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La toma de muestras en ecopsias

Prof. Dra. Juliana Fari ña*, Dra. Concepción Millana** , Dr. Antonio de Antonio ***

* Catedrático, Jefe de Servicio del Servicio de Anatomía Patológica II. Hospital Clínico de San Carlos. Universidad Complutense. IMSALUD. Madrid. ESPAÑA ** Profesor Asociado en Patología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Médico Experta en ecografía y Patolog ía Molecular. Servicio de Anatom ía Patológica. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. IMSALUD. Madrid. ESPAÑA *** Neurocirujano, Teniente Coronel Medico. Dirección de Sanidad del Ejército del Aire ESPAÑA

Resumen

La ecopsia es una autopsia mínimamente invasiva inventada en 1992, que está en la cartera de Servicios del Hospital Clínico de San Carlos de Madrid desde 1998. Consiste en el estudio anatomopatológico de las muestras obtenidas con la ayuda de la

visualización ecográfica de los órganos. Este método tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 100%15 .

En la ecopsia el cad áver queda intacto; el tiempo que se tarda en la sala de autopsias es inferior al de la autopsia clásica y es mucho mejor aceptada por la familia. Vamos a exponer de forma resumida y simple la metodología con las nuevas agujas automáticas para que pueda ser fácilmente repetida por el internauta, si as í lo desea.

B.- Muestras de ecopsia

Dividimos las muestras en sólidas, líquidas y para cultivos microbiológicos.

Las muestras sólidas corresponden a fragmentos de tejidos que son fijados, incluidos, cortados y teñidos para ser diagnosticados al microscopio.(Fig.1-3). La figura uno muestra un corte de cerebro a bajo aumento, la dos corresponde a la ecograf ía cerebral de un hombre adulto en la que se demuestran dos metástasis de un carcinoma de pulmón cuya imagen microscópica se ve en la figura 3. Las muestras de l íquidos se procesan para estudio citológico. (Fig.4), en ella se puede apreciar un derrame pleural crónico. Las muestras para cultivos se obtienen con una metodolog ía especial.

En todos los casos la toma de muestras del órgano, estructura o líquido, irá precedida de la visualización en la pantalla del ecógrafo (Fig.5). As í haremos la comprobación de que está en su lugar y de que su tamaño y forma son habituales.

Nos fijaremos si hay zonas más oscuras y hasta negras o más claras y con aspecto brillante, en lugar de la morfología

habitual, o si hay nódulos o quistes. En general, en la ecografía el color negro corresponden a líquido; zonas de aspecto claro, blanco o brillante son aire u otro gas, calcio o el metal de la aguja de punción. Los tonos oscuros o grises intermedios indican estructuras y órganos sólidos. B.1 - MUESTRAS S ÓLIDAS Y AGUJAS UTILIZADAS: Las muestras sólidas son las más frecuentes y en ellas la mayor ía de las veces se fundamenta el diagnóstico de la ecopsia. Proceden entre otros, del hígado, riñó n, bazo, páncreas, tubo digestivo corazón, pulmones, cerebro, músculo, próstata, mama, testículo, tiroides, suprarrenales, ganglios linfáticos y vasos sanguíneos.

Las muestras sólidas son en general fáciles de obtener con escaso entrenamiento. Pero hay que tener en cuenta ciertas

particularidades en algunos órganos: Así, la mama y el testículo deben ser fijados con la mano y tener cuidado para que no se pinche el patólogo o técnico que

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realiza la ecopsia.

Las paredes de los órganos huecos, como tubo digestivo, vejiga, ves ícula y vasos sanguíneos, tienen movilidad, por lo que lo m ás práctico es abordar la pared con la aguja en diagonal a ella. (Fig.6), en ella se puede ver una muestra de estomago obtenida con una aguja automática de 14G de diámetro. Afortunadamente, en casos de patología inflamatoria o tumoral la toma de muestra es más fácil porque la infiltración del tejido disminuye la movilidad.

En caso de normalidad histológica en el pulmón el material obtenido puede ser escaso y muy estrecho, pero cuando hay infiltración tumoral, hemorragia o neumonía (Fig.7 ), los cilindros son grandes y consistentes y es muy fácil su obtención. En todos los casos las muestras se hunden al introducirlas en el formol haya o no patología, porque los alveólos se han comprimido y cortado por la aguja y son anegados por el fijador. Pero esto también explica que en las muestras pulmonares de ecopsia los, hematíes u otras células y sobre todo el edema sean más escasos que los observados en muestras de autopsia clásica. Esto lo comprobamos repetidas veces durantela puesta a punto de la t écnica de ecopsia en un estudio doble ciego realizado en 300 ecopsias seguidas de las correspondienes autopsias entre los años 1994 a 1998. (Fig.8 ), corresponde a una muestra de ecopsia de un alveolo con escaso contenido de células inflamatorias de una neumonía.

El páncreas se ve bien cuando no hay gas, y por eso iniciamos la toma de muestras por este órgano. A lo largo de la

ecopsia puede producirse gas, lo que impediría su visibilidad al no poderse obtener la imagen ecográfica.

Las suprarrenales normales en los niños son muy visibles pero no en los adultos. Cuando hay patología en ambos suelen estar aumentadas de tamaño y entonces se observan. No obstante,si no se observan pero queremos obtener muestra debemos hacer punción entre riñón y bazo en lado izquierdo; y ri ñón, hígado y vena cava inferior en el derecho.

Los ganglios linfáticos, cuando tienen inflamación, tumor o hemorragia son evidentes, pero pueden pasar desapercibidos si

son normales. Para estudiar el cerebro en niños se toman muestras desde las fontanelas. En niños mayores o en adultos hacemos

artificialmente una neofontanela, aproximadamente donde estuvo situada la fontanela anterior. Para ello hacemos con la sierra un orificio cuadrado de unos 6cm de lado. Retiramos la piel, hueso y dura y ponemos la sonda. Desde esta neofontanela(Fig.9) se ve muy bien el SNC y con gran sencillez se obtienen las muestras en condiciones óptimas. En la figura 10 se observa el redondeamiento ventricular por atrofia cerebral, en un caso de enfermedad de Alzheimer. El rojo congo, tiñe intensamente las paredes de los vasos cerebrales y las placas( Fig.11).

En el tiroides (Fig.12 ), hay que tener en cuenta que es estrecho y que puede ser fácilmente atravesado, y que la aguja puede alcanzar la luz de la tráquea sin obtener muestra. Por ello, solemos acompañar el estudio tisular con aspiración citológica con aguja espinal de 20G.

Las técnicas histopatológicas en la ecopsia, tanto la hematoxilina eosina habitual, (Fig.13-18) como otras más sofisticadas

(Fig.19-20), presentan una coloración magnífica y muy superior a la de la mayor ía de las autopsias. Los resultados son particularmente buenos en la inmunohistoquímica. ( Fig. 21-22).

La aguja que utilizamos para obtener muestras tisulares es la Pro-MagTM I 2.5 (Fig.23-25), cuyo nombre comercial es Pro-

MagTM I Biopsy Needle. Esta aguja, de diámetro 14G y longitud de 20cm, se coloca en el mango automático Pro-MagTM I 2.5 (Pro-MagTM I 2.5 Automatic Biopsy Instrument), que se carga, es decir, se pone en disposición de disparo. A continuación se introduce en el órgano, y cuando comprobamos que la aguja está en el sitio adecuado se dispara dándole a un botón. Esto permite hacer la toma de forma automática con exactitud y en buena cantidad. En la figura 26 se ve dentro del tórax del cadáver la aguja de punción empujar la pleura y comprimir el pulmón, antes de penetrar en él. Una vez alcanzado el sitio accionaríamos el botón para recoger la muestra.

Hay otras agujas, como la clásica y manual Tru-cut 14G, que necesitan entrenamiento, pero con la que también se consigue buen material para el estudio histológico, y ha sido la que nosotros hemos utilizado durante varios años. (Fig.27). Tanto con una aguja como con la otra, pero más fácilmente con la automática, las muestras que se obtienen son cilindros de unos de 3 o 4cm. de largo por unos 2 a 3 mm. de ancho, (Fig.28). En esta imagen se observa un cilindro renal teñido con el tricrómico de Masson.

Una vez sacada la aguja del cadáver, ésta se abre para comprobar visualmente que hay material. A continuación se

introduce en un frasquito de plástico rotulado señalando la procedencia de la muestra. El fijador es formol tamponado al 10%, en el que agitamos la aguja para que se desprenda el cilindro. Así queda lista para ser cargada de nuevo y hacer otra punción.

Habitualmente usamos dos agujas Pro-Mag o Tru-cut por adulto. A las pocas horas, las muestras estan listas para la iclusión.

Habitualmente las introducimos en cápsulas protegidas por una l ámina de esponja artificial ( Fig.29)



En cada bloque de parafina se suele incluir material de hasta cuatro o cinco cilindros grandes o de múltiples trocitos cuando el material se presenta fragmentado( Fig.30).

Así el tiempo de procesamiento de las muestras de ecopsia desde que son cogidas del cadáver, incluidas las de cerebro, es igual al tiempo que tardamos en procesar las muestras de biopsias.

Hemos comprobado que en la infección de m úsculo estriado y en la necrosis isquémica del corazón hay desmenuzamiento

del tejido en pequeños fragmentos que no debemos despreciar en el momento de la inclusión porque son los que mejor reflejan la patología (Fig.31). Por el contrario, cuando obtenemos cilindros grandes card íacos suelen presentar normalidad histológica. En el pulmón ocurre a la inversa.

Si está indicado, se puede reservar material para técnicas de inmunohistoquímica, estudios de ácidos nucleicos, de M/E o

demostración de grasa. La ecopsia facilita especialmente la obtención de muestras en buenas condiciones para toxicológia.

B.2 - MUESTRAS L ÍQUIDAS Y AGUJAS UTILIZADAS:

Las muestras líquidas se obtienen de las cavidades anatómicas, los quistes y los órganos huecos. Los estudios de ecopsias han demostrado que en el cadáver las células de la superficie interna de las cavidades y de las mucosas del tubo digestivo muy pocas de ellas se necrosan in situ, sino que empiezan a caer a la luz pocas horas después de la muerte. Estas células están generalmente bien conservadas y su valor es semejante al de una citolog ía exfoliativa, informándonos fielmente del estado de la mucosa o cavidad “in vivo” (figura 32-33). En la figura 32 se observa una gran placa de células mesoteliáles que se descamó en la cavidad pericárdica de una ni ña de tres años con insuficiencia card íaca y una neumon ía aspirativa. En la figura 33 se ven numerosas células caídas a la luz del intestino delgado en un joven infectado con VIH. También de gran importancia pr áctica es la valoración en los cadáveres de las hemorragias gastrointestinal, peritoneal, pericárdica o en ventr ículos cerebrales. Pueden ser la causa de muerte y su diagnóstico es inmediato. Después, el estudio citológico del contenido gastrointestinal y de las cavidades nos puede informar de otras patolog ías. As í, en las figuras 34 y 35 se muestra fagocitosis de hematíes por células del epitelio intestinal que en la imágen se observan descamadas en la luz del intestino delgado de una anciana con uremia crónica y hemorragia gastrointestinal. En las figuras 36 y 37 se puede comparar la toma de una metástasis de un carcinoma pulmonar con la citolog ía encontrada en el l íquido cefalorraquídeo. Una vez localizado el l íquido a aspirar se introduce la aguja y, visualizándola en la pantalla del ecógrafo, se retira el fiador y se acopla la jeringuilla. El l íquido se remueve con la aguja y/o se aspira de zonas densas a la visión ecográfica, y en su defecto se aspira de zonas declives. En varios trabajos ha quedado demostrado que la citolog ía de las cavidades estudiadas por ecopsia es m ás fiable y evidencia más patología que la encontrada en la autopsia clásica. En la ecopsia en general estudiamos los líquidos patológicos, lo que sospechamos porque haya más cantidad de líquido del habitual y/o por ser m ás denso. Se aspiran con la aguja conocida con el nombre de espinal, que tiene la punta tipo Quincke (BD Spinal Needle, de 20G de espesor x 90 mm de longitud. Esta aguja se une a una jeringuilla de 20 cc y se aspira el material en caso de que sea líquido. La figura 38 pertenece a una ecografía de intestino delgado que muestra un contenido líquido (negro), que se debe aspirar con esta aguja, mostrada en la figura 39 . El asa situada m ás abajo en la imagen, tiene un contenido más denso que se

aspirará con una aguja de mayor calibre, como la surecut tipo Menghini, de 15G x 150mm (SurecutTSK modified Menghini biopsy set).(Fig.40). En este caso, una vez alcanzada la zona a aspirar, retiramos la jeringa y el fiador que va unido al émbolo, y se acopla en su lugar una jeringuilla de 10 c.c.

El contenido con las jeringuillas se envía siempre directamente al laboratorio de citología para su procesamiento.

B.3 - MUESTRAS PARA CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS: Lo primero es esterilizar la piel en la zona que vamos a hacer la punción, para lo que el área elegida se limpia y a continuación se frota la piel fuertemente repetidas veces con algodón impregnado en alcohol de 95 a 100%. Se espera a que se evapore y a continuación se aplica varias veces Betadine con una torunda gruesa de algodón siguiendo el mismo sentido, y pasados unos minutos pinchamos y cogemos las muestras a través de esa zona de entre 6-8cm. de diámetro, utilizando una aguja por punción. Los microbiólogos nos piden cilindros de al menos 2cm. de longitud en material sólido, y para cultivos desde líquidos hay que enviar al laboratorio de microbiolog ía al menos 8 cc. En la figura 41 se ven frascos para cultivo de flora aerobia, anaerobia, hongos, micobacterias y con torunda el de virus. La fotograf ía la realizó el Dr. Miguel Angel Sáez cuando realizaba una ecopsia con patolog ía infecciosa. Con el nombre de ilustración o figura 42 se muestra una película del Dr. Melchor Saiz-Pardo ( también disponible para conexiones hasta 56 bps) procedente del examen con el que obtuvo la Suficiencia para la Investigación con el tema, “Citología del l íquido biliar en la ecopsia” (Universidad Complutense, Madrid 2003). (A ambos autores agradecemos su colaboración y el permiso para la reproducción de sus imágenes).



Los resultados de los cultivos que se obtienen en la ecopsia son muy superiores a los que se consiguen en la autopsia clínica. Por ello, en nuestro Servicio la toma para cultivos en los casos de autopsia clásica se hace con control ecográfico.

Figura 1



Figura 2.



Figura 3.



Figura 4.



Figura 5.



Figura 6.



Figura 7



Figura 8



Figura 9.



Figura 10



Figura 11



Figura 12.



Figura 13.



Figura 14.



Figura 15.



Figura 16.



Figura 17.



Figura 18.



Figura 19.



Figura 20.



Figura 21.



Figura 22.



Figura 23.



Figura 24.



Figura 25.



Figura 26.



Figura 27.



Figura 28.



Figura 29.

Figura 30.



Figura 31.



Figura 32.



Figura 33.



Figura 34.



Figura 35.



Figura 36.



Figura 37.



Figura 38.



Figura 39.

Figura 40.



Figura 41.

C.- Sondas ecográficas utilizadas

En adultos y para órganos profundos, utilizamos una sonda sectorial con 3,5 MHz.(Fig.43). En caso de órganos y estructuras superficiales, como tiroides, mama, testículo, abscesos musculares, carótidas y yugulares, empleamos una sonda de 7,5 MHz. En recién nacidos, ojos y piel es recomendable usar sondas superiores a 7,5 MHz. En todos los casos, a la sonda utilizada se le acopla un sistema de punción en el que introducimos la aguja automática Pro -Mag, la tru-cut o la aguja de aspiración(Fig.44) De esta forma conseguimos que las agujas se vean en la pantalla colocadas entre dos hileras de puntos muy visibles ( Fig.45). Hecho esto, sólo queda situar la lesión o zona que queremos puncionar dentro de esa área entre puntos y recoger la muestra.



Figura 43.



Figura 44.



Figura 45.

D.- Puntos y zonas anatómicas de obtención de muestras

En todos los puntos y zonas señalados más abajo, colocamos la sonda ecográfica y con ella efectuamos cortes visuales longitudinales y transversales del cad áver, que se ven en la pantalla del ecógrafo. También, haciendo con nuestra mano mínimos movimientos de basculación de la sonda hacia derecha e izquierda y hacia arriba y abajo extendemos la visión a las zonas adyacentes. Otras veces deslizamos la sonda para seguir algunas estructuras como los vasos. A continuación exponemos los puntos o zonas más utilizados y las estructuras anatómicas más habitualmente observadas. En los dos esquemas de cuerpo humano presentados como figuras 54 y 55 se han señalado los puntos ecográficos que exponemos a continuación. Punto 1: Subxifoideo o Epigastico: se visualizan derrames pleurales, pericárdicos y ascíticos y órganos: P áncreas, estómago, duodeno, lóbulos hepáticos, corazón, aorta y vena cava inferior (Fig. 46-47). Punto 2: Corresponde a la zona por debajo del reborde costal derecho. Se inicia desde el punto subxifoideo hasta alcanzar el punto de intersección de la línea axilar posterior derecha y el reborde costal al que llamamos punto 2. Cuando hay mucho gas en el cad áver, hacemos un recorrido semejante, pero por encima del reborde costal. Haciendo con la sonda los movimientos ya explicados encontramos los l óbulos hepáticos y vasos del hígado, ves ícula y vía biliar, (Fig.48), riñón y suprarrenal derecha y colon.



Punto 3: Entre el 7º y 8º espacio intercostal izquierdo, en intersección con la línea axilar posterior, se observa bazo e h íleo esplénico, riñó n y suprarrenal izquierda y colon. Punto 4: Suprap úbico. Se observa vejiga si tiene l íquido o hay derrame peritoneal. Son visibles también recto, pr óstata en el varón(Fig.49), o útero y ovarios en la mujer. Punto 5: Corresponde a la zona paraesternal izquierda. Vemos las paredes y cavidades cardiacas, salida de los grandes vasos del coraz ón y si hay algún derrame peric árdico. (Fig. 50). Punto 6 y 6 ’: De 2º a 4º espacio intercostal en cara anterior y adyacente a las líneas medioclaviculares se visualizan y se toman muestras de los pulmones. En la figura 51 se observa un pulmón con distrés respiratorio en un cad áver procendente de la Unidad de Cuidados Intensivos. Para lóbulos inferiores se hace por encima del punto 3 en el lado izquierdo, y de forma semejante en el derecho. Punto 7: siguiendo la l ínea desde xifoides a ombligo, podremos ver y seguir las arterias y venas profundas. Punto 8: En cara anterior y lateral del cuello y con sonda de 7,5 MHz observamos la glándula tiroides, y arterias carótidas y venas yugulares. (Fig.12, 52 y 53). Punto 9: Desde la neofontanela en adultos, o desde las fontanelas aún no cerradas en niños, haremos los cortes y las basculaciones con la sonda ecográfica que se reflejarán en imágenes en el ecógrafo. Siempre compararemos los lados derecho e izquierdo para ayudar a evidenciar sus patologías. También miraremos la desviación o no de la línea media. El cad áver se coloca en decúbito supino y habitualmente el estudio ecográfico se realiza entre dos personas. La han realizado médicos, anatomopatólogos, radiólogos y t écnicos de anatomía patológica. La base es conocer la anatomía. Las enfermedades difusas de los órganos son diagnosticadas y también las focales superiores a 3 mm. En caso de una imagen dudosa, siempre se toma muestra, porque el estudio microscópico es el ojo final.



Figura 46.



Figura 47.



Figura 48.



Figura 49.



Figura 50.



Figura 51.



Figura 52.



Figura 53.



Figura 54.

Figura 55.

E.- Estudio estadístico

Finalmente, recordamos los resultados estad ísticos encontrados por P. Pras en un estudio doble ciego de 130 casos de ecopsia seguidos de autopsia,(5): Indice de Kappa 0.92, especificidad 100%. Intervalo de confianza 95%. Sensibilidad en la neumonía bacteriana 91.7%; en infarto agudo cardíaco 85%; colitis aguda 50% y la mas baja fue en el tromboemblismo pulmonar, 33,39%.

DISCORDANCIAS ENTRE ECOPSIA Y AUTOPSIA EN CAUSA DE MUERTE: ECOPSIA AUTOPSIA

1Carcinoma hepatocelular

Neumon ía mycotica



2Edema pulmonar agudo

Bacillus anthracis Laringitis

3 EPOC Infarto intestinal

4 Anoxia Malformación cardiaca

5 Hemopericardio Rotura cardiaca

6 Sarcoidosis Tromboembolismo pulmonar

7 Carcinoma de pulmón

Neumon ía

8 Cirrosis Colitis

9 Neumonia aspirativa

Tromboembolismo pulmonar

10Hepatitis crónica

Infarto agudo cardíaco

Agradecimientos

Antes de exponer la bibliografía consultada, nos es grato agradecer el apoyo del equipo más directamente involucrado en las ecopsias: los Técnicos de Anatomía Patológica, Carlos Iglesias y Ricardo Salto en la sala de autopsia, Rosa Caballet en el laboratorio y los M édicos Residentes desde el año 1998 hasta la actualidad. A los Radiólogos que inician a los residentes en la ecografía. De forma especial agradecemos la colaboración de los M édicos peticionarios de ecopsias y autopsias y de los Familiares de los Fallecidos.

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