LA NEFROLOGIA EN EL SIGLO XXI: ¿Es la Nefrología una especialidad en falencia ?

Alberto Martínez Castelao Hospital U. Bellvitge. Hospitalet Ll. IDIBELL. Universitat de Barcelona.España

DISCLOSURE

!  Honoraria from Amgen, Bayer, Boëhringer-Ingelheim, Fresenius, Gambro, Janssen-Cilag, Novartis, Roche.

!  Advisory boards for Abbvie, Amgen, Boëhringer-Ingelheim, Roche.

�Falencia !  Del latín fallens / fallentis: falta

engaño falsedad

!  En español 3 afecciones diferentes:

!  Engaño !  Quiebra (negocios) !  Carencia

QUO VADIS, NEFROLOGIA ?

!  De dónde venimos… ?

!  Dónde estamos… ? !  Hacia dónde deberíamos caminar … ?

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Cameron S. EDTA / ERA July 2005

LA PRIMERA REUNION DE LA EDTA en 1964

Cameron, EDTA / ERA, july 2005

DIÁLISI

Thomas Graham: concepto de Diálisis

diálisis. (Del griego. ��������, disolución).

Cameron S. EDTA 2005

Alwall kidney, 1948

W.J. (Pim) Kolff

Rotating Drum Kolff Kidney

Definitive Silastic Quinton AV Shunt 1961. Life Span months to years

Scribner

1ª HD Hospital �Dos de Maig, Barcelona 1957

!  Alexander S: �They decide who lives, who dies

�Life and death committee

Life magazine, pg 102, 9.02.1962

27/10/64 Facultad M. Complutense, Madrid Organizadores de la futura S.E.N.

24/12/64 1ª Reunión junta directiva

Presidente Prof Gilsanz Secretario Luis Hernando

16/06/65 Primera Reunión Centífica de la S.E.N.

Años 50 Primeras BR (Cl. Concepción, Madrid) 1962 1ª DP agudos y crónicos

1965  1º TR funcionante, H Clínic, Barcelona

1969 Regulación Humoral, H Clínic Bcna.

18/02/77 Reconocimiento oficial Especialidad de Nefrología

22/10/79 Ley de Trasplante

QUO VADIS, NEFROLOGIA ?

!  De dónde venimos… ?

!  Dónde estamos… ? !  Hacia dónde deberíamos caminar … ?

Evolución Histórica

hemodiálisis

control volumen

Uso de ultrafiltros

on-line HDF (1985)

HDF (1975)

Calidad del agua

Dializadores/ membranas

Hacia la seguridad total

Agua estéril Desinfección

Dializado ultrapuro Concentrados de

diálisis.

Modalidadesde Desinfección

yEstrategia

Seguridaddel sistema

Diseño delMonitor

Facilidad de usoTratamientode agua

Monitor de diálisis: Puntos clave para PHFMonitor de diálisis: Puntos clave para PHF

Calidad delDializado

Porqué la Hemodiafiltración ?

Dosis de dialisis

Hemo compatibilidad

Control acidosis

Equilibrio nutricional

Evoluciones futuras

Ca/PO4

Control

Balance Hidro-

electrolitic

Tolerancia

Performance

!  Mejora la depuración de las toxinas urémicas !  Buena tolerancia hemodinámica !  Utilización de membrana de alta permeabilidad/

biocompatible

!  Menor riesgo a la retrofiltración

HDF on line Pre o Post Dilucional

Pre Post

Generador

Generador

DIALISIS. REGISTRO DE HDFOL EN ESPAÑA. ORGANIZACIÓN DE LA DIALISIS EN EUROPA

Alberto Martínez Castelao Hospital Univ. Bellvitge. IDIBELL. Hospitalet. Barcelona

n Hospitales (Públicos) 143 Hospitales (Privados) 62

Braun / Diaverun / Fresenius / FRIAT (no profit) /Otros

105 Clínicas independientes 44 TOTAL 354

CKD-5

ESTRUCTURA CENTROS DIÁLISIS

ORGANIZACIÓN SANITARIA Y TRATAMIENTO DIALÍTICO EN ESPAÑA

HDF: 22,7 % DE LOS

PACIENTES

Encuesta Hemodiafiltración

Encuesta vía Web 2009 143 (38%) Unidades de diálisis Total de 10.405 pacientes revisados (50% de los pacientes de HD en España

J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):487-97. doi: 10.1681/ASN.2012080875. Epub 2013 Feb 14

CALCIFICACIONES VASCULARES

METABOLISMO OSEO Y MINERAL

Aproved in USA 26-05-2005 for CKD 3-4 � 11-05-2006 � 5 Biodisponibility 72 % T.max 3 h. ingesta with / without food Extended hepatobiiary metabolism (2% eliminated without chang.) Efficacy ( 30% PTH) & safety (hypercalcemia 9%,

nausea-vomiting 5%) Pleiotropic effects.

PARICALCITOL capsules 19-nor-1α 3 hidroxi-seco

ergosta-triene. Selective VDR activator

Los calcimiméticos actúan a nivel del CaR inhibiendo la secreción de

PTH Hipercalcemia Hipocalcemia Hipocalcemia +

calcimimético Ca2+

PTH

CONTROL DEL FÓSFORO. Coste-efectividad de los captores

Medicación Nº pastillas/día Coste €/año Al OH 6 51 Carbonato cálcico 3 61 Acetato cálcico 6 219 Sevelamer 8 2.512 Carbonato de lantano 3 2.178

Martín de Francisco. Nefrología 2008

Sevelamer HCl Carbonato Lantano Sevelamer Carbonato Acetato Ca-Mg

Anemia

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TRASPLANTE

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!  Inmunosupresión: !  Inhibidores Señal Proliferación (siro-everolimus),

FTY-720, belatacept , xenobióticos, otros (rituximab) !  Xenotrasplante !  Clonación:

!  “Stem cells in Organ Maintenance & Repair” !  “Stem cells, cloning & therapy: promise, problems,

reality” !  �Growing kidney: developing �metanephros

" evitar el Rechazo

QUO VADIS, NEFROLOGIA ?

!  De dónde venimos… ?

!  Dónde estamos… ? !  Hacia dónde deberíamos caminar

… ?

NEFROLOGIA ?

46 million uninsured people 20.000 unnecessary deaths / y. Current US health system cost:

2,5 trillion $ / y. 6.600 $ / person /

y. The big obstacle:

1 trillion $ x 10 years

“Sustainability”

1. Differenciar reembolso en base a condiciones/necesidades del paciente

- anciano, estabilidad cardiovascular, malnutrición… 2. Aumentar cualidad tratamiento garantizando reiteración

- soporte informático y tecnológico

3. Aumentar reembolso para terapias especiales con evidencia clínica

- individualización del tratamiento

MODELO ORGANIZATIVO IDEAL

Hasta ahora, nuestro sistema podía no ser ideal … … pero se acercaba

Qué falta: !  Mejorar la prevención mediante el adecuado diagnóstico precoz de la ERC

!  Individualización del TRS

!  Mejorar la asistencia basados en Criterios de Calidad (Grupo de Calidad de la SEN)

!  Aumentar el espacio para la Investigación

MODELO ORGANIZATIVO IDEAL Modelo Beberidge, Sfida, Contrato integral, Capitativo…

Financiación Pública

Prestación Privada

Servicio Público Gratuito Universal

Pago Capitativo

Comisionado de la Conselleria Reversión de la Generalitat Propiedad

Pública

Control Público

U.T.E.

Modelo de Gestión. Capitativo.

Contrato de Gestión Integral

Concertación del tratamiento: - Diálisis en cualqier modalidad (HD, HDFOL,

HD diaria, DP). - Medicación (intra y extradiálisis) - Analíticas - Pruebas y exploraciones diagnósticas - Acceso Vascular y Peritoneal - Transporte

?

DIFERENTE COMORBILIDAD DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS

…es ciertamente difícil pensar en una solución igual para todos

CUAL ES EL FUTURO ?

LA NEFROLOGIA: UNA DISCIPLINA EN CRISIS DE IDENTIDAD ?

- Reducción de recursos financieros (Sostenibilidad del SNS )

- Progresivo envejecimiento

- Feminización de plantillas! cambios organizativos ?

- Ajustes de horarios de guardias

- Libranza de guardias (MIR)

- Homogeneización formación

DOCENCIA

PREGRADO (UNIVERSIDAD)

POSTGRADO (MIR)

ESPECIALISTA (FORMACION CONTINUADA)

Diálisis Peritoneal

Tesis Doctoral

Hemo-Diálisis

M.I.R

1)   Formación Clínica

2) El Nefrólogo de �staff

3) El Nefrólogo �muy experto

Nefrólogo �Senior

El “Continuum “ de la FORMACION CONTINUADA en NEFROLOGIA. SEN.

Nefrol Clínica. MOyM N. glomer. HTA.ERC Riesgo CV.Diabetes.

T.R

Nefrol. Básica Nefrol. Experim.

Publicaciones

Grupos de Trabajo

Conexión con Grupos Internacionales

El �ocaso ACTUALIZACIONES

Board Advisory Board Invited lectures

Clinical trials

@ A.M. Castelao

CALIDAD EN FORMACIÓN MIR NEFROLOGIA

!  Evaluación Continuada: !  Lo que no se evalúa tiende a empeorar.

!  Especialidades deficitarias" !  las más solicitadas

!  Factores diversos: !  Prestigio especialidad !  Permanecer lugar residencia !  Comodidad

!  Lugar que ocupa NEFROLOGIA: 28/47 !  Formación NEFROLOGIA corta , 4 a." se han

solicitado 5 años ( ~ Europa).

FORMACION MIR NEFROLOGIA

-Examen MIR -Formación NEFROLOGIA 4 años:

15-18 meses Rotatorio Especialidades Médicas 30-33 m Nefrologia Incluye 3 m. opcionales (dentro o fuera de España)

FORMACION MIR NEFROLOGIA

- Nefrologia Clínica / HTA / FRA - Diálisis ( HD-DP-Técnicas alternativas),

Aféresis, etc. - TR - Consultas Ext. - Laboratorio / Experimental

Encuesta del grado de satisfacción de la formación docente del

residente de Nefrología (101 registros)

Formación teóricamente buena Ausencia de control interno / externo Mala percepción por los MIR: Poca tutorización Pocas sesiones No todos guardias en Nefro. Poca formación práctica Ausencia sesiones regladas (algunos centros) Ausencia sesiones Anat. Pgca (algunos centros)

Encuesta del grado de satisfacción de la formación docente

del residente de Nefrología

ENCUESTA A TUTORES (n= 44)

MINISTERIO SANIDAD 24 OCTUBRE 2007

COMO ES EL GRADO DE FORMACIÓN CLÍNICA MEDIO

DE TUS RESIDENTES ?

!  Muy Malo 0 !  Malo 1 !  Suficiente 7 !  Bueno 29 !  Excelente 7

CALIFICA (1-10) ASPECTOS AL FINAL MIR

5-6 7-8 9-10

Nefról. Clínico 3 24 16

Formac. Teórica 11 29 3

Literatura/capac. revisión tema

6 28 8

Capac. Diseño Invest Cl.

20 22 0

Capac Autoform. 10 30 2

EL DÉFICIT DE NEFRÓLOGOS (1)

!  Actualmente: mala distribución geográfica.

!  Licenciados 4.200 m/año !  Oferta MIR: 5.897 plazas. !  Médicos extranjeros no cubren demanda !  Nivel competencia: se vulnera criterio

implícito" selectividad en puntuaciones altas

EL DÉFICIT DE NEFRÓLOGOS (2)

!  Actualmente: !  POBLACIÓN ESPAÑOLA CENSO 2012: 47.500.000 habs. !  Actualmente 1.600 nefrólogos. !  50% > 50 años. !  Pirámide poblacional en edad laboral levada. !  Tasa �feminización 42 % (MIR 80 %). !  Índices de �reposición a 3 a.(0,92) y 5 a.(0,78)" en breve sólo 78 % de

jubilaciones !  Desequilibrios territoriales " 1 a 2,86 Nefról/100.000 h

EL DÉFICIT DE NEFRÓLOGOS (3)

!  Con incremento oferta MIR " 1306 n."1785 n. (en 2016).

!  En 2030: !  Si crecimiento demanda moderado"

superávit > 10 %. !  Si crecimiento demanda fuerte: superávit

5-10%.

NECESIDADES NEFRÓLOGOS

FACTORES !  Fuerte incremento población !  Mayor nivel renta p.c. !  Mayor tecnificación / nuevas tecnologías !  Ampliación indicaciones diag./terapéuticas !  Envejecimiento población !  Reducción tiempo efectivo trabajo médico:

!  Feminización (compaginación vida familiar) !  Envejecimiento plantillas prof. !  Medidas laborales (libranzas guardias,disminución dedicación) !  Incremento nefrólogos �no activos !  Emigración profesional

MEDIDAS A TOMAR

!  A CORTO PLAZO: !  Convocatoria todas plazas capacidad docente: 55

(1996-99), 52 (2000-03), 63 (2004-06), 93 (2007), 95 (2008-2009)" 60 (2010).

!  Homologación nefrólogos extranjeros.

!  A MEDIO PLAZO: !  Incrementar interés de los estudiantes de Medicina. !  Ajuste del nº plazas convocatoria MIR !  Aplicación troncalidad (espec. afines). !  Acuerdos de BOLONIA

MEDIDAS A TOMAR COMISION ESPEC-SEN-

TUTORES !  Tutorización:

!  Mejorar Nivel Formación Tutores !  Reforzar figura tutor (Real Decreto) !  Club Tutores" Comisión Espec-SEN

!  Libro del MIR NEFROLOGIA !  Evaluación Continuada (Board) !  Otras:

!  European Board of Nephrology: �Programme of Harmonization of Training in Europe

!  PROGRAMA DOCENTE FORMACION RESIDENTES NEFROLOGIA. GUIA DEL SERVICIO

!  HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

BELLVITGE. HOSPITALET LLOBREGAT UNIVERSITAT DE BARCELONA.

Estrategias por parte del nefrólogo

- Luchar contra la inercia - Focalización en áreas de excelencia - Expandir la capacidad de la Nefrología

! CARTERA de SERVICIOS SERVICIOS

EXPANDIR LA CAPACIDAD PROPIA

- Mantener la experiencia histórica de la Nefrologia - Diversificar modalidades de intervención dei Nefrólogio (área prevención) - Colaboración con otros especialistas / profesionales:

- cardiológos, diabetólogos, geriatras, enfermedades sistémicas/autoinmunes -  Atención Primaria)

-  Refuerzo de las interconexiones internas Nefrologia

-  Refuerzo del “conocimiento” nefrológico: clínica e investigación - - Investigación ligada a la Industria - - Investigación Independiente. Praga M Nefrologia 2010.

INVESTIGACIÓN

!!!

Diálisis sin membrabana: tecnología de micro flúidos (flujo paralelo de dos corrientes en canal único). Leonard et al. Contr. Nephrol. 2005

Riñón Artificial portable (WAK).Davenport et al. Lancet 2009 Bioartificial Renal Assist Device (RAD): células progenitoras. Humes et al. Bood Purif 2004 Riñón Artificial Portable en DP (Vicenza WAK PD).

Ronco et al Bood Purif 2007

De Francisco ALM. Nefrología 2010; 301): 1-9

HEMODIALISIS y DIALISIS PERITONEAL

PERSPECTIVAS EN DIALISIS PERITONEAL

!  Preservación de la Función Renal Residual !  Protección del Peritoneo !  Nuevos líquidos/soluciones: Icodextrina !  Prevención Peritonitis !  Desnutrición:

!  Suplementos nutricionales !  Estimulantes del apetito !  Anabolizantes !  Moduladores de caquexia

•  Herramienta educativa para la ELECCIÓN del tratamiento sustitutivo de la función renal •  Test de RECEPTIVIDAD

TRASPLANTE RENAL

Xenotrasplante Medicina Regenerativa:

- riñón embrionario - células madre embrionarias - trasplante nuclear - embriones xenogénicos

Melissa H. Little. J Am Soc Nephrol 17:2390-2401, 2006

REGRESIÓN-REGENERACIÓN

Crecer de nuevo o reparar: potenciales terapias regenerativas para el riñón 1.-Reparación del riñón in situ a través del reclutamiento y diferenciación de

células de de médula ósea (Tubulogénesis en el riñón adulto) 2.-Desdiferenciación / Rediferenciación controlada 3.-Reparación ex vivo mediante terapia con células madre, incluidas opciones de células autólogas y no autólogas (Oct-4 nuevo marcador

de células madre en riñón adulto) 4.-Creación y reemplazamiento del órgano completo a través de la bioingeniería

FACTORES LIMITANTES / OPORTUNIDADES DE INVESTIGACIÓN

1.  PRESUPUESTO LIMITADO 2. REDUCCIÓN RATIO NEFRÓLOGO/PACIENTES => MENOS TIEMPO

PARA DEDICAR A LA INVESTIGACIÓN

INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN

INSTRUMENTOS Y ÁREAS DE INVESTIGACIÓN 1.  ESTUDIOS CLÍNICOS CON DISEÑO ADECUADO 2.  ASPECTOS CLÍNICOS

- estabilidad cardiovascular - inflamación - reducción mortalidad y comorbilidad con técnicas

específicas - puesta a punto de instrumentos tecnológicos siempre

avanzados

Es fundamental la colaboración con la industria que manriene la investigación

!  Observación clínica

" Investigación básica

"Aproximación terapéutica

" Investigación translacional

CARTERA DE SERVICIOS AREAS DE MEJORA

Fracaso Renal Agudo -  Patología específicamente nefrológica

-  Manejo, indicaciones de TRS: - Abandonado en manos de Intensivistas

o de otras especialidades - Técnicas Contínuas

Litiasis Infecciones Urinarias. Pielonefritis. Estudio de la Función Tubular (tubulopatías)

La Hipertensión Arterial: Las primeras Unidades de HTA fueron constituidas en el seno de la Nefrología Con el advenimiento de Unidades de

HTA: Internistas, Atención Primaria, endocrinólogos, cardiólogos, …

Medicina Vascular: Un territorio �en expansión Creación del EURECAm, con más de 400 nefrólogos, biólo gos e investigadores españoles (1º pais en ERA/EDTA) Proyectos: - RIPROGRAM - Lung-Comets trial

Ultrasonografia: La imagen en Nefrología

Proyecto NEFRONA (Observatorio Nacional de Arterioesclerosis en ERC) Proyecto PREVEO Valoración Vascular :

- Ecografia carotídea - Estudio de VOP - Determinaciones índice tobillo- brazo - Valoración de calcificaciones vasc.

ATENCION INTEGRAL-INTEGRADA A LA ERC: - Consultas ERCA - Información Hemodiálisis - Diálisis Peritoneal - Trasplante vivo-cadáver

Octubre 2012

Alianza nacional frente a la Enfermedad Renal Crónica

11 !

Versión AMPLIADA: ww.senefro.org!

Versión REDUCIDA: Nefroligía en prensa!

ATENCION INTEGRAL-INTEGRADA A LA ERC: - Cuidados paliativos en la ERC: la diálisis al final de la vida.

ATENCION INTEGRAL-INTEGRADA A LA ERC: Aspectos NUTRICIONALES. - Devastación energético-proteica - Determinaciones mediante

Bioimpedancia

Aféresis Terapéutica Indicaciones específicamente nefrológicas Indicaciones en patologías no nefrológicas

REFLEXIONES !  �No se puede enseñar más que lo que se

practica ( Ramón y Cajal).

!  La Nefrología no engaña a nadie, pero tenemos muchas carencias que es preciso subsanar.

!  Formación MIR en NEFROLOGIA depende de todos los nefrólogos. Pero es fundamental inspirar confianza y entusiasmo por la Nefrología en los estudiantes de Medicina.

!  Es fundamental la manera de nuestro ejercicio profesional, predicar con el ejemplo para los más jóvenes.