Una revisión breve

ResumenLa ira es una emoción frecuente y potencialmente

destructiva que tiene una considerable importanciasocial y de salud pública. La concomitancia de ira, irri-tabilidad y hostilidad en la depresión se conoce desdehace años pero la prevalencia, la importancia para eltratamiento, el pronóstico y los mecanismos implicadosson aún poco comprendidos. Más recientemente se hapropuesto a los ataques de ira como una forma especí-fica de ira en la depresión. Se caracterizan por un iniciorápido de ira intensa y un crescendo de la descargaautonóma que ocurre en respuesta a provocaciones tri-viales. Aunque la presencia o ausencia de hostilidad, iray agresión en depresión ha sido objeto de controversia,se ha encontrado que los ataques de ira ocurren más a

menudo en pacientes deprimidos en comparación concontroles sanos. Algunos estudios han informado quelos pacientes deprimidos con ataques de ira difieren deaquellos sin tales ataques en términos de perfil clínico,trastornos comórbidos de personalidad y ciertas varia-bles biológicas. La disfunción serotoninérgica puedecaracterizar este subtipo distinto de depresión – depre-sión con ataques de ira.

Palabras clave ira – ataques de ira – depresión

IntroducciónLa depresión es una enfermedad de gran importan-

cia en la salud pública, en términos de su prevalencia yel consiguiente sufrimiento, disfunción, morbilidad,mortalidad y pérdidas económicas. Se ha demostradoque la presencia de ansiedad en la depresión añade alsufrimiento, disfunción y utilización de los servicios de

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Relación de la ira y los ataques de iracon la depresión

Nitesh Painuly, Pratap Sharan, Surendra K. Mattoo

Tabla 1. Ira y fenómenos relacionados

Ira Un afecto con concomitantes fisiológicos que se experimenta como la motivaciónpara actuar de manera que entristece, intimida o ataca a aquellos que se percibencomo un reto o una amenaza (Gottschalk y col. 1963; Kennedy1992)

Irritabilidad Un estado de sentimiento caracterizado por un control reducido sobre el temperamento,que normalmente ocasiona arrebatos verbales o de comportamiento (Snaith y Taylor1985)

Agresión Un acto verbal o físico deliberado que es interpretado por otros como destructivo(Gottschalk y col. 1963)

Hostilidad Una actitud autoreportada como de disgusto, resentimiento o sospecha hacia elmundo o sus objetos (Gottschalk y col. 1963)

Agitación Inquietud motora tal como moverse y pasear de un lado al otro con tensión interna(Schatzberg y deBattista 1999)

Disforia La disforia se refiere tanto al estado de ánimo depresivo como a la irritabilidad ytambién puede ser usada específicamente para referir un estado de ánimo patológico“estado de ánimo irritable” (Musalek y col. 2000)

Descontrol episódico Arrebatos violentos con pérdida del control sobre el comportamiento agresivo poruna provocación mínima (Campbell 1996)

Trastorno explosivo intermitente Episodios discretos del fracaso a resistirse a impulsos agresivos lo que conduce aagresiones graves o a destrucción de la propiedad (DSM-IV) (AsociaciónNorteamericana de Psiquiatría 1994)

Trastorno explosivo intermitente Momentos súbitos de ira, surgidos de descargas autónomas y síntomas tales comotaquicardia, sudoración, rubefacción y sentimiento de estar fuera de control. Estosataques ocurren espontáneamente o en respuesta a una provocación y sonexperimentados por los sujetos como no característicos de ellos e inapropiados a lasituación (Fava et al 1990)

Artículo publicado “on line” Noviembre 2004

la salud (van Valkenburg y col. 1984). Por tanto, puedeesperarse que como tercera dimensión de la depresión,la disforia (ira-irritabilidad) puede influenciar de formasimilar el resultado de la depresión y afectar las vidas delos pacientes deprimidos y de sus proveedores de salud.

Aunque la ira ha sido descrita como una importan-te dimensión en la intoxicación por sustancias psicoac-tivas y en el síndrome de abstinencia, la hipocondría,los trastornos de la personalidad, la paranoia, el trastor-no de delusión y la esquizofrenia (Kretschmer 1927,Berner y Kufferle 1982; Kennedy 1992; Craig y col.1985; Fava y col. 1990, Muscatello y Scudellari 2000)más teóricamente, el interés clínico y de la investiga-ción se ha dedicado a la conexión entre la ira y la depre-sión. Quizás esto se deba a que el concepto de disforiaimplica una conexión entre ira, irritabilidad y enferme-dad depresiva (Muscatello y Scudellari 2000).

La ira en la depresión puede conducir a una seriede resultados negativos tales como una pobre evalua-ción de por otros, disminución de la auto estima, con-flictos interpersonales e inadaptación ocupacional(Deffenbacher 1992). En particular, la ira-irritabilidadpuede estar asociada con suicidios impulsivos (Browny col. 1982; Coccaro y col. 1989). Se ha reportado quelos ataques de ira entre mujeres embarazadas y puérpe-ras de 18 meses se han asociado más a menudo condepresión, a menudo dirigida a su esposo y/o hijos/as,

estando relacionado con una menor satisfacción con elapoyo social (Mammen y col. 1999).

La emergente evidencia que conecta la ira y lasemociones relacionadas con la depresión ha ayudado atraer a la ira a la nosología psiquiátrica; por ejemplo, ladepresión agitada en el Criterio Diagnóstico deInvestigación (Spitzer y col. 1978) y la sensibilidad alrechazo interpersonal como uno de los criterios de lascaracterísticas atípicas en la depresión en el DSM-IV(Asociación Americana de Psiquiatría 1994).

La presente revisión se centra en la ira como unimportante área para la investigación de los trastornosdeprimidos.

Ira y fenómenos relacionados:conceptos básicosFenomenología

Kennedy (1992), afirmó oportunamente que, apesar de una larga historia de atención a la psicopatolo-gía de la ira y su obvia relevancia social, es una “emo-ción olvidada” como refleja la ausencia de verdaderosesfuerzos para obtener una definición consensuada delos términos relacionados con ella. Como se refleja enla Tabla 1, ira, irritabilidad, agresión, hostilidad, agita-ción y disforia son términos relacionados con ciertasdiferencias y solapamientos

Mientras el Programa para el Trastorno Afectivo y

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Tabla 2. Criterios para los ataques de ira (Fava y col 1990)

A. Momentos súbitos de ira, al menos uno el último mes, acompañado por activación autónoma intensa, experimentadapor los sujetos como no característica de ellos, inapropiada a la situación en la que ocurre y conduciendo aculpabilidad o arrepentimiento posterior.

B. Al menos un ataque se acompaña de por cuatro o más de los siguientes síntomas y comportamientos autónomos:1. Palpitaciones2. Rubefacción3. Opresión o presión torácica4. Parestesias5. Mareo6. Sudoración excesiva7. Acortamiento de la respiración8. Temblor o agitación9. Miedo intenso o ansiedad10. Sentimiento de fuera de control11. Sentimiento de atacar a los otros12. Ataques físicos o verbales a otros13.Lanzamiento o destrucción de objetos.

la Esquizofrenia (SADS) restringía el término irritabili-dad para el comportamiento público (Spitzer y Endicott1979) el Examen del Estado Actual (PSE) (Wing y col.1974) y más tarde, Snaith y Taylor (1985) consideran lairritabilidad como presente incluso sin una manifesta-ción observada y la puntúan incluso si es subjetiva ynunca se ha expresado.

Los episodios de ira que son muy desproporciona-dos a cualquier provocación o a estresantes psicosocia-les precipitantes se han descrito bajo varias descripcio-nes, por ejemplo, síndrome episódico de descontrol. Seha reportado que este síndrome ocurre en muchas con-diciones psiquiátricas y médicas, por ejemplo, retrasomental, trastornos de la personalidad, lesiones cerebra-les, epilepsia, tumor cerebral, enfermedad cerebro-vas-cular y otros trastornos neurológicos, endocrinos ymetabólicos (Elliott 1984). Cuando tales episodios ocu-rren en ausencia de otros trastornos, trastorno notablede abuso de sustancias y trastornos orgánicos, se diag-nostican como trastornos explosivos intermitentes enlos sistemas actuales de clasificación, por ejemplo,ICD-10 (Organización Mundial de la Salud 1992) yDSM-IV (Asociación Americana de Psiquiatría 1994).

Fava y col. (1990) reportaron una serie de casosque se presentaron con episodios súbitos de ira acom-pañados por aspectos fisiológicos recordando a los ata-ques de pánico en una historia de depresión o ansiedad.Estos ataques ocurridos espontáneamente o en respues-ta a una provocación fueron experimentados por lossujetos como no características de ellos mismos einapropiadas a la situación, y se siguieron de profundossentimientos de culpabilidad. Dado que estos no cum-plen los criterios de otros trastornos psiquiátricos(incluyendo trastornos de la personalidad) y que estosepisodios respondieron bien a antidepresivos los auto-res manejaron la hipótesis que estos ataques eranvariantes de trastornos de pánico o deprimidos y com-prendían un síndrome distinto, que si no es reconocidoy tratado, puede conducir a ansiedad secundaria odepresión (Fava y col 1993a) (Tabla 2).

Valoración de de iraDebido a que la ira está relacionada con varios

resultados negativos, es importante medirla de una

manera fiable y válida. Los primeros pasos en estadirección se basaron en la mera observación del com-portamiento, en entrevistas clínicas, tests proyectivos yvaloraciones psicológicas, tales como la respuesta gal-vánica de la piel y la frecuencia cardíaca, y escalas psi-cométricas auto reportadas. No obstante, debido a unafalta de diferenciación histórica entre los diferentes tipode ira, hostilidad y agresión, habían muchas ambigüe-dades sobre lo que realmente se estaba midiendo(Kassinove y col. 1997).

Últimamente, la ira se está considerando con másfrecuencia como un estado de ánimo que se puede rela-cionar a otras variables de interés, tales como patronesmotores o reacciones fisiológicas y puede valorarse através de medidas fiables de auto-evaluación(Kassinove y col. 1997). En esta línea, el Inventario deExpresión de Ira Estado-Rasgo ( State-Trait AngerExpression Inventory) (Spielberger y Sydeman, 1994)representa una herramienta valiosa en la valoración dela ira y se ha convertido en un estándar en este campo.Mide la ira bajo las siguientes dimensiones: estado deira, rasgos de ira y expresión de ira. Otras escalas auto-informadas desarrolladas para medir la ira incluyen elCook-Medley Inventory (Cook y Medley, 1954), Buss-Durkee Hostility Inventory (Buss y Durkee, 1957),Hargurg Anger-in/Anger-out scale (Hargurg y col.1973), Novaco Anger Inventory (Novaco, 1975),Multidimensional Anger Inventory (Siegel, 1986) yAnger Response Inventory (Tangney y col. 1991).

Relación entre la ira y la depresiónPrevalencia

Los psicoanalistas interpretaron las reaccionesdepresivas como resultado del retorno de la agresióndirecta hacia el interior del objeto original sobre elobjeto incorporado amado u odiado mientras había unanegación, supresión o represión de sentimientos hosti-les hacia otros importantes (Freud, 1917; Abraham1927). Algunos estudios han mostrado una relaciónentre una hostilidad dirigida hacia el interior y la depre-sión (Kennedy 1970; Schless y col. 1974; Biaggio yGodwin 1987).

A pesar de que generalmente se reconoce una rela-ción casual entre la ira reprimida y la depresión (White,

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1977), la investigación ha proporcionado hallazgosconflictivos. Se reportó menos hostilidad “expresadahacia fuera” en pacientes deprimidos en comparacióncon sujetos normales (Friedman 1970). Igual que encontra del hallazgo de menor expresión de ira enpacientes deprimidos, Sainth y Taylor (1985) informa-ron que un 37% de los pacientes deprimidos internadostenían una moderada o severa irritabilidad dirigidahacia el exterior, siendo la proporción significativamen-te mayor que la proporción de sujetos irritables entrelos controles normales. Goldman y Hagga (1995) infor-maron sobre hallazgos similares. Algunos estudios(Weissman y col. 1971; Biglan y col. 1985; Feldman yGotlib 1993), pero no todos (Goldmand y Hagga 1995),han informado de que los sujetos deprimidos expresanmás ira hacia los miembros cercanos de la familiaincluyendo a sus parejas e hijos en comparación con lossujetos no deprimidos.

Para explicar la inconsistencia de los hallazgos,Goldman y Hagga (1995) dieron una hipótesis alterna-tiva para la menor expresión de hostilidad en pacientesdeprimidos que se observaba en algunos estudios. Ellossugirieron que estos pacientes inhibían la expresión dela ira por el temor a las consecuencias de esa expresión.Consistentemente con esa hipótesis, mostraron quepacientes ambulatorios deprimidos tenían niveles másaltos de temor a la expresión de la ira que los sujetos nodeprimidos, y que el temor a la expresión de la ira esta-ba altamente relacionado con la supresión de la ira(Goldman y Hagga, 1995).

Otros investigadores han sugerido que existe unacorrelación positiva entre la hostilidad y la depresión,sobre todo en algunos subtipos de depresión tales comola depresión no endógena (Pilowsky y Spence, 1975), oalgunos subgrupos de pacientes deprimidos, por ejem-plo los que no han sufrido pérdidas interpersonales(Fava y col. 1982) o pacientes deprimidos más jóvenes(Paykel 1971; Perris y col. 1983). Los hallazgos en sub-grupos de género deprimidos son inconsistentes.Mientras Sethi y col (1980) informaron sobre unamayor hostilidad entre hombres deprimidos y mayorsentido de culpabilidad entre mujeres depresivas, Perrisy col (1983) no lograron encontrar ninguna diferenciaespecífica entre géneros.

Se ha encontrado que la ira se da más en depresiónbipolar que en depresión unipolar (Akiskal y Benazzi,2003). La valoración de síntomas hipomaníacos duran-te un episodio depresivo mayor ha llevado al hallazgode una alta frecuencia (más del 20%) de estado mixtodepresivo bipolar II (definido como episodio depresivomayor coincidiendo con síntomas de hipomanía), en losque la ira era muy común (Akiskal y Benazzi, 2003;Benazzi y Akiskal 2001). El hecho de reconocer la iraen un episodio depresivo también podría ser un marca-dor clínico cruzado sectorial de depresión bipolar II, yaque Benazzi (2003) demostró que la sensibilidad y laespecificidad de la ira para la predicción de trastornosbipolares II era del 61.2% y 64.3% respectivamente.Este hecho puede tener un impacto importante en el tra-tamiento de la depresión, puesto que el mal diagnósticotanto de una depresión bipolar como de una depresiónunipolar es alto y el tratamiento de la depresión bipolarcon antidepresivos sin estabilizadores del estado deánimo puede inducir a manía/hipomanía, estados mix-tos y ciclos rápidos (Benazzi 2003).

La relación entre la ira y gravedad y el curso de lostrastornos depresivos.

Se ha informado acerca de una correlación positivaentre el grado de depresión y la hostilidad dirigida haciael interior (Friedman 1970; Schless y col. 1974). Rileyy col. (1989) encontraron que la severidad de la depre-sión estaba asociada con el nivel de hostilidad y laexperiencia de ira, y en parcialmente con la supresiónde la ira. No obstante, otros han informado de no dife-rencias en hostilidad entre pacientes moderadamentedeprimidos y pacientes severamente deprimidos(Trivedi y col. 1981; Gupta 1987). Esta contradicciónaparente se podría explicar por el hecho de que algunosestudios que encontraron una relación entre la ira y laseveridad de la depresión, evaluaron la depresión comouna dimensión, mientras que los estudios con hallazgosnegativos examinaban las categorías depresivas y seesperaba que fueran menos sensibles para encontrarcualquier relación. En algunos estudios se ha observa-do que la severidad de la expresión de la ira está rela-cionada con la severidad de la depresión (Schless y col.1974; Pilowsky y Spence 1975; Fava y col. 1982) perono en todos (Snaith y Taylos 1985; Riley y col. 1989).

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Se ha comunicado una mejoría en todos los camposde la hostilidad dirigida hacia el interior, incluyendopunitividad general e intropunitividad con la mejoría dela depresión (Friedman 1970; Blackburn y col. 1979;Mayo 1978). De manera similar, Fava y col. (1986)encontraron que no había una diferencia significativa dehostilidad entre pacientes deprimidos recuperados ysujetos de control, mientras esta diferencia era llamativadurante el tratamiento de la enfermedad. Como en con-tra de este conjunto de hallazgos, Backburn y col.(1979) observaron que aunque la hostilidad dirigidahacia el interior había disminuido con la mejoría de ladepresión según la valoración de las enfermeras sobre elestado de ánimos (depresión), esta asociación no eraevidente en los informes presentados por los propiospacientes o en las valoraciones de la depresión realiza-das por los entrevistadores. De forma semejante, Brodyy col. (1999) encontraron que en comparación con elgrupo de control de nunca deprimidos, los pacientesrecuperados de la depresión comunicaron que conteníanla ira interiormente y que sentían temor a expresarla. Dehecho, estos autores contemplaron la hipótesis de que lainhibición de la ira podría jugar un papel importante enla reaparición de la depresión.

Con relación a la ira dirigida hacia el exterior, losestudios han encontrado que la mejora sintomática de ladepresión no estaba correlacionada con la “expresiónde la ira hacia el exterior” (Friedman 1970; Klerman yGershon 1970).

La ira como argumento para la clasificaciónde la depresión.

En pacientes deprimidos, un grupo de análisisbasado en la Escala Breve de Valoración Psiquiátricallevó hacia tres subgrupos: ansiosos, retrasados y(manifiestamente) hostiles (Hollister y col. 1967). Deforma similar, un grupo de análisis basado en síntomasclínicos, historias previas, estrés vital, y neuroticismopre-mórbido llevaron a la identificación de cuatro sub-grupos (Paykel 1971). El primer grupo tenía buenaadaptación premórbida, una enfermedad grave, algunasveces con engaños, y correspondía a “depresión psicó-tica”. El segundo grupo tenía depresión moderada conuna fuerte mezcla de ansiedad, mayor incidencia deenfermedad previa y puntuaciones neuróticas más altas.

El tercer grupo comprendía depresión con una cantidadconsiderable de hostilidad (manifiesta). El último grupocontenía pacientes jóvenes en los que una depresiónrelativamente leve se desarrollaba en una historia detrastornos de la personalidad. Esta clasificación eraconsistente con la dicotomía psicótico-neurótica, perosugería que los deprimidos no psicóticos son diversos ycomprenden grupos asociados con un alto grado deneuroticismo, alta hostilidad y trastornos de la persona-lidad. La asociación entre hostilidad y “depresión nopsicótica” adquirió consistencia con los hallazgos dePilowsky y Spence (1975). El hallazgo de una mayorhostilidad dirigida hacia el interior (como en contra dela expresión de ira hacia el exterior) en pacientesmaniaco-depesivos en comparación con pacientes neu-róticamente deprimidos (Trivedi y col. 1981) tambiénestá de acuerdo con este esquema.

Bagby y col. (1997a, b) sugirieron que la categoríade depresión hostil podría tener alguna validez.Sugirieron una medición del rasgo de la ira y la hosti-lidad para dividir a los deprimidos entre grupos de altaira hostil o de baja ira hostil. El grupo de ira hostil altaera menos consciente, era menos agradable y más sen-sible interpersonalmente. No obstante, se encontró queambos grupos tenían un perfil sintomático y una res-puesta similar al tratamiento.

La ira y los fenómenos relacionados han sido reco-nocidos como la base para la clasificación en aproxima-ciones clasificatorias formales, pero hasta un ciertolímite. La depresión agitada fue posicionada en un sub-grupo de trastorno depresivo mayor en el Criterio deInvestigación Diagnóstico (Spitzer y col. 1978). ElDSM-IV clasifica el episodio depresivo con rasgos atí-picos como una subcategoría diagnóstica, en la quehipersensibilidad al rechazo es un aspecto central(Asociación Americana de Psiquiatría, 1994).

Ira asociada a la depresión: respuestaal tratamiento

Se informó de resultados superiores al tratar adeprimidos ansiosos con tioridacina y a deprimidosretardados con imipramina, mientras que los deprimi-dos hostiles respondieron igualmente bien con ambos

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fármacos (Hollister y col. 1966). En otro estudio, sereportó mayor eficacia con amitriptilina en deprimidosretardados, con perfenacina en deprimidos ansiosos ycon cualquiera de los dos en deprimidos hostiles(Hollister y col. 1967). Se descubrió que el tratamientode la depresión con amitriptilina mejoraba ha hostilidad(Fava y col. 1986), mientras que se observó que la fluo-xetina era útil moderando la ira que formaba parte de lasintomatología de diversos trastornos de los eje I y II(Rubey et al. 1996).

No obstante, el uso de inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (ISRS) en pacientes deprimi-dos que manifestaban psicopatología relacionada con laira es controvertido. Varios casos control, voluntariossanos y estudios meta-analíticos sugieren que los ISRSpueden inducir a la agitación (Lane, 1998; Besley y col.1991; Ranter y col 2002; Saletu y col 1986), y esto seha relacionado por Healy (2003) con el suicidio induci-do por ISRSs. No obstante, la asociación de tratamien-to con ISRSs y el suicidio sigue siendo cuestionable(Khan y col 2003).

La presencia de síntomas residuales incluida la iraha sido fuertemente relacionada con los pobres resulta-dos a largo plazo y futuras recaídas (Fava 1999). Se havisto que la estrategia de tratamiento secuencial basa-do en el uso de farmacoterapia en la fase aguda de ladepresión y en la terapia de comportamiento cognitivoen la fase residual enfocada a los síntomas residuales(ira) disminuye el índice de recaída en la depresiónrecurrente (Fava y col. 2003).

Ataques de ira y depresiónFava y col. describieron los ataques de ira como un

fenómeno en la depresión por primera vez en 1990. Losataques de ira mejoraban con el tratamiento antidepre-sivo. Considerando esta respuesta y la histórica relaciónentre hostilidad, irritabilidad, y depresión, postularonque los ataques de ira eran variantes de la depresiónmayor. Desde entonces, la mayoría de los estudiossobre los ataques de ira se han hecho en relación con ladepresión.

PrevalenciaSe ha reportado una prevalencia de los ataques de

ira en depresión mayor entre un 30 y un 49% (Fava ycol. 1991, 1993b, 1993c, 1996; Sayar y col 2000), del38% en la depresión mayor “atípica” y del 28% en dis-ritmia, mientras que no se reportaron ataques de ira enlos controles normales (Fava y col. 1997).

Los pacientes con depresión mayor tenían dosveces más de probabilidad de reportar ataques de iraque aquellos con trastorno de pánico (Gould y col.1996).

Correlaciones clínicas

Los pacientes deprimidos con o sin ataques de irano diferían en relación con la edad y el sexo (Fava ycol. 1991). No había diferencias significativas en lastasas de ansiedad comórbida a lo largo de la vida (inclu-yendo trastorno de pánico). Y se encontraron trastornosde la alimentación y de uso de sustancias en los pacien-tes deprimidos con y sin ataques de ira (Fava y col.1991; Tedlow y col. 1997). Sin embargo, estos últimosautores encontraron que el 80% de los pacientes depri-midos con ataques de ira cumplían los criterios de tras-torno de pánico comórbido actual comparado con el 3%de pacientes deprimidos sin ataques de ira, un hallazgoque fue significativo a un nivel de tendencia (Tedlow ycol. 1997).

Respecto a las medidas dimensionales (las cualesson más sensibles), los pacientes con ataques de irareportaron estar significativamente más deprimidos,nerviosos y con menos esperanzas comparados con lospacientes sin ataques de ira. La gravedad de la depre-sión surgió como el predictor más fuerte de la presenciade ataques de ira (Sayar y col. 2000). Los ataques de irahan mostrado también ser predictores de una mayordepresión en pacientes con trastorno de pánico y ali-mentario (Gould y col. 1996; Fava y col. 1995). A pesarde tener puntuaciones similares en la escala de depre-sión del cuestionario de síntomas, los pacientes depri-midos con ataques de ira reportaron tener puntuacionesmás altas en las escalas de ansiedad, de somatización,de estado y de rasgo de hostilidad y de capacidad poten-cial de fijar los receptores de la dopamina (D1) y laserotonina (5HT2) distrés psicológico global que lospacientes deprimidos sin ataques de ira (Fava y col

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1993c). Se propuso que puntuaciones más altas en laescala de ansiedad en la depresión pueden ser debidas ala posible conexión entre la ira no regulada y la ansie-dad o pueden ser un reflejo de los síntomas autónomosexperimentados por los pacientes deprimidos con ata-ques de ira (Fava y Rosenmbaum 1999).

Cuando se valoró en el Auto CuestionarioRevisado del Trastorno de la Personalidad, los pacien-tes deprimidos con ataques de ira se reportaron comoque tenían más probabilidad de cumplir los criteriospara los trastornos de la personalidad del cluster B (his-triónico, narcisista, límite y antisocial) en comparacióncon los pacientes deprimidos sin ataques de ira (Fava ycol. 1997). En otra muestra de 333 pacientes deprimi-dos ambulatorios donde el instrumento para la valora-ción de los trastornos de la personalidad fue el SCID IIvalorado clínicamente (Entrevista Clínica Estructuradapara Trastornos de la Personalidad), se encontró que lospacientes deprimidos con ataques de ira tenían una pro-babilidad significativamente mayor de cumplir los cri-terios de los trastornos de la personalidad del cluster C(dependiente y evitante) y del cluster B (narcisista,límite y antisocial) que los pacientes deprimidos sinataques de ira (Fava y Rosenbaum 1997).

Para examinar las características emocionales y decomportamiento de los descendientes de pacientesdeprimidos con y sin ataques de ira, Alpert y col.(2003), examinaron a 43 padres que cumplían los crite-rios de depresión mayor y completaron la Lista delComportamiento Infantil de Achenbach - Versión delInforme de los Padres para cada uno de sus niños.Encontraron que los padres con ataques de ira teníanuna edad significativamente menor de inicio de ladepresión. Se encontró que los descendientes depacientes deprimidos con ataques de ira tenían puntua-ciones significativamente menores en las escalas decompetencia social y escolar y mayores puntuacionespara delincuencia, problemas de atención, comporta-miento agresivo y psicopatología global.

Ataques de ira y subtipos de depresiónLos hallazgos sobre la asociación de ataques de ira

con subtipos de depresión han sido inconsistentes. Enun estudio se encontró que los ataques de ira eran más

prevalentes entre los pacientes con depresión atípica ydisritmia en comparación con los sujetos normales(Fava y col. 1997), pero no se encontró en otro (Fava ycol. 1993c).

Se ha sugerido que los ataques de ira indican en losadultos un episodio bipolar depresivo (Fava yRosenbaum 1997). Sin embargo, Jain y col. (1997)encontraron que los ataques de ira eran reportados porun 34% de los pacientes unipolares deprimidos pero porninguno de los pacientes bipolares deprimidos.También se reportaron que los cambios entre manía ohipomanía eran más frecuentes en los pacientes unipo-lares con ataques de ira que en los pacientes unipolaressin ataques de ira (Tedlow y col. 1997).

Estudios biológicosEstudios sugieren que los pacientes con depresión

mayor con ataques de ira pueden tener una relativamen-te mayor desregulación serotoninérgica que aquellossin tales ataques. Comparados con los pacientes sin ata-ques de ira, se ha encontrado que los pacientes deprimi-dos con ataques de ira tienen una respuesta plana deprolactina a la estimulación de liberación de la hormo-na tirotropina que se normaliza tras un tratamiento de 8semanas con 20 mg/día de fluoxetina (Rosenbaum ycol. 1993). También se reportó una respuesta plana deprolactina a la provocación con fenfluramina en pacien-tes deprimidos con ataques de ira, mientras que no seobservó ese aplanamiento en pacientes sin ataques deira (Fava y col. 2000). Mischoulon y col. (2003) exami-naron la capacidad potencial de fijar los receptores de ladopamina (D1) y la serotonina (5HT2) mediante tomo-grafía emisora de positrones para predecir la respuestaal tratamiento (nefazodona) en pacientes deprimidoscon ataques de ira. La mejora en los ataques de ira seasoció con un descenso porcentual significativo delpotencial de fijación de 5HT2 en la zona proximal fron-tal y en las regiones parietales izquierdas, pero no seobservó un cambio significativo en el potencial de fija-ción de D1 en ninguna región tras 6 semanas de trata-miento.

Respuesta al tratamiento Fava y col. (1991) encontraron que los pacientes

deprimidos con ataques de ira mejoraron en mayor

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medida que los pacientes sin ataques de ira cuandoambos grupos eran tratados con fluoxetina (Fava y col.1991). Ellos sugirieron que estudios más grandes con-trolados con placebo comparando los inhibidores espe-cíficos de la recaptación de serotonina (ISRS) con losantidepresivos tricíclicos relativamente noradrenérgi-cos podrían ayuda a determinar si los pacientes depri-midos con ataques de ira muestran una respuesta distin-ta a un tratamiento farmacológico especifico. Aunqueestos estudios no se han realizado, la evidencia de otrosensayos no ha soportado la segmentación farmacológi-ca entre depresión con ataques de ira y depresión sinataques de ira. Los ataques de ira desaparecieron en un53-71% de los pacientes deprimidos ambulatorios trata-dos con ISRS (fluoxetina o sertralina) o con antidepre-sivos tricíclicos (imipramina) (Fava y col. 1993c, 1996,1997). También un número similar de pacientes que nocumplían los criterios completos de ataques de ira antesdel tratamiento antidepresivo mejoraron tras tratamien-to con varios antidepresivos (fluoxetina 6-7%, sertrali-na 8%, imipramina 10%). Sin embargo, estos ataquesde ira no pueden atribuirse a los antidepresivos ya queel 20% de los tratados con placebo también desarrolla-ron ataques de ira (Fava y col. 1997).

Conclusión Esta revisión sugiere que la ira, una importante

dimensión de la emoción, aún tiene que ser completa-mente explorada en la investigación psiquiátrica.También, aunque el concepto de melancolía se ha reem-plazado sucesivamente por depresión endógena, ydepresión mayor, agitación, excitación e ira, permanececomo una parte importante del espectro de la depresión.El estudio de los ataques de ira es solo un foco recientede investigación, pero ha suscitado algunos hallazgosintrigantes. El subgrupo de pacientes deprimidos conataques de ira parece ser distinto del subgrupo depacientes sin ataques de ira en términos de correlacio-nes clínicas, aspectos de personalidad y característicasbiológicas, aunque no en términos de respuesta al trata-miento.

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