Giovanni Concha Mura

Giovanni Concha MuraIntegracin III

Laboratorio ReumatolgicoEl abordaje del paciente reumatolgico muchas veces representa un reto para el mdico general que no se encuentra relacionado con estas patologas a diario, inclusive el especialista debe armarse de variadas herramientas para llegar al diagnstico ms certero posible. Una de estas corresponde al laboratorio, donde existen una serie de anticuerpos y/o marcadores que se pueden buscar para acercarse al diagnstico, considerando que muchas veces nos orientarn pero no entregarn la certeza absoluta de estar frente a la enfermedad, por lo que siempre hay que apoyarse de la clnica para optimizar el diagnstico.Dentro de los exmenes de laboratorio tiles en el diagnstico y/o seguimiento de las enfermedades reumatolgicas, encontramos los autoanticuerpos: Factor Reumatoideo (FR), Anticuerpo Anti Nuclear (ANA), Anticuerpo anti pptidos citrulinados (ACCP), Anticuerpo anti DNAds, Anticuerpos extrables del ncleo (ENA) entre los que estn Sm, RNP, Ro, La, Scl-70 y Jo-1, Anticuerpo anti citoplasma de neutrfilos (ANCA).1) FRSe encuentra presente en una serie de patologas autoinmunes, como en artritis reumatoide (26 a 90%), en sndrome de Sjgren (75 a 95%), EMTC (50 a 60%), LES (15 a 35%) y polimiositis o dermatomiositis (5 a 10%), por lo que su interpretacin requiere de una acabada revisin clnica y de otros parmetros de laboratorio, ya que adems de estar presente en estas patologas tambin se encuentra positivo en enfermedades no reumatolgicas (Figura N1) e incluso en pacientes jvenes sanos (4%). (Shmerling, 2014)Figura N1: Enfermedades no reumatolgicas con Factor reumatoide positivo, extrado desde UpToDate http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/image?imageKey=RHEUM/74945&topicKey=RHEUM%2F1824&source=outline_link&search=factor+reumatoide&utdPopup=true

2) ANAFigura N2: Enfermedades con ANA positivo, extrado desde UpToDate http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/image?imageKey=RHEUM/89802&view=print&source=graphics_search&rank=0&search=ana&popup=true#

La deteccin de este autoanticuerpo facilita el diagnostico de LES y algunas enfermedad autoinmunes relacionadas (ver figura N2). Aun cuando el resultado positivo de esta prueba es bastante orientador, tambin lo es el patrn que tengan las clulas a la inmunotincin por inmunofluorescencia (ver figura N3), distinguindose 4 patrones (Schur, 2011).Algunos trabajos como el de Hgle et al (Hgle, 2014), demuestran que la determinacin de ANA en el paciente reumatolgico es importante en la caracterizacin de la enfermedad, y que los ttulos de esta pueden ser parte del seguimiento, aun en el paciente peditrico. Figura N3: Patrones en deteccin de ANA; a) homogneo, b) Speckled, c) centrmero, d) patrn nucleolar. http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/image?imageKey=RHEUM/89803&view=print&source=graphics_search&rank=0&search=ana&popup=true

3) ACCPLa sensibilidad para AR vara de un 50 a 75%, y la especificidad sobrepasa el 90%. La medicin de este es til en el diagnstico temprano de una poliartritis debido a la alta especificidad que presenta para artritis reumatoide. Aun cuando es ms especfico que el FR, este tambin puede aparecer positivo en otras patologas como Sjgren y LES, pero usualmente cuando se presentan con deformidad erosiva de las articulaciones (Taylor, 2014). Estudios han postulado al pptido citrulinado como predictor de dao articular, y de hecho se est tratando de correlacionar con los hallazgos radiogrficos de dao articular (Meyer O, 2003).4) DNAdstil en la evaluacin y manejo de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistmico (LES). Son raramente encontrados en otras patologas autoinmunes, como la AR, el sndrome de Sjgren, la esclerodermia u otras (Bloch, 2014). Son tiles en el seguimiento del LES, relacionndose sus niveles con la actividad de la enfermedad, inclusive vindose relacin con la actividad de la glomerulonefritis (Borg, 1990).

5) ENAa. Ro y La: Originalmente fueron identificados en pacientes con sndrome de Sjgren y LES. Estudios posteriores mostraron estar presentes en otras enfermedades autoinmunes como la esclerosis sistmica, la miopata inflamatoria idioptica, cirrosis biliar primaria y artritis reumatoide. Adems su presencia en mujeres embarazadas se relaciona con aparicin de Lupus neonatal (Block, 2013).b. RNP: Autoanticuerpo encontrado en diversas patologa y en variados porcentajes, no siendo patognomnico en ninguno de ellos: Artritis reumatoide en un 50%, LES entre un 22 a 38%, EMTC en un 40%, Esclerodermia, miositis y Sjgren en menos de un 5%, enfermedades no del tejido conectivo en menos de un 7% (Schur, 2011).c. Sm: aparece positivo entre un 10 a 50% de los pacientes con lupus, pero tiene una alta especificidad, estimndose entre un 55 a 100%.

6) ANCAAnticuerpo que se ha relacionado con enfermedades del tipo vasculitis, como la granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscpica, Sndrome de Churg-Strauss y glomerulonefritis. Aun cuando su rol es claro en el diagnstico de estas patologas, su participacin en la patognesis de la enfermedad no est claro y se discute.Cerca de un 90% de los pacientes con granulomatosis de Wegener son ANCA positivos, siendo un 80-90% PR3-ANCA y el resto MPO-ANCA. Un 70% de los pacientes con Poliangeitis microscpica son ANCA positivos, siendo la mayora de ello MPO-ANCA.El ANCA puede aparecer positivo en otras patologas como la artritis reumatoide, el LES, sndrome de Sjgren, miopatas inflamatorias, AIJ, artritis reactiva, esclerodermia, Sndrome antifosfolpidos. Tambin se ha visto positivo en el 60-80% de los pacientes con colitis ulcerosa y el 10-27% de los enfermos de Crohn (Stone, 2013)

ReferenciasBloch, D. (August de 2014). UpToDate. Recuperado el 7 de septiembre de 2014, de Antibodies to double-stranded (ds)DNA, Sm, and U1 RNP: http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/antibodies-to-double-stranded-ds-dna-sm-and-u1-rnp?source=search_result&search=ena&selectedTitle=1~17Block, D. (august de 2013). UpToDate. Recuperado el 7 de septiembre de 2014, de The anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antigen-antibody systems: http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/the-anti-ro-ssa-and-anti-la-ssb-antigen-antibody-systems?source=search_result&search=ena&selectedTitle=2~17Borg. (1990). Measurement of increases in anti-double-stranded DNA antibody levels as a predictor of disease exacerbation in systemic lupus erythematosus. A long-term, prospective study. Arthritis Rheum, 33(5), 634.Hgle. (16 de july de 2014). Development of positive antinuclear antibodies and rheumatoid factor in systemic juvenile idiopathic arthritis points toward an autoimmune phenotype later in the disease course. Pediatr Rheumatol Online J, eCollection, 12-28.Meyer O, L. C.-R. (2003). Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage. Ann Rheum Dis., 62(2), 120.Schur, P. (febrero de 2011). UpToDate. Recuperado el 7 de septiembre de 2014, de Miscellaneous antinuclear antibodies: http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/miscellaneous-antinuclear-antibodies?source=see_link#H8Shmerling. (8 de may de 2014). UpToDate. Recuperado el 7 de septiembre de 2014, de Origin and utility of measurement of rheumatoid factors: http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/origin-and-utility-of-measurement-of-rheumatoid-factors?source=preview&search=factor+reumatoide&selectedTitle=1~150&language=en-US&anchor=H9#H5Stone, J. (2 de january de 2013). UpToDate. Recuperado el 7 de septiembre de 2014, de Clinical spectrum of antineutrophil cytoplasmic antibodies: http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/clinical-spectrum-of-antineutrophil-cytoplasmic-antibodies?source=search_result&search=ANCA&selectedTitle=1~150#H19Taylor, P. (2 de may de 2014). UpToDate. Recuperado el 7 de septiembre de 2014, de Clinically useful biologic markers in the diagnosis and assessment of outcome in rheumatoid arthritis: http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/clinically-useful-biologic-markers-in-the-diagnosis-and-assessment-of-outcome-in-rheumatoid-arthritis?source=machineLearning&search=peptido+citrulinado&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H4#H5