LA RESPONSABILIDAD DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DE …
144
FACTORES SOCIALES, ECONÓMICOS Y JURÍDICOS ASOCIADOS A LA RESPONSABILIDAD DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y SU RELACIÓN CON LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD: 2008-2013 FREDY HERNÁNDEZ MEJÍA SOANY INGRID QUIÑÓNES ARENAS SAMARA CERÓN PRIETO UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA FACULTAD DE DERECHO SANTIAGO DE CALI 2015
Transcript of LA RESPONSABILIDAD DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DE …
FACTORES SOCIALES, ECONÓMICOS Y JURÍDICOS ASOCIADOS A LA
RESPONSABILIDAD DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DE LAS
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y SU RELACIÓN CON LA CRISIS
DEL SISTEMA DE SALUD: 2008-2013
FREDY HERNÁNDEZ MEJÍA
SOANY INGRID QUIÑÓNES ARENAS
SAMARA CERÓN PRIETO
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE DERECHO
SANTIAGO DE CALI
2015
FACTORES SOCIALES, ECONÓMICOS Y JURÍDICOS ASOCIADOS A LA
RESPONSABILIDAD DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DE LAS
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y SU RELACIÓN CON LA CRISIS
DEL SISTEMA DE SALUD: 2008-2013
FREDY HERNÁNDEZ MEJÍA
SOANY INGRID QUIÑÓNES ARENAS
SAMARA CERÓN PRIETO
Monografía de grado como uno de los requisitos parciales
para optar al título de Abogado
Tutor Monográfico
Dr. JAIME BERNAL ALZATE
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE DERECHO
SANTIAGO DE CALI
2015
CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN 7
1. MARCOS REFERENCIALES 16
1.1 ESTADO DEL ARTE 16
1.2 MARCO TEÓRICO 18
2. EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD 22
2.1 EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 22
2.2 LOS REGÍMENES DEL SISTEMA DE SALUD 30
2.2.1 Régimen Contributivo 30
2.2.2 Régimen Subsidiado 31
2.3 ACTORES PRINCIPALES DEL SISTEMA DE SALUD 33
2.3.1 Ministerio de Salud y Protección Social 33
2.3.2 Superintendencia Nacional de Salud 34
2.3.3 Otros organismos 37
2.4 ENTIDADES DE COORDINACIÓN, FINANCIACIÓN Y ADMINISTRACIÓN 39
2.4.1 Servicios seccionales, distritales y locales de salud 39
2.4.2 Fondo de Solidaridad y Garantías en Salud 40
2.4.3 Entidades Administradoras 45
2.5 LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD 68
3. LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LA RESPONSABILIDAD DE SUS REPRESENTANTES LEGALES ----FREDDY 77
3.1 LOS INGRESOS DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD 78
3.1.1 EPS del Régimen Contributivo 79
3.1.2 EPS del Régimen Subsidiado 84
3.1.3 Las contribuciones parafiscales 85
3.2 DE LA RESPONSABILIDAD 89
3.2.1 Responsabilidad penal 90
3.2.2 La responsabilidad fiscal 93
4. FACTORES ASOCIADOS A LA RESPONSABILIDAD DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DE LAS E.P.S. FRENTE A LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD 99
4.1 FACTORES SOCIALES 99
4.1.1 La corrupción 99
4.1.2 Influencia de los grupos de poder---- SAMARA 104
4.2 FACTORES ECONÓMICOS 110
4.2.1 Desvío de los recursos de la salud 110
4.2.2 La integración vertical 114
4.3 FACTORES JURÍDICOS 120
4.3.1 Excesiva normatividad 120
4.3.2 Incorrecta contabilización de los recursos de la salud 123
4.4 PROPUESTA PARA ENFRENTAR CON MAYOR ÉXITO LA PROBLEMÁTICA 127
5. CONCLUSIONES 132
6. RECOMENDACIONES 134
BIBLIOGRAFÍA 135
CIBERGRAFÍA 141
LISTA DE GRÁFICAS
Pág.
Gráfica 1. Percepción de corrupción en Colombia, 2008-2014 99
Gráfica 2. Gasto en salud, total (% del PIB) 100
Gráfica 3. Confianza en el Congreso de la República, 2008-2013 104
Grafica 4. Desviación de los recursos de salud en Saludcoop, 2000-2010 113
LISTA DE CUADROS
Pág.
Cuadro 1. Ventajas y desventajas de la integración vertical entre EPS e IPS 115
RESUMEN El objetivo de esta monografía era identificar los factores sociales, económicos y jurídicos asociados a la responsabilidad de los representantes legales de las Entidades Promotoras de Salud y su relación con la crisis del sistema de salud. La investigación requirió de una revisión documental de las normas, jurisprudencia y noticias periodísticas que permitieron conocer la responsabilidad de algunos representantes legales, lo que implicó además de la síntesis y del análisis para abordar cada uno de los objetivos específicos esbozados en el proyecto. Entre los principales hallazgos se destaca la existencia de una abundante normatividad y la existencia de entes de control para el sistema de seguridad social en salud, que dada su inoperancia o ineficacia permiten que algunos representantes legales hagan uso de los recursos parafiscales en actividades proscritas, lo que conduce a concluir que se debe propender por la efectiva participación social como mecanismo de vigilancia y control dentro del sistema de salud. Palabras claves: Representantes legales, entidades promotoras de salud, crisis del sistema de salud, factores asociados a la responsabilidad de los representantes legales de las E.P.S, responsabilidad penal, responsabilidad fiscal.
ABSTRACT The aim of this paper was to identify the social, economic and legal factors associated with the liability of legal representatives of the Health Promotion Entities and their relation to the crisis of the health system. The research required a literature review of the rules, jurisprudence and news stories that allowed knowing the responsibility of some legal representatives, implying further synthesis and analysis to address each of the specific objectives outlined in the project. Key findings of the existence of abundant regulations and the existence of control entities for the social security system in health, given its inefficiency or ineffectiveness stands allow some legal representatives make use of para-fiscal resources in proscribed activities, leading to the conclusion that tending towards effective social participation as a mechanism for monitoring and control within the health system. Keywords: Legal representatives, health promotion organizations, health system crisis, factors associated with the liability of the legal representatives of the EPS, criminal responsibility, fiscal responsibility.
7
INTRODUCCIÓN
La Corte Constitucional a través de la sentencia T-760 de 2008 advirtió al
Gobierno Nacional sobre las malversaciones de algunos actores del sistema de
salud, especialmente por parte de algunas Entidades Promotoras de Salud (EPS),
que como se ha podido evidenciar años después, comprometieron seriamente los
recursos del sector y en casos muy puntuales, se destinaron recursos públicos a
sectores que no tienen nada ver que con la salud. Además, acciones como el
aumento incontrolado en los precios de los medicamentos llevó a que la
Superintendencia de Industria y Comercio identificará está conducta, la que se
denominó a nivel periodístico como “el cartel de las EPS” para ponerse de acuerdo
en los precios de los medicamentos y recobros al Fosyga. Estos recobros han sido
materia de varias investigaciones por los entes de control y por el sector
académico, quienes han elaborado una radiografía del comportamiento delictivo
en que operaron algunos actores del sistema de salud para apropiarse de los
recursos públicos. Esta situación es común en los dos regímenes del sistema de
salud colombiano, tanto contributivo como subsidiado.
Lo anterior es una muestra de la falta de rectoría, vigilancia y control en el sistema
de salud, lo que niega la Constitución Política en el artículo 49, en cuanto a las
competencias de los actores del sistema, pues es claro que el gobierno ha hecho
énfasis en la liquidación de las entidades públicas y por otro lado, ha respaldado y
estimulado el desarrollo privado, a tal punto que se muestra permisivo con los
abusos de las aseguradoras privadas. Se argumenta que los procesos y entes de
vigilancia y control estatal están permeados por el clientelismo y por los grupos de
poder que crean un conflicto de intereses en todos los niveles del gobierno, lo que
puede explicar la inoperancia de la vigilancia y el control tanto por la
Superintendencia Nacional de Salud como por el Ministerio de Salud y Protección
Social. De otra forma, no se explica la conducta de algunos representantes legales
de E.P.S. que atentan contra los bienes públicos al desviar los recursos de la
8
salud hacia programas o proyectos que generan lucro y beneficio personal, para
una organización o partido político al que el funcionario representa o en el sector
privado para financiar empresas propias contraviniendo el mandado constitucional:
no se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad
Social para fines diferentes a ella.
La Corte Constitucional a través de la sentencia T-760 de 2008 advirtió al
Gobierno Nacional sobre las malversaciones de algunos actores del sistema de
salud, especialmente por parte de algunas Entidades Promotoras de Salud (EPS),
que como se ha podido evidenciar en años más recientes, comprometieron
seriamente los recursos del sector y en casos muy puntuales, se destinaron
recursos públicos a sectores que no tienen nada ver que con la salud.
El año 2012 se caracterizó por varias audiencias públicas de rendición de cuentas
a los actores del sistema de seguridad social en salud. Entre ellos, cabe destacar
el adelantado en la Corte Constitucional el 10 de mayo en la Sala de Audiencias
de la Corte Suprema de Justicia, donde la Sala Especial de Seguimiento1 a la
Sentencia T-760 de 20082, citó, entre otros, a la exMinistra de Salud y Protección
Social, Dra. Beatriz Londoño Soto3. Al interrogarla un magistrado sobre la crisis
que padece el sistema de la salud, si obedece o podría obedecer a la
intermediación en el sistema y a la malversación de fondos, esto fue lo que
respondió la ministra:
… no me quepa la menor duda que la utilización inadecuada de recursos genera crisis, no solamente en el sistema de salud, sino en cualquier otro sistema. Cuando no se agrega o no se gestiona en un momento dado el riesgo financiero o el riesgo en salud, puede haber en
1 COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Auto 078 de 2012, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
2 La Corte Constitucional señala que el derecho a la salud exige órganos de regulación y vigilancia
del Sistema, quienes tienen el deber de adoptar las medidas para proteger el derecho a la salud. 3 Se desempeñó como ministra de Salud y Protección Social entre enero y septiembre de 2012.
9
vía enormes dificultades en los diferentes regímenes, y particularmente creó que se ha concentrado más en el régimen subsidiado.4.
La Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, también realizó una
audiencia pública sobre la salud en Colombia, la cual se aplazó en varias
ocasiones por la inasistencia de los actores del sistema de seguridad social en
salud; quienes a pesar de las denuncias de los representantes citantes, poco a
poco fueron cediendo y asistiendo a rendir sus cuentas públicamente. Entre ellos,
la Procuraduría General de la Nación informó a los representantes que el número
de procesos relacionados con desvíos de recursos del sector salud ascendía a
1860 al 31 de julio de 2012. Sin embargo, para la investigación y juzgamiento,
según esta entidad, no se tiene registrada la cuantificación exacta de los recursos
involucrados en los hechos materia de esta investigación, en consideración
además a que algunos se encuentran aún en etapa de indagación o investigación,
donde no se ha terminado de desplegar la acción probatoria. Sin embargo, se
puede afirmar que la Procuraduría General de la Nación ha sancionado
disciplinariamente a 68 personas por procesos relacionados con desvíos de
recursos en el sector salud, en los que están envueltas EPS del régimen
contributivo, EPS del régimen subsidiado y direcciones territoriales de salud5.
El 11 de febrero de 2014 la Contraloría General de la República, confirmó en
segunda instancia el fallo de responsabilidad fiscal impuesto el 13 de noviembre
de 2013 contra el representante legal y directivos de Saludcoop por 1,4 billones de
pesos, por el detrimento de los recursos parafiscales del sistema de salud. “Esta
posición del ente de control se encuentra ajustada a las disposiciones vigentes y
basada en la jurisprudencia de la Corte Constitucional, la cual ha precisado en sus
diferentes sentencias que la parafiscalidad tiene los elementos de obligatoriedad,
4 Beatriz Londoño Soto, Ministra de Salud y Protección Social, 10 de mayo de 2012.
5 PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN. Procuraduría Delegada para los Asuntos de
Trabajo y la Seguridad Social. Respuesta Debate de Control – Proposiciones número 003 de julio 24 y 010 de julio 25 de 2012. Bogotá: PGN, 2012. p. 1-2.
10
singularidad, y destinación sectorial”6, en Saludcoop “Los administradores
sacaban la plata de la empresa cada mes para hacer inversiones de distinta índole
en el país y en el exterior”.
El caso de Saludcoop ocupó por muchos años titulares de prensa, ya que su
rápido ascenso dentro de las Entidades Promotoras de Salud, era asociado a una
excelente visión del negocio y una destacada administración, pero no hubo tal
cierto, y por el contrario se comprobó que los excesos era la constante en esta
organización, que en cabeza de su representante legal y demás dirigentes,
malversaron millones de pesos del sistema de salud. Si al caso de Saludcoop se
le agrega Capresoca EPS del Casanare, Calisalud EPS, Selvasalud EPS, entre
otros, es claro que el detrimento del erario ha sido ostensible y no tiene dolientes,
a pesar de que existen normas y entes de control y vigilancia del sistema de salud,
las conductas antijurídicas de los otrora respetables directivos de algunas EPS es
puesta hoy en tela de juicio y han sido condenados como se puede evidenciar con
la decisión de la Contraloría General de la República a Salud de la que compulsó
copias a la Procuraduría, Fiscalía, Ministerio de Salud y Superintendencia de
Salud. Por lo tanto, esta situación conduce a preguntarse:
¿Cuáles son los factores sociales, económicos y jurídicos asociados a la
responsabilidad de los representantes legales de las Entidades Promotoras de
Salud frente a la crisis del sistema de salud en Colombia?
Los problemas que enfrenta el sistema de salud colombiano son múltiples y
diversos. Algunos de ellos son originados por las decisiones de las directivas de
las Entidades Promotoras de Salud que malversan los recursos del sistema de
salud. Por ejemplo, con la confirmación en segunda instancia del fallo por
responsabilidad fiscal del representante legal y junta directiva de Saludcoop
6 BELTRÁN LÓPEZ, Ulahy. La verdadera historia de Saludcoop EPS: pasado, presente y futuro.
Disponible en http://ulahybeltranlopez.blogspot.com/2014/01/la-verdadera-historia-de-saludcoop-eps.html
11
emitido por la Contraloría General de la República se abre un nuevo escenario en
la crisis de la salud. Por lo tanto, este trabajo es importante porque los dineros de
salud son públicos y debe interesarle a todos los colombianos el uso correcto de
los mismos, y con más razón si se tramita actualmente una reforma al sistema de
salud, que busca entre otros, mantener las EPS pero con otro nombre.
Las implicaciones prácticas de este trabajo llevaron a describir la conducta
antijurídica de algunos administradores de Entidades Promotoras de Salud que
con su actuar, comprueba que los procesos de vigilancia y control estatal están
permeados por el clientelismo y por los grupos de poder que crean un conflicto de
intereses en todos los niveles del gobierno, lo que puede explicar la inoperancia
de la vigilancia y el control tanto por la Superintendencia Nacional de Salud como
por el Ministerio de Salud y Protección Social
El trabajo era viable toda vez que se contó con el tiempo y la información
documental necesaria para realizarlo, aparte de la polémica de carácter
socioeconómico y político que despierta. Esta investigación pretendió contribuir a
la comprensión de la materia y despertar la sana crítica sobre tan importante
asunto.
Los puntos anteriores, justificaron este trabajo monográfico en el que se
describieron los factores asociados a la responsabilidad de los representantes
legales de las E.P.S. y que con su actuar han afectado de manera ostensible las
finanzas del sistema de salud colombiano.
El objetivo general de la investigación era identificar los factores sociales,
económicos y jurídicos asociados a la responsabilidad de los representantes
legales de las Entidades Promotoras de Salud y su relación con la crisis del
sistema de salud.
12
Los objetivos específicos de la investigación eran conocer el origen de la crisis del
sistema de salud en Colombia; analizar en forma crítica las instituciones jurídicas
que regulan la responsabilidad de los representantes legales de las Entidades
Promotoras de Salud, y determinar los factores sociales, económicos y jurídicos
que han conllevado a la responsabilidad de los representantes legales de las
Entidades Promotoras de Salud en la crisis del sistema de salud.
Las hipótesis que se formularon fueron las siguientes:
La crisis del sistema de salud colombiano tiene su origen en factores sociales,
económicos y jurídicos que han facilitado que algunos actores del sistema como
las entidades promotoras de salud, por intermedio de sus representantes legales,
desvíen o hagan uso inadecuado de los recursos parafiscales de la seguridad
social.
Las Entidades Promotoras de Salud surgieron con la Ley 100 de 1993 para
administrar los sistemas de salud subsidiado y contributivo, la mayoría son de
carácter privado y están orientadas a la competencia por captar el mayor número
de afiliados, al hacerlo manejan los recursos que el sistema de salud destina por
cada afiliado y en algunos casos, han dispuesto de esos dineros para actividades
distintas a las consagradas en la ley, lo que implica la responsabilidad penal o
fiscal de sus representantes legales.,
Los factores como la corrupción, la falta de control, la integración vertical, el
exceso de normas que tiende a la confusión de los actores del sistema de salud,
entre otros, conducen a que el sistema sea propenso a conductas antijurídicas por
parte de los representantes legales de las Entidades Promotoras de Salud que
malversan los recursos públicos de la salud.
13
La metodología utilizada para cada objetivo específico planteado fue la siguiente:
para conocer el origen de la crisis del sistema de salud en Colombia se acudió a la
revisión documental que existe sobre este tema en las bibliotecas a que tenían
acceso los investigadores en la ciudad de Cali. Así mismo, se realizó una
investigación en Internet con el fin de compilar artículos que sobre el tema se han
publicado en el lapso 2008-2013, o noticias periodísticas que permitieran estar al
tanto de las distintas intervenciones de los entes de control y fiscalización a las
Entidades Promotoras de Salud que han sido investigadas por la malversación de
los recursos parafiscales de la salud. De los libros se extractaron los apartes que
se consideraron necesarios para alcanzar el objetivo primero de esta monografía,
para lo cual se fotocopiaron las hojas que se consideraron necesarias y luego se
sintetizaron. Se creó una carpeta en el escritorio del computador donde se
guardaron los artículos y noticias que se consultaron en Internet y que versaban
sobre el tema objeto de investigación, para luego ser clasificados y analizarlos.
Esta recopilación demandó un mes de trabajo investigativo.
El análisis en forma crítica las instituciones jurídicas que regulan la
responsabilidad de los representantes legales de las Entidades Promotoras de
Salud, requirió de la revisión de la normatividad que existe al respecto,
especialmente de los ingresos que perciben y el manejo que se le debe dar a esos
recursos parafiscales. Luego se hizo una revisión y síntesis de las normas y la
jurisprudencia que versan sobre la responsabilidad penal o fiscal de los
representantes legales que malversan los recursos de la salud. Esta actividad se
realizó en un mes.
La determinación de los factores sociales, económicos y jurídicos que conllevaron
a la responsabilidad de los representantes legales de las Entidades Promotoras de
Salud en la crisis del sistema de salud, requirió partir del análisis de los
comentarios de los autores consultados y su contraste con la normatividad
aplicable para el caso de las conductas antijurídicas perpetradas por los dirigentes
14
de las EPS y que han conducido a sanciones por parte de las autoridades de
control y vigilancia, como es la Contraloría y la Superintendencia Nacional de
Salud. Un mes fue el tiempo asignado a esta labor.
El informe final de investigación, por último se presentó estableciendo los
resultados de las tres etapas señaladas con un apartado de conclusiones que
permitió comprobar o verificar lo plasmado en las hipótesis formuladas.
Las funciones asignadas a cada uno de los dos investigadores comprendieron,
entre otras, el revisar las fuentes primarias y secundarias de información
relacionadas con el tema de esta propuesta. Así mismo, aportaron en la
argumentación sobre cada uno de los textos extractados y que sirvieron para
construir el texto del trabajo final. Los investigadores participaron activamente en
la consulta y recolección de información. La digitación del texto y revisión del
mismo fue responsabilidad de los estudiantes, que dispusieron de su tiempo para
cumplir con cada uno de los objetivos esbozados y cumplir con el cronograma de
actividades que se propuso en el proyecto. En síntesis, participaron en la
elaboración del producto final y de los demás derivados de la investigación.
La monografía se divide en tres capítulos a saber: en el primero se hace un
estudio sobre los aspectos que se consideran más relevantes sobre el tema
abordado, tales como la conceptualización sobre el sistema general de seguridad
social en salud, los regímenes del sistema de salud, los actores principales del
sistema de salud, las entidades de coordinación, financiación y administración que
intervienen en el funcionamiento del sistema y una breve reseña sobre la crisis del
sistema de salud.
El segundo capítulo es análisis en forma crítica las entidades promotoras de salud
(EPS) y la responsabilidad de sus representantes legales, para lo cual se hace
una reseña desde lo constitucional, la ley y la jurisprudencia acerca de los
15
ingresos de las entidades promotoras de salud, tanto del régimen contributivo
como del subsidiado, y las contribuciones parafiscales. Así mismo, se aborda la
responsabilidad por el mal uso o desviación de los recursos del sistema de salud
en actividades de las EPS como si fueran dineros propios y no parafiscales.
La monografía finaliza con los factores asociados al mal uso de los recursos del
sistema de salud y una propuesta para enfrentar con mayor éxito esta conducta.
16
1. MARCOS REFERENCIALES
1.1 ESTADO DEL ARTE
Los recursos del sistema de salud son parafiscales: La Corte
Constitucional en Sentencia C-828 de 2001, tratando el carácter parafiscal de los
recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, señaló:
Los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son
rentas parafiscales porque son contribuciones que tienen como sujeto
pasivo un sector específico de la población y se destinan para su
beneficio, y conforme al principio de solidaridad, se establecen para
aumentar la cobertura en la prestación del servicio público de salud. El
diseño del Sistema General de Seguridad Social en Salud define en
forma específica los destinatarios, los beneficiarios y los servicios que
cubre el Plan Obligatorio de Salud, todos elementos constitutivos de
una renta parafiscal7.
Lo lógico es que exista especial atención por parte de las autoridades en la
vigilancia y control sobre la administración y manejo de los bienes y recursos
públicos, sin importar que su administrador sea también público o sea privado,
más aún cuando los recursos en administración no solo tienen una destinación
específica, sino que además, tal destinación soporta el sistema de seguridad
social en salud que sirve a la población colombiana en general.
El mismo ordenamiento penal colombiano, por este motivo, ha previsto en su
artículo 20, que para todos los efectos de la ley penal se definen como servidores
públicos, además de aquellos que las normas definen en atención a su vinculación
7 COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia 828 de 2001, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
17
con el Estado, las personas que administren los recursos de que trata el artículo
3388 de la Constitución Política9.
La Ley 42 de 1993, por la cual se regula el control fiscal establece en el artículo 2º
que son sujetos de dicho control los particulares que manejen fondos o bienes del
Estado, entre otros10. Por tanto, es claro que el particular que administra recursos
parafiscales está sujeto a esta inspección y debe acatar la normatividad a fin de
proteger el patrimonio público
El artículo 124 de la Constitución Política, establece que “la ley determinará la
responsabilidad de los servidores públicos y la manera de hacerla efectiva”,
precepto este que proviene, según Amaya Olaya, de la Constitución de 1886, el
cual configura la denominada reserva legal de la responsabilidad, es decir, que
sólo la ley puede trazar el ámbito normativo de dicho principio11.
El servidor público puede ser sujeto de los siguientes tipos de responsabilidad:
responsabilidad social, responsabilidad política, responsabilidad penal,
responsabilidad civil, responsabilidad patrimonial y responsabilidad fiscal:
independientes entre sí e incluso simultáneos y correlativos, en algunos casos,
con los sistemas de control. Para efectos de este proyecto de investigación, se
abordarán algunos tipos de responsabilidad de los particulares que ejercen
funciones administrativas, en este caso, las entidades promotoras de salud, como
son la penal y la fiscal.
8 Articulo 338. En tiempo de paz, solamente el Congreso, las asambleas departamentales y los
concejos distritales y municipales podrán imponer contribuciones fiscales o parafiscales. 9 COLOMBIA. Código Penal. Bogotá: Editorial Leyer, 2014.
10 COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 42 (26, enero, 1993). Sobre la organización
del sistema de control fiscal financiero y los organismos que lo ejercen. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 40732. 11
AMAYA OLAYA, Uriel Alberto. Teoría de la responsabilidad fiscal. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 2002.
18
1.2 MARCO TEÓRICO
La responsabilidad penal: Esta responsabilidad se deriva del denominado
ius puniendi12 cuya potestad radica en cabeza del Estado (derecho penal
subjetivo), y en virtud del cual, revestido de ese poder, y con la finalidad de
proteger bienes jurídicos fundamentales para la convivencia social, declara como
punibles ciertos comportamientos que por su naturaleza y gravedad puedan ser
atentatorios de tales valores de la organización comunitaria. La consecuencia
jurídica de esa trasgresión es la imposición de una pena y/o medida de seguridad
a título sancionatorio.
Un artículo titulado: el abuso de confianza y el peculado en la responsabilidad
penal empresarial: la responsabilidad penal por administración de fondos
parafiscales en las EPS en Colombia, se expresa que:
… es claro por una parte que los fondos parafiscales son bienes que le pertenecen al Estado, y por otra que la labor de administrar estos bienes es una función pública. Por este camino, en los casos de apropiación de los recursos provenientes del sistema de seguridad social, se avanza hacia la configuración del delito de peculado pues primero, se configura el concepto de servidor público por extensión establecido en el Artículo 20 del Código Penal, y segundo se encuadran otros aspectos estructurales del tipo de peculado como la conducta (apropiarse), la relación funcional (administración, cuidado o custodia), y el bien (fondos parafiscales)13.
El Código Penal dedica un título dentro del cual se tipifican las conductas
atentatorias del bien jurídico de la administración pública, cuya característica
distintiva es que los sujetos activos de tales delitos son servidores públicos
12
Ius puniendi es una expresión latina utilizada para referirse a la facultad sancionadora del Estado. 13
ABELLO GUAL, Jorge Arturo. El abuso de confianza y el peculado en la responsabilidad penal empresarial: la responsabilidad penal por administración de fondos parafiscales en las EPS en Colombia. En: Prolegómenos – Derechos y Valores. Bogotá, D.C. Colombia - Volumen XIII - No. 26 - Julio - Diciembre 2010.
19
La responsabilidad fiscal: mediante esta, a través de la correspondiente
acción, se pretende determinar la obligación de reparar un daño causado al
patrimonio público por la conducta antijurídica de un agente estatal o un particular,
en ejercicio de actos de gestión fiscal14.
La responsabilidad fiscal tiene como finalidad esencial la de resarcir al patrimonio
público por un detrimento que se le haya causado. Se trata de una responsabilidad
de estricto contenido patrimonial, pues con ella se ampara o tutela el bien jurídico
del patrimonio público, pretendiendo, mediante la acción consiguiente, reparar los
daños que se le causen a este por conductas desplegadas en ejercicio de la
gestión fiscal por parte de agentes públicos o privados. Su finalidad, entonces, es
enteramente patrimonial-resarcitoria, respecto de aquel bien jurídico primario.
La Corte Constitucional, así lo ha precisado en diversas decisiones alusivas al
tema: “Dicha responsabilidad es, además, patrimonial, porque como consecuencia
de su declaración, el imputado debe resarcir el daño causado por la gestión fiscal
irregular, mediante el pago de una indemnización pecuniaria, que compensa el
perjuicio sufrido por la respectiva entidad estatal”15. E igualmente, reafirmó “por su
parte, el órgano fiscal vigila la administración y el manejo de los fondos o bienes
públicos, para lo cual puede iniciar procesos fiscales en donde busca el
resarcimiento por el detrimento patrimonial que una conducta o una omisión del
servidor público o de un particular haya ocasionado al Estado”16.
La Ley 610 de 2000, en su artículo 4º precisa que la responsabilidad fiscal tiene
por objeto el resarcimiento de los daños ocasionados al patrimonio público como
consecuencia de la conducta dolosa o culposa de quienes realizan gestión fiscal
14
AMAYA, Op. cit., p. 85. 15
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-619 de 2002, M.P. Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil. 16
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-484 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
20
“mediante el pago de una indemnización pecuniaria que compense el perjuicio
sufrido por la respectiva entidad estatal”.
Los sistemas de salud son propensos a la corrupción: “William D.
Savedoff y Karen Hussmann señalan que la corrupción en el sector salud no es
exclusiva de un tipo particular de sistema. Se presenta en todos ellos, sean
predominantemente públicos o privados, estén bien o mal financiados, sean
técnicamente simples o complejos. El grado de corrupción es, en parte, un reflejo
de la sociedad en la que se manifiesta. La corrupción del sistema de salud es
menos probable en aquellas sociedades donde existe un amplio respeto del
Estado de derecho, mayor transparencia y confianza, y donde el sector público se
rige por códigos eficaces de administración pública y mecanismos sólidos de
rendición de cuentas”17.
El sistema de salud colombiano es propenso a la corrupción porque con la Ley
100 de 1993, se creó el sistema general de seguridad social en salud,
centralizado en Bogotá, reduciendo su capacidad de operación. Ya que esto se
puede entender, dentro de la políticas de desregulación, el libre mercado, la
competencia y la privatización, en el sentido de que siguiendo el propósito de
fortalecer el mercado en salud, con amplia participación del sector privado, la
vigilancia se hizo innecesaria,
Los consultores de política públicas en salud, Savedoff y Hussmann, se han
referido a dos factores que el director de Ética de las Asociación Médica Mundial18
favorecen la corrupción en la atención médica. “En primer lugar, el grado de la
17
SAVEDOFF, William D. y HUSSMANN, Karen. ¿Por qué los sistemas de salud son propensos a la corrupción? Washington: Global Corruption Report 2006. p. 3. 18
La Asociación Médica Mundial (AMM) es una organización internacional que representa a los médicos. Fue fundada el 18 de septiembre de 1947, cuando médicos de 27 países diferentes se reunieron en la Primera Asamblea General de la AMM, en París. La organización fue creada para asegurar la independencia de los médicos y para servir los niveles más altos posibles en conducta ética y atención médica, en todo momento.
21
corrupción en este sector puede ser mayor que en otros porque, a menudo, la
sociedad confiere a actores privados de la salud importantes funciones públicas.
Cuando las compañías farmacéuticas, los hospitales o las aseguradoras del sector
privado actúan con deshonestidad en pos de su propio enriquecimiento, no se las
puede acusar de abusar formalmente de la administración pública para su propio
beneficio. No obstante, sí abusan de la confianza del público porque se espera
más de las personas y las organizaciones que prestan servicios de salud en lo
referente a proteger el bienestar de la población. En la mayoría de los países, a la
profesión médica se le permite, en particular, gran flexibilidad para autofiscalizarse
a cambio de que asuma la responsabilidad profesional de actuar en beneficio de
los intereses de los pacientes”19.
El sistema de salud colombiano es un blanco atractivo para la corrupción porque
en el uso de los recursos cada actor emplea diferentes mecanismos para retener
en su poder los dineros que le debe pagar al otro y obtener provecho de ello. Por
lo tanto, el uso de los recursos, se argumenta el nexo entre clientelismo y
presencia de funcionarios con conductas que atentan contra los bienes públicos,
quienes desvían los recursos de salud hacia programas o proyectos que generan
lucro y beneficio personal como fue el caso de Saludcoop.
19
WILLIAMS, John R. El combate contra la corrupción: la función de la profesión médica. Washington: Global Corruption Report 2006. p. 4.
22
2. EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y LA CRISIS
DEL SISTEMA DE SALUD
“La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de
afecciones o enfermedades”20. Igualmente afirma que en la satisfacción del
derecho a la salud es determinante la incidencia de factores externos de tipo
social, que en palabras de la OMS “son las circunstancias en que las personas
nacen, crecen, viven y envejecen, y los sistemas establecidos para combatir las
enfermedades. A su vez, esas circunstancias están configuradas por un conjunto
más amplio de fuerzas: económicas, sociales, normativas y políticas”.
El concepto de salud que propone la OMS corresponde a la nueva concepción de
seguridad social que ha evolucionado con los años, la cual implica garantizar
derechos que van más allá de la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad, la atención y la rehabilitación, como por ejemplo, el derecho a la
vivienda digna, el derecho a la alimentación, el derecho a la educación, el derecho
al trabajo, y en general, aquellas condiciones necesarias que las personas puedan
tener una vida digna21.
No cabe duda entonces del reconocimiento de la salud como un derecho, dando
por superada la concepción bajo la cual se entendía la salud como una acción de
misericordia a cargo de fieles religiosos o de filántropos. La salud ha sido
reconocida como un derecho en por lo menos 115 Constituciones22 (p.e., India,
20
ZARATE GONZÁLEZ, Gilda y PÉREZ, Miguel A. factores sociales como mediadores de la salud pública. Revista Científica Salud Uninorte, vol. 23, No. 2. ene.-jun., 2007. 21
VÉLEZ, Marcela. Salud: negocio e inequidad. Quince años de la ley 100 en Colombia. Bogotá: Ediciones Aurora, 2008. p. 13. 22
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. El derecho a la salud. Folleto Informativo No. 31. Recuperado de la página: http://www.ohchr.org/Documents/Publications/Factsheet31sp.pdf, fecha de consulta: mayo 25de 2015.
23
Ecuador, etc.) y en diversos instrumentos internacionales del sistema internacional
de protección de los derechos humanos.
A nivel universal, el derecho a la salud se encuentra estipulado en la Declaración
Universal de Derechos Humanos (arts. 2 y 25); el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales (art. 12); el Pacto Internacional de los Derechos
Civiles y Políticos (art. 7); la Convención Internacional sobre la Eliminación de
Todas las Formas de Discriminación Racial; la Convención sobre la Eliminación de
Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer; la Convención sobre los
Derechos del Niño (art. 24).
A nivel regional, el derecho a la salud se encuentra consagrado en la Declaración
Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (art. XI); la Convención
Americana de Derechos Humanos (art. 26) y el Protocolo Adicional a la
Convención sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales (art. 10 y 19).
De conformidad con la doctrina del Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, el derecho a la salud es un derecho humano “fundamental e
indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos”23, y su ejercicio
depende a su vez de una serie de derechos como “el derecho a la alimentación, a
la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no
discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al
acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y
otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la
salud”24. En este sentido, el derecho a la salud debe ser entendido como:
23
COMITÉ DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES. Observación General 14. párr. 1. 24
COMITÉ DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES. . Observación General 14. párr. 3.
24
… un derecho que no solo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva (…) así como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel posible de salud25.
Revisada la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, no queda duda sobre la naturaleza del derecho a la salud
como derecho fundamental. En la misma línea, en consonancia con la doctrina
internacional, la jurisprudencia constitucional colombiana en su momento
reconoció el carácter fundamental del derecho a la salud y su protección como tal.
Lo que ha llevado a superar de alguna manera la tesis de la conexidad, en virtud
de la cual para proteger el derecho a la salud a través de la acción de tutela era
necesario invocar la conexidad entre el derecho a la salud y otro derecho como el
derecho a la vida o a la integridad.
2.1 EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) “es el conjunto de
entidades públicas y privadas, normas y procedimientos destinados a garantizar a
toda la población el servicio de salud en todos los niveles de atención. El objetivo
de este sistema es regular el servicio público esencial en salud y crear las
condiciones de acceso al mismo”26.
El sistema general de seguridad social en salud tiene en la Ley 100 de 1993 dos
objetivos fundamentales: de una parte, regular el servicio público esencial de salud
25
Ibíd., párr. 9 y 11. 26
GALINDO VÁCHA, Juan Carlos. Sistemas de seguridad social en salud. Bogotá: Universidad Javeriana y Grupo Editorial Ibáñez, 2011.
25
y simultáneamente, crear las condiciones de acceso de toda la población al
servicio en todos los niveles de atención.
Del contenido de los artículos de la Ley 100 de 1993 se infiere que la norma busca
garantizar a los actores del sistema una guía jurídica para sus deberes y
derechos, forma de actuar y administrar los recursos financieros parafiscales.
La afiliación al sistema general de seguridad social en salud es obligatoria para los
habitantes de Colombia, los empleadores deben afiliar a sus trabajadores y el
Estado debe facilitar la afiliación a quienes no tengan capacidad de pago, y a
quienes no tengan vínculo laboral.
La Constitución Política establece criterios de descentralización del gasto público
en salud, en desarrollo de la misma la Ley 715 de 2001 reguló el “sistema general
de participaciones” y derogó expresamente la Ley 60 de 199327. Adicionalmente,
otras leyes posteriores a la Ley 100 se han ocupado de aspectos específicos del
sistema de salud.
Una importante reestructuración normativa del sistema de salud se produjo con la
expedición de la Ley 1122 de 2007. En ella se introdujeron controles a las
entidades administradoras del régimen contributivo, se fortaleció la financiación y
administración del régimen subsidiado, y también se amplió la inspección,
vigilancia y control del sistema28.
27
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 715 (21, diciembre, 2001). Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Bogotá, D.C., Diario oficial, No. 44.654, 2001. 28
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 1122 (9, enero, 2007). Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá, D.C., Diario Oficial No. 46.506, 2007.
26
El Acto Legislativo 04 de 2007 introdujo modificaciones a los artículos 356 y 357
de la Constitución, normas que se ocupan de las transferencias que debe hacer la
Nación a los entes territoriales. La Ley 1176 de 2007 reglamentó esas normas con
respecto a la financiación del sistema de salud, modificando parcialmente la Ley
715 de 200129.
La abundante existencia de normas modificatorias de la ley 100 de 1993, permiten
visualizar la complejidad del sistema de seguridad social en salud, y la forma en
que el Gobierno nacional ha tratado de hacerlo como respuesta al comportamiento
irregular de algunos actores, que como por ejemplo, las EPS en vez intermediar
entre el afiliado y una institución de salud (IPS) empezaron por sí mismas a
ofrecer la atención en salud, construyendo sus propias unidades médicas, y
abusando de la integración vertical.
El gobierno se propuso reformar en forma integral el sistema general de seguridad
social en salud. La primera de las reformas aprobadas está constituida por la Ley
1438 de 2011, que tiene como objeto el fortalecimiento del sistema general de
seguridad social en salud a través de un modelo de prestación del servicio público
en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la
acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento
de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de
mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los
esfuerzos sean los residentes en el país (art. 1°)30.
La orientación general de la ley 1438 de 2011, como grandes objetivos de la
misma se señala que se unificará el plan de beneficios para todos los residentes,
29
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 1176 (27, diciembre, 2007). Por la cual se desarrollan los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones. Bogotá, D.C., Diario Oficial, No. 46.854. 30
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 1438 (19, enero, 2011). Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá, D.C., Diario Oficial, No. 47.957, 2011.
27
se garantizará la universalidad del aseguramiento, la portabilidad o prestación de
los beneficios en cualquier lugar del país y se preservará la sostenibilidad
financiera del sistema, entre otros (art. 2°).
El desarrollo reglamentario del sistema de salud ha sido inmenso. Los decretos
reglamentarios, dificultan la mirada sistemática del sistema. Adicionalmente, el
sistema ha tenido desarrollos normativos importantes con los Acuerdos del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), organismo que la Ley
1122 de 2007 reemplazó por la nueva Comisión de Regulación en Salud (CRES),
a la cual se asignaron las competencias normativas de la entidad reemplazada
(Ley 1122, art. 7°). La Comisión fue liquidada por el gobierno en el 2012, mediante
el Decreto 2560 de diciembre de 2012, y todas sus funciones y competencias
fueron trasladadas al Ministerio de Salud y Protección Social el cual fue
modificado en su estructura para tal efecto
La Salud en Colombia está a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social
bajo mandato constitucional y delegada en parte al sector privado. Que en algunos
casos, ha conducido a que las EPS quieran abarcarlo todo: desde el
aseguramiento, la prestación del servicio, e incluso la educación de sus futuros
empleados.
La seguridad social integral del que hace parte el sistema general de seguridad
social en salud (sgsss), dada su trascendente misión y su singular complejidad,
requiere de nociones precisas en torno a los alcances de la función estatal de
inspección vigilancia y control. La Ley 1122 de 2007, que modifica en forma
sustancial el sistema de salud con la finalidad de mejorar el servicio a los usuarios
del mismo, introduce unas nociones legales específicas acerca de lo que debe
entenderse por inspección, vigilancia y control en el sistema de salud. Estas
nociones enmarcan los alcances de la actividad de las entidades responsables,
28
como también los derechos y obligaciones de las entidades destinatarias de la
inspección, vigilancia y control.
La Ley 1438 de 2011 aborda el tema de la inspección, vigilancia y control con un
criterio de fortalecimiento de este importante mecanismo de efectividad del
sistema general de seguridad social en salud. Estas nuevas definiciones amplían
en la práctica el radio de acción de la entidad de control de la salud, es decir, de la
Superintendencia Nacional de Salud.
La inspección. En la Ley 1122 de 2007 se define así la actividad de
inspección del sistema de salud (art. 35, a):
La inspección es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del sistema general de seguridad social en salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia (…)31.
Las inspecciones, como se verá más adelante, no han sido tan efectivas como se
esperaba, pues algunos actores del sistema de salud se aprovecharon de la falta
de eficacia de la Superintendencia de Salud para realizar esta función.
La vigilancia. La actividad de vigilancia en el sistema de salud se define así
en la Ley 1122 de 2007 (art. 35, b):
La vigilancia consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender por que las
31
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 1122 de 2007. Bogotá: Secretaría del Senado, 2014. Recuperado de la página http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/2007/ley_1122_2007_pr001.html, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
29
entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud cumplan con las normas que regulan el sistema general de seguridad social en salud para el desarrollo de éste32.
La falta de recursos humanos, logísticos y económicos ha sido una constante en
las razones esgrimidas por la Superintendencia de Salud para aplicar la vigilancia
en el territorio nacional.
El control. Finalmente, la Ley 1122 de 2007 señala en qué consiste la
actividad de control en el sistema de salud (art. 35, c):
El control consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión33.
La Ley 1122 de 2007 tuvo el propósito de crear y fortalecer el sistema de
inspección, vigilancia y control del sistema general de seguridad social en salud,
en realidad ya existía un importante antecedente: el Decreto-Ley 1280 de 2002
había conformado el “sistema de vigilancia, control e inspección del sector salud”,
liderados por el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia
Nacional de Salud, el INVIMA y el Instituto Nacional de Salud, conjuntamente con
los entes territoriales y los tribunales de ética médica.
La nueva creación y regulación del sistema de inspección, vigilancia y control a
partir de Ley 1122 de 2007 hace que desaparezca la normatividad anterior y el
asunto se rige por los nuevos criterios legales.
32
Ibíd. 33
Ibíd.
30
Finalmente, se debe establecer que la ley 100 de 1993 estaba basada en la
garantía de un servicio de salud eficiente, equitativo y de calidad. La ley 100
buscaba librar a los colombianos de un sistema de salud altamente monopolizado
e ineficiente, trasladándolos a un nuevo sistema institucional donde les permitirían
seleccionar entre aseguradores y prestadores privados y públicos de salud, lo que
desataría, teóricamente, mejor calidad y eficiencia.
Otra pieza clave de la ley 100 de 1993 fue la creación de dos regímenes distintos
de aseguramiento que sentarían las bases para la solidaridad en la prestación del
servicio público de salud.
2.2 LOS REGÍMENES DEL SISTEMA DE SALUD
2.2.1 Régimen Contributivo. Lo define la misma ley 100 de 1993 en el artículo
202, como el “conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las
familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación
se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte
económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia con su
empleador”34.
Los afiliados obligatorios a este régimen son las personas vinculadas a través de
contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes con capacidad de pago (art. 157, L. 100/93), quienes
deben pagar una cotización o aporte económico previo (12,5%), el cual puede ser
financiado directamente por el afiliado o en concurrencia con el empleador; en ese
caso, le corresponde 4% al empleador y el 8,5% al empleador.
Al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud
pertenecen aquellas personas con capacidad de pago y los miembros de su
34
LEGIS. Cartilla Laboral Legis. Bogotá: Legis, 2013. p. 58.
31
familia, es decir los trabajadores asalariados y los independientes, así como los
miembros de sus grupos familiares, que son beneficiarios. Los beneficiarios tienen
iguales derechos que el afiliado cotizante, aunque algunos servicios que requieran
están sujetos a los copagos y a las cuotas moderadoras.
La prestación del servicio propiamente dicho, está a cargo de las Entidades
Promotoras de Salud (EPS), por delegación del Estado, quienes a la vez están
autorizadas para contratar la atención de los usuarios con las diferentes
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Al respecto, se puede decir que aunque
el sistema general de seguridad social en salud pretendió separar las entidades
encargadas del aseguramiento, de aquellas encargadas de la prestación de los
servicios de salud, las aseguradoras privadas, especialmente aquellas más
posicionadas en el mercado de los seguros de salud, han ido desarrollando
infraestructura propia para prestar servicios. Por ello en las principales ciudades,
estas aseguradoras han construido clínicas y centros de atención ambulatoria,
empresas proveedoras de insumos hospitalarios, entre otros, con lo cual se
genera una integración vertical patrimonial.
Las EPS están encargadas también de recaudar las cotizaciones obligatorias de
los afiliados a este régimen, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía.
De cuyo monto debe descontar el valor de la Unidad de Pago por Capitación
(UPC), por cada usuario, fijada en el Plan Obligatorio de Salud POS), y trasladar la
diferencia al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).
2.2.2 Régimen Subsidiado. El capítulo II del libro segundo de la Ley 100 de 1993
trata acerca del régimen subsidiado y lo define como “conjunto de normas que
rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que
trata la presente Ley”, y dice que éste “tendrá como propósito financiar la atención
32
en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no
tienen capacidad de cotizar. La forma y las condiciones de operación de este
régimen serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS)35.
Antes de la ley 1122 de 2007, que reformó la ley 100 de 1993, las empresas
intermediarias del régimen subsidiado se denominaban Administradoras del
Régimen Subsidiado (ARS). Al parecer, razones políticas ligadas al desprestigio
de las ARS y su vinculación a grupos paramilitares y a toda clase de politiquería y
clientelismo36, inmotivaron a cambiar la denominación a EPS del régimen
subsidiado (EPS-S). Estas instituciones deben garantizar la prestación de
servicios con la organización y con la contratación de la red de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). El Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud en 1995, permitió que las Empresas Solidarias de Salud pudieran
administrar el régimen al igual que las cajas de compensación familiar y las
Empresas Promotoras de Salud, de naturaleza pública o privada.
El régimen subsidiado fue concebido en la Ley 100 de 1993 como un régimen
transitorio, un puente entre los “participantes vinculados” (los que no iban a contar
con aseguramiento en los inicios del sistema, según se presumía entonces) y el
régimen contributivo, que cubriría al total de la población en 2001. Pero todo
muestra que este modelo transitorio está llamado a quedarse como permanente, y
casi que predominante: Existen más afiliados al régimen subsidiado que al
contributivo, el esfuerzo fiscal cada vez va más encaminado a fortalecer este
régimen.
35
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 de 1993. Bogotá: Ediciones Momo, 2013. p. 46. 36
Por ejemplo, la EPS Barrios Unidos que opera en el Chocó, y el Hospital de Magangue. Dos entidades donde se lavaron activos o circuló dinero del paramilitarismo.
33
Los que diseñaron el sistema de aseguramiento por medio de dos regímenes
asumieron que las barreras se irían superando paso a paso para ser
eventualmente eliminadas del todo. Situación que nunca sucedió.
El sistema de salud colombiano se trata de un sistema en el que lo importante es
la interacción entre la población que demanda el servicio y aquellas instituciones
que deben suministrarlo. Bajo este esquema, se habilitan diferentes operadores
cuyas funciones principales, son generar los recursos indispensables para la
financiación de la actividad y encargarse de su administración y prestación.
2.3 ACTORES PRINCIPALES DEL SISTEMA DE SALUD
2.3.1 Ministerio de Salud y Protección Social. De acuerdo al artículo 173 de la
Ley 100 de 1993 y el Decreto 1152 de 1999 le corresponde la dirección nacional
del sistema de salud y por tanto es el encargado de formular las políticas, planes,
programas y proyectos que orienten los recursos y las acciones del sistema, labor
que desarrollará de acuerdo con los planes y programas de desarrollo económico,
social y ambiental que apruebe el Congreso de la República37.
La reforma introducida por el Gobierno Uribe a la estructura del Estado (Ley 790
de 2002), como se recordará, no surtió los efectos esperados y como
consecuencia de ello, fue promulgada la Ley 1444 del 4 de mayo de 2011, en cuyo
artículo 6º se ordena la escisión del Ministerio de la Protección Social de los
objetivos y funciones asignados al Viceministro de Salud y Bienestar, y los temas
relacionados al mismo, así como las funciones asignadas al viceministerio
técnico38.
37
CORTÉS GONZÁLEZ, Juan Carlos. Estructura de la protección social en Colombia: reforma a la administración pública. Bogotá: Universidad del Rosario, 2012. 38
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 1444 (4, mayo, 2011). Por medio de la cual se escinden unos Ministerios, se otorgan precisas facultades extraordinarias al Presidente de la República para modificar la estructura de la Administración Pública y la planta de personal de la
34
El artículo 9º de la Ley 1444 de 2011 ordena la creación del Ministerio de Salud y
Protección Social, cuyos objetivos y funciones serán los escindidos del Ministerio
de la Protección Social.
El artículo 152 de la Ley 100 de 1993 exige al Ministerio de Salud y Protección
Social “fungir como organismo rector del Sistema de Seguridad Social en Salud,
teniendo como objetivos regular el servicio público esencial de salud y crear
condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de
atención”39. Es preciso destacar que según lo ordenado por el mismo artículo, las
competencias para la prestación pública de los servicios de salud y la organización
de la atención en salud en los aspectos no cobijados en la Ley 100 de 1993, se
regirán por las disposiciones legales vigentes, en especial por la Ley 10 de 1990 y
la Ley 60 de 1993.
Lo anterior significa que al Ministerio de Salud y Protección Social se le
encomendó la rectoría del sistema nacional de salud y por consiguiente, tiene la
obligación de formular las políticas públicas que rigen el sector.
2.3.2 Superintendencia Nacional de Salud. El artículo 233 de la Ley 100 de
1993 en armonía con el Decreto 2462 de 2013, establece que esta
Superintendencia es un organismo adscrito al Ministerio de Salud y Protección
Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio
independiente. Adicionalmente, es la encargada de propender por la eficiencia en
el logro de los cometidos del Sistema de Seguridad Social en Salud y en
cumplimiento de lo ordenado por el Decreto 2462 de 2013, desarrolla, entre otras,
las siguientes funciones y facultades:
Fiscalía General de la Nación y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48059. 39
SANTANA LONDOÑO, María Victoria. La seguridad social en Colombia: un derecho fundamental. Medellín: Ediciones Unaula, 2012.
35
1. Dirigir, coordinar y ejecutar las políticas de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Ejercer la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales que reglamentan el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), incluyendo las normas técnicas, científicas, administrativas y financieras del Sector Salud. 3. Ejercer la inspección, vigilancia y control sobre la administración de los riesgos inherentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluidos los riesgos sistémicos. (…) 5. Inspeccionar, vigilar y controlar la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 6. Inspeccionar, vigilar y controlar el Sistema General de Seguridad Social en Salud, propendiendo que los actores del mismo suministren la información con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia40.
La inspección es el conjunto de actividades y acciones dirigidas al seguimiento,
monitoreo y evaluación del sistema general de seguridad social en salud. Por
medio de ella la superintendencia puede solicitar, confirmar y analizar de manera
puntual la información que se requiera sobre la prestación de los servicios de
salud y sus recursos, como también respecto de la situación jurídica, financiera,
técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a su
vigilancia.
Puede también disponer de las visitas que considere convenientes, la revisión de
documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la
práctica de investigaciones administrativas.
40
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 2462 (7, noviembre, 2013). Por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48967
36
La vigilancia es la facultad que posee la Superintendencia para advertir, prevenir,
orientar, asistir y propender para que las entidades del sector cumplan con las
normas que regulan el sistema general de seguridad social en salud.
El control significa la atribución para disponer y decidir los correctivos tendientes a
la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, técnica,
científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y para sancionar las
actuaciones ilegales en que incurran las entidades vigiladas.
Las anteriores funciones y facultades de la Superintendencia de Salud se pueden
agrupar genéricamente en el desarrollo de una tarea de verificación consistente en
determinar si los operadores (EPS e IPS) cumplen con las disposiciones legales y
reglamentarias que rigen el sector.
Por otro lado, la ley 1122 de 2007 en su artículo 39, regula los objetivos de la
superintendencia Nacional de Salud, y en su literal d) hace referencia a la
protección de los usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento y al acceso
al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud.
De igual modo, el literal h) del artículo 39 de la ley 1122 de 2007, define como uno
de los objetivos de la Supersalud: promover la participación ciudadana y
establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad, que deberá
efectuarse por lo menos una vez al año, por parte de los actores del sistema.
A pesar de la compleja estructura de la inspección, vigilancia y control, se ha
observado que además de la corrupción que ha infiltrado estas instancias, se
encuentra debilidad de las autoridades reguladoras y de inspección y control.
Como resultado de lo anterior, la deficiente regulación en el sentido de la vigilancia
37
y el control del sistema, permite que los diferentes actores de la estructura
asistencial, con el transfondo del positivismo jurídico, reproduzcan un sistema que
no logra solucionar los problemas y alcanzar la anuncia universalización
incluyente.
2.3.3 Otros organismos. Se debe resaltar la existencia de organismos adscritos
al Sistema de Seguridad Social en Salud como son entre otros el Instituto Nacional
para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) y el Instituto Nacional de
Salud, los cuales desempeñan importantes funciones en el desarrollo de las
actividades propias del servicio.
El INVIMA, según lo ordenan el artículo 245 de la Ley 100 de 1993 y el Decreto
2078 de 2012, fue creada como un establecimiento público del orden nacional, de
carácter científico y tecnológico, con personería jurídica, autonomía administrativa
y patrimonio independiente, adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social y
perteneciente al Sistema de Salud; y su objetivo es actuar como institución de
referencia nacional en materia sanitaria y ejecutar las políticas formuladas por el
Ministerio de Salud y Protección Social en materia de vigilancia sanitaria y de
control de calidad de los medicamentos, productos biológicos, alimentos, bebidas,
cosméticos, dispositivos y elementos médico-quirúrgicos, odontológicos, productos
naturales homeopáticos y los generados por biotecnología, reactivos de
diagnóstico, y otros que puedan tener impacto en la salud individual y colectiva41.
El INVIMA trabaja para garantizar la salud de los colombianos, vigilando las
fábricas y a las personas o empresas que traen productos de otros países, como
alimentos, medicamentos, productos de aseo, implementos que usan los médicos,
entre otros productos, para que sean de buena calidad, estén en las condiciones
necesarias para cumplir su función y no perjudiquen la salud.
41
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Decreto 2078 (8, octubre, 2012). Por el cual se establece la estructura del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), y se determinan las funciones de sus dependencias. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48577.
38
La Reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud de 2007, en su artículo 34,
también se ocupó de ampliar las funciones de vigilancia y control a ser ejercidas
por el INVIMA como autoridad sanitaria nacional, adjudicándole entre otras las
siguientes: “evaluación de factores de riesgo y expedición de medidas sanitarias
relacionadas con alimentos y materias primas para la fabricación de los mismos;
competencia exclusiva de la inspección, vigilancia y control de la producción y
procesamiento de alimentos, de plantas de beneficio de animales, de los centros
de acopio de leche y sus derivados, así como del transporte asociado a estas
actividades; competencia exclusiva de la inspección, vigilancia y control en la
inocuidad en la importación y exportación de alimentos y materias primas para la
producción de los mismos, y la garantía mediante una tecnología de señalización
e identificación de medicamentos”42.
El Instituto Nacional de Salud (INS), es un establecimiento público del orden
nacional, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa y
financiera, adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social, es también un
instituto de referencia científico-técnica que contribuye a proteger y mejorar las
condiciones de salud de las personas, mediante la prestación de servicios y
producción de bienes en pro de la salud pública.
En su condición de autoridad técnico-científica, cumple, entre otras tareas, con la
gestión del conocimiento en salud y en biomedicina, y la vigilancia y seguridad
sanitaria; también actúa como laboratorio nacional de referencia, hace
investigación científica aplicada a estos campos y hasta produce insumos
biológicos.
No obstante las calidades del Instituto Nacional de Salud (INS), no se puede pasar
por alto, la forma en que se manejó la credibilidad del Instituto frente al caso de los
42
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 1122 (9, enero, 2007). Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 46506.
39
desmayos de las niñas del Carmen de Bolívar, que tras un estudio de más de 500
historias clínicas determinó que “los desmayos, la debilidad en las extremidades y
otros síntomas que cientos de niñas y adolescentes del municipio de El Carmen
(Bolívar) atribuyeron hace algunos meses a la vacuna contra el virus del papiloma
humano (VPH) no están relacionados con este preparado biológico”. No fueron
pocos los que pusieron en duda esta afirmación, que no ha sido la única en
generar controversia pública en sus 98 años de existencia, la más reciente se
refiere al uso del glifosato en cultivos ilícitos, por ser un posible agente
cancerigeno tras un estudio adelantado por el INS, que según la Procuraduría
General de la Nación, se mantuvo oculto.
2.4 ENTIDADES DE COORDINACIÓN, FINANCIACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
Las entidades que se encentran en este grupo, no solo son aquellas que tienen
por finalidad la prestación del servicio propiamente dicho, sino algunas otras que
más bien se constituyen en el soporte o infraestructura necesarios para el
desarrollo de los planes y programas orientados a garantizar tal prestación.
2.4.1 Servicios seccionales, distritales y locales de salud. Más comúnmente
conocidas como Secretarías de Salud a nivel territorial, además de brindar apoyo
y servir de soporte institucional al sistema con su infraestructura, participan
también en el desarrollo de las actividades y programas encaminados a la
protección en salud de la comunidad en aplicación de los principios de
subsidiariedad43, complementariedad44 y concurrencia45. También están llamados
43
La subsidiariedad está asociada con la “posibilidad de que las entidades territoriales, y únicamente para el evento de no poder ejercer determinadas funciones en forma independiente, pueden apelar a niveles superiores (el departamento o la Nación), para que estas le colaboren en el ejercicio de sus competencias”. COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-1187 de 2000, M.P. Fabio Morón Díaz. 44
La complementariedad es definida por la Ley 1454 de 2011 como “completar o perfeccionar la prestación de servicios” a cargo de las entidades territoriales, y a su vez establece mecanismos como la asociación, cofinanciación, delegación y/o convenios.
40
a generar y servir como medio para canalizar recursos provenientes de la Nación
los cuales revisten vital importancia para la financiación del sistema en sus
respectivas jurisdicciones.
Un aspecto, que debe tenerse en cuenta es que dentro del nuevo concepto de
ordenamiento territorial, los Municipios se convierten en los principales ejecutores
de la actividad estatal y en este sentido se constituyen en pieza clave dentro del
engranaje institucional del sistema de salud.
2.4.2 Fondo de Solidaridad y Garantías en Salud. Más conocido por sus siglas
como "FOSYGA" y regulado conforme a los artículos 218 y siguientes de la Ley
100 de 1993, es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social que
se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal
propia, de conformidad con lo establecido en la Ley 80 de 199346. Atendiendo el
Decreto 1283 de 1996, su dirección y control integral están a cargo del citado
Ministerio, el cual a través de la dirección general de gestión financiera o la
entidad que la reemplace dentro de la nueva estructura del Ministerio garantiza el
adecuado funcionamiento y desarrollo de sus objetivos47. Acorde con lo
preceptuado por la Ley 1122 de 2007 en el parágrafo 4º de su artículo 13, el actual
Ministerio de Salud y Protección Social ejercerá las funciones propias del Consejo
de Administración del FOSYGA.
El artículo 219 de la Ley 100 de 1993 determina la estructura del FOSYGA, para
cuyo efecto estableció cuatro (4) subcuentas independientes:
i) De compensación interna del régimen contributivo;
45
Por concurrencia se entiende cuando la “Nación y las entidades territoriales desarrollarán oportunamente acciones conjuntas en busca de un objeto común, cuando así esté establecido, con respeto de su autonomía”, Ley 1454 de 2011, art. 27). 46
Estatuto General de Contratación de la Administración Pública. 47
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 1283 (23, julio, 1996). Por el cual se reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 42840.
41
ii) De solidaridad del régimen de subsidios en salud;
iii) De promoción de salud, y
iv) Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, según el artículo
167 de la misma ley48.
Las cuales se explican brevemente a continuación:
i) La subcuenta de compensación interna del régimen contributivo como su
nombre lo indica tiene por objeto permitir la compensación en el régimen
contributivo de Seguridad Social en Salud. Conforme a lo establecido en los
artículos 20449, 20550 y 22051 de la Ley 100 de 1993, se entiende por
compensación el procedimiento mediante el cual se descuenta de las cotizaciones
recaudadas, los recursos que el sistema reconoce a las EPS, para garantizar la
prestación de los servicios de salud a sus afiliados y demás beneficios del
sistema.
El artículo 220 de la Ley de Seguridad Social los recursos que financian la
compensación en el régimen contributivo provienen de la diferencia entre los
ingresos por cotización de sus afiliados y el valor de las Unidades de Pago por
Capitación (UPC), que le serán reconocidos por el sistema a cada EPS. Las
entidades cuyos ingresos por cotización sean mayores que las Unidades de Pago
por Capitación reconocidas trasladarán estos recursos a la subcuenta de
48
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 (23, diciembre, 1993). Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 41148. 49
Monto y distribución de las cotizaciones. La cotización al Régimen Contributivo de Salud será, a partir del primero (1°) de enero del año 2007, del 12,5% del ingreso o salario base de cotización, el cual no podrá ser inferior al salario mínimo. La cotización a cargo del empleador será del 8.5% y a cargo del empleado del 4%. 50
Las Entidades Promotoras de Salud recaudarán las cotizaciones obligatorias de los afiliados, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. De este monto descontarán el valor de las Unidades de Pago por Capitación-UPC-fijadas para el Plan de Salud Obligatorio y trasladará la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garantía a más tardar el primer día hábil siguiente a la fecha límite establecida para el pago de las cotizaciones 51
Financiación de la Subcuenta de Compensación.
42
compensación, para financiar a aquellas entidades en las que aquellos sean
menores que las últimas.
Las UPC, para los efectos del tema que se trata, se pueden definir como el valor
per cápita que el Sistema de Seguridad Social en Salud reconoce a cada EPS por
la organización y garantía de la prestación de los servicios obligatorios incluidos
en el POS para cada afiliado. Dicha UPC se establecerá en función del perfil
epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos
de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y
hotelería, y será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio del ramo. Para el año 2013 el
Ministerio de Salud y Protección Social determinó el UPC del régimen contributivo
en $568.94452 por cada uno de los afiliados
Este valor de la UPC además debe ser proporcional al plan de beneficios que se le presta al paciente, ya que si las UPC son demasiado bajas, se podría afectar la viabilidad financiera de los aseguradores en el sistema y/o se podría poner en riesgo el acceso a los servicios de salud contemplados en el POS. Este es un tema de discusión dentro del sector; por ejemplo la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - ACEMI que agremia a las EPS considera que las UPC actuales son insuficientes; mientras que los estudios técnicos del Ministerio de la Protección Social, que han servido de insumo para el ajuste de la UPC por parte del CNSSS y de la CRES, en general encuentran que la UPC es suficiente, y cuando no lo ha sido, han recomendado incrementarla proporcionalmente para alcanzar dicha suficiencia53.
ii) La subcuenta de solidaridad del régimen de subsidios en salud tiene como
finalidad el cofinanciamiento de los servicios que en materia de Seguridad Social
52
ASÍ VAMOS EN SALUD. Valor de la UPC para 2013. Recuperado de la página http://www.asivamosensalud.org/politicas-publicas/politicas-publicas/proyectosdeley.ver/31, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. 53
ASÍ VAMOS EN SALUD. Análisis –Evolución de la UPC nominal en pesos corrientes y deflactada por IPC. Recuperado de la página http://www.asivamosensalud.org/inidicadores/financiamiento/grafica.ver/46, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
43
en Salud son prestados a través del Régimen Subsidiado. Para esta función,
según el artículo 221 de la Ley 100 de 1993 el FOSYGA contará entre otros con
los siguientes recursos:
a) 1.5 de la cotización de solidaridad del régimen contributivo, según lo dispuesto
en el artículo 204 (modificado por la Ley 1122 de 2007), el cual será girado por
cada EPS directamente a la subcuenta de solidaridad.
b) El monto que conforme al artículo 217 las Cajas de Compensación Familiar
destinen a los subsidios en salud.
c) Un aporte del presupuesto nacional.
d) Rendimientos financieros que se generen por la inversión de los recursos
anteriormente enunciados.
e) Recursos provenientes del IVA social y del impuesto de remesas de utilidades
de empresas petroleras de la zona de Cusiana y Cupiagua.
f) Las multas de que tratan el artículo 271 de la Ley 100 de 1993 y el numeral 25
del artículo 5° del Decreto Ley 1259 de 1994.
Lo contemplado en el Decreto 1283 de 1996 (modificado por el Decreto 1792 de
2012), estipula que ingresarán también a esta subcuenta los recursos
provenientes del impuesto a las armas definido en el artículo 224 de la Ley 100 de
1993, modificado por el artículo 48 de la Ley 1438 de 201154.
iii) La subcuenta de promoción de la salud tiene por finalidad adelantar todas
aquellas actividades encaminadas a la educación, información y fomento de la
salud, así como a la prevención secundaria y terciaria de la enfermedad. Según el
artículo 26 del Decreto 1283 de 1996 (modificado por el Decreto 1792 de 2012),
además de los recursos que le apropie el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud y otros recursos de carácter especial, esta subcuenta se financiará con
54
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 1792 (28, agosto, 2012). Por el cual se modifican los artículos 23, 26 y 27 del Decreto 1283 de 1996. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48536.
44
un porcentaje de la cotización definido por el Ministerio de Salud y Protección
Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga. Adicionalmente, el
Ministerio de Salud y Protección Social como Consejo de Administración del
Fosyga podrá destinar a esta subcuenta, parte de los recursos que recauden las
Entidades Promotoras de Salud por concepto de cuotas moderadoras55.
iv) La subcuenta del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito. El
artículo 167 de la Ley 100 de 1993 preceptúa que en los casos de emergencias
generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por
bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos
expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
los afiliados tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico quirúrgicos,
indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y
gastos de transporte al centro asistencial.
La precitada norma señala que el cubrimiento de las prestaciones originadas en
accidentes de tránsito continuará a cargo de las aseguradoras autorizadas para
administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).
Los demás riesgos previstos en el artículo 167 serán atendidos con cargo a la
subcuenta de riesgos catastróficos del FOSYGA. Resulta pertinente recordar que
mediante el Decreto Ley 1032 de 1991, art. 13, se creó el Fondo del Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (FONSAT), cuyos recursos aunados a una
contribución deducida de la prima del SOAT están llamados a garantizar el
cubrimiento o asistencia ante algunas de las contingencias aquí aludidas56.
El FOSYGA hace posible la compensación entre personas de distintas
capacidades de pago y con distintos niveles de riesgo. Así mismo, mediante esta
55
Ibíd., art. 26. 56
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 1032 (18, abril, 1991). Por el cual se regula integralmente el seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 39802.
45
cuenta manejada por encargo fiduciario se materializa el principio de solidaridad y
se cubren eventos que provengan de catástrofes o que sean consecuencia directa
de accidentes de tránsito.
Hasta el año 2013 la financiación del régimen contributivo se realizaba con los
recursos de la cuenta de compensación del FOSYGA y con las cuotas
moderadoras y copagos a cargo de los afiliados, con el paso del tiempo esa
cuenta generó excedentes, o sea que el recaudo superó los giros realizados a las
EPS, dineros que se invierten a su vez en el mercado financiero y con él se pagan
los recobros al FOSYFA como consecuencia de la prestación de servicios y
medicamentos NO POS. La manera exagerada en que las EPS presentaron
recobros al FOSYGA originó la “declaratoria de emergencia social” en diciembre
2009, decretos declarados inexequibles por la Corte Constitucional, mediante los
cuales el Gobierno pretendía “lavarse las manos” y responsabilizar a otros por la
crisis de la salud, entre ellos, a la misma Corte Constitucional por la cantidad de
amparos solicitados con motivo de la sentencia T-760 de 2008, a las entidades
territoriales y hospitales por la mala administración, a los usuarios y a los médicos
por nacer un uso racional de los servicios de salud.
2.4.3 Entidades Administradoras. Como entidades administradoras se
encuentran las Entidades Promotoras de Salud, mejor conocidas por sus siglas
como EPS, las cuales de acuerdo al artículo 177 de la Ley 100 de 1993 son las
entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo
de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su
función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación
del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos
previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de
46
sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación
al Fondo de Solidaridad y Garantía57.
El artículo 180 del Estatuto de la Seguridad Social, estipula que para que la
Superintendencia Nacional de Salud autorice la creación y funcionamiento de una
EPS, independientemente de la naturaleza pública, privada o mixta que ésta
tenga, debe previamente verificar que se cumplan requisitos tales como haber
obtenido personería jurídica por parte del Estado; disponer de una organización
administrativa y financiera; acreditar periódicamente un número mínimo de
afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación
de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo;
acreditar periódicamente márgenes de solvencia que aseguren su liquidez, y tener
un capital social o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y
financiera de la entidad.
Lo anterior significa que con independencia de la naturaleza jurídica de las EPS,
es competencia de la Superintendencia Nacional de Salud autorizar su
funcionamiento y delimitar los requisitos que se deben verificar.
La administración del régimen contributivo lo limita la ley 100 de 1993 a las
Entidades Promotoras de Salud (EPS), sobre las cuales recae la responsabilidad
de afiliación y recaudo de la cotizaciones. Como se trata de garantizar la
estabilidad y la financiación del sistema, lo recibido no constituye un ingreso o
ganancia del operador, en virtud a que la legislación es clara en señalar que este
actúa bajo delegación del llamado FOSYGA, a quien deberá, una vez descontado
el valor de los servicios prestados trasladarle la diferencia.
57
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 (23, diciembre, 1993). Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 41148.
47
La finalidad de resolver las consecuencias del caótico manejo que el Estado dio a
las diversas entidades de Seguridad Social encargadas de cubrir las contingencias
de salud de los servidores públicos, fue que el artículo 236 de la Ley 100 de 1993
estableció un término improrrogable a todas las cajas, fondos o entidades de
Seguridad Social del sector público para transformarse en Empresas Promotoras
de Salud, para adaptarse al nuevo sistema o proceder a su liquidación. Esta
norma, trajo como consecuencia la liquidación de la mayor parte de las entidades
de previsión social del sector público y la transformación de unas pocas, como
CAJANAL y CAPRECOM, que finalmente fueron liquidadas con el aval de la Corte
Constitucional a pesar de que los trabajadores de dichas entidades manifestaron
que eran viables dada la existencia de los recursos, pero lamentablemente, luego
se demostró que se habían convertido en “fortines políticos”, especialmente de
dirigentes políticos vallecaucanos. Frente a tales procesos, la Ley 100 de 1993
ordenó que en caso de liquidación de las cajas, fondos o entidades de previsión
social y empresas del sector público; los empleadores estaban en la obligación de
garantizar la afiliación de sus trabajadores a otra EPS, y que mientras se lograra
dicha afiliación, estaba a su cargo la obligación de garantizar la protección a estos
y sus beneficiarios.
El artículo 181 de la Ley 100 de 1993 determinó la existencia de varios tipos de
EPS, previo el cumplimiento de los requisitos establecidos para su conformación,
funcionamiento y autorización por parte de la Superintendencia Nacional de Salud,
a saber:
El Instituto de Seguros Sociales (ISS): atendiendo al principio de separación
de los riesgos y como quiera que dicha empresa estatal también ha sido
autorizada para funcionar como entidad administradora del régimen de pensiones
así como del Sistema de Riesgos Laborales, una de las primeras exigencias
impuesta por mandato legal fue la de disponer de una infraestructura totalmente
independiente para atender cada uno de los riesgos asumidos, de tal suerte que
48
su funcionamiento como EPS está separado del resto de las actividades de la
institución, salvo la debida coordinación que debe existir en caso de que el
trabajador se encuentre simultáneamente afiliado a todos los regímenes
administrados por el ISS en materia de Seguridad Social.
El ISS es la institución más golpeada con el nuevo modelo de salud instituido por
la ley 100 de 1993, puesto que para poner a funcionar el negocio privado se
requería sacarlo de en medio.
El artículo 132 de la Ley 100 de 1993 dispone que las cajas, fondos y entidades
del sector público deben financiar y administrar en forma independiente y en
cuentas separadas, no solo cada una de las modalidades de pensiones existentes
(Vejez, Invalidez y Sobrevivientes), sino también los recursos encaminados a la
protección contra los riesgos profesionales y aquellos que buscan el amparo
contra enfermedad general y maternidad.
El Decreto 2013 de 2012 se dispuso la liquidación del ISS (creado por la Ley 90 de
1946) terminó transformado en una Empresa Industrial y Comercial del Estado del
orden nacional, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio
independiente, vinculada al Ministerio de Salud y Protección Social. Su liquidación
se prorrogó hasta el 31 de diciembre de 2014 mediante el Decreto 652 de 2014.
Una medida de salvamento ante la creciente crisis que reflejaba la prestación del
servicio, fue la expedición del Decreto 1750 del 26 de junio de 2003, el entonces
Ministerio de la Protección Social (Hoy Ministerio de Salud y Protección Social)
ordenó escindir del ISS la Vicepresidencia de Prestación de Servicios de Salud,
todas las clínicas y todos los Centros de Atención Ambulatoria, y en acatamiento a
lo ordenado por el artículo 2º del Decreto en mención, se crearon siete (7)
Empresas Sociales del Estado, como una categoría especial de entidad pública
49
descentralizada del nivel nacional, con personería jurídica, autonomía
administrativa y patrimonio propio, a las cuales se denominó:
a) Empresa Social del Estado “Rafael Uribe Uribe”, con sede en Medellín b) Empresa Social del Estado “José Prudencio Padilla”, con sede en Barranquilla c) Empresa Social del Estado “Antonio Nariño”, con sede en Cali d) Empresa Social del Estado “Luis Carlos Galán Sarmiento”, con sede en Bogotá e) Empresa Social del Estado “Policarpa Salavarrieta”, con sede en Bogotá f) Empresa Social del Estado “Francisco de Paula Santander”, con sede en Cúcuta, y g) Empresa Social del Estado “Rita Arango Álvarez del Pino”, con sede en Pereira58.
La ofensiva contra el ISS arreció al llegar el gobierno de Álvaro Uribe Vélez, el
promotor de la ley 100 de 1993. Empatando una medida con la otra, en el año
2003, el presidente y el ministro de la protección social, le arrebataron al ISS su
propia red de servicios, 37 clínicas y 204 centros de atención ambulatoria, que
agruparon en siete Empresas Sociales del Estado (ESE), que deberían contratar
con otras EPS y con el Estado la atención de vinculados para cumplir con el
principio de autosostenibilidad.
El objeto de las denominadas ESE, según lo estipulado por el Decreto 1750 es la
prestación de servicios de salud, como servicio público a cargo del Estado o como
parte del servicio público de la Seguridad Social, en los términos del artículo 194
de la Ley 100 de 199359.
58
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 1750 (26, junio, 2003). Por el cual se escinde el Instituto de Seguros Sociales y se crean unas Empresas Sociales del Estado. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 45230. 59
La prestación de servicios de salud en forma directa por la Nación o por las entidades territoriales, se hará a través de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la Ley o por las asambleas o concejos, según el caso, sometidas al régimen jurídico previsto en este capítulo.
50
Un aspecto que despertó polémica fue el hecho que a partir de la vigencia del
Decreto 1750 de 2003 los servidores de las siete (7) Empresas Sociales del
Estado creadas pasaron a considerarse empleados públicos, salvo los que sin ser
directivos, desempeñaban funciones de mantenimiento de la planta física
hospitalaria y de servicios generales, quienes se considerarán trabajadores
oficiales. El proceso de transformación del ISS implicó que 13.741 funcionarios
pasarán a las ESE60, y que la convención colectiva se mantuviera por no existir
rompimiento del contrato de trabajo, tal y como los señaló la Corte Constitucional
en la sentencia C-314 de 2004, “a diferencia de lo que las Empresas Sociales del
Estado han sostenido en la contestación de las acciones de tutela, en el sentido
de que en la sentencia C-314 de 2004 quedó expresamente señalada la
imposibilidad jurídica de aplicar la convención colectiva de trabajo del ISS a los
trabajadores que fueron incorporados en las diferentes ESE que fueron creadas, la
Corte Constitucional ha considerado que, por el contrario, esta sentencia
estableció como derechos adquiridos las prestaciones sociales causadas y las que
hayan ingresado al patrimonio del servidor”61.
Se puede afirmar que los empleados públicos tienen el derecho a la negociación colectiva, pero no han ganado el derecho a la contratación colectiva y, en consecuencia, no se suscribe ni se aplica en este sector la convención colectiva de trabajo. Estos servidores públicos no pueden presentar pliegos de peticiones, pero si solicitudes o peticiones respetuosas62.
La verdadera polémica ha seguido siendo la misma: el precario desempeño del
ISS como Entidad Prestadora de servicios de Salud. La experiencia vivida
demuestra, que no fue suficiente con la promulgación de la Ley 100 de 1993, ni de
60
OBSERVATORIO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD. Relaciones laborales en el sector salud. el sistema general de seguridad social en salud de Colombia: el caso de la ciudad de Cali. Cali: Univalle, 2006. p. 25. 61
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia T-261 de 2010, M.P. Juan Carlos Henao Pérez. 62
OBSERVATORIO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD. Relaciones laborales en el sector salud. el sistema general de seguridad social en salud de Colombia: el caso de la ciudad de Cali. Cali: Univalle, 2006. p. 58.
51
otras normas como el Decreto 1750 de 200363, para lograr la eficiencia,
oportunidad y calidad en los servicios de salud por parte de tan importante
entidad. Por el contrario, cada día se fue haciendo mayor el permanente retiro de
sus afiliados y creciente también la renuencia de los trabajadores para vincularse
a la Entidad. Sin lugar a dudas, en cuanto a la prestación de servicios de salud, las
fallas del ISS son estructurales y prueba de ello fue el fracaso institucional de las
siete (7) EPS creadas mediante el Decreto 1750 de 2003.
La liquidación definitiva del ISS como EPS, se exploró por parte del Gobierno
Nacional y la posibilidad de fusionarla o establecer una nueva EPS que permita no
solo seguir cumpliendo con los cometidos estatales de ser garante de los servicios
de salud, sino superar los graves y al parecer insalvables inconvenientes que la
muestra como una entidad no viable.
Por el déficit superior a los quinientos mil millones de pesos que aquejaba la
entidad, la Superintendencia Nacional de Salud a través de la Resolución No. 28
del 15 de enero de 2007 le retiró la licencia a la EPS del ISS y solicitó al Gobierno
Nacional la adopción de medidas encaminadas a garantizar la continuidad del
servicio a los casi tres millones de afiliados que tiene la entidad. El Ministerio de
Salud y Protección Social mediante Decreto 55 de enero 15 de 2007 estableció los
mecanismos para garantizar la continuidad en el aseguramiento y la prestación del
servicio público de salud64, y para tales efectos el Gobierno llegó a un acuerdo con
seis (6) Cajas de Compensación Familiar (COMPENSAR, CAFAM, COMFANDI,
COMFENALCO VALLE, COMFENALCO ANTIOQUIA y COLSUBSlDIO) con miras
a la creación de una nueva EPS, cuya capitalización estuviera mayoritariamente a
cargo de la Previsora Vida, principal entidad aseguradora del sector público.
63
Por el cual se escinde el Instituto de Seguros Sociales y se crean unas Empresas Sociales del Estado. 64
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Resolución 28 (15, enero, 2007). Por medio de la cual se revoca el certificado de funcionamiento otorgado al Instituto de los Seguros Sociales como Entidad Promotora de Salud. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 46583.
52
El Estado planeó crear de las ruinas del ISS una EPS mixta constituida
mayoritariamente por cajas de compensación familiar, que se adjudicarán el 50%
de las acciones más una. El gobierno les garantizó a las Cajas una nueva EPS sin
ninguna carga laboral.
Fue así, como mediante la Escritura Pública No. 753 del 22 de abril del 2007, dio
origen a la NUEVA EPS como una sociedad anónima, y finalmente, mediante
Resolución 371 de abril 3 de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud,
autorizó el funcionamiento de dicha entidad como nueva EPS en reemplazo del la
EPS del ISS65. Nació como una EPS sin integración vertical, lo anterior quiere
decir que no es dueña de ninguna Institución Prestadora de Salud (IPS), así que
tiene contratada en todo el país la más grande red de prestadores, entre las que
se encuentran las más importantes clínicas, consultorios y hospitales del país.
Las Cajas, Fondos o Entidades de Previsión Social del Sector Público:
además de CAJANAL y CAPRECOM que habían restringido sus servicios al
transformarse en EPS y esta última adicionalmente como EPS del régimen
subsidiado, tanto en el orden nacional como en el de los diferentes entes
territoriales continuaron algunas cajas encargadas de garantizar todas las
prestaciones establecidas por el sistema.
Las Cajas CAJANAL y CAPRECOM hicieron intentos por lograr su saneamiento y
alcanzar niveles de eficiencia que permitieran su normal funcionamiento. Se partió,
incluso de la idea, de fusionarlas para conformar una sólida EPS estatal a la cual
estarían prioritariamente vinculados los servidores públicos. Sin embargo, su
liquidación definitiva no dio espera y por lo tanto se dejó en libertad a sus afiliados
para el traslado a la EPS de su preferencia, sin que ello implicara renuncia a sus
derechos adquiridos. 65
NUEVA EPS. Marco normativo. Bogotá: Nueva EPS, 2014. Recuperado de la página http://www.nuevaeps.com.co/Afiliados/Portabilidad/MarcoNormativo.aspx, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
53
Las Entidades que a través de las Cajas de Compensación Familiar se
constituyan para tal fin: de la misma manera que en su momento la ley exigió al
ISS independencia patrimonial y funcional frente a los diferentes servicios
prestados, en este caso, si bien se autoriza a las Cajas de Compensación Familiar
para funcionar como EPS, es claro que en caso de ser facultadas para prestar sus
servicios como tales, uno será su desempeño como entidad destinada a recaudar
y administrar los recursos parafiscales legalmente exigidos a los empleadores en
beneficio de sus trabajadores dependientes y su núcleo familiar, y otro totalmente
independiente el que ejerza como EPS, razón por la cual su funcionamiento y
patrimonio serán totalmente autónomos según el objeto social.
Lo cierto es que las Cajas de Compensación Familiar han entendido la valiosa
oportunidad que la ley ha previsto en su favor y no han dudado en canalizar los
recursos necesarios en pos de alcanzar tal cometido. El primer paso logrado fue el
haber constituido su propio patrimonio como Administradoras del Régimen
Subsidiado en Salud (EPSS). En la actualidad, según sondeos de medición
especializados, son justamente las EPS conformadas por Cajas de Compensación
Familiar las que ocupan primerísimos lugares en términos de calidad y eficiencia
en la prestación de servicios dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud. A
manera de reseña, se puede decir que:
En Colombia existen 43 Cajas de Compensación que operan en los 32 departamentos. De estas, 33 están vinculadas al sistema de salud. Tres de ellas son dueñas de EPS del régimen contributivo (Comfenalco Antioquia, Compensar, Comfenalco Valle) y 20 tienen EPS del régimen contributivo. Algunas de estas mismas EPS son socias accionistas de otras 15 EPS públicas. Las Cajas de Compensación son uno de los grandes protagonistas del sistema de salud colombiano. Se calcula que concentran una cuarta parte de los afiliados (25.2%). Contando sólo el régimen contributivo concentran el 31% de los afiliados. En cuanto al régimen subsidiado, su participación en menor con una quinta parte (19.5%).
54
De las Cajas con EPS propia en el régimen contributivo se destaca Compensar EPS que agrupa a 846.000 afiliados. Y en el régimen subsidiado, la más grande es la caja de Compensación Familiar de Antioquia Comfama con 1.6 millones de afiliados66.
Como se observa en la cita reseñada, las Cajas de Compensación son dueñas de
casi la cuarta parte del sistema de salud, y si a lo anterior se le añade que la
mayoría de las cajas de compensación son propietarias de las más grandes redes
de droguerías del país, se estaría frente a un monopolio del sistema de salud.
Las Entidades que ofrezcan programas de Medicina Prepagada o de
Seguros de Salud: de acuerdo a lo señalado por el Decreto 1570 de 1993, las
entidades de medicina prepagada tendrán como objeto social la gestión para la
prestación de servicios de salud, o la prestación directa de tales servicios, bajo la
forma de prepago, debiendo especificar en su objeto las modalidades de atención
que ofrezcan, las cuales servirán para clasificar la empresa respectiva como de
medicina prepagada67.
El Decreto reglamentario 47 de 2000, señala que sin perjuicio de la explotación del
ramo del POS, las entidades de medicina prepagada, estarán también habilitadas
para realizar las operaciones propias del objeto social conexo, como la celebración
de contratos de mutuo, así como para el otorgamiento de avales y garantías a
favor de terceros en operaciones vinculadas68. El artículo 2º del Decreto
Reglamentario 1570 de 1993 ordena que las Entidades que pretendan prestar
servicios de medicina prepagada, estarán sujetas al control y vigilancia de la
66
REDACCIÓN VIVIR. Cajas de compensación, dueñas de la cuarta parte del sistema de salud. Bogotá: El Espectador, 2013. Recuperado de la página http://www.elespectador.com/noticias/salud/cajas-de-compensacion-duenas-de-cuarta-parte-del-sistem-articulo-446744, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. 67
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 1570 (12, agosto, 1993). Por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada. 68
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 47 (19, enero, 2000). Por el cual se expiden normas sobre afiliación y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 43882.
55
Superintendencia Financiera. Por su parte, el artículo 6º del decreto en comento,
establece los servicios que están llamados a prestar, siendo tales la promoción de
la salud y prevención de la enfermedad; consulta externa, general y especializada,
en medicina diagnóstica y terapéutica; hospitalización; urgencias; cirugía;
exámenes diagnósticos y odontología. Además, preceptúa que dichos servicios
podrán ser prestados en forma directa; a través de profesionales de la salud o
instituciones de salud adscritas, o a través de la libre elección por parte del
usuario. La libertad de contratación en la definición de las prestaciones opera solo
cuando se ofrecen servicios complementarios. Por esta razón se habilita a las EPS
y aseguradoras en general a ofrecer planes alternativos al POS, supuesto en el
cual la financiación total corre por cuenta del afiliado y con recursos distintos a los
de las cotizaciones obligatorias.
La posibilidad de que funcione simultáneamente una EPS con una entidad de
medicina prepagada, frente a dicha eventualidad resulta obligatorio también
exigirles que deben guardar la debida separación de patrimonios e independencia
administrativa entre sus dos actividades, es decir, que una será su actividad como
empresa de medicina prepagada y otra totalmente diferente cuando funcione
como EPS, lo que no se opone para que pueda utilizarse tal circunstancia como
un beneficio para quien opte por afiliarse a ambos servicios. Se debe recordar que
en la actualidad ninguna persona puede estar afiliada a un plan de medicina
prepagada si previamente no se encuentra vinculado al régimen a través de una
EPS, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios, de acuerdo a lo establecido
en el artículo 20 del decreto 806 de 1998. La mayor inconformidad por parte de los
usuarios de estas entidades surge en relación con la efectividad de los servicios
contratados69 o el abuso en el cobro de las tarifas. Igualmente, se debe precisar
que existe una amplia regulación en materia contractual señalada en el artículo 15
del Decreto 1570 de 1993.
69
ARANGO, Tatiana. Hasta tres horas puede esperar un usuario de prepagada. Bogotá: La República, 2013. Recuperado de la página http://www.larepublica.co/consumo/hasta-tres-horas-puede-esperar-un-usuario-de-prepagada_84311, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
56
Las EPS que puedan crear los Departamentos, Distritos o Municipios y
sus Asociaciones: al respecto, se debe recordar que el artículo 236 de la Ley
100 de 1993 estableció un término de dos (2) años para que todas las entidades
públicas del nivel territorial se transformen en EPS, se adaptaran al sistema o
procedieran a su liquidación conforme a la reglamentación que para tal efecto
expidiera el Gobierno Nacional. Si bien es cierto no se puede presumir de buenas
a primeras la incapacidad del Estado para prestar este tipo de servicios, la
experiencia vivida por las malas administraciones de los hospitales lleva a desear
dentro de lo posible que los entes territoriales dediquen sus esfuerzos a otro tipo
de tareas más propias de su función y dejen esta actividad específica a unos entes
especializados que garanticen su adecuado funcionamiento.
Los intentos del sector público a nivel territorial por conformar sus propias EPS se
pueden destacar por la creación de las siguientes entidades:
Capresoca EPS: con esta sigla se conoció a la Caja de Previsión y Seguridad
Social del Casanare, creada mediante Acuerdo 010 del 28 de septiembre de 1979.
Mediante la Ordenanza No. 062 del 24 de noviembre de 1995 la Asamblea
Departamental del Casanare la transformó en una EPS y en la actualidad presta
sus servicios a 141.979 usuarios en los 19 municipios del departamento70.
La Resolución 000528 del 07 de abril de 2010, de la Superintendencia de Salud,
se procedió con la toma de posesión de los bienes y haberes y negocios de la
EPS, designando como agente especial para Intervención Forzosa Administrativa.
En este año, la Contraloría Departamental informo que:
Atendiendo la solicitud realizada por los Honorables Diputados del Departamento, el pasado 13 de febrero [de 2014] [la Contraloría de Casanare] presentó ante la citada Corporación los resultados del
70
CAPRESOCA EPS.Servicios de información al ciudadano. Yopal: Capresoca EPS, 2013. Recuperado de la página http://www.capresoca-casanare.gov.co/noticias.shtml?apc=daxx-1-&x=901, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
57
ejercicio auditor a la Caja de Previsión y seguridad Social de Casanare –CAPRESOCA. (…) Como resultado del ejercicio auditor se configuraron 60 hallazgos, dentro de estos fiscales (13) por valor de 1.016 millones de pesos como presunto detrimento patrimonial71.
Los resultados presentados por el ente de control departamental, el gobernador
del Casanare los refutó y aseveró que “durante el tiempo de intervención se
maquillaron los informes financieros y al retomar el departamento su manejo se
detectó la real situación”72. Como se observa, es un tira y afloje, en el que nadie
quiere aceptar responsabilidades de la crisis de Capresoca.
Calisalud EPS: En un proceso similar al observado en el Casanare, esta EPS del
sector público territorial, a partir de 1996 terminó también transformada en una
administradora del régimen subsidiado en salud (EPS'S) que llegó a prestar sus
servicios en 3 departamentos y por lo menos 20 municipios, pero no habiendo
podido superar las dificultades en su funcionamiento, actualmente se encuentra en
proceso de liquidación.
A Calisalud EPS-S no le quedaba más camino que la liquidación, ordenada en 2010. Cuando trataron de salvarla en la intervención, el embargo judicial de un solo proveedor, por $17.000 millones, frustró el intento. En 2004 tenía un hueco de $21.985 millones, que en 2008 se trató de maquillar bajándolo a $3.559 millones ante la Contraloría, la cual encontró 21 hallazgos, 3 de ellos con incidencia penal, pero sin responsables. Con un déficit de $15.000 millones, aumentado por las cuentas por pagar no radicadas, entró en liquidación.
71
CONTRALORÍA DEPARTAMENTAL DE CASANARE. Contraloría de Casanare presentó resultados de la Auditoria a Capresoca EPS ante la Asamblea. Casanare: Contraloría, 2014. Recuperado de la página http://nuevo.contraloriacasanare.gov.co/sitio/index.php/noticias/297-contraloria-de-casanare-presento-resultados-de-la-auditoria-a-capresoca-eps-ante-la-asamblea, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. 72
PRENSA LIBRE. A Capresoca hay que salvarla porque es una EPS nuestra, Gobernador Marco Tulio Ruiz. Yola: Prensa Libre, 2014. Recuperado de la página http://prensalibrecasanare.com/principal/10083-8220a-capresoca-hay-que-salvarla-porque-es-una-eps-nuestra8221-gobernador-marco-tulio-runz.html, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
58
Además, se denunciaron irregularidades en compras de medicamentos y una sobrefacturación por $7.000 millones en servicios a los afiliados73.
El manejo irregular que hizo la administración de Calisalud durante varios años fue
conocido por la Junta Directiva de la EPS caleña, a la que el 22 de octubre del
2007 se llevó una dudosa propuesta para presentar un balance positivo que
impidiera que la Superintendencia de Salud le negara su habilitación para seguir
operando. Así lo evidencia el acta de Junta número 08 que está en manos de la
Fiscalía Seccional desde mediados del 2008 para la investigación penal del
caso74.
La quiebra de Calisalud, al día de hoy, no tiene ningún responsable directo, se han
presentando denuncias ante la Fiscalía por parte de un sector del concejo
municipal para que se investigue, pero ninguna ha prosperado. La
Superintendencia Nacional de Salud tampoco ha señalado un responsable directo
por el debacle en esta EPS. Las directivas y representantes legales de Calisalud
ante esa situación han expresado que se trata de una “persecución política”.
Selvasalud S.A. EPS: al igual que sucedió con los dos casos reseñados
anteriormente, conforme a los cuales los entes territoriales buscaron aprovechar la
oportunidad que brindó la Ley 100 para que conformaran sus propias EPS, el
Departamento del Putumayo hizo lo propio y en la actualidad la entidad está bajo
la vigilancia y coordinación de la Superintendencia Nacional de Salud, aunque
libró una dura batalla para impedir su liquidación, mediante la resolución 002865
del 19 de septiembre de 2012 se adoptó la toma de posesión inmediata de los
73
GUZMÁN PANIAGUA, Hernando. En diciembre próximo fenece Calisalud. Medellín: Periódico el Pulso, 2013. Recuperado de la página: http://www.periodicoelpulso.com/html/1308ago/debate/debate-10.htm, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. 74
MELO GARCÍA, Luiyith. El tumor que mató a Calisalud. Cali: El país, 2010. Recuperado de la página http://historico.elpais.com.co/paisonline/calionline/notas/Abril112010/3calisadlud.html, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
59
bienes, haberes, negocios y de intervención forzosa administrativa para liquidar la
Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado SelvaSalud S.A.75
La Comisión Séptima de Cámara de Representantes realizó un debate de control
político, en abril de 2014, sobre presunta corrupción administrativa que hubo
durante varios años en Selvasalud. Para ese debate se emitió un cuestionario
para la Superintendencia de Salud, del que se extractan las siguientes respuestas:
C. ¿En caso de existir incremento en el pasivo final, cuáles fueron las razones del incremento? En las diferentes sedes se encontraron facturas en cajas (cerca de cinco mil), las cuales no habían sido ingresadas a la contabilidad o estaban registradas pero no aparecían físicamente, lo que evidencia que la información reportada por Selvasalud EPS-S a la Superintendencia Nacional de Salud mediante Circular Única, además de ser deficiente en su reporte, no cumplía con los requisitos de confiabilidad, razonabilidad y consistencia, situación que no permite conocer la realidad financiera y evidenciar los riesgos en la prestación de los servicios de salud y en la sostenibilidad financiera de la EPS. E. ¿Son responsables los accionistas de SELVASALUD S.A. EPS de los pasivos?, de ser así, ¿Cómo se pagarían las deudas?, ya que es una entidad del Sector Público. A la EPSS Selvasalud, como Sociedad Anónima, le es aplicable lo dispuesto en el Código de Comercio, Decreto 410 de 1971, artículo 373, que señala: “FORMACIÓN- RESPONSABILIDAD- ADMINISTRACIÓN- RAZÓN SOCIAL EN SOCIEDAD ANÓNIMA. La sociedad anónima se formará por la reunión de un fondo social suministrado por accionistas responsables hasta el monto de sus respectivos aportes; será administrada por gestores temporales y revocables y tendrá una denominación seguida de las palabras "Sociedad Anónima" o de las letras "S A." Complementa lo anterior, lo previsto en el artículo 252 Ibídem:
75
CARACOL. En firme liquidación de EPS Selvasalud. Bogotá: Caracol Radio, 2013. Recuperado de la página http://www.caracol.com.co/noticias/actualidad/en-firme-liquidacion-de-eps-selvasalud/20130110/nota/1822604.aspx, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
60
“ARTÍCULO 252. IMPROCEDENCIA DE ACCIÓN DE TERCERO CONTRA SOCIOS POR SUS OBLIGACIONES SOCIALES EN SOCIEDAD ANÓNIMA. En las sociedades por acciones no habrá acción de los terceros contra los socios por las obligaciones sociales. Estas acciones sólo podrán ejercitarse contra los liquidadores y únicamente hasta concurrencia de los activos sociales recibidos por ellos.” En virtud de lo anterior, se concluye que la responsabilidad de los accionistas en las sociedades anónimas, corresponde a los socios hasta por el monto de sus aportes. H. ¿Qué fallo conoce la Superintendencia Nacional de Salud, de la Contraloría General de la República, la Procuraduría General de la Nación y la Fiscalía General de la Nación, sobre algunos hechos de corrupción que se hayan presentado en esta EPS y en las Alcaldías deudores de la misma? Revisados los expedientes que responsan en la Superintendencia Delegada para Medidas Especiales, no se encontró falló de la Contraloría General de la República, de la Procuraduría General de la Nación ni de la Fiscalía General de la Nación, por hechos de corrupción que se hayan presentado en la EPS SELVASALUD76.
Las respuestas conducen, al igual que en los otros casos comentados, a que la
impunidad es la que prevalece. No existen dolientes para las quiebras de tan
importantes entidades de salud. Así mismo, se destaca que la inspección,
vigilancia y control no han sido correctamente aplicados, por lo que le compete
responsabilidad al Estado, toda vez que estas son funciones propias, tanto de
hacer como de prestar un servicio como parte de su intervención en el sistema de
salud.
76
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Respuesta al cuestionario de la citación a la sesión de control político, aprobada por proposición No. 02 del 18 de marzo de 2014. Bogotá: Cámara de Representantes, 2014. Recuperado de la página http://www.camara.gov.co/portal2011/gestor-documental/doc_download/7178-respuesta-superintendencia-de-salud-proposicion-no-01-de-2014., fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
61
Los organismos que hayan sido organizados por empresas públicas o
privadas para prestar servicios de salud a sus trabajadores con anterioridad
a la vigencia de la presente ley, siempre que se constituyan como personas
jurídicas independientes: dadas sus condiciones particulares, constituyen su
propia EPS bajo la premisa de que la autorización para su creación y
funcionamiento solo podrá ser impartida previo el cumplimiento de todos y cada
uno de los requisitos establecidos por la Ley 100 de 1993 y sus normas
complementarias. Sin embargo, es necesario anticipar a quines así procedan, que
los derechos adquiridos por los trabajadores, por ejemplo, en una convención
colectiva de trabajo, solo vinculan y obligan a estos y al respectivo empleador o
entidad contratante, pero en lo concerniente a los requisitos y beneficios se estará
a lo establecido en la Ley 100 de 1993 para todos los afiliados al sistema de
seguridad social en salud.
Las Organizaciones No Gubernamentales y del Sector Social Solidario
que se constituyan para tal fin: teniendo en consideración que la solidaridad y la
participación se convierten en pilares fundamentales del nuevo Sistema de
Seguridad Social en Salud, la vinculación del sector solidario en la organización y
prestación de los servicios que implica el sistema no deja de resultar atractiva.
Infortunadamente durante la vigencia de la Ley 100 de 1993, han sido escasas las
incursiones de dicho sector en la conformación de este tipo de entidades y dentro
de las pocas que con tal carácter se han constituido, valdría la pena examinar
cuántas de ellas cumplen realmente con los principios sociales y solidarios propios
de las organizaciones cooperativas.
Los resultados de la encuesta de evaluación de los servicios de las EPS, realizada
por el Ministerio de Salud y Protección Social durante el 2013, da cuenta que
dentro del régimen contributivo se destacan Cafesalud, Saludcoop y Coomeva con
una calificación de alta en el proceso y resultados de la atención en salud. Por otra
parte, en el régimen subsidiado, se destacan Mutual Ser, Asmet Salud y la
62
Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo, con calificación alta en el proceso y
resultados de la atención en salud. En el nivel bajo se encuentra la EPS
Ecoopsos77.
Un resultado destacable es que la ley busque brindar esa oportunidad a entidades
que por su orientación y finalidades podrían convertirse en abanderadas de los
principios de solidaridad y universalidad que inspiran la Ley de Seguridad Social.
Infortunadamente, justamente una de las EPS dentro del sector social solidario,
Saludcoop, se encuentra en el ojo del huracán acusada de abusivos y
fraudulentos cobros al Fosyga, que contradicen el propósito que se comentó.
Sobre este aspecto se ahondará más adelante.
Las Administradoras y Entidades Promotoras Indígenas de Salud: de gran
importancia resulta la promulgación de la Ley 691 de 2001, mediante la cual se
reglamenta la participación de los grupos étnicos en el Sistema de Seguridad
Social de Colombia, y tiene por objeto proteger de manera efectiva los derechos a
la salud de los pueblos indígenas, garantizando su integridad cultural de tal
manera que se asegure su permanencia social y cultural en los términos de
nuestra Constitución, los tratados y leyes78. Las expresiones “indígenas”, “pueblos”
y “pueblos indígenas” utilizadas en la norma en comento, fueron declaradas
exequibles mediante Sentencia C-864 de 200879.
El artículo 5º de la norma citada, señala que los pueblos indígenas participarán
como afiliados al Régimen Subsidiado en el Sistema de Seguridad Social en
77
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Ordenamiento (ranking) de EPS – 2013. Bogotá: Minsalud, 2014. Recuperado de la página http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Documento%20Ordenamiento%20para%20carta%20de%20desempe%C3%B1o%20de%20Empresas%20Promotoras%20de%20Servicios%20de%20Salud%20-EPS-%202013.pdf, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. 78
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 691 (18, septiembre, 2001). Mediante la cual se reglamenta la participación de los grupos étnicos en el sistema general de seguridad social en Colombia. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 44558. 79
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-864 de 2008, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
63
Salud, excepto en aquellos casos que sus miembros se encuentren vinculados
mediante contrato de trabajo, que sean servidores públicos o que gocen de
pensión de jubilación. Mediante el Decreto 2716 de 2004 se reglamentó
parcialmente lo establecido en la Ley 691, ordenándose que para efectos de
garantizar los servicios de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado,
la Superintendencia Nacional de Salud habilitará las Administradoras Indígenas de
Salud (ARSI) y las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI)80.
Un gran avance significó la creación de mecanismos que garantizan el acceso a la
Seguridad Social por parte de grupos tan vulnerables y desprotegidos como son
las comunidades indígenas, y se espera que en la estructuración de sus servicios
se atienda a la especial idiosincrasia que caracteriza tales grupos poblacionales.
Sin duda alguna se requerirá de respetar y adecuar al sistema todos aquellos
tratamientos y procedimientos que si bien pueden resultar totalmente ajenos, para
los llamados a recibir tales servicios, forman parte de su propia cultura e identidad.
Los resultados de la encuesta de evaluación de los servicios de las EPS,
realizada por el Ministerio de Salud y Protección Social durante el 2013, señalan
que las EPS indígenas presentan una calificación baja ya sea en el respeto a los
derechos de los usuarios, en la evaluación por parte de los usuarios o en el
proceso y resultados de la atención en salud. Aunado a lo anterior, algunas EPS-I
como las EPS Asociación Indígena del Cauca, Ambuq, Pijaos, Dusakawi y Anas
Wayuu EPSI, se encuentran investigadas por la Superintendencia Nacional de
Salud por adeudar altas sumas de dinero a la Red Prestadora de Servicios de
Salud. En el 2014, la Contraloría de Vaupés vinculó como presunto responsable al
proceso por detrimento fiscal al patrimonio público del Estado a la EPS Mallamas
80
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 2716 (26, agosto, 2004). Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 691 de 2001. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 45653.
64
por medio de su representante legal o quien haga sus veces, al no girar los
recursos del régimen subsidiado a la IPS Pública ESE San Antonio de Mitú81.
Las Entidades Privadas, Solidarias o Públicas que se creen con el
propósito específico de funcionar Como Entidad Promotora de Salud: con la
expedición del Decreto 1485 de 1994 se regula la organización y funcionamiento
de estas entidades, que conforme al artículo 4º agregarán a su razón social la
denominación “Entidad Promotora de Salud” y en lugar visible informarán que se
encuentran sometidas a la vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud.
La autorización de funcionamiento para ser otorgada está acompañada, entre
otras exigencias, el de acreditar que su capital o fondo social no es inferior a diez
mil (10.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes y certificar para su
adecuado funcionamiento y prestación del servicio la conformación de una reserva
legal que ascenderá al cincuenta por ciento (50%) del capital suscrito, la cual se
formará con el diez por ciento (10%) de las utilidades líquidas de cada ejercicio82.
En aras de garantizar las condiciones que permiten la eficiente y oportuna
prestación del servicio el Decreto 882 de 1998 fijó el margen de solvencia que
asegura la liquidez de las EPS y EPS'S.
Respecto a la vinculación y permanencia de los usuarios a estas entidades, el
artículo 183 de la Ley 100 de 1993 prohíbe a las EPS terminar en forma unilateral
la relación contractual con sus afiliados, o negar su acceso o afiliación, siempre y
cuando garantice el pago de la cotización, salvo casos excepcionales por abuso o
mala fe del usuario; el parágrafo 2º del artículo citado prohíbe igualmente los
81
CONTRALORÍA DEL VAUPÉS. Auto No. 007, por el cual se da apertura de un proceso de responsabilidad fiscal No. 80973-266-03-120, 23 de enero de 2014. Mitú: Contraloría, 2014. Recuperado de a página http://www.contraloriagen.gov.co/documents/72584229/77561078/AUTO+007.pdf/6d239f53-f5d4-41c4-93ca-26a0762e2496., fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. 82
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 1485 (13, julio, 1994). Por el cual se regula la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y la protección al usuario en el sistema nacional de seguridad social en salud. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 41443.
65
acuerdos, convenios o prácticas concertadas que tengan por objeto impedir,
restringir o falsear el juego de la libre escogencia dentro del Sistema de Seguridad
Social en Salud83.
El origen de las entidades de seguridad social era esencialmente público hasta
1993, inclusive en el caso del ISS, no obstante estar éste llamado a garantizar la
seguridad social de los trabajadores del sector privado. Ante las nuevas
perspectivas que generó la Ley 100 de 1993 y la posibilidad de que los
particulares entraran en igualdad de condiciones a convertirse en prestadores del
Servicio de Seguridad Social en Salud, el sector privado se constituyó en el bloque
mayoritario de tales entidades, a tal punto que en la actualidad solo
excepcionalmente subsisten EPS del sector público, la mayor parte de ellas
administradoras del régimen subsidiado.
Otras Entidades: Empresas Sociales del Estado y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud: la Ley de Seguridad Social en su artículo
194 contempla las Empresas Sociales del Estado (ESE) como una categoría
especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio
propio y autonomía administrativa, creadas por la ley, las asambleas
departamentales o concejos distritales y municipales, a través de las cuales la
Nación o las Entidades Territoriales respectivas prestarán los servicios de salud en
forma directa, el cual según lo establecido por el Decreto 1876 de 1994 deberá
estar orientado por los principios de eficiencia y calidad.
El régimen jurídico establecido para estas entidades estipula que su objeto es la
prestación de los servicios de salud, como servicio público a cargo del Estado o
como parte del servicio público de Seguridad Social; las personas vinculadas a la
empresa desde el punto de vista jurídico laboral tendrán el carácter de empleados 83
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 (23, diciembre, 1993). Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 41148.
66
públicos o trabajadores oficiales según las normas que regulan la materia; desde
el punto de vista contractual se regirán por las normas del derecho privado, pero
podrán discrecionalmente utilizar las cláusulas exorbitantes previstas en el
Estatuto General de la Contratación Pública, y por tratarse de entidades de
derecho público podrán recibir transferencias directas de los presupuestos de la
Nación o de las entidades territoriales (art. 195, Ley 100 de 1993)84.
La expedición de la Ley 1122 de 2007, que introduce reformas al Sistema de
Seguridad Social en Salud, significó que las Empresas Sociales del Estado fueron
objeto de una regulación adicional. Por ejemplo, el artículo 26 ordena que la
prestación de servicios de salud por parte de las instituciones públicas solo se
hará a través de las ESE's. El artículo 31 por su parte prohíbe de manera expresa
la prestación de servicios asistenciales directamente por parte de los entes
territoriales85. Sin embargo, según el Decreto 3040 de 2007 cuando se trate de
garantizar la continuidad de la población residente en zonas de difícil acceso, las
entidades territoriales podrán hacerla previa autorización del Ministerio de Salud y
Protección Social.
Un tipo de entes que por el papel preponderante que están llamados a
desempeñar dentro de la estructura institucional del Sistema de Seguridad Social
en Salud, si bien es cierto no se pueden citar como entidades administradoras
propiamente dichas, se estaría obligado a incluirlas en este acápite: se trata de
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, más conocidas por su sigla
como IPS. Según el artículo 156 de la Ley 100 de 1993 son entidades oficiales,
mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los
servicios de salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, dentro de las EPS o fuera de ellas.
84
Ibíd. 85
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 1122 (9, enero, 2007). Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 46506.
67
Las EPS, conforme avanza su proceso de adaptación a la Ley de Seguridad
Social, han venido creando sus propias IPS a través de las cuales garantizan la
atención no solo de sus propios afiliados, sino que extienden su servicio al resto
de usuarios que puedan requerirlos, generalmente previo convenio entre las
diversas entidades del Sistema. Sin embargo, existen dudas sobre esta ampliación
en la oferta de servicios; así:
Cuando una aseguradora (EPS) y un hospital (IPS) se integran verticalmente lo hacen para aumentar sus ganancias. Este aumento de sus ganancias viene, o bien de una disminución en el bienestar los usuarios, o de un aumento en la eficiencia de las dos firmas que permite aumentar sus ganancias sin perjudicar a los consumidores86.
El investigador Ulahy Beltrán, experto consultor nacional e internacional en temas
de salud y asesor de la Contraloría General, sostiene que:
(…) la integración vertical, con clínicas propias… ha sido usada para negarles servicios a los pacientes a fin de obtener mayores ganancias. “Esta práctica ha resultado nefasta para el sistema de salud”, asegura Beltrán al cuestionar a las EPS y sostiene que “ha sido uno de las maneras utilizadas para desviar multimillonarios recursos públicos de la salud”. Su advertencia va más allá. Dice que mantener la integración vertical puede significar “la aparición de hechos de corrupción” como los que se registran actualmente, dado que algunas EPS utilizan esta práctica para “cobrar tarifas elevadas no reguladas por el Gobierno”87.
Las IPS son favorecidas por las EPS en contratación de servicios de salud,
basándose en criterios económicos (precios por los servicios prestados).
86
CARRANZA, Juan Esteban y LAMBARRI, Julio. La economía de la integración vertical del sector de la salud. Bogotá: Foco Económico, 2014. Recuperado de la página http://focoeconomico.org/2014/07/01/la-economia-de-la-integracion-vertical-del-sector-de-la-salud/, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. 87
BELTRÁN LÓPEZ, Ulahy. La integración vertical sirvió para desvíos multimillonarios. Blogger, 2014. Recuperado de la página http://ulahybeltranlopez.blogspot.com/2013/10/la-integracion-vertical-sirvio-para.html, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
68
2.5 LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD
El 2012 se caracterizó por varias audiencias públicas de rendición de cuentas a
los actores del sistema de seguridad social en salud. Entre ellos, cabe destacar el
adelantado en la Corte Constitucional el 10 de mayo en la Sala de Audiencias de
la Corte Suprema de Justicia, donde la Sala Especial de Seguimiento88 a la
Sentencia T-760 de 200889, citó, entre otros, a la exMinistra de Salud y Protección
Social, Dra. Beatriz Londoño Soto90. Al interrogarla un magistrado sobre la crisis
que padece el sistema de la salud, si obedece o podría obedecer a la
intermediación en el sistema y a la malversación de fondos, esto fue lo que
respondió la ministra:
… no me quepa la menor duda que la utilización inadecuada de recursos genera crisis, no solamente en el sistema de salud, sino en cualquier otro sistema. Cuando no se agrega o no se gestiona en un momento dado el riesgo financiero o el riesgo en salud, puede haber en vía enormes dificultades en los diferentes regímenes, y particularmente creó que se ha concentrado más en el régimen subsidiado. Valga la pena decir, que hay actores que han desarrollado su gestión de manera adecuada. Un ejemplo bien concreto es Compensar, que es una Caja de Compensación, atiende el régimen contributivo particularmente de Bogotá, es el mejor pagador del sistema, no tiene integración vertical y tiene a su vez, un nivel de satisfacción por parte de sus afiliados. La intermediación que no agrega valor es lo que debe removerse, sin lugar a dudas. Cuando existen unas entidades que gestionen adecuadamente el riesgo en salud y gestionen adecuadamente el riesgo financiero para proteger a las familias, yo creo que deben permanecer dentro del sistema. La Superintendencia Financiera91 para vigilar precisamente lo que corresponde a este tema, y así se definió en el decreto de reforma por facultades extraordinarias otorgadas al presidente de la república, tendrá la responsabilidad de la vigilancia en los temas financieros, nosotros creemos que esto se hace necesario y
88
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Auto 078 de 2012, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. 89
La Corte Constitucional señala que el derecho a la salud exige órganos de regulación y vigilancia del Sistema, quienes tienen el deber de adoptar las medidas para proteger el derecho a la salud. 90
Se desempeñó como ministra de Salud y Protección Social entre enero y septiembre de 2012. 91
Encargada de supervisar los sistemas financiero y bursátil colombianos con el fin de preservar su estabilidad, seguridad y confianza, así como promover, organizar y desarrollar el mercado de valores y la protección de los inversionistas, ahorradores y asegurados.
69
que debe concretarse, trabajo sobre el cual estamos avanzando con la Superfinanciera. La Superintendencia de Salud para concentrarse en el tema de la calidad y de la prestación de los servicios y Hacienda92 en los temas que específicamente han sido de las responsabilidades transferidas a ellos, como es el caso, por ejemplo, de Coljuegos93 y de otras fuentes de ingresos al sistema. Consideramos, en síntesis, lo que se debe desarrollar esencialmente, pero cada actor debe asumir lo que le corresponde hacer, y que no sea simplemente un tema de señalamientos, sino de la gestión de cada uno de los mandatos94.
De la anterior cita, se colige que para el Ministerio de Salud y Protección Social, la
integración vertical es una de las problemáticas que enrarece el sistema de salud
en Colombia. No obstante, se aprecia como la redefinición de funciones propuesta
para algunos actores del sistema, especialmente los de inspección, vigilancia y
control, se considera como la mejor estrategia para enfrentar la crisis de salud,
fórmula en la que no estamos de acuerdo porque si bien la ley 100 de 1993, ya de
por sí es una “colcha de retazos” legislativa, agregarle nuevas normas que
modifiquen la estructura del sistema de salud será beneficiar a los que no
cumplieron con sus funciones, tal como puede ser el caso de la Superintendencia
de Salud, que se ha escudado en la falta de presupuesto y personal para cumplir
cabalmente con su trabajo, sin importar que se haya despilfarrado los dineros
públicos. Lo anterior indica, que el gobierno, cualquiera que haya sido, nunca ha
reconocido su responsabilidad en la crisis del sistema de salud, toda vez que es
el ejecutivo el que nombra al Superintendente de Salud y al director del INVIMA,
dos cargos aparentemente para “pagar favores políticos”, pues por lo general,
corresponden a profesionales vinculados a las campañas políticas o empresas
multinacionales del sector salud.
92
Ministerio de Hacienda y Crédito Público. 93
Creada mediante el Decreto 4142 del 3 de noviembre de 2011, como Empresa Industrial y Comercial del Estado Administradora del Monopolio Rentístico de los Juegos de Suerte y Azar – COLJUEGOS, como una empresa descentralizada del orden nacional, vinculada al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente. 94
Beatriz Londoño Soto, Ministra de Salud y Protección Social, 10 de mayo de 2012.
70
La Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, también realizó una
audiencia pública sobre la salud en Colombia, la cual se aplazó en varias
ocasiones por la inasistencia de los actores del sistema de seguridad social en
salud; quienes a pesar de las denuncias de los representantes citantes, poco a
poco fueron cediendo y asistiendo a rendir sus cuentas públicamente. Entre ellos,
la Procuraduría General de la Nación informó a los representantes que el número
de procesos relacionados con desvíos de recursos del sector salud ascendía a
$1.860 millones al 31 de julio de 2012. Sin embargo, para la investigación y
juzgamiento, según esta entidad, no se tiene registrada la cuantificación exacta de
los recursos involucrados en los hechos materia de esta investigación, en
consideración además a que algunos se encuentran aún en etapa de indagación o
investigación, donde no se ha terminado de desplegar la acción probatoria.
La Procuraduría General de la Nación ha sancionado disciplinariamente a 68
personas por procesos relacionados con desvíos de recursos en el sector salud,
en los que están envueltas EPS del régimen contributivo, EPS del régimen
subsidiado y direcciones territoriales de salud95.
La Procuraduría General de la Nación en la defensa de los derechos
fundamentales, la protección del patrimonio público y la lucha contra la corrupción
y la impunidad ejerce acciones en las áreas preventiva, de intervención y
disciplinaria. En ese orden, la Procuraduría invita al gobierno nacional y a los
actores del modelo actual de salud para que se replantee toda la estructura del
sistema, se realicen y adquieran nuevos compromisos frente al sistema de
aseguramiento, pues hoy existen acreencias a favor del sistema que por
debilidades en el mismo de coordinación y control nadie sabe quién va a pagar,
por tanto se requiere un alto en el camino para que con cuentas claras y seriedad
95
PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN. Procuraduría Delegada para los Asuntos de Trabajo y la Seguridad Social. Respuesta Debate de Control – Proposiciones número 003 de julio 24 y 010 de julio 25 de 2012. Bogotá: PGN, 2012. p. 1-2.
71
entre los actores se le busque una solución administrativa o legislativa a los
pasivos.
La Procuraduría advierte que la debilidad en los sistemas de vigilancia y control
frente a una precaria capacidad institucional y normativa por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud y demás autoridades permitieron la
conformación de una economía de mercado salvaje donde los intereses
particulares y los egoísmo sectoriales llevaron a la pérdida del objetivo central del
sector, que es la atención adecuada a los usuarios, a cambio del interés particular
y los beneficios individuales y egoístas de cada uno de los componentes del
sector.
Por otra parte, la Contraloría General de la República, anunció en julio del 2012,
que era un momento muy difícil para la salud, sobre todo en lo que tiene que ver
con prestación de servicios, la falta de liquidez, la falta de mecanismos para que
circulen fácilmente los recursos al interior del sistema, llevó a que varias IPS,
varios hospitales, suspendieran la prestación del servicio. Además de eso, hay
actores en conflicto permanentemente, uno le hecha la responsabilidad al otro y
viceversa. Y finamente, la urgencia de medidas inmediatas. La Contraloría no
desconoce que siendo su papel siendo más complejo es el más fácil, lo más fácil
es poner en evidencia los problemas. Pero la función, sobre todo ponerla a
funcionar es muy compleja. Pero básicamente las medidas que se deben tomar es
darle liquidez a las IPS para que se garantice la prestación del servicio. O sea
dinero para que se aplique a lo que se tiene que aplicar y gran responsabilidad de
los actores para que se preste el servicio. Un caso, que llamó la atención pública,
es el referido a Saludcoop96, al que se refirió la Contralora así:
96
Después de 6 meses de análisis de cuentas, documentos, contratos y libros de contabilidad, una auditoría estableció que la situación financiera de Saludcoop era muy distinta a lo que reflejaban sus estados contables. Según los libros a 31 de diciembre de 2010 la EPS reportaba utilidades por 16 mil millones cuando en realidad presentaba pérdidas por 80 mil millones de pesos. Para el primer trimestre de 2011, el maquillaje de los libros registraba un saldo en rojo de 9 mil millones de pesos, aunque para ese momento sus pérdidas superaban los 40 mil millones de pesos.
72
Al anular el acuerdo urdido por el actual superintendente nacional de Salud para desconocer la resolución 296 de 2010, expedida por su antecesor Mario Mejía, contra Saludcoop, por haber utilizado $657.850 millones, obtenidos de los recursos de la UPC, “para inversiones en cosas distintas al sector salud”, el Consejo de Estado fortalece la doctrina de que los aportes parafiscales colectados mensualmente y pagados por los ciudadanos son dineros públicos. Este concepto lo ha defendido la Contralora desde el inicio de su gestión. En carta dirigida en marzo de 2011 al superintendente Conrado Gómez, además de interponerle Función de Advertencia, le notificó que la resolución 296 estaba ajustada a derecho y, por ende, revestida de legalidad. Agregó que “en consecuencia, las resoluciones y su motivación en ningún caso pueden constituirse en materia transigible ni conciliable”. En el mismo sentido se había pronunciado el Tribunal Administrativo de Cundinamarca en mayo del año pasado. La discusión sobre la naturaleza pública de los aportes parafiscales no tendría lugar si el fiscal general de la Nación no hubiera sido apoderado de Saludcoop para este particular litigio. Cuando el nombre del abogado Montealegre apareció ternado por el presidente para ese cargo, la Federación Médica Colombiana envió, el 20 de marzo de 2012, una carta a la honorable Corte Suprema de Justicia, en la que se lee: “Sería impropio que resultara elegido al dignísimo cargo de fiscal general de la Nación una persona que, como anterior magistrado de la honorable Corte Constitucional, votó sentencias definiendo la naturaleza parafiscal y la destinación específica de los recursos de la salud y de la seguridad social y luego, actuando como abogado apoderado de Saludcoop defendiera, a contravía de sus actuaciones en la alta magistratura, los intereses de una firma investigada por todos los organismos de vigilancia y control del Estado…”. Así el fiscal Montealegre haya anunciado desde su nombramiento que se declararía “impedido” para actuar en investigaciones que tengan que ver con su antiguo cliente Saludcoop, el fiscal general encargado, Jorge F. Perdomo, informó que en los archivos de la entidad reposan 400 procesos penales relacionados con la corrupción, irregularidades y malversación de fondos en la salud97.
97
GALINDO, Fernando. El Consejo de Estado y los recursos de la salud. Bogotá: El Espectador, 2012. Recuperado de la página http://www.elespectador.com/opinion/el-consejo-de-estado-y-los-recursos-de-salud-columna-359424, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
73
Lo que se puede inferir de la cita in extenso de la Contraloría General de la
República publicada en un diario de circulación nacional, es que la falta de ética es
notable en el comportamiento del fiscal Montealgre, toda vez que ha sido juez y
parte de un proceso de corrupción interpuesto contra Saludcoop, y al que ahora
pretende investigar, así se declare impedido, pues actuó en su momento como
principal abogado de Saludcoop y de su representante legal. A lo anterior, se le
debe añadir que el predecesor de la contralora que denunció esos hechos de
malversación, tuvo vínculos comerciales con Saludcoop, lo que deja en entredicho
las funciones del organismo de control y vislumbra a todas luces la existencias de
factores sociales y económicos que favorecen la corrupción en la salud.
Las acciones de la Contraloría General de República van dirigidas no solo a lo
expresado en el fallo del Consejo de Estado con respecto a Saludcoop EPS, sino
a la exigencia en el cumplimiento de la ley y reiterado por la jurisprudencia, con
respecto a las demás entidades del sector que de manera irregular hayan utilizado
recursos parafiscales para la inversión en infraestructura u otras operaciones
distintas a la prestación del servicio de salud. No sobra mencionar que de no
producirse la restitución de los recursos mencionados y el desmonte de las
operaciones antes descritas, se procederá conforme a los dispuesto en la
normatividad vigente en materia de responsabilidad fiscal, lo que no excluye la
responsabilidad penal y disciplinaria que esa falta de proceder, derive.
El debate citado por la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, llamó
la atención sobre el hecho de que actualmente se plasman todos los elementos
reconocidos por Transparencia Internacional para hacer propensos a los sistemas
de salud a la corrupción.
La Superintendencia Nacional de Salud, por ejemplo, ha advertido que debe vigilar
a unas 13.200 entidades con solo 303 empleados. Cabe recordar que en el 2011,
ese organismo recibió 356.763 peticiones, quejas y reclamos y abrió 255
74
investigaciones administrativas, además de que impuso 193 sanciones, la mayoría
contra EPS, pero también contra entes territoriales.
El 19 de julio de 2012 el presidente Juan Manuel Santos anunció medidas para
afrontar la grave crisis del sistema de salud colombiano. Dentro de estas medidas
estuvieron la expedición del decreto 633 de 2012 el cual establece medidas y fija
el procedimiento para garantizar la continuidad en el aseguramiento y la
prestación del servicio público de salud a los afiliados del Régimen Subsidiado en
las entidades Territoriales, ante la ausencia de Entidades Promotoras de Salud,
por su manifestación del retiro voluntario y/o la revocatoria de su autorización de
funcionamiento. Decreto que fue modificado el 19 de septiembre de 2012, por el
Decreto 1955, en el cual se dictaron medidas para impedir que la población
beneficiaria del Régimen Subsidiado se viera afectada en la continuidad en el
aseguramiento como consecuencia del retiro de las EPS que operaren en una
determinada jurisdicción o revocatoria de funcionamiento. Ese día, el presidente
anunció un "revolcón" en la Superintendencia Nacional de Salud, porque, dijo, "le
quedó grande" la situación98.
El país tiene amplias normativas y reglas impuestas por la Superintendencia
Nacional de Salud y el Ministerio de Salud, estos esfuerzos son débiles ya que las
EPS de los regímenes, tanto subsidiado como contributivo, siguen en problemas.
La Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales
Públicos (ACESI), expresan que el panorama en el 2014 con el servicio de salud
prestado por las EPS es cada vez más complicado, ya que:
A pesar de que el Ministerio de Salud ha hecho un esfuerzo importante en lo que corresponde al tema del giro directo, lamentablemente este
98
SEMANA.COM. Santos anuncia desaparición de EPS cuyas finanzas no sean sólidas. Bogotá: Semana.com, 2012. Recuperado de la página http://www.semana.com/nacion/santos-anuncia-desaparicion-eps-cuyas-finanzas-no-sean-solidas/181070-3.aspx, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
75
no ha sido suficiente. Las EPS, con los recursos que deben hacer en giros directos (a los prestadores de servicios), generan pagos no a un mismo prestador, sino que abonan en ocasiones en forma inconstante. Esto ha generado un aumento significativo de su cartera. Actualmente (2014), Antioquia, La Guajira y Córdoba tienen más del 50% de su red hospitalaria en riesgo financiero, un riesgo generado por la crisis hospitalaria considerada por las deudas que tienen las EPS. Aunque la prestación del servicio de salud de las EPS tiene un comportamiento particular según la región o el departamento, el mayor error en la prestación del servicio se presenta porque las EPS han intentado desplazar a los hospitales públicos, para que los servicios sean prestados por entidades privadas, caso como el de Ecoopsos, Emdisalud o algunas cajas de compensación familiar. ACESI considera que los errores en el servicio de salud, que han generado esa crisis en el sistema, vienen de tiempo atrás, y que se podrían resumir en dos aspectos: por un lado, en la ausencia real de vigilancia y control “en donde el órgano que debería mantener el control ha sido absolutamente permisivo y hemos tenido etapas en donde lamentablemente la Superintendencia está politizada”, señaló Zuluaga directora de ACESI; y por el otro, el segundo error ha sido la reglamentación del sistema y las normas que favorecían a alguno de los actores prestadores de servicios de salud99.
La cita in extenso de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado
y Hospitales Públicos (ACESI), advierten de los riesgos económicos para algunos
actores del sistema de salud y la forma en que algunas EPS hacen uso de su
poder económico para que los servicios prestados por las entidades públicas
pasen a sus manos.
El actual Ministro de Salud, Alejandro Gaviria, señaló a pesar de lo anterior que “la
situación ha mejorado ostensiblemente, (…). Falta acabar de resolver la crisis
99
REVISTA DINERO. EPS ¿Primero las empresas, después el paciente? Bogotá: Revista Dinero, 2014. Recuperado de la página http://www.dinero.com/pais/articulo/crisis-salud-eps-colombia/198179, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
76
financiera, darle una solución definitiva a los problemas de Saludcoop y Caprecom
y recuperar la confianza pública en el sector”100.
Una vez realizado un recorrido por la evolución legal del sistema de salud en
Colombia, y algunas posiciones jurisprudenciales que la Corte Constitucional ha
tomado sobre el tema, es que se formuló la hipótesis de que la crisis del sistema
de salud colombiano tiene su origen en factores sociales, económicos y jurídicos
que han facilitado que algunos actores del sistema como las entidades promotoras
de salud, por intermedio de sus representantes legales, desvíen o hagan uso
inadecuado de los recursos parafiscales de la seguridad social.
100
PORTAFOLIO. La salud mejora paso a paso afirma Alejandro Gaviria. Bogotá: Portafolio.com, 2014. Recuperado de la página http://www.portafolio.co/economia/entrevista-alejandro-gaviria-ministro-salud, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
77
3. LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LA RESPONSABILIDAD DE
SUS REPRESENTANTES LEGALES
El análisis en forma crítica de las instituciones jurídicas que regulan el problema
objeto de esta monografía, inicia por señalar que la Ley 100 de 1993 introdujo una
importante novedad, las entidades promotoras de salud, como instituciones de
aseguramiento de salud, es decir aquellas que afilian a las personas, recaudan las
cotizaciones, y disponen de un conjunto de prestadores de servicios de salud. Así
mismo, que el diseño de su funcionamiento se fundó en la competencia, bajo el
pensamiento que las diferentes entidades tendrían que captar a los afiliados bajo
el incentivo del buen servicio.
Las entidades promotoras de salud han tenido defensores, pues surgieron como
un esquema netamente administrativo, que debería disponer de unos recursos
para la consecución de afiliados, para el recaudo de los dineros de cotizaciones, y
para ofrecer una red de hospitales, clínicas, medios diagnósticos y servicios
médicos. La justificación de su existencia, fue precisamente la separación de las
labores administrativas de la operación de la seguridad social, para que las
entidades de servicios médicos se pudieran dedicar específicamente a las labores
de la atención en salud101.
Las EPS han sido objeto de críticas y de detractores, porque, según ellos, buena
parte de los recursos de la salud quedan en manos de los intermediarios, y porque
las entidades promotoras manejan a su antojo los recursos del sistema, porque
fijan las tarifas y pagan las cuentas como mejor les conviene. Obviamente, que el
sistema de seguridad social en salud no es perfecto, menos aún en sus orígenes;
se ha venido trabajando desde el punto de vista de la regulación y supervisión
estatales, para corregir muchos de los desequilibrios y para normalizar situaciones
101
GALINDO VÁCHA, Juan Carlos. Amparos y coberturas de la salud. seguridad social, medicina prepagada y seguros privados. Bogotá: Grupo Editorial Ibáñez, 2011. p. 176.
78
que afectan a los diferentes actores; es verdad que existen muchos aspectos en
los cuales todavía se podrá mejorar. Pero no se puede pretender que las
entidades promotoras de salud desaparezcan: han brindado empleo y
capacitación a muchas personas en áreas administrativas, médicas y de control,
etc.
La gran mayoría de entidades promotoras de salud son empresas privadas,
organizadas para competir, bajo criterios de administración de ánimo de lucro,
muchas que nacieron con el sistema, por lo cual pudieron diseñar mecanismos
comerciales y administrativos de gestión, como también con instrumentos de
supervisión y control. Tan importante ha sido la participación de la iniciativa y del
capital privado en esta actividad, que se ha demostrado su viabilidad financiera,
hasta el punto que la mayor institución pública de la seguridad social, el Instituto
de los Seguros sociales, se escindió y se organizó, en lo que tiene ver con las
labores administrativas, bajo un esquema de entidad promotora de salud privada:
la Nueva EPS.
Las entidades promotoras de salud tienen dos retos: aumentar la cobertura de
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, como también mejorar
sus procesos y procedimientos, para que los recursos del sistema fluyan más
rápidamente y mejor hacia los demás actores.
3.1 LOS INGRESOS DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Los ingresos que recauden las entidades promotoras de salud, pertenecen al
sistema y no a estas; en consonancia con el postulado constitucional y base del
sistema general de seguridad social en salud. En este punto se hace gran énfasis
porque como se describirá, algunas EPS han utilizado esos ingresos en beneficio
propio.
79
El sistema general de seguridad social en salud, a título de contraprestación por
los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), reconoce y
paga a las EPS, un valor per cápita, denominado Unidad de Pago por Capitación
(UPC), es decir, y como se señaló en el capítulo primero de esta monografía, por
persona afiliada o beneficiaria, según el caso. Esa Unidad se determina teniendo
en cuenta, entre otros aspectos, el perfil epidemiológico de la población relevante,
riesgos cubiertos y contratados, costos de los servicios en condiciones de medidas
de calidad y tecnologías.
Las UPC tienen valores diversos, según la región del país, las enfermedades y
condiciones en general de la cobertura territorial que corresponda en cada caso, y
si se trata de un cotizatente o beneficiario, pensionado, etc. Por otra parte, las
Entidades Promotoras de Salud, se comprometen a la separación de patrimonio
consagrado en al artículo 1435 del Código Civil y ss.102, respecto de los recursos
que recauden y manejen originados en las cotizaciones pagadas por los afiliados.
Vale decir, deberán mantener esos recursos en cuentas distintas y separadas de
sus recursos propios.
3.1.1 EPS del Régimen Contributivo. La Ley 100 de 1993 diseñó un sistema de
administración del régimen contributivo que resulta bastante original, que registra
aciertos y no pocos problemas. En esencia, consiste en que las EPS reciben las
cotizaciones de los afiliados, pero tales cotizaciones no les pertenecen, sino que
su titularidad corresponde al sistema, es decir, al Fondo de Solidaridad y Garantía
(subcuenta de compensación), de modo que lo que se reconoce como ingreso a
las EPS es el valor de las llamadas UPC.
El sistema estableció una unidad de medida del costo de los servicios por persona
y por año, que se denomina unidad de pago por capitación (UPC). Es con esa
102
Código Civil, Título XII, del beneficio de separación.
80
unidad, y no con el valor de las cotizaciones, como se busca el equilibrio y la
solidaridad del sistema.
“El sistema de compensación o solidaridad -anota un experto en el tema- existe en
la medida en que aquellas EPS cuyos afiliados son de estratos sociales altos o de
regiones productivas y ricas, recaudan más por cotización con respecto a los
costos “per cápita”103 UPC en que pueden incurrir y generarán un superávit; este
excedente sería transferido al Fondo de Solidaridad y Garantía y permitirá
compensar a otras EPS cuyos costos per cápita sean superiores al valor de las
contribuciones recaudadas”104. El autor antes citado explica que la Ley 100, al
crear el concepto de unidad de pago por capitación y establecer que las EPS son
intermediarias en el recaudo, dejó claro que “para las EPS es absolutamente
indiferente que sus afiliados sean de bajos o altos ingresos, pues en todos los
casos sus aportes o cotizaciones son de propiedad del sistema general de
seguridad social en salud y la EPS sólo tendrá derecho a descontar de ese
recaudo el valor de la UPC o valor estandarizado de la cobertura del plan
obligatorio en un período determinado”105. O sea que con esa medida se busca
que el sistema de salud garantice el derecho a la igualdad y que las EPS no
brinden un trato preferencial a los que cotizan mayores sumas de dinero.
Aparentemente, para las EPS todos los cotizantes son iguales.
El sistema de administración de las cotizaciones a través de las unidades de pago
por capitación, se halla descrito en varias normas de la Ley 100 de 1993, lo que
evidencia su importancia institucional:
103
Per cápita es una locución latina de uso actual que significa literalmente 'por cada cabeza'. 104
JARAMILLO PÉREZ, Iván. La Ley 100 de 1993 y la nueva seguridad social en salud. En: Comentarios a la reforma de seguridad social. Ediciones Rosaristas. Biblioteca Jurídica Dike, Bogotá, 1994, pp. 7. 105
Ibíd., p. 8.
81
En el primer término aparece descrito dentro de las características generales
del sistema de salud (art. 156, lit. f), donde se indica que “por cada persona
afiliada y beneficiaria, la entidad promotora de salud recibirá una unidad de pago
por capitación, UPC que será establecida periódicamente”, actualmente y en virtud
de lo estipulado en parágrafo del artículo 2 del Decreto 2562 de 2012106, de
conformidad con los parámetros y términos señalados en el parágrafo 3 del
artículo 7 de la Ley 1122 de 2007, al Ministerio de Salud y Protección Social le
corresponde definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del plan
obligatorio de salud de cada régimen107.
De lo anterior se colige que las EPS cuentan con un respaldo económico fijo e
inmodificable durante un año denominado UPC que les permite operar sin tener
que someterse a la condicionalidad del pago de una cotización por parte de un
empleador o trabajador independiente. O sea que sus ingresos ya están
garantizados mientras persista la afiliación del cotizante y sus beneficiarios a la
EPS independientemente de que usen o no sus servicios médicos.
La unidad de pago por capitación está definida cuando la ley menciona cuáles
son los ingresos de las EPS: “Por la organización y garantía de la prestación de
los servicios incluidos en el plan de salud obligatorio para cada afiliado, el sistema
general de seguridad social en salud reconocerá a cada entidad promotora de
salud un valor per cápita, que se denominará unidad de pago por capitación, UPC.
Esta unidad de establecerá en función de perfil epidemia lógico de la población
relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de presentación del servicio”108.
106
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 2562 de 10 de diciembre de 2012. Por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social, se crea una Comisión Asesora y se dictan otras disposiciones. Bogotá: Minsalud, 2012. 107
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución No. 4480 del 27 de diciembre de 2012. 108
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 de 1993, art. 182, inc. 2°, modificado por Ley 1122 de 2007, art. 7°. Bogotá: Ediciones Momo, 2013.
82
Queda claro que las EPS tienen garantizado un ingreso económico que les
permite atender médicamente a los cotizantes y beneficiarios, y por lo tanto, la
UPC contribuye a garantizar el servicio de las EPS en todo el territorio colombiano,
de tal forma que no se puedan alegar razones geográficas o epidemiológicas para
no prestar el servicio. No obstante lo descrito, a finales del 2009 se comenzó a
ventilar la existencia de una crisis en el sistema de salud, y que el Estado
colombiano debía al sistema más de 250.000 millones de dólares, lo que hacia
inviable la prestación del servicio para algunas EPS.
La manera como opera la compensación entre los ingresos por cotizaciones y
el valor de las UPC está descrita en la norma que define las EPS, al señalar que
deben: girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre
los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes
unidades de pago por capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía (art. 177). La
norma explica más detalladamente el procedimiento:
Las entidades promotoras de salud recaudarán las cotizaciones obligatorias de los afiliados, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. De este monto, descontarán el valor de las unidades de pago por capitación, UPC, fijadas para el plan de salud obligatorio y trasladarán la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garantía a más tardar el primer día hábil siguiente a la fecha límite establecida para el pago de las cotizaciones. En caso de ser las sumas de las unidades de pago por capitación mayor que los ingresos por cotización, el Fondo de Solidaridad y Garantía deberá cancelar la diferencia el mismo día a las entidades promotoras de salud que así lo reporten109.
La misma norma aclara que el reintegro sólo se hará respecto de aquellos
afiliados que hayan pagado integra y oportunamente la cotización mensual
correspondiente (art. 205).
109
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 de 1993, art. 205. Bogotá: Ediciones Momo, 2013.
83
El Decreto 2280 de 2004, con ligeras modificaciones introducidas por el Decreto
4295 de 2004, define el proceso de compensación como el mecanismo mediante
el cual se descuentan de las cotizaciones recaudadas por las EPS los recursos
destinados a financiar, entre otros, los recursos que el sistema reconoce a las EPS
y demás entidades obligadas a compensar, por concepto de unidades de pago por
capitación. En consecuencia, los recursos provenientes del superávit de las
cotizaciones recaudadas se giran o trasladan por las EPS al FOSYGA y éste a su
vez gira o traslada a las cuentas de las EPS las sumas que resulten a su favor (D.
2280 de 2004, art. 2º). Debe tenerse en cuenta que, de conformidad con esta
misma norma, mediante este procedimiento también se descuentan de las
cotizaciones “los recursos para financiar las incapacidades por enfermedad
general y licencias de maternidad y paternidad”110.
El proceso mediante el cual cada EPS determina los excedentes que debe
entregar al FOSYGA se denomina "declaración de giro y compensación", regulada
en detalle en esta reglamentación, así como los aspectos operativos del proceso
de compensación.
Los gastos de administración de las EPS: en el modelo original de la Ley
100 de 1993 no se contemplaron reglas específicas en relación con los gastos
administrativos de las EPS, bajo el entendimiento de que las unidades de pago por
capitación (UPC) constituyen el ingreso que se reconoce a estas entidades para
cubrir los riesgos y asumir sus costos.
La expedición de la Ley 1438 de 2011 autorizó al Gobierno para fijar “el porcentaje
de gasto de administración de las entidades promotoras de salud, con base en
criterios de eficiencia, estudios actuariales y financieros y criterios técnicos”. La
110
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 2280 (15, julio, 2004). Por el cual se reglamenta el proceso de compensación y el funcionamiento de la Subcuenta de compensación interna del régimen contributivo del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 45611.
84
norma estableció un tope máximo de tales gastos al señalar que a más tardar el
primero de enero de 2013, “dicho factor no podrá superar el 10% de la unidad de
pago por capitación”, so pena de entrar en causal de intervención (art. 23).
La Ley 1438 de 2011, estableció una importante limitación a las EPS en relación
con los recursos que manejan: “los recursos para la atención en salud no podrán
usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de
servicios de salud. Tampoco lo podrá hacer el régimen subsidiado”111. Queda claro
que los dineros de la salud deben ser destinados únicamente para este servicio y
las EPS no pueden disponer de esos recursos para viajes personales, patrocinar
torneos deportivos o comprar clínicas, tal y como sucedió con Saludcoop.
3.1.2 EPS del Régimen Subsidiado. Uno de los asuntos más complejos de la
regulación del régimen subsidiado, dada la imposibilidad de efectuar cotizaciones
por parte de afiliados, lo constituye la definición de los recursos que han de
financiar el aseguramiento en salud de este régimen.
Una importante norma de la Ley 1122 de 2007 establece los criterios que
deben aplicarse para la administración, flujo y protección de los recursos del
régimen subsidiado (art. 13). Tales criterios se explican a continuación, con las
modificaciones y ampliaciones introducidas por la Ley 1438 de 2011.
a) Separación de cuentas y racionalidad financiera:
La ley, con una finalidad de transparencia, dispone que todos los recursos de
salud de las entidades territoriales se deben manejar por parte de los fondos
locales, distritales y departamentales de salud “en un capítulo especial,
conservando un manejo contable y presupuestal independiente y exclusivo que 111
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 1438 (19, enero, 2011). Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá, D.C., Diario Oficial, No. 47.957, 2011.
85
permita identificar con precisión el origen y destinación de los recursos de cada
fuente”112.
La Ley 1438 de 2011 establece, además, que los recursos deben manejarse
mediante "cuentas maestras" en entidades financieras que garanticen intereses "a
tasas comerciales aceptables", mediante tres cuentas, así:
Una cuenta para el recaudo y gasto en salud pública;
Una cuenta para el régimen subsidiado; y
Una cuenta para “prestación de servicios de salud en lo no cubierto por
subsidios a la demanda” (art. 13, b)113.
Con el fin de efectuar un adecuado control y seguimiento a los recursos del
régimen subsidiado, se estableció apertura de una cuenta maestra para las EPS-S
como un mecanismo que asegure su correcta destinación para los fines previstos
en la ley, y no se desvíen los recursos que ingresan al sistema subsidiado.
b) Pagos oportunos a las EPS del régimen subsidiado:
La Ley 1122 de 2007 ordenaba a las entidades territoriales pagar en forma
anticipada a las EPS del régimen subsidiado (art. 13, c). Este literal fue derogado
por la Ley 1438 de 2011, la cual estableció el pago directo a las EPS y a las IPS
por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, a nombre de las entidades
territoriales (art. 29). De esta manera se busca garantizar la fluidez y la
disponibilidad de los recursos para las EPS-S e IPS.
3.1.3 Las contribuciones parafiscales. Si bien es cierto que la Constitución
Política incorporó de manera expresa el concepto de parafiscalidad,
112
Artículo 13 Literal b de la Ley 1122 de enero de 2007. 113
Ibíd.
86
particularmente a través del artículo 388. La definición y la claridad en torno al
mismo no deviene de la Constitución misma sino del posterior desarrollo
jurisprudencial y legal del tema.
La Sentencia C-828 de 2001, al tratar el carácter parafiscal de los recursos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, señala que:
Los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son rentas parafiscales porque son contribuciones que tienen como sujeto pasivo un sector específico de la población y se destinan para su beneficio, y conforme al principio de solidaridad, se establecen para aumentar la cobertura en la prestación del servicio público de salud. El diseño del Sistema General de Seguridad Social en Salud define en forma específica los destinatarios, los beneficiarios y los servicios que cubre el Plan Obligatorio de Salud, todos elementos constitutivos de una renta parafiscal114.
De esa manera la Corte Constitucional reconoce y resalta el carácter parafiscal de
los recursos de la salud, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, en el
entendido de que con esos dineros se presta un servicio público.
La ley a su vez, define las contribuciones parafiscales; lo hace en el artículo 29 del
Estatuto Orgánico del Presupuesto (Decreto 111 de 1996) que establece:
Artículo 29. Son contribuciones parafiscales los gravámenes establecidos con carácter obligatorio por la ley, que afectan a un determinado y único grupo social y económico y se utilizan para beneficio del propio sector. El manejo, administración y ejecución de estos recursos se hará exclusivamente en forma dispuesta en la ley que los crea y se destinarán sólo al objeto previsto en ella, lo mismo que los rendimientos y excedentes financieros que resulten al cierre del ejercicio contable. Las contribuciones parafiscales administradas por los órganos que formen parte del presupuesto general de la Nación se incorporarán al
114
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia 828 de 2001, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
87
presupuesto solamente para registrar la estimación de su cuantía y en capítulo separado de las rentas fiscales y su recaudo será efectuado por los órganos encargados de su administración (L. 179/94, art. 12; L. 225/95, art. 2º)115.
Las EPS quedan sujetas al correcto manejo de los recursos parafiscales,
comportamiento que está previsto y normativizado, según se ha señalado en este
capítulo, es decir, son recursos que no entran a engrosar las arcas del
presupuesto nacional, ni mucho menos las de las Entidades Promotoras de Salud,
sino que pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumplen
la función de financiar colectiva y globalmente este Sistema. Los recursos
parafiscales de la Salud son de utilización exclusiva para la prestación del plan
obligatorio de salud y su administración, tal y como lo confirma la Corte
Constitucional en Sentencia C-577 de 1995, con ponencia del Magistrado Eduardo
Cifuentes Muñoz, donde además señaló:
El hecho de que los recursos de la seguridad social en salud tengan carácter parafiscal no significa otra cosa que los mismos deban destinarse a la función propia de la seguridad social: la salud de los afectados116.
La lectura de la jurisprudencia constitucional conduce a que debe considerarse
que desde el mismo ordenamiento constitucional (art. 48) se ha previsto una
especial restricción en torno al uso de los recursos de la seguridad social. Por otra
parte, la Ley 100 de 1993, en el mismo sentido y desarrollando el señalado
mandato constitucional estipula que la seguridad social es un servicio público
obligatorio (art. 4º), y que sus recursos no pueden destinarse para fines distintos a
la salud (art. 9º).
115
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 111 (15, enero, 1996). Por el cual se compilan la Ley 38 de 1989, la Ley 179 e 1994 y la Ley 225 de 1995 que conforman el estatuto orgánico del presupuesto. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 42692. 116
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-577 de 1995, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
88
La Superintendencia Nacional de Salud, en un concepto atendiendo el contenido
de las normas que rigen el tema y la interpretación que da la Corte Constitucional,
concluye que:
… es absolutamente improcedente que con cargo a los recursos parafiscales de la seguridad social en salud, el administrador pretenda hacer “destinaciones” de los mismos y, si bien es un desconocimiento de la ley distraerlos de su propósito inherente y darles una aplicación diversa, resulta más grave aún, por ejemplo, que con cargo a esos recursos se adquieran unos activos cuya titularidad sea del administrador del recurso, o se honren las obligaciones financieras adquiridas por el administrador que sean ajenas a la prestación del servicio público.
Un resultado lógico es que exista especial atención por parte de las autoridades
en la vigilancia y control sobre la administración y manejo de los bienes y recursos
públicos, sin importar que su administrador sea también público o sea privado,
más aún cuando los recursos en administración no solo tienen una destinación
específica, sino que además, tal destinación soporta el sistema de seguridad
social en salud que sirve a la población colombiana en general.
El ordenamiento penal, por este motivo, ha previsto en su artículo 20, que para
todos los efectos de la ley penal se definen como servidores públicos, además de
aquellos que las normas definen en atención a su vinculación con el Estado, las
personas que administren los recursos de que trata el artículo 338117 de la
Constitución Política118.
La Ley 42 de 1993, por la cual se regula el control fiscal establece en el artículo 2º
que son sujetos de dicho control los particulares que manejen fondos o bienes del
117
Articulo 338. En tiempo de paz, solamente el Congreso, las asambleas departamentales y los concejos distritales y municipales podrán imponer contribuciones fiscales o parafiscales. 118
COLOMBIA. Código Penal. Bogotá: Editorial Leyer, 2012.
89
Estado, entre otros119. Por tanto, es claro que el particular que administra recursos
parafiscales está sujeto a esta inspección y debe acatar la normatividad a fin de
proteger el patrimonio público
La responsabilidad extendida de los particulares por actuaciones que en principio
están reservadas a los servidores públicos, ha sido revisada por la Corte
Constitucional, que señaló:
Los particulares pueden ejercer funciones públicas, en forma temporal o permanente, como se deduce de los artículos 123, inciso tercero y 210, inciso segundo. No resulta exótico, por lo tanto, que el legislador califique de servidores públicos a los particulares que desarrollan funciones públicas, aun cuando no por ello se les deba encajar necesariamente dentro de las mencionadas especies constitucionales es decir, miembro de corporación pública, empleado o trabajador oficial, porque el legislador puede establecer diferentes categorías de servidores públicos120.
Por lo tanto, lo que coloca al particular en la situación de servidor público, es la
naturaleza de la función que se le atribuye por ministerio de la ley, la cual fija la
índole y alcance de la relación jurídica.
3.2 DE LA RESPONSABILIDAD
El artículo 124 de la Constitución Política, establece que “la ley determinará la
responsabilidad de los servidores públicos y la manera de hacerla efectiva”,
precepto este que proviene, según Amaya Olaya, de la Constitución de 1886, el
cual configura la denominada reserva legal de la responsabilidad, es decir, que
119
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 42 (26, enero, 1993). Sobre la organización del sistema de control fiscal financiero y los organismos que lo ejercen. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 40732. 120
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-563 de 1998, M.P. Gaviria Díaz y Barrera Carbonell.
90
sólo la ley puede trazar el ámbito normativo de dicho principio121. Por lo tanto, los
servidores públicos realizan actividades debidamente reglamentadas que los
obligan a respetar la Constitución Política y la ley, lo que a su vez deriva en que
sólo pueden hacer lo que les está expresamente autorizado para cumplir con los
fines del Estado.
El servidor público puede ser sujeto de los siguientes tipos de responsabilidad:
responsabilidad social, responsabilidad política, responsabilidad penal,
responsabilidad civil, responsabilidad patrimonial y responsabilidad fiscal:
independientes entre sí e incluso simultáneos y correlativos, en algunos casos,
con los sistemas de control. Para efectos de este trabajo monográfico, se
abordarán resumidamente algunos tipos de responsabilidad de los particulares
que ejercen funciones administrativas, en este caso, las entidades promotoras de
salud.
3.2.1 Responsabilidad penal. Esta responsabilidad se deriva del denominado ius
puniendi122 cuya potestad radica en cabeza del Estado (derecho penal subjetivo),
y en virtud del cual, revestido de ese poder, y con la finalidad de proteger bienes
jurídicos fundamentales para la convivencia social, declara como punibles ciertos
comportamientos que por su naturaleza y gravedad puedan ser atentatorios de
tales valores de la organización comunitaria. La consecuencia jurídica de esa
trasgresión es la imposición de una pena y/o medida de seguridad a título
sancionatorio.
El artículo titulado: el abuso de confianza y el peculado en la responsabilidad
penal empresarial: la responsabilidad penal por administración de fondos
parafiscales en las EPS en Colombia, expresa que:
121
AMAYA OLAYA, Uriel Alberto. Teoría de la responsabilidad fiscal. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 2002. 122
Ius puniendi es una expresión latina utilizada para referirse a la facultad sancionadora del Estado.
91
… es claro por una parte que los fondos parafiscales son bienes que le pertenecen al Estado, y por otra que la labor de administrar estos bienes es una función pública. Por este camino, en los casos de apropiación de los recursos provenientes del sistema de seguridad social, se avanza hacia la configuración del delito de peculado pues primero, se configura el concepto de servidor público por extensión establecido en el Artículo 20 del Código Penal, y segundo se encuadran otros aspectos estructurales del tipo de peculado como la conducta (apropiarse), la relación funcional (administración, cuidado o custodia), y el bien (fondos parafiscales)123.
Por lo anterior, se llega a la siguiente conclusión: quién administra, o custodie
bienes del Estado como son las contribuciones al sistema de seguridad social
(fondos parafiscales) tiene la naturaleza de servidor público de conformidad con el
Artículo 20 del Código Penal, y se le puede imputar el delito de peculado
El Código Penal dedica un título dentro del cual se tipifican las conductas
atentatorias del bien jurídico de la administración pública, cuya característica
distintiva es que los sujetos activos de tales delitos son servidores públicos.
Respecto al peculado por apropiación, el artículo 397 señala:
Artículo 397. Peculado por apropiación. El servidor público que se apropie en provecho suyo o de un tercero de bienes del Estado o de empresas o instituciones en que éste tenga parte o de bienes o fondos parafiscales, o de bienes de particulares cuya administración, tenencia o custodia se le haya confiado por razón o con ocasión de sus funciones, incurrirá en prisión de seis (6) a quince (15) años, multa equivalente al valor de lo apropiado sin que supere el equivalente a cincuenta mil (50.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes, e inhabilitación para el ejercicio de derechos y funciones públicas por el mismo término124.
123
ABELLO GUAL, Jorge Arturo. El abuso de confianza y el peculado en la responsabilidad penal empresarial: la responsabilidad penal por administración de fondos parafiscales en las EPS en Colombia. En: Prolegómenos – Derechos y Valores. Bogotá, D.C. Colombia - Volumen XIII - No. 26 - Julio - Diciembre 2010. 124
COLOMBIA. Código Penal. Bogotá: Editorial Leyer, 2012.
92
Al plantear el problema que se generaría si surge la necesidad de iniciar un
proceso penal por un hecho en el cual, un gerente o un trabajador de una EPS, se
apropia de los fondos parafiscales recaudados de las diferentes empresas y
afiliados del sistema general de seguridad social, se debe considerar que el abuso
de confianza calificado está tipificado en el art. 250 del código penal cuando la
conducta punible recae “sobre bienes pertenecientes a empresas o instituciones
en que el Estado tenga la totalidad o la mayor parte, o recibidos a cualquier título
de éste”125.
Lo anterior conduce a que para iniciar una actuación penal en el caso citado, se
debe definir si se imputa dicha conducta a título de peculado o a título de abuso de
confianza calificado. Al respecto, dos conclusiones del artículo antes citado,
pueden dar una luz sobre la postura a tomar:
Los gerentes, socios y trabajadores de una E.P.S., se encuentran encargados de administrar las contribuciones parafiscales destinadas al sector salud. Sin embargo, la función pública de recaudar y administrar dichos bienes es una obligación que adquiere la E.P.S. con el Estado, y no las personas jurídicas que conforman una E.P.S. Que frente al principio de legalidad, es más favorable imputar a los trabajadores de una E.P.S. que se apropien de fondos parafiscales que ésta administra, la conducta de abuso de confianza calificado que la de peculado por apropiación. En igual sentido, se respeta la finalidad y la descripción del abuso de confianza calificado establecida por el legislador al eliminar el peculado por extensión y tipificar el delito de abuso de confianza calificado, esto es, castigar a un particular por la apropiación de dineros del Estado. Y por último, se puede también argumentar que el abuso de confianza es el tipo penal más especial en el caso concreto, esto es aplicando el criterio de la norma más especial se eliminaría la posibilidad del concurso entre el abuso de confianza calificado y el peculado por apropiación, definiendo la controversia a favor del primero por ser el tipo penal que abarca toda la conducta realizada126.
125
Ibíd. 126
ABELLO, Op. cit.
93
3.2.2 La responsabilidad fiscal. Mediante esta, a través de la correspondiente
acción, se pretende “determinar la obligación de reparar un daño causado al
patrimonio público por la conducta antijurídica de un agente estatal o un particular,
en ejercicio de actos de gestión fiscal”127.
La responsabilidad fiscal tiene como finalidad esencial la de resarcir al patrimonio
público por un detrimento que se le haya causado. Se trata de una responsabilidad
de estricto contenido patrimonial, pues con ella se ampara o tutela el bien jurídico
del patrimonio público, pretendiendo, mediante la acción consiguiente, reparar los
daños que se le causen a este por conductas desplegadas en ejercicio de la
gestión fiscal por parte de agentes públicos o privados. Su finalidad, entonces, es
enteramente patrimonial-resarcitoria, respecto de aquel bien jurídico primario.
La Corte Constitucional, así lo ha precisado en diversas decisiones alusivas al
tema: “Dicha responsabilidad es, además, patrimonial, porque como consecuencia
de su declaración, el imputado debe resarcir el daño causado por la gestión fiscal
irregular, mediante el pago de una indemnización pecuniaria, que compensa el
perjuicio sufrido por la respectiva entidad estatal”128. E igualmente, reafirmó “por
su parte, el órgano fiscal vigila la administración y el manejo de los fondos o
bienes públicos, para lo cual puede iniciar procesos fiscales en donde busca el
resarcimiento por el detrimento patrimonial que una conducta o una omisión del
servidor público o de un particular haya ocasionado al Estado”129.
La Ley 610 de 2000, en su artículo 4º precisa que la responsabilidad fiscal tiene
por objeto el resarcimiento de los daños ocasionados al patrimonio público como
consecuencia de la conducta dolosa o culposa de quienes realizan gestión fiscal
127
AMAYA, Op. cit., p. 85. 128
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-619 de 2002, M.P. Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil. 129
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-484 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
94
“mediante el pago de una indemnización pecuniaria que compense el perjuicio
sufrido por la respectiva entidad estatal”.
La principal herramienta con que cuenta el Estado para determinar la responsabilidad fiscal es el proceso de responsabilidad fiscal, a través del cual se procura recuperar los dineros públicos malversados o extraviados como consecuencia de una inadecuada gestión fiscal130.
La Constitución Política otorgó la competencia para determinar la responsabilidad
que se derive de la gestión fiscal (responsabilidad fiscal) al Contralor General de la
República, según lo indica su artículo 268: “el Contralor General de la República
tendrá las siguientes atribuciones (…). 5.- Establecer la responsabilidad que se
derive de la gestión fiscal, imponer las sanciones pecuniarias que sean del caso,
recaudar su monto y ejercer la jurisdicción coactiva sobre los alcances deducidos
de la misma”131.
Los contralores territoriales, constitucionalmente, asumen esa misma función, por
remisión extensiva del artículo 272, inciso final, de la Constitución: “los contralores
departamentales, distritales y municipales ejercerán, en el ámbito de su
jurisdicción, las funciones atribuidas al Contralor General de la República en el
artículo 268”.
Una de las autoridades capacitadas legalmente para establecer la responsabilidad
fiscal es el Auditor General de la República, cuyo cometido constitucional
primordial es el de vigilar la gestión fiscal de la Contraloría General de la
República.
130
CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Responsabilidad fiscal. Bogotá: Contraloría, 2014. Recuperado de la página http://www.contraloria.gov.co/web/guest/responsabilidadfiscal, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. 131
COLOMBIA. Constitución Política. Bogotá: Editorial Leyer, 2013.
95
La Contraloría General de la República en las actuaciones del proceso de
responsabilidad fiscal debe observar las garantías sustanciales y procesales que
informan el debido proceso, situación que se verifica de manera especial mediante
el grado de consulta con el fin de propender por la defensa del interés público, del
ordenamiento jurídico y de los derechos y garantías fundamentales. El artículo 18
de la ley 610 de 2000 se refiere al grado de consulta, “en virtud del cual el superior
funcional del competente de primera instancia, verifica que la actuación y la
decisión que se revisa corresponda a los presupuestos fácticos y jurídicos del
proceso de responsabilidad fiscal”132.
La acción fiscal caducará si transcurridos cinco (5) años desde la ocurrencia del
hecho generador del daño al patrimonio público, no se ha proferido auto de
apertura del proceso de responsabilidad fiscal. Este término empezará a contarse
para los hechos o actos instantáneos desde el día de su realización, y para los
complejos, de tracto sucesivo, de carácter permanente o continuado desde el
último hecho o acto (art. 19, Ley 610 de 2000).
La previsión de un término de caducidad cumple el propósito inicial de permitir que
las contralorías cuenten con tiempo suficiente para adelantar las actuaciones que
les corresponden. También pretende asegurar el actuar diligente de las
autoridades de control fiscal, como quiera que pese a que esté involucrado el
interés general, no puede mantener indefinidamente las indagaciones o postergar
sin límite temporal la iniciación del proceso fiscal generando incertidumbre e
imprecisión en el quehacer estatal que entorpecería el desarrollo de las funciones
públicas.
132
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 610 (15, agosto, 2000). Por la cual se establece el trámite de los procesos de responsabilidad fiscal de competencia de las contralorías. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 44133.
96
Una vez verificado la existencia del daño, la Contraloría General de la República,
debe analizar la conducta de las personas que han realizado “gestión fiscal”,
quienes, de haber incurrido en culpa grave o dolo en su ejercicio, cuya
consecuencia haya sido la mengua o disminución del patrimonio público, deberán
responder por dicho daño, resarciendo el bien jurídico tutelado, a fin de que el
mismo permanezca intacto frente a sus actuaciones. La “gestión fiscal” esta
definida en el artículo 3º de la Ley 610 de 2000, así:
Artículo 3º. Gestión fiscal. Para los efectos de la presente ley, se entiende por gestión fiscal el conjunto de actividades económicas, jurídicas y tecnológicas, que realizan los servidores públicos y las personas de derecho privado que manejen o administren recursos o fondos públicos, tendientes a la adecuada y correcta adquisición, planeación, conservación, administración, custodia, explotación, enajenación, consumo, adjudicación, gasto, inversión y disposición de los bienes públicos, así como a la recaudación, manejo e inversión de sus rentas en orden a cumplir los fines esenciales del Estado, con sujeción a los principios de legalidad, eficiencia, economía, eficacia, equidad, imparcialidad, moralidad, transparencia, publicidad y valoración de los costos ambientales133.
Por lo tanto, la gestión fiscal está ligada siempre a unos bienes o fondos estatales
indiscutiblemente estipulados bajo la titularidad administrativa o dispositiva de un
servidor público o de un particular, concretamente identificados.
La responsabilidad fiscal es subjetiva y por tanto requiere del análisis de la
conducta referida al comportamiento desplegado por la persona a quien le ha sido
encomendada la guarda del patrimonio público. La Ley 610 de 2000 no consagró
definición alguna sobre el dolo y culpa grave, por ejemplo en el caso de la
conducta del representante legal y la junta directiva de Saludcoop respecto del
incorrecto manejo y destinación de los parafiscales, la Contraloría General de la
República se remitió en su resolución a lo estipulado en el artículo 63 del Código
Civil, que distingue tres especies de culpa y descuido:
133
Ibíd., art. 3º.
97
Culpa grave, negligencia grave, culpa lata, es la que consiste en no manejar los negocios ajenos con aquel cuidado que aun las personas negligentes o de poca prudencia suelen emplear en sus negocios propios Esta culpa en materias civiles equivale al dolo. Culpa leve, descuido leve, descuido ligero, es la falta de aquella diligencia y cuidado que los hombres emplean ordinariamente en sus negocios propios. Culpa o descuido, sin otra calificación, significa culpa o descuido leve. Esta especie de culpa se opone a la diligencia o cuidado ordinario o mediano. El que debe administrar un negocio como un buen padre de familia, es responsable de esta especie de culpa. Culpa o descuido levísimo es la falta de aquella esmerada diligencia que un hombre juicioso emplea en la administración de sus negocios importantes. Esta especie de culpa se opone a la suma diligencia o cuidado. El dolo consiste en la intención positiva de inferir injuria a la persona o propiedad de otro134.
El nexo causal entre el daño y la conducta, en términos de la Contraloría General
de la República, “es un elemento de la responsabilidad fiscal que implica que entre
la conducta y el daño debe existir una relación determinante y condicionante de
causa-efecto, de manera que el daño sea el resultado necesario de la conducta
activa u omisiva. Para efectos del proceso de responsabilidad fiscal se requiere
que el servidor público o el particular con funciones públicas, en tanto gestores
fiscales, produzcan daño fiscal con dolo o culpa grave, y que el daño recaiga
sobre bienes, rentas o recursos que se hallen bajo su esfera de acción en virtud
del respectivo título habilitante”135. Para deducir responsabilidad fiscal no basta
con que el gestor produzca daño dolo o culpa grave en relación con bienes, rentas
o recursos estatales, es preciso que tal daño sea una consecuencia directa de la
conducta activa u omisiva del gestor fiscal.
134
COLOMBIA. Código Civil. Bogotá: Editorial Momo, 2013. 135
CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Fallo de apelación y consulta No. 0011, 11 de febrero de 2014. Bogotá: CGR, 2014. Recuperado de la página http://www.contraloriagen.gov.co/web/guest/caso-saludcoop, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
98
Lo anterior, confirma nuestra hipótesis de que las Entidades Promotoras de Salud
surgieron con la Ley 100 de 1993 para administrar los sistemas de salud
subsidiado y contributivo, la mayoría son de carácter privado y están orientadas a
la competencia por captar el mayor número de afiliados, al hacerlo manejan los
recursos que el sistema de salud destina por cada afiliado y en algunos casos, han
dispuesto de esos dineros para actividades distintas a las consagradas en la ley,
lo que implica la responsabilidad penal o fiscal de sus representantes legales.
Lo anterior conduce a conocer cuáles son los factores asociados a la conducta
activa u omisiva del servido público o el particular con funciones públicas.
99
4. FACTORES ASOCIADOS A LA RESPONSABILIDAD DE LOS
REPRESENTANTES LEGALES DE LAS E.P.S. FRENTE A LA CRISIS DEL
SISTEMA DE SALUD
4.1 FACTORES SOCIALES
4.1.1 La corrupción. La corrupción es un factor difícil de cuantificar y por ende,
de analizar dado que se trata de un comportamiento que se hace bajo el secreto y
el acuerdo de dos o más voluntades para que no se revele: no obstante, existen
informes que a partir de la percepción ciudadana cuantifican el grado de
corrupción de los países, como es el caso del Barómetro de las Américas, el cual
presentó para el período 2008-2014 para Colombia los siguientes resultados:
Gráfica 1. Percepción de corrupción en Colombia, 2008-2014
Percepción de corrupción en Colombia,
2008-2014
52.7%57.7% 59.5%
57.1%
42.3%
53.8%59.5%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fuente: Barómetro de las Américas por LAPOP, 2014.
Aunque la percepción de la corrupción no ha variado considerablemente durante
los años 2008 a 2014, como se ve en la gráfica 1, este resultado ubica a Colombia
como el país con más alta percepción de corrupción del continente en 2014, según
los resultados del Barómetro de las Américas por Latin american Public Opinión
100
Project (LAPOP) 2014 líder en el desarrollo, implementación y análisis de
encuestas de opinión pública.
Según el Programa Presidencial de Lucha contra la Corrupción, con los 3,9
billones de pesos que se roban los corruptos en el país cada año, se podrían
educar 80.000 profesionales, se harían 2.000 acueductos, se construirían 2.200
alcantarillados o se formarían 325.000 niños.
En el sector salud, las altas cifras de gasto total para la prestación de servicios
(preventivos y curativos), se convierten en un botín muy apetecible para los
corruptos, pues en Colombia el gasto en salud, sobrepasa el 6% del Producto
Interno Bruto (PIB), tal y como se observa en la gráfica 2:
Gráfica 2. Gasto en salud, total (% del PIB)
Gasto en salud (% del PIB), 2008-2013
7.0%
6.8%
6.5%
6.6%
6.8% 6.8%
6.2%
6.3%
6.4%
6.5%
6.6%
6.7%
6.8%
6.9%
7.0%
7.1%
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fuente: http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS
Puede asumirse el dato del 6,5% del PIB en 2011 fue el mas bajo en el lapso
2008-2013 como el monto de recursos destinados por la sociedad colombiana al
gasto en salud; por su parte el 6.8% del PIB para 2013 significó un gasto de unos
$46 billones. Según el presidente Santos “somos el país en América Latina que
101
más dedicamos a la salud en términos de porcentaje del PIB”, haciendo notar que
el 6.8% del Producto Interno Bruto se va para un área en donde no sólo esa
cantidad de dinero es mal administrada, sino que se roban buena parte de ella.
El Gobierno establece un precio del servicio de aseguramiento en salud
denominado UPC según las necesidades que le demuestren las EPS, y si los
datos son falsos, si señalan que los tratamientos y medicamentos cuestan más, si
hacen doble facturación, si aparecen usuarios inexistentes exigiendo tratamientos
costosos y demás, el UPC sube con lo que los dineros públicos destinados para
este fin (para financiar el POS) terminan en bolsillos particulares.
El Congreso de la República aprobó la Ley 1438 de 2011 que reforma la salud, y
que fue el producto de la consolidación de varios proyectos de ley de origen
legislativo y del Gobierno Nacional. Dentro de sus 145 artículos, impone la
destinación específica de los dineros de la salud, en el sentido que no pueden
destinarse a ninguna finalidad ni propósito diferente. También le dio un vuelco a la
prestación del régimen subsidiado en los municipios, para lograr una agilización y
protección de los recursos públicos, que hasta el momento han venido siendo
afectados por corrupción136.
Los representantes de las instituciones universitarias, de investigación y de
seguimiento del sector salud asistentes al “Encuentro Nacional de Académicos de
la Salud: Ante la crisis del Sistema de Salud la academia tiene la palabra”,
acordaron expedir una Declaración, cuyos términos están soportados en múltiples
investigaciones y se refieren a los asuntos más sobresalientes de la crisis y los
lineamientos más generales que debieran orientar una buena alternativa de
solución. En ese encuentro se planteó lo siguiente:
136
GALINDO VÁCHA, Juan Carlos. Sistemas de seguridad social en salud. Bogotá: Universidad Javeriana y Grupo Editorial Ibáñez, 2011.
102
El desvío de recursos financieros públicos hacia fuentes privadas, el desorden en los eslabones de la administración financiera, la ineficacia de las intervenciones de los organismos de control para poner fin a la corrupción en el sistema, han producido gran desesperanza entre los ciudadanos, que con razón se duelen de la crisis ética que ha venido carcomiendo el sector de la salud en el país y solo encuentran la vía judicial como apoyo para preservar sus derechos. Las EPS han negado servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud generando tutelas innecesarias con la única intención de evitar un gasto generando angustia, dolor y victimas evitables137.
Los consultores del Banco Interamericano de Desarrollo y la Organización Mundial
de la Salud, William D. Savedoff y Karen Hussmann señalan que la corrupción en
el sector salud no es exclusiva de un tipo particular de sistema. Se presenta en
todos ellos, sean predominantemente públicos o privados, estén bien o mal
financiados, sean técnicamente simples o complejos. El grado de corrupción es,
en parte, un reflejo de la sociedad en la que se manifiesta. La corrupción del
sistema de salud es menos probable en aquellas sociedades donde existe un
amplio respeto del Estado de derecho, mayor transparencia y confianza, y donde
el sector público se rige por códigos eficaces de administración pública y
mecanismos sólidos de rendición de cuentas138.
Los factores generales afectan el grado de corrupción en cualquier sector, pero el
de la salud presenta múltiples dimensiones que lo hacen particularmente
vulnerable a los abusos. Ningún otro sector cuenta con la combinación específica
de incertidumbre, información asimétrica y gran número de actores dispersos que
caracteriza a la salud. En consecuencia, la susceptibilidad a la corrupción es una
característica sistémica y, para controlarla, es necesario formular políticas dirigidas
al sector en su conjunto.
137
ENCUENTRO NACIONAL DE ACADÉMICOS DE LA SALUD. Ante la crisis del sistema de salud la academia tiene la palabra. Medellín: Instituciones académicas y centros de investigación de la salud, 2012. 138
SAVEDOFF, William D. y HUSSMANN, Karen. ¿Por qué los sistemas de salud son propensos a la corrupción? En: Informe global de la corrupción 2006. Corrupción y salud. Washington: Transparency Internactonal y Banco Interamericano de Desarrollo 2006.
103
Los anteriores no son los únicos factores que contribuyen a la corrupción en la
atención médica, existen otros dos. En primer lugar, el grado de la corrupción en
este sector puede ser mayor que en otros porque, a menudo, la sociedad confiere
a actores privados de la salud importantes funciones públicas. Cuando las
compañías farmacéuticas, los hospitales o las aseguradoras del sector privado
actúan con deshonestidad en pos de su propio enriquecimiento, no se las puede
acusar de abusar formalmente de la administración pública para su propio
beneficio. No obstante, sí abusan de la confianza del público porque se espera
más de las personas y las organizaciones que prestan servicios de salud en lo
referente a proteger el bienestar de la población. En la mayoría de los países, a la
profesión médica se le permite, en particular, gran flexibilidad para autofiscalizarse
a cambio de que asuma la responsabilidad profesional de actuar en beneficio de
los intereses de los pacientes139.
La corrupción en el sector de la salud ha sido uno de los flagelos con los que el
sistema de salud colombiano ha tenido que padecer, y sobre este punto es
pertinente señalar el compromiso del Estado por luchar contra la corrupción en su
plan de gobierno, en el que señala:
Encuestas recientes muestran que más de la mitad de los ciudadanos identifican la corrupción entre los tres problemas más importantes del país, junto con el desempleo y la delincuencia común. Más aún, en lugar de disminuir, esta percepción ha aumentado ligeramente en los últimos dos años. Ahora bien, la lucha contra la corrupción no se enfoca exclusivamente en las entidades estatales o los servidores públicos. También se enfoca en el papel que juegan los empresarios y la sociedad civil, ya sea en promoverla, para lo cual también serán perseguidos, o para eliminarla, en cuyo caso el papel que juegan para alcanzar este propósito es central140.
139
WILLIAMS, John R. El combate contra la corrupción: la función de la profesión médica. Washington: Global Corruption Report 2006. 140
DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN. Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014. prosperidad para todos. Bogotá: DNP, 2014. Recuperado de la página https://www.dnp.gov.co/PND/PND20102014.aspx, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
104
El sector de la salud ha sido permeado por la influencia de grupos de poder que
encuentran en los recursos de la salud un atractivo botín del cual pueden
disponer corruptamente.
4.1.2 Influencia de los grupos de poder. El Barómetro de las Américas 2014
permite cuantificar la confianza de los colombinos en las tres ramas del poder; en
el caso de la confianza en el Congreso de la República, lugar donde confluyen los
representantes de los movimientos políticos democráticamente elegidos y siendo
el 100% el máximo nivel de confianza en la Entidad, los resultados son los
siguientes para el lapso 2008-2013.
Gráfica 3. Confianza en el Congreso de la República, 2008-2013
Confianza en el Congreso de la República,
2008-2013
49.1%
38.4%
50.6%51.6% 49.4% 46.4%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fuente: Barómetro de las Américas por LAPOP, 2014.
Se observa como la confianza de los colombianos en el Congreso de la República
disminuyó en los años 2012 y 2013, y el nivel de confianza para el resto de años
rondó por el 50%, lo que da cuenta de que el nivel de confianza es mediocre para
el poder legislativo. Esta gráfica se trae a consideración porque fue precisamente
en el año 2013 en el que empezó a gestarse una posible reforma a la salud, pues
las reformas anteriores, ley 1122 de 2007 y la ley 1438 de 2012 no resolvieron la
105
crisis de salud, pero se observó como el nuevo proyecto de ley de reforma a la
salud solo hacía una serie de ajustes al modelo de ley 100 de 1993, con la misma
matriz de aseguramiento e intermediación. Así, se continuaría con lo mismo, solo
se cambiaba el lenguaje.
Con la descentralización y el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS), las instituciones de salud, tanto públicas como privadas, especialmente
las primeras, han sido ampliamente infiltradas por militantes de grupos de poder
(partidos políticos burocráticos, aparatos electorales y grupos al margen de la ley),
que utilizan estas entidades para ejercer clientelismo, conseguir cuotas
burocráticas y acceder a los recursos públicos de salud. Así, los hospitales
públicos e, incluso, en algunos casos, sus diferentes áreas hospitalarias, han sido
distribuidas entre los partidos políticos que detentan el poder en ese momento, y el
personal asignado y contratado para estas instituciones debe militar para el
respectivo partido. El clientelismo se considera una forma de actuación de los
miembros de los partidos políticos vinculados a los cargos y actividades del
Estado, quienes, con su actuación, niegan la función pública, vulnerando el
cumplimiento de los derechos ciudadanos consagrados en la Constitución Política
de 1991. Estas prácticas clientelistas pueden entenderse a la luz del vínculo que
históricamente ha habido entre Estado y partidos políticos141, en el cual las
instituciones estatales se convierten en el medio para que los militantes de los
partidos accedan a los recursos públicos para beneficio personal o de su grupo
político.
Las condiciones que favorecen el clientelismo en salud pueden ser: a) la
descentralización, dado que con la elección popular de alcaldes se fortalecieron
las clientelas de los partidos políticos, cuyos militantes se comportan como entes
privados que buscan más su interés particular que el beneficio de la comunidad. A
141
ARRUBLA, Mario. Colombia hoy: perspectivas hacia el siglo XXI. Síntesis de la historia política contemporánea. Bogotá: Temis, 1996.
106
su vez, con la privatización se facilitó al sector privado el acceso fácil a los
recursos destinados al régimen subsidiado. Se ha creado un vínculo entre
administradoras de régimen subsidiado privadas y partidos políticos y/o grupos al
margen de la ley que pugnan por acceder a los recursos públicos de salud; b)
enfoque economicista del sistema, sacrificando objetivos de salud de la población;
c) las falencias en la rectoría y asistencia técnica del Ministerio de Salud y
Protección Social, y d) la política de flexibilidad laboral ha generado inestabilidad
por contratos a corto plazo que, sumada a las altas tasas de desempleo se
constituye en el escenario apropiado para que las agencias corruptas electorales
prometan empleos y subsidios a cambio de votos142.
La corrupción como el clientelismo se expresa de diferentes formas en la gestión
del sector salud: a) la desviación de recursos en salud hacia otros fines que sean
de su interés particular de los miembros del grupo en el poder. Esto encarna
conductas de funcionarios de todos los niveles del Gobierno, lo que contraviene la
Constitución Política de Colombia de 1991 en su Artículo 48, inciso 4°, y b) la
omisión de los requerimientos del perfil técnico-científico de los funcionarios
públicos que van a ejercer funciones en las instituciones estatales. Esto se
relaciona con la contratación de personal no calificado en todos los niveles
(nacional, departamental y municipal) y en todos los tipos de cargos (directivos,
administrativos y operativos). Así, los recursos públicos, fruto del esfuerzo de la
sociedad mediante impuestos y cotizaciones en salud, son entregados a
funcionarios sin la capacidad ni la formación ética necesaria para manejarlos
responsablemente.
La infiltración clientelista de los grupos de poder genera consecuencias negativas,
tales como: a) freno al desarrollo institucional y social en salud, no hay continuidad
a las políticas, programas y proyectos, ni construcción de memoria institucional; b)
142
MOLINA M., Gloria y CÁCERES M., Flor de María. Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Medellín: La Carreta Editores, 2011.
107
carencias éticas en lo personal, profesional e institucional; c) conflictos en las
relaciones interinstitucionales y de los actores del sistema. Todos estos aspectos
se vuelven un círculo vicioso, causa y consecuencia del clientelismo, y d) conflicto
de intereses143, dado por los nexos corruptos entre los partidos políticos,
instituciones del Estado y grupos económicos dueños de las aseguradoras en
salud144. También, la rotación de los mismos profesionales de cargos directivos en
instituciones públicas y luego en las privadas, en el ámbito nacional y subnacional,
que llevan consigo información confidencial. El conflicto de intereses afecta el
cumplimiento de la función pública y el papel de “juez y parte” puede limitar las
acciones de dirección, vigilancia y control del sistema.
La dra. Gloria Molina, en su artículo “rol de los partidos políticos en la provisión de
servicios de salud”, señala que el clientelismo se considera una forma de
actuación de los miembros de los partidos políticos que vinculados a actividades
del Estado, directamente mediante cargos en entidades públicas o, indirectamente
en cumplimiento de funciones delegadas a entes privados (niegan la función
pública), con lo cual se impide garantizar el cumplimiento de los derechos
ciudadanos, especialmente aquellos consagrados en la Constitución Política de
Colombia de 1991145.
El clientelismo se expresa en varias formas y ámbitos, tales como las siguientes:
Mala utilización de recursos de la salud: Existe presión de los integrantes
de partidos políticos en el poder para la asignación de recursos en programas y
143
La palabra interés viene del latín interesse que significa provecho, utilidad, ganancia, inclinación del ánimo hacia un objeto, persona; conveniencia o beneficio en el orden moral o material. Se entiende por conflicto de intereses la situación originada cuando una persona puede ser influida en su juicio por una intención o un fin diferente al que está obligado a perseguir por su rol. Esta situación puede llevarle a optar por las otras motivaciones que predominan en él, obteniendo secundariamente con ello ventajas para sí o sus alegados. 144
GÓMEZ, Conrado Adolfo. Influencia de los grupos de interés y asociación en las reformas y los sistemas de salud. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud 2005, Vol. 4, No. 9; p. 62-80. 145
MOLINA, Gloria, MUÑOZ, Iván Felipe y RAMÍREZ, Andrés. Dilemas en las decisiones en la atención en salud en Colombia. Medellín: La Carreta Editores, 2011.
108
proyectos que sean de su interés. En este proceso, los intereses particulares
dominan por encima de los intereses de la comunidad, lo que desvirtúa la función
pública. Esto encarna conductas de funcionarios de todos los niveles del gobierno
que atentan contra los bienes públicos, con lo cual se generan desvíos de
recursos asignados para servicios de salud, hacia otras áreas, limitando el acceso
y cobertura de la población más vulnerable y se profundizando la inequidad.
Los actos de corrupción suelen tener un impacto negativo directo sobre la calidad
de vida de la población. El clientelismo también tiene su expresión en el proceso
de contratación del régimen subsidiado y de los servicios de salud. Los recursos
para financiar el régimen subsidiado en salud, asignados a las poblaciones más
pobres.
La mala utilización de los recursos de salud también se presenta cuando las
aseguradoras privadas y las administradoras del régimen subsidiado manipulan el
dinero de la salud para generar otros negocios propios, relacionados o no con la
salud, que van desde empresas para producción y/o distribución de material
médico-quirúrgico hasta empresas de construcción de instituciones de salud, entre
otros.
La omisión de los requerimientos del perfil técnico-científico de los
funcionarios públicos que van a ejercer funciones en las instituciones
estatales. Esto se relaciona con la contratación de personal no calificado en todos
los niveles (nacional, departamental y municipal) y en todos los tipos de cargos
(directivos, administradores y operativos). La contratación del personal está
mediada por criterios políticos y, por tanto, no hay suficientes exigencias a los
aspirantes que van a dirigir los entes gubernamentales, en cuanto a su
preparación profesional, formación y principios éticos, desempeño, entre otros.
Así, los recursos públicos, fruto del esfuerzo de la sociedad para captar impuestos
109
y cotizaciones en salud, son entregados a funcionarios, sin la capacidad para
manejarlos responsablemente.
Los nexos entre los partidos políticos, las instituciones del Estado y los
grupos económicos dueños de las aseguradoras en salud. El clientelismo se
ha profundizado e infiltrado en todos los niveles del sistema de salud; los grupos
en el poder dominan la toma de decisiones de salud en todas las esferas del
gobierno a través de las instituciones del Estado: Presidencia, Cámara de
Representantes, Congreso de la República, gobernaciones, asambleas
departamentales, alcaldías y consejos municipales, entre otros. A la par, las
asociaciones de profesionales de la salud, de instituciones de salud, de la
comunidad, tienen un terreno limitado para intervenir en las decisiones sobre las
políticas en salud. De esta manera, el predominio del interés privado de los grupos
en el poder no permite el cumplimiento de los derechos establecidos en la
Constitución Política de Colombia de 1991, con la puesta en marcha de políticas
de salud efectivas para solucionar los problemas de inequidad, desigualdad y
exclusión que afecta la población. En consecuencia, las decisiones en salud no
están dominadas por los actores del sector salud, que poseen el conocimiento
específico del sector, sino por el poder de los partidos y consorcios económicos
vinculados al aseguramiento en salud.
Un ejemplo que puede resumir todas formas y ámbitos en que se expresa el
clientelismo, es el descrito en el libro “La Economía de los Paramilitares”, de la
Corporación Nuevo Arco Iris, que deja al descubierto cómo estos grupos violentos
y varios jefes políticos desviaron millonarios recursos de la salud, especialmente
de la región Caribe, así:
La Corporación Nuevo Arco Iris logró establecer que detrás del desangre económico de la José Prudencio Padilla, estuvo el ex senador Dieb Maloof, uno de los primeros congresistas detenidos por el
110
escándalo de la „parapolítica‟. En 2003 Maloof fue uno de los ponentes de la reforma a la ley 100 de 1993. Según el informe de Nuevo Arco Iris, a través de cooperativas administradas por familiares y amigos cercanos, Maloof, logró monopolizar la contratación de la ESE José Prudencio Padilla. Por ejemplo, la Cooperativa Coolvivir, representada legalmente por Enrique Posada, primo de la esposa de Maloof, tenía 10 contratos con esa entidad. Coopisalud, cuya representante legal era Grace Hidalgo, ex asesora electoral de Maloof, 8 contratos. En la cooperativa Efiservicios, también contratista de la ESE José Prudencio Padilla, el cuñado de Maloof, Orlando Habib Posada, aparecía como socio. Los contratos para esas empresas fueron adjudicados cuando Rafael Emiro Gastelbono, ahijado político de Maloof, fue gerente de la Entidad Prestadora de Salud. En el caso del Hospital de Magangué, la Corporación Nuevo Arco Iris, reveló la estrategia que utilizó la polémica empresaria del chance Enilse López para acceder a los recursos de la salud, que administraba el Hospital San Juan de Dios de esa población bolivarense. Según la Corporación, la polémica empresaria del chance Enilse López, utilizó una estrategia similar a la de Maloof. En 2003 su hijo Luis Alfonso López llegó a la Alcaldía de Magangué y logró montar un círculo de colaboradores en torno a él dentro del Hospital San Juan de Dios146.
4.2 FACTORES ECONÓMICOS
4.2.1 Desvío de los recursos de la salud. De acuerdo con la información
recopilada en la investigación de Molina y Cáceres, el desvío de los recursos de
salud es otro de los graves problemas que afecta el SGSSS. Esta problemática se
146
EL HERALDO. Nuevo Arco iris revela injerencia paramilitar en sector salud de la Costa. Barranquilla: El heraldo, 2011. Recuperado de la página http://www.elheraldo.co/region/nuevo-aco-iris-revela-ingerencia-paramilitar-en-corrupcion-del-sector-salud-de-la-costa-19775, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
111
da tanto en la fuente de los recursos, como en su distribución, en el flujo de estos
entre las entidades involucradas, y en el uso de ellos.
Las dificultades que se identificaron en la fuente de los recursos indican que el
Estado no cumple con los aportes correspondientes, y que algunos actores
estimulan la Acción de Tutela como un medio para obtener más dinero, los
trámites para acceder a los recursos del FOSYGA son complejos y lentos;
además, en la mayoría de los casos, la aprobación de los presupuestos es lenta.
Los investigadores, en cuanto a la distribución de los recursos, destacan la
persistente inequidad en la distribución por regiones del país y entre zonas rurales
y urbanas; las más pobres reciben, proporcionalmente, menos frente a las
mayores necesidades de la población que deben atender.
El flujo de los recursos permite que se den situaciones de grave desequilibrio. Por
un lado, al parecer, hay un alto costo que puede estar generándose por la
intermediación. Por otro lado, está el no pago o el pago inoportuno de parte de los
entes territoriales a los hospitales públicos por los servicios prestados a la
población sin afiliación al SGSSS, las glosas injustificadas hechas por las
aseguradoras y los entes territoriales o la retención de los pagos. Las EPS tienen
una fecha estipulada por mes para recibir las facturas de las IPS y, por tanto, los
servicios se pueden tardar un mes para ser cobrados, otro mes para analizar la
cuenta y otro más para pagar. En este contexto, donde se motiva la rentabilidad
financiera del sector como un fin en sí mismo, cada actor emplea diferentes
mecanismos para retener en su poder los recursos, que le debe pagar al otro, y
así obtener provecho de ellos. Las consecuencias se dan principalmente en las
IPS que, a pesar de prestar los servicios, no reciben el pago oportuno por los
mismos, generando una alta cartera, algunas veces de difícil recaudo. Esto
amenaza seriamente su sostenibilidad financiera y la institución en su conjunto.
Igualmente, afecta a los usuarios cuando acuden a buscar el servicio y no lo
112
reciben porque su aseguradora o ente territorial correspondiente no le ha pagado
a la IPS los servicios. Un aspecto relevante, como ya se reseñó, es el nexo entre
clientelismo y presencia de funcionarios con conductas que atentan contra los
bienes públicos, quienes utilizan los recursos de salud para actividades de otro
sector, en programas y proyectos que generen lucro, beneficio de personal, para
la institución o para el grupo político al que el funcionario representa.
Los recursos de salud del Régimen Subsidiado son invertidos por algunos
Administradoras del Régimen Subsidiadio (ARS), Empresas Solidarias de Salud
(ESS147), en proyectos educativos de formación técnico-laboral de los afiliados.
Los recursos del PAB se manejaron con empresas privadas que no generaron ningún impacto.Los recursos públicos de salud han sido desviados hacia el sector privado148.
Un ejemplo para el factor económico de desviación de los recursos de la salud es
sin lugar a dudas el de Saludcoop, en el que la Contraloría General de la
República pudo determinar la responsabilidad fiscal del representante legal y la
junta directiva de la institución, al señalar que:
Al concluirse de todos los informes (Supersalud, Contraloría, KPMG), fallos (Procuraduría) y conceptos que obran como pruebas en el acervo probatorio que sustentan el fallo No. 1890, se concluye que los problemas de liquidez que se evidencian en la entidad, obedecen en gran medida, a la desviación de recursos líquidos del SGSSS hacia la adquisición de activos fijos e inversiones de carácter permanente realizados por parte de las EPS, y los recursos no desviados, claramente privilegiaban la cancelación de facturas de sus empresas filiales e IPS propias, con lo cual se estaba colocando en serio riesgo el SGSSS, al congelar de manera indefinida e irresponsable los recursos para el pago de los servicios que los afiliados a Saludcoop prestaban
147
Las ESS son organizaciones creadas en 1993 con el fin de cumplir dos propósitos fundamentales: gestionar la adquisición por parte de las comunidades de servicios de salud financiados mediante el subsidio directo otorgado por el Estado para este fin, y facilitar la organización y desarrollo de las comunidades a través de la difusión de la cultura de la solidaridad. 148
MOLINA y CÁCERES, Op. cit., p. 169.
113
las IPS externas, pues se terminaban también financiado con ellas su crecimiento económico, sin importarles el daño económico que con esta práctica se les infringía149.
De manera gráfica, a continuación se presentan los recursos desviados por
Saludcoop durante el lapso 200-2010, así:
Grafica 4. Desviación de los recursos de salud en Saludcoop, 2000-2010
Desviación de los recursos de salud en Saludcoop, 2000-2010
-$50,000
$0
$50,000
$100,000
$150,000
$200,000
$250,000
$300,000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Recursos propios Gastos Recursos desviados
* Cifras en miles de pesos
Fuente:
http://www.contraloriagen.gov.co/documents/178378377/187323329/cuaderno_pro
cesal_02_saludcoop_web.pdf/cb447511-fc19-47bf-92ba-5d56884c41ed
149
CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Fallo de apelación y consulta No. 0011, 11 de febrero de 2014. Bogotá: CGR, 2014. Recuperado de la página http://www.contraloriagen.gov.co/web/guest/caso-saludcoop, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
114
De la gráfica 4 se aprecia que Saludcoop desde el año 2010 comenzó a utilizar
recursos ajenos para poder solventar sus gastos, pues los recursos propios no
alcanzaban para cubrirlos, esos recursos ajenos son los aportes parafiscales de la
salud, desviando así los recursos de la salud a favor de la EPS, en cuantía
indexada al 2013 en $1.4 billones de pesos, cifra que fue utilizada para acrecentar
el patrimonio de particulares en desmedro de la salud de los colombianos. Las
actividades de desvío y apropiación en beneficio propio que nada tienen que ver
con la prestación del servicio de salud, que se financiaron con recursos públicos,
tales como: adquisición de infraestructura, viajes suntuosos, patrocinios,
arrendamientos, asistencia técnica y software, créditos bancarios a largo plazo.
Al respecto la Contraloría General de la República agrega:
Es claro que no se pueden hacer inversiones en equipos médicos, ni infraestructura, ni pagos de intereses, entre otros con los recursos de la UPC, copagos o todos aquellos que conformen parafiscales. Las normas legales y constitucionales han sido dictadas para proteger los recursos de la salud, los recursos del sistema general de seguridad social en salud, pertenecen al sistema y no a los entes que por disposición legal los administran150.
4.2.2 La integración vertical. En virtud del artículo 333 de la Constitución Política
“por mandato de la ley, impedirá que se obstruya o se restrinja la libertad
económica y evitará o controlará cualquier abuso que personas o empresas hagan
de su posición dominante en el mercado nacional”151. Así mismo, en diversas
ocasiones la Corte Constitucional se ha pronunciado sobre la figura de la posición
dominante y el abuso de la misma, como en la sentencia C-616 de 2001 en la que
se examinaron si los artículos 156, 177, 179, 181 y 183 de la Ley 100 de 1993
violaban la libertad económica consagrada en el artículo 333 de la Carta
Fundamental152, al facultar a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) para que
150
Ibíd. 151
COLOMBIA. Constitución Política. Bogotá: Editorial Leyer, 2013. 152
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-616 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
115
contrataran el 100% el servicio de salud a sus afiliados, a través de sus propias
Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud (IPS). Esta situación se regularizó
años después a través del artículo 15 de la ley 1122 de 2007, al limitar la
contratación vertical en un 30%153.
Cuadro 1. Ventajas y desventajas de la integración vertical entre EPS e IPS
Ventajas Desventajas
Reduce los conflictos entre aseguradores y prestadores en las relaciones contractuales
Pérdida de beneficios de la competencia, pues se anquilosa un eslabón integrado a otro, perdiendo productividad, eficiencia y calidad. La institución prestadora contiene los costos, realiza procedimientos mínimos o inferiores al mínimo permisibles y utiliza reactivos o insumos más baratos y medicamentos malos.
Reduce las simetrías de información en los procesos de producción a cargo del prestador
Afecta al usuario, pues queda atrapado en una reden la que no puede elegir, aunque cuando elige la EPS elige la red de su preferencia.
Gestión del riesgo Lleva al desequilibrio en la oferta de instituciones prestadoras debido a que las aseguradoras construyen nuevas clínicas.
Control o contención del gasto médico
Las EPS solo desean prestar los servicios más rentables o cuya demanda permite reducir costos y hacer ahorros que no se lograrían si se contratan a terceros.
Ventajas económicas para los aseguradores
Limita el acceso de los usuarios a los servicios; a veces estimula la adquisición de seguros alternativos para satisfacer el deseo o la necesidad de elegir libremente al prestador.
Elimina el profesionalismo médico por imposición del interés corporativo. El riesgo ético de interferir en el libre y correcto ejercicio de la profesión ha aumentado notoriamente con la privatización del aseguramiento.
Fuente: http://www.economiainstitucional.com/pdf/no17/jrestrepo17.pdf
153
Artículo 15. Regulación de la integración vertical patrimonial y de la posición dominante. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.
116
El sistema general de seguridad social en salud pretendió separar las entidades
encargadas del aseguramiento, de aquellas encargadas de la prestación de los
servicios de salud, las aseguradoras privadas, especialmente aquellas más
posicionadas en el mercado de los seguros de salud, han ido desarrollando, con el
respaldo del Gobierno, infraestructura propia para prestar servicios,
beneficiándose económicamente. Por ello en las principales ciudades, estas
aseguradoras han construido clínicas, hospitales y centros de atención
ambulatoria, centros de diagnóstico y empresas proveedoras de insumos
hospitalarios, entre otros, con lo cual se genera una integración vertical
patrimonial. Algunas EPS han creado IPS propias aunque con otra razón social,
para engañar a los entes de control y poderse autocontratar, en una práctica
ilegal.
Los resultados de la investigación de Molina y Cáceres, señalan que lo que ha
motivado esta integración es el interés netamente económico en la búsqueda de
mayor rentabilidad financiera; las EPS que han desarrollado esta estrategia,
manejan diferentes criterios y parámetros de contratación de servicios. Con las
IPS propias contratan servicios más rentables y a mejores precios, mientras que
con las demás, contratan servicios de más baja rentabilidad, más complejos y
pagan tarifas más bajas, creando condiciones de desventaja. Esta integración
vertical, al parecer, tiene algunos beneficios como la simplificación de procesos
administrativos, menos costos por transacciones, por auditoría e intermediación;
también puede favorecer la continuidad de la atención del usuario, aunque limita
su libertad de escogencia de las instituciones154.
Instituciones de salud cuya gestión se centra en obtener rentabilidad
financiera: “para estas instituciones, la salud de los usuarios se asume derivada
154
MOLINA y CÁCERES, Op. cit.
117
de los contratos de prestación de servicios celebrados con las aseguradoras y
entes territoriales”155; y su gestión se caracteriza por:
a) La facturación es base del ingreso para la Institución Prestadora de Servicios de
Salud (IPS). Esto ha implicado un desarrollo de la capacidad administrativa y
financiera para el manejo de la facturación de los servicios prestados, como
soporte de los procesos de contratación. Además, para lograr un alto volumen de
facturación, se hace búsqueda activa de contratos con las diferentes aseguradoras
y entes territoriales, a precios muy bajos, con tal de obtener el contrato. Esto va en
detrimento de las condiciones laborales y la calidad de los servicios.
La Ley 100 de 1993 obligó la creación de las oficinas de facturación en los hospitales. Existe gran competencia entre IPS por poder acceder a la contratación, de eso se aprovechan las EPS para conseguir tarifas bajas156.
b) La puesta en marcha de mecanismos de contención de costos, tanto en
aseguradoras y entes territoriales como en prestadoras. Esta situación se deriva
de las imposiciones del contratante y de los acuerdos realizados en la contratación
de servicios entre el prestador (contratista) y el asegurador o ente territorial
(contratante). Si se contrata a bajos precios, se sacrifica la calidad y el acceso
para poder obtener la ganancia financiera propuesta, lo cual implica disminuir
condiciones laborales del personal. Además, se crean mecanismos para negar
servicios y para desestimular la demanda, tales como la no realización de
actividades de promoción y prevención, creación de barreras de acceso
geográfico, entre otros.
155
MOLINA MARÍN, Gloria y CÁCERES MANRIQUE, Flor de María. Gestión institucional bajo la presión del mercado competitivo en el sistema de salud colombiano, 2007-2008. Medellín: UNDEA, 2013. Recuperado de la página http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/iatreia/article/viewFile/8427/7742, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. 156
MOLINA y CÁCERES, Op. cit., p. 172.
118
Las ARS ponen trabas administrativas para entregar los medicamentos. Las EPS retienen el pago de los servicios prestados por las IPS. Las EPS prohíben al médico ordenar exámenes del POS. La solicitud de citas por un conmutador que permanece ocupado, es un instrumento para desestimular la demanda157.
c) La puesta en marcha de estrategias para aumentar la productividad: Estas
estrategias controlan las decisiones médicas e incluyen el ofrecimiento de
incentivos al médico para que aumente el número de actividades (pago por
actividad realizada), para que disminuya el número y tipo de medicamentos, de
procedimientos de diagnóstico o tratamiento de mayor costo, para registrar en la
historia clínica solo las condiciones de pacientes que sean coherentes con el
tratamiento que es permitido prescribir. Así mismo, se disminuyen los tiempos de
consulta, tanto médica como de otros profesionales, y en ella se incluyen muchas
actividades a realizar, las cuales se deben registrar en la historia clínica. A nivel de
hospitalización, igualmente se han disminuido los tiempos de personal médico y
de enfermería por número de camas, procedimientos, atención de urgencias, entre
otros158.
Dado que a la EPS no se le puede cobrar todo, toca cobrarle al paciente particular. Hay médicos que atienden en menos tiempo con el fin de ganar más dinero. Se limita mucho el acto médico en aras de un rendimiento económico. Hoy día hay el doble de pacientes por enfermera159.
157
Ibíd., p. 174. 158
MOLINA MARÍN, Gloria y CÁCERES MANRIQUE, Flor de María. Gestión institucional bajo la presión del mercado competitivo en el sistema de salud colombiano, 2007-2008. Medellín: UNDEA, 2013. Recuperado de la página http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/iatreia/article/viewFile/8427/7742, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. 159
Ibíd.
119
“Para aumentar la productividad, algunas instituciones de salud también han
mejorado o aumentado su infraestructura física”160, para aumentar la oferta de
servicios curativos de alta rentabilidad, de los diferentes niveles de complejidad
señalados en la Resolución 5261 de 1994161. Por tanto, se visualiza un
crecimiento de la oferta de servicios, especialmente de tercer y cuarto nivel de
complejidad162, mientras, a la par, disminuye o no crece la oferta de servicios de
urgencias, obstetricia, pediatría, programas preventivos, los cuales podrían
impactar en disminuir o prevenir problemas de salud.
La Superintendencia Nacional de Salud realiza anualmente un seguimiento
continuo y minucioso al control de la integración vertical patrimonial de las
Empresas Promotoras de Salud con las Instituciones Prestadoras de Salud, del
que se desprende que durante el año 2008 se encontraron excediendo el
porcentaje señalado en la Ley, de acuerdo con la información por ellos
suministrada, la Entidad Promotora de Salud, Organismo Cooperativo Saludcoop,
Cruz Blanca S.A. y la Caja de Compensación Familiar de Boyaca Comfaboy.
La Supersalud, durante el año 2009, informó que se expidieron 13 autos de
investigación por no remitir información que necesitaba para el análisis de
integración vertical163. Durante el lapso 2010-2013, los informes de gestión no
incluyen hallazgos sobre la integración vertical.
160
Ibíd. 161
Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 162
NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del medico general y/o profesional paramédico. 163
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Informe de gestión. Bogotá: Supersalud, 2014. Recuperado de la página http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=91, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
120
4.3 FACTORES JURÍDICOS
4.3.1 Excesiva normatividad. La Asociación Colombiana de Empresas Sociales
del Estado (ACESI), manifestó que “existen demasiadas normas que reglamentan
el servicio adecuado de salud en Colombia, pero no hay un sistema adecuado
para controlar que éstas se cumplan”164. En los hallazgos de la investigación de
Molina y Cáceres se destaca el rol limitado que ha tenido el Ministerio de Salud y
Protección Social, donde se señala la carencia de rectoría, vigilancia y control del
sistema, el énfasis que ha tenido en la liquidación de los hospitales públicos y la
falta de apoyo a las empresas solidarias de salud, “mientras paralelamente
respalda, privilegia y estimula el desarrollo del sector privado. Frente a la
problemática que permanentemente surge con la puesta en marcha del SGSSS, la
respuesta del ministerio es “emitir nuevas normas””165, generando un caos mayor,
con actos administrativos con un alto volumen de normas, donde con frecuencia
se contradicen unas con otras. Igualmente, se destaca la emisión de diferentes
tipos de actos administrativos de aplicación general para todo el país,
desconociendo las especificidades marcadas de algunas regiones, en cuanto a las
características geográficas, socioeconómicas y culturales de las comunidades en
particular, en las cuales es totalmente inoperante la reglamentación general.
Los entrevistados por Molina y Cáceres señalaron que el proceso de
descentralización ha sido muy lento en los entes territoriales, pues no se ha
consolidado en la mayoría de los municipios, los cuales tienen una limitada
capacidad de gestión, de negociación y falta de credibilidad, entre otras razones,
164
FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA. Hay demasiadas normas para la salud, pero no para controlar que se cumplan, presidenta de ACESI. Recuperado de la página http://federacionmedicacolombiana.com/OLD/index.php?option=com_content&view=article&id=374:hay-demasiadas-normas-para-la-salud-pero-no-para-controlar-que-se-cumplan-presidenta-de-acesi&catid=43:publicaciones&Itemid=145, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. 165
MOLINA MARÍN, Gloria et al. Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera en el sistema de salud colombiano. Rev. Gerenc. Polit. Salud . 2010, vol.9, n.18, suppl.1. Recuperado de la página http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-70272010000300010&lng=en&nrm=iso, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
121
por la infiltración clientelista, que afecta gravemente el desarrollo institucional de
los municipios. Así, las decisiones en la provisión de servicios pueden obedecer
más a intereses clientelistas que a las necesidades de la población. Algunos
apartes de las entrevistas ilustran estos hallazgos:
El Gobierno es condescendiente e incapaz de controlar la corrupción y la falta de ética en la gestión del sistema de salud. Priman los intereses del gobernante de turno sobre la normatividad o las necesidades de la comunidad. Las reestructuraciones y la politización están acabando con la atención en salud. El Gobierno inventa normas y procesos para asegurar el control económico, pero no para asegurar la calidad del servicio. La reestructuración conllevó a la supresión de cargos administrativos y misionales, afectando la calidad. Los hospitales públicos subsidian al Estado, que no paga los servicios prestados166.
La percepción de que el Ministerio de Salud y Protección Social está centralizado,
es apático y más interesado en hacer viable económicamente el sistema que en
velar por la salud de las personas, persiste. Se manifiesta que falta coherencia
entre las directrices de los niveles nacional, regional y local. Esto se describe por
medio de los siguientes testimonios:
El Ministerio de Salud y Protección Social no cumple su rol, es apático. Aquí falta Estado, falta alguien en el país, que dirija y vigile este sector167.
166
MOLINA y CÁCERES, Op. cit., p. 165. 167
Ibíd., p. 165.
122
La dirección de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), sobre todo las
privadas, es ejercida por personas cuya profesión de base no siempre es del
sector salud, pero sí con un perfil de administradores en su mayoría, con estudios
y experiencias en manejo económico de las empresas y su interés primordial es
hacerlas rentables, no es prestar un servicio .
... Las EPS solo tienen administradores, economistas y contadores. No tienen personal formado en salud168.
El VII Congreso Internacional de Salud Pública celebrado en el 2011, respecto al
trasfondo ético de la crisis del sistema general de Seguridad Social en Salud,
concluyó que hay demasiadas normas y la interpretación y aplicación de estas se
hace de acuerdo con los intereses de los actores con mayor poder de influencia en
el sistema169. En el sector público, la dirección tiene un componente clientelista
importante. En algunos casos la dirección de las instituciones está ejercida por
políticos o empresarios con poco conocimiento sobre el sector salud, como se
deduce de las siguientes expresiones:
En el sector público el poder clientelista es muy fuerte. La continuidad de las directivas del sector salud depende de la politiquería. La politiquería es el mayor determinante de la situación de salud. Politiquería y clientelismo, convierten la salud en botín de reparto170.
Un ejemplo para el factor falta de control se encuentra en lo acontecido con el
denominado “carrusel de la Nueva EPS”, en el que altos funcionarios que
168
Ibíd., p. 165. 169
MOLINA M., Gloria y RAMÍREZ G., Andrés. Trasfondo ético de la crisis del sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. En: VII Congreso Internacional de Salud Pública. Las políticas públicas y los sistemas de salud. Perspectivas de equidad sanitaria para las Américas. 1-4 de junio de 2011, Medellín, Colombia. 170
MOLINA y CÁCERES, Op. cit., p. 165.
123
ocupaban cargos directivos “escondieron miles de tutelas que ordenaban prestar
servicios No Pos”; así, la EPS se libró de pagar, como lo ordena la ley, la mitad de
lo que costaban los tratamientos.
Según la regulación en salud, cuando un juez falla una tutela y ordena que se preste un servicio a un paciente, la EPS solo tiene derecho a que el Estado le devuelva la mitad del valor de ese procedimiento o medicamento. Para la Fiscalía, Javier Agudelo Valencia, vicepresidente de la Nueva EPS, tenía entre sus funciones dar las directrices para controlar el gasto médico y dar viabilidad financiera a la EPS y que “la estrategia fue utilizar la estructura empresarial para la realización de conductas punibles que permitieran obtener un ingreso de recursos parafiscales”. Con documentos falsos, actas de reuniones inexistentes y hasta la alteración de las fórmulas médicas originales, la Nueva EPS, la empresa de salud que reemplazó al liquidado ISS y que tiene capital del Estado y de operadores privados, se habría ganado al menos 7.000 millones de pesos en un año171.
4.3.2 Incorrecta contabilización de los recursos de la salud. La Constitución y
la ley habilitaron la posibilidad de que organizaciones privadas participaran en el
sistema de salud. En las EPS e IPS el Estado delegó dos funciones esenciales,
cuales son el aseguramiento y la prestación de los servicios con cargo a recursos
públicos. La ley también habilitó diferentes tipos de entidades públicas y privadas
a asumir el papel de EPS o IPS. Entre ellas hay sociedades comerciales,
fundaciones sin ánimo de lucro, cooperativas y cajas de compensación, entre
otras figuras jurídicas. Los órganos de gobierno organizacional de este tipo de
entidades no están “diseñados” para observar los principios que gobiernan la
asignación de recursos públicos. Salvo valiosas excepciones, tampoco suele estar
en su cultura organizacional observarlos y adoptar estándares de ética
organizacional progresivamente más exigentes.
171
EL TIEMPO. Nueva EPS habría escondido tutelas para librarse de pagos obligatorios. Bogotá: El Tiempo, 2014. Recuperado de la página http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-13658778, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
124
La Federación Médica Colombiana, manifestó que bajo ninguna perspectiva se
puede considerar que los recursos de la seguridad social, aunque sean captados y
administrados por particulares, Entidades Promotoras de Salud (EPS), en
cumplimiento del servicio público de la seguridad social, pueden ser tratados como
“ingresos” de las empresas, ni entrar a formar parte de sus “activos” contables.
Tampoco pueden ser considerados ni manejados financiera y contablemente
como recursos empresariales, como lo han venido haciendo los representantes
legales y los revisores fiscales de las EPS, con la permisividad de la
Superintendencia Nacional de Salud (SNS)172.
Al ser ajenos y públicos los recursos que administran las Entidades Promotoras de
Salud (EPS), corresponde su registro contable en cuentas diferentes de sus
“activos” y de sus propios “recursos patrimoniales”173, con los cuales acreditan su
patrimonio técnico y respaldan financieramente la licencia que el Estado les ha
conferido para que administren los recursos de la seguridad social. Por lo que los
recursos de la Unidad de Pago por Capitación174 (UPC) no pueden servir para
apalancar la suficiencia patrimonial de las EPS, ni sus recursos propios. Ni pueden
ser lícitamente apropiados por los particulares que los administran. Así que, el
procedimiento irregular de utilizar los recursos públicos como si fueran “activos” de
las EPS, entraña, desde su origen mismo, un objeto ilícito y una aplicación
contable antitécnica, engañosa e ilícita.
172
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Resolución 4361 del 30 de diciembre de 2011. Artículo 4. Activo. Cuentas Corrientes. Cotizaciones. Registra el valor de las cotizaciones recaudadas por la EPS correspondiente a los aportes de la Seguridad Social en Salud. Cuentas corrientes UPC – Régimen Subsidiado – Registra el valor de la UPC del Régimen Subsidiado financiado por las diferentes fuentes de nivel territorial y nivel nacional, de acuerdo con las normas vigentes. 173
Patrimonio es el conjunto de bienes pertenecientes a una persona natural, jurídica o efectos (conocimientos y experiencias en actividades u oficio) susceptibles de estimación (darle valor) económica. 174
La Unidad de pago por capitación (UPC) es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo y subsidiado.
125
Los costos administrativos que corresponden a la atención específica del Sistema
que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) atienden, deben distinguirse de los
que se imputan legalmente con cargo a los recursos de la Unidad de Pago por
Capitación (UPC), de aquellos gastos en los que libremente incurren sus
ejecutivos en sus propios asuntos empresariales, gastos que ninguna utilidad
tienen para el cubrimiento de las necesidades de la administración de sus afiliados
y que vienen siendo imputados indebidamente a la UPC, sin corrección ni glosa
por parte de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS).
La Federación Médica Colombiana ha manifestado que sido práctica común
contable que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) integran los recursos
públicos de la UPC que reciben mensualmente de la sociedad y del Estado en
enorme cuantía, a los “Ingresos” (activos) de la empresa, conformando una grande
e indistinguible bolsa de recursos con la cual pagan todos los gastos. A esa bolsa
indiscriminada y a esas cuantías le imputan contablemente los costos que atañen
al sistema que atienden, más todos los gastos que corresponden a otros
menesteres propios de su gestión comercial, o de competencia, o al
apalancamiento financiero y patrimonial para adquisición de inmuebles, o para las
derivaciones hacia otras empresas de sus propios conglomerados empresariales,
o de sus socios, o para exportaciones de capital, con lo que utilizan ilegalmente
los recursos públicos en destinos diferentes a los definidos por la Constitución y la
ley, tal y como sucedió con Saludcoop175.
La Investigación Disciplinaria adelantada por la Procuraduría General de la
Nación, por irregularidades contables y posibles riesgos de fraude en ciertos
procesos en Saludcoop, las cuales suponían un manejo indebido de los recursos
del sistema de seguridad social en salud, recursos públicos que esa empresa
175
JARAMILLO PÉREZ, Iván. El cartel de las EPS: una larga y triste historia. Bogotá: Razón Pública, 2014. Recuperado de la página http://www.razonpublica.com/index.php/politica-y-gobierno-temas-27/2005-el-cartel-de-las-eps-una-larga-y-triste-historia.html, fecha de consulta: septiembre 16 de 2014.
126
administra por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga: indican
que:
ii) El registro en sus estados financieros, como ingresos no operacionales, de recursos del sistema de salud, que Epsifarma trasladaba formalmente a la EPS, bajo el concepto de descuentos comerciales, resaltando que SaludCoop tiene total control financiero y contable sobre Epsifarma, y que fue creada para encargarse de la compra, administración y dispensación de medicamentos; además que las operaciones de descuento y de traslado de recursos mediante notas crédito, carecían de soporte y de justificación. Los dineros provenían de recursos del Fosyga, los que recobraba SaludCoop, por razón de la facturación que le hacía Epsifarma. Para esta operación, SaludCoop fijaba un sobreprecio adicional al valor de los medicamentos que le era facturado por Epsifarma, sin que estas empresas dieran a conocer cuáles fueron las bases que tomaron en cuenta para fijar sobreprecios o mayores costos de dichos medicamentos, de acuerdo con el valor facturado por los laboratorios. Recobradas esas sumas, Epsifarma realizaba descuentos comerciales y financieros a SaludCoop, los que legalizaba mediante notas crédito176.
La conducta, fue imputada a la señora María Carolina Lamus Becerra, miembro
del consejo de administración de Epsifarma, por el traspaso de dichos excedentes,
sin que existieran soportes al respecto, quien fue absuelta en el fallo definitivo.
Los doctores Alberto Castro Cantillo, José Enrique Corrales Enciso, Jaime Chávez
Suárez, Claudia López Ochoa, René Cavanzo Alzugarate, Gabriel Franco
Espinosa y Ana María Piñeros Ricardo, en calidad de miembros del consejo de
administración de SaludCoop, por impartir su aprobación a los estados financieros
de SaludCoop, sin requerir explicaciones respecto de la elaboración de dichas
notas crédito, ni la fuente de dichos recursos, procedimiento a través del cual se
176
PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN. Sala Disciplinaria. Radicación No. 161-5546 (IUS2012-117526), 4 de marzo de 2013, P.D. Ponente Dr. Juan Carlos Novoa Buendía. Recuperado de la página http://www.procuraduria.gov.co/relatoria/media/file/dependencia/SalaDisciplinaria/2013/1615546.doc, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014.
127
incrementó la liquidez y el patrimonio de la EPS, a costa del sistema de salud.
Esta imputación se les hizo a título de culpa grave.
Una vez llegados a este punto, es que se confirma la hipótesis de que factores
como la corrupción, la falta de control, la integración vertical, el exceso de normas
que tiende a la confusión de los actores del sistema de salud, entre otros,
conducen a que el sistema sea propenso a conductas antijurídicas por parte de los
representantes legales de las Entidades Promotoras de Salud que malversan los
recursos públicos de la salud.
Los anteriores factores conducen a la formulación de recomendaciones para
enfrentar con mayor éxito la problemática de la corrupción en el sector de la salud,
que se presentan a continuación.
4.4 PROPUESTA PARA ENFRENTAR CON MAYOR ÉXITO LA
PROBLEMÁTICA
Lo más fácil, sin lugar a dudas, sería proponer el fortalecimiento de la
Superintendencia Nacional de Salud, para que a través de más recursos
humanos, técnicos y económicos pueda cumplir sus funciones de inspección,
vigilancia y control en todo el territorio nacional, pero se considera que ante ese
eventual fortalecimiento se debe propender por la efectiva participación social
como mecanismo de vigilancia y control dentro del sistema general de seguridad
social en salud. La Constitución Colombiana de 1991 reconoce el derecho a la
participación social cuando señala a Colombia como un Estado social de derecho,
democrático, participativo y pluralista, fundado en la solidaridad y en la prevalencia
del interés general. Así mismo establece la responsabilidad del Estado de
contribuir a la organización, promoción y capacitación de las organizaciones
sociales y comunitarias para que definan mecanismos democráticos de
128
representación en las diferentes instancias de participación, concertación, control y
vigilancia de la gestión pública en los servicios de salud177.
La Ley 100 de 1993 señaló la participación de la comunidad como principio
fundamental, estableció la responsabilidad del Estado para estimular la
intervención de los usuarios en la organización y control de las instituciones de
salud y del sistema en su conjunto, la obligatoriedad de la participación de los
representantes de los usuarios en las juntas directivas de las entidades de
carácter público y la necesidad de establecer mecanismos de vigilancia de las
comunidades sobre las entidades que conforman el sistema178.
El Decreto 1416 de 1990 establece que en los organismos o entidades de
prestación de servicios de salud, de los niveles primero y segundo de atención en
salud, funcionarán Comités de Participación Comunitaria (Copaco), integrados por:
1. El Alcalde municipal, distrital o metropolitano, o el Gobernador, Intendente o Comisario, o su respectivo delegado, según la entidad territorial de que se trate, quien lo presidirá. (…) 5. Un representante de cada una de las siguientes organizaciones o instituciones del área de influencia del organismo o entidad que presta servicios de salud: a) Las juntas administradoras locales; b) Las organizaciones de la comunidad, de carácter veredal, barrial, municipal, seccional, regional o nacional, legalmente reconocidas; c) Las asociaciones y/o gremios de la producción, la comercialización o los servicios, legalmente reconocidos;
177
COLOMBIA. Constitución Política. Bogotá: Editorial Leyer, 2013. 178
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 (23, diciembre, 1993). Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Bogotá, D.C., Diario Oficial, No. 41.148, 1993.
129
d) Las entidades que presten servicios de salud, seguridad social, previsión y compensación social, bienestar familiar y de las empresas de servicios; e) El sector educativo; f) Las universidades; g) La iglesia179.
Los Comités de Participación Comunitaria (Copaco) tienen, entre otras funciones,
la de verificar que los recursos provenientes de las diferentes fuentes de
financiamiento se administren adecuadamente y se utilicen en función de las
prioridades de salud de la comunidad del área de influencia del respectivo
organismo o entidad.
El Decreto 1757 de 1994 definió las modalidades de participación social en la
prestación de servicios de salud, así como los mecanismos institucionales para
ejercer dicha participación.
El caso de la participación en las instituciones del sistema general de seguridad
social en salud se contempló la conformación de asociaciones de usuarios y su
representación en las juntas directivas de las EPS e IPS de carácter público o
mixto, los Copacos, los Consejos Territoriales y los comités de ética hospitalaria
de las IPS públicas o mixtas.
En conjunto, la participación social se expresaría en los procesos gestionarios de planeación y en la veeduría. Para el proceso de veeduría en salud se establecieron tres niveles de canalización: ciudadano, comunitario e institucional. El primero se realiza por intermedio del servicio de atención a la comunidad (DLS), el
179
COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 1416 (4, julio, 1990). Por el cual se dictan normas relativas a la organización y establecimiento de las modalidades y formas de participación comunitaria en la prestación de servicios de salud. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 39453.
130
segundo a través de los Copacos y el tercero mediante las asociaciones de usuarios, comités de ética médica y las juntas directivas de las EPS e IPS. La veeduría puede ser ejercida por los ciudadanos individualmente o a través de cualquier tipo de asociación, gremio o entidad pública o privada del orden municipal, departamental o nacional180.
La participación de la comunidad en la definición y ejecución de políticas públicas
y en la evaluación de sus resultados, ha sido considerada desde la Organización
Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de Salud como un factor
determinante para mejorar las condiciones de salud y la calidad de vida de las
comunidades, para lo cual es necesario vigilar la inclusión, el acceso a servicios
de salud y el ejercicio de la ciudadanía por parte de los grupos sociales.
Las investigaciones sobre el control social181, encuentran que el sistema general
de seguridad social en salud y las instituciones de salud han fomentado la
información y capacitación a las comunidades sobre sus derechos en salud y
sobre los servicios de salud, han facilitado además, la participación social en los
diagnósticos, la planeación y la gestión de los servicios de salud, lo cual ha
permitido que muchos líderes y organizaciones sociales dispongan de experiencia
sobre movilización en la defensa del derecho a la salud y en la formulación de
políticas de salud.
Algunos miembros de la comunidad afirman que las organizaciones sociales han
carecido de suficiente reconocimiento, respaldo y apoyo por parte de los
organismos reguladores de la inspección, vigilancia y control; les ha faltado mayor
capacitación y herramientas efectivas para ejercer el control social en la prestación
180
ARÉVALO, Decsi Astrid. Control Social. Bogotá: Ministerio de Salud y protección Social, 2014. Recuperado de la página http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/VOL.%206%20CONTROL%20SOCIAL.pdf, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. 181
Ibíd.
131
de los servicios de salud como una responsabilidad y un derecho de las
organizaciones sociales182.
Las instituciones de salud existentes tienen diferentes interpretaciones y prácticas
con relación a la participación social; mientras algunas asumen una actitud de
fortalecimiento, valoración y apoyo, otras la subvaloran y desconocen. En algunas
instituciones y organizaciones de usuarios la participación social es interpretada
como un proceso de cooperación de la comunidad para la atención de los
usuarios.
Las investigaciones enunciadas también dan cuenta de que algunas personas
opinan que la excesiva normatividad, los cambios frecuentes de las normas, su
poca difusión en la comunidad y los intereses de los dirigentes políticos limitan los
espacios de participación ciudadana y contribuyen para que la comunidad se
encuentre en desventaja frente al personal administrativo y asistencial de las
instituciones.
Las instituciones de salud no tienen en cuenta a las organizaciones sociales en las
grandes decisiones, les ocultan información y presentan obstáculos para ejercer la
vigilancia y el control social en la calidad de la atención y en el manejo de los
recursos financieros.
Un obstáculo para la efectiva participación social como mecanismo de vigilancia y
control dentro del sistema general de seguridad social en salud es la presencia de
representantes institucionales en las organizaciones de usuarios y la existencia de
líderes con vínculos familiares o de amistad con las directivas de las instituciones
de salud.
182
DELGADO, M. y VÁSQUEZ, L. barreras y oportunidades para la participación social en salud en Colombia: percepciones de los actores principales. En: revista Salud Pública, 2006, vol 8, no. 2, pp. 150-167.
132
5. CONCLUSIONES
La ley 100 de 1993 creó un sistema competitivo en el que se posibilita la entrada
de organizaciones del sector privado y su coexistencia con el sector público, para
garantizar a todos los colombinos un plan integral de salud. Para garantizar la
totalidad de la cobertura la ley 100 de 1993 ha establecido dos regímenes
diferenciados: el contributivo y el subsidiado. La administración del régimen
contributivo se confío a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), sobre las
cuales recae la responsabilidad de afiliación y recaudo de las cotizaciones, de
igual modo, se les confía la organización y garantía del Plan Obligatorio de salud
(POS), pueden tener naturaleza pública, privada o mixta; deben así mismo, ofrecer
los servicios mediante las llamadas Instituciones Prestadoras de Salud (IPS); las
cotizaciones recaudadas no constituyen un ingreso o ganancia. La administración
del régimen subsidiado se encarga directamente a las direcciones locales,
distritales o departamentales de salud, las cuales deberán suscribir contratos con
EPS o Cajas de Compensación Familiar que hagan posible la afiliación de los
beneficiarios del subsidio y el acceso oportuno y de calidad del plan de servicios.
El origen de la crisis del sistema de salud en Colombia radica en varios factores,
entre los cuales se puede destacar conductas de contención de costos de
aseguradores y prestadores privados del servicio de salud. Estas conductas de
contención de costos y maximización de ganancias eventualmente determinaron la
creación de obstáculos para el acceso a servicios de salud incluidos en el POS por
parte de prestadores y aseguradores privados del servicio de salud. Dichas
prácticas con las cuales EPS e IPS desincentivaban el acceso a servicios de salud
incluidos en el POS pudieron ser determinantes importantes del litigio, esto ya que
los usuarios emplearon la tutela como el mecanismo más eficiente para superar
tales barreras interpuestas por las EPS y las IPS.
133
La responsabilidad de los representantes legales de las Entidades Promotoras de
Salud en la crisis del sistema de salud está enmarcada en factores sociales como
la corrupción y la influencia de los grupos de poder, en factores económicos como
el desvío de los recursos de la salud y la integración vertical, y por factores
jurídicos como la excesiva normatividad y la incorrecta contabilización de los
recursos de la salud, que aunados a la ineficacia de los entes de vigilancia y
control que no ejercen de manera adecuada la inspección que deben realizar para
obtener los fines del Estado, facilitan la corrupción y apropiación de los recursos
parafiscales en inversiones y gastos distintos a la salud, tal y como se pudo
comprobar en el caso de Saludcoop que durante más de diez años utilizó los
recursos de la salud en la compra de activos fijos, compra de clínicas y hospitales,
etc., privilegiando de la rentabilidad financiera sobre la satisfacción del derecho
fundamental a la salud. Por lo tanto, se concluye que la Superintendencia Nacional
de Salud no cumple de manera adecuada con sus funciones de inspeccionar,
vigilar y controlar directamente, o en coordinación con las entidades territoriales.
134
6. RECOMENDACIONES
La Contraloría General de la República deberá adelantar procesos de
responsabilidad fiscal con el fin de determinar y establecer la responsabilidad de
los servidores públicos y de los particulares por acción u omisión y en forma
dolosa o culposa causen un daño al patrimonio del Estado, en este caso, por las
empresas promotoras de salud que utilizan los ingresos del sistema de salud
como propios y no como recursos parafiscales, que pertenecen al sistema general
de seguridad social en salud. Pues se pudo evidenciar que factores como la
corrupción, influencia de grupos de poder, la falta de control, desviación de los
recursos de la salud, la integración vertical y la incorrecta contabilización de los
recursos de las EPS, han facilitado que representantes legales y los miembros de
las juntas directivas de algunas EPS destinen esos recursos parafiscales en
beneficio propio o de la institución de salud, tal como se evidenció en el caso de
Saludcoop.
La propuesta del grupo es el fortalecimiento de la participación social como
mecanismo de vigilancia y control dentro del sistema general de seguridad social
en salud, porque se concluye que la falta de preparación de los líderes para la
vigilancia y el control social y el poco reconocimiento por las instituciones de salud
permite que los errores institucionales permanezcan ocultos y facilita el
enriquecimiento de intermediarios en la prestación de los servicios de salud. Esta
falta de participación en los organismos de decisión lleva a las asociaciones y a
los usuarios a expresar sus inconformidades y realizar reclamaciones a los
funcionarios, lo que ocasiona malas relaciones, rechazo y situaciones que atentan
con la veeduría ciudadana.
135
BIBLIOGRAFÍA ABELLO GUAL, Jorge Arturo. El abuso de confianza y el peculado en la responsabilidad penal empresarial: la responsabilidad penal por administración de fondos parafiscales en las EPS en Colombia. En: Prolegómenos – Derechos y Valores. Bogotá, D.C. Colombia - Volumen XIII - No. 26 - Julio - Diciembre 2010. AMAYA OLAYA, Uriel Alberto. Teoría de la responsabilidad fiscal. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 2002. ARRUBLA, Mario. Colombia hoy: perspectivas hacia el siglo XXI. Síntesis de la historia política contemporánea. Bogotá: Temis, 1996. COLOMBIA. Código Civil. Bogotá: Editorial Momo, 2013. ________. Código Penal. Bogotá: Editorial Leyer, 2012. COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Decreto 2078 (8, octubre, 2012). Por el cual se establece la estructura del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), y se determinan las funciones de sus dependencias. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48577. ________.________. Ley 42 (26, enero, 1993). Sobre la organización del sistema de control fiscal financiero y los organismos que lo ejercen. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 40732. ________.________. Ley 100 (23, diciembre, 1993). Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Bogotá, D.C., Diario Oficial, No. 41.148, 1993. ________.________. Ley 610 (15, agosto, 2000). Por la cual se establece el trámite de los procesos de responsabilidad fiscal de competencia de las contralorías. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 44133. ________.________. Ley 691 (18, septiembre, 2001). Mediante la cual se reglamenta la participación de los grupos étnicos en el sistema general de seguridad social en Colombia. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 44558. ________.________. Ley 715 (21, diciembre, 2001). Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Bogotá, D.C., Diario oficial, No. 44.654, 2001.
136
COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 1122 (9, enero, 2007). Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá, D.C., Diario Oficial No. 46.506, 2007. ________.________. Ley 1176 (27, diciembre, 2007). Por la cual se desarrollan los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones. Bogotá, D.C., Diario Oficial, No. 46.854. ________.________. Ley 1438 (19, enero, 2011). Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá, D.C., Diario Oficial, No. 47.957, 2011. ________.________. Ley 1444 (4, mayo, 2011). Por medio de la cual se escinden unos Ministerios, se otorgan precisas facultades extraordinarias al Presidente de la República para modificar la estructura de la Administración Pública y la planta de personal de la Fiscalía General de la Nación y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48059. COLOMBIA. Constitución Política. Bogotá: Editorial Leyer, 2013. COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Auto 078 de 2012, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. ________.________. Sentencia C-255 de 1995, M.P. Jorge Arango Mejía. ________.________. Sentencia C-577 de 1995, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. ________.________. Sentencia C-563 de 1998, M.P. Gaviria Díaz y Barrera Carbonell. ________.________. Sentencia C-484 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero. ________.________. Sentencia 828 de 2001, M.P. Jaime Córdoba Triviño. ________.________. Sentencia C-619 de 2002, M.P. Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil. ________.________. Sentencia C-040 de 2004. M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. ________.________. Sentencia C-950 de 2007, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
137
COLOMBIA. CORTE CONSTITUCIONAL. Sentencia C-037 de 2008. M.P. Jaime Araújo Rentaría. ________.________. Sentencia C-117 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. ________.________. Sentencia C-864 de 2008, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. ________.________. Sentencia T-261 de 2010, M.P. Juan Carlos Henao Pérez. COLOMBIA. MINISTERIO DE GOBIERNO. Decreto 1298 (22, julio, 1994). Por el cual se expide el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotá, D.C., Diario oficial, No. 41.402, 1994. COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 2562 de 10 de diciembre de 2012. Por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social, se crea una Comisión Asesora y se dictan otras disposiciones. Bogotá: Minsalud, 2012. COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 1416 (4, julio, 1990). Por el cual se dictan normas relativas a la organización y establecimiento de las modalidades y formas de participación comunitaria en la prestación de servicios de salud. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 39453. ________.________. Decreto 1032 (18, abril, 1991). Por el cual se regula integralmente el seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 39802. ________.________. Decreto 1485 (13, julio, 1994). Por el cual se regula la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y la protección al usuario en el sistema nacional de seguridad social en salud. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 41443. ________.________. Decreto 1570 (12, agosto, 1993). Por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada. ________.________. Decreto 111 (15, enero, 1996). Por el cual se compilan la Ley 38 de 1989, la Ley 179 e 1994 y la Ley 225 de 1995 que conforman el estatuto orgánico del presupuesto. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 42692. COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Decreto 1283 (23, julio, 1996). Por el cual se reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía
138
del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 42840. ________.________. Decreto 47 (19, enero, 2000). Por el cual se expiden normas sobre afiliación y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 43882. ________.________. Decreto 1750 (26, junio, 2003). Por el cual se escinde el Instituto de Seguros Sociales y se crean unas Empresas Sociales del Estado. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 45230. ________.________. Decreto 2280 (15, julio, 2004). Por el cual se reglamenta el proceso de compensación y el funcionamiento de la Subcuenta de compensación interna del régimen contributivo del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga. Diario oficial, Bogotá D.C., no. 45611. ________.________. Decreto 2716 (26, agosto, 2004). Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 691 de 2001. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 45653. ________.________. Decreto 1011 (3, abril, 2006). Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 46230. ________.________. Decreto 4109 (2, noviembre, 2011). Por el cual se cambia la naturaleza jurídica del Instituto Nacional de Salud - INS y se determina su objeto y estructura. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48241. ________.________. Decreto 1792 (28, agosto, 2012). Por el cual se modifican los artículos 23, 26 y 27 del Decreto 1283 de 1996. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48536. ________.________. Decreto 2560 (10, diciembre, 2012). Por el cual se suprime la Comisión de Regulación en Salud (CRES), se ordena su liquidación y se trasladan unas funciones al Ministerio de Salud y Protección Social y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48640. ________.________. Decreto 2462 (7, noviembre, 2013). Por medio del cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 48967. CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Respuesta Proposición No. 003 aprobada en Sesión Plenaria el 24 de julio de 2012. Bogotá: CGR, 2012.
139
CORTÉS GONZÁLEZ, Juan Carlos. Estructura de la protección social en Colombia: reforma a la administración pública. Bogotá: Universidad del Rosario, 2012. DELGADO, M. y VÁSQUEZ, L. barreras y oportunidades para la participación social en salud en Colombia: percepciones de los actores principales. En: revista Salud Pública, 2006, vol 8, no. 2, pp. 150-167. ENCUENTRO NACIONAL DE ACADÉMICOS DE LA SALUD. Ante la crisis del sistema de salud la academia tiene la palabra. Medellín: Instituciones académicas y centros de investigación de la salud, 2012. GALINDO VÁCHA, Juan Carlos. Amparos y coberturas de la salud. Seguridad social, medicina prepagada y seguros privados. Bogotá: Grupo Editorial Ibáñez, 2011. GALINDO VÁCHA, Juan Carlos. Sistemas de seguridad social en salud. Bogotá: Universidad Javeriana y Grupo Editorial Ibáñez, 2011. GÓMEZ, Conrado Adolfo. Influencia de los grupos de interés y asociación en las reformas y los sistemas de salud. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud 2005, Vol. 4, No. 9; p. 62-80. JARAMILLO PÉREZ, Iván. La Ley 100 de 1993 y la nueva seguridad social en salud. En: Comentarios a la reforma de seguridad social. Ediciones Rosaristas. Biblioteca Jurídica Dike, Bogotá, 1994. LEGIS. Cartilla Laboral Legis. Bogotá: Legis, 2013. MOLINA M., Gloria y CÁCERES M., Flor de María. Aspectos de rectoría, dirección, organización y gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Medellín: La Carreta Editores, 2011. MOLINA, Gloria, MUÑOZ, Iván Felipe y RAMÍREZ, Andrés. Dilemas en las decisiones en la atención en salud en Colombia. Medellín: La Carreta Editores, 2011. OBSERVATORIO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD. Relaciones laborales en el sector salud. El sistema general de seguridad social en salud de Colombia: el caso de la ciudad de Cali. Cali: Univalle, 2006. PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN. Procuraduría Delegada para los Asuntos de Trabajo y la Seguridad Social. Respuesta Debate de Control – Proposiciones número 003 de julio 24 y 010 de julio 25 de 2012. Bogotá: PGN, 2012.
140
SANTANA LONDOÑO, María Victoria. La seguridad social en Colombia: un derecho fundamental. Medellín: Ediciones Unaula, 2012. SAVEDOFF, William D. y HUSSMANN, Karen. ¿Por qué los sistemas de salud son propensos a la corrupción? En: Informe global de la corrupción 2006. Corrupción y salud. Washington: Transparency Internactonal y Banco Interamericano de Desarrollo 2006. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Resolución 28 (15, enero, 2007). Por medio de la cual se revoca el certificado de funcionamiento otorgado al Instituto de los Seguros Sociales como Entidad Promotora de Salud. Diario Oficial, Bogotá D.C., no. 46583.
141
CIBERGRAFÍA ARANGO, Tatiana. Hasta tres horas puede esperar un usuario de prepagada. Bogotá: La República, 2013. Recuperado de la página http://www.larepublica.co/consumo/hasta-tres-horas-puede-esperar-un-usuario-de-prepagada_84311, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. ARÉVALO, Decsi Astrid. Control Social. Bogotá: Ministerio de Salud y protección Social, 2014. Recuperado de la página http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/VOL.%206%20CONTROL%20SOCIAL.pdf, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. ASÍ VAMOS EN SALUD. Análisis –Evolución de la UPC nominal en pesos corrientes y deflactada por IPC. Recuperado de la página http://www.asivamosensalud.org/inidicadores/financiamiento/grafica.ver/46, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. ________. Valor de la UPC para 2013. Recuperado de la página http://www.asivamosensalud.org/politicas-publicas/politicas-publicas/proyectosdeley.ver/31, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. BELTRÁN LÓPEZ, Ulahy. La integración vertical sirvió para desvíos multimillonarios. Blogger, 2014. Recuperado de la página http://ulahybeltranlopez.blogspot.com/2013/10/la-integracion-vertical-sirvio-para.html, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. CAPRESOCA EPS. Servicios de información al ciudadano. Yopal: Capresoca EPS, 2013. Recuperado de la página http://www.capresoca-casanare.gov.co/noticias.shtml?apc=daxx-1-&x=901, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. CARACOL. En firme liquidación de EPS Selvasalud. Bogotá: Caracol Radio, 2013. Recuperado de la página http://www.caracol.com.co/noticias/actualidad/en-firme-liquidacion-de-eps-selvasalud/20130110/nota/1822604.aspx, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. CARRANZA, Juan Esteban y LAMBARRI, Julio. La economía de la integración vertical del sector de la salud. Bogotá: Foco Económico, 2014. Recuperado de la página http://focoeconomico.org/2014/07/01/la-economia-de-la-integracion-vertical-del-sector-de-la-salud/, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. CONTRALORÍA DEL VAUPÉS. Auto No. 007, por el cual se da apertura de un proceso de responsabilidad fiscal No. 80973-266-03-120, 23 de enero de 2014. Mitú: Contraloría, 2014. Recuperado de a página http://www.contraloriagen.gov.co/documents/72584229/77561078/AUTO+007.pdf/
142
6d239f53-f5d4-41c4-93ca-26a0762e2496., fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. CONTRALORÍA DEPARTAMENTAL DE CASANARE. Contraloría de Casanare presentó resultados de la Auditoria a Capresoca EPS ante la Asamblea. Casanare: Contraloría, 2014. Recuperado de la página http://nuevo.contraloriacasanare.gov.co/sitio/index.php/noticias/297-contraloria-de-casanare-presento-resultados-de-la-auditoria-a-capresoca-eps-ante-la-asamblea, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA. Fallo de apelación y consulta No. 0011, 11 de febrero de 2014. Bogotá: CGR, 2014. Recuperado de la página http://www.contraloriagen.gov.co/web/guest/caso-saludcoop, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. ________. Responsabilidad fiscal. Bogotá: Contraloría, 2014. Recuperado de la página http://www.contraloria.gov.co/web/guest/responsabilidadfiscal, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN. Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014. prosperidad para todos. Bogotá: DNP, 2014. Recuperado de la página https://www.dnp.gov.co/PND/PND20102014.aspx, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. EL HERALDO. Nuevo Arco iris revela injerencia paramilitar en sector salud de la Costa. Barranquilla: El heraldo, 2011. Recuperado de la página http://www.elheraldo.co/region/nuevo-aco-iris-revela-ingerencia-paramilitar-en-corrupcion-del-sector-salud-de-la-costa-19775, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. EL TIEMPO. Nueva EPS habría escondido tutelas para librarse de pagos obligatorios. Bogotá: El Tiempo, 2014. Recuperado de la página http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-13658778, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. GALINDO, Fernando. El Consejo de Estado y los recursos de la salud. Bogotá: El Espectador, 2012. Recuperado de la página http://www.elespectador.com/opinion/el-consejo-de-estado-y-los-recursos-de-salud-columna-359424, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. GUZMÁN PANIAGUA, Hernando. En diciembre próximo fenece Calisalud. Medellín: Periódico el Pulso, 2013. Recuperado de la página: http://www.periodicoelpulso.com/html/1308ago/debate/debate-10.htm, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
143
JARAMILLO PÉREZ, Iván. El cartel de las EPS: una larga y triste historia. Bogotá: Razón Pública, 2014. Recuperado de la página http://www.razonpublica.com/index.php/politica-y-gobierno-temas-27/2005-el-cartel-de-las-eps-una-larga-y-triste-historia.html, fecha de consulta: septiembre 16 de 2014. MELO GARCÍA, Luiyith. El tumor que mató a Calisalud. Cali: El país, 2010. Recuperado de la página http://historico.elpais.com.co/paisonline/calionline/notas/Abril112010/3calisadlud.html, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Ordenamiento (ranking) de EPS – 2013. Bogotá: Minsalud, 2014. Recuperado de la página http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Documento%20Ordenamiento%20para%20carta%20de%20desempe%C3%B1o%20de%20Empresas%20Promotoras%20de%20Servicios%20de%20Salud%20-EPS-%202013.pdf, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. MOLINA MARÍN, Gloria et al. Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera en el sistema de salud colombiano. Rev. Gerenc. Polit. Salud . 2010, vol.9, n.18, suppl.1. Recuperado de la página http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-70272010000300010&lng=en&nrm=iso, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. MOLINA MARÍN, Gloria y CÁCERES MANRIQUE, Flor de María. Gestión institucional bajo la presión del mercado competitivo en el sistema de salud colombiano, 2007-2008. Medellín: UNDEA, 2013. Recuperado de la página http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/iatreia/article/viewFile/8427/7742, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. NUEVA EPS. Marco normativo. Bogotá: Nueva EPS, 2014. Recuperado de la página http://www.nuevaeps.com.co/Afiliados/Portabilidad/MarcoNormativo.aspx, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. PORTAFOLIO. La salud mejora paso a paso afirma Alejandro Gaviria. Bogotá: Portafolio.com, 2014. Recuperado de la página http://www.portafolio.co/economia/entrevista-alejandro-gaviria-ministro-salud, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. PRENSA LIBRE. A Capresoca hay que salvarla porque es una EPS nuestra, Gobernador Marco Tulio Ruiz. Yola: Prensa Libre, 2014. Recuperado de la página http://prensalibrecasanare.com/principal/10083-8220a-capresoca-hay-que-
144
salvarla-porque-es-una-eps-nuestra8221-gobernador-marco-tulio-runz.html, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN. Sala Disciplinaria. Radicación No. 161-5546 (IUS2012-117526), 4 de marzo de 2013, P.D. Ponente Dr. Juan Carlos Novoa Buendía. Recuperado de la página http://www.procuraduria.gov.co/relatoria/media/file/dependencia/SalaDisciplinaria/2013/1615546.doc, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. REDACCIÓN VIVIR. Cajas de compensación, dueñas de la cuarta parte del sistema de salud. Bogotá: El Espectador, 2013. Recuperado de la página http://www.elespectador.com/noticias/salud/cajas-de-compensacion-duenas-de-cuarta-parte-del-sistem-articulo-446744, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. REVISTA DINERO. EPS ¿Primero las empresas, después el paciente? Bogotá: Revista Dinero, 2014. Recuperado de la página http://www.dinero.com/pais/articulo/crisis-salud-eps-colombia/198179, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. SEMANA.COM. Santos anuncia desaparición de EPS cuyas finanzas no sean sólidas. Bogotá: Semana.com, 2012. Recuperado de la página http://www.semana.com/nacion/santos-anuncia-desaparicion-eps-cuyas-finanzas-no-sean-solidas/181070-3.aspx, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Concepto de parafiscalidad de los recursos del SGSSS e impuesto de industria y comercio. 2-2012-072903. Bogotá: Supersalud, 2012. Recuperado de la página http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileticket=l%2Fix%2BDOA%2FeY%3D&tabid=100&mid=2372, fecha de consulta: septiembre 14 de 2014. ________. Informe de gestión. Bogotá: Supersalud, 2014. Recuperado de la página http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=91, fecha de consulta: septiembre 15 de 2014. ________. Respuesta al cuestionario de la citación a la sesión de control político, aprobada por proposición No. 02 del 18 de marzo de 2014. Bogotá: Cámara de Representantes, 2014. Recuperado de la página http://www.camara.gov.co/portal2011/gestor-documental/doc_download/7178-respuesta-superintendencia-de-salud-proposicion-no-01-de-2014., fecha de consulta: septiembre 14 de 2014.
