La Reforma de Los Sistemas Sanitarios

8/18/2019 La Reforma de Los Sistemas Sanitarios

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CAPITULO 5

LA REFORMA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS. LACOMPETENCIA PÚBLICA COMO PARADIGMA DE LA EFICIENCIA

EL CRECIMIENTO DEL GASTO SANITARIO COMO JUSTIFICACIÓN DELOS PROCESOS DE REFORMA

Se ha considerado que el crecimiento del gasto sanitario experimentado en

las últimas décadas en la mayor parte de los países de la OCDE responde

básicamente a tres factores con independencia de las peculiaridades

organi!ati"as de los sistemas de salud#

$% El incremento de la cobertura% En la mayor parte de los países de la

OCDE los sistemas sanitarios se articulan sobre el principio de

cobertura uni"ersal de sus ciudadanos

&% El en"e'ecimiento de la poblaci(n% En las últimas décadas loscambios demográ)cos y esencialmente el en"e'ecimiento de la

poblaci(n han tenido una notable repercusi(n en los gastos

sanitarios y existe un amplio consenso en que su peso como factor

de cambio de los sistemas aumentara en los pr(ximos a*os lo que

sin duda impulsara reformas que entre otras cosas sir"an para

rede)nir el carácter asistencial de los sistemas%+% El desarrollo de las tecnologías médicas% ,os cambios tecnol(gicos

son considerados cada "e! más como el factor principal del

incremento de los presupuestos% El problema se debe en parte a la

ausencia hasta tiempo muy reciente de una e"aluaci(n sistémica delas tecnologías de tal forma que se pueden adoptar sin que en todos

los casos los pacientes experimenten una me'oría de los resultados%

-nte este escenario se plantea la cuesti(n de si con ese ni"el de

participaci(n los ciudadanos sanitarios han despla!ado a otros gastos

públicos importantes a lo que se une la e"idencia de que en los países

desarrollados no basta con gastar más en cuidados sanitarios para

alargar la "ida%

.or lo general se admite que de no existir un esquema de aseguramiento

publico uni"ersal signi)caría para las economías domésticas una carga)nanciera impre"isible que en muchos casos no solo agotaría sus

ahorros sino que también les obligaría a endeudarse si tu"ieran que

pagarlos de su bolsillo%

El en"e'ecimiento de la poblaci(n constituye el segundo factor del

incremento de los gastos sanitarios% Es una de las e"idencias aceptadas

en el ámbito de la Economía de la salud que los gastos médicos

representan para los hombres de entre /0 y 12 a*os más del triple de

los destinados a los hombres de entre $0 y 22 a*os%

El desarrollo de la tecnología médica sobre todo en los últimos cuarentaa*os constituye el tercer factor de peso en el aumento de los costes%



LA BUSQUEDA DE LA EFICIENCIA COMO OBJETIVO DE LASREFORMAS

,a mayoría de los sistemas sanitarios en los diferentes países

desarrollados han iniciado durante la última década algún proceso de

reforma con la intenci(n de poder cambiar a medio o largo pla!o y deforma rele"ante la estructura los planteamientos y la forma de

actuaci(n de los mismos%

,as moti"aciones para el inicio de los procesos de reforma pasan por

aspectos econ(micos deri"ados de la limitaci(n de recursos y el continuo

crecimiento del gasto sanitario y3o por ob'eti"os sanitarios deri"ados de

problemas de cobertura satisfacci(n de los usuarios y calidad de los

ser"icios%

Es decir problemas de falta de e)ciencia que responden a un análisis

pre"io de cuáles son los ob'eti"os políticos de un sistema público desalud%

,a peculiaridad en cuanto a estas características en un sistema sanitario

público es la existencia de un )nanciador que obtiene los fondos

procedentes de los ciudadanos en forma de tasas o impuestos y los

distribuye de forma que cada persona reciba ser"icios en funci(n a su

necesidad pagando en este caso los ricos por los pobres o los sanos por

los enfermos%

,a me'ora de la e)ciencia no tiene por qué suponer gastar menos en

salud sino fundamentalmente optimi!ar los recursos% 4o obstante este

escenario econ(mico concreto "a a determinar las posibilidades y las

tendencias de cambio% 5 en esta situaci(n parece l(gico que los

)nanciadores hayan intentado incorporar mecanismos capaces de

generar incenti"os claros sobre los que deciden y sobre los que

consumen con la )nalidad de trasladar parcial o totalmente el riesgo

)nanciero de las decisiones de asignaci(n o consumo de recursos%

LA INTRODUCCIÓN DE LA IDEA DE CMPETENCIA EN LA BÚSQUEDADE EFICIENCIA

,a distancia obser"ada entre los ob'eti"os de los sistemas públicos de

salud y sus necesidades de cambio ha fa"orecido la adopci(n de los

enfoques de managed care en sistemas sanitarios públicos de forma

que manteniendo los criterios de equidad del sistema se incorporen

ciertos elementos de competencia que garanticen la e)ciencia en la

utili!aci(n de recursos%

.ara tener una "isi(n adecuada de este enfoque debe recordarse que en

los entornos públicos en los que los precios no actúan como indicador de

e)ciencia son los sistemas de asignaci(n de recursos empleados por el

)nanciador los que han de cumplir tal funci(n y que el pro"eedor deberáa su "e! establecer los mecanismos mediante los cuales las se*ales que



proporciona su sistema de ingresos y la "ariabilidad que estos

incorporen se transmita a los médicos%

Separaci! "e #a$ %&!ci'!e$ "e (!a!ciaci! ) pr'*i$i!

Se trata de establecer una separaci(n explícita entre las funciones de

)nanciaci(n3compra y pro"isi(n de ser"icios mediante un )nanciador

público que establece una relaci(n contractual con los pro"eedores de

sistemas sanitarios% En este esquema el )nanciador e'erce también la

funci(n de compra y puede 6o no7 tener la funci(n de regulaci(n%

El ob'eti"o perseguido por esta medida es el de me'orar la e)ciencia de

los pro"eedores de ser"icios sanitarios estimulando la incorporaci(n a su

práctica de mecanismo de gesti(n mediante la asignaci(n de recursos

que incenti"e la producci(n cuantitati"a y cualitati"amente deseable y

un control por resultados%

- tal )n la funci(n de compra se establece mediante contratos o

compromisos de gesti(n que incluyen la de)nici(n de la poblaci(n

cubierta los ser"icios contratados la forma de pago y los mecanismos

de e"aluaci(n%

La "e$ce!+ra#i,aci! "e #a %&!ci! "e c'-pra e! #'$ $i$+e-a$p/#ic'$

Esta medida es similar a la anterior pero ahora se descentrali!a la

funci(n de compra al ámbito territorial de moda que ésta esté lo más

pr(xima posible a la poblaci(n de responsabilidad%

El ob'eti"o perseguido es el de acercar la funci(n de compra a la

poblaci(n ob'eto de los ser"icios% -demás este sistema puede permitir

una me'ora en la e)ciencia asignati"a y en la equidad del sistema al

establecer criterios de necesidad a la hora de calcular la asignaci(n de

recursos a un ámbito territorial y establecer una cierta competencia

entre los diferentes territorios por los recursos así como un incenti"o a

e)ciencia al transferir al ámbito descentrali!ado la responsabilidad de

garanti!ar un con'unto de ser"icios a una poblaci(n por un pago

predeterminado%La c'-pe+e!cia e!+re !i*e#e$ "e a$i$+e!cia#e$0 #a re$p&e$+a "e #ac'-pe+e!cia e! e!+'r!'$ "e pr'*ee"'re$ -'!'p'#1$+ic'$.

Esta propuesta responde al mismo esquema que los anteriores con una

"ariaci(n fundamental# el comprador introduce en una red asistencial

inicialmente monopolística mecanismos de asignaci(n de recursos que

garanticen una competencia entre el ni"el primario y especiali!ado por

los mismos%

Este mecanismo se basa por una parte en la no existencia de redes

asistenciales alternati"as que compitan por los clientes y por tanto la



inexistencia de competencia en precios o calidad y por otra parte la

necesidad deri"ada de proporcionar incenti"os al interior de la red

asistencial trans)riendo un cierto riesgo )nanciero a los diferentes

ni"eles que la integran para obligar a que actúen como se espera de

ellos%

C'-pe+e!cia e!+re !i*e#e$ ) e!+re pr'*ee"'re$ "e!+r' "e #'$"i%ere!+e$ !i*e#e$

,os modelos anteriores pueden introducir "ariantes de competencia en el

mismo territorio de diferentes organi!aciones de atenci(n primaria por la

captaci(n de los clientes y también puede introducir competencia en el

segundo ni"el cuando la atenci(n primaria puede seleccionar pro"eedor

especiali!ado en funci(n de precio solicitado por los ser"icios y la

calidad refor!ando su papel de asegurador de la poblaci(n%

-sí se pretenden introducir además de los incenti"os a la e)cienciaasistencial los correspondientes a proporcionar la calidad necesaria para

no perder clientes rompiendo así el monopolio asistencial y los

incenti"os per"ersos sobre la calidad que este genera%

LOS MERCADOS INTERNOS COMO INSTRUMENTOS DECOMPETENCIA PÚBLICA

Con los mercados internos de competencia pública se establece un

espacio de competencia controlada entre empresas públicas donde el

usuario y los agentes que le representan actúan como 'ueces del mismo%

,a cla"e de los mercados internos reside en la separaci(n entre la

producci(n y la )nanciaci(n o compra de los ser"icios tradicionalmente

asumidas por el sector público% 8na de las características más rele"antes

de esta nue"a forma de gesti(n es que estas empresas no pueden

quebrar lo que implica la necesidad de establecer mecanismos que

simulen este riesgo una de las cla"es del mercado%

Como se ha se*alado la nue"a gesti(n pública ofrece dos dimensiones

esenciales del paradigma de la gesti(n pública e)ciente# la 9exibili!aci(n

y la descentrali!aci(n% Este instrumento pretende conseguir ambosob'eti"os y con la introducci(n de las características propias del

mercado pretende eliminar los problemas que se imputan a las

estructuras tradicionales de plani)caci(n y control a tra"és de los

siguientes mecanismos#

• Estableciendo se*ales claras entre el pro"eedor el )nanciador y el

usuario de los ser"icios• :ncrementando la e)ciencia técnica en el interior de las empresas

pro"eedoras• :ntroduciendo incenti"os a la me'ora en el desempe*o del personal

de las empresas productoras• :ntroduciendo incenti"os al cambio tecnol(gico



;eniendo en cuenta los factores y a la lu! de experiencias comparadas

puede de)nirse el siguiente proceso de implantaci(n#

$% De)nici(n de la estructura legal del nue"o mercado interno&% Descentrali!aci(n de la funci(n compradora en agencias o entes

locales+% Elaboraci(n de documentos de publicidad del nue"o sistema para dar

a conocer al usuario las nue"as características de los ser"icios%2% .uesta en marcha de programas piloto% Elaboraci(n de informes y

extensi(n del sistema al resto de pro"eedores públicos%0% :ncenti"ar entre los compradores el uso de contratos (ptimos basados

en el desempe*o%/% :ncenti"ar la publicaci(n de indicadores de calidad entre los

pro"eedores%

<ediante la implantaci(n de un mercado interno de competencia pública los

pro"eedores pasan a tener mayores funciones en el ámbito contable% Entreestas funciones destacan#

a7 .resupuestaci(n prospecti"a para el cálculo de necesidades de

acti"os materiales y ahora también )nancieros=b7 Compra de recursos a pro"eedores públicos o pri"ados mediante

contratos de compra pri"ados=c7 Capacidad de endeudamiento con el departamento de la

-dministraci(n )nanciadora del ser"icio o con entidades pri"adas=d7 Contabilidad de costes con el ob'eti"o de determinar el coste unitario

de cada ser"icio%

La c'-pe+e!cia p/#ica e! e# Na+i'!a# 2ea#+3 Ser*ice 4N2S/ri+6!ic'

,as reformas introducidas en el 4>S en los primeros a*os de la década de

los no"enta ofrecen un claro e'emplo de competencia pública en un

mercado de ser"icios sanitarios%

,a cla"e de las reformas que condu'eron al establecimiento de un mercado

interno fue la separaci(n de los papeles de comprador y pro"eedor de

ser"icios de salud reempla!ando las relaciones de gesti(n entre ambos por

relaciones contractuales reformas que han permanecido intactas hasta$??1%

En este mercado interno que ha pre"alecido desde $??$ hasta $??? las

)guras fundamentales son#

C'-pra"'re$0

• Autoridades Sanitarias de Distrito (DHA)

• GP Fundholders

• Primary Care Groups y Primary Care Trusts

•

Autoridades del Servicio de Atención Sanitaria Familiar (FHSA)



Pr'*ee"'re$0

• NHS trusts

• Directly ana!ed "nits (D")

• Autoridades #speciales de Salud (Special Health Authorities)

•

Contratistas independientes

E*a#&aci! "e #a e7perie!cia

,a creaci(n de un mercado interno pro"oca asimetría de la informaci(n

entre comprador y pro"eedor de ser"icio lo cual no permite llegar a una

asignaci(n (ptima en el sentido de .areto%

,a existencia de competencia real y contratos e)cientes permite me'orar la

situaci(n pero sin llegar al (ptimo descrito% .ara que un agente re"ele su

informaci(n necesita mecanismos que le incenti"en a ello% ,a presencia de

contratos en bloque permite al comprador traspasar todo el riesgo alpro"eedor y e"itar los problemas de asimetría de la informaci(n% En el largo

pla!o esto per'udica al comprador ya que no le permite obser"ar las

me'oras de e)ciencia de los pro"eedores y renegociar los contratos en

funci(n de ello% .or este moti"o el 4>S intenta incenti"ar el uso de

contratos por caso%

- pesar del aumento de la acti"idad en ciertos ser"icios del número de

altas y de la reducci(n de las listas de espera no pueden extraerse

conclusiones certeras por la distorsi(n que supone el aumento de los

recursos que el @obierno destino al 4>S durante estos a*os%

La i!+r'"&cci! "e #a c'-pe+e!cia p/#ica e! #'$ $er*ici'$$a!i+ari'$ e! S&ecia

El sistema sanitario sueco es un sistema nacional de salud basado en las

ideas bismarquianas% El principio fundamental es el acceso uni"ersal de los

ciudadanos a un con'unto de atenciones de salud pro"eídas y )nanciadas

por el Estado% ,a estructura del sistema está fundamentada en torno a las

autoridades locales de salud encargadas tanto de la )nanciaci(n como de

la pro"isi(n de los ser"icios%

Se han introducido reformas en los sistemas encaminados a me'orar la

e)ciencia del sistema y a aumentar la capacidad de elecci(n del usuario%

Estas reformas han consistido en la separaci(n de las funciones de

comprador3pro"eedor 'unto a la introducci(n de un sistema de pago

basado en la actuaci(n%

,os ob'eti"os que se persiguieron con la implantaci(n de un mercado interno

en el S4S Sueco pueden concretarse en los siguientes#

• <ayor responsabilidad por parte de los agentes compradores a

partir de la reforma de los distritos sanitarios%



• <ayor competencia entre pro"eedores que pueden "er disminuidos

sus ingresos debido a dos moti"os%• <ayor e)ciencia que se deri"a del punto anterior por mayor presi(n

sobre los pro"eedores%• <ayores costes de transacci(n%

CAPITULO 8

AN9LISIS ECNÓMICO DE LOS COMPORTAMIENTOS NOSALUDABLES

LA ECONOM:A DE LA SALUD DE LOS COMPORTAMIENTOSANTISALUDABLES

En los últimos a*os se ha asumido que el análisis econ(mico puede

proporcionar alguna ayuda cuando nos aproximamos al análisis de los

comportamientos antisaludables como pueden ser el consumo de tabaco ode alcohol%

>erramientas esencialmente econ(micas como los modelos de

comportamientos adicti"os así como la teoría de los fallos de mercado "an

a ser de utilidad al político para 'usti)car su decisi(n desde el punto de "ista

de la e)ciencia% 8na "e! adoptada la decisi(n de inter"enir podrá elegir la

acci(n del indi"iduo y la me'or en términos de coste A efecti"idad entre las

herramientas econ(micas de actuaci(n sobre los precios imposici(n o

publicidad%

LA TEOR:A RACIONAL DE LA ADICIÓN

,os modelos de adici(n racional suelen incorporar algunas de las habituales

condiciones del comportamiento econ(mico% -sí esta categoría de modelos

de consumo describen como un producto adicti"o puede elegirse de forma

"oluntaria y racional por un consumidor al que se le considera informado%

,os modelos de adici(n racional proporcionan una explicaci(n como la

respuesta del consumo a los cambios en los precios y en la publicidad del

bien de que se trate es diferente en el corto y en el largo pla!o%

,a teoría de la adici(n racional ha sido ob'eto de contrastaci(n empírica

mostrando su superioridad sobre la teoría de las necesidades preferentes de

<usgra"e al menos en los bienes de mérito como puede ser la educaci(n

pero no tanto con los bienes de mérito como sería en el caso de consumo

de cigarrillos%

CONCEPTOS EMPLEADOS EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LOSCONSUMOS ANTISALUDABLES

Con frecuencia se emplea la a)rmaci(n de que el consumo de tabaco es el

responsable de ciertas enfermedades para defender que dicho consumo

ocasiona un coste social considerable% ,os economistas además de



considerar los costes directos relacionados con la salud tienen que tener en

cuenta asimismo la libertad de elecci(n indi"idual% Cuando una persona

opta por ciertos consumos se supone que considera que los bene)cios

asociados a tal acti"idad exceden de sus des"enta'as y riesgos% Desde este

punto de "ista el consumo de tabaco es una decisi(n indi"idual que no

comporta ningún coste social%

Ob"iamente existen costes pri"ados que se componen del precio pagado

por el bien y de la e"aluaci(n sub'eti"a del incremento del riesgo para la

salud% En principio se asume desde la perspecti"a del análisis econ(mico

que para un consumidor libre que adopta una decisi(n informada tales

costes pri"ados se "en como mínimo compensados por los bene)cios

pri"ados deri"ados del consumo% De no ser así el consumidor no compraría

ese bien%

C'$+e$ $'cia#e$

,os costes sociales del consumo de tabaco como los costes totales del

consumo de tabaco para el con'unto de la sociedad% Estos se pueden a su

"e! subdi"idir en costes externos%

,os costes pri"ados serán los costes soportados por el fumador# precio del

tabaco y los costes asociados a los riesgos que para su salud conlle"a el

consumo de tabaco y que recaen sobre él% ,os costes externos se re)eren a

los costes relacionados con el consumo de tabaco que no soporta el

consumidor sino un tercero los no fumadores%

.uede hablarse también de costes directos entre los que se engloban

fundamentalmente los costes de pre"enci(n tratamiento y rehabilitaci(n

asociados a las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco= y de

costes indirectos que se re)eren al "alor de la perdida de salud que se

deri"a de la morbilidad y mortalidad asociadas al consumo de tabaco%

Fa##'$ "e -erca"'

8na hip(tesis básica de análisis econ(mico con"encional es el respeto por

las elecciones del consumidor indi"idual al asumir que éste conoce lo que

es me'or para él%En términos econ(micos esta hip(tesis se expresa asumiendo que el

bienestar del consumidor se maximi!a cuando éste consume cada bien en

cantidades tales que no puede incrementar su bienestar mediante la

modi)caci(n de la estructura global de su consumo%

- continuaci(n se exponen los tipos de fallos de mercado que habitualmente

se mencionan en relaci(n con el consumo de tabaco%

• #$ternalidades

• %n&ormación imper&ecta

• 'iertad de elección versus dependencia



ENFOQUE DE LOS AN9LISIS SOBRE LAS ONSECUENCIASECONÓMICAS DEL CONSUMO DE TABACO

,as consecuencias econ(micas del consumo de tabaco se han anali!ado

desde muy di"ersas perspecti"as% -sí algunos estudios han e"aluado el

impacto econ(mico del consumo de tabaco desde el punto de "ista delcon'unto de la sociedad% Otros estudios calculan la carga )nanciera neta que

imponen los fumadores a los no fumadores o calculan los efectos

econ(micos desde el punto de "ista de los seguros%

Ca#c&#' "e #'$ c'$+e$

Son tres los enfoques posibles en el cálculo de costes de la enfermedad

cuya caracteri!aci(n corresponde a ,indgreen# costes de la pre"alencia

costes de la incidencia y costes soportados en el periodo%

,as diferencias entre los resultados de los tres enfoques aumentan tambiénsi#

Disminuye la incidencia de la enfermedad

Disminuyen los costes de tratamiento por periodo

-umentan los costes del tratamiento y las pérdidas por incapacidad%

En realidad el enfoque del coste soportado puede considerarse como una

"ariante del enfoque de la pre"alencia y para los estudios de los costes

sociales de comportamientos no saludables "a a ser el más representati"o

de los costes acontecidos durante un periodo%

Costes y ahorros rele"antes

,os procedimientos de cálculos de costes entran dentro del campo de la

economía normati"a y por tanto sus resultados son difícilmente

contrastables%

El proceso de cálculo que se sigue habitualmente se suele basar en estudiar

las causas de los comportamientos no saludables la pre"alencia de

consumo ele"ado la elecci(n de parámetros esenciales para comparar los

dos estados aislando otros factores colaterales asociados el descenso de la

longe"idad el aumento de costes sanitarios etc% y los cambios de otros

costes rele"antes%

,os costes sociales pueden conceptuali!ar como unos costes que están en

funci(n de ciertas condiciones#

a7 Se supone que el indi"iduo tiene conciencia del riesgo en que incurre

mediante su acti"idad%b7 El indi"iduo no es consciente del riesgo por falta de informaci(n u

otras ra!ones%



c7 .or ultimo en el caso de que el indi"iduo no obtenga utilidad

deri"ada del consumo de ciertos productos esto es que "ea anulada

su capacidad de elecci(n como consecuencia de una adici(n%

LOS EFECTOS DE UN IMPUESTO SOBRE LOS CONSUMOS

INDESEABLES 4; LEGALES0 LO QUE DICE LA TEOR:ADesde un punto de "ista econ(mico la cuesti(n cla"e radica en si cabe o

no 'usti)car la exigencia de impuestos sobre el tabaco% Da acuerdo con la

teoría econ(mica los impuestos indirectos sobre el consumo no son

normalmente deseables ya que distorsionan las elecciones indi"iduales

entre bienes y ser"icios en el mercado impidiendo que los recursos se

asignen e)cientemente%

,a cuesti(n del fallo de mercado no se re)ere al hecho mismo de optar

por la reali!aci(n de una acti"idad peligrosa sino más bien al hecho de

reali!ar dicha elecci(n partiendo de una informaci(n incorrecta% - esterespecto dos son los aspectos considerados# si la persona es conocedora

de los riesgos para la salud= y si la persona entiende los costes que

comporta el cambio de comportamiento en el futuro%

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