La seguridad del paciente quirúrgico. Hospital de Jerez 2010

IMPLANTACIÓN DE LA IMPLANTACIÓN DE LA SEGURIDADSEGURIDAD

QUIRURGICA EN UN QUIRURGICA EN UN SERVICIO DE CIRUGÍASERVICIO DE CIRUGÍA . .

Dr Francisco Mateo VallejoHospital de Jerez de la Frontera

9 y 10 de Diciembre (Sevilla)Taller para la implantación de prácticas seguras

Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente

9 y 10 de febrero 2010

¡¡¡¡UN RETO!!!!¡¡¡¡UN RETO!!!!

Uno de los objetivos de los Uno de los objetivos de los sistemas de atención en salud para sistemas de atención en salud para este siglo es garantizar la este siglo es garantizar la seguridad del paciente mediante la seguridad del paciente mediante la prevención de eventos adversos.prevención de eventos adversos.

¿Cómo definimos seguridad?¿Cómo definimos seguridad? SeguridadSeguridad. Es el conjunto de elementos . Es el conjunto de elementos

estructurales, procesos, instrumentos y estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden a científicamente probada, que propenden a minimizar el riesgo de sufrir un evento minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.salud o de mitigar sus consecuencias.

EL ERROR EN CIRUGIAEL ERROR EN CIRUGIA

El primer gran error en la Cirugía es El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarloentrenado para realizarlo

Thorek M. (1937)Thorek M. (1937)

IncidenteIncidente (near miss): (near miss): acción u omisión que podría acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó.prevención o la mitigación de la misma no lo dañó.

Evento AdversoEvento Adverso (EA): (EA): daño resultado de una daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones basales del paciente. clínica, y no por las condiciones basales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles.Estos EA son mayoritariamente prevenibles.

Evento Adverso PrevenibleEvento Adverso Prevenible:: daño atribuible a un daño atribuible a un error por acción u omisión, por falla en el error por acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clinica, protocolo, lex individual o de sistema (guía clinica, protocolo, lex artis) artis)

DEFINICIONESDEFINICIONES

¿La prestación de salud …… es una actividad ¿La prestación de salud …… es una actividad peligrosa?peligrosa?

Sistemas peligrosos

Sistemas regulados

Sistemas ultra seguros

Sistema ideal

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7•Saltar en Paracaídas: Riesgo 10 veces mayor que estancia en hospital

•Escalada extrema montaña

•Carrera motocicleta

Hospitales: Riesgo 20 veces mayor que accidente de transito

•Conducción automóvil

•Industria química

•Transporte aéreo: Riesgo 20 veces menor que estadía en Hospital

•Plantas nucleares

•Portaaviones USA

•Ferrocarriles europeos

???

Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .

Log10

Tasa

de

error



SEGURIDAD DEL PACIENTE

IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.National Academy Press, 2000.


Instituto de Medicina de USA (Instituto de Medicina de USA (To err is human: To err is human: building a safer health system)) building a safer health system)) «errores médicos» 44 000 y 98 000«errores médicos» 44 000 y 98 000

defunciones/año en EEUU, más que los accidentes de defunciones/año en EEUU, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. automóvil, el cáncer de mama o el SIDA.

El Departamento de Salud del Reino Unido, en su El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe de 2000, An organization with a memory, informe de 2000, An organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca estimó que se producen eventos adversos en cerca del del 10% de las hospitalizaciones10% de las hospitalizaciones. .

El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) El Quality in Australian Health Care Study (QAHCS) halló una tasa de halló una tasa de eventos adversos del 16,6%eventos adversos del 16,6% en en pacientes hospitalizados. pacientes hospitalizados.

El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención El Grupo de Trabajo sobre la Calidad de la Atención Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 Hospitalaria de Hospitales para Europa en 2000 estimó que estimó que uno de cada diez pacientesuno de cada diez pacientes de los de los hospitales europeos sufre daños y efectos adversos hospitales europeos sufre daños y efectos adversos que se pueden evitar que se pueden evitar

INDICADORES DE SEGURIDADINDICADORES DE SEGURIDADDEL PACIENTE EN CIRUGIADEL PACIENTE EN CIRUGIA

Complicaciones de anestesia.Complicaciones de anestesia. Cuerpo extraño abandonado durante Cuerpo extraño abandonado durante

un procedimiento.un procedimiento. Dehiscencia postquirúrgica de la herida Dehiscencia postquirúrgica de la herida Hemorragia o hematoma Hemorragia o hematoma

postquirúrgico.postquirúrgico. Sepsis postquirúrgica.Sepsis postquirúrgica. Fractura postquirúrgica de cadera.Fractura postquirúrgica de cadera. Cirugía en SITIO equivocadoCirugía en SITIO equivocado..

TABLA DE EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS TABLA DE EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN SU GRAVEDADSEGÚN SU GRAVEDAD

NNational Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS)ational Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS)Reino UnidoReino Unido

Sin daño: impacto no previstoSin daño: impacto no previsto Pequeña perforación del intestino durante una operación, no hay pérdida de masa; la Pequeña perforación del intestino durante una operación, no hay pérdida de masa; la perforación se repara rápidamente, la zona abdominal se limpia adecuadamente; no perforación se repara rápidamente, la zona abdominal se limpia adecuadamente; no se necesitan posteriores operaciones ni tratamientos.se necesitan posteriores operaciones ni tratamientos.

BajoBajoPerforación del intestino durante una operación. Se repara el daño inmediatamente y Perforación del intestino durante una operación. Se repara el daño inmediatamente y se limpia apropiadamente la zona. Sólo se requiere tratamiento con antibióticos.se limpia apropiadamente la zona. Sólo se requiere tratamiento con antibióticos.

Moderado Moderado Perforación de intestino durante una operación no detectada en el momento. El Perforación de intestino durante una operación no detectada en el momento. El resultado es una septicemia y vuelta a quirófano para otra operación. resultado es una septicemia y vuelta a quirófano para otra operación.

SeveroSevero Perforación de intestino durante una operación, necesitando una colostomía y Perforación de intestino durante una operación, necesitando una colostomía y posteriores intervenciones mayores. posteriores intervenciones mayores.

Muerte Muerte Muerte como consecuencia de la perforación de intestino en una operación. Muerte como consecuencia de la perforación de intestino en una operación.

ACCIONES PREVENTIVASACCIONES PREVENTIVAS

Revisión de las competencias de los Revisión de las competencias de los profesionales que realizan los procedimientos.profesionales que realizan los procedimientos.

Verificación con el paciente del sitio/lado de la Verificación con el paciente del sitio/lado de la cirugía.cirugía.

Establecer un Establecer un “TIEMPO” pre-operatorio“TIEMPO” pre-operatorio para para verificar todas las condiciones de seguridad.verificar todas las condiciones de seguridad.

Rediseñar el proceso de asignación de turnos Rediseñar el proceso de asignación de turnos para evitar presión que pueda favorecer la para evitar presión que pueda favorecer la apariciónaparición

ACCIONES PREVENTIVASACCIONES PREVENTIVAS

Estandarización del proceso.Estandarización del proceso. Doble conteo en voz alta de la gasa o Doble conteo en voz alta de la gasa o

compresa que entra o sale.compresa que entra o sale. Verificación del ajuste adecuado de las Verificación del ajuste adecuado de las

partes de los instrumentospartes de los instrumentos Uso de compresas y gasas con marca Uso de compresas y gasas con marca

radio opaca.radio opaca.

MEDIDAS A TENER EN MEDIDAS A TENER EN CUENTACUENTA

Profilaxis Ab adecuada y a tiempo Profilaxis Ab adecuada y a tiempo prevención infección nosocomial prevención infección nosocomial

Profilaxis antitrombóticaProfilaxis antitrombótica Estandarización y descontaminación del

equipo (políticas de reuso). ASEPSIA Y ANTISEPSIA.ASEPSIA Y ANTISEPSIA. Preparación de Preparación de

la piel lavado de manos. Primer reto global la piel lavado de manos. Primer reto global para la SP 2005-2006.“Un cuidado limpio para la SP 2005-2006.“Un cuidado limpio es un cuidado más seguro”.es un cuidado más seguro”.

ANESTESIA SEGURAANESTESIA SEGURA

Guía de estándares mínimos para proveer Guía de estándares mínimos para proveer anestesia seguraanestesia segura

Presencia del anestesiólogo siempre junto Presencia del anestesiólogo siempre junto al paciente.al paciente.

Asegurar ventilación.Asegurar ventilación. Asegurar oxigenación.Asegurar oxigenación. Asegurar monitorización hemodinámica.Asegurar monitorización hemodinámica.

MEDIDAS A TENER EN MEDIDAS A TENER EN CUENTACUENTA

El equipo quirúrgico adquiera concienciaEl equipo quirúrgico adquiera concienciaacerca de la prioridad que la seguridad acerca de la prioridad que la seguridad debe tener en cirugía.debe tener en cirugía.

El equipo quirúrgico implemente en suEl equipo quirúrgico implemente en supráctica diaria herramientas que midan lapráctica diaria herramientas que midan laseguridad de sus procedimientos. seguridad de sus procedimientos. (Briefing)(Briefing)

Check list quirúrgicoCheck list quirúrgico



“ Listado de verificación de seguridad quirúrgica“

Dr. Francisco Mateo Vallejo


Estrategia de la cirugía segura salva vidas

1. Promoción de la seguridad quirúrgica como un tema de salud pública

2. Creación de un listado de verificación que mejoren los estándares de seguridad quirúrgica

3. Disponer de “Estadísticas vitales quirúrgicas




1. Reconocimiento como una cuestión de salud pública

•Tasa de complicaciones quirúrgicas: 3-16%

•Tasa de mortalidad: 0.4-0.8% Al menos 7 millones de complicaciones incapacitantes incluyendo 1 millón de muertes- cada año en todo el mundo.




El cálculo es sencillo

234 millones de personas se operan cada año, y >1 millón muere a causa de las complicaciones

Al menos ½ son evitables con el uso del Listado de

verificación--------------------------------------------------------------

500.000 vidas en el límite cada año





1. Intervenir al paciente correcto en el lugar del cuerpo correcto.

2. Utilizar los métodos disponibles para prevenir el daño derivado de la anestesia y evitar dolor al paciente.

3. Identificar y abordar adecuadamente los riesgos relacionados con la vía aérea.

4. Identificar y abordar adecuadamente el riesgo de pérdida significativa de sangre.

5. Evitar reacciones alérgicas y reacciones adversas a medicamentos en los pacientes con riesgo conocido.

Los 10 objetivos de la OMS para una CIRUGÍA SEGURA



6. Utilizar sistemáticamente métodos que minimicen el riesgo de infección de localización quirúrgica.

7. Prevenir la retención inadvertida de gasas o instrumental.

8. Asegurar la identificación precisa de todos los especímenes quirúrgicos.

9. Comunicar e intercambiar de manera efectiva aquella información acerca del paciente que resulta crítica para la seguridad de la intervención.

10. Establecer sistemas de vigilancia y monitorización de la actividad quirúrgica.




Reality CheckActualmente, los hospitales hacen la

MAYOR PARTE de las cosas correctamente, a la MAYOR PARTE de los pacientes, la MAYOR PARTE del tiempo.

El Checklist les ayuda a hacer

TODAS las cosas correctas, a TODOS los pacientes, TODO el tiempo.




Ventajas del Uso del Checklist

•Adaptable a las necesidades y entorno local

•Basado en la evidencia

•Evaluado en diferentes centros en todo el mundo

•Promueve a las prácticas seguras establecidas

•Mínimos recursos para implantar rápidamente esta práctica segura




El Checklist se pilotó en 8 ciudades

Londres, UK EURO EMRO

WPRO I

SEARO

AFRO

PAHO I

Amman, JordanToronto, Canada

New Delhi, India

Manila, Philippines

Ifakara, Tanzania

WPRO II

Auckland, NZ

PAHO II

Seatle,USA


Resultados check listResultados check list

A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global PopulationGlobal Population. NEJM.org on January 14, 2009.. NEJM.org on January 14, 2009.

JORDANIA

FILIPINAS

LONDRES

INDIA

WASHINGTON

TANZANIA

CANADA

N. ZELANDA

¿Qué problemas aborda este Checklist? (1)

Entrada:

Pausa:

Salida:

•Paciente, intervención y localización correctas:

–Se producen entre 1500 y 2000 errores de localización quirúrgica cada año en US.¹ –En una encuesta a 1050 cirujanos, el 21% informó haber tenido un error de localización quirúrgica al menos una vez en su carrera.²¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006..

² Seiden, Archives of Surgery, 2006


¿Qué problemas aborda este Checklist? (2)Entrada:

Pausa::

•Anestesia segura– Un análisis de 1256 incidentes relacionados con la anestesia general en Australia mostró que el pulsioximetro colocado en el paciente habría detectado el 82% de las mismas.¹ ¹ Webb, Anaesthesia and Intensive Care, 1993.


¿Qué problemas aborda este Checklist? (3)

Pausa: •Minimizar el riesgo de infección–Administrar antibióticos la hora antes de la incisión puede reducir el riesgo de infección quirúrgica en un 50%¹, ² –En los ocho lugares de pilotaje, se fallaba en la administración a tiempo de los antibóticos en casi la mitad de los pacientes intervenidos, que podrian haberse beneficiado de una administración oportuna

¹ Bratzler, The American Journal of Surgery, 2005.

² Classen, New England Journal of Medicine, 1992.


¿Qué problemas aborda este Checklist? (4)Pausa:

Salida:

•Trabajo en equipo–La comunicación es una causa raíz en cerca del 70% de los eventos notificados a la Joint Commission entre 1995-2005.¹–La sesión preoperatoria se asoció con un aumento y mejora de la profilaxis antibiótica, y un mantenimiento apropiado de la temperatura intraoperatoria y la glucemia.², ³

¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006. ² Makary, Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2006. ³ Altpeter, Journal of the American College of Surgeons, 2007.


Sistema de información a nivel nacional (Surgical Vital Statistics)

•Número de procedimientos quirúrgicos realizados por 100.000 habitantes/año

•Número de quirófanos por 100.000 habitantes.

•Número de cirujanos por 100.000 habitantes

•Número de anestesistas por 100.000 habitantes.

•Tasa de mortalidad por día de cirugía

•Tasa de mortalidad postoperatoria en hospitales





PROBLEMAS DE PROBLEMAS DE IMPLANTACIONIMPLANTACION Participación activa de enfermería Mala aceptación por parte de algunos

cirujanos y anestesistas



RESULTADOSRESULTADOS1. No se ha producido, en ningún caso, error en la identidad del paciente en

quirófano2. Se ha confirmado el lugar de la intervención en caso de bilateralidad (no se

marca de forma habitual). No se han producido errores de localización.3. Tanto la comprobación de seguridad anestésica como el empleo del

pulsioxímetro es norma habitual en nuestro quirófano.4. Se ha registrado las alergias, aunque de forma habitual vienen reseñadas

previamente en la hoja anestésica y en la historia quirúrgica. De todas formas se confirma con el paciente la existencia de alergias no reflejadas en su historial médico.

5. Se determina el riesgo de intubación y en caso de que lo haya se notifica a un anestesiólogo para que pueda ayudar en caso de necesidad

6. En un porcentaje de pacientes se ha detectado, en quirófano, la ausencia de sangre cruzada en intervenciones quirúrgicas potencialmente sangrante. En éste casos se ha cursado petición urgente de sangre – cruzar y reservar – y se ha comenzado la intervención. Por definición los anestesiólogos canalizan las vías adecuadas en relación con el riesgo del paciente y la necesidad de reposición de líquidos prevista.




RESULTADOSRESULTADOS7. La necesidad de profilaxis antibiótica se ha interrogado al cirujano antes

del inicio de la cirugía y en caso de que fuera necesario instaurarla se ha comenzado la infusión antes del comienzo de la cirugía

8. La pausa quirúrgica se realiza para confirmar la intervención a llevar a cabo y la lateralidad.

9. La confirmación de la esterilidad del material se realiza siempre antes de la cirugía

10. Se realiza siempre, desde hace cinco años, contaje de las compresas utilizadas en la intervención. En el caso de no coincidir el número de compresas se realiza una pasada del arco de rayos para descartar la existencia de alguna compresa olvidada en el campo quirúrgico.

11. Uno de los ítems donde se ha generado mayor número de problemas y de recomendaciones tras el término de la cirugía ha sido el estado del material y defectos en los mismos. Para solucionarlo se ha hablado con la supervisión de quirófano y con el servicio de mantenimiento con vista a solventar problemas reiterativos tales como fallos de la fuente de luz, problemas con las torres de laparoscopia, problemas con el material, etc.




Reducir lo erroresReducir lo erroresMejorar la Mejorar la SeguridadSeguridad

En este avión, además de los pasajeros, viajaban dos

pilotos y dos azafatas.

En los sistemas de salud pasa igual




Un grupo de científicos colocó cinco Un grupo de científicos colocó cinco monos en una jaula, en cuyo centro monos en una jaula, en cuyo centro colocaron una escalera y, sobre ella, colocaron una escalera y, sobre ella,

un montón de bananas.un montón de bananas.




Cuando un mono subía la escalera para Cuando un mono subía la escalera para agarrar las bananas, los científicos agarrar las bananas, los científicos

lanzaban un chorro de agua fría sobre los lanzaban un chorro de agua fría sobre los que quedaban en el suelo.que quedaban en el suelo.




Después de algún tiempo, cuando Después de algún tiempo, cuando un mono iba a subir la escalera, los un mono iba a subir la escalera, los

otros lo golpeaban.otros lo golpeaban.




Pasado algún tiempo más, ningún Pasado algún tiempo más, ningún mono subía la escalera, a pesar de la mono subía la escalera, a pesar de la tentación de las bananas.tentación de las bananas.




Entonces, los científicos sustituyeron uno de los Entonces, los científicos sustituyeron uno de los monos. monos.

La primera cosa que hizo fue subir la escalera, La primera cosa que hizo fue subir la escalera, siendo rápidamente bajado por los otros, siendo rápidamente bajado por los otros, quienes le acomodaron tremenda paliza.quienes le acomodaron tremenda paliza.Después de algunas

palizas, el nuevo integrante del

grupo ya no subió más la escalera, aunque nunca supo el por qué de tales

golpizas.




Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo.

El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El

cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido.




Los científicos quedaron, entonces, con un grupo de cinco monos que, aún cuando nunca recibieron un baño de agua fría, continuaban golpeando a aquel que intentase llegar a las

bananas.




Si fuese posible preguntar a algunos de ellos por qué le pegaban a quien intentaban subir la escalera, con

certeza la respuesta sería:“No sé, aquí las cosas siempre se han hecho así.”

¡¿Os suena conocido?!




Bloque quirúrgico

Procedimiento quirúrgico

Proceso asistencial

Ingreso Hospitalario

Producción del Evento adverso

Abordaje Preventivo

Abordaje Reactivo




Quirófano Acogida URPA

Acogida Planta

Paciente pre ingreso

Impacto

??

??



Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente

Indicaciones consulta preanestesia

Indicaciones consulta especialista

7días antes 4días antes

C I C

Observaciones: Entrega este listado a la enfermera cuando ingreses en la planta.

Antes de salir de casa comprueba: C

I C

3días antes

Si tres días antes de la intervención tienes fiebre o

detectas que has incumplido algunas de las

indicaciones en rojo te rogamos te pongas en contacto con el centro:

954232321

I C




Acogida Planta


Impacto

??

??

?




Acogida Planta


Consulta preanestesia

Consulta especialista

Paciente pre consulta

Impacto

Blindaje transferencias

Walk Rounds & Briefings

El IOM llega a la conclusión de que los errores podrían reducirse a través de cambios fundamentales en nuestro sistemas de trabajo, donde una recomendación clave es la de establecer "programas de seguridad basados en equipos interdisciplinarios"

Reference: Kohn LT, Corrigan, JM, Donaldson, MS. Eds. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in American, Institute of Medicine, National Academy Press, 2000

Walk Rounds & Briefings

Las organizaciones orientadas a la mejora de la seguridad sólo son visibles cuando:

existe un compromiso de cambio por parte del liderazgo,

cuando los profesionales pueden compartir abiertamente la información sobre seguridad,

cuando los profesionales sienten que sus observaciones son escuchadas y

se actúa en consecuencia. www.ihi.org

Pero ¿Qué son los Walk Rounds?

Reuniones periodicas Semanales,quincenales,…, Formales, Entre responsables de unidades o

servicios clínicos y la dirección, Para discutir sobre riesgos potenciales

para los pacientes, evidenciados Proponer soluciones e identificar recursos

necesarios

Objetivos de los Rounds

Identificar los procedimientos o procesos que puedan poner en peligro a los pacientes

Identificar oportunidades para mejorar la asistencia y reducir los riesgos

Cerrar la brecha entre el liderazgo y las perspectivas en materia de seguridad que tienen los profesionales de “primera línea”

Dar a los directivos un modelo para priorizar y poder proporcionar los recursos adecuados para mejorar la asistencia

¿Qué son los Safety Briefings?

CIRCUITO DE KARTING * Briefing * Entrenamientos libres (por tandas) 5 minutos * Entrenamientos cronometrados individuales 2 vueltas * Entrega de Tiempos y Parrillas de Salida * Mangas clasificatorias 6 vueltas * Semifinales

8 vueltas * Entrega de Tiempos y Parrilla de Salida * FINAL

10 vueltas * Ceremonia del Podium Esto incluye: * Alquiler de las instalaciones * Gasolina * 6 Karts (+ 2 de repuesto) * Champán (3 botellas) * 3 Trofeos * Mecánico * ATS * Comisarios de pista * Equipo de Cronometraje * Cascos / Guantes

¿Qué son los Safety Briefings?

Reuniones breves diarias, informales, Entre profesionales de unidades o

servicios clínicos, Para discutir sobre riesgos potenciales

para los pacientes o eventos acaecidos en la practica diaria.

¿Con Que Objetivo?

Aportar al grupo un foro, sin temor a represalias, en el que se identifiquen, compartan y aborden experiencias relativas a la seguridad de los pacientes.

¿Cómo empezar los Briefings?

Identificar una unidad para la primera prueba de un Briefing

Seleccionar una donde el responsable es receptivo a los cambios y está de acuerdo con el enfoque no punitivo

Reunirse con él para explicar el concepto y el propósito del Briefing y reforzar el apoyo en el enfoque no punitivo.

¿Cómo empezar los Briefings?

los ensayos a pequeña escala (por ejemplo, en un turno diario por una semana).

Decidir quién llevará a cabo la prueba con la Unidad, sabiendo que en los primeras días, alguien debe llevar el debate y explicar los objetivos para el personal.

Informar al personal por adelantado de los planes para el ensayo.

FECHA: _________ HORA: _______ FIRMA_____________________¿Se ha presentado alguna de las siguientes situaciones?Cambio de técnica quirúrgica durante el procedimiento:No Si Especificar…………………………………………………………………………Cambio no programado de técnica anestésica durante la intervención:No Si Especificar….……………………………………………………….Ingreso no programado:No Si Especificar…………………………………………………………………………Estancia prolongada (más de lo esperable): No Si Especificar…………………………………………………………………………Ingreso no programado en reanimaciónNo Si Especificar…………………………………………………………………………Lesión o reparación de algún órgano no programada durante la intervención:No Si Especificar…………………………………………………………………………Parada cardiaca o respiratoria en quirófano o reanimaciónNo Si Especificar…………………………………………………………………………Muerte de un paciente:No Si Especificar …………………………………………………………………………Problemas con el equipamiento (general, anestésico, quirúrgico):No Si Especificar…………………………………………………………………………Otras complicaciones o incidentes:No Si Especificar…………………………………………………………………………Otros problemas de seguridad:No Si Especificar…………………………………………………………………………En relación con los problemas identificados ¿qué cambios propondrías para incrementar la seguridad del paciente?...………………………………………….........................................................................................................................................................................................................

CIRUGIA SEGURACIRUGIA SEGURA CIRUGIA LIMPIACIRUGIA LIMPIA ANESTESIA SEGURAANESTESIA SEGURA EQUIPOS QUIRÚRGICOS SEGUROSEQUIPOS QUIRÚRGICOS SEGUROS MEDICIÓN LISTAS CHEQUEO MEDICIÓN LISTAS CHEQUEO

CULTURA de Mejoramiento continuoCULTURA de Mejoramiento continuo

PATRONES PELIGROSOSPATRONES PELIGROSOS

ANTIAUTORIDADANTIAUTORIDAD ……¡¡¡¡nadie me dice ……¡¡¡¡nadie me dice que debo hacer…..!!!!que debo hacer…..!!!!

IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD ……..haga algo, ……..haga algo, cualquier cosacualquier cosa

INVULNERABLEINVULNERABLE …..¡¡¡¡esto a mi no me …..¡¡¡¡esto a mi no me pasa macho. soy capaz de hacerlo pasa macho. soy capaz de hacerlo todo!!!!todo!!!!

RESIGNADORESIGNADO ……….“y eso para qué” ……….“y eso para qué”

Investigar sobre seguridad es Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras más miras más capas encuentras y más te hace llorary más te hace llorar

““El paciente fue intervenido el 8/12/2006 El paciente fue intervenido el 8/12/2006 ”” ¿Fue el 12 de agosto de 2006?¿Fue el 12 de agosto de 2006? ¿Fue el 8 de diciembre de 2006?¿Fue el 8 de diciembre de 2006?

““Administrar a las 6 horasAdministrar a las 6 horas”” ¿Es a las 6.00 AM?¿Es a las 6.00 AM? ¿Es a las 6.00 PM?¿Es a las 6.00 PM? ¿Es cada seis horas?¿Es cada seis horas?

METODOLOGIA EN METODOLOGIA EN SEGURIDADSEGURIDAD

Visión prospectiva:Visión prospectiva: Antes de que se produzcanAntes de que se produzcan Análisis “a priori”Análisis “a priori” Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrirObjetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir

Visión retrospectiva:Visión retrospectiva: Una vez se han producidoUna vez se han producido Análisis “a posteriori”Análisis “a posteriori” Objetivo: El suceso adverso no debería volver a Objetivo: El suceso adverso no debería volver a

ocurrirocurrir

Análisis modal de fallos y Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)efectos (AMFE)

Estudio sistemático y proactivo de los procesos:Estudio sistemático y proactivo de los procesos: ¿Qué puede fallar? (¿Qué puede fallar? (failure modesfailure modes))

¿Por qué puede ocurrir? (¿Por qué puede ocurrir? (failure causesfailure causes))

¿Qué consecuencias tiene el fallo? (¿Qué consecuencias tiene el fallo? (failure effectsfailure effects))

Puede utilizarse Puede utilizarse ANTES ANTES de utilizar nuevos servicios, de utilizar nuevos servicios,

procesos o productos a fin de identificar posibles fallos procesos o productos a fin de identificar posibles fallos

en su empleo en su empleo

Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que

ocurran errores.ocurran errores.

Gravedad del fallo Gravedad del fallo (S)(S)

Probabilidad de ocurrencia Probabilidad de ocurrencia (O)(O)

Probabilidad de no detección Probabilidad de no detección (D) (D) Número de Prioridad de Riesgo:Número de Prioridad de Riesgo:

NPR = S * O * DNPR = S * O * D

Gravedad del fallo (G)

Probabilidad de ocurrencia (O)

Probabilidad de no detección (D)

Número de prioridad de riesgo

NPR = G×O×D

AMFE PREOPERATORIOAMFE PREOPERATORIO No ducha previaNo ducha previa No rasurado de zona quirúrgicaNo rasurado de zona quirúrgica Ausencia de desinfección de la zona tras el rasuradoAusencia de desinfección de la zona tras el rasurado Inadecuada profilaxis antibióticaInadecuada profilaxis antibiótica Inadecuada preparación del colonInadecuada preparación del colon No detección de factores de riesgo en relación con No detección de factores de riesgo en relación con

comorbilidadescomorbilidades Ingreso prolongado preoperatorioIngreso prolongado preoperatorio Transfusiones previasTransfusiones previas DesnutriciónDesnutrición

AMFE PEROPERATORIOAMFE PEROPERATORIO Inadecuada desinfección de la piel del área quirúrgicaInadecuada desinfección de la piel del área quirúrgica Inadecuada profilaxis (se ha repetido este item al realizarse la Inadecuada profilaxis (se ha repetido este item al realizarse la

profilaxis algunas veces en planta y otras en el antequirófano)profilaxis algunas veces en planta y otras en el antequirófano) Desinfección adecuada de las manosDesinfección adecuada de las manos Protección del campo quirúrgicoProtección del campo quirúrgico mascarillas de todo el personal en quirófanomascarillas de todo el personal en quirófano Cuidado con ropa quirúrgica, zapatos, etc…Cuidado con ropa quirúrgica, zapatos, etc… Evitar hipotermiaEvitar hipotermia Tiempo quirúrgico elevadoTiempo quirúrgico elevado Puertas cerradasPuertas cerradas Determinación clara y estanca de espacios limpios, sucios…Determinación clara y estanca de espacios limpios, sucios… Sistema de ventilación adecuadosSistema de ventilación adecuados Adecuada esterilización del materialAdecuada esterilización del material Limpieza del quirófanoLimpieza del quirófano

AMFE POSTOPERATORIOAMFE POSTOPERATORIO

No levantar los apósitos antes de las 48 horas si no No levantar los apósitos antes de las 48 horas si no están manchadosestán manchados

Lavado de manos antes y después del cambio de Lavado de manos antes y después del cambio de apósitosapósitos

Evitar un número elevado de personas en la Evitar un número elevado de personas en la habitaciónhabitación

Control de la glucemiaControl de la glucemia Educación de familiares y enfermos sobre el cuidado Educación de familiares y enfermos sobre el cuidado

de las heridasde las heridas Utilización de guantes estériles para las curasUtilización de guantes estériles para las curas Control y cuidado extremo de los pacientes con Control y cuidado extremo de los pacientes con

heridas infectadas. heridas infectadas.

PRIORIZACIÓN DE NPRPRIORIZACIÓN DE NPR Adecuación de los sistemas de filtro de aire en Adecuación de los sistemas de filtro de aire en

quirófanoquirófano Desinfección adecuada de manosDesinfección adecuada de manos No detección de factores de riesgoNo detección de factores de riesgo DesnutriciónDesnutrición Inadecuada profilaxis antibióticaInadecuada profilaxis antibiótica Utilización de guantes estériles en las curasUtilización de guantes estériles en las curas Adecuado lavado de manos antes y después de Adecuado lavado de manos antes y después de

retirar los apósitosretirar los apósitos Formación a pacientes y familiaresFormación a pacientes y familiares Control de horario de visitasControl de horario de visitas

EFECTOS ADVERSOS SOBRE EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICALA HERIDA QUIRURGICA

1.1. Actualizar el protocolo de preparación preoperatorio del Actualizar el protocolo de preparación preoperatorio del pacientepaciente

2.2. Realizar protocolo escrito de preparación del colon y de Realizar protocolo escrito de preparación del colon y de profilaxis antibióticaprofilaxis antibiótica

3.3. Control preoperatorio de comorbilidades y control estricto Control preoperatorio de comorbilidades y control estricto de la glucemia preoperatoriode la glucemia preoperatorio

4.4. Protocolo de nutrición enteral suplementaria para paciente Protocolo de nutrición enteral suplementaria para paciente con déficit nutricionalcon déficit nutricional

5.5. Aunar criterios con medicina preventiva sobre sistemas de Aunar criterios con medicina preventiva sobre sistemas de filtración de aire, limpieza y desinfección de quirófanos y filtración de aire, limpieza y desinfección de quirófanos y esterilización de materialesesterilización de materiales

6.6. Poster sobre lavado de manos y colocación de dosificadores Poster sobre lavado de manos y colocación de dosificadores de productos desinfectantes en quirófanode productos desinfectantes en quirófano

EFECTOS ADVERSOS SOBRE EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICALA HERIDA QUIRURGICA

7.7. Cierre de puertas y ventanas en quirófanoCierre de puertas y ventanas en quirófano8.8. Control estricto de vestuario quirúrgico y de entradas y Control estricto de vestuario quirúrgico y de entradas y

salidas de quirófanosalidas de quirófano9.9. Protocolo de realización de curas en plantaProtocolo de realización de curas en planta10.10. Desinfección de manos antes y después de las curasDesinfección de manos antes y después de las curas11.11. Uso de guantes estérilesUso de guantes estériles12.12. Hoja informativa a pacientes y familiares sobre cuidados de Hoja informativa a pacientes y familiares sobre cuidados de

heridas e implicación directa en su propia seguridad heridas e implicación directa en su propia seguridad

RESULTADOSRESULTADOS

A lo largo del segundo semestre de 2008 A lo largo del segundo semestre de 2008 hemos conseguido disminuir las hemos conseguido disminuir las infecciones desde un 15 % a un 12.5 %infecciones desde un 15 % a un 12.5 %

Estudio retrospectivo de los riesgos:Estudio retrospectivo de los riesgos:análisis de causas-raíz (ACR)análisis de causas-raíz (ACR)

Proceso sistemático de investigación retrospectiva de Proceso sistemático de investigación retrospectiva de

efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin efectos adversos o incidentes (sucesos centinelas) a fin

de determinar los factores subyacentes que han de determinar los factores subyacentes que han

contribuido a su aparición.contribuido a su aparición.

Se centra en el análisis de las condiciones latentes Se centra en el análisis de las condiciones latentes

(sistemas y procesos, más que conductas individuales). (sistemas y procesos, más que conductas individuales).

La finalidad es identificar y desarrollar mejoras La finalidad es identificar y desarrollar mejoras

potenciales para disminuir la probabilidad de que potenciales para disminuir la probabilidad de que

ocurran en el futuro.ocurran en el futuro.

Fases del análisis de Fases del análisis de causas raízcausas raíz

1.1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse?adversos deben analizarse?

2.2. Grupo de trabajo: equipo y consultoresGrupo de trabajo: equipo y consultores

3.3. Recogida de informaciónRecogida de información

4.4. Descripción del efecto y sus causas: mapa de Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. los hechos.

5.5. Análisis de causas y factores contribuyentesAnálisis de causas y factores contribuyentes

6.6. Desarrollo de soluciones y plan de acciónDesarrollo de soluciones y plan de acción

Evento centinelaEvento centinela

Hechos inesperados que producen o Hechos inesperados que producen o pueden producirpueden producir muerte o lesión grave muerte o lesión grave física o psíquica. física o psíquica.

Gravedad real o potencial (Gravedad real o potencial (pueden producirpueden producir)) Evitabilidad (condiciones latentes)Evitabilidad (condiciones latentes) Análisis inmediato (causas raíz)Análisis inmediato (causas raíz) Cambios urgentes obligadosCambios urgentes obligados

Fallecimiento inesperadoFallecimiento inesperado

Suicidio de un pacienteSuicidio de un paciente

Fallecimiento de un recién nacido a términoFallecimiento de un recién nacido a término

Muerte maternaMuerte materna

Muerte de un paciente en sala de espera de Muerte de un paciente en sala de espera de

UrgenciasUrgencias

Pérdida de función permanente no Pérdida de función permanente no

relacionada con la evolución de un pacienterelacionada con la evolución de un paciente

Intervención quirúrgica en un paciente o en Intervención quirúrgica en un paciente o en

una localización equivocadauna localización equivocada

Reacción hemolítica post-transfusionalReacción hemolítica post-transfusional

Olvido de material tras una intervenciónOlvido de material tras una intervención

Estudio radiológico a una paciente Estudio radiológico a una paciente

embarazadaembarazada

Dosis excesiva de radioterapia.Dosis excesiva de radioterapia.

Retraso en un tratamiento vitalRetraso en un tratamiento vital

Caída de paciente con lesiónCaída de paciente con lesión

Error grave de medicaciónError grave de medicación

EA relacionado con la anestesiaEA relacionado con la anestesia

Shock anafiláctico en un paciente Shock anafiláctico en un paciente

ingresadoingresado

Violación o maltrato sexualViolación o maltrato sexual

Confusión de la documentación de un Confusión de la documentación de un

paciente en quirófano o en pruebas paciente en quirófano o en pruebas

diagnósticas de riesgo.diagnósticas de riesgo.

Errores graves en documentación Errores graves en documentación

clínica.clínica.

Informe anatomopatológico Informe anatomopatológico

equivocado.equivocado.

Diagrama de IshikawaDiagrama de Ishikawa (fishbone (fishbone analysis)analysis)

PROBLEMA(efecto)

FACTORES CONDICIONANTES(Causas)

TareasFactores

individualesFactores

ambientalesRecursos

Comunicación Formación ycapacidad

Forma detrabajo en

equipo

Factores delpaciente

Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de erroresRev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8

Organización

¿Por qué?¿Por qué?





ACR: Causas raíz más ACR: Causas raíz más frecuentesfrecuentes

Fallos en la comunicación efectivaFallos en la comunicación efectiva

Fallos en la organizaciónFallos en la organización

Insuficiente información disponible Insuficiente información disponible

Problemas de la continuidad asistencialProblemas de la continuidad asistencial

Escasa estandarización de procedimientosEscasa estandarización de procedimientos

Falta de entrenamiento o habilidades en determinados Falta de entrenamiento o habilidades en determinados

procedimientosprocedimientos

Instalaciones y recursos obsoletosInstalaciones y recursos obsoletos

Insuficiente automatización de procesos de control de pacientesInsuficiente automatización de procesos de control de pacientes

Fallos en la evaluación del pacienteFallos en la evaluación del paciente

Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:

Aplique la epidemiología para conocerlosAplique la epidemiología para conocerlos

El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten:

Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamientoPiense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico -tratamiento

Los errores tienen antecedentes:Los errores tienen antecedentes:

Analice las causas latentesAnalice las causas latentes

Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse:

Use un enfoque sistémico que considere todos los factores contribuyentesUse un enfoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes

Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados:

PerseverePersevere

Barreras para la notificaciónBarreras para la notificación

Se estima que el 95% de EA quedan ocultos.Se estima que el 95% de EA quedan ocultos.• Falta de conciencia de que un error ha ocurridoFalta de conciencia de que un error ha ocurrido• Miedo a las acciones disciplinarias o denunciasMiedo a las acciones disciplinarias o denuncias• Perdida de la autoestimaPerdida de la autoestima• La percepción de que el paciente es indemne al La percepción de que el paciente es indemne al

errorerror• Los profesionales sienten que están demasiado Los profesionales sienten que están demasiado

ocupados para documentarocupados para documentar• Falta de conciencia de qué se debe documentar y Falta de conciencia de qué se debe documentar y

porquéporqué• Falta de “feedback” cuando se produce un registroFalta de “feedback” cuando se produce un registro

¿COMO HACERLO?¿COMO HACERLO?

1.1. Información y formaciónInformación y formación2.2. Realizar mapa de riesgos Realizar mapa de riesgos 3.3. Comenzar con pequeñas medidasComenzar con pequeñas medidas4.4. Implantar check listImplantar check list5.5. Incluir medidas de seguridad en las reunionesIncluir medidas de seguridad en las reuniones6.6. Evaluar complicaciones y detectar su origenEvaluar complicaciones y detectar su origen7.7. Poner medidas para evitarlasPoner medidas para evitarlas8.8. No culpar, sino arreglar los procedimientos y No culpar, sino arreglar los procedimientos y

sistemassistemas

Es la apuesta del siglo XXIEs la apuesta del siglo XXI

Premio Nóbel D. Santiago Ramón y Cajal:

“lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.

La seguridad del paciente quirúrgico. Hospital de Jerez 2010

Health & Medicine

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