Centro endoscópico dela mujer

Dra. Pilar VianaHospital San Camilo-Quirón

Importancia clínica

Prevalencia70% mujeres

Asintomático75%

Sintomático25%

Hemorragiaanormal

Dolor/Presión

Efectos sobrereproducción

Otros

Opciones terapeúticasTratamiento médico Quirúrgico/intervencionista

AINEs

Ac. tranexánico

Tratamiento hormonales

• Acetato ulipristal• Achos• DIU levonorgetrel• aGnRh

Histerectomía

Oclusión art. Uterinas

• Embolización• Coagulación/Ligadura laparoscópica

Miomectomía

• Histeroscópica• Laparoscópica/Laparotómica

Otros: Miolisis/Ultrasonidos

Miomectomía abdominal:Vía de abordaje

Laparotomía Laparoscopia

Límites de la laparoscopia

No hay consenso en cuanto al número o tamaño demiomas susceptibles de ser abordados porlaparoscopia

8 cm con no mas de 3 miomas Dubuisson 1997

Hasta 4 miomas menores de 7 cm Darai 1997

Límite: menor de 15 cm, no más de 3 miomas de 5 cm Agdi

2008

Mioma >15 cm (Pelosi M, 1995, mioma pediculado 1500 g en gestante)

Limites de laparoscopia

INDIVIDUALIZAR

Experienciaquirúrgica

Característicaspaciente

Característicasmiomas

Mitos a desterrar abordajelaparoscópico

Peor control de la hemostasia

• Dubuisson 2001, Rosseti 2001

Mayores tasas de recidiva

Peor cierre del defecto

• Landi 2003, Kumakiri 2005, Malzoni 2003, Seracchioli 2000

Mayores complicaciones en gestaciones posteriores

Técnica quirúrgica

Control de la hemostasia

Miomectomía

Cierre del defecto

Extracción de la pieza

Situaciones límite

Control de hemostasia

Vasoconstrictores:Misoprostol vaginalBupivacaina + epinefrina

intramiometrialOxitocina Miller 1996

Vasopresina Hipotensión grave Nezhat1994 , EAP y bradicardia Tulandi 1996

Técnicas quirúrgicasClamps art.Uterinas Bonney 1931Ligadura art.Uterinas Lock 1969Torniquete uterino. Magos 2003Ligadura art. Uterinas Wattiez 2005Clamps vasculares Sacristán 2007(Neomedic-Microfrance)

Miomectomía

Incisión vertical clásica/horizontal (C.Koh)

Disección intracapsular:traccion-contratraccion

corte puro monoplar bajo voltaje

hidrodiseccion alta presión

Técnica de cierre

Cierre intramural enmultiples capas.

Cierre de serosa con suturafina.

Situaciones límite

Laparoscopia inicial:

clamps vascularesvaloración miomas

Minipfannestiel con retractor depiel:

extirpación de miomassutura

Evolución del conflicto

Diciembre 2013: publicación The Wall Street Journal “Doctors eyecancer risk in uterine procedure popular technique to remove growths comes underquestion”

Abril 2014: “FDA discourages the use or power morcellators in gynecology”

Noviembre 2014: “FDA warns against using laparoscopic power morcellators in thevast majority of women”, CONTRAINDICA ANTE SOSPECHA DE MALIGNIDAD, PERI Y

POSTMENOPAUSIA O SI PUEDE EXTRAERSE EN BLOQUE VIA VAGINAL OMINILAPAROTOMÍA

SOLO PERMITE EN MUJER JOVEN CON EXHAUSTIVO CONSENTIMIENTOINFORMADO

Noviembre 2014: “with meticulous preoperative patient selection and informconsent the AAGL believes appropiately performed power morcellation in low riskpatients”

ACOG, SOGC Y SEGO consideran que NO se debe prohibircompletamente la morcelación electrónica

Extracción de la pieza

Extracción en bloque sin morcelar• Via vaginal• Via abdominal

Morcelación electrónica• Sin bolsa de protección• Protegida en bolsa

Morcelación manual en bolsa por minipfannestiel

Riesgos morcelación electrónicaLesión traumáticaAlteración diagnóstico APDispersión celular

(benigna o maligna)

Minimizar riesgospuerto lateral mejora visiónVelocidad medio-bajaCuchillas afiladasMayor diámetro morceladorCorte oscilatorio

ALTERNATIVASMANUAL EN BOLSA ELECTRONICA EN BOLSA

MORCELACIÓN ELECTRÓNICA CLÁSICA

Bolsa no especificaEstanqueidad??Perforación bolsacon trocar accesorio

Cicatriz extraProlonga cirugía

Centro endoscópico de la mujer 1995-1997: morcelación via vaginal (25 casos) 1997-2013: morcelación electronica (300 casos) 2011-2013: miomas límites: miomectomía asistida por

laparoscopia: Clamps laparoscopico + minipfanestiel + morcelación manual libre

2014: Nuevo consentimiento informado Miomectomía laparoscópica + morcelación manual en bolsa

via minipfanestiel (incisión 3 cm) Excepcionalmente morcelación electrónica < 40 años, deseo hijos, rechazo minipfanestiel y con estudio

preoperatorio exhaustivo normal: Biopsia endometrial, LDH y RNM

Sacristán 2015

CentroEndoscópicode la Mujer

• Dr. Francisco Regojo• Dra. Maria Benedicto• Dra. Pilar Viana• Dr. Carlos Olmos• Dr. Jose L. Muñoz• Dra. Ana Alpuente• Dra. Cristina de la Hera• Dra. Rocío Vellido• Dr. Andres Sacristan