LA ORTOPANTOMOGRAFÍA EN CRÁNEO SECO

Vila s, Vázquez M C y Campillo DI

I Museu d' Arqueologia de Catalunya

Resumen

La ortopantomografía de cráneo seco ha sido hasta ahora un método de estudio poco utili­zado en paleoestomatología para valorar simultáneamente maxila y mandíbula, debido asus dificultades técnicas. Núestro estudio sugiere un método fácil y reproducible por el que,con un soporte y filtro sencillos, así como unos parámetros de centrado del cráneo respectoal aparato fáciles de comprobar, podemos obtener ortopantomografías correctas y de altacalidad, útiles para el estudio de los restos óseos del aparato masticador.

Introducción

La ortopantomografía es una técnicaradiográfica susceptible de ser utilizada enpaleopatología (Campillo, D., 6-5-1993),aunque es poco habitual, debido a la limita­ción del campo de sus imágenes, que secircunscriben al estudio de ambos maxila­res. Generalmente empleamos esta técnicaen paleoestomatología para el estudio de lamandíbula, mientras que cuando nuestro es­tudio requiere el examen de la maxila, recu­n-irnos a la radiología convencional especí­fica para esta región anatómica.

La información que nos aporta laortopantomografía, en el caso de un ser vivo,es la visualización de las articulacionestemporomandibulares en un mismo plano,así como la visión panorámica de las arca­das dentarias y el estado óseo, tanto demaxila como de mandíbula (sobre todo deesta última). Sin embargo, en los estudiosde paleoestomatología, esto no siempre resultaposible, ya que en ocasiones estas articula­ciones no están completas, o se encuentran

rotas o deformadas por fenómenos tafonó­micos. Por esta razón, habitualmente recurri­mos a la radiología convencional para su es­tudio, teniendo presente que en nuestros estu­dios ambos maxilares están desarticulados.

Otro motivo que ha llevado a que los es­tudios ortopantomográficos en hueso secono sean habituales reside en la existencia deuna serie de problemas técnicos, que hanocasionado que las imágenes radiográficasno fuesen correctas (Vila, S., 1993). Por estarazón, cuando se nos propuso la realizaciónde un estudio ortopantomográfico de 56 crá­neos, con una datación aproximada de 1000años para una tesis doctoral, no pusimos im­pedimento alguno, sino todo lo contrario, yaque representaba un reto para nosotros, así

.como la posibilidad de intentar solucionarlos problemas técnicos responsables de lasradiografías incorrectas.

Materiales

En este apartado nos referiremos tantoal utilizado para la realización de la radio-

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grafía como al material utilizado para la co­locación del cráneo en el ortopantomógrafo.Para nuestro estudio utilizamos unortopantomógrafo Panelipse™, de GeneralElectric. El material radiográfico empleadoes el habitual para la práctica de esta radio­grafía en un ser vivo. En nuestro caso utili­zamos una película Cronex™, de la empre­sa Dupont, y las pantallas de refuerzo delmismo fabricante. Para la colocación delcráneo, realizamos un soporte de goma-es­puma sobre una base de porespan (ambosradiotransparentes), que se adaptase a lascaracterísticas morfológicas de nuestroortopantomógrafo, y que al mismo tiempopermitiera buscar el plano correspondientepara la realización de la ortopantomografía.Para mantener dicho soporte paralelo al sueloen el momento de la carga, nos ayudamosde cinta adhesiva radiotransparente.

Método

Para realizar la exploración, primeramen­te debemos relacionar el cráneo con la man­díbula; para ello, comenzamos porposicionar ambos maxilares, recurriendo a

la posición anatómica de ambas articulacio­nes temporomandibulares, y a la posición demáxima intercuspidación (oclusión máximarespetando las facetas de desgaste). Si poralguna causa faltase alguno de los cóndilosde la mandíbula, o bien alguna de las cavi­dades glenoideas, situadas en la apófisiscigomática del temporal (Pearce, E., 1981),solamente tendríamos como indicación ana­tómica la posición de máxima inter­cuspidación y el resto articular que quedaseconservado. En algunos casos de nuestroestudio, sólo tuvimos como referencia laposición de máxima intercuspidación.

Para realizar la reconstrucción anatómi­ca más real posible en la cavidad glenoideacolocamos un menisco articular de cera.Construimos este menisco siguiendo las in­dicaciones anatómicas que dicen: «El me­nisco articular es delgado en su parte mediay grueso en sus bordes; tiene forma de lentebicóncava colocada transversalmente»(Spalteholz, w., 1969).

Concluida la reconstrucción, abrimos lamandíbula lo necesario para evitar la super­posición de las arcadas dentarias en la ra­diografía, y de forma que los incisivos de

Figura l. Posición del cráneo para su estudio

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ambos maxilares se sitúen en el mismo pla­no vertical. Para esto utilizamos la guía demordida. Concluidas las maniobras de re­construcción, intercuspidación y apertura dela oclusión, fijamos la abertura dentaria ob­tenida con cera, y la mandíbula al cráneo concinta adhesiva radiotransparente.

Centrado

Primeramente procedemos a la coloca­ción del soporte de goma-espuma y porespananteriormente mencionado. Para esto intro­ducimos el soporte en el «apoya-barbillas»del ortopantomógrafo a través de una aber­tura que hemos practicado en el centro delsoporte, y lo fijamos por la parte posteriorcon los posicionadores de cabeza delortopantomógrafo y la cinta adhesivaradiotransparente. Una vez fijado el sopor­te, procedemos a la colocación, posiciona­miento y centrado del cráneo. Para realizarestas maniobras, tenemos que recurrir a laconjunción de unas referencias, tanto delcráneo como del ortopantomógrafo.

En el caso del cráneo, nos basaremos enunas referencias anatómicas utilizadas enradiología: meato auditivo externo (M.A.E),línea infraorbitaria, plano sagital, y la líneabase antropológica (L.B.A.) (Clark, K.C.,1980). En el caso del ortopantomógrafo, uti­lizaremos: posicionadores de cabeza (sondos barras verticales graduadas), guía demordida, escala de índices de plano y barrade mordida. El posicionamiento y centradose realiza utilizando cuñas de goma-espu­ma, cinta adhesiva radiotransparente y unaregla con nivel. El método es el siguiente:

a) Posicionamos el cráneo en el soportede tal forma que el M.A.E. de cada lado (siexiste) esté en línea con el posicionador dela cabeza en su parte posterior, y situado a lamisma altura en la escala graduada de losposicionadores de cabeza.

b) La línea infraorbitaria se sitúa parale­la al suelo. Dicho paralelismo se comprue­ba mediante la regla con nivel.

c) El plano sagital se sitúa perpendiculara la línea infraorbitaria.

d) La L.B.A. forma un ángulo de aproxi­madamente 200 con el suelo.

Finalizado el posicionamiento y centra­do, debemos determinar el plano en el queefectuaremos la radiografía. Para ello utili­zamos la guía de mordida colocada en susoporte (barra de mordida); de esta maneranos indica el plano en la escala de índices,teniendo en cuenta que el M.A.E. debe estarinmediatamente por detrás del posicionadorde la cabeza.

La ortopantomografía se ha realizadocon los siguientes parámetros: penetración,60 kV; intensidad, 8 mA; tiempo de expo­sición, 26 segundos, determinado este últi­mo por el aparato. Una vez revelada la ra­diografía, se observa que es correcta en losextremos e incorrecta en su parte media, esdecir, la zona que correspondería a los in­cisivos de ambos maxilares. En esta zonaobservamos un gran ennegrecimiento,como si fuera más traslúcida y la radiaciónabsorbida durante la exposición fuese prác­ticamente nula. Este es uno de los proble­mas técnicos objeto de nuestro estudio, ycuya solución comentaremos más adelan­te. El otro problema detectado fue la apari­ción, en ocasiones, de una pseudoimagenen forma de «V» más clara que el contor­no, en la misma zona (Figura 2).

Problemas técnicos

Con lo anteriormente mencionado, nues­tra primera hipótesis fue suponer que los pro­blemas eran debidos a unos parámetrosradiológicos erróneos, e incluso llegamos abarajar la posibilidad de un velamiento par­cial de la película. Sin mover el cráneo ni

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Figura 2. Ortopantomografía con zona defectuosa

modificar el plano, realizamos una segundaortopantomografía. Como el equipo utiliza­do no permitía reducir la intensidad, y dadoque el tiempo de exposición viene determi­nado por el aparato, tan sólo podíamos re­ducir la penetración al mínimo (45 kV), Yasí lo hicimos.

Realizada y revelada la ortopanto­mografía, observamos que toda ella era in­correcta, no solamente en la zona de los in­cisivos, en la que volvió a suceder lo mismoque en el caso anterior, sino también en losextremos de la ortopantomografía que, ló­gicamente, eran mucho más blandos que enla anterior. Además obtuvimos la mismapseudoimagen en «V». Descartada la posi­bilidad de un velamiento parcial de la pelí­cula, hecho por otro lado bastante improba­ble, el problema a nivel de la zona de losincisivos debía residir en la pieza radiogra­fiada. Momentáneamente dejamos a un ladoel problema de pseudoimagen, por suponerque se trataba de un problema de más fácilsolución, debido a que en ocasiones tambiénsucede en ortopantomografías de individuosvivos.

Para poder determinar y constatar lasdudas en cuanto a la pieza radiografiada,

procedimos a la comparación anatómica delos elementos de la zona radiografiada entreel cráneo seco y el de un individuo vivo. Lacoincidencia fue casi total; tan sólo obser­vamos la diferencia de las partes blandas, yun elemento muy importante que, a pesar deser atravesado por los rayos X, no es un ele­mento a radiografiar, y al que seguramentepor"esa razón no teníamos en cuenta. Se tra­ta de la columna cervical, a la que tambiénatraviesan los rayos X, cuando el foco emi­sor de radiación radiografía la zona de losincisivos.

Solución

Para poder solucionar este problema,recurrimos a la definición de la ortopan­tomografía: «La película colocada en unchasis flexible se mueve sobre un tamborrotatorio alrededor de la cabeza del pacien­te, en conjunción con la cabeza del tubo derayos X. El centro de rotación del conjuntocabeza del tubo-soporte de la película semueve continuamente a lo largo del arco dela mandíbula y maxila. El tamaño del arcodescrito por el centro de rotación es ajusta­ble y semejante al tamaño de la arcada».

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(Wehrmann, A.H., Manson-Hing, L.R.,1975).

Esta definición puede completarse conla de G. Korach y J. Vignaud: «Esta técnicase practica con un aparato especial, elortopantomógrafo, que asocia una radiogra­fía por hendidura (scannografía) con un ba­rrido rotatorio y un principio tomográficoparticular» .

Resumiendo, el ortopantomógrafo es unequipo que gira, describiendo unasemielipse, alrededor de la cabeza del pa­ciente, de tal forma que, en la parte centraldel arco de la mandíbula, en la que tiene queatravesar una zona de mayor absorción (co­lumna cervical), el tambor rotatorio gira másdespacio. De esta manera, el tiempo de ex­posición es mayor, para poder penetrar estazona sin necesidad de alterar los kV de pe­netración seleccionados.

Con lo expuesto por estos autores y nues­tra experiencia personal, primeramente pen­samos colocar un cilindro con agua en elagujero occipital, pero desechamos esta ideadespués de hacer una prueba, simplementeal intentar fijarlo y comprobar lo incómodoque resultaba.

A continuación recurrimos a la construc­ción de un cilindro de silicona, que ofrecíauna fijación más fácil en el agujero occipital;pero al hacer la radiografía, vimos que semarcaba mucho más la diferencia de absor­ción a su nivel, y ésta no resultaba uniforme.Por otro lado, existía un problema añadido aeste método, que consistía en que en nuestroestudio había muchos cráneos que carecíande agujero occipital, por estar roto o faltarparte del occipital. Por tanto, debido a estosinconvenientes, también lo desechamos.

La forma más adecuada de obtener unaabsorción uniforme, según nuestra experien­cia, fue la colocación de un filtro entre elfoco emisor de rayos X y la zona a radiogra­fiar. Para esto colocamos una lámina de alu­minio con un mayor grosor en el centro, ha­ciendo coincidir éste con la zona de los inci­sivos. Utilizamos láminas de papel de alu­minio, tanto por ser más sencillo darles laforma deseada, como por ser más maneja­ble y poder fijarlo sin dificultad en la parteinterna de los maxilares, así como moldear­lo a la curvatura de los mismos.

Colocado el filtro de aluminio, volvimosal posicionamiento y centrado del cráneo,

Figura 3. Ortopantomografía correcta

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tal como hemos explicado anteriormente,volviendo a realizar la medición del plano,mediante la guía de mordida. Ajustamos elaparato a los parámetros más idóneos a nues­tro juicio. Como las radiografías anterioreseran casi correctas, repetimos algúnparámetro antes utilizado: 50 kV, 8 mAy 26segundos de tiempo de exposición. Elparámetro que modificamos fue el plano enel que habíamos realizado las anteriores ra­diografías, con la penetración a 50 kV.

Realizada y revelada la ortopantomografía,pudimos observar que la pseudoimagen en«V» había desaparecido, prueba evidente deque el plano empleado en las anteriores prue­bas no era el correcto y necesario para laobtención de una radiografía correcta; entreotras cosas, por tanto, se requiere la medi­ción exacta del plano para efectuar laortopantomografía. El problema que más nospreocupaba, que era la zona de ennegreci­miento a nivel de los incisivos (zona cen­tral) de la ortopantomografía, había desapa­recido, y la ortopantomografía era correcta(Figura 3). Para poder decidirnos por estatécnica del filtro de aluminio, realizamos másradiografías con el mismo cráneo, a fin decomprobar que el resultado obtenido no erafruto de la casualidad, y poder usar esta téc­nica en el resto de los cráneos a estudiar.

Realizadas las diferentes pruebas y utili­zando distintos cráneos, llegamos a la con­clusión de que las radiografías eran correc­tas, y podíamos emplear esta técnica en los56 cráneos que se nos propuso estudiar.Concluido el estudio y obtenidas 56ortopantomografías correctas, podemosafirmar que para nosotros esta técnica es lamás idónea.

Conclusiones

Para la realización de ortopantomografíascorrectas en cráneo seco son necesarios:

a) Un posicionamiento y centrado es­trictos.

b) Realizar la ortopantomografía en elplano exacto que nos indica la escala deíndices.

c) La utilización de un filtro de aluminioen la parte interna de los maxilares. El gro­sor de este filtro está hasta cierto punto enfunción del estado de los maxilares, no delnivel de conservación de éstos, sino de sudensidad; es decir, tendremos en cuenta elgrosor, así como la presencia de signos deosteoporosis, o de cualquier otro signo quenos sugiera una variación en la densidad delhueso. En cuanto al espesor del filtro de alu­minio, nosotros hemos experimentado convalores aproximados de 1.5 mm en los ex­tremos, y 3.5 mm en la parte central (zonacorrespondiente a los incisivos).

d) Los parámetros físicos y eléctricos másidóneos para cada caso.

Agradecimientos

.Agradecemos al Dr. Daniel Turbón, dela Cátedra de Antropología de la Facultadde Biología (Universidad de Barcelona) elacceso a los cráneos de la necrópolis medie­val de la Olmeda (Pedrosa de la Vega,Palencia) empleados en este estudio, y a loscentros que nos han cedido sus instalacio­nes para este trabajo: Quinta de Salut del' Alian~a y Clínica Radiológica Dr. Blay.

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Abstract

Unti1 now, dry-skull orthopantomographyhas been seldom used in paleostomathologyfor the simultaneolls stlldy of maxilar andjaw, due to its technica1 difficlllties. Ourstlldy suggests an easy, reproductablemethod based on a simple sllpport and filter,and Skllll centering parameters in relation tothe eqllipment, with which we can obtaincorrect and high-qllality orthopanto­mographies, useful for the stlldy ofmasticatory system remains.