La Terapia Ocupacional en Pediatria
-
Upload
edgar-gaona -
Category
Documents
-
view
72 -
download
9
description
Transcript of La Terapia Ocupacional en Pediatria
TERAPIA OCUPACIONAL EN
PEDIATRÍA
Cristina Gómez García
Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de
reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta
obra sin contar con la autorización de los titulares de la propiedad
intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser
constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y ss. Código
Penal).
© Terapia Ocupacional en Pediatría
© Cristina Gómez García
ISBN papel
Impreso en España
Editado por Bubok Publishing S.L.
ÍNDICE
CAPÍTULO I: Introducción de la Terapia Ocupacional en
Pediatría
CAPÍTULO II: La Terapia Ocupacional basada en la Teoría
de la Integración de Jean Ayres
CAPÍTULO III: El juego como recurso terapéutico
CAPÍTULO IV: Evaluación pediátrica
CONCLUSIONES
�
7 �
PRÓLOGO
Un Terapeuta Ocupacional es el profesional sociosanitario
formado y especializado en facilitar y hacer posible que el
individuo pueda participar en las ocupaciones propias del ser
humano. El juego, el ocio y las actividades de autocuidado
(alimentación, vestido y la higiene personal) son ocupaciones
fundamentales para el bienestar emocional de cualquier niño.
La función del Terapeuta Ocupacional es mejorar la
participación del niño en todas aquellas actividades que tienen
significado en su vida diaria. Como profesional sanitario está
formado en ciencias de la salud, además de en el análisis de las
actividades y la adaptación de los entornos e instrumentos que
forman parte de la vida diaria del niño para que se desenvuelva
de la manera más independiente posible.
El objetivo general de la Terapia Ocupacional pediátrica e
infantil es el de maximizar el potencial individual de cada
8 �
niño/a facilitando su desarrollo en su domicilio, en la escuela,
en sus actividades de la vida diaria y en el juego mediante el
uso de actividades terapéuticas. En el caso de los adolescentes,
diagnosticados con enfermedades crónicas, favorecer la
plasticidad neuronal que dispone el ser humano para completar
su desarrollo o, en su defecto, realizar las adaptaciones
necesarias en su entorno y proveerle de las ayudas técnicas que
necesite, de manera que logremos la máxima independencia en
el domicilio, centros ocupacionales, en la escuela y en su
tiempo de ocio.
El terapeuta ocupacional interviene en la mejora y desarrollo
de la coordinación general gruesa: equilibrio, coordinación
bilateral de ambos lados del cuerpo, aumento de la fuerza y
precisión motriz. Por otro lado, es el profesional especializado
en el desarrollo y mejoría del funcionamiento del brazo con el
objetivo de ofrecer a la mano la precisión motriz suficiente
para el desempeño de las actividades de la vida diaria (la
independencia de la mano para ejecutar las AVDB y ABDI
depende de un adecuado movimiento del hombro, previo al
control motor del tronco). Es necesario evaluar con
9 �
detenimiento los componentes del desempeño ocupacional que
pueden estar afectando al compromiso en la ocupación para
llevar a cabo tareas diarias como escribir, vestirse, comer,
atarse los cordones, jugar, relacionarse,...
Desde el punto de vista de la Integración Sensorial, un
problema en el procesamiento de la información del propio
cuerpo y del exterior afecta a la capacidad de funcionamiento
normal, de acuerdo con el rango de edad del niño, lo cual se
manifiesta en un retraso en el aprendizaje para el desempeño de
actividades de forma autónoma.
10 �
11 �
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL EN PEDIATRÍA
Existen multitud de definiciones de la Terapia Ocupacional.
Cada sociedad profesional, cada escuela de formación, y los
propios profesionales de manera independiente, ofrecen su
definición sobre la materia. De todas ellas, la adoptada en el
último lugar por la OMS - Organización Mundial de la Salud
es quizás, la más difundida y conocida: “Es un conjunto de
técnicas, métodos y actuaciones que, a través de actividades
aplicadas con fines terapéuticos, previene y mantiene la salud,
favorece la restauración de la función, suple los déficit
invalidantes y valora los supuestos comportamentales y su
significación profunda para conseguir la mayor independencia
y reinserción posible del individuo en todos sus aspectos:
laboral, mental, físico y social".
12 �
¿EN QUÉ CONSISTE EL TRABAJO DE TERAPIA
OCUPACIONAL?
El trabajo del Terapeuta Ocupacional, se dirige a ayudar y
facilitar los medios a toda persona, en cualquier etapa de su
vida, que muestre alguna dificultad, ya sea por causas físicas,
sensoriales, psíquicas o sociales, para que mantenga una vida
lo más normal e independiente posible a pesar de sus
limitaciones, valorando el potencial que cada uno tiene para el
logro de nuevas destrezas.
La intervención del terapeuta parte de un acercamiento
holístico a la rehabilitación, con programas basados en las
necesidades individuales de cada paciente, abordando los
déficits en los componentes motores, cognitivos,
sensoperceptivos y psicosociales que afectan el desempeño
funcional de un individuo, promoviendo la independencia en
todas las áreas significativas de la vida, como ser autónomo -
independiente, productividad y ocio.
LOS PILARES DONDE SE FUNDAMENTA LA
FILOSOFIA y LA TEORIA DE TERAPIA OCUPACIONAL.
13 �
El ser humano es un ser activo por naturaleza que ocupa su
tiempo en actividades con intención, con propósito,
encaminadas a responder a sus necesidades y deseos.
La vida es un continuo proceso de adaptación.
Los factores biológicos, psicológicos y ambientales, pueden
interrumpir el proceso de adaptación en cualquier momento de
la vida. La actividad con propósito facilita este proceso de
adaptación.
¿Pero que es actividad con proposito? Son las tareas o
experiencias en las cuales la persona esta participando
activamente, esta coordinando aspectos motores, cognitivos y
emocionales; segun sea la actividad, interactuando los aspectos
intra e interpersonales, los aspectos propios y del entorno. Al
conjunto de actividades le llamamos ocupacion; esta es
considerada como el medio a traves del cual los seres humanos
dan sentido al significado de la vida, estructura y mantiene la
organizacion del tiempo... La Terapia Ocupacional utiliza la
ocupacion como medio y como fin:
Como medio: realiza una selección y un análisis y su
aplicación, evalua, facilita, restaura y mantiene la funcion de
14 �
acuerdo con las necesidades de la persona, por lo tanto, mejora
el concepto de si mismo (Cuando la persona realiza
ocupaciones acorde a su edad, a sus motivaciones, sus
necesidades..., se siente eficaz.
La salud y la ocupación están vinculadas, de modo que la
pérdida de salud disminuye la capacidad para comprometerse
en la actividad. Si nos encontramos con pérdida de salud
acudimos a la medicina, esta defiende los derechos que tienen
las personas a la vida, y aquí es donde la Terapia Ocupacional
trabaja mano a mano con la medicina, puesto que defiende que
las personas tiene derecho a una vida con Sentido.
LA TERAPIA OCUPACIONAL PEDIATRICA.
Los Terapeutas Ocupacionales Pediatricos trabajan para
descubrir y aprovechar al maximo el potencial individual del
niño que se enfrenta a dificultades en su desarrollo o en la
15 �
realizacion de actividades en relacion a lo esperado al grupo de
edad al que pertenece, a traves de la actividad y el juego.
El Terapeuta Ocupacional especializado en pediatría, se
encarga de la prevención, diagnóstico funcional, tratamiento e
investigación de las ocupaciones diarias en las diferentes áreas
para incrementar la función independiente y mejorar el
desarrollo de los niños que presentan dificultades en su
desempeño diario. Así mismo incluye la adaptación de las
tareas o el ambiente para lograr la máxima independencia y
mejorar la calidad de vida.
Para que un niño desempeñe una tarea funcional, tal como:
colocarse los zapatos, atarse los cordones, escribir al ritmo de
sus compañeros en clase, existen habilidades subyacentes que
son prerrequisitos, llamadas componentes del desempeño
ocupacional.
Algunos de estos componentes son: habilidades de destreza y
coordinación fina, procesamiento perceptivo visual,
procesamiento y modulación sensorial, planificación y
organización motriz, los cuales posibilitan el éxito en el
desempeño de una tarea.
16 �
Los componentes están presentes en cada una de las áreas del
desempeño y un componente afectado puede interferir en una o
más áreas.
Esto ayuda a los niños a alcanzar un nivel óptimo de
funcionamiento en el hogar, la escuela, el juego, y en la
comunidad.
¿CUANDO SE REQUIERE LA INTERVENCION DE
TERAPIA OCUPACIONAL?
Cuando surgen situaciones que inhabilitan a un niño a
desempeñar sus ocupaciones en el día a día en relación consigo
mismo, con terceros y con el medio que lo rodea.
Respuestas atípicas a las sensaciones, tanto de búsqueda
excesiva, como la evasión de determinadas experiencias, son a
menudo indicadores de un problema. Algunos niños presentan
sutiles problemas de aprendizaje o conductas ocasionando el
fracaso escolar entre otras cosas.
17 �
Es así como en el ámbito pediátrico y de educación, la atención
del Terapeuta Ocupacional abarca la prestación de tres niveles:
prevención, habilitación y mantenimiento. De esta manera el
profesional aporta sus servicios a:
- Prevención: Las causas que propician el riesgo de disfunción
ocupacional, con el fin de ayudar a manejar de una manera más
efectiva los elementos que origina dicho riesgo Ej: Niños
Prematuros o que van a ingresar a Colegio y en su proceso de
admisión se encontraron debilidades no observadas antes en el
Jardín Infantil.
- Habilitación: Aquellas situaciones que provocan procesos de
disfunción ocupacional en el niño y donde surgen la necesidad
de que este vuelva a ser competente. La Terapia Ocupacional
será de utilidad para restaurar (habilitar) los aspectos del niño
que afectan directamente a su área ocupacional (estudio, vida
cotidiana) Ej: Trastorno de Aprendizaje
- Mantenimiento: Situaciones donde no hay posibilidad de
mejora del comportamiento ocupacional, pero si una necesidad
de mantener el existente y evitar el deterioro. Ej: Enfermedad
Degenerativa
18 �
El servicio de Terapia Ocupacional en el consultorio
interviene en dos programas, a saber:
1. Programa de Neurodesarrollo: Esta modalidad ha sido
creado con el fin de la atención para el niño lactante de
Alto riesgo Biológico pre, y postnatal con edades
comprendidas entre los 0 meses y los dos años de edad
corregida y/o funcional. Este grupo pertenece a:
·Atención a prematuros
·Dificultades motoras o que tengan específicamente un
diagnostico como Parálisis Cerebral u otro.
·Síndromes Genéticos Ej: Síndrome Down
· Síndromes del Espectro Autista, Asperger, Rett, etc.
· Enfermedades Degenerativas o Paliativas
·Trastorno Mixto del Desarrollo: Integración Sensorial,
Habilidades Motoras Gruesas y/o Finas
19 �
2. Programa de Aprendizaje: Planteado para niños con edades
comprendidas entre los tres años de edad funcional hasta los 14
años, cuyo desempeño ocupacional se está viendo
comprometido. Este grupo pertenece a:
· Déficit Atencional /hiperactividad
· Trastornos Sensoriales como: Defensibilidad Táctil,
Desintegración Sensorial
· Problemas de Aprendizaje como: Desarrollo Grafomotor,
Dispraxias, Disgnosia Visual.
· Trastornos de Habilidad Motora: Desarrollo Prehension,
Desarrollo de Preferencia Manual, Lateralidad
· Trastornos del Movimiento: Problemas de Marcha, Problemas
de Tono Muscular, Fuerza, Coordinación, Equilibrio
· Madurez para el Aprendizaje: Organización y planeación de
actividades, Ritmo de Trabajo, Hábitos Posturales, tolerancia a
las Actividades
20 �
· Otros Síndromes Asociados a Desintegración Sensorial en
una o más áreas. Ej: Autismo, Retardo Mental, Defensibilidad
Táctil, Trastornos del Comportamiento.
SERVICIOS.
Los servicios están dirigidos a niños, familias, y otros
profesionales
Estos servicios abarcan:
· Evaluación Individual y/o Grupal en consultorio – domicilio
– otros espacios
· Terapias Individualizadas en el consultorio
· Charlas educativas a padres de familia y/o docentes
· Asesoría y apoyo a docentes
- Entrenamiento sobre “Estrategias de Juegos para padres” /
“Estrategias para fortalecer apoyo en casa”·
21 �
CAPÍTULO II
LA TERAPIA OCUPACIONAL BASADA
EN LA TEORÍA DE LA INTEGRACIÓN
DE JEAN AYRES
Introducción e Historia
La teoría de la Integración Sensorial fue desarrollada
inicialmente por A. Jean Ayres en la década de los 70. Ayres la
describió como “ la habilidad para organizar la información
sensorial para su uso”. Esta teoría ha sido utilizada con una
variedad de población clínica durante su expansión descrita por
diferentes autores, incluidos individuos normales, con
problemas neuromusculares, con parálisis cerebral,
disfunciones en el aprendizaje, retraso mental, autismo y
discapacidad sensorial (18).
Existen dos campos convergentes que tienen orígenes teóricos
similares: un campo clínico originariamente llamado
integración sensorial y una rama de la neurociencia que utiliza
22 �
el término de integración sensorial para describir estudios
específicos de la sensación. Clínicamente el término fue usado
en primer lugar por Ayres para identificar el campo de estudio
relativo a individuos con atípicas respuestas a la estimulación
sensorial. La condición clínica es ahora conocida como
desorden del procesamiento sensorial (DPS) . En neurociencia
la investigación del sistema sensorial precoz enfatizó los
estudios unisensoriales. Con la llegada de las nuevas
tecnologías una nueva rama de la investigación en neurociencia
se centra en la integración multisensorial, la cual estudia la
interacción de dos o más modalidades sensoriales (19).
Lo que Ayres planteó como hipótesis era que existía un
problema neurológico relativo a la detección, modulación,
discriminación y respuesta de la información sensorial. A esta
teoría la denominó Teoría de la integración sensorial.
El DPS es una condición heterogénea que comprende una
variedad de subtipos. Los individuos presentan alteración en
las respuestas para procesamiento de, y/o organización de la
información sensorial que afecta a la participación funcional en
las actividades y rutinas de la vida diaria.
23 �
Aunque el campo clínico no está completamente unificado en
cómo definir los diferentes subtipos, una nueva nosología
plantea la existencia de seis subtipos (Millar, 2006; Millar et
col, 2007.
El DPS puede presentarse en algunos de los siete sistemas
sensoriales: vestibular, propioceptivo y los cinco sistemas
sensoriales básicos.
El tratamiento implica el uso de ambientes multisensoriales
donde las actividades intencionadas desafiantes son diseñadas
para proveer una determinada entrada sensorial. El niño es
apoyado para mostrar respuestas apropiadas y
comportamientos durante la actividad terapéutica guiada.
Mediante la repetición el cerebro del niño comienza a procesar
información sensorial con más normalidad y empieza a
interactuar con efectividad dentro del entorno sensorial. El
constante “aumento del reto” y el uso de la relación terapéutica
de andamio, el niño con su nuevo desafío, se convierte en la
llave del progreso.
La técnica utiliza la estimulación sensorial y las estrategias
cognitivas en la consecución y mantenimiento de un estado
24 �
regulado, atención mantenida, emociones y comportamientos
controlados, así como completar destrezas motrices complejas.
Las actividades son diseñadas para ser divertidas y explorar la
dirección interna del niño, incorporando entradas sensoriales
como balanceo, (vestibular), saltar, tirar, empujar
(propiocepción) y presión tactil profunda (táctil), así como
visuales, auditivas, olfativas, y entrada gustativa. La repetición
de las respuestas normales a los estímulos sensoriales es la
hipótesis de la creación de nuevas vías neurales (Hebb, 1949) y
proporciona la plataforma para participar con éxito en mundo
real de entornos naturales (Ayres, 1958).
El significado Ayres de la integración sensorial estaba
relacionado con el proceso de la información desde múltiples
modalidades sensoriales durante la ejecución de las rutinas
diarias y las actividades.
Ayres hizo suya la idea de que la investigación de un único
sistema sensorial no reflejaba la forma en que funciona el
cerebro. Su teoría se basa en la creencia de que los sistemas
sensoriales interactúan casi instantáneamente para dar sentido a
cada experiencia, que requiere la integración subconsciente de
información de más de un sistema sensorial (Ayres, 1958,
25 �
1961). "La integración sensorial clasifica, ordena, y,
finalmente, pone todas las entradas sensoriales individuales
juntas dentro de la función global del cerebro”(Ayres, 1979).
Ayres basó su hipótesis acerca del DPS en los principios del
desarrollo normal. Citando a Luria (1966), que hizo suya la
premisa de que la topología de la superposición sensorial del
cerebro se estructuró para producir funcionamiento eficiente,
con todas las estructuras que están interrelacionadas y la
interacción se facilita a través de la asociación de las áreas
cerebrales. Ella cree que todas las neuronas pueden
comunicarse con todas las demás neuronas para que el cerebro
funcione como un todo (Ayres, 1961) y que la función del
sistema nervioso sería eficiente. Ayres conceptualizó el citado
DPS como el funcionamiento ineficiente del SNC.
Tres preceptos neurobiológicos guían los pensamientos de
Ayres sobre el DPS:
1. el desarrollo sigue una secuencia predecible
2. el desarrollo anormal puede reflejar la expresión de un
comportamiento más primitivo
26 �
3. la maduración es dependiente de la interacción con el
entorno
Usando las teorías de Piaget (1952) y Ames e Ilg (1964), Ayres
describió cómo el patrón secuencial de una conducta motora
cada vez más compleja proporciona un marcador de la
maduración del SNC. Ayres apoyó la premisa de que cada
progresión evolutiva incorpora una nueva reorganización de
comportamientos citando el estudio de Green (1958) de los
niveles sucesivos de complejidad en el cerebro de los
vertebrados inferiores. Ella sugirió que DPS es una desviación
del desarrollo normal, con comportamientos observables que se
reflejan en los niveles inferiores de la función (Ayres, 1954,
1961,1966). Por ejemplo, Ayres hizo hincapié en que la
capacidad progresiva para inhibir las respuestas primitivas
afectivas a las experiencias sensoriales, permite a uno
desarrollar la capacidad de discriminar los aspectos de mayor
nivel de los estímulos tales como las características espaciales
y temporales.
Ayres señaló que en el desarrollo, las partes más antiguas del
cerebro llegan a estar cada vez más conectadas y las
interacciones entre las estructuras neuronales se establecen
27 �
firmemente. Su síntesis de los estudios neurobiológicos del día
se utilizó para apoyar su premisa de que el desarrollo normal
refleja la interacción entre sus capacidades innatas y las
oportunidades ambientales (Ayres, 1975).
Ayres se refirió a ambos, los factores ambientales y genéticos
como propuesta de etiologías para el DPS. Señaló que los
síntomas manifestados en los que habían sufrido privación
sensorial fueron similares a los síntomas observada en los
niños con problemas del procesamiento sensorial. Por ejemplo,
citó estudios en los que cuando se le priva de la sensación,
ocurren cambios estructurales neurales (Levin y Alpert, 1959;
Melzack, 1962) y el cerebro genera su propia entrada, dando
como resultado a alucinaciones y a las distorsiones (Solomon
et al., 1961). Además, la hipótesis de que que los factores
genéticos en ciertos niños pueden hacer una parte del cerebro
más vulnerable de lo habitual. En este estado altamente
vulnerable, las toxinas del medio ambiente [o factores de estrés
prenatal] pueden interferir con el desarrollo de integración
sensorial "(Ayres, 1979).
El modelo de intervención de Ayres se basa en tres principios
básicos neuronales: la plasticidad neural del cerebro hace que
28 �
el cambio sea posible, se requiere activar la participación para
los cambios neuronales y los ambientes enriquecidos son
necesarios para guiar los cambios neuronales (Ayres, 1972b).
Ella vinculó el principio de la plasticidad neuronal a los
estudios de Schiebel y Schiebel (1964) la hipótesis de que los
cambios observados en el tratamiento podrían ser el resultado
de aumentos en el crecimiento dendrítico y mayor potencial
para el aprendizaje (Ayres, 1972c). Su modelo de intervención
requiere que el cliente participe activamente en tareas difíciles
en un ambiente multisensorial mejorado. Este principio se basa
en múltiples estudios que mostraron que los animales, en los
entornos enriquecidos, desarrollaron el aumento de peso
cortical y mejores habilidades en la resolución de problemas
que los animales expuestos pasivamente a la sensación
(Bennett et al, 1964;. Rosenzweig, 1966; Dru et al, 1975)..
Ayres citó estudios demostrando que la repetición de desafíos
activos vinculados a respuestas con éxito promueven el
crecimiento del SNC y que las habilidades cognitivas crecen a
partir de la organización de la información sensorial entrante
(Lassek, 1957). Además, señaló que la participación activa fue
apoyada por investigaciones que mostraron cambios
29 �
bioquímicos de participación significativa en el ensayo y error
durante tareas sensoriales y motoras (Hyden y Egyhazi, 1962).
Ayres también basa su modelo de intervención en dos
principios fundamentales: las actividades deben utilizar más de
un sistema sensorial al mismo tiempo (Ayres, 1975) y sus
actividades deben proporcionar el "justo desafío" (Ayres,
1979). Sus ideas sobre el uso de más de un sistema sensorial
para aumentar el aprendizaje se basa en los hallazgos de Jung
et al. (1963). Llegaron a la conclusión de que la estimulación
multisensorial es a menudo más eficaz que la estimulación
unisensorial en el cambio de comportamiento, basado en los
hallazgos en los gatos en que algunas células en el tálamo son
multisensoriales, a menudo responden al sonido, vista y el
tacto/presión. Citando a Herrick (1956), Ayres tuvo la teoría de
que los mecanismos neuronales estaban reverberando sistemas
de captación y alimentación anticipatorios, diseñados para
traducir la información aferente a la acción. Hizo hincapié en
que aunque la actividad neuronal es constante y desordenada,
por lo general personas en desarrollo, de forma automática,
ordenan y organizan los mensajes de muchas neuronas
sensoriales antes de enviar información a las neuronas motoras
30 �
(Ayres, 1958). Esto permite que la persona permanezca
regulada y organice las acciones.
Ayres también observó que las tareas, que son a la vez un reto
y una respuesta correcta hacen tener un efecto de integración
particularmente fuerte. Por lo general, la respuesta es una
acción motora tras de una entrada sensorial. Ayres apoyó su
premisa en el trabajo de Buser e Imbert (1961), quienes
encontraron que la mayor convergencia de integración
intersensorial se encuentra en la corteza motora con una
convergencia sensorial adicional en la corteza premotora. Esto
sugiere una mayor probabilidad de estimular la integración
intersensorial con los movimientos motores gruesos en
comparación con los movimientos motores finos.
1. Integración Sensorial como proceso neurobiológico:
- Es la capacidad del Sistema Nervioso Central (S.N.C.) para
organizar e interpretar las informaciones captadas por los
diversos sistemas sensoriales (visual, auditivo, gustativo,
31 �
olfativo, táctil, propioceptivo y vestibular) y poder responder
así de forma adecuada al ambiente que nos rodea.
La habilidad del sistema nervioso de recibir e interpretar las
sensaciones provenientes de nuestro cuerpo y del entorno
constituye la base sobre la que el niño creará nuevas
habilidades en todas las áreas de su desarrollo.
- También, podemos referirnos a este concepto como
Procesamiento Sensorial, y como todo proceso del organismo
(al igual que la digestión, la filtración renal, etc) está
compuesto por varias fases:
DETECCIÓN o REGISTRO -- MODULACIÓN --
DISCRIMINACIÓN o INTERPRETACIÓN -- RESPUESTA
32 �
- Detección o Registro: El S.N.C. da entrada a la
información sensorial que llega desde el ambiente (a través de
receptores, táctiles, visuales, gustativos, olfativos y auditivos) y
de nuestro propio cuerpo (a través de receptores táctiles,
vestibulares y propioceptivo.)
- Modulación: Permite al S.N.C. regular las respuestas
conductuales a la información sensorial detectada en la fase de
registro. Esto permite a la persona observar información
sensorial relevante, filtrarla y dejar de lado estímulos no
relevantes.
- Discriminación o Interpretación: se refiere a la
habilidad para distinguir entre los diferentes estímulos y para
organizar perceptualmente las cualidades del estímulo.
- Respuesta: resultado final del proceso que se observa a
través de las diversas formas de comportamiento humano,
siempre en relación a la información sensorial registrada.
33 �
2. Integración Sensorial como marco clínico de intervención
en Terapia Ocupacional
La Teoría de Integración Sensorial fue creada y desarrollada
por la Terapeuta Ocupacional y Neurocientífica estadounidense
A. Jean Ayres, en los años 70 comienza a publicar estudios
basados en la relación entre niños y niñas con problemas de
aprendizaje y un procesamiento sensorial alterado. Ella definió
la Integración Sensorial como el Proceso neurológico que se
encarga de organizar las sensaciones que uno recibe de sí
mismo y de su entorno, haciendo posible utilizar el cuerpo de
manera eficaz en su contexto.
Los pilares de esta teoría se basan en el proceso
neurobiológico, explicado anteriormente, y como éste influye
directamente en el comportamiento humano.
34 �
La Teoría de Integración Sensorial de A. Jean Ayres, defiende
que, los diferentes comportamientos que se observan en el ser
humano, también llamados productos finales, (como, la
habilidad para la concentración, organización, autoestima,
autocontrol, habilidad para el aprendizaje académico,
capacidad de abstracción, pensamiento y/o razonamiento y
especialización de cada lado del cuerpo) están directamente
relacionados con el funcionamiento de cada sistema sensorial y
con la integración organizada de toda la información que llega
del ambiente y de nuestro propio organismo.
La tarea del terapeuta ocupacional será guiar y facilitar la
entrada de estas experiencias sensoriales con el fin de hacer
que el niño mejore en su participación y en su capacidad de
desempeño.
¿A quién va dirigida la intervención?
No todos los niños con problemas de aprendizaje, desarrollo, o
de comportamiento tienen una disfunción de integración
35 �
sensorial subyacente. Hay, sin embargo, ciertos indicadores,
que pueden señalar a los padres si está presente dicha
disfunción. A continuación, indicamos algunos signos:
- Hipersensibilidad al tacto, movimiento, luces o sonidos.
Esta hipersensibilidad puede ser manifestada en
comportamientos tales como irritabilidad o retirada cuando se
le toca, evitar ciertas texturas de ropas o de comidas,
distracción o reacciones de miedo al movimiento en
actividades ordinarias, como las actividades típicas de los
juegos en los recreos.
- Hipo reactividad a la estimulación sensorial. En
contraste con los niños hipersensibles, un niño hipo reactivo
puede buscar experiencias sensoriales intensas, por ejemplo dar
vueltas sobre sí mismo o chocar adrede con los objetos.
Algunos niños fluctúan entre los dos extremos hiper o hipo
reactivos.
36 �
- Nivel de actividad inusualmente alto o bajo. El niño
puede estar en movimiento constantemente o, puede ser lento
en activarse y fatigarse fácilmente. De nuevo, algunos niños
pueden fluctuar de un extremo a otro.
- Problemas de coordinación. Los problemas de
coordinación se pueden ver en actividades motoras gruesas o
finas. Algunos niños pueden tener un equilibrio pobre, mientras
que otros tienen gran dificultad en aprender a realizar nuevas
tareas que requieren coordinación motora.
- Retraso en el habla, lenguaje, habilidades motoras o
rendimientos académicos. Estos signos pueden ser evidentes,
ya en preescolar como signos de una integración sensorial
deficitaria. En la edad escolar, puede haber problemas en
algunas áreas académicas a pesar de una inteligencia normal.
- Pobre organización del comportamiento. Los niños
pueden ser impulsivos o de fácil distracción y mostrar falta de
37 �
planeamiento al abordar las tareas. Algunos niños tienen
dificultad al ajustarse a una nueva situación. Otros pueden
reaccionar con frustración, agresión o huir o rechazar cuando
se dan cuenta de que fracasan.
- Pobre autoestima. A veces, un niño que experimenta los
problemas que acabamos de mencionar, no se siente bastante
bien. Un niño listo con estos problemas puede saber que
algunas tareas son más difíciles para él que para otros niños,
pero puede no saber por qué esto es así. Este niño puede
parecer perezoso, aburrido o desmotivado. Algunos niños
pronto encuentran maneras de evitar esas tareas que son duras
o embarazosas. Cuando esto ocurre se suele considerar al niño
como problemático o testarudo. Cuando un problema es difícil
o incomprensible, padres e hijos pueden sentirse, ambos,
culpables. La tensión familiar, el pobre concepto de sí mismo,
y en general el sentimiento de desesperanza prevalece.
Normalmente, un niño con desorden en integración sensorial
presentará más de uno de estos signos.
38 �
¿En qué consiste el tratamiento?
Si resulta recomendable que tu hijo sea tratado por un terapeuta
ocupacional que usa la perspectiva de la integración sensorial,
querrás estar seguro de que sea un profesional adecuado. De
nuevo sería apropiado preguntar cómo y cuándo fue entrenado
en la teoría y tratamiento de éste área. El terapeuta que trata al
niño debería ser un terapeuta ocupacional que haya recibido un
postgrado en teoría y tratamiento en integración sensorial, y
continúa formándose en ello.
Cómo trabaja la terapia
En la terapia, el niño será guiado a través de actividades que
cambian sus habilidades para responder apropiadamente a la
entrada sensorial y llevar a cabo una respuesta organizada y
exitosa.
39 �
La terapia incluirá actividades que proporcionan estimulación
vestibular, propioceptiva y táctil, y son diseñadas para las
necesidades de desarrollo específicas de cada niño. Las
actividades también serán diseñadas incrementando
gradualmente las demandas al niño para conseguir unas
respuestas cada vez más maduras y organizadas. El énfasis está
en los procesos sensoriales automáticos que se dan en el
transcurso de actividades dirigidas hacia una meta, más que en
las instrucciones o en hacer ejercicios con el niño sobre cómo
responder.
El entrenamiento en habilidades específicas no es normalmente
el foco de este tipo de terapia. El niño probablemente no hará
ejercicios o tareas como equilibrarse en una tablilla, atrapar
pelotas, usar un lapicero o saltar sobre un pie. Mejor dicho, se
usan una variedad de actividades para desarrollar habilidades
fundamentales, que capaciten al niño para aprender las
destrezas eficientemente. Sin embargo, hay casos, en los cuales
es crítico entrenar las destrezas específicas para mejorar la
autoestima de los niños o la habilidad para interactuar con sus
compañeros. En tales casos, el terapeuta ocupacional puede
40 �
proporcionar entrenamiento en las destrezas, o puede remitir a
los niños a otros profesionales quiénes podrían proporcionarle
este servicio. La educación física, psicomotricidad o la
educación del movimiento son ejemplos de servicios que
centran su trabajo en el entrenamiento directo de las
habilidades. Estos servicios son importantes, pero no es lo
mismo que utilizar una terapia de integración sensorial.
Un aspecto importante de la terapia que usa el enfoque de la
integración sensorial es la motivación de los niños que juega un
papel crucial en la selección de las actividades. La mayoría de
los niños, en cada momento de su desarrollo, tienden a buscar
actividades que les proporcionen experiencias sensoriales
beneficiosas. Esta es una importante pista para los terapeutas,
quiénes sobre sacan los intereses y motivaciones de los niños
para guiar la selección de las actividades. A algunos niños se
les permite realizar gran cantidad de elecciones en las
actividades mientras que a otros que tienen dificultad en elegir
las actividades apropiadas se les proporciona un grado alto de
estructuración. Incluso cuando los terapeutas dirigen
actividades muy estructuradas, se le anima al niño a participar
41 �
de forma activa en las actividades. Rara vez, el niño
simplemente recibe la estimulación de forma pasiva, esto es,
por que la exploración y el hecho de involucrarse activamente,
capacitan al niño para ser más maduro y organizar
eficientemente la información sensorial.
Qué esperar de la terapia
Cuando la terapia de integración sensorial es exitosa, el niño es
capaz de procesar información sensorial compleja de una
manera más efectiva que antes. Esto puede tener un número
importante de beneficios. Una mejora en la coordinación
motora puede ser documentada por la habilidad del niño para
realizar con más destreza las tareas motoras gruesas y finas en
un nivel de complejidad que no sería esperado alcanzar sin la
intervención. Para el niño, que originalmente presentó
problemas de hipo o hiper respuesta a la estimulación sensorial,
tener respuestas más normales puede dirigirle a tener un mejor
ajuste emocional, mejora de destrezas de interacción social, o
mayor autoestima. Algunos niños demostrarán adelantos en el
42 �
desarrollo del lenguaje, mientras otros mejorarán
significativamente en las tareas escolares, ya que su sistema
nervioso comienza a funcionar más eficientemente.
De forma muy frecuente, los padres reportan, que sus niños
parecen estar mejor preparados, más seguros de sí mismos,
mejor organizados y es más fácil convivir con ellos.
Al principio de la intervención, el terapeuta comentará en qué
áreas probablemente se verán cambios a medida que el niño
progrese, basándose en el conjunto de problemas presentes y en
la investigación existente sobre los efectos del tratamiento. Por
supuesto, las predicciones pueden fallar, pero el niño será
controlado en el curso de la terapia para conseguir los efectos
deseados. Este control puede incluir valorar al niño con
diferentes tipos de prueba, o puede incluir documentación
objetiva de sus cambios de comportamiento. Normalmente el
progreso, es controlado formalmente en intervalos de 3 a 6
meses. La duración típica de la terapia, va desde 6 meses a 2
43 �
años, dependiendo de la severidad y tipo de problema que el
niño presenta, así como también del progreso visto en él.
Algunos niños se benefician de períodos intermitentes de
terapia en el transcurso de varios años. Por ejemplo, la terapia
puede proporcionarse en un período de 6 a 9 meses, luego
reiniciarse un año después durante otro período de
intervención. En general, el tratamiento permite de una a tres
sesiones por semana, cada una con una duración de 30 minutos
a 2 horas, dependiendo de las necesidades y la facilidad del
niño para aprovechar las sesiones.
Terminología utilizada en Integración Sensorial
Adaptación: Alteración de la respuesta al estímulo como
resultado de la experiencia.
Alerta: Nivel de alerta y responsividad a los estímulos.
44 �
Amodal: Información que puede ser recogida mediante varios
sistemas sensoriales y no es específica a una modalidad única.
Audición: Transducción de ondas de sonido mediante
mecanorreceptores, las cuales son registradas por la cóclea y
transmitidas por la interpretación de la localización, las
cualidades y el significado del sonido.
Bimodal: Se utilizan dos modalidades para la exploración
simultánea del mismo objeto o evento.
Cinestesia: Percepción del movimiento de cada parte del
cuerpo; depende de la propiocepción.
Co-contracción: La contracción simultánea de todos los
músculos que están alrededor de una articulación y que la
estabilizan.
45 �
Cognición: Proceso de conocimiento que incorpora la
percepción y el aprendizaje.
Convergencia: Proceso mediante el cual la información de una
variedad de modalidades sensoriales es procesada por neuronas
sensoriales de alto orden para interacciones más complejas
como la ubicación espacial. Inicialmente toma lugar a nivel del
tronco encefálico.
Defensibilidad táctil: Disfunción en integración sensorial en la
cuál las sensaciones táctiles crean reacciones emocionales
negativas. Está asociada con problemas de distractibilidad,
inquietud y de comportamiento.
Detección: Percepción de la presencia o ausencia de estímulos.
46 �
Discriminación: Discernimiento de las cualidades, similitudes
y diferencias de los estímulos.
Disfunción en Integración Sensorial: Una irregularidad o
desorden en la función cerebral que hace difícil integrar de
forma efectiva las entradas sensoriales. La disfunción en
integración sensorial puede presentarse como desórdenes
motores, de aprendizaje, sociales/ emocionales, del habla/
lenguaje, o de atención.
Dispraxia: Pobre praxis o planteamiento motor. La disfunción
en la praxis es menos severa, pero más común que la apraxia
(falta de praxis), está relacionada, a menudo, con un pobre
procesamiento somatosensorial.
Duración: Relación entre la intensidad de los estímulos y la
intensidad percibida, lo cual es una condición para la
adaptación.
47 �
Entrada Sensorial: La corriente de impulsos neuronales que
fluye desde los receptores de los sentidos del cuerpo hasta la
médula espinal y el cerebro.
Especialización: En general, el proceso por el cuál una parte
del cerebro llega a ser más eficiente en unas funciones
particulares. La mayoría de las funciones especializadas están
lateralizadas, esto es, que un lado del cerebro es más experto en
la función que el otro lado.
Extensión: Acción de estirar el cuello, espalda, brazos o
piernas.
Exterocepción: Sensación originada en la superficie corporal o
en el entorno, y percibida a través de la visión, el oído, el
gusto, el olfato y el tacto.
48 �
Facilitación: Proceso neural que promueve la conducción de
impulsos.
Flexión: Acción de doblar una parte del cuerpo.
Gusto: Transducción de información desde la lengua mediante
quimio-rreceptores y que entrega información sobre las
submodalidades de lo salado, lo amargo, lo dulce y lo ácido.
Habituación: Disminución en la respuesta conductual a
estímulos repetidos y no nocivos. La deshabituación puede
ocurrir a causa de un estímulo intenso o nocivo que satura la
respuesta habitual sin importar el timing o relación entre los
estímulos.
Hipersensibilidad al movimiento: Excesivas sensaciones de
desorientación, pérdida de equilibrio, náusea, o dolor de cabeza
como respuesta al movimiento lineal y/o rotacional. La
49 �
respuesta puede posponerse varias horas después de recibir la
entrada de información.
Imagen corporal: La percepción de una persona de su propio
cuerpo. Consiste en la imagen sensorial o “mapas” del cuerpo
almacenados en el cerebro. También puede ser llamado
esquema corporal o cuerpo percibido.
Inhibición: Procesos neurales que reducen la conducción de
impulsos, reduciendo así el exceso de actividad neural y
permitiendo un procesamiento de información más discreto.
Inseguridad gravitacional: Grado inusual de ansiedad o miedo
como respuesta al movimiento o cambio de la posición de la
cabeza; relacionado con un pobre procesamiento de la
información vestibular y propioceptiva.
50 �
Integración Sensorial: Es la organización para su uso de la
entrada sensorial. El “uso” puede ser una percepción del cuerpo
o del mundo, o una respuesta adaptada, o un proceso de
aprendizaje, o el desarrollo de algunas funciones neuronales. A
través de la integración sensorial, la mayoría de las partes del
sistema nervioso trabajan juntas, de esta manera, una persona
puede interactuar con el medio de forma eficiente y tener
experiencias apropiadas y satisfactorias.
Intensidad: Cantidad de sensación que depende de la fuerza y
variedad de los estímulos.
Interocepción: Sensación originada en el interior del cuerpo,
las vísceras o los vasos sanguíneos.
Lateralización: Tendencia de ciertos procesos para ser
manejados más eficientemente por un lado del cerebro que por
el otro. En la mayoría de las personas, el hemisferio derecho
llega a ser más eficiente en procesar la información espacial,
51 �
mientras el hemisferio izquierdo se especializa en los procesos
verbales y lógicos.
Modalidad: Tipos de sensación que incluyen: la visión, el
gusto, el olfato, el oído, el tacto y el movimiento. Las
submodalidades incluyen las cualidades componentes como lo
salado, lo áspero, lo rojo, lo fragante.
Modulación: Regulación del cerebro de su propia actividad. La
modulación incluye facilitar o excitar algunos mensajes
neuronales para maximizar una respuesta, e inhibir otros
mensajes para reducir la actividad irrelevante.
Multimodal: Interacción de dos o más sistemas sensoriales, en
lo cual la activación de uno produce el funcionamiento de otro.
Nistagmus: Series de movimientos automáticos de los ojos de
un lado a otro. En diferentes condiciones se producen de forma
52 �
refleja. El movimiento rotatorio seguido por una parada
abrupta, normalmente, produce nistagmus posrotatorio. La
duración y regularidad del nistagmus posrotatorio son algunos
de los indicadores de los aspectos eficientes del sistema
vestibular.
Olfato: Transducción de partículas transportadas por aire
mediante quimiorecepción, a través de receptores nasales para
localizar y detectar sustancias.
Orientación: Atención inicial a los estímulos para facilitar la
investigación adicional si es que es necesario.
Percepción: El significado que el cerebro da a las entradas de
información sensorial. Las sensaciones son objetivas; la
percepción es subjetiva.
53 �
Praxis (Planteamiento Motor): Habilidad del cerebro para
concebir, organizar y llevar a cabo una secuencia de acciones
desconocidas.
Procesamiento de información: El proceso que incluye el
registro de información sensorial, la percepción o
interpretación de los datos, la identificación o memoria y la
cognición.
Prono: Posición del cuerpo horizontal con la cara y el estómago
hacia abajo.
Propiocepción: Deriva del latín y significa “lo propio de uno”.
Se refiere a la percepción de la sensación que proviene de los
músculos y articulaciones. La información propioceptiva le
dice al cerebro cuándo y cómo los músculos se contraen o
relajan, y cuándo y cómo las articulaciones se flexionan,
extienden o son comprimidas o estiradas. Esta información
54 �
permite al cerebro saber dónde está cada parte del cuerpo y
cómo se está moviendo.
Receptor sensorial: Estructuras neurales especializadas,
sensibles a la energía física, mecánica, térmica, química o
electromagnética, que transforman la energía en un lenguaje
común a todos los sistemas sensoriales.
Reconocimiento: Asignación del significado a los estímulos.
Registro: Respuesta inicial del sistema nervioso central a los
estímulos.
Respuesta Adaptada: Acción apropiada en la cual la persona
responde con éxito a las demandas ambientales. La respuesta
adaptada requiere una buena integración sensorial, y más allá,
también requiere un buen proceso de integración sensorial.
55 �
Retroalimentación (feedback): Estímulos generados o
información transmitida después de una acción o la interacción
usada a menudo para modificar y mejorar la conducta futura.
“Scaling”: Percibir la localización relativa y las distancias de
las fuentes de los estímulos. Sensación: experiencia simple y
objetiva asociada a un estímulo.
Sistema vestibular: Es el sistema sensorial que responde a la
posición de la cabeza en relación con la gravedad y con el
movimiento de aceleración y deceleración; integra los ajustes
del cuello, ojos y cuerpo al movimiento.
Somatosensorial: Sensaciones corporales basadas en la
información táctil y propioceptiva.
56 �
Supino: Posición corporal horizontal con la cara y el estómago
hacia arriba.
Táctil: Perteneciente al sentido del tacto de la piel.
Test de Integración Sensorial y Praxis (SIPT): Una serie de
pruebas, publicadas en 1989, diseñadas para valorar el estado
de integración sensorial y praxis (planteamiento motor) en
niños de 4 a 8 años de edad. El SIPT es una versión revisada y
más actual de la original SCIST.
Test de Integración Sensorial del Sur de California (SCIST):
Una serie de pruebas, publicados en 1972, diseñadas para
valorar el estado de integración sensorial y su disfunción. Estos
tests fueron más tarde revisados y actualizados, y se volvieron
a publicar como Tests de Integración Sensorial y Praxis (SIPT).
57 �
Transducción: Proceso por el cual la energía es modificada de
modo que pueda ser transmitida a través del sistema nervioso
central.
Trastorno de aprendizaje: Dificultad en el aprendizaje, leer,
escribir, tarea escolar, que puede no ser atribuido a daños
visuales o auditivos o a retraso mental.
Tronco cerebral: La parte del cerebro más baja e interna. El
tronco cerebral contiene centros que regulan las funciones
orgánicas internas, la excitación del sistema nervioso como un
todo, y el procesamiento sensorio motor elemental.
Visión: Transducción de energía fotoeléctrica (luz) registrada
por los bastones y conos, percibida en el lóbulo occipital y que
entrega imágenes reales o imaginadas.
58 �
LA TEORÍA DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL.
En el desarrollo de todo niño pueden existir problemas no tan
evidentes como la fractura de un hueso o la presencia de un
tono postural alterado pero si igual de discapacitantes.
Uno de estos problemas es la disfunción del procesamiento
sensorial, un problema relacionado con una inadecuada
integración de las sensaciones internas y externas en el cerebro
que puede provocar que niños brillantes cognitivamente no
sean capaces de aprender a montar en bicicleta, y que niños que
viven en un entorno rico en estímulos y con unos padres
ejemplares tengan problemas importantes de comportamiento.
En otras palabras, los problemas de integración sensorial no
son siempre evidentes pero sí muy graves debido a las
importantes repercusiones que estos tendrán en la participación
del niño en las diferentes actividades de su vida diaria.
El proceso de la integración sensorial, como los latidos del
corazón, o la respiración, sucede de manera automática en la
mayor parte de las personas, razón por la cual nadie suele
pensar en dicho proceso de modo consciente, del mismo modo
es difícil que alguien pueda plantearse que un déficit en este
59 �
proceso pueda ser la causa de que un niño se niegue a probar
diferentes tipos de alimentos o a vestirse con ciertos tejidos. De
esta forma, o el problema es realmente importante, o las
disfunciones en la integración sensorial tienden a pasar
inadvertidas para aquellas personas no entrenadas en su
detección. En la mayor parte de los casos, son los propios
padres los que, sin saber nada del sistema nervioso y sin
comprender concretamente qué es lo que pasa, son capaces de
describir de manera detallada el problema de sus hijos para
procesar la información sensorial de forma correcta.
La disfunción del procesamiento sensorial está reconocida hoy
como entidad diagnóstica en el sistema de clasificación
diagnóstica Zero to Three (2005) y en el Interdisciplinary
council on developmental and early disorders (2005). Su
inclusión en el sistema de clasificación diagnóstica DSM-V se
encuentra actualmente en proceso de revisión.
La teoría de la Integración Sensorial (IS) fue desarrollada, a
partir de la década de los 60, en Estados Unidos por la
terapeuta ocupacional Jean Ayres.
60 �
Durante las dos décadas sucesivas Ayres trabajó con niños que
presentaban problemas en su desarrollo, en el aprendizaje y en
el área emocionale. Como resultado de sus experiencias
escribió numerosos artículos en los que interrelacionaba las
habilidades perceptivas y motoras del niño con su
comportamiento. Su teoría se elabora alrededor del siguiente
pensamiento: cuantas más experiencias sensoriales de calidad
tengo o recibo de mi entorno y de mi cuerpo, más aprendo de
estos y por tanto mejor me relaciono con ambos; cuantas
menos experiencias o más negativas tengo o recibo, menos
conozco de mi cuerpo y entorno, y por tanto más dificultades
tengo para interrelacionarme con estos.
La Teoría describe la Integración Sensorial como un proceso
neurológico que integra y organiza todas las sensaciones que
experimentamos de nuestro propio cuerpo así como del exterior
(gusto, vista, oído, tacto, olfato, movimiento, gravedad y
posición en el espacio) y que recibimos de forma continuada. A
su vez, relaciona este proceso con la capacidad del ser humano
para llevar a cabo acciones motoras de manera eficaz en
diferentes entornos. El buen funcionamiento de nuestro
cerebro, al procesar esta gran cantidad de información, nos
61 �
permite producir continuamente respuestas adaptadas a nuestro
entorno y a las cosas que en él tienen lugar, lo que constituye la
base del aprendizaje académico y del comportamiento social.
Fruto del trabajo desarrollado por Ayres y sus discípulos, la IS
se puede considerar en la actualidad un marco teórico para el
entendimiento de la conducta humana, relacionando dicha
conducta (concretamente en los niños) con la capacidad de su
SNC (Sistema Nervioso Central) para procesar e integrar la
información sensorial que recibe.
Así mismo, la IS puede considerarse también como un marco
clínico para la intervención en Terapia Ocupacional
permitiéndonos utilizar esta perspectiva teórica para la
evaluación y el tratamiento de la población infantil con
alteraciones en el procesamiento sensorial.
EL FUNCIONAMIENTO DEL CEREBRO Y LA
IMPORTANCIA
DE LAS SENSACIONES.
62 �
De igual forma, la IS tiene en cuenta la capacidad de
neuroplasticidad del cerebro, entendiendo esta como el
potencial que tiene toda estructura neurológica para cambiar su
función como resultado de la experiencia. Este potencial existe
toda la vida pero es mayor en organismos más jóvenes.
Según Jean Ayres, la IS es un proceso por el que el cerebro
interpreta y organiza los impulsos sensoriales, produce
respuestas corporales prácticas y genera percepciones,
emociones y pensamientos útiles en la vida de las personas.
Neuroanatómicamente, dicho proceso, se localiza en el SNC y
son varias las estructuras que participan y contribuyen a la
correcta integración de todas las sensaciones durante este
procesamiento de la información sensorial:
- Los mensajes neuronales.
- Las sinapsis.
- Proceso de facilitación e inhibición; tanto los mensajes
facilitadotes o estimulantes, como los inhibidores del flujo de
información, se combinan para modular el mensaje que llega al
cerebro.
63 �
- El desarrollo de las conexiones neuronales. Las neuronas
necesitan estimularse para establecer conexiones y estas
conexiones se desarrollan progresivamente a lo largo de la
primera infancia.
INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS SENSORIALES.
La IS tiene en cuenta toda la información sensorial procesada a
nivel cerebral.
Generalmente cuando nos referimos a las sensaciones,
pensamos en nuestros cinco sentidos: vista, tacto
(discriminativo, el que nos permite decir que, por ejemplo, lo
que tocamos es madera porque recibimos esa sensación), oído,
olfato y gusto. Estas son sensaciones externas, que nos
informan de lo que sucede en el exterior del organismo.
Son sensaciones que recibimos de una forma consciente y
sobre las que tenemos cierto control.
Sin embargo existen otro tipo de sensaciones, las sensaciones
internas, que nos informan del lugar que ocupa nuestro cuerpo
en el espacio y de su movimiento: propioceptivas y
64 �
vestibulares. No somos tan conscientes de la recepción de estas
sensaciones, a pesar de que continuamente recibimos
información acerca de ellas, y en cambio resultan de una
importancia extrema en nuestro desarrollo neurológico y en
nuestra capacidad de participación de una forma eficaz en el
mundo en que vivimos.
La teoría de la IS pone un especial énfasis en esta información
sensorial centrada en el propio cuerpo, es decir la información
táctil, propioceptiva y la vestibular.
ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN SENSORIAL.
Uno de los aspectos fundamentales en la Integración Sensorial,
es el concepto de organización de la información.
La producción de actos motores está condicionada a 3 aspectos
fundamentales:
a. El Registro de sensaciones, que promueven la realización de
actos motores que nos permitan interactuar con el entorno.
Registrar una sensación es sinónimo de detección (a nivel
central) de un estímulo o input sensorial, que conducirá a
65 �
procesamientos posteriores de ese estímulo. Por supuesto,
nuestro sistema nervioso registra decenas de estímulos de
manera simultánea y dado que no es capaz de procesar todos
ellos al mismo tiempo, el cerebro debe ser capaz de seleccionar
de esos registros cual es el más relevante en cada momento.
b. La Modulación sensorial, es la capacidad de regular y
organizar el grado, la intensidad y la naturaleza de las
respuestas a estímulos sensoriales de manera graduada y
adaptada (Miller & Lane, 2000.)
Este es sin duda uno de los conceptos más relevantes en la
teoría de la IS. Nuestro sistema nervioso debe ser capaz de
regular la intensidad de todas las señales sensoriales que se
reciben, de manera que puedan ser tratadas, procesadas y
utilizadas de forma apropiada a cada instante.
c. La Discriminación de la gran variedad de sensaciones
provenientes de un mismo estímulo para así conocer de qué se
trata, distinguirlo de otros estímulos y hacer uso correcto de él.
66 �
DISFUNCIONES DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL.
Síntomas,
causas y grados de disfunción.
Bundy et al (2002) la describen como la incapacidad para
modular, discriminar, coordinar u organizar sensaciones de
forma eficaz.
Al referirnos a la disfunción en IS estamos hablando de
diferentes modalidades de disfunción:
1. Problemas de modulación, los más frecuentes y
perturbadores desde un punto de vista conductual.
2. Pobre discriminación sensorial, menos frecuentes.
3. Dificultades en la praxis o dispraxia, muy discapacitantes
desde un punto de vista funcional y de participación.
Problemas de modulación.
Se trata de una hiper o hiporesponsividad a sensaciones
habituales del cuerpo o del entorno, incluyendo sensaciones de
tacto (tocar o ser tocado) y de movimiento (mover o ser
movido). Son consecuencia de la incapacidad de situarnos en
67 �
un umbral sensorial que nos permita interactuar
adecuadamente. Estas respuestas pueden fluctuar entre hipo e
hiper.
Pobre discriminación sensorial.
Se trata de la mala interpretación u organización de la
información proveniente de la propia persona y de su entorno.
Esto produce una dificultad para integrar la información
(feedback) y por tanto para elaborar respuestas adaptativas.
Dificultades en la praxis o dispraxia.
Son fruto de un déficit en la discriminación sensorial. Esta
discriminación sensorial deficitaria nos lleva a la dispraxia o
dificultad para idear, planificar o llevar a cabo un acto motor o
serie de actos motores nuevos. La dispraxia del desarrollo es
una disfunción cerebral que dificulta la organización de las
sensaciones táctiles – y a veces vestibulares y propioceptivas –
e interfiere en la capacidad de planificar movimientos.
Así cuando un niño con dispraxia aprende un juego o una
actividad nueva (montar en bici, atarse los cordones,
abrocharse los botones, salto de obstáculos…), planifica sus
68 �
actos una y otra vez porque no logra automatizarlos. El niño
quiere aprender y se esfuerza en conseguirlo, pero el déficit
que presenta respecto a su percepción corporal no le dice
cómo. “El niño con dispraxia…siente menos su cuerpo y es
menos consciente de lo que puede y no puede hacer con él.”
Por ejemplo: niño que en la consulta encontramos que presenta
muchas dificultades para subirse a la camilla sin ayuda porque
no sabe organizar su cuerpo para llevar a cabo la tarea, o niño
del que los padres comentan que es muy torpe, que le cuesta
mucho vestirse solo o hacer actividades motoras propias de
otros niños de su edad, como montar en bicicleta o en un
patinete…
CAUSAS DE LAS DISFUNCIONES EN LA INTEGRACIÓN
SENSORIAL.
Hasta la fecha, las investigaciones realizadas nos permiten
establecer tres posibles causas:
1. Genéticas. Las probabilidades de tener alguna disfunción en
IS aumentan si hay antecedentes familiares que presenten
69 �
dichas dificultades. Existen también determinados síndromes
hereditarios en los que se describen estas disfunciones.
2. Ambientales. Se han observado disfunciones en IS en niños
que han pasado sus primeros meses o años de vida en orfanatos
o centros en los que han permanecido aislados del mundo
exterior y en los que se han visto reducidas, en gran medida,
sus experiencias sensoriales.
3. La privación de estimulación sensorial. Estudios científicos
con cámaras de
privación sensorial, para observar lo que sucede a un adulto
normal cuando ninguno de sus sentidos recibe estímulos, han
observado como los procesos mentales empiezan a
desorganizarse. Se genera un estado anormal de ansiedad e
incluso empieza a sufrir alucinaciones.
También en niños prematuros que han tenido que pasar mucho
tiempo en la UCI, en incubadoras, con demasiados estímulos a
su alrededor (tubos, exceso de luz, et,c) se producen, en
ocasiones, lo que en inglés se ha denominado como “shut
down”, que podríamos traducir como “corte de energía”, es
70 �
decir una perturbación importante en la relación de la persona
con su entorno.
4. Desconocidas.
Finalmente hay ocasiones en las que se desconocen las causas
y sin embargo aparecen estas disfunciones.
TRASTORNOS DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL.
Los trastornos de IS han sido descritos dentro de una población
eminente mente infantil porque es en esta fase del desarrollo
donde mayor relevancia y notoriedad alcanzan estos trastornos.
De cualquier modo, no se descarta la intervención en adultos,
pues en muchos casos estos arrastran problemas de IS a etapas
posteriores. Sin embargo, en estas fases de la vida, los
trastornos de IS suelen pasar a un segundo plano y se
enmascaran con graves dificultades en la participación social
del individuo, secundariasa estas alteraciones.
La literatura describe con frecuencia casos de sujetos con
problemas de IS que han terminado delinquiendo y en
situaciones de marginación social. En otros, se describen
personas con ciertas limitaciones sociales como por ejemplo
71 �
dificultades en las relaciones interpersonales, escaso contacto
social en general, etc. En su mayoría, en estos casos, fueron
niños con trastornos de IS que consiguieron salir adelante con
mayor o menor dificultad durante su fase de desarrollo y
aprendizaje infantil.
En España, los trastornos de IS no se consideran aún una
patología reconocida, al contrario que en países como EEUU,
donde se trata de un diagnóstico reconocido en el ámbito
sanitario y educativo. Por este motivo es mu y complejo
encontrar niños diagnosticados específicamente con estas
alteración es que sean derivados a un terapeuta ocupacional
para abordar estas dificultades de procesamiento sensorial
Inicialmente debemos asociar un trastorno de IS a patología
generalmente no atribuible a diagnóstico neurológico que
presente todas o alguna de las siguientes características:
• Problemas de conducta.
• Dificultades de aprendizaje.
• Dificultades motrices y de procesamiento sensorial.
72 �
Es importante puntualizar, sin embargo, que cualquier
problema de conducta, dificultad de aprendizaje o problema
motor no va necesariamente ligado a un déficit de integración
sensorial, ni este puede explicar en todos los casos ser causa de
tales signos de disfunción. Igualmente, la más mínima
dificultad en el procesamiento de información sensorial no
determina un trastorno de esta naturaleza. La literatura nos
permite identificar, sin embargo, trastornos de Integración
Sensorial en determinadas patologías que sí tienen un
diagnóstico reconocido en nuestro país. Son el caso de los
trastornos por déficit de atención con o sin hiperactividad
(TDA o TDAH), el autismo y síndromes relacionados como el
Síndrome de Asperger, otros síndromes como el X-Frágil y en
trastornos generalizados del desarrollo (TGD). En niños
prematuros (recién nacidos pretérmino) también se han descrito
trastornos de Integración Sensorial.
Por supuesto podemos encontrar trastornos de Integración
Sensorial en patologías neurológicas de la etapa infantil como
la parálisis cerebral pero en estos casos las alteraciones pueden
estar asociadas a otro origen.
73 �
Generalmente se describen con mayor frecuencia en niños sin
un diagnóstico neurológico y que sin embargo presentan estas
disfunciones:
- Problemas de conducta y aprendizaje asociados a
dificultades motoras.
- Déficits de procesamiento táctil, vestibular y
propioceptivo.
Teniendo en cuenta las importantes repercusiones que todas
estas dificultades tienen en la vida del niño, nos gustaría
señalar la importancia del conocimiento por parte de todos los
profesionales que atienden a la población infantil, de la
existencia de las dificultades derivadas del déficit de
procesamiento sensorial, así como de la necesidad de una
derivación temprana a un terapeuta ocupacional especializado
en esta intervención.
EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN.
Cómo puede ayudar el enfoque terapéutico basado en la
integración sensorial.
74 �
Antes de tratar al niño, es necesario evaluar el problema en su
conjunto. Existen diferentes herramientas destinadas a la
evaluación de estas dificultades. Una de ellas es el SIPT
(Sensory Integration and Praxis Test), una batería de 17
pruebas relacionadas con aspectos táctiles, visuales y
vestibulares que permiten medir la eficacia de dichos procesos
sensoriales y las capacidades de planificación motriz del niño.
El SIPT se utiliza con niños entre los cuatro y los nueve años
de edad. Otros test cumplimentados por los padres son el Perfil
Sensorial de Dunn o el Sensory Processing Measure de
Parham y Ecker los cuales nos permiten obtener información
acerca del tipo de respuestas que los niños presentan en
relación a diferentes eventos sensoriales.
Consideramos que la manera en la que un niño procesa y
responde a la información sensorial del entorno y de su propio
cuerpo debería formar parte de toda evaluación del perfil de un
niño en los diferentes contextos.
A partir de los resultados de estas pruebas, así como de las
observaciones clínicas y de las entrevistas llevadas a cabo con
75 �
padres y educadores, el terapeuta ocupacional podrá determinar
cuál será el tipo de intervención más adecuada.
La terapia de IS es un método de tratamiento creado por la Dra.
Jean Ayres (1972) que tiene como objetivo detectar y evaluar
las necesidades sensoriales del niño como paso previo a
facilitar la respuestas organizadas y adaptativas en la mayor
variedad posible de circunstancias y entornos diferentes. La
intervención se lleva a cabo en un entorno especialmente
diseñado para ofrecer experiencias que cubran las necesidades
sensoriales del niño y le ayuden a organizar sus respuestas.
CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN.
(Mulligan, 2003)
- Participación activa y motivación intrínseca por parte
del niño.
- Es individualizada y adaptada a las necesidades y
características de cada niño.
- Las actividades son propositivas y proporcionan el reto
adecuado.
- Las actividades proporcionan la experiencia sensorial
que el niño necesita y busca.
76 �
- Siempre a través del juego
Además, como parte de la terapia el terapeuta ocupacional
puede considerar necesario incluir modificaciones ambientales
que permitan al niño mejorar su conducta en diferentes
entornos. Los terapeutas ocupacionales trabajan con los padres
y/o profesores para rediseñar una rutina diaria cuya finalidad es
reducir el estrés en situaciones específicas recurrentes
facilitando el desarrollo de conductas positivas para el niño y
su entorno. Diferentes actividades nuevas pueden ser
introducidas, otras eliminadas o modificadas con el fin de
reducir el estrés del niño y favorecer la atención y la
motivación. Este tipo de intervención es conocida con el
nombre de Dieta Sensorial y su beneficio radica en modificar
objetos y materiales al igual que los parámetros de espacio y
tiempo siempre tomando en consideración las características
del proceso sensorial del niño y sus necesidades.
Las investigaciones sobre la efectividad de la terapia de IS son
a día de hoy inconcluyentes, sin embargo se han obtenido
resulta dos positivos en intervenciones dirigidas a disminuir la
hiperresponsividad a estímulos sensoriales mediante una
intervención clásica de terapia de IS (Case-Smith & Bryan,
77 �
1999; Linderman & Stewart, 1999) y técnicas de aplicación de
presión profunda (Edelson, Kerr, & Grandin, 1999). Del mismo
modo se obtuvieron mejorías en el comportamiento de niños
con TDAH y trastornos generalizados del desarrollo, durante la
realización de tareas así como una disminución en las
conductas autoestimuladoras con el empleo de chalecos con
peso (Fertel-Daly, Bedell, & Hinojosa, 2001; Smith, Press,
Koenig, & Kinnealey, 2005; VandenBerg, 2001).
Las personas que son capaces de identificar sus necesidades
sensoriales y adecuar sus actividades a estas necesidades, son
más capaces de desarrollar habilidades, reducir el estrés y
disfrutar de su vida de forma más satisfactoria.
78 �
79 �
CAPÍTULO III
EL JUEGO COMO RECURSO
TERAPÉUTICO
El juego es la forma natural de aprender y comunicarse del
niño, por ello es utilizado en la evaluación y tratamiento de
problemas emocionales. Conocer y saber interpretar el
significado del juego en los niños permite conocer lo que
verbalmente les es difícil comunicar. De la misma manera que
un adulto puede verbalizar sus dificultades por medio de las
palabras, los niños se expresan y comunican libremente a
través del juego.
Cuando hablamos de “Terapia de juego” nos referimos a
aquella técnica psicoterapéutica basada en la interpretación que
se hace del juego del niño, que se encarga sus emociones y que
constituye una oportunidad que se le da para que exprese sus
sentimientos y problemas. Su objetivo es ayudarlo a
80 �
expresarse, elaborar y resolver sus conflictos emocionales y es
recomendada en niños de 4 a 11 años.
El papel de los juguetes en la Terapia de juego.
En la Terapia de Juego se evalúan las conductas expresadas y
los juguetes cumplen el propósito de suscitar ciertas conductas
problema, de tal manera que podemos evaluar sus defensas, su
nivel de tolerancia a la frustración, ansiedad, agresividad,
dependencia o independencia, sus fortalezas y dificultades, su
comportamiento en general. Por ello, en el proceso de
evaluación y terapia, se recomiendan juguetes que permitan la
expresión simbólica de las emociones y necesidades del niño.
1.-El Rincón Hogareño:
Es una casa de juguete o esquina del cuarto, la cual contiene el
tipo de equipo que se lista bajo “rincón hogareño”. En este
rincón con frecuencia los niños tratan lo que han vivido en
81 �
casa, aquí se experimentan roles y relaciones. Los niños
ilustran casi en su totalidad algunas de sus asociaciones
individuales con el “hogar” y los difíciles problemas que giran
en torno a sus relaciones tempranas con figuras primarias.
Cuando este juego se acepta y translabora, las energías pueden
transferirse a otros tipos de juegos más maduro, en donde el
rincón hogareño adquiere un estatus apropiado a la edad.
2.- Casa de muñecas:
El juego en la casa de muñecas puede ser muy revelador. Las
muñecas llenan cierta cantidad de roles, los niños pueden jugar
de manera realista. Los niños usan al muñeco bebé para
expresar la parte de bebé propio, lo que le hace el niño al bebé
(muñeco) puede que sea lo que se le hizo al niño cuando él era
un bebé, por lo cual esta técnica es útil en toda terapia de
juego.
3.- Juguetes de construcción y rompecabezas
82 �
Al utilizar juguetes de construcción los niños pueden expresar
cómo se han sentido (aún de manera pre-verbal) acerca de ser
“piezas descartadas” o “unirse”, “hacer algo nuevo”. Demoler
creaciones a partir de los juguetes de construcción puede que
sea la expresión vivida de sus sentimientos.
4.- Armas:
Pelear es una parte inherente a naturaleza humana y muchos
niños desean “actuar” mediante el uso de armas. En la terapia
de juego, las armas se utilizan como defensa de las partes
atemorizantes, indefensas e inmaduras de la personalidad y
para atacar las amenazas del exterior.
La agresión no necesariamente indica maldad, es un aporte
saludable del desarrollo normal y los niños con frecuencia
“pelean” para sobreponerse. Algunos niños que se sienten
inseguros están en mayor disposición de pelear.
83 �
5. Juegos con animales
De acuerdo a la mayoría de autores son de “suprema
importancia en el simbolismo” ya que reflejan una jerarquía de
instintos y áreas inconscientes que van desde los animales
grandes y salvajes (que podrían vincularse con instintos fuertes
de tipo animal) hasta los animales domésticos y con frecuencia
obedientes.
Los animales representan diferentes aspectos de la naturaleza
de la persona o de las fuerzas instintivas diferentes del
intelecto, voluntad y razón.
6.- Material para artes plásticas
Algunos niños se comunican con mayor facilidad a través de la
forma, color y dibujo que de manera verbal. A través del arte se
da al niño la oportunidad de expresar lo inexpresable, como
reflejo del mundo interior del niño son necesarios los
materiales como pintura, dibujos, trabajo con arcillas, arena y
agua.
84 �
Las creaciones del niño deben exponerse en cada sesión. El
arte es una forma de comunicación simbólica que ofrece una
oportunidad para la representación terapéutica y su solución.
7.- Role play Dramático
Muchos niños entran de manera espontánea en el role play
dramático cuando se atribuyen roles a sí mismo (y el terapeuta
de juego). El juego dramático incluye todas las variaciones
desde la mímica hasta la actuación improvisada; los niños se
disfrazan a sí mismos en otros personajes a partir del cual se
desarrolla la fantasía y se expresan sus necesidades e impulsos
internos. Algunos niños actúan dramas alrededor de un
problema actual en su vida cotidiana.
8.- Títeres
Son una rica fuente de juego simbólico, a través de los títeres
los niños pueden encontrar un medio para expresar cosas que
85 �
serian difícil expresar abiertamente. El terapeuta debe tomar
nota del dialogo, personaje y conflicto, las verbalizaciones y el
tema principal de la historia.
Aplicación en la Terapia de Juego
Esta terapia es muy beneficiosa para niños con que se muestren
irritables, agresivos, desobedientes, desafiantes, introvertidos,
distraídos, tristes, temerosos o inseguros, con baja autoestima o
bajo rendimiento escolar, niños que estén siendo víctimas de
una crisis como un divorcio o una pérdida, padecen alguna
enfermedad crónica o que han sido víctimas de abuso sexual o
maltrato físico y psicológico.
Recomendaciones:
Se debe proporcionar diversos juguetes al chico,
manteniéndolos en un orden que llame a la exploración y
elección, evitando la acumulación y el desorden.
86 �
Se recomienda que los juguetes se coloquen en estantes que
sean de fácil acceso para los niños. Se obtienen mejores
resultados cuando los materiales de juego están a la vista y el
niño puede escoger su propio medio para expresarse.
La terapia de juego debe ser manejado por un profesional
especializado en psicoterapia infantil, el éxito de esta técnica
dependerá de su adecuado uso y del compromiso que asuma la
familia del niño.
87 �
CAPÍTULO IV
EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
Resumen
En el servicio de urgencias de pediatría es fundamental
reconocer de forma precoz los signos clínicos que indican
amenaza para la vida del paciente y que se deben manejar ágil
y oportunamente. Ello se constituye en un reto para el personal
de salud que lo asiste, pues se requiere una valoración inicial
rápida enfocada en un punto de vista fisiopatológico que
analice la afectación hemodinámica y la insuficiencia
respiratoria, a fin de prevenir un paro cardiorrespiratorio. Esta
primera aproximación que se propone se denomina triángulo de
evaluación pediátrica (TEP), basado en apariencia (aspecto
general), respiración y circulación, a partir del cual se realiza
un examen visual y uno auditivo en los primeros segundos de
la llegada del paciente pediátrico al servicio de urgencias. Este
permite una categorización del estado clínico y tomar una
decisión adecuada.
88 �
Palabras clave:
emergencia,
triage
rápido, triángulo de evaluación pediátrica,
diagnóstico diferencial.
Introducción
La evaluación del paciente pediátrico es un reto para el
personal médico,
dado que el examen físico que se realice a un niño(a)
gravemente enfermo o lesionado puede estar limitado por
varios factores: la ansiedad o angustia que presenten los padres
por el estado clínico de su hijo, así como el temor o el miedo
con el que el niño pueda manifestar. Esta situación dificulta el
acceso inicial al paciente, y así es posible cometer errores en la
interpretación de los hallazgos del examen físico.
89 �
Todas las decisiones clínicas son difíciles; por ello es necesario
disponer de una herramienta útil y fácil de usar que se pueda
aplicar, para determinar la gravedad de la enfermedad o lesión,
sin necesidad de tocar el paciente, pues solamente viéndolo y
escuchándolo determinaremos la prioridad o urgencia del
tratamiento, así como su fisiopatología. Este abordaje permite
clasificar al paciente en categorías sencillas para el personal
sanitario, disminuye la tardanza en la atención de
enfermedades o lesiones graves en el servicio de urgencias.
Generalidades
En el 2000, la Academia Americana de Pediatría y Jones y
Bartlett Publishers publicaron el primer texto llamado
Programa de educación pediátrica prehospitalaria, de Ronald
Dieckmann, que fue la base para la creación del comité de
miembros de organizaciones nacionales de los servicios
médicos de emergencias y centros médicos de emergencia
pediátrica de Estados unidos, para realizar el abordaje primario
del paciente pediátrico. En el 2005, el comité fue convocado
para revisar las definiciones de la valoración pediátrica inicial,
sustentada en programas y cursos.
90 �
Así, los representantes de la Academia Americana de Pediatría
(AAP), de la Universidad Americana de Médicos de
Emergencia, de la Asociación Americana del Corazón (AHA),
de la Asociación de Enfermeras de Urgencias, de la Asociación
Nacional de Técnicos Médicos de Emergencias, del Centro
Médico Nacional de los Niños y del Centro Médico de
Emergencia de Nueva York para Medicina de Emergencia
Pediátrica se reunieron para adoptar el consenso y estandarizar
la terminología, la valoración y los algoritmos para el
tratamiento inicial de emergencia pediátrica, trauma y cuidado
pediátrico.
El consenso concluyó con la elaboración de un algoritmo para
la valoración inicial del paciente pediátrico, que debe de
empezar con el triángulo de evaluación pediátrica (TEP). Esta
herramienta fue incorporada a los cursos de soporte vital básico
pediátrico, soporte vital avanzado pediátrico y en cursos de
atención prehospitalaria pediátrica de la AHA. Su finalidad es
realizar una evaluación rápida utilizando solo pistas visuales y
auditivas; no requiere ningún equipo, y toma unos segundos
para llevarla a cabo. Esto le permite al personal de la salud en
unos pocos segundos establecer la gravedad de la condición del
91 �
niño, determinar la urgencia de las intervenciones, reconocer su
fisiopatología en un 90% de los casos y realizar un manejo
adecuado.
Evaluación de emergencia del paciente pediátrico
La valoración del TEP pediátrico se debe realizar de forma
rápida y sistemática, en un tiempo determinado de sesenta
segundos, a fin de obtener datos pertinentes subjetivos y
objetivos que determinen la gravedad de la enfermedad.
También es importante clasificar a cada niño según la edad, y
dependiendo de esta, cambian los signos y síntomas asociados
a la enfermedad o lesión que presenta.
Para niños de todas las edades (hasta los dieciséis años), la
valoración inicial incluye tres pasos secuenciales, bien
definidos:
1. Evaluación primaria: visual y auditiva (sin manos), que
corresponde al TEP. Posteriormente se analiza el ABCDE
práctico y rápido, para evaluar las funciones cardiopulmonar y
neurológica.
92 �
2. Evaluación secundaria: es la historia clínica orientada
utilizando la nemotecnia SAMPLE (S:Signos y síntomas;
A:Alergias; M:Medicamentos; P:Patológicos [historia médica
pasada y actual]; L: úLtimo alimento ingerido; E:Eventos
relacionados con la enfermedad o accidente [que estaba
realizando antes del accidente o enfermedad]).
3. Evaluación terciaria: son las pruebas de laboratorio,
radiográficas y otras pruebas avanzadas que ayudan a
establecer el estado fisiológico del niño y su diagnóstico.
En este artículo se revisará el abordaje inicial del niño
gravemente enfermo aplicando el triángulo pediátrico como
prioridad, con la meta de iniciar un manejo apropiado y
oportuno.
Triángulo de evaluación pediátrica
El TEP es una herramienta útil con la que se realiza una
evaluación visual y auditiva sin tocar al paciente. Es rápida
(dura entre cuarenta y sesenta segundos) y su objetivo es
identificar pacientes que presenten inestabilidad clínica y así
93 �
iniciar el manejo adecuado y oportuno. La evaluación consta de
inspección de la apariencia, la respiración y la circulación.
Apariencia
La primera pregunta que debemos hacernos frente al paciente
es si está o no enfermo, y nos aseguremos si se encuentra
estable o inestable. Esto lo verificamos mediante la inspección
visual del tono muscular y del estado mental, de manera que
una alteración en algunas de las anteriores constituye
una apariencia anormal o alteración de la conciencia, que nos
indican, desde el punto de vista fisiopatológico, una
oxigenación inadecuada o de perfusión cerebral insuficiente
[10]. La evaluación se realiza mediante la nemotecnia TICLM
(Tono-Interacción-Consolable- Lenguaje-Mirada).
El paciente se debe examinar desde la distancia, ya que el niño,
al ser abordado por el médico, se asusta o se agita, y puede
alterar la evaluación inicial.
Se puede distraer con luces brillantes o juguetes para medir la
capacidad de respuesta. Las características de la apariencia se
deben examinar en resumen en la tabla 1. Un niño con
94 �
apariencia alterada puede presentarse cianótico, decaído; un
niño sano puede presentar irritabilidad, y esto altera el patrón
respiratorio, solamente por la presencia del médico; pero se
consuela fácilmente y presenta una apariencia sin alteraciones.
95 �
CONCLUSIONES
La Terapia Ocupacional juega un papel muy importante en las
profesiones que intervienen sobre la salud de la población
general y de la infancia en particular y este concepto tan
amplio y abstracto se concreta en el trabajo en equipo de cada
profesional, con sumo respeto, dando cada uno su visión del
problema en los que el profesional es experto y buscando
siempre lo mejor para el paciente y su familia.
El niño no es un adulto en pequeño y desde antes de su
nacimiento se caracteriza por su continuo desarrollo,
crecimiento, maduración y evolución, por ello sus necesidades
cambian continuamente, de otro lado se desarrolla en un
entorno próximo como el familiar y otro que influye
igualmente, que es el social, todo ello determina su
complejidad. Si el niño padece alguna alteración física,
psíquica, intelectual o de la familia-entorno el enfoque para una
intervención debe estar basada en los mejores conocimientos y
con una perspectiva multidisciplinaria. La elección de un
programa que acerque estos conocimientos al terapeuta
96 �
ocupacional, no es fácil y pensando en los aspectos más útiles
para el desarrollo de su profesión nos planteamos los cambios
necesarios hasta conseguir el programa más idóneo.
En los países desarrollados, en los que se encuadra nuestro
país, se ha observado en los últimos treinta años una
disminución importante de la mortalidad infantil con un
elevado nivel de salud en la población general, pero también se
ha observado que a veces las mejoras en la mortalidad pueden
conllevar un incremento de la morbilidad y que muchos niños
que sobreviven a enfermedades graves desde el periodo
neonatal pueden padecer enfermedades crónicas y diversos
grados y tipos de discapacidades y la mayoría de ellos llegan a
la vida adulta. Estos niños y jóvenes demandan numerosas
intervenciones que en una primera etapa estarán integradas en
programas de Atención Temprana, posteriormente en
educación con el fin de conseguir el máximo desarrollo de sus
posibilidades y siempre con la perspectiva de integración
completa en la familia, entorno y sociedad.