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LA VISITA DOMICILIARIA Y EL TRATAMIENTO ASERTIVO

COMUNITARIO

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Visita Domiciliaria

Un tema caracterizado por su mucha práctica y su poco desarrollo teórico: la INTERVENCIÓN DOMICILIARIA como herramienta fundamental del tratamiento en salud mental, concretado en nuestro caso en el desarrollo del enfoque asertivo comunitario.

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La asistencia domiciliaria representa la totalidad de las intervenciones realizadas en casa del paciente, que tienden a proveer cuidados médicos, de enfermería y de tipo asistencial de forma integral, para reducir la hospitalización y la necesidad de estructuras de larga estancia.

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Implica la idea de un papel activo del servicio y de una toma a cargo que persigue un conocimiento exhaustivo del contexto vital del paciente.

El trabajo hecho en casa del paciente puede aportar a nuestro conocimiento nuevos elementos que en la anamnesis habían quedado ocultos ( ejemplo, casas oscuras con las persianas totalmente bajadas o casas donde el olor repele, etc.)

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La casa es un lugar impregnado de la historia y de la cultura de la persona y de la familia. Saraceno distingue entre habitar una casa (que implica un grado elevado de propiedad del espacio donde se vive) y estar en una casa (que implica una escasa o nula propiedad del espacio por parte del individuo).

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La casa es un complejo de experiencias concretas de readquisición y reaprendizaje del uso de los espacios, de la capacidad para usar objetos y oportunidades de la vida cotidiana, así como la posibilidad de revisitar una casa propia antigua, las raíces, la memoria... (Saraceno 1995).

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Las condiciones materiales de vida, el estilo de relaciones objetales, la psicopatología del paciente, muestran en el domicilio una estrecha concatenación y puede tener lugar una praxis modificadora y fecunda, que tenga muy presente el significado relacional de la sintomatología del paciente.

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El conocimiento de la casa donde vive el paciente es parte de la descripción del ESPACIO VITAL, que comprende: vivienda, trabajo, familia, amigos, conocidos, cuidados personales, espacio social y recreativo.

Es necesario definir para quién, cuándo, cómo y por qué se realizan intervenciones domiciliarias en Salud Mental.

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EL DESTINATARIO: 1. Pacientes psicóticos que rechazan el tratamiento en el CSM o que lo realizan de forma incompleta2. Pacientes psicóticos, depresiones inhibidas, fóbicos y obsesivos que tiene dificultades para salir del domicilio3. Pacientes agudos para los cuales la familia o los vecinos reclaman intervenciones domiciliarias que solucionen una crisis

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EL CONTEXTO: la intervención domiciliaria puede tener un carácter sanitario y consistir en la visita y la administración de fármacos; o asistencial y ser una intervención sobre la calidad de vida; o institucional, cuando se interviene con una función antipática de control; o rehabilitadora, inscrita en un proyecto.

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EL CONTEXTO: la visita domiciliaria puede ser esporádica (pacientes en crisis o imposibilitados temporalmente) o estar inscrita en un programa reglado de intervenciones domiciliarias, como en el modelo asertivo comunitario------- alternativa a la hospitalización o a la institucionalización.

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EL CONTEXTO: la conexión entre paciente, ambiente y enfermedad puede utilizarse, desde la intervención domiciliaria, para evitar al paciente el trauma del internamiento y romper el circuito de la cronicidad - “puerta giratoria”-.

Puede ser una hospitalización psiquiátrica domiciliaria para evitar el riesgo de estigmatización en los pacientes más jóvenes o evitar la desorientación témporo-espacial en los ancianos.

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La rutina es el mayor peligro de cualquier sistema terapéutico.

Hay tres situaciones donde una intervención domiciliaria continuada en el tiempo puede ser necesaria:1. Primer episodio psicótico2. Intervención en crisis3. Programa de rehabilitación individual a medio y largo plazo (riesgo de paciente del depot; evitar rutina).

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MODALIDAD: el equipo que realiza la intervención domiciliaria debe constar al menos de dos profesionales, para poder realizar una adecuada exploración del medio; para poder contener a la familia cuando sea necesario; para interrumpir discusiones; realizar mejores valoraciones de escenas a veces muy emotivas, etc.

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RAZONES: Variadas:1. En el ámbito de una relación difícil, la visita domiciliaria puede ser un regalo que el equipo hace al paciente2. Por invitación del paciente para mostrar el problema que tiene en casa o con la familia, etc.3. Para hacer de elemento de protección del paciente en confrontaciones con familia o vecinos; para que asuma su responsabilidad cuando sea necesario

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RAZONES:4. Para desarrollar un proyecto de rehabilitación que implique ir al encuentro del paciente5. Para entender mejor situaciones poco comprensibles si nos basamos en la narración del paciente o de la familia

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CONCLUSIONES: 1. No es una intervención “naif”, sino que

requiere una formación adecuada para desarrollarla acertadamente

2. Son útiles: firmeza de ánimo, humanidad, educación, hospitalidad, empatía y un conocimiento particular de los espacios físicos y mentales

3. Es una intervención técnica que no puede delegarse en un profesional no psiquiátrico

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CONCLUSIONES:4. Es una intervención con la misma dignidad

terapéutica de otros instrumentos de la psiquiatría comunitaria

5. Sin la comprensión psicológica de lo que sucede en las visitas domiciliarias, será difícil “leer” adecuadamente cómo vive su paciente en su casa y en el mundo

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CONCLUSIONES: las intervenciones domiciliarias son intervenciones altamente especializadas que no pueden ser transferidas o delegadas. Es el Equipo Comunitario (ETAC) el que debe ocuparse del proyecto más complejo: crear las condiciones para que la cultura de la hospitalidad infiltre nuestro trabajo.La intervención domiciliaria: punto central en una psiquiatría comunitaria moderna

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