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IntroduccinLos pacientes con enfermedad pulmonar obstructi-va crnica (EPOC) presentan niveles de actividadfsica (AF) significativamente inferiores a los de per-sonas sanas de caractersticas similares o pacientescon otras enfermedades crnicas. Esta reduccin deAF en la EPOC es apreciable en estadios precocesde la enfermedad y se acenta tras los ingresos hos-pitalarios por exacerbacin de la enfermedad1. La importancia de abordar la inactividad en la

EPOC viene explicada en parte por las consecuen-cias de esta en trminos de morbilidad y mortali-dad. Existen evidencias recientes que indican que lainactividad predispone a un aumento en la inciden-cia de obesidad, diabetes, osteoporosis y enferme-dad cardiovascular en la EPOC2. Adems, los pacien-tes con EPOC con bajos niveles de AF presentanun mayor riesgo de mortalidad que los pacientesms activos3. En este sentido, el grupo alemn deWaschki et al. demostraron que la AF tiene el mayorvalor predictivo de mortalidad en pacientes conEPOC, por encima de variables como la limitacindel flujo areo, el ndice de masa corporal o la pro-

pia capacidad de ejercicio4. Por lo tanto, es impor-tante poner en marcha estrategias para incrementarla AF de estos pacientes tanto en situacin establecomo tras los ingresos hospitalarios, dado que estosepisodios tienen un impacto negativo en la capaci-dad de ejercicio y AF de estos pacientes1,5.

Estrategias para incrementar la actividad fsica en la EPOCEn el pasado han sido varias las estrategias que sehan ensayado con el objetivo de incrementar la AFde los pacientes con EPOC.

Efecto de la terapia broncodilatadora, el uso de oxigenoterapia al esfuerzo y la rehabilitacin respiratoria sobre la actividad fsica

Aunque existe una fuerte evidencia de que la tera-pia broncodilatadora, el uso de oxigenoterapia alesfuerzo y la rehabilitacin respiratoria disminu-yen la sensacin de disnea y aumentan la capaci-

LA OPININ DE

MARIA ANTNIA RAMON BELMONTE Fisioterapeuta. Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.Profesora asociada. Universidad Internacional de Catalunya. Barcelona.

Cmo recomendar actividad fsica en la enfermedadpulmonar obstructiva crnica?

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dad de ejercicio en pacientes con EPOC, encon-tramos controversias en la literatura especializadasobre su efecto en la mejora de la AF:

Tres ensayos clnicos multicntricos, aleatoriza-dos con grupo control, han analizado el efectode la terapia broncodilatadora sobre los niveles deAF en la EPOC6-8. En uno de ellos se hallaronresultados positivos8, mientras que en los dos res-tantes no6,7.

En pacientes con EPOC que presentan desatu-racin al esfuerzo, se podra esperar que la oxi-genoterapia incrementara la frecuencia y dura-cin de las actividades cotidianas. Sin embargo,los dos ensayos clnicos que han analizado estahiptesis no han evidenciado diferencias entrelos niveles de AF de los pacientes que iniciabanoxigenoterapia y los pacientes con dispositivoplacebo9,10.

En la ltima dcada se han publicado una doce-na de estudios en los que se evaluaba el efectode la rehabilitacin respiratoria sobre los nive-les de AF de pacientes con EPOC; en cinco deellos se observaron resultados positivos, mien-tras que en los siete restantes los resultados fue-ron negativos11.

La inconsistencia en los resultados de estas inter-venciones puede explicarse por el hecho de que unabuena tolerancia al esfuerzo y la reduccin de sn-tomas permite realizar una mayor AF, pero no obli-ga a ello. Existe un complejo conjunto de factoresque determinan la AF que realizan los pacientes conEPOC, incluyendo caractersticas personales, lascreencias en salud, estado de nimo, factores cul-turales y sociales1. Por lo tanto, la AF tiene un fuer-te componente conductual que debera abordarse.

Efecto de programas de promocin de la actividad fsica

Un mtodo ms directo de aumentar la AF de lospacientes con EPOC es mediante intervenciones

que promuevan un estilo de vida activo. El objeti-vo de estas intervenciones es establecer nuevas ruti-nas en las que la AF se incorpore en la vida diariade estos pacientes. Disponemos de varios estudiosque han demostrado mejoras en la AF de pacientescon EPOC mediante programas de promocin dela AF cuando se combinan factores educacionales,consejo estructurado y establecimiento de metasindividuales, con herramientas motivacionales, comocircuitos urbanos12 o podmetros13, que incenti-ven a estos sujetos a caminar; especialmente cuan-do la intervencin va acompaada de un objetivoo meta diaria (como caminar 10 000 pasos/da, incre-mentar 1000 pasos/da cada semana, etc.).

Aspectos que deben tenerse en cuenta a la hora de recomendaractividad fsica en la EPOCHasta la fecha no existen recomendaciones espec-ficas sobre la AF que deberan realizar los pacientescon EPOC. Sin embargo, se acepta que estos pacien-tes deberan llevar a cabo: a) 30 minutos de AFmoderada-intensa, como caminar a paso ligero, cin-co veces a la semana o b) 20 minutos de AF vigo-rosa al menos tres veces por semana o c) una com-binacin de las anteriores que sea equivalente,pudindose llevar a cabo en perodos de 10 minu-tos en lugar de hacerse de forma continua1. A la hora de realizar estas recomendaciones, hay

cinco aspectos que deberamos tener en cuenta yque se recogen en la figura 114:

1. Evaluar la AF que realiza el paciente. Antes deiniciar cualquier tipo de intervencin es necesa-rio conocer la AF que realiza el paciente, as comosu estado funcional. Aunque la medicin objeti-va a travs de acelermetros o podmetros nosofrece datos fiables sobre el nivel de AF, su usoes inviable en la prctica clnica habitual. Por elcontrario, podemos valernos de cuestionarios deAF breves validados en pacientes con EPOC1.

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Adems, cada vez existe ms evidencia de que eltiempo de caminata al da declarado por el pacien-te es un marcador fiable de gravedad y de pro-nstico, y puede ayudarnos a este efecto15.

2. Informar de los beneficios de la AF. Aspectospsicolgicos como la motivacin del paciente haciala prctica de ejercicio se han asociado con la AFque llevan a cabo los pacientes con EPOC.Proporcionar informacin sobre los riesgos y con-secuencias de la inactividad y los beneficios aso-ciados a la prctica de AF puede incrementar lamotivacin hacia una vida ms activa. Esto esde especial trascendencia si los mensajes se per-sonalizan14 (p. ej., En las ltimas pruebas su capa-cidad de ejercicio ha empeorado y usted men-ciona un incremento de ahogo al realizar susactividades cotidianas. Aumentar su AF es unade las mejores formas para hacer frente a estosaspectos de su enfermedad).

3. Formulacin de objetivos y prescripcin de unplan de AF individualizado. Una vez desarrolla-dos los pasos anteriores se negociar con el pacien-te un objetivo o meta que suponga un cambioen su AF y se definir un plan de accin paraalcanzar dicho objetivo. Es necesario que el pacien-te participe de forma activa en el proceso. Lasintervenciones que fomentan que el paciente inter-

venga en el desarrollo de objetivos y en la elabo-racin del plan de accin personalizado son msefectivas14,16. Es aconsejable entregar por escrito el tipo de ejer-cicio ms recomendable para el paciente en con-creto (basndose en preferencias, posibilidades,etc. del propio paciente). Se debera indicar, ade-ms, la frecuencia, duracin e intensidad de la AFque debe realizar. Se explicar al paciente la nece-sidad de incrementar de forma progresiva lacantidad e intensidad de la AF, hasta alcanzar elobjetivo ltimo. La automonitorizacin del pacien-te mediante un diario en el que pueda dejar cons-tancia de sus avances, o el uso de podmetros,puede ayudar a incrementar la adherencia16,17.

4. Identificacin de barreras que limitan la prc-tica de AF. Los pacientes con EPOC mencionanfrecuentemente la existencia de barreras para rea-lizar ejercicio. Estas barreras pueden ser internaso externas: las barreras internas incluyen aspec-tos tales como la percepcin de malestar a la horade realizar algn tipo de AF, dolor muscular oarticular, disnea, presencia de tos, etc.; las barre-ras externas comprenden aquellos aspectos delentorno del paciente que dificultan la prcticade AF, como no disponer de lugares cerca deldomicilio del paciente donde realizar ejercicio18.Los profesionales sanitarios deberan identificar

Figura 1. Aspectos que deben considerarse a la hora de recomendar actividad fsica en la EPOC.

EVALUAR

Nivel deactividad fsica

Estado funcional Creencias,motivacin,autoeficacia

INFORMAR

Riesgos de lainactividad

Beneficiospotenciales deincrementar laactividad fsica

PRESCRIBIR

Objetivosrealistas eindividuales

Plan de accinprogresivo queincluya tipo deactividad,frecuencia,intensidad

ASESORAR

Identificarbarreras quedificulten lapuesta enmarcha del plany buscarposiblessoluciones

SUPERVISAR

Acompaar alpacientedurante elseguimiento(visitasprogramadas,llamadastelefnicas, etc.)

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aquellas barreras que pueden dificultar la reali-zacin de AF de sus pacientes e intentar desarro-llar estrategias para minimizar el efecto de estasbarreras14 (p. ej., si la sensacin de disnea es vis-ta como una barrera para realizar AF, este hechopuede minimizarse explicando los motivos porlos que la disnea aparece ante determinadas acti-vidades, aconsejar el uso de inhaladores antes derealizar AF, incorporar pausas y reducir la inten-sidad de la AF, etc.).

5. Supervisin y seguimiento. Es imprescindibleque haya seguimiento y supervisin de los avan-ces que el paciente va desarrollando, los proble-mas o dificultades que se puede encontrar, etc.Las intervenciones puntuales no tienen efecto alargo plazo y los esfuerzos invertidos pierden,por lo tanto, el sentido14.

ConclusionesLa inactividad en la EPOC se asocia a resultadospobres en salud, por lo que es necesario instaurarestrategias que incrementen los niveles de AF deestos pacientes. El efecto de la terapia inhalada,la oxigenoterapia y la rehabilitacin respiratoriasobre la AF es controvertido. Sin embargo, inter-venciones que promocionan un estilo de vida acti-vo han demostrado incrementar la AF de pacien-tes con EPOC. La combinacin de estrategiaspodra confluir en una mejora de los resultadosen el futuro19.

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