LABORATORIO EN DIABETES

Los exámenes más utilizados son:- Glicemia- Prueba de tolerancia a la glucosa oral- Glicemia capilar o hemoglucotest- Hemoglobina glicosilada- Examen de orina completo- Función renal: Creatinina y BUN- Perfil lipídico

GlicemiaEs el examen básico para el diagnóstico de DM. También sirve para el seguimiento de un diabético. Se determina por distintos métodos enzimáticos, pero el más usado es la glucosa oxidasa. La glicemia en ayunas se define como una glicemia sin ingesta calórica por lo menos en 8 horas. Tampoco debe ser más de 12-14 horas ya que ahí empiezan a funcionar todos los mecanismos fisiológicos del ayuno como la gluconeogénesis, etc. VN: 70-99 mg/dl en plasma venosoLa glicemia postprandial se define como una glicemia 2 horas después de que el paciente empiece a comer, o después de 75 g de H. de carbono. Su valor máximo normal es de 140 mg/dl.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)Consiste en medir una glicemia en ayunas y 2 horas después de una carga de 75 g de glucosa. Se realizan cuando las glicemias de ayuno no definen bien un diagnóstico. Permite definir si el paciente no es diabético, es intolerante a la glucosa o es diabético. Se indica cuando:

- Personas con clínica sugerente de diabetes, pero la glicemia en ayunas no diagnostica- Individuos con glucosuria (+) y glicemia de ayuno normal- Individuos de alto riesgo de diabetes (antecedentes familiares)

No indicada en:- Personas que cumplan los criterios diagnósticos de diabetes con glicemia de ayunas- Pacientes en período de estrés médico o quirúrgico, debido a que el estrés es

hiperglicemianteMétodo de la PTGO:

- Alimentación previa sin restricciones los últimos 3 días, y ojalá una semana, para que no se haga una dieta que vaya a falsear los resultados.

- Suspensión de fármacos hiperglicemiantes por 5 días: corticoides, tiazidas- En el día del examen el paciente debe ir en ayunas y permanecer en reposo (ejercicio

consume glucosa) y sin fumar (la nicotina induce insulinoresistencia)- Determinación de glicemia en ayunas- Administrar 75 g de glucosa en 250-300 ml de agua (1.75 g/kg en niños) en 5 minutos. - Tomar glicemia 2 horas post carga de glucosa.

Valores diagnósticos de glicemia (mg/dl) en la PTGO:Normal Intolerancia a la

glucosaDiabetes

Ayunas < 100 100-125 > 1252 horas post carga < 140 140-199 >199

Glicemia capilarSe le denomina también hemoglucotest (HGT). Se determina la glucosa en sangre capilar por medio de cintas reactivas específicas para la glucosa. Tiene una exactitud adecuada, pero tiene un 5-10% de variabilidad, por lo que no es un método diagnóstico, si no que sirve para el seguimiento y autocontrol del diabético. También es útil en el ajuste a la insulinoterapia.

GlucosuriaDeterminación de glucosa en la orina. Se puede medir por métodos cuantitativos (glucosa oxidasa) o por métodos cualitativos (tiras reactivas que cambian de color). Su valor normal es 0, y tiene una mala correlación con la glicemia ya que hay que tener una glicemia sobre 180 mg/dl para que aparezca glucosuria. No se usa mucho en la actualidad ya que fue reemplazado por el HGT.

Cuerpos cetónicosSe pueden medir en sangre (cetonemia) o en orina (cetonuria). Aparecen en casos de severa descompensación de la DM, o en casos de ayuno prolongado o dietas cetogénicas. Por lo que si los cuerpos cetónicos en la orina no se acompañan con glucosuria, o glicemias altas, puede ser sólo por un ayuno prologado. Los valores normales de cetonemia son de 0.3-2 mg/dl y cetonuria 0. Existe una buena correlación entre cetonuria y cetonemia (1:1) en pacientes con buena función renal. Estos exámenes se usan cuando hay descompensaciones agudas de la diabetes donde se sospecha una hiperglicemia (CAD, SHHNC), y también se les recomienda a los DM tipo 1 que tengan cintas reactivas en sus casas para medir cetonemia en caso de descompensaciones.

Hemoglobina glicosiladaPermite evaluar el control metabólico del paciente 12 semanas previas al examen. Se mide la glicosilación no enzimática de la hemoglobina en la vida media de un GR (120 días). Hay distintos métodos como el inmunoensayo, pero el Gold Standard es el High Performance Liquid Cromatography (HPLC). En Chile se suele usar el inmunoensayo. Además del método, el equipo también tiene que ser adecuado. Es por estas 2 cosa que en Chile no se usa la hemoglobina glicosilada como método diagnóstico ya que el método no está estandarizado, por lo que se usa como seguimiento de los pacientes. Existen 3 subunidades de hemoglobina glicosilada, la A1a, A1b y A1c. Hoy en día sólo se mide la A1c (HbA1c). Valor normal de HbA1c: < 6%

Las ventajas sobre la glicemia:- Método objetivo, sobre todo para control- No necesita ayuno- Refleja la glicemia en los últimos 3 meses (evita que los pacientes se cuiden antes de

una glicemia)- Poco afectado por procesos agudos (infecciones que suben la glicemia)

Desventajas:- No es confiable en cualquier situación que altere la vida media del GR como una

anemia hemolítica, hemoglobinopatías, sangramiento, transfusiones, etc. La HbA1c s usa para:

- Evaluación a largo plazo del control metabólico- Guía el manejo y el ajuste a la terapia- Predice el riesgo de complicaciones crónicas

Existe una muy buena relación entre la HbA1c y el promedio de glicemias en los últimos 3 meses, como se muestra en la tabla.

Control renalSe hace una orina completa 1 o 2 veces al año en pacientes diabéticos. El sedimento se hace para evaluar posibles infecciones, y en el análisis bioquímico se ve la presencia de glucosa, cuerpos cetónicos y proteínas. Para evaluar el daño renal también se hace microalbuminuria en caso de que las proteínas salgan negativas en orina, y una proteinuria en caso de que salgan positivas. También se analiza la Creatininemia para estimar la VFG. MicroalbuminuriaEs la presencia de albúmina sobre los rangos normales y bajo el umbral detectado por métodos convencionales (30-300 mg/día). Se puede hacer mediante una orina en 24 horas, o según la relación proteinuria/creatininuria (mg/g) en una muestra aislada (ojalá la primera en la mañana).

Orina 24 horas (mg/día) o Proteinuria/creatininuria (mg/g)

Términos

< 30 Normal30-300 Microalbuminuria> 300 Macroalbuminuria

Estos exámenes se hacen 5 años después del diagnóstico en los DM tipo 1, y desde el diagnóstico en los DM tipo 2, siguiéndolos 1 o 2 veces por año.

Para detectar nefropatía diabética hay que seguir el siguiente esquema.

Función renalEn las etapas de microalbuminuria, no hay daño en la función renal, pero sí en las proteinurias (+). Se estima la VFG mediante la Creatininemia con fórmulas como la MDRD o Cockcroft-Gault. En los diabéticos se usa la MDRD abreviada ya que es más exacta en los valores bajos, que es lo que nos interesa.

- Normal: VFG > 60- Enfermedad renal: VFG 15-60- Enfermedad renal crónica terminal: VFG < 15

Perfil lipídicoSe debe hacer como control al momento del diagnóstico y anual si es que es normal. Los valores objetivos en los diabéticos son:

- Colesterol total: <200 mg/dl- Colesterol HDL: >40 mg/dl en hombres - Colesterol HDL : >50 mg/dl en mujeres- Colesterol LDL: <100 mg/dl / <70 (IAM)- Triglicéridos: <150 mg/dl

Estudios inmunológicosSe usan en el momento del diagnóstico en DM tipo 1 atípicos.

- Anticuerpos anti-islotes (ICA).- Anticuerpos anti-insulina.- Anticuerpos anti-decarboxilasa del ácido glutámico (GAD).

En el momento del diagnóstico a un diabético se le debe pedir:- Glicemia- HbA1c- Perfil lipídico- Orina completa con microalbuminuria si proteínas (-)- Creatininemia- ECG: los diabéticos hacen infartos silentes- Fondo de ojo: para evaluar retinopatía diabética

Cada 3 meses: glicemia, HbA1c, orina completaAnualmente: proteinuria, creatininemia, orina completa, perfil lipídico

Los objetivos que se buscan con el tratamiento en pacientes diabéticos son:- Glicemia en ayunas: 70-130 mg/dl- Glicemia postprandial: < 180 mg/dl- HbA1c: < 7% (este valor es individualizable)- Presión Arterial: 130/80 mmHg- Colesterol total: < 200 mg/dl

- Colesterol HDL: hombres > 40 mg/dl, mujeres > 50 mg/dl- Colesterol LDL: < 100 mg/dl- Triglicéridos: < 150 mg/dl- Control de tabaquismo y obesidad, vida saludable. Ejercicio.

Para prevenir el daño macrovascular no solo hay que controlar la glicemia, sino que también todos los otros factores mencionados. En cambio la alteración microvascular depende sólo de la glicemia.