LA PROSOPOGNOSIA Y SU RELACION CON LAESTRUCTURACIÓN PSIQUICA Y LA ORGANIZACIÓNSOCIOCOGNITIVA EN TRASTORNOS PROFUNDOS

DEL DESARROLLO.Acerca de una posible articulación

Alicia Elena Risueño* - Iris Margarita Motta**

(*) Lic. en Psicología. Lic. en Psicopedagogía. Prof. Asociada Dto. de Biología Áreahumanística Universidad Argentina John F. Kennedy. Presidenta Sociedad Argentina deBiopsicopedagogía. Co-Directora Curso de Postgrado en Neuropsicología Dinámica 2003Univ. Kennedy sabpp@fibertel.com.ar / aliciamas@fibertel.com.ar

(**) Lic. en Psicopedagogía. Prof. JTP Dto. de Biología Área humanística UniversidadArgentina John. F. Kennedy. Secretaria Sociedad Arg. de Biopsicopedagogía. SecretariaCurso de Postgrado en Neuropsicología Dinámica 2003 Univ. Kennedyimotta@koalasys.com.ar

Como dijéramos con anterioridad,1 tanto el desarrollo mental como elpsíquico se inician al nacer y, al igual que el crecimiento orgánico, consisten enuna marcha hacia el equilibrio que culmina en el adulto normal.

Por ser el hombre el animal que nace más desvalido es necesario unlargo proceso de maduración que requiere de la asistencia de otros hombres.La existencia de ese otro es lo que facilita que las bases neurofuncionales sedesarrollen. Así, las particularidades que van asumiendo los procesoscerebrales, tanto normales como patológicos, son expresión del interjuego delos componentes bióticos con lo que habitualmente se llama afectividad y quenosotros llamaremos estructura psíquica. Esta, por otra parte, es indisoluble dela organización sociocognitiva junto con la que se da. Esta estructura psíquicaque dota de sentido a la experiencia, en definitiva no deja de ser producto delas características conexiones derivadas de la función plástica que generaentramados de formas infinitas a partir de la propia historia.2

Pero, ¿cómo se forman los procesos cognitivos y la estructura psíquica?.¿Son unos anteriores a otros?. Nuestro postulado es que se van formandosimultáneamente a partir de lo cerebral que lo sustenta. Las funcionessensoriales son el punto de partida de los procesos psíquicos e intelectuales.Estos comprenden una primera fase de construcción gestáltica oconfiguracional que se denomina percepción. Esta fase depende de las áreasprimarias cerebrales neocorticales posteriores. Estas son zonas que semielinizan en los primeros días de vida, algunas de ellas ya mielinizadas en elmomento del nacimiento. En un segundo momento se encuentra laestructuración de la memoria específica (construcción de engramas) queposibilita las gnosias o reconocimiento configuracional. La memoria sensorial

depende de áreas secundarias que se mielinizarán posteriormente. Las áreasde asociación terciarias van conformando mayores conexiones yperfeccionando este proceso perceptivo. Estas áreas intersensoriales o deintegración gnóstica (áreas 39 y 40 de Brodmann) son las que permiten alhombre tomar contacto con la realidad de su mundo circundante y de su propiocuerpo como unidad. Es esta integración la que posibilita primariamente laconstrucción de un yo corporal, que progresivamente puede ser sentido ypensado como propio. Estamos aquí en los albores del Yo psíquico y del Yosocial. Esto implica que esta posibilidad de reconocer objetos hace tanto a laorganización cognitiva como a la estructuración psíquica. Desde lo cognitivopermite luego el conocimiento y el aprendizaje; y desde lo psíquico, contribuyea la diferenciación Yo - No Yo. Es decir que conocer los objetos y reconocerlosdiferentes a uno mismo, permite la construcción de la Conciencia de Sí Mismo.

En el caso particular de la prosopognosia o reconocimiento de losrostros, las áreas postrolándicas implicadas son principalmente occipitales,con participación parieto-temporal. Recordemos que estas regiones corticalesse encuentran delimitando la llamada encrucijada occipitoparietotemporal, quealberga las ya nombradas áreas 39 y 40 de integración. Esta integraciónpermite el reconocimiento visual y táctil de un rostro y la inmediata asociacióndel rostro con la palabra que lo denomina. En la actualidad existe consenso enque, como para todos los procesos que involucran la corteza cerebral, esnecesaria la integración interhemisférica, sin embargo también se acepta quees el Hemisferio Derecho (HD) el que comanda el procesamientovisuoespacial, dando una imagen guestáltica de la situación siendo además elque permite la construcción de la imagen comparada de nuestrossemejantes.3,4 De este modo participa en las acciones de interacción con otrosbrindando los elementos necesarios para el análisis de los componentes noverbales que hacen a la comunicación.

Al mismo tiempo que ocurren estos fenómenos a nivel de la cortezacerebral posterior, la corteza anterior y fundamentalmente los LóbulosPrefrontales (LPF) van realizando su proceso de maduración; se requiere quela corteza posterior envíe información, información que se bañaemocionalmente con las actividades subcorticales límbicas que tiñen a lapercepción con tonalidad afectiva. La expresión fundamental de estasconexiones es la vivencia de familiaridad. Reconocer una figura o un sonidoimplica poseer un engrama específico; psíquicamente, es vivenciarlo comofamiliar, como propio.

A los efectos de nuestro trabajo, destacaremos la función de la amígdalay el hipocampo, implicados ambos en los procesos mnésicos. Hay unatendencia a conceptualizar la memoria como el almacenamiento deacontecimientos y la posibilidad de evocarlos. Sin embargo, esto implica unaserie de procesamientos cognitivos que el infante aún no ha desarrollado, porlo menos no antes de haber adquirido el lenguaje. El hipocampo es elresponsable de este tipo de memoria, llamada declarativa. Pero existe otro tipode memoria que se relaciona con la impresionabilidad emocional ligada a losacontecimientos, de la cual es responsable la amígdala. Esta memoria es la

que predomina en los primeros tiempos de vida, siendo por ello que losrecuerdos de esta época, además de la gran carga afectiva que poseen, nopueden ser puestos en palabras. Es indudable el estatuto emocional5,6 y porende social del complejo amigdalino7 y sus conexiones con la corteza occipital.

Lo psíquico requiere de lo amigdalar para su estructuración, la que seposibilita a través de la mirada del otro. Pero para que lo amigdalar, comoreservorio de lo instintivo-afectivo, no genere manifestaciones conductualesreñidas con los códigos sociales vuelve a ser necesaria la retroalimentacióncon los LPF, a través del fascículo uncinado. De este modo la función ejecutivade la cual ellos son responsables, modula las interacciones con el medio.Cuando median trastornos del desarrollo se altera el logro de laretroalimentación adecuada y el resultado es una conducta poco ajustada a losrequerimientos de la realidad compartida. Las manifestacionessignosintomatológicas son características de diversos cuadros como el RetardoMental, los Trastornos Profundos del Desarrollo, etc. en los que los pacientesse muestran auto o heteroagresivos, desinhibidos, aislados, etc.

La mirada, que decíamos posibilita la estructuración de un Yo Psíquico,se constituye en el primer eslabón del reconocimiento de rostros,indispensable para las futuras relaciones sociales, ya que no es el mero saberquién es, sino saber que está queriendo decir, cómo se siente, qué le pasa,etc. y está demostrada cuál es la participación de la amígdala en este proceso.8Por lo tanto es también la que permite la organización de un Yo Social. Pero almismo tiempo, es la mirada del otro la que significa y da sentido a nuestrasconductas. Expresiones cotidianas como "me miró mal", "me atravesó con lamirada", "cuidado que te estoy mirando", lo atestiguan. De este modo, elpsiquismo no sólo se estructura por otro, sino además, para otro.

Siendo tan importante en la construcción de la identidad del Yo Psíquicola mirada del otro, no podemos dejar de señalar que el encuentro visual con elotro es el primer momento de la construcción de esta gnosia tan particular quedenominamos prosopognosia. Reconocer los rostros, entonces, implicapercibir los estados emocionales que ellos denotan; esta posibilidad dereconocimiento emocional corresponde a circuitos en los que, como dijimos,interviene la amígdala.9

Al igual que el reconocimiento del propio cuerpo, el reconocimiento delos rostros se va conformando lentamente durante el primer año de vida. A losfines didácticos pueden reconocerse varias fases en el reconocimiento rostral.10

a) Durante los dos primeros meses de vida el neonato reconoce solamente losojos. No es casual que esto sea así. Nuevamente nos encontramos con lafunción amigdalar dado que existen ciertos núcleos amigdalinos que ponenen marcha complejos procesos que desencadenan las conductas deautoconservación a través de sus conexiones con los centros hipotalámicosde orexia y saciedad. Las primeras experiencias de fijación de la miradatienen que ver entonces, como todo lo relacionado con lo psíquico comodijera Freud, con la satisfacción de necesidades fisiológicas: el bebé alineasus ojos con los de la madre en el acto de la mamada; la satisfacción de lanecesidad nutricia fuerza la evolución de dos reflejos arcaicos, el de ojos demuñeca japonesa y el tónico cervical asimétrico,11 que lentamente se van a

ir transformando y complejizando para dar paso a la praxia visual queculminará con el logro de estrategias de búsqueda. Esto supone unasuperación integradora del plano de lo biótico ya que en las primerastransacciones emocionales, la relación madre-hijo constituyente de la“urdimbre afectiva",12 se va modelando a partir del Sistema Límbico, que asu vez se construye a sí mismo (en sentido anátomo-funcional)13,14 a lolargo de la vida, de acuerdo con las integraciones emocionales en las queva participando. Las nuevas y sucesivas conexiones que se van generandoen los primeros intercambios son las que sientan las bases de la memoriaafectiva que permitirá el reconocimiento.

b) Entre el 2do. y 3er. mes ubica los ojos dentro del rostro, para individualizarla nariz cerca del 4to. mes. Es en esta época en la que los rostros humanosse convierten en el percepto privilegiado para los niños. Lo buscan, lomiran, casi diríamos lo estudian e intentan imitar precariamente ciertasexpresiones. Esta incipiente imitación, que debemos decir que se da tantoen el infante como en el cuidador, se debe a la recientemente descubiertafunción de ciertas neuronas que han sido denominadas por algunosinvestigadores15 como "neuronas espejo". Estas neuronas producirían ladescarga de impulsos tanto cuando el sujeto realiza un movimiento comocuando ve a otro realizarlo. De esta manera, la naturaleza ha garantizado,como con el resto de las actividades reflejas arcaicas, la existencia de lasestrategias necesarias para que el niño pueda tener los elementos para unaprimitiva identificación con el adulto y, además, para que el adulto tenga lasbases de la actitud empática y anticipatoria respecto de las necesidades delniño.

Pero el reconocimiento se da no sólo visualmente. Comienzan también lasprimeras exploraciones táctiles del rostro del otro a medida que va madurandola coordinación entre el ojo y la mano. Spitz señaló aquí la importancia de unindicador de la incipiente estructuración psíquica: la sonrisa social; el niñosonríe cuando ve una cara.16 Es notable que la ausencia de este indicador yposteriormente la actitud de rehuir el encuentro de miradas sea undenominador común en los niños autistas. Esto marcará el inicio de undesarrollo anómalo en el cual el niño se ve impedido de atender a aquellascosas a las que es habitual que atiendan las demás personas. Las personas notendrán un estatuto distinto de los demás objetos del entorno y por esoestablecerá con ellas relaciones de uso pero no tendrá en cuenta los estadosafectivos y mentales de las otras personas.17

Por lo tanto, el origen de este tipo de trastorno no se encuentra sólo en lasdificultades de los cuidadores para conectarse afectivamente con el niño, sinotambién en las particularidades que éste trae congénitamente para orientaradecuadamente su inmadura percepción hacia los objetos y que transforma laacción natural de relacionarse con el bebé en una empresa enigmática y dedifícil concreción.

c) Alrededor del 6to. mes reconoce el rostro en su totalidad. Están en estepunto desarrolladas y relativamente maduras las áreas corticales quedeterminan la configuración guestáltica del percepto rostro. Sin embargo,

falta aún que se terminen de ajustar las conexiones cortico-subcorticalesque permitan relacionar acontecimiento/objeto con emoción.

d) Al 8vo. mes el niño logra distinguir el rostro de sus padres del de losextraños.16 Así, la vivencia de familiaridad indiscriminada que hacía quecualquier rostro suscitara una reacción favorable se hace más discriminativay permite pasar de una respuesta estereotipada a una más amplia gama derespuestas que progresivamente se irá haciendo más ajustada a losrequerimientos de la realidad.

Tenemos hasta aquí casi completamente desarrollados los procesos queinvolucran las regiones occipitales, parietales, frontales y su relación con lasestructuras subcorticales límbicas. Sin embargo, con el advenimiento de lapalabra se inicia una nueva conquista integradora: la vinculación de la imagen(ya sea táctil o visual) del rostro y su componente emocional (brindado por laamígdala) con el aspecto semántico ligado a nombrar el rostro (aportado por laintegración de las áreas temporales) y la situación contextual en la que aparece(datos estos que son brindados por la memoria episódica residente en elhipocampo). Según sean las áreas corticales o subcorticales que esténafectadas o la fase de desarrollo de la prosopognosia que se encuentrealterada, la manifestación patológica será diversa, pero en todos los casosafectará la construcción y/o identidad de la Conciencia de Sí Mismo, en tanto lapersona es un siendo-con-otros que necesita del pleno funcionamiento deestos procesos para el desarrollo de sus potencialidades de acción en elmundo.

Dependiendo de si la alteración reside en la fase de construcción delpercepto o en la recuperación de los registros mnésicos relacionados con elmismo, estaremos frente a una prosopoagnosia aperceptiva o unaprosopoagnosia asociativa respectivamente.18

En la prosopoagnosia aperceptiva el paciente reconoce la cara como carapero falla en el análisis estructural de las características particulares del rostro,así como en el análisis paralelo de las expresiones faciales, por lo que se veimpedido de reconocer la identidad del rostro y tener una vivencia defamiliaridad respecto de él.

En la prosopoagnosia asociativa, en cambio, la primera parte del proceso selleva a cabo pero no le es posible activar la comparación entre el perceptovisual adecuadamente construido y las huellas mnémicas que le permitiríanestablecer el reconocimiento. No es un trastorno amnésico puro pues elpaciente no tiene dificultad para identificar a la persona portadora del rostro através de otras modalidades sensoriales, como por ejemplo, oyendo su voz.

Cuando la falla se establece en la integración occípitotemporal, el pacientees capaz de establecer adecuadamente el percepto y vivenciar familiaridadrespecto de él; lo que no puede es acceder a la memoria declarativa asociadaa este percepto, que completa el acceso a la identidad personal del otro. Estedefecto se denomina amnesia semántica para las caras.

Existe, sin embargo, otro trastorno asociado a la prosopognosia (más bien ala del tipo aperceptivo) que es de gran importancia en la comprensión de la

signosintomatología de los cuadros del espectro autista: la falla en la conexiónde las áreas corticales con el Sistema Límbico, conexión determinada segúnalgunos autores por el fascículo longitudinal inferior,19 impide que a lasrepresentaciones se liguen los afectos que deberían dispararse frente a lapercepción de los aspectos comunicativos no verbales ligados a lasexpresiones faciales, con lo que nunca se produciría la identificación empáticacon el otro, produciéndose una falta de reciprocidad con la cual la interacciónnormal se hace imposible (aspecto pragmático del lenguaje).

Desde hace bastante tiempo los científicos intentan descifrar las basesneurofuncionales ligadas a los síndromes con características autistas.Debido fundamentalmente a que estos abarcan un amplio espectro que vadesde el autismo clásico no fluente hasta síndromes de alto grado defuncionalidad como el de Asperger, los hallazgos se refieren a diversasestructuras nerviosas disfuncionales. Sin embargo muchos de losinvestigadores coinciden en alteraciones por disminución celular en elhipocampo y la amígdala, así como en los tubérculos mamilares y elcerebelo.20,21,22

La participación de hipocampo y amígdala en este proceso ya fueronexplicitados en el presente trabajo. Respecto de los tubérculos mamilaresdiremos que siendo núcleos de la región posterior del hipotálamo funcionancomo parte del llamado circuito de la afectividad de Papez.23 Este circuito seinicia, según postula Papez, en el hipocampo, lugar donde se origina laemoción despertada por un percepto. De allí, y a través del fórnix, la emociónllega a los tubérculos mamilares desde donde parte a los núcleos anteriores deltálamo para recalar en el gyrus cinguli posterior. Sería ahí donde, por asídecirlo, se "sentiría" la emoción, la cual luego de pasar al cíngulo anterior seríaproyectada a toda la corteza, en particular a corteza frontal y prefrontal, dondese produciría la planificación y regulación de la conducta en relación a lasituación vital.

Es evidente que la deficiencia en la construcción de los aspectos mássutiles del percepto rostro asociados a los aspectos comunicativos altera laproducción de afectos acordes al contexto, con lo que los datos con los quecuentan los Lóbulos Prefrontales para monitorizar la conducta no sonapropiados, dando como resultado modos de respuesta sin consonancia conlos requerimientos del medio. Tanto es así que el mismo Hans Asperger,denominó inicialmente al trastorno que hoy lleva su nombre, PsicopatíaAutística.24

Por otro lado, si bien venimos destacando la funcionalidad de este circuitoen cuanto a despertar la interpretación de la expresión de un rostro, no hemosaclarado aún cómo es posible que esa expresión sea el reflejo de su estadoemocional. El gyrus cínguli, al mismo tiempo que se conecta con toda lacorteza para que las zonas sensoperceptivas y ejecutivas reciban noticias delos últimos eventos, se conecta con los ganglios basales.25 Como sabemoséstos se relacionan con la motricidad automática, y pocas cosas hay másautomáticas (aunque en ciertas circunstancias desearíamos que eso no fuera

así) que la expresión facial frente a un percepto que nos repugna o que noscomplace.

La observación de una cara expresando emociones activa, además,áreas somatosensoriales que corresponden en el observador a esasemociones,26 es decir que se activan áreas cerebrales análogas haciendoresonar estados equivalentes, hasta provocando mímicas similares (neuronasespejo),15,27 que nos permitirían dar cuenta del tipo de emociones que el otroestá sintiendo. Esto sería fundamental para establecer relaciones de empatíay de correspondencia afectiva indispensables para la función pragmática dellenguaje, de otro modo no existiría comunicación, tal como es el caso de losniños con trastornos profundos del desarrollo.

En lo que respecta al cerebelo, tradicionalmente ha sido consideradocomo el órgano encargado del control del movimiento. Sin embargo, el estudiode pacientes con alteraciones cerebelosas hereditarias o adquiridas haarrojado nueva luz respecto a su participación en la organización de losprocesos cognitivos y aún en el control de ciertos aspectos emocionalespresentes de forma alterada en algunos trastornos psiquiátricos. Estoshallazgos no hacen más que corroborar la participación que tienen los distintoscomponentes de la organización psicomotriz en la estructuración del psiquismoy la organización sociocognitiva de la persona.28

Es en los hemisferios cerebelosos donde terminan la mayor parte de lasseñales que llegan de los niveles más altos del cerebro, en especial de lasáreas motoras de la corteza cerebral. Es justamente por este fluir deinformación que se considera a la parte más moderna el cerebelo relacionadacon los procesos afectivos y cognitivos. La aferencia directa de todas estasáreas al cerebelo implica una relación muy estrecha de éste con las áreascorticales encargadas del procesamiento cognitivo e incluso afectivo talescomo el lenguaje, la memoria y la emotividad. Del mismo modo que sus fallasa nivel del control motor producen dismetría por falta de ajuste del movimientoa la realidad, la falla en el control de los circuitos prefronto-tálamo-cerebelososproduciría una falta de ajuste de los procesos psico-cognitivos a la realidad,dando como resultado un complejo conjunto de signos que puedencaracterizarse como un síndrome afectivo-cognitivo de manifestacionesvariadas que tienen como denominador común la falla en la relación entre larealidad objetiva y la realidad percibida de modo tal que el resultado conductualcarece de ubicuidad.29,30

No cabe duda, luego de esta minuciosa descripción neurofuncional yde las investigaciones que la sostienen, de la participación del sistemanervioso en la estructuración de la personalidad autista. Estas basesneurobióticas constituyen el soporte necesario a partir del cual se puedeconfigurar un modo muy particular de ir siendo con los otros. Lejos dedepositar las problemáticas de los distintos trastornos autistas exclusivamenteen el vínculo parento-filial y lejos de considerar únicamente las lesiones odisfunciones cerebrales como etiología posible, estamos planteando lanecesidad de ver este amplio espectro desde una mirada dinámica e

integradora. Es así como a partir de la interrelación de las característicasfuncionales de lo biótico, las posibilidades parentales de adaptarse a estamodalidad funcional y la complejidad de lo social, se van configurando lascaracterísticas generales de los Trastornos Profundos del Desarrollo: marcadaalteración de las relaciones sociales, alteración de la comunicación y espectrorestringido de conductas e intereses que siguen patrones repetitivos yestereotipados marcados por la falta de flexibilidad psico-cognitiva.

Todos los profesionales que trabajamos con cuadros tan severos comolos descriptos, alguna vez nos hemos preguntado con angustia qué es lo quepasa por la cabeza y por el corazón de estos pacientes de los que parecesepararnos una barrera infranqueable. Quizás tratando de comprender nuestrapropia desazón frente a lo que no podemos llegar a inteligir desde nuestraspropias estructuras, nos estemos acercando a lo que les pasa a ellos… paraquienes nosotros y nuestro convencional mundo sólo somos una fuente decaóticas y desorganizantes incógnitas.

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