Tecnología Radiológica Nº. 58- 2005 16

R ADIOTERAPIA

LA RADIOTERAPIA PASO A PASO DESDE CERCA

CRISTINA URDIALES GARCÍA, INÉS CORDERO GAGO, NATALIA GÓMEZ FERNÁNDEZ,RAQUEL BARREALES LÓPEZ, REBECA MARTÍNEZ ARIAS, TT.EE.RR.TT. COMPLEJO ASISTENCIAL DE ZAMORA

INTRODUCCIÓN

La radioterapia es una modalidad que emplea lasradiaciones ionizantes en el tratamiento de enfermeda-des principalmente oncológicas. Anteriormente, losequipos de tratamiento de radioterapia externa eranequipos de rayos X de alta energía, seguidamente, estosfueron sustituidos por equipos de cobaltoterapia conrayos gamma de alta energía emitida por algunos isóto-pos, en este caso el Co-60, radioisótopo que reúne lascaracterísticas adecuadas para este tipo de terapia. Estosequipos están siendo sustituidos por aceleradores linea-les (la llamada terapia moderna) dispositivo que utilizaondas electromagnéticas de alta frecuencia (con diferen-tes energías de fotones y electrones) .

Su objetivo es administrar una dosis de radiación alvolumen tumoral, suficiente para destruirlo, respetandoal máximo el tejido sano circundante. Para conseguirloes necesario una serie de pasos dosimétricos previos quepodemos agrupar en dos grandes etapas:

- Dosimetría física, controles para mantener el buenestado de la máquina.

- Dosimetría clínica, que es el cálculo del tratamien-to en sí.

Diferentes etapas del proceso radioterápico. Unavez diagnosticada la lesión y decidido el tratamiento aseguir, el paciente es derivado a radioterapia si así estáindicado. El paciente llega a la unidad de radioterapiacon un estudio clínico completo y preciso que contendráel tamaño, extensión, estadio e histología del tumor.Seguidamente, se decide qué proceso radioterápicoseguirá, ya sea radioterapia externa o braquiterapia entodas sus modalidades, y qué finalidad tendrá el trata-miento, ya que ésta puede ser:

• Radical y complementaria, ambas con intencióncurativa o para mejorar la supervivencia, por ejem-plo un tumor de cerviz no metastásico.Radical se le llama cuando sólo se utiliza la irradia-ción para la eliminación completa del tumor mien-tras que la complementaria utiliza otros métodos

terapéuticos como la cirugía o la quimioterapiacomplementando la radioterapia.

• Paliativa, su intención es mejorar los síntomas oincapacidades del paciente (calidad de vida) porejemplo irradiación de una metástasis vertebral.

En otras ocasiones, la radioterapia se utiliza para eltratamiento de lesiones benignas, como es el caso deuna dermatosis.

Es importante definir la finalidad del tratamientoradioterápico (paliativa o radical) ya que de ello dependela elección del volumen a tratar, la dosis, y la técnica detratamiento. De forma habitual el tratamiento paliativosupone una técnica más sencilla.

Una vez decidido que el tratamiento se va a realizarcon radioterapia externa (ya que en éste artículo nos cen-tramos en esta modalidad) el paciente es citado para lasimulación del tratamiento de dónde se obtendrá lainformación necesaria para delimitar los volúmenes atratar. Una vez se haga la delimitación de volúmenes seiniciará la planificación del tratamiento que englobaelección de la técnica, cálculo, distribución de dosis,optimización e informe dosimétrico.

Finalizado todo el proceso de la planificación yaprobado por el radioterapeuta, el paciente ya puede sercitado para la puesta en marcha del tratamiento. A lolargo del tratamiento radioterápico que tendrá una dura-ción aproximada de un mes dependiendo de la lesión, serealizarán verificaciones y seguimientos de la validezde dicho tratamiento.

Al acabar la terapia se realiza un análisis de resulta-dos, y el paciente seguirá un control periódico por sumédico radioterapeuta.

En este artículo trataremos de mostrar el circuitoque realiza el paciente en radioterapia, en el que el papeldel técnico es muy importante por su implicación, tantoen la unidad de clínica como de física.

SIMULACIÓN

La simulación consiste en definir y localizar elvolumen de tejido a irradiar para cada paciente, que serádecisión del Oncólogo Radioterapeuta, el cual, depen-

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diendo de la modalidad de simulación que seguidamenteexplicaremos, estará presente o no. También decidirácuando citar al paciente para dicha simulación.

Existen dos modalidades de simulación utilizadasactualmente:

SIMULACIÓN CONVENCIONAL:

Este tipo de simulación tiende a desaparecer.Consiste en la d e l i m i t a c i ó n de los campos de tratamientoen una máquina, que reproduce con exactitud la geometríade las máquinas de tratamiento, que emiten Rx de diag-nóstico. En este caso, la información es obtenida a travésde imágenes fluoroscópicas realizadas con una máquinade rayos con movimientos y geometría similares a los delequipo de terapia. Así se obtiene información en 2D.

El médico que ha de estar presente junto a los técni-cos durante la simulación, es el que decide la entrada delos haces y el tamaño de campo guiándose por las refe-rencias anatómicas óseas del paciente, así como del tipode tumor y su estadío. Para facilitar la dosimetría se pue-den hacer tres cortes de T.C. marcando los límites y elcentro del campo. Hay casos en que la medida del diá-metro del paciente es suficiente.

Es necesaria la utilización de t res lásere s para aline-ar al paciente y conseguir así un origen que nos ayudará aencontrar el isocentro del tratamiento. Este origen se seña-lará utilizando marcas radiopacas para que puedan ser vis-tas en las imágenes de T.C., posteriormente pueden sertatuadas o pintadas para la colocación del paciente diaria-mente en la mesa de tratamiento. Esto coincide con lasimulación virtual que explicaremos a continuación.

SIMULACIÓN VIRTUAL:

La simulación virtual es un proceso crítico a la horade asegurar la precisión y eficacia de los tratamientos deRadioterapia. Este tipo de simulación está sustituyendo ala convencional.

Está basada, sobre todo, en conseguir imágenes deT.C. y proporciona mucha mayor información acerca deltamaño y localización del tumor (el tejido tumoral sepuede identificar en las imágenes gracias a la informa-ción tridimensional, además de poder visualizar mejorlos tejidos blandos).

Lo más importante es conseguir la reproducción delposicionamiento del paciente diariamente y con exacti-tud en la máquina de tratamiento.

El procedimiento a seguir en la simulación paraconseguir imágenes de T.C. útiles en radioterapia es elsiguiente:

- Se necesita un equipo de tomografía computeriza-da en cuya sala se encontrará presente el T.E.R.T., sóloen casos especiales deberá estar presente el médico o elfísico y en algunos casos, si se necesita contraste o algúncuidado de enfermería, el enfermero responsable.

- En el equipo de T.C. debe haber un t a b l e ro rígidosimilar al de la máquina de tratamiento, bien sujeto, dón-de se colocará al paciente en diferentes posiciones segúnla zona a tratar. Se van a utilizar distintos tipos de i n m o-v i l i z a d o re s . Uno de los más utilizados es la m á s c a r a q u ees de un material termoplástico; ésta se introduce en unbaño de agua caliente, que permite hacerla flexible yadaptable a la cabeza de cada paciente y así, inmovilizar-lo para reproducir su posición diaria en el tratamiento.Otros inmovilizadores se utilizan para otras zonas comopiernas, brazos, mamas (como el plano inclinado), etc.

- Seguidamente de haber posicionado al pacientecorrectamente hay que alinearlo con un sistema de láse-res (por lo general son tres externos a la máquina: dos enlos laterales de la pared y uno en el techo) y así conse-guir unos puntos de referencia (origen).

- Se usan marcadores radiopacos que se colocanen las intersecciones de los láseres con la piel del pacien-te, como referencia visual. Se marca así un origen decoordenadas que será utilizado por los dosimetristas des-de los cortes de T.C. para definir el isocentro de loshaces (a partir de desplazamientos respecto de este ori-gen de coordenadas).

Antes de comenzar se le explicará al paciente lo quese le va hacer durante todo el proceso. Ha de tener claroque lo más importante es que no se mueva y que esa p o s i-c i ó n la tendrá que re p ro d u c i r durante el tratamiento.

Todo este proceso nos va a dar la información nece-saria para realizar la planificación.

Paciente colocada en mesa de TC con inmovilizador de mama

PLANIFICACIÓN

Toda ésta etapa se lleva a cabo en la unidad deRadiofísica, dónde se cuenta con ordenadores (planifica-dores) que tienen unos programas específicos para laplanificación.

La planificación se basa en la dosimetría clínicaque es una técnica que estudia la distribución de la dosisen los tejidos. Para determinar como se distribuye la dosisse utilizan las curvas de isodosis, éstas varían según eltipo de radiación y la energía elegida. La dosimetría clíni-ca variará según la planificación sea convencional ov i rt u a l , puesto que la virtual es mucho más precisa, yaque podemos tener en cuenta todos los órganos de riesgogracias a las imágenes de T.C. (3D), mientras que en laconvencional la localización de los órganos de riesgo sehace tomando como referencia las estructuras óseas. Unavez llegan estas imágenes del T. C ., el médico radiotera-peuta debe definir los contornos del PTV (volumen a tra-tar) y los órganos de riesgo (O.R.).

El P T V, propiamente dicho, es el volumen blancode planificación, es decir, el volumen que va a recibir ladosis prescrita por el médico. Es considerado como lasuma del tumor macro s c ó p i c o (GTV), los márgenes deenfermedad subclínica (CTV) y los márgenes que se danpara el posicionamiento paciente-haz, incluyendo tam-bién las variaciones de estructuras internas ( e s t ó m a g o ,vejiga...).

Al delimitar el PTV hay que tener en cuenta la pre-sencia de órganos cercanos a dicho volumen, que sontejido sano y especialmente sensible a la radiación,pudiendo influenciar significativamente en la planifica-

ción del tratamiento y en la dosis prescrita. Dichos órga-nos se denominan órganos de riesgo (O.R.).

Una vez el médico ha delimitado los volúmenes yha prescrito la dosis, se comienza a planificar, teniendoen cuenta que la planificación virtual es diferente de laconvencional, en esta última los haces están definidospor el médico en la simulación.

La planificación consiste en poner haces dirigidoshacia el PTV (tumor + márgenes) teniendo en cuenta suforma, extensión y los O.R. que se puedan interponer enel haz, ya que si el haz incide sobre un O.R. la dosis reci-bida por este nos impedirá seguir adelante con el trata-miento. Cuando se pone un haz se define el giro degantry, el de colimador, el tamaño del campo y compen-sadores de la dosis.

Respecto al tamaño de campo dependiendo de lamáquina que se disponga para dar el tratamiento se pue-de hacer un campo regular, es decir, cuadrado o rectán-gulo, si la máquina define el tamaño de campo con mor-dazas. En otros casos, el tamaño del campo puede estarajustado al volumen y será de forma irregular, en losaceleradores que cuentan con un dispositivo de multilá-minas (MLC) a la salida del haz (se trata de unas morda-zas divididas en láminas que poseen movimientos inde-pendientes entre sí). En los aceleradores que no dispon-gan de este dispositivo, los campos irregulares se reali-zan mediante la conformación de bloques para protegeraquellos órganos innecesarios de tratar consiguiendo uncampo irregular ajustado a la dosis prescrita. Estos blo-ques son de cerrobend, se colocan a la salida del haz yestán compuestos por plomo, estaño y bismuto.

La función de los compesadores es modular laintensidad del haz y se colocarán sobre la piel delpaciente en la zona a tratar. Pueden ser cuñas que tienencomo función conseguir una distribución de la dosis máshomogénea o bolus (material de composición orgánicoequivalente a la densidad del agua) cuya función es con-seguir mayor dosis en piel y reducirla en profundidad.

Una vez definidos los haces y conformados loscampos se debe comprobar que el PTV (volumen a tra-tar) está cubierto por la isodosis deseada. Según el ICRUREPORT 50-62 el volumen tiene que recibir una dosiscomprendida entre la máxima del 107% y la mínima del95% de la prescrita por el especialista. A su vez, se tieneque comprobar que ningún O.R. reciba una dosis excesi-va , y que los puntos calientes (aquellos que reciben unadosis excesivamente mayor a la del resto del volumentratado), no comprometan el tratamiento por los efectossecundarios. En cualquier caso, para que un nivel dedosis sea incluido como un máximo en el informe debeafectar a un volumen significativo de tejido (>15mm).

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Paciente colocada en mesa de TC con inmovilizador de mama

Las isodosis se pueden comprobar a lo largo de loscortes de T.C. (3D), donde se observa como está distri-buida la dosis de una forma más exacta. Es necesariotambién comprobar los HDV, histogramas, que son unosgráficos que relacionan el % de volumen y la dosis abso-luta, en ellos se ve si todo el volumen a tratar recibe ladosis necesaria y que los órganos de riesgo no se veancomprometidos. Con todo esto ya se puede decidir si laplanificación puede o no ser válida.

La planificación puede ser realizada tanto por eltécnico especialista en radioterapia (dosimetrista) comopor un radiofísico, en cualquier caso, este último dará elvisto bueno para proponérselo al radioterapeuta de esepaciente, quién decide si dicha planificación puede serllevada a tratamiento.

ELINICIO DELTRATAMIENTO

Una vez realizada la simulación y los cálculos parael tratamiento del tumor con la llamada planificación, escitado el paciente para comenzar la terapia.

Cuando el paciente acude el primer día de trata-miento se le dan las instrucciones necesarias para el cui-dado de la zona que va a ser irradiada y toda la informa-ción acerca del tratamiento (lo que tiene que hacer, loque se le va a realizar, la duración del tratamiento, etc...)y sobre todo, se le da una cierta confianza para que sesienta seguro, ya que el bienestar anímico es muyi m p o r t a n t e .

Dependiendo de la localización y tipo de lesióntumoral, variará la duración del tratamiento, siendo endías seguidos o alternos con los días de descanso corres-pondientes, los cuales suelen coincidir con el fin desemana.

La primera sesión de tratamiento se suele denomi-nar puesta o inicio del tratamiento. Suele ser una sesiónmás larga de lo que será habitualmente, porque hay quehacer comprobaciones que no se harán todos los días;coincidencia de datos del paciente, colocación delpaciente según las indicaciones de la hoja de simulación,

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T.E.R.T. en los planificadores

Pantalla de planificador dividida en 4 ventanas; 1 PTV en rojo, 2 corte transversalcon haces de radiación, 3 corte coronal, 4 corte sagital.

verificación de datos dosimétricos y campos de trata-miento mediante la captura de imágenes (tipo placas derayos x) que con los aceleradores lineales de nueva gene-ración se realizan con sistema de imagen portal que seencuentra incorporado en la propia máquina y utiliza elmismo haz de radiación que el de tratamiento. Todo elloes necesario para que el tratamiento sea totalmentecorrecto.

Es el momento de conocer a los dos técnicos deradioterapia, que serán los encargados de aplicar todaslas sesiones de tratamiento y de comunicar las inciden-cias que vayan surgiendo en el mismo a los médicos o alos físicos.

ELTRATAMIENTO

Después de la primera sesión ("puesta o inicio") elresto de sesiones de tratamiento son mucho más cortasya que el primer día se ha comprobado que todo quedabien. Lo más frecuente es que sean diarias excepto sába-dos y domingos . La duración media de una sesión estáentre 10 y 20 minutos, dependiendo de la complejidaddel tratamiento. La mayor parte de este tiempo se empleaen la colocación del paciente en la mesa, su alineacióncon los láseres, la comprobación de distancias y la colo-cación de protecciones y compensadores correctamente("bloques" o "bolus") y siendo menor el tiempo que seemplea en la propia irradiación. Una vez a la semana serealizan capturas de imágenes del tratamiento de todoslos pacientes y se verifica su coincidencia con lo planifi-cado, teniendo que ser aceptado por el médico.

Es importante que el paciente mantenga la posiciónen que ha sido colocado en la mesa de tratamiento porlos T.E.R.T. y siga las instrucciones que le van dando. Enel momento en que se vaya a administrar la terapia, los

técnicos salen del búnker y controlan al paciente a travésde un circuito cerrado de audio y televisión, verificandoque no se mueve y que no tiene ningún problema.

Durante la sesión el paciente no nota nada, sóloescucha unos sonidos coincidentes con la radiación.

A medida que el tratamiento va avanzando y seacumula la dosis recibida, pueden aparecer e f e c t o ssecundarios, de los que el técnico tendrá que estar muypendiente e interesarse diariamente. Algunos son muycomunes (molestias o cambios de color en la piel de lazona tratada) y otros son variables dependiendo de cadapersona, tipo de tratamiento y la localización.

Antes de comenzar la terapia se le dará al pacientela información suficiente como para comprender sus sín-tomas y no preocuparse si estos aparecen.

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T. E . R . T. en la sala de control de tratamiento, con pantallas de imagen portal, monitores deT. V. de circuito cerrado, pantallas y teclado del acelerador lineal para tratamiento.

Monitores del acelerador del tratamiento.

T.E.R.T. colocando al paciente con inmovilizador de cabeza (máscara).

La revisión semanal de los pacientes en tratamientoestá prevista para evaluar el tratamiento y detectar posi-bles efectos secundarios. Además los pacientes han deconsultarnos si tienen alguna molestia.

LA TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO Y ELSEGUIMIENTO

Al finalizar la terapia, el médico entrega al pacienteun informe sobre el tratamiento realizado, que debeguardar para su propia información o entregarlo a sumédico de atención primaria u otro especialista que lorequiera. En este informe aparecen también las recomen-daciones y tratamientos que debe seguir el paciente en elcaso que lo precise.

El seguimiento tiene como finalidad comprobar elresultado del tratamiento radioterápico, los posiblesefectos secundarios a largo plazo y secuelas del mismo;así como diagnosticar las posibles recidivas y metástasisde la enfermedad. Éste varía mucho de unas institucio-nes a otras. En general, es el Oncólogo Radioterapeutaquien realiza el seguimiento de los pacientes tratadoscon radioterapia y la petición de las pruebas necesariaspara ello. No obstante, en los Comités Oncológicos sedecide el tipo de tratamiento que recibe cada paciente,así como quién es el especialista que realiza la peticiónde las pruebas de seguimiento, intercambiando la infor-mación entre los distintos servicios y especialidades.

Este artículo se ha centrado en la radioterapia exter-na aunque no debemos olvidar que el campo de la radio-terapia es mucho más amplio. Con esto pretendemos daruna visión general de ésta modalidad radioterápica y quetodos los lectores conozcan más este área sanitaria.

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BIBLIOGRAFÍA

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• Nuestra propia experiencia técnica y con la cola-boración de médicos y físicos de este servicio.(Complejo Asistencial de Zamora).

T.E.R.T. colocando al paciente con inmovilizador de cabeza (máscara).

T.E.R.T. colocando al paciente con inmovilizador de cabeza (máscara).