¿La Rehabilitación Respiratoria disminuye la mortalidad en enfermedades respiratorias crónicas?...
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¿La Rehabilitación Respiratoria disminuye la mortalidad en enfermedades respiratorias
crónicas?
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
Alejandro Casas, MD, Ph.DDIRECTOR MÉDICO
FUNDACION NEUMOLOGICA COLOMBIANA
PROFESOR TITULAR DE MEDICINAUNIVERSIDAD DEL ROSARIO
PRESIDENTE ALATwww.alatorax.org
No tengo conflictos de interés relacionados con esta
presentación
Actividad Física, ejercicio y REHABILITACION
• Actividad física: cualquier movimiento voluntario producido por los músculos esqueléticos , y se refiere a lo que la persona hace en su vida.
• Ejercicio: Actividad física planeada (con un propósito), estructurada y repetitiva de mayor intensidad que intenta mejorar y/o mantener una ó varias facetas de la función física corporal, y se refiere a lo que la persona puede hacer.• Rehabilitación pulmonar es una intervención integral basada en una rigurosa evaluación del paciente y adaptada a su tratamiento convencional, que incluye pero no esta limitada a entrenamiento físico, educación y el cambio de comportamientos centrados en el auto-cuidado. Esta diseñada para mejorar la condición física y emocional de las personas con enfermedad respiratoria crónica y para promover la adherencia a largo plazo en estilos de vida saludables.
Rehabilitación pulmonar y atención integradaATS-ERS Statement
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013
EducaciónPlan de acción RehabilitaciónPulmonar
Autocontrol Atenciónintegrada
Monitoreo de síntomasTratamiento médico
+ toma deDecisiones BE
+ autocontrolUso de recursosColaboraciónManejo emocionalDefinir metas
+ motivación externaEjercicioInteracción social
+ soporte organizacional Redes de apoyo
Actividad Física y beneficios Curva dosis respuesta en ambos sentidos
Bajo Alto
Estado actividad física basal
A B C
Ben
efi
cio
s e
n s
alu
d Curva dosis respuesta
A=SedentarioB= Moderadamente activoC= Activo
Physical Activity and Public Health , Circulation. 2007;116:1081-1093;
Fumar, riesgo de EPOC y actividad física
Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)
Actividad física
Fumadores activos
n IC 95% Valor p
Baja 1035 -20.3
Moderada 2418 2.6 (-1 a 6.2) 0.159
Alta 3166 4.8 (1.3 a 8,3)
0.008
Caída del FEV1 (ml/año), actividad física y habito de fumar
García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463
García-Aymerich et al. AJRCCM 2007; 175: 458-463
Actividad física
Todos Fumadores activos
n OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p
Baja 867 1 1
Moderada-Alta 4913 0.80(0.65 a 0.98)
0.030 0.77(0.61 a 0.97)
0.027
Fumar, riesgo de EPOC y actividad física
Resultados del Copenhagen City Heart Study (n=6790, seguimiento 11 años)
Pitta, AJRCCM 2005, 171. 972–977
CaminaEstar de pie SentadoRecostado
Caminaron un 25% más lento
Actividad física en pacientes con EPOC
SANOS > 60 años n=25
EPOC (FEV1 43±18%)n=50
6% 27%
52%
12%
3%
0.50
Mort
alid
ad (
RR
)
0.75
1.0
0.25
0.0
0 5 10 15 20
AltaModeradaBaja
Muy baja
Garcia-Aymerich, Thorax 2006;61:772-778
Muy baja: trabaja sentado y sedentario en su tiempo libreBaja: menos de 2 h/sna de actividad física leveAlta: más de 4 h/sna ó cualquier actividad mas intensa.
Inactividad y Mortalidad en EPOCRegular physical activity in 2386 COPD subjects (general population
Copenhagen)
p<0.001
Gravedad VEF1 I: Leve 833 (35%) II: Moderado 1095 (46%)
III: Severo 354 (15%) IV: Muy severo 94 (4%)
Actividad física y Mortalidad en EPOC
Cohorte, 170 pacientes EPOC, seguidos 48 meses
Mortalidad 15.4%.
Después de ajustar por edad y sexo, cada incremento de 0.14 en PAL fue asociado con un menor riesgo de muerte ([HR], 0.46; 95% CI, 0.33-0.64; P < .001).
Waschi i, B. Chest. 2011;140(2):331-342
Tiempo (días)
0 500 1000 1500 2000
Pro
babili
dad d
e s
uperv
ivenci
a
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
VEF1 < 50% pred + MTCSA ≥ 70 cm2
VEF1 < 50% pred + MTCSA < 70 cm2
Marquis et al. AJRCCM 2002;166:809-813.
Masa muscular y supervivencia
Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC
Copenhagen, 9 años seguimento
n= 1733 Pacientes EPOC n=14926 sujetos sin EPOC
Vaes A, Eur Respir J 2014; in press
Cambio en actividad fisica y mortalidad en EPOC
Mejora en sujetos sanos y no en EPOC, pero an ambos persistir no empeora
Vaes A, Eur Respir J 2014; in press
Actividad Fisica ≠ Ejercicio
Baja actividad fisica basal en EPOC
Cambio Actividad Física y MORTALIDAD
Mortalidad igual
Alta actividad fisica en EPOC
Aumento en la mortalidad
Moderada a alta actividad fisica seguimiento en EPOC
Bajo actividad fisica seguimiento en EPOC
RESPUESTA DIFERENTE EN SANOS
Actividad Física y ejercicio ¿Cambian con la rehabilitación?
EjercicioActividad física
Pre RHB RHB Post RHB
Rehabilitación
- 2.00- 1.00 0.00 1.00 2.00
Std Paired Difference and 95% CI
Steele 2003Pitta 2008
Walker 2008Dallas 2009Steele 2010
Sewell 2005Sewell 2005
deBlok 2006deBlok 2006
Ng LWC et al. Chronic Respir Dis 2012; 9:17-26
Entrenamiento y actividad física
Conclusión• El efecto del
entrenamiento sobre las
actividades físicas es
pequeño• Se recomienda:
• Medir las actividades
físicas con
acelerómetros• Ejercicio 3v/sem x
8sem• Extender las
intervenciones a
pacientes con
exacerbaciones• Tamaños de muestra
mas grande
Steele
200
3
Coron
ado
2003
Mer
ken
2005
Sewell
200
5 (S
)
Sewell
200
5 (I)
de B
lok 2
006
(C)
de B
lok 2
006
(CP)
Steele
200
8
Pitta 2
008
(3M
)
Pitta 2
008
(6M
)
Walk
er 2
008
Dallas
200
9
0
10
20
30
40
50
60
70
Ph
ysic
al a
ctiv
ity
(% c
han
ge)
Breye
r 201
0
Effing
201
1 (1
Y)
Troosters et al. Eur Respir J 2010; 19: 24-29.
Efecto del entrenamiento y la actividad física posterior
Qué estan midiendo?
Actividad física durante y después de exacerbaciones
D2 D7 Estable Sano
0
50
100
150
Tie
mp
o c
am
inad
o (
min
)
1Mes
0
50
100
150
Tie
mp
o c
am
inad
o(m
in)
Pitta et al. Chest. 2006;129;536-544
• Infección• Debilidad
muscular• Anemia • Bajos niveles de testosterona• Hipoxemia• Hipercapnia• Inflamación sistémica
/Estrés oxidativo• ICC
Rehabilitación durante E-EPOC
n=40 , FEV1 = 49%
Aleatorización a:• Tratamiento usual• Tratamiento usual +
entrenamiento diario de fuerza por 7 días (inicio con 70% de 1RM )
Se ajustó por uso de esteroides orales
Biopsias musculares para evaluar vías anabólicas y catabólicas
Fuerza máxima de quadriceps (d2,d8, 1m)C6MCambios musculares
Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010
Entrenamiento durante E-EPOCCambios anabólicos
Training group
Usual care group
Respuestas CATABOLICA (Miostatina) y ANABOLICA
(Mioglobina)
R = 0.32; P = 0.18
Training vs usual care ∆ QF = +9.7±16% vs–1±13% (p = 0.05)
6-minute walking distance mejoró promedio 34 (14–61 m) p = 0.002), en grupo entrenamiento.
Troosters T. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010
Rehabilitación en E-EPOCMortalidad
Puhan, M. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Metanalisis, 6 estudios, 241 pacientes en recuperación de una E-EPOC,
La RHB en E-EPOC, condicionó una reducción significativa de la probabilidad
de muerte 0.29 (95% CI 0.10 to 0.84
Rehabilitación y Mortalidad
No rehabilitaciónNo RespondedoresRespondedores
Rehabilitación
No rehabilitación
Los pacientes aceptaban voluntariamente su participación ó se retiraron durante la misma (no era
aleatorizado)El índice BODE cambió al participar en rehabilitación
Cote et al. Eur Respir J 2005; 26: 630-636.