La Terapia de Conducta en la Salud Comunitaria.pdf

8/16/2019 La Terapia de Conducta en la Salud Comunitaria.pdf

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ANUARIO DE PSICOLOG~A

Núm 30131984

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L TER PI DE CONDUCTEN L S LUD COMUNIT RI

MIGUEL COSTACentro de Promoción de la Salud de Tetuan

Ayun tamiento de Madrid


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Miguel CostaAyuntarniento de MadridCentro de Promocion de la Salud de TetuánAguileñas 128 29 Madrid


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Si bien el Análisis Experimental de la Conducta Aplicado esta resultando de granutilidad para el dominio de cuantos problemas surgen en el área clínica, un nuevo campoemerge, la salud comunitaria y con 61 nuevos retos: la com unid ad, no el individuo, co m oobje to de intervencion, y el de mejorar y optimizar aquell0 que puede ser descrit0 com onormal y saludable, o bien, el fom entar co mp ortam ientos o estilos de vida adaptativos.

El rap ido y fruc tífer0 desarrollo de la Ciencia del Comportam iento e n este nuevocampo y la decidida evolucion de 10s sistemas sanitarios hacia 10s objetivos de SaludPública1 van a converger en ese deseado objetivo de optimizar 10s recursos personales ycomun itarios. Sin embargo, este proceso n o va a estar exen to de crisis y contradiccionessin cu yo conocim iento no podrian entenderse las expectativas y limitaciones que planteauna experiencia de salud comun itaria com o la de 10s Centros de Promoción de la Salud(CPS) del Ay untam iento de M adrid. Es p or esto por 10 que en el desarrollo de este traba-jo voy a seguir el siguiente e squema: 1 ) Crisis y Evo lución d e 10s sistemas de cuid ado dela salud, 2) Evolucion de la ciencia del Com porta mien to en el cam po de la Salud Comun i-taria, y 3) El Modelo Con duc tual en 10s Centros d e Promoción de la Salud.

1 Crisis y Evo lucion d e 1 s Sistem as de Cuidado de la Salud

Toda evolución transcurre con base en cambios y crisis más o menos graves quecuestionan las concepciones de salud y modelos asistenciales vigentes en el seno de unacomu nidad. La evolución desde la Era Clínica , con concepciones de salud y modelosasistenciales centrados en 10s problemas individuales desde una perspectiva asistencial yrepa rado ra, hasta la Era d e la Comunidad , con una concepcion centrad a en la preven-ción y en la optimizacion del desarrollo personal y comunitario, también acontece en elseno de crisis y contradicciones. A este periodo critico, algunos autores, comoH. S.Martin (1982), 1 denominan la Crisis M undial de la Salud .

Según este autor, el tip0 de producción competitivo y de desarrollo no ecológicoson 10s determ inantes fundam entales de la crisis de la salud, cu yo estad o actual d efine 10sindicadores más no tables de la misma: 1 ) alta prevalencia de la morbilidad general y apari-ción de una nueva morbimortalidad en ascenso rápido y con carácter epidémico. Los pro-blemas derivados del estilo de vida y del repertori0 comportamental de la población(cancer, h abitos de alimentacion y de ejercicio, pau tas de crianza desajustadas, adicciones,patrones de comunicacion disfuncionales, accidentes, etc... han suplantado en importan-cia a 10s microorganismbs; 2 ) estanc am iento en el progreso d e 10s indicadores tradiciona-les de salud, y 3) al ta prevalencia de invalideces.

Un rasgo muy caracteristico de este fenómeno de crisis de la salud es la inadecua-ción del actual sistema de servicios para hacerle frente. El esquemaclinico-individualreparador mddico-céntrico y unisectorial que tiene por base facilita el que se aguardepasivamente a que la salud se deteriore para acudir a repararla, obviando intervenir en 10spatrones de con duc ta y en 10s ambientes y contextos q ue son responsables de aquel dete-rioro. De este m od o, el sistema oferta recursos no pertine ntes -notese que la TecnologiaConductual dista aCn mucho de estar implantada en el sistema de servicios sanitarios-,propiciando procesos de yatrogenización y encronización que deteriora n el nivel de saludde 10s usuarios de 10s servicios. Como refiere Bayb (1983), el sistema sanitari0 parece

La o u s e o f Dc legates de la Asoc iación Medica Americana define la Salud Pública co m o el artey la ciencia de mantener, proteger mejorar la salud de la gente a través de 10s esfuerzos comunitariosorganizados (cit. en Heiler, 1984 pdg. 177) .


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ofrecer grandes riesgos para la salud, amén de que, al centrarse exclusivameacción asistencial curativa, su mantenim iento es de un coste cada vez mas el

ot ra parte, la accion procedente d el sistema, ai basarse solo en 10s recursos técsionales (acción unisectorial), se ve insuficiente para abordar la complejidad dsalud-enfermedad. La especial relevancia que para la salud tiene el tipo de socioecon6mico y el grado de organizacion de una comunidad plantea una exisoslayable en la planificacion de las acciones de cualquier sistema de salud: lanar 10s diferentes sectores de servicios y de la produccion -Economia, Trabación,Urbanisme ... asi como la de propiciar la participacion de la comunidad (1984).

En efecto , la crisis de la salud demanda un a nueva conceptuaiización de 10de servicios para su cuidado: unos sistemas que tengan por objetivo el lograr ellogico persona-ambiente y, para ello, hayan de movilizar 10s recursos interprot intersectoriales de una comunidad. Un sistema, en suma, centrado en lasalud comunita-r i ~ nterprofesional e intersectorial. La participación de la comunidady la Educaciónpara la Salud deberian ser 10s soportes basicos d e un sistema de estas caracterjunto con la irrupción de la Ciencia del Comportarniento, conformarian el esqtencial de la Era d e la Comunidad .

La Organización Mundial de la Salud (OMS), haciéndose eco de esta nectransformacion de 10s sistemas sanitarios actuales (OMS, 1978, 1979, 1981a,ben Alma Ata2 desarrollar un sistema que tenga como base la Atención PrimarLÓpez, 1983) en estrecho contacto con la comunidad. Sin embargo, las direconsejos de este organismo para 10s paises miembros no van mas allá de las sde cambios en el seno mismo de 10s sistemas sanitarios, sin enfatizar por el10 laciones estructurales que deben operarse en la organización de una comunidadestas sugerencias, la OMS pretende utópicamente alcanzar lasalud para todos en el año2 (OMS, 1979). La OMS parece ignorar 10s obstaculosy limitaciones principalesprovenientes de la industria farmacéuticay la medicalización del actual sistema sanitarLa ingente cantidad de recursos diseñados para curar enfermedades y no paray promocionar la salud necesitan ser reconvertidos. Es en este contexto de camy op-timización de 10s recursos existentes donde la Tecnologia Conductualy la perspectivaecologica-conductual, por sus aportaciones empiricasy conceptuales, pueden contribuiral desarrollo de un sistema qu e tenga por objetivo fundam ental la salud de la cNo obstante, el necesario cambio sociopolitico que el nuevo sistema com portla salud com unitaria un permanente conju nt0 de m etas por alcanzar.

2. Evolucion de la Ciencia del Comportamiento en la Salud Comunitaria

Las primeras experiencias empíricas de la Modificación de Conducta en sanitaria tienen lugar en el contexto de 10s Centros de Salud Mental ComunitariDe ellosy de la filosofia que 10s inspiró aparece el interés por la prevencióny la promo-ción d e la salud, perspectivas ambas que, com o veremos m as adelante, no eranliables teóricamente con el modelo conductual. Es mis, este modelo viene a snas de las limitaciones teóricas de qu e adolecia el movimiento que inspiró la cdichos centros.

Una critica ideológica y polftica de la declaración de Alma Ata puede verse en V. Navarro 1984).


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DIMENSIONES DECOMPARACION

SALUDMENTALCOMUNITARIA

1 Ubicación de laintervención.

3 Tip o d e servicio.

4. Cóm o es distribuidoel servicio.

6 Estrategias del servicio.

6. Clase de planificación.

7. Recursos humanos.

8. Lugar de la tom ade decisiones.

9. Asunciones etiológicas.

Practica en la comunidad.

Enfasis sobre un a com unidadtotal o definida (Ej., una zona,o poblac ión de riesgo).

Enfasis sobre serviciospreventivos.

Enfasis sobre serviciosindirectos a través d e laconsulta y la educación.

Dirigidas a llegar a u n grannumero de personasinclu yend o psicoterapia brevee interv ención en crisis.

Racional, dirigida a laespecificación de necesidades,poblaciones de a lto riesgo,y coord inació n d e servicios.

Profesionales d e Shl juntoco n nuevos recursos noprofesionales, tales comoestudiantes y usuarios omiembros de la comunidad.

Responsabilidad compartidaen el control y la toma dedecisiones c on relación a 10sprogramas de SM entre lacomunidad y 10s profes ionaies.

Causas ambientales deltrastorno mental.

SERVICIOS CLÍNICOSTRADICIONALES

Practica en con textosde salud mentalinstitucional.

Enfasis sobre clientesindividuales.

Enfasis sobre serviciosterapéuticos.

Enfasis sobr e serviciosclinico s dire ctos a 10sclientes.

Enfasis sob re lapsico terapia prolongada.

Servicios individualesno planificados sincoordinacióncomunitaria; un sistemade libre empresa .

Profesionalestradicionales de SM(psiquiatras, psicólogos,trabaja dores sociales).

Control profesional detod os 10s servicios desalud mental.

Causas intrapsiquicasdel trastorno mental.

Cuadro 1 Dimensiones de la Saiud Mental Comunitaria r s u s servicios orientados clfnicamente(Bloom, 1973).

2 1 El Movimiento de Salud Mental Comunitaria: Sus limitaciones

Ya en la decada de 10s años sesenta, surge en EE.UU. y en Europa un m ovimientocritico que cuestionaba basicamente la concepción clinico-individual de distribución de10s servic ios. A este movim iento se le ha denominado Salud ivfental Com unitaria SMC).Blomm ( 1 9 7 3 ) resume en el cuadro no 1 as dimensiones basicas del mismo, com parada scon el m ode lo clínic0 de distribucion de 10s servicios.

Las ocho primeras dimensiones tienen relación con el caractery t ipo de distribu-ción de servicios. Tan so10 la dimensión nueve delim ita 10s aspectos con cep tual es etio lo-


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gicos de ambas concepciones. La Salud Mental Comunitaria enfatiza el factorporoposición a la concepción clínica tradicional, que destaca el componente in

co individual en el origen de 10s desajustes psicolÓgicos.La Salud Mental Comunitaria supuso históricamente una llamada de atenc10s aspectos preventivos y comunitarios de la salud mental, a la vez que fue uprimeros intentos organizados en plantearse la incorporación de recursos huprofesionales en las acciones terapéuticas y de salud. A pesar de estos aspectoel balance c ritico de la Salud Mental Comunitaria no es muy alentador (RappapUna reciente revisión de 10s Programas de 10s Centros de Salud Mental C(1)owelly Ciarlo, 1983 ) ofrece un panorama poc0 optimista en cuan to a 10s objprevencióny participación comunitaria de la Salud Mental Comunitaria.

La contribución de la Salud Mental Comunitaria ha estado m is en desarrovas actitudes en cuanto a la distribución de 10s servicios que en desarrollar co

teoricas acerca del comportamiento hum ano. Este fue uno de 10s elementos dSalud Mental Com unitaria: la ausencia de una concepción teorica científica deta hum ana y acorde con 10s nuevos planteam ientos comunitarios ecológicnuevo movimiento demandaba. Hemos de recordar que la terapia en 10s años restringida casi exclusivamente a 10s psiquiatras, muchos de 10s cuales, si biencaron con 10s postulados prácticos (dimensiones 1-8) de la Salud Mental Comantuvieron sus iniciales concepciones in trapsiquicas estaban muy lejos de dprincipios, paradigmay técnicas de una psicologia científica.

La Salud Mental Comunitaria fracasa en desarrollar programas preventivoUna concepción intrapsiquica e individual del desajuste psicológico no pod ia de las intervenciones terapiuticas. No sorprende, por tanto , que el énfasis prinCentros de Salud M ental Comunitaria en la practica estuviera en el tratamientidentificados co mo enfermos mentales . De acuerdo con esta concepción, edistribución de 10s servicios fue de esperawai ting mo de ) frente al de búsqueda (seekirzgmode).Es decir, el profesional ha de esperar en el Centro de Salud Mental Coma que el usuari0 potencial acuda demandando un servicio, generalmente te[Jna comunidad medicalizada, que s610 percibe la necesidad de un servicio ccnferma o tiene problemas, no demandar6 servicios preventivos, s610 serviciocos cuando b t o s sean accesibles haya información suficiente sobre ellos. De eimportantes sectores de la población, posiblemente 10s m6s necesitados y memados, quedarán al margen de las acciones de salud. La prevención y la promo

salud se convierten en utopías lejos de alcanzar.La Salud Mental Comunitaria fracasa también en promover la participaccomunidad. Cuando 10s problemas de salud son conceptualizados con formmentalistas e inaprensibles, la saludpasaa ser competencia exclusiva de 10s especialist(Costa, 1984) deviniendoasí la ideologia clínica tradicional en un fermento concepara la n o participación.

Finalmente, la Salud Mental Comunitaria fracasó también en abandonar del dualismo cartesiano en cuanto a la conceptualización d e 10s problemas de stribución de servicios. Pese a las directrices de Alma Ata, aún en m uchos paisesproliferando dispositivos asistenciales especificos de salud mental a nivel comEs muyposible que la dificultad de desarrollar y llevar a efecto acciones de sal

10s Centros de Salud Mental tenga su origen en este planteamiento parcial y dede 10s recursos de salud. Un gran error , a mi juicio, en el que incurrió la Comisita convocada por el Instituto de Salud Mental de10s EE.UU. en 1961 fue el de pretendedesarrollar la reforma d e la salud mentaldesde 10s solos dispositivos de la salud menta


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La terapia de conducta en la salud comunitaria

2 2 La Ecologia Conductual y la Tecnologia Conductual Comunitaria

Aunque tardiamente, 10s principios, paradigmas y recursos técnicos de la Modición de C onducta (MC) se fueron introduciendo en 10s Centros de Salud Mental Cotaria, contribuyendo significativamente a una mayor eficacia y eficiencia de sus prciones. Fue tal la relevancia de estas aportaciones que la irrupción de ia ModificacióConducta ha sido denominada por Levis (1970) la cuarta revolución terapéutica .

La M odificación de Conducta ofreció a la Salud Mental Comunitaria, aparte detecnologia eficiente, principios teóricos científicos del comportamiento humano, deque tan necesitados estaban 10s profesionales de 10s Centros de Salud Mental ComunSin embargo, la Modificación de Conducta fue ampliamente confinada en un primemento al estilo de distribución de 10s servicios dominante entre estos profesionaleintervención individualy clínica. No obstante, 10s principios teóricos que servian de basea la Modificación de Conducta alimentaban en su seno la fuerza explicativa de las vbles ambientales en el control y cambio de la conducta. Así emerge laEcologia Conductual y laTecnologia Conductual Comunitaria (TCC) (Jeger, 1982), nombre que preferi-mos utilizar al de Terapia de Conducta por sus connotaciones clinicas más restrictLa Tecnologia Conductual Comunitaria representa, pues, una extensión de la Modifción de Conducta a 10s problemas comunitarios. Esta denominación es compatible cque otros autores (Nietzel, Winett, McDonald Davidson, 197 7) han referido comPsicologia Conductual Comunitaria.

La Ecologia Conductuai refleja una confluencia de dos perspectivas ampliasenfoque conductual , derivado de una psicologia del individuo, y el enfoque ecoco , que abarca el estudio de las comunidades, ambientesy sistemas sociales (JegerSlotnick , 198 2) . Bien es verdad, sin embargo, que el modelo conductuai, especialmensus Últimos desarrollos teóricos (Kantor, 19 59 ; Ribes, 1982; Bayés, 1974), alimentamismo seno el desarrollo de la perspectiva ecológica. La conducta, definida como laracción entre un organismoy su ambiente, es un concepto radicalmente ecológico puesincorpora, para su explicación, variables organismicas, ambientalesy el medio de contactodonde tiene lugar la interacción de estas variables.

Al igual que en la crisis y evolución de 10s sistemas de servicios de salud se conplaba la acción comunitaria e intersectorial como decisiva para mejorar 10s nivelesalud de la población, en la Ecologia Conductual se contempla también la acción soambiente com o insoslayable para mejorar las competencias repertorios conductualla gente. Seria iluso por nuestra parte pretender optimizar las competencias personalantes, o paralelamente, .promover en el ambiente 10s cambios estimulares que 10 hposible. Algunas lecturas sobre las posibilidades que la Modificación de Conducta para el desarrollo humano (Alford, 1981) pueden inducir al error de concluir que será la panacea del futuro . Se hipotetiza que m uchos individuos fracasan en practicartas conductas, o en implicarse en ciertas acciones que mejorarían el grado de placsatisfacción derivado de las experiencias de la vida. Teóricamente se asume que, dadtodas estas formas de conducta son adquiridas por experiencias de aprendizaje, una telogia basada en estos principios podria propiciar el enriquecimiento de 10s estilos denormaly satisfactorios, disminuir 10s patrones de conducta no deseablesy en definitiva,desarrollar lagood life.

Es verdad que la Modificación de Conducta esta propiciando algunos de estos otivos, y que las competencias personales de 10s individuos son entrenables . Pero everdad a medias: a condición de tener un cierto control sobre el ambiente.

La Ecologia Conductual vincula las acciones dirigida tanto al individuo comoambiente sistemas sociales en que éste vive, y redefine 10s problemas de salud como


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rctsponsabilidad comunitaria en lugar de una responsabilidad profesional. Sus cas son:

a) Enfatiza que la conducta es aprendida a través del ambiente.b) Se vislumbra como alternativa a10s modelos centrados en la persona. Sus vay objetivos estan inspirados en el.Viode10 de Competencia (Albee, 198 0; Costa y LÓpez19831, cuyas intervenciones pretenden optimizar la adecuacion entre personates, bien dirigiéndose hacia el cambio individual, hacia el cambio de ambienteE h suma, el modelo, en su aproximacion a la salud, inspira basicamente dos 1 promover la com petencia individual,2) desarrollar comunidades competentes (Co1984). El promover un sentido de interdependencia y pertenencia entre 10smiembros de una comunidady la promoción de la diversidad cultural el plural(Jeger y Slotnick, 1982) son otros tantos objetivos y valores prioritarios de lConductual, que, junto con la descentralizaciony la participación, facilitaran la adecu

cion necesidades-recursos en el seno de la comunidad.c) Los objetivos de salud estan definidos en términos conductuales y, pobservables y mensurables.

d ) Promueve una Tecnologia Conductual Cornunitaria eficiente e idónea ficar e implantar 10s objetivos de Educación para la Salud que un sistema de salud comunitaria puede inspirar. Como dice Bayés (1983), las estrategias codebido a su facilidad de comprension, su verificabilidady las posibilidades de participa-eion que ofrecen a 10s miembros de la comunidad son susceptibles de permresponsables no profesionales tomar decisiones que sean, a la vez, racionales (pág. 97). La Tecnologia Conductual deviene enCornunituria por cuanto se socializafacilmente su comprension y uso entre 10s miembros de la comunidad .

e) Otro rasgo caracteristico del modelo conductual es elrol de sercicio indirectoadoptado por 10s profesionales, es to es, consultores, entrenadores, evaluadoremas proveedores de recursos supervisores de mediadores que implantan ede cambio de conducta. Esta función mediadora es1 que algunos autores (Talentoy Ri-bes, 1 98 0) denominandesprofesionalizaciÓn .

f) Las intervenciones se basan en unesti lo de bhsquedu es decir, el profesional ot6cnico sale a la comunidad para trabajar con ella, facilitándose asi el desacciones preventivas.

2 3 Areas de Intervencibn

Aunque la Ecologia Conductualy la Tecnologia Conductual Comunitaria enfatilas estrategias tácticas de intervencion en el nivel institucionaly comunitario, a m enudoen la practica es necesario recurrir a niveles de intervención clinico-individucombinadas. Com o dice Rappaport (1977), una de las tareas de la Psicologia Ces diagnosticar elnivel aprop iado prescribir una intervención adecuada de cen ese nivel. Vaya como ejemplo para comprender esta argumentación un prsalud frecuente en la com unidad escolar: el fracaso escolar. Si el objetivo significativamente la tasa de fracaso qu e existe en 10s colegiosA y I3 una concepciónclinico-individual la eleccion de estrategias centradas en la persona serian inSeria necesario recurrir a concepciones y estrategias centradas en 10s sistemazacionesy propiciar la confluencia de acciones interdisciplinares e intersectorimismo modo, seria necesario recurrir a concepcionesteoricas m k comprensivas (Princpios ecológicos de Kelly, ver Heller,1984, pág. 12 1; Teoria de Sistemas,... que las utili-zadas para el cambio individual, ya que el objetivo seria el de cambiar una escolar y un sistema pedagogico. Obviamente, este tipo de intervenciones no


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conveniencia de proveer de dispositivos asistenciales a un nivel clinico-individual o queño grupo que atiendan necesidades especificas de apoyo en el proceso de ca

institucional.En una revision de la Tecnologia Conductual Comunitaria, Jason y Glenw(1980 . cit. en Jeger y Slotnick, 198 2, pag. 48) delinean el Qreaa 10 largo de cinco nivelesde intervención:individual degrupo organizacional comunitario y social. Ejemplos deintervención en 10s diferentes niveles son: programas dirigidos a prevenir la ansiedhablar, mejorar el desarrollo intelectual entre 10s niños de bajo nivel socioeconÓreducir con ductas perturbado ras en la clase, proyectos que implican aulas enteras depara mejorar sus habilidades d e solución de problemas, desarrollo de curricu lums cotuales para prevenir el fumar, la obesidad y la nutrición inadecuada como mediprevenir la enfermedad card íaca, desarrollo de programas comprensivos para alcohplanificacion de hogares orientados conductualmente para jóvenes delincuentes, ede técnicas conductuales e instruccionales en 10s medios de comunicacion de masaprevenir la enfermedad cardíaca, programas conductuales dirigidos a reducir las baconservar la energia, reducir la polución aérea, promover el uso del transpor te publejercicio fisico, utilizar el uso de incentivos en la legislación para reducir la sobrepción, etc.

En el contexto de 10s Centros de Salud Mental Comunitaria son muchos tambiéprogramas y proyectos de la Tecnologia Conductual Comunitaria, entre 10s que mcitarse, entre otros, el Proyecto de Analisis y Modificacion de Conducta del CentSalud Mental Com unitaria de Oxnard (Liberman,et al. 19 82 ), el Diseño de TecnologiaConductual con organizaciones comunitarias de Autoayuda (Fawcet,et al. 19 82 ), laEvaluacion del Centro de Salud Mental Com unitaria de Hunsville-Madison Co

(Alabama) (Goodson and Turner, 19 82 ), el Proyecto de Intervencion Tem pranaProyecto de Desarrollo de Redes Comunitarias del Instituto de Salud Mental de Flo(Edmuson,e t al. 19 82 ), el Program a Escolar de Prevención Conductual de Tolland (Elie t al. 198 2), etc.

De la ya ex tensa literatura que comienza a existir sobre la Tecnologia ConducComunitaria o Psicologia Comunitaria Conductual, pueden extraerse algunas concluque mencionamos a continuacion:

a) Parecen mejorar significativamente 10s efectos de las intervenciones tradicles.

b) En el campo de la prevencion y de la promocion de la salud, ofrecen persp

vas muy alentadbras, si bien queda la duda, por falta de diseños de investigación ados, de si 10s resultados obtenidos tienen un efec to duradero o transitorio.c) Si bien el Análisis de Conducta constituye una base teórica exitosa y sistem

para la Psicologia Ambiental desde la que acometer una intervencion, aun la evaluael cambio de sistemas continua siendo un area necesitada de investigacion y desarLos trabajos sobre evaluacion de ambientes (F ernandez Ballesteros, 19 82 ; Krasner, entrenam iento en participacion ciudadana (Heller, 1 98 4) e investigacion de redes socomunitarias (Heller, 19 84 ; Lowenthal, 19 82 ) abre lineas de desarrollo de gran interra la Tecnologia Conductual Comunitaria y la Ecologia Conductual. No obstante, lacomunitaria plantea ineludiblemente el tema del cambio social para el que una tecnconductual por s i sola resulta a todas luces insuficiente. El escepticismo sera una a

permanente en salud comunitaria y en cuantos programas de prevención se realicen,tras n o se vincule la acc ión técnico-cultural a la accion política, es decir, a la distribdel poder, al desarrollo de la participacion y la socialización del conocim iento cienti


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3 El Modelo Conductual en 1 s Centros de Promocion de la Salud CPS)

La creacion de 10s Centros de Promocion de la Salud supo ne una accion pionera enel proceso de realizacion de un modelo de intervencion sanitaria nuevo que, de generali-aarse, rompera con la form a tradicional de enten der la salud y con muchas de las deficien-cias observadas en el movimiento de Salud Mental Comunitaria. El origen conceptual de10s Cen tros de Pro mocion de la Salud se situa en Alma Ata (OMS, 19 78) y desarrolla susacciones de salud en marcadas en unas lineas de funcionamiento:1 asignacion de un areaterritorial, 2) sus prestaciones tienen una cobertura teórica para toda la poblacibn delarea, 3 estructuración del trabajo con base en recursos interprofesionales y a través deProgramas de Salud,4) participacion de la Com unidad a través de 10s Consejos Municipa-les de distrito, y 5) coordinacion no institucionalizada con otros recursos publicos socio-sanitarios.

Uno de 10s principales problemas con el que se enfrentaron 10s Centros de Promo-ción de la Salud, aparte de la insuficiencia de recursos y el relativo aislamiento del restode la red sanitaria general, ha sido la inadecuación de 10s recursos profesionales para 10sobjetivos de prevencion y de promocion de la salud con que fueron concebidos. La mayorparte de 10s com pone ntes técnicos del equipo de salud tuvimos un en trenam iento clinicoy, por tanto, estibamos muy habituados a desarrollar intervenciones terapéuticas en unco nte xto individual y con un estilo de espera . Esto ocasiono, en una primera fase, queimportantes sectores de la poblacion no participaran en 10s programas de salud y que lacobe rtura de 10s mismos fuera ex trema dam ente baja.

Si bien es verdad que 10s profesionales con form ación condu ctual n o hemos estadoajenos en esa primera fase en incurrir en estas inadecuaciones funcionales, tampoc0 esmenos cierto que hemos sido 10s que m C rapidamente nos hemos adaptad o a un estilo detrabajo m k acorde con las exigenciasy objetivos de la salud comunitaria. Como ya diji-mos anteriorm ente, el m odelo cond uctual alimenta en su seno la perspectiva ecológica y,po r tan to, es propicio a e nfatizar las intervenciones a nivel de grupo, organizacionO siste-ma. Otro s profesionales, funda me ntalm ente psi qu iatra , con modelos teoricos intrapsiq ui-cos, s i parecen tener aun may ores dificultades en desarrollar intervenciones m k allá de laspuramente terapéuticas. Esto es logico por cuanto que en sus curriculums raramente secontem pla el aprendizaje de principios y p ara dig m a de un a psicologia científica y el do -minio de una tecnologia propicia para el desarrollo de la Educacion para la Salud, estrate-gia idonea en el cont ex to de la salud comu nitaria.

Las exigencias curriculares de la salud comunitaria, ademk del dominio de recursosterapéuticos, contemplan el dom inio de la tecnologia de planificacion en salud, diseños deinvestigacion y de técnicas de enseñanza. Todas ellas generalmente ausentes del curricu-lum de formacion de 10s médicos, profesionales de mayor presencia en la plantilla de 10sCentros de Promocion de la Salud y, en cam bio, de mayores similitudes con el curriculumde 10s psicologos de formación conductual. No es de extrañar, pues, que el modelo con-ductual la Tecnologia Conductual C omunitaria hayan tenido y tengan un papel de cier-ta importancia en el diseño, planificacion y ejecución de muchas de las acciones de saludde 10s Centros de Promocion de la Salud.

La ausencia de un sistema de informacion y recogida de datos generalizado y la es-casa homogen eidad de 10s equipos en c u a n t ~ m odelos de intervención -en un mismo

equip o han estado trabajando simultaneamente profesionales de formacion psicoanalíticay de form ación conductual- hace realmente difícil, por n o decir imposible, presentar un aevaluacion rigurosa de la actividad de 10s Centros de Promoción de la Salud, asi como dela efectividad relativa de cada una de las concepciones y tecnologias empleada. Muyrecientemente, se estan desarrollando procesos de homogeneización de 10s equipos, queharán posible en un próximo futuro la disponibilidad de mecanismos de evaluación discri-minativos. Hasta entonces, solo es posible presentar experiencias y programas parciales


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La terapia d e conducta en la saludcomunit ris 1 2 1

que seran objeto de próximas publicaciones y apun tar aq uí tan s610 algunas Cea s de tra-bajo en las qu e la Tecnologia Co nduc tual Com unitaria esta interviniendo. E stas son:

A. Planificacion y Diseño de Programas de Salud , asi com o sus procedim ientos deEvaluacion. En la actualidad, se estan desarrollando 10s Programas de Salud Materno-Infantil, Planificacion Familiar y Salud Escolar. E n el c on tex to de este ultimo programa,estamos desarro llando --en colaborac ion con la.C ruz Roja de Madrid- un subprogram a desalud buco-dental dirigido a la poblacion escolar del distrito de Tetuán. Su primera fase seha desarrollado en el curso 1 983 -19 84 y, e n la actualidad, estam os ultima ndo algunos pro-cesos de evaluacion de la misma. T an to en su planificacion com o en la tecnologia em plea-da en la implantacion de h abitos de higiene, se han seguido criterios conductuales.

Tenem os la perspectiva, po r ot ra pa rte, y de conta r con recursos suficientes, de ini-ciar ot ros programas: Tercera Edad, D esarrollo de Redes Sociales, etc.

B. Desarrollo de Módulos Asistenciales. En particular, en el Centro de Promocion

de la Salud de Te tuá n, se vienen desarrollando 10s siguientes: 1 ) En trenam iento e n Habili-dades de Enfrentamiento al stress, 2) Entrenamiento en Competencia Social, 3) Entrena-miento en Habilidades de Comunicacion y de Solucion de Problemas en la pareja, y 4)Escuela de Padres (ver cuadro 1102).

C. Co nsultoria a Grup os de Autoay uda qu e trabajan en la comunidad. E ste asesora-miento ha tenido como resultado el diseñoy desarrollo de dos programas q ue po dian serde utilidad para su trabajo con grupos de la comunidad: 1 ) Habilidades de Comunicación,2) Entre nam iento en orientacion y soluci6i1 de problemas familiares. En la Memoria deesto s grupos (C.A.S.M. 19 83/ 84 ), pueden verse 10s seminarios de Educación para la Saludrealizados en 10s que utilizan Tecnologia Conductual, asi como el numero de horas em-pleadas y num ero depe rsona s de la comunidad que han partici ado.

D. Optimizacion de recursos human os de enfermeria. t n i d a d docente ad hocplanificada para entrenar a alumnas de enfermeria que realizan sus practica en 10s Cen-tros de Promocion de la Salud en el dominio de la entrevista y de métodos practicos decornunicacion.

E. Diseño de material didac tico de Educación para la Salud (Costa M. y Ló pez, E.19 81 , a, b y c), qu e sirve de ap oy o a la Tecnologia Conductual utilizada.

F. Coordinación y Gestion. En la actualidad, el Director del Cen tro de Promocionde la Salud de Tetuán es un profesional con formacioncon duc tuai. Sin du da, las virtuali-dades conceptuales y metodológicas del modelo conductual hacen del mismo un recursoinestimable en la optimización de u n equ ipo interdisciplinario de salud. Pero, com o decia-mos en otr o m om ento, a condicion de conocer sus limitaciones.


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ESCUELA DEPADRES

DEMANDAS AL MARGEN ESTADOS DE ENTRENAMIENTO ENE PROGRAMAS ANSIEDAD MANEJO DE ANSIEDAD

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a ti DEFICIT ER

7 COMPETENCIA ENTREN. ENcl PLANIF. FAMILIARSISTEMA DE SOCIAL \ COMPETENCIA SOCIA LINFORMACION E

VALU AC IO N - C -Y RECOGIDA

DE DATOS SALUD MATERNO- PROBLEMAS ENTREN. EN SOLUCIONINFANT IL ESPECIFICOS DE PROBLEMAS

CONFLICTOSSALUD ESCOLAR

DE PAREJAFAMILIARESY DE PAREJA

SEXUALES

AUTOCONTROL >

Cuadro 2. Esquem a d e organi sación de 10s >1¿5dulos Asistenciales prop ues to por M Costa E. Lópezpara el CPS de Tetuán.

OTROS:ObesidadAdicclones

tc.

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La terapia d e c ond uc ta e n la salud cornunitaria 1 2 3

El traba jo se desarrolla a 10 largo de tres partes ad ecuadam ente delimitadas: 1 ) LaCrisis y Evolucion de 10s Sistemas de Cuidado de la Salud, 2) La Evolución de la Cienciadel C om portam iento en el cam po de la Salud Cornunitaria, y 3) El Mod elo Con ductual en10s Centros de P romo ción de la Salud.

En la prim era par te se analiza el proceso de evolución d e 10s sistemas sanitarios des-de una concepción clinico-individual y reparad ora hasta un a concepcion com unitaria. Enla segunda pa rte se enfatiza el proceso de convergencia de la concepción com unitaria de lasalud c on 10s desarrollos teóricos y em pirico s de la Ecolog ia Cond uctu al y de la Tecno lo-gia Co ndu ctua l Com unitaria. Finalmen te, el trabajo termina con el esb ozo de algunas li-neas de accion que desde un a perspectiva con duc tual se estim llevando a efe cto en 10sCentros de Promocion de la Salud del Ayun tamiento de Madrid.

Th e prese nt paper is developed along three d iffere nt sections: 1 ) Crisis and Evolu-tion of the Health Care System s; 2) Evolutiod of the Behavioral Science in the Com mu ni-y Health field; and 3 ) Behavioral Model in the entros de Promoción de la Salud (Health

Promotion Centers).The first section analyzes the evolution of the health systems from a clinical-indivi-

dual and merely curative approach to th e com mu nitary approach. Th e second sectionenfasizes the convergence process between the com mu nitary conce ption of health an d thetheoretical and empirical advances in Behavioral Ecology and Communitary BehavioralTechn ology. L astly, the paper o utlines some courses of actio n which -from a behavioralapproach- are being carried o u t in the entros de Promocion de la Salud of the M adridCity Council.

Ce travail se developpe au cours de trois parties differentes: 1 ) Crise e t Evolutionsdes systemes d attention la Sante, 2j Evolution de la science du Com portem ent dans leschamps de la Sante Communautáire et 3) Le Modele Conductuel dans les entros dePro moc ion de la Salud (Centres de la Prom otion de la Sante).

Au co urs la premidre pa rtie, on analyse le processus d evolution des systém es sani-taires en pa rta nt d une con cep tion clinique-individuelle e t reparatrice pour en arriverune conce ption com mu nautaire. Au cours la deuxiéme partie on m et I emphase sur le pro-cessus de convergence de la conce ption c om mu nau taire de la sant6 avec les developp men ttheo riqu e e t em pirique de 1 Ecologie Condu ctuelle e t de la Technologie Cond uctuelleCom mun autaire. Finalemen t, le travail se termine avec I esquisse de quelque s lignes direc-trices d e I action qui, d une perspective cond uctuelle, e st en train de se realiser dans les

entros de Promoc ion de la Salud de la Municipalité de Madrid.


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