La protracción maxilar precoz sin expansión fileiniciales de la dentición decidua y su principal...
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DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Estudios realizados durante las últi- mas décadas han demostrado que la maxila tiene una mayor responsabi- lidad que la mandíbula en relación a la etiología de la clase III; siendo así, podemos afirmar que la retrusión maxilar es la principal causa de esta maloclusión. Las desarmonías esqueléticas y den- tarias características de las clases lll están ya presentes desde los estadios iniciales de la dentición decidua y su principal característica es la mordi- da invertida del segmento incisivo y un escalón mesial a nivel de las ca- ras distales de los segundos molares primarios. Sin embargo y a pesar de que esta desarmonía esqueletal está ya presente en esta época de la vida del niño, el tratamiento ortopédico es generalmente postergado para edades más avanzadas con el incom- prensible argumento de que «duran- te la dentición primaria no debe rea- lizarse ningún tipo de tratamiento correctivo». El autor considera que el tratamien- to realizado durante la dentición de- cidua o inicio de la mixta es mucho más efectivo que en la dentición per- manente y, cuando es bien realizado, puede minimizar o eliminar proble- mas esqueléticos, dentoalveolares y musculares antes que la erupción de la dentadura permanente se complete. Consecuentemente, está plenamente justificada la interven- ción cada vez más precoz durante la dentición primaria. Este tratamiento puede reducir la necesidad de ciru- gía ortognática, devolviendo al pa- ciente las condiciones normales de crecimiento y desarrollo de la cara, evitando así severos problemas es- queletales, musculares y dentarios futuros. Revisión de literatura Para Suga y Bonercker 1 , «las malo- clusiones observadas en niños en edades prescolares o bebés, son ge- neralmente negligenciadas en ra- zón de las dificultades que existen para manejar ortodónticamente un tratamiento correctivo en un niño pequeño. Para estos autores las mor- didas cruzadas anteriores son ma- loclusiones dentarias resultantes de inclinaciones axiales de los dientes anteriores superiores, que pueden también estar acompañadas de una relación molar de clase lll. El prog- natismo mandibular puede ser cau- sado básicamente por dos factores, el pseudo prognatismo, resultado de la interferencia dentaria que desvía la mandíbula para delante siendo por tanto un reposicionamiento mandi- bular, y aquel que es producido por un crecimiento anterior excesivo de la mandíbula, por un crecimiento anterior insuficiente de la maxila o por una combinación de estos dos factores y, en estos casos, la simple vestibularizacion de los incisivos su- periores puede ser insuficiente para la corrección de la mordida cruzada anterior». Para Sarvery, Proffit, Ackerman 2 , «la protracción medio facial de un pa- ciente durante la dentición primaria provocaría un cambio inmediato en la relación de clase lll y una razona- ble estabilidad durante los siguientes estadios del crecimiento y las altera- ciones en el perfil facial como con- secuencia de la protraçción maxilar son muy significativas». Para D’Escrivan 3 , «la edad más apro- piada para intervenir en un pacien- te clase lll es un poco variable, más existe un criterio unánime de que la prioridad es remover los factores que inhiben el crecimiento y desarrollo normal de la maxila. Esto debe ser hecho lo más temprano posible du- rante la dentición primaria (4 años de edad) para favorecer el avance de la maxila en la misma dirección de su crecimiento sin el obstáculo que es la mandíbula adelantada». Hablando sobre el sistema utilizado para la protracción maxilar, dice que «si no hay una justificación para la expansión (maxila estrecha), la mis- ma no ayuda en la corrección de la maloclución de clase lll». Según Graber 4 , citado por Goncalves, «las suturas fronto-maxilar, zigomá- tico-maxilar, zigomático temporal y pterigopalatina son oblicuas y para- lelas entre sí, por tanto el crecimien- to en esta área servirá para mover la maxila para abajo y adelante». «Este desplazamiento primario en dirección anterior ocurre a medida que la maxila crece y se prolonga posteriormente» y esto hace que «so- lamente la tracción postero anterior pueda moverla», según Enlow 5 . Para Mayoral y Mayoral 6 , «el creci- miento de estas suturas disminu- ye su ritmo en el periodo en que se completa la dentición primaria y cesa poco después de los siete años con el comienzo de la dentición per- manente, lo que hace que sea la épo- ca de la dentición primaria la mejor oportunidad para reposicionar la maxila hacia adelante». Gribel 7 , quien realizó un estudio cuantitativo y cualitativo del creci- miento cráneofacial en niños has- ta los 6 años de edad, concluyó que «existe un crecimiento muy signifi- cativo en términos absolutos y rela- tivos hasta los 6 años de edad, lo cual constituye un aspecto más de la ne- cesidad de intervenciones cada vez más precoces en los tratamientos de las maloclusiones que tienen partici- pación de componente esquelético». Rodriguez, Boddredine, Capellete Jr y Franca 8 , afirman que «los paciente muy jóvenes clase lll de Angle con deficiencia maxilar y con mandíbu- las bien posicionadas presentan los mejores pronósticos para el trata- miento con protrusión maxilar pre- coz. Después de aproximadamente seis meses de tratamiento, hay en media un avance del 75% de la maxi- la y un 25% de remodelación local. Propuesta La expansión rápida de la maxila acompañada de una tracción ante- rior maxilar se ha transformado en un protocolo de tratamiento que de forma automática es aplicada a todos los pacientes que presentan una mor- dida invertida del segmento incisivo, sin discriminar las características específicas de cada uno ni discernir sobre la verdadera conveniencia de la expansión maxilar. En la mayoría de los casos de pacientes clase lll con mordida invertida anterior, parece existir también una mordida cruza- da del segmento posterior con uno o dos molares superiores que oclu- yen por dentro de los inferiores. Pero muchas veces esta mordida cruza- da posterior es solamente aparente y aparece como consecuencia de la Ortodoncia 18 La protracción maxilar precoz sin expansión E l presente trabajo describe la efectividad de un tratamiento ortopédico realizado en una niña de 3 años de edad con dentición primaria y retrusión maxilar con mordida inver- tida del segmento incisivo. Para corregir esto, se realizó una mecánica ortopédica de protracción anterior de la maxila sin previa expansión de la misma. Al final del tratamiento, se comprobó la total normalización de la relación dentaria, así como de las bases óseas maxilar y mandíbular. Un eficiente recurso para la prevencion de la maloclusión de clase III Por Patricio Morales López* Figura 1. Figura 2. * Ortodoncista ecuatoriano, Magister en Ortodoncia, Uni- versidad Metodista São Paulo, Brasil. Contacto: pmorales91@ hotmail.co
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DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Estudios realizados durante las últi-mas décadas han demostrado que la maxila tiene una mayor responsabi-lidad que la mandíbula en relación a la etiología de la clase III; siendo así, podemos afirmar que la retrusión maxilar es la principal causa de esta maloclusión.
Las desarmonías esqueléticas y den-tarias características de las clases lll están ya presentes desde los estadios iniciales de la dentición decidua y su principal característica es la mordi-da invertida del segmento incisivo y un escalón mesial a nivel de las ca-ras distales de los segundos molares primarios. Sin embargo y a pesar de que esta desarmonía esqueletal está ya presente en esta época de la vida del niño, el tratamiento ortopédico es generalmente postergado para edades más avanzadas con el incom-prensible argumento de que «duran-te la dentición primaria no debe rea-lizarse ningún tipo de tratamiento correctivo».
El autor considera que el tratamien-
to realizado durante la dentición de-cidua o inicio de la mixta es mucho más efectivo que en la dentición per-manente y, cuando es bien realizado, puede minimizar o eliminar proble-mas esqueléticos, dentoalveolares y musculares antes que la erupción de la dentadura permanente se complete. Consecuentemente, está plenamente justificada la interven-ción cada vez más precoz durante la dentición primaria. Este tratamiento puede reducir la necesidad de ciru-gía ortognática, devolviendo al pa-ciente las condiciones normales de crecimiento y desarrollo de la cara, evitando así severos problemas es-queletales, musculares y dentarios futuros.
Revisión de literaturaPara Suga y Bonercker1, «las malo-clusiones observadas en niños en edades prescolares o bebés, son ge-neralmente negligenciadas en ra-zón de las dificultades que existen para manejar ortodónticamente un tratamiento correctivo en un niño pequeño. Para estos autores las mor-didas cruzadas anteriores son ma-loclusiones dentarias resultantes de inclinaciones axiales de los dientes anteriores superiores, que pueden también estar acompañadas de una relación molar de clase lll. El prog-natismo mandibular puede ser cau-
sado básicamente por dos factores, el pseudo prognatismo, resultado de la interferencia dentaria que desvía la mandíbula para delante siendo por tanto un reposicionamiento mandi-bular, y aquel que es producido por un crecimiento anterior excesivo de la mandíbula, por un crecimiento anterior insuficiente de la maxila o por una combinación de estos dos factores y, en estos casos, la simple vestibularizacion de los incisivos su-periores puede ser insuficiente para la corrección de la mordida cruzada anterior».
Para Sarvery, Proffit, Ackerman2, «la protracción medio facial de un pa-ciente durante la dentición primaria provocaría un cambio inmediato en la relación de clase lll y una razona-ble estabilidad durante los siguientes estadios del crecimiento y las altera-ciones en el perfil facial como con-secuencia de la protraçción maxilar son muy significativas».
Para D’Escrivan3, «la edad más apro-piada para intervenir en un pacien-te clase lll es un poco variable, más existe un criterio unánime de que la prioridad es remover los factores que inhiben el crecimiento y desarrollo normal de la maxila. Esto debe ser hecho lo más temprano posible du-rante la dentición primaria (4 años
de edad) para favorecer el avance de la maxila en la misma dirección de su crecimiento sin el obstáculo
que es la mandíbula adelantada». Hablando sobre el sistema utilizado para la protracción maxilar, dice que «si no hay una justificación para la expansión (maxila estrecha), la mis-ma no ayuda en la corrección de la maloclución de clase lll».
Según Graber4, citado por Goncalves, «las suturas fronto-maxilar, zigomá-tico-maxilar, zigomático temporal y pterigopalatina son oblicuas y para-lelas entre sí, por tanto el crecimien-to en esta área servirá para mover la maxila para abajo y adelante».
«Este desplazamiento primario en dirección anterior ocurre a medida que la maxila crece y se prolonga posteriormente» y esto hace que «so-lamente la tracción postero anterior pueda moverla», según Enlow5.
Para Mayoral y Mayoral6, «el creci-miento de estas suturas disminu-ye su ritmo en el periodo en que se completa la dentición primaria y cesa poco después de los siete años con el comienzo de la dentición per-manente, lo que hace que sea la épo-ca de la dentición primaria la mejor oportunidad para reposicionar la maxila hacia adelante».
Gribel7, quien realizó un estudio cuantitativo y cualitativo del creci-miento cráneofacial en niños has-ta los 6 años de edad, concluyó que «existe un crecimiento muy signifi-cativo en términos absolutos y rela-tivos hasta los 6 años de edad, lo cual constituye un aspecto más de la ne-cesidad de intervenciones cada vez más precoces en los tratamientos de las maloclusiones que tienen partici-pación de componente esquelético».
Rodriguez, Boddredine, Capellete Jr y Franca8, afirman que «los paciente muy jóvenes clase lll de Angle con deficiencia maxilar y con mandíbu-las bien posicionadas presentan los mejores pronósticos para el trata-miento con protrusión maxilar pre-coz. Después de aproximadamente seis meses de tratamiento, hay en media un avance del 75% de la maxi-la y un 25% de remodelación local.
PropuestaLa expansión rápida de la maxila acompañada de una tracción ante-rior maxilar se ha transformado en un protocolo de tratamiento que de forma automática es aplicada a todos los pacientes que presentan una mor-dida invertida del segmento incisivo, sin discriminar las características específicas de cada uno ni discernir sobre la verdadera conveniencia de la expansión maxilar. En la mayoría de los casos de pacientes clase lll con mordida invertida anterior, parece existir también una mordida cruza-da del segmento posterior con uno o dos molares superiores que oclu-yen por dentro de los inferiores. Pero muchas veces esta mordida cruza-da posterior es solamente aparente y aparece como consecuencia de la
Ortodoncia18
La protracción maxilar precoz sin expansión
E l presente trabajo describe la efectividad de un tratamiento ortopédico realizado en una niña de 3 años de edad con dentición
primaria y retrusión maxilar con mordida inver-tida del segmento incisivo. Para corregir esto, se
realizó una mecánica ortopédica de protracción anterior de la maxila sin previa expansión de la misma. Al final del tratamiento, se comprobó la total normalización de la relación dentaria, así como de las bases óseas maxilar y mandíbular.
Un eficiente recurso para la prevencion de la maloclusión de clase III
Por Patricio Morales López*
Figura 1. Figura 2.
* Ortodoncista ecuatoriano, Magister en Ortodoncia, Uni-versidad Metodista São Paulo, Brasil. Contacto: [email protected]
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discrepancia sagital máxilomandi-bular. Cuando tomamos los modelos de un paciente en estas condiciones y realizamos con ellos la maniobra que Cappeloza9 llama «oclusión diná-mica», colocando el modelo superior un poco para adelante, simulando la corrección de la mordida inver-tida, podremos verificar que la re-lación transversal de los molares es muchas veces normal y por tanto el paciente no precisa de una mecáni-ca expansiva de la maxila. Creemos que en la mayoría de las veces la disfunción de la sutura palatina me-dia realizada como paso previo a la tracción anterior de la maxila es un procedimiento innecesario, ya que la tracción anterior de la maxila es suficiente para corregir el problema. Por lo expuesto, la mecánica expan-siva de la maxila estaría restringida solamente a aquellos casos en los que una vez realizada la maniobra de «oclusión dinámica» observamos que realmente existe una mordida cruzada posterior.
Por tanto, nuestra propuesta es tratar a los pacientes con dentición prima-ria y mordida cruzada anterior con una mecánica de protracción maxi-lar, sin que ningún tipo de expansión o disyunción previa de la maxila se haya realizado conforme lo expuesto en el presente caso clínico.
Caso clínicoLa paciente es una niña de dos años y 10 meses de edad con dentición primaria completa que presenta una mordida invertida del segmen-to incisivo y un escalón mesial de los segundos molares primarios que constituyen las características más relevantes de esta maloclusión (Figs. 1, 2, 3 y 4). Creemos que de no tomar alguna medida correctiva, la pacien-te llegara a la dentición permanente con una franca maloclusión de clase lll acompañada de un perfil próg-nata. Cuando tomamos los modelos iniciales de la paciente y realizamos en ellos la maniobra de oclusión di-námica de Capelloza explicada ante-riormente, verificamos que la rela-ción transversal del segmento poste-rior es normal (Figs. 5, 6, 7 y 8) y por tanto creemos que el procedimiento de expansión maxilar es innecesario.
Decidimos entonces realizar un tra-tamiento ortopédico de protrusión maxilar sin expansión y para eso fabricamos un aparato que cons-ta de: 1) Dos bloques acrílicos, uno por cada lado, que cubren las pie-
zas dentarias posteriores (segundo molar, primero molar y canino) de cada lado sin ningún medio de unión entre ellas. Por el lado oclusal estos bloques acrílicos son planos y hacen contacto en toda su extensión con las superficies oclusales de los inferio-res; su función es la de levantar la mordida y facilitar así la acción de protracción del arco dentario supe-rior. 2) Por vestibular y a la altura de los caninos primarios, y adherido en
la resina acrílica colocamos un botón de cada lado que sirva para prender en él los elásticos que harán la trac-ción anterior de la maxila. Los blo-ques acrílicos así construidos, que son la parte intrabucal del aparato, son entonces adheridos a las piezas dentarias correspondientes en cada lado del arco dentario superior. Es-tos bloques acrílicos son por lo tanto fijos y el paciente no los puede reti-rar de su boca. 3) Complementamos
la aparatología con una máscara de tracción anterior de Petit que el pa-ciente debe usar por lo menos du-rante 12 horas por día con elásticos 3/16 de 4 y ½ onzas, que deberán ser cambiados diariamente. Estos elásti-cos proveen una fuerza de aproxima-damente 300 grs. por cada lado, que es la fuerza necesaria para provocar la protrusión de la maxila (Figs. 9, 10, 11 y 12).
Figura 3.
Figura 5.
Figura 7.
Figura 10.Figura 9.
Figura 4.
Figura 6.
Figura 8.
Figura 11.
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El aparato se mantiene en la boca el tiempo necesario para producir el descruzamiento; estimamos que con buena colaboración el tiempo pro-medio de uso del sistema sea alrede-dor de 10 a 12 meses.
Conforme avanza el tratamiento po-dremos ir apreciando la nueva posi-ción que poco a poco irán asumiendo las bases óseas maxilar y mandibu-lar y, cuando lo creamos convenien-te, procederemos a la retirada del aparato. Las figuras 13 y 14, 15 y 16 muestran el resultado final del trata-miento; obsérvese la buena posición de todas las piezas dentarias prima-rias y la armonía de las bases óseas maxilar y mandibular.
La figura 15 corresponde a los mo-delos iniciales y finales del caso. Obsérvese el nítido escalón mesial presente en el modelo inicial y el plano terminal recto de los segundos molares primarios que se ve en los modelos finales. Este resultado final del tratamiento nos asegura que he-mos dotado al paciente de las con-diciones normales de crecimiento y desarrollo facial, evitando así seve-ros problemas futuros esqueletales, musculares y dentarios.
ConclusiónLos estudios realizados durante las últimas décadas7 han demostrado que las alteraciones morfológicas, tanto esqueléticas como dentarias y musculares, están ya presentes des-de los primeros estadios de la den-tición primaria. Siendo así, es fre-cuente que encontremos niños de 2 o 3 años de edad con graves desvíos de la normalidad de su aparato esto-matognático. En niños con dentición primaria, es posible hallar todo tipo de desvío de la normalidad como re-trusión maxilar, retrusión mandibu-lar, mordida cruzada posterior, mor-dida abierta, etc. que, de no ser tra-tadas durante esta fase del desarrollo facial, invariablemente conducen al establecimiento de una desarmonía todavía mayor durante la dentición mixta y permanente.
Para concluir citaremos a Maia y Maia11, que respecto a este tema afir-man: «Es de vital importancia que se corrija la mordida cruzada tan pron-to sea diagnosticada, y mucho mejor si es durante la dentición primaria, ya que esta anomalía es mucho más fácil de tratar durante el desarrollo de las bases óseas. El tratamiento du-rante esta fase reestablece la función y proporciona condiciones para un desarrollo normal del proceso alveo-lar, evitando alteraciones estructura-les en la dentición permanente, de difícil respuesta en el tratamiento or-todóntico futuro. Hecho precozmen-te, el tratamiento puede prevenir el desarrollo de deformidades óseas, reestablece el equilibrio muscular y disminuye notablemente el potencial de evolucionar a una clase lll esque-lética».
23Ortodoncia
Figura 12.
Figura 14.
Figura 16.
Figura 18. Figura 19.
Figura 13.
Figura 15.
Figura 17.
Consulte otras referencias en
