Laboratorios en Reumatologia
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Laboratorio en las enfermedades reumáticas.
Dr Francisco Brenes Silesky
Fisiopatología de las enfermedades auto inmunes
Susceptibilidad Genética.
Factor ambiental.
Antígenos
Alteración en el funcionamiento de sistema inmunológico.
Auto inmunidadPropagación
Auto antígenos
Lesión Tisular.
Sistémicaórgano especificaAnticuerpos.
Complemento.Inflamación
Citoquinas
Definir primero el elemento clínico
Grandes síndromes Reumatológicos
Escenario clínico 1.Femenina de 45 años. Previamente sana. Cuadro de dolor poliarticular en manos bilateral con aumento de volumen a nivel de muñecas y II y II IFP y metacarpo falángicas. Hay rigidez matinal de una hora
Paciente de 76 años hipertensa, Dislipidémica con obesidad grado I. Cursa con dolor de rodillas que se exacerba con la marcha. Tiene nodulaciones de Heberden y Bouchard no dolorosas. Hay inestabilidad ligamentaria en ambas rodillas con valgo muy marcado bilateral.
Paciente femenina de 70 años hipertensa y diabética con dolor de aparición súbita a nivel de ambos hombros. Refiere además dolor a nivel de caderas con rigidez matinal marcada. Se documenta ademas aumento de volumen en ambas muñecas
X
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X
PCR VES
Demostrar el elemento inflamatorio
Inflamación: concepto
bioquímico histológico clínico
Infiltrado inflamatorio
Cambios moleculares
Calor Rubortumor
Fenómeno Inespecífico
Reactantes de fase aguda
Estimulo inespecífico
IL-6IL-1FNT
Múltiples proteínas con efectos inmunológicos innatos y antioxidantes
Proteína c reactiva
ADN
fosfolípidos
PCR
2-3 d
18h
Elevación menor a 1mg/dl
Ejercicio, resfriado, embarazo, gingivitis EVC, convulsión, angina
1-10 mg/dl
IAM, Neoplasia, pancreatitis, Infección de mucosas, enfermedad reumática
Más de 10 mg/dl
Infección, traumatismo, vasculitis
Velocidad de sedimentación
AnemiaPolicitemia
Reactantes de fase aguda: FibrinógenoInmunoglobulinas (MM)
Velocidad de agregación de los eritrocitos
Aplicación clínica de los reactantes
Enfermedad Diagnóstico Pronóstico Actividad coomorbilidad
Artritis reumatoideA
poco ImportanteProgresión RX
ImportanteMas correlación con PCR
Capacidad funcional y osteoporosisRiesgo CV
LUPUs pobre no VES en artritis Elevaciones mayores de 14 mg/dl infección
PMRC
Bueno20% lo tiene normal
no si no
Escenario clínico 2
Paciente 56 años, odontóloga. Hipertensa. Había sido vista por nodulaciones de Heberden y Bouchard en ambas manos que nunca se asociaron a dolor. En los últimos 3 meses refiere dolor en ambas manos y muñecas con rigidez matinal y ha notado aumento de volumen en muñecas y articulaciones MCF bilaterales. Refiere rigidez matinal de más de una hora. Cuadro alivia parcialmente con AINES. Tiene una VES 25 mm y PCR 8 mg /l . FR negativo. Hemograma HB11 mg /dl. Se le descarta artritis reumatoide y se le inicia tratamiento con sulfato de glucosamina e ibuprofeno
La presencia o no de un fenómeno inmunológico
Factor reumático
Aglutinar Hematíes de carnero con suero de conejo sensibilizado con anticuerpos anti carnero
Látex con Ig G purificada
Nefelometría
ELISA
Fracción FC de IGG
Prevalencia
2 años
70-90% si se usan los criterios ACR como diagnóstico
Enfermedad temprana
Negatividad no excluye
10-30% van a ser siempre seronegativos
Falsos positivos:Síndrome SecoCirrosis biliar.InfecciónNeoplasiaPatología pulmonar
1-8% de las personas sanas lo tiene positivo sin asociar enfermedad.
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 26e30
Interpretación del FR si se tiene AR
Si el entorno clínico no es concluyente la sensibilidad del FR es baja. 20-36%
Enfermedad poliarticular o alteración radiográfica su sensibilidad es de un 90%
Poco poder para el diagnósticoPositivo sin artritis es siempre falso positivo
Progresión radiológica
Enfermedad con manifestaciones sistémicas
NódulosVasculitisRiesgo cardiovascular
Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 26e30
Subtipos, manifestaciones sistémicas y respuesta a tratamiento
Rheumatol Int (2013) 33:1455–1460
Predictor de respuesta a anti TNF
Joint Bone Spine 81 (2014) 41–50
Escenario clínico 2
Paciente 56 años, odontóloga. Hipertensa. Había sido vista por nodulaciones de Heberden y Bouchard en ambas manos que nunca se asociaron a dolor. En los últimos 3 meses refiere dolor en ambas manos y muñecas con rigidez matinal y ha notado aumento de volumen en muñecas y articulaciones MCF bilaterales. Refiere rigidez matinal de más de una hora. Cuadro alivia parcialmente con AINES. Tiene una VES 25 mm y PCR 8 mg /l . FR negativo. Hemograma HB11 mg /dl. Se le descarta artritis reumatoide y se le inicia tratamiento con sulfato de glucosamina e ibuprofeno
Anti ccp
International Journal of Rheumatic Diseases 2013; 16: 379–386
Fibroblastos SinoviocitosCélulas B y T
Macrófago
ObesidadApoptosisCigarroCafeína
FilagrinaFibrina y fibrinógenoFibronectinaVimectinas
Anti CCP2
ELISA donde el Ag es un péptido sintético
98% de especificidad
HLA DRB1
Utilidad de ccp
Valor diagnóstico Valor pronóstico
Artritis indiferenciada con ccp positivos progresan a AR y solo el 25% si es ccp negativoAnti ccp tipo SA se relaciona a mayor progresión radiológica
International Journal of Rheumatic Diseases 2013; 16: 379–386
Índice de progresión de la enfermedad
Rheumatol Int (2012) 32:3799–3805
Valor predictivo CCP2
Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R16
Rheumatol Int (2013) 33:1027–1030
Pruebas de detección de anti CCP
Scand J Rheumatol 2013;42:108–114
Diagnosis of Autoimmunity (2013) 56:439–443
Escenario clínico 2
Paciente 56 años, odontóloga
En los últimos 3 meses refiere dolor en ambas manos y muñecas con rigidez matinal y ha notado aumento de volumen en muñecas y articulaciones MCF bilaterales. PCR 8 mg /l . FR negativo.CCP 165
Arthritis & Rheumatism. Vol: 65 Nro: 7 Págs: 1719 - 24 Fecha: 01/07/2013Clinical Rheumatology. Vol: 32 Nro: 7 Págs: 1065 - 70 Fecha: 01/07/2013European Journal of Endocrinology. Vol: 169 Nro: 2 Págs: 203 - 209 Fecha: 01/08/2013Joint Bone Spine. Vol: 80 Nro: 4 Págs: 399 - 401 Fecha: 01/07/2013
Valoración combinada
Progresión
Arthritis & Rheumatism. Vol: 65 Nro: 7 Págs: 1719 - 24 Fecha: 01/07/2013Clinical Rheumatology. Vol: 32 Nro: 7 Págs: 1065 - 70 Fecha: 01/07/2013European Journal of Endocrinology. Vol: 169 Nro: 2 Págs: 203 - 209 Fecha: 01/08/2013Joint Bone Spine. Vol: 80 Nro: 4 Págs: 399 - 401 Fecha: 01/07/2013
Correlación FR y CCP
Clinical and Experimental Rheumatology 2014; 32: 11-21.
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos Antinucleares
Escenario clínico:Mujer de 23 años con historia de 3 meses de evolución de artralgias fatiga y ataque al estado general. Cuando iniciaron los síntomas fue valorada en el servicio de emergencias por dolor torácico con patrón pleurítico. El examen físico actual muestra adenopatías en cuello y moderado edema en IFP de ambas manos
Escenario clínico:
Dolor torácico con patrón pleurítico. 36%Adenopatías en cuello 12%Moderado edema en IFP de ambas manos 84%
Revisión por sistemas
RaynaudDermopatía
Síndrome secoTrombosis
Depresión, fatiga fiebre, perdida de peso
Examen físico
Alopecia, rash, edema,
laboratorio
AnemiaLeucopenia
TrombocitopeniaProteinuriaVES y PCR
Escenario clínico
Anemia normo normoLinfopenia VES 105PCR 3,5 mg/lFunción renal hepática.ANA 1: 2540ENAS normales
Anticuerpos
Control Negativo
1. Portaobjeto con sustrato 2. incubación con los sueros problema control
3. Lavado 2. incubación con anti IgG marcadas
NUCLESOSOMA
Anti DNAAnti histonasComplejo histona DNA
No histonas asociadas al DNA
Anti KuScl70anticentrómero
No histonas asociadas al ARN
Anti –Sm, antiU1 RNP, ssa/ssb, anti Jo
Anticuerpos antinucleares
Periféricocitoplasma
Homogéneo
Nucleolar
Anti ENAS Moteado fino
anticentrómero
Interpretación de los ANA
La probabilidad de tener Les con títulos altos es alta
32% de personas con ANAS positivos no tiene LES si el título es menor de 1:40
5% de personas con ANAS positivos no tiene LES si el título es mayor de 1:160
97% LES87% esclerodermia
74% Sjogrem14% AR
Valor predictivo es de 11%
Lupus 2014 23: 293 originally published online 6 December 2013Asian Pac J Allergy Immunol 2013;31:292-8
BMJ 2013;347:f5060 doi: 10.1136/bmj.f5060 (Published 21 August 2013)
Sensibilidad y especificidad
Asian Pac J Allergy Immunol 2013;31:292-8 DOI10.12932/AP0272.31.4.2013
Relación con recurrencias
Lupus 2014 23: 293 originally published online 6 December 2013Journal of Autoimmunity 44 (2013) 34e39
International Journal of Rheumatic Diseases 2012; 15: 433–444
Lupus (2012) 21, 1492–1496
Criterios de clasificación. LES
Algoritmo Diagnóstico
Sospecha clínica
IFI sobre Hep-2IFI sobre Hep-2
Negativo o menos de 1:80
LES poco probable
Núcleo positivoMayor de 1:80
homogéneohomogéneo MoteadoMoteado
A-dsDNA ENAS Ribosonal
Citoplasma positivoMayor de 1:80
DifusoDifuso
LES probable
Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229
Algoritmo y aproximación diagnóstica
Síndrome antifosfolípido.Definición
Fenómeno Inmunológico
Trombosis
Anticuerpos No inflamatoria
ArterialVenosa
Síndrome antifosfolípido.Epidemiología.
Sanos:2 a 4% AAF+
LES: 40 a 50%1/21/2 TROMBOSIS
Mujeres Ancianos
Síndrome Antifosfolípido.Fisiopatología.
B2 Glicoproteína FLF. Tisular Monocítico
Agregación PLaquetariaTrombosisTrombosis
TrombocitopeniaTrombocitopenia
Prot C y S
Lesión del Endotelio
Endotelina
Peroxidación Lipídica Ateroesclerosis
MonocitoAnticuerpos
Síndrome antifosfolípido.Manifestaciones Clínicas
Fenómeno Inmunológico
Trombocitopenia
Anticuerpos
Anemia Hemolítica
Leucopenia
Hematológicas
CID
Púrpura Trombocitopénica
Otros Anticuerpos
Trombosis arterial o venosa.
Morbilidad en el embarazo-1 o más perdidas fetales semana 10-Eclamsia, preclamsia o insuficiencia placentaria-Abortos espontaneaos 3 o más antes de la semana 10
Anticuerpos anticardiolipina Ig G e IG M en títulos altos más de 40 GPL o arriba del percentil 99
Anticuoagulante lúpico en dos o más ocasiones separados por 12 semanas
Anti b2-gluiocproteina Ig G o IgM arriba del percentil 99
Am. J. Hematol. 87:S75–S81, 2012.
Otros anticuerpos
Diagnosis of Autoimmunity (2013) 56:420–424
Clinical and Experimental Rheumatology. Vol: 31 Nro: 4 Suppl 78 Págs: S93 - 7 Fecha: 01/07/2013Clinica Chimica Acta. Vol: 424 Nro: Págs: 267 - 73 Fecha: 23/09/2013Journal of Autoimmunity. Vol: 42 Nro: Págs: 29 - 38 Fecha: 01/05/2013American Journal of Kidney Diseases. Vol: 62 Nro: 6 Págs: 1176 - 87 Fecha: 01/12/2013
Curr Opin Rheumatol 2014, 26:24–30
Am J Kidney Dis. 2013;62(6):1176-1187
Anticuerpos patógenos
Clinical and Experimental Rheumatology. Vol: 31 Nro: 4 Suppl 78 Págs: S93 - 7 Fecha: 01/07/2013Clinica Chimica Acta. Vol: 424 Nro: Págs: 267 - 73 Fecha: 23/09/2013Journal of Autoimmunity. Vol: 42 Nro: Págs: 29 - 38 Fecha: 01/05/2013American Journal of Kidney Diseases. Vol: 62 Nro: 6 Págs: 1176 - 87 Fecha: 01/12/2013
Pruebas de laboratorio Básicas
El hemograma……
Paciente 56 años educadora, hipertensa. Portadora de artritis reumatoide refractaria. Actualmente usando metotrexate 12,5 mg. Leflunomida 20 mg y etanercept 50 mg.Es alergica a los AINES. Usa Prednisona 7,5 mg
Persiste con dolor e inflamación en manosVes 29.Hb 10.2 normo normoLeucos 5.100PKS 478 mil
Anemia.
50 % de losCasos.
50 % de losCasos.
Multifactorial.Multifactorial.
1-Anemia de enfermedad Inflamatoria crónica.2-Anemia Hemolítica.3- Anemia ferropénica.4-Anemia Megaloblástica.5- Aplasia Medular.6-Insuficiencia Renal
Anemia y enfermedad inflamatoria crónica.Papel de las Citoquinas.
C. Madre
HEMHEM
HEMHEM
Eritropoyetina
Fe
Fe
FeFe
Fe
FR
TFBloqueo en la producción
Hemoglobinización anormal
Incorporación del Hierro
Alteración de la semivida
Macrófago
Intestino
Macrófago
Anemia de enfermedad crónica.
C. Madre
HEM
HEM
Eritropoyetina
Fe
Fe
FeFe
Fe
FR
TFBloqueo en la producción
Sideremia normal
Incorporación del Hierro
Alteración de la semivida
Macrófago
Intestino
MacrófagoSaturación disminuida
Ferritina aumentadaSideroblastos disminuidos
Anemia de enfermedad inflamatoria crónica.Implicaciones clínicas.
Directamente relacionado con el proceso inflamatorio.
Se correlaciona con la actividad de la enfermedad..
Responde al tratamiento de la enfermedad de fondo..
Anemia leve a moderada..
Enfermedades asociadas a anemia de enfermedad crónica.
Artritis reumatoide.Lupus Eritematoso.
S. Sjögrem.Fiebre Reumática.E. Seronegativas.
Vasculitis.Artritis séptica.
Paciente 72 años. Artritis reumatoide de larga evolución. Controlada con metotrexate 15 mg. Prednisona 5 mg sulindaco 200 mg. Omeprazole 20 mg . Cursa sin dolor. No hay rigidez matinal. En evaluación de contro0l tiene una HB 10. Ves 14 mm, Pcr se reporta negativa. Anemia microcítica hipocrómica
Anemia Ferropénica
Depósitos de Fe
Fe
EpoAnemia
SangradoMenstrual
FenómenoInmunológico Gastropatía-enteropatía
Anemia Megaloblástica.
Proliferación sinovial
Fármacos
Folatos B12
Anemia
Atrofia Gástrica
Anemia Hemolítica.
CDHL
Haptoglb
Retis
Lupus.Fármacos.Sjögrem.
Felty.Evans.
Hughes.
Lupus.Fármacos.Sjögrem.
Felty.Evans.
Hughes.
CY
Coombs
Paciente 65 años artritis reumatoide con fibrosis pulmonar y bronquiectasis secundarias a tabaquismo crónico, Además cursa con un síndrome de Sjogrem secundario. todo de 25 años de evolución con falla terapéutica a metotrexate, leflunomida, sales de oro y adalimumab 40 mg el cual suspendió. Seis meses después presenta anemia, leucopenia y trombocitopénia. Asocia además elevación persistente de los reactantes de fase aguda como la ves 56 y PCR 24 mg
Aplasia Medular.
C. Madre
Retis
Anemia
Fármacos
Artritis Reumatoide
S. Sjögrem
PKS
Anticuerpos
interleuquinas Otras Citopenias
Anomalías en las plaquetas.
Fármacos
Anticuerpos
Hiperesplenismo
ComplejosInmunes
Trombocitopenia Trombocitopenia
Respuesta Inflamatoria
Artritis.Espondiloart
ARJVasculitis
LupusVasculitis.Sjögrem.Evans.SAF.
Función PLaquetaria
Sindrome atifosfolípido
Trombocitosis Trombocitosis
Anomalías de los Leucocitos
Secuestro.Granulopoyetina
anticuerpos Citoquinas
Leucopenia
Neutropenia
Linfopenia
Leucocitosis
Anomalías en la función
Síndromes Reumatológicos con Manifestaciones Hematológicas.
Síndrome de Sjögrem.
Síndrome antifosfolípido.
Síndrome de Felty.
Síndrome de Evans.
Síndrome Sjögrem
Infiltración y proliferación LinfocitariaInfiltración y proliferación Linfocitaria
GlandularRespuesta Humoral
Manifestaciones extraglandulares
Marcadores inmunológicos
Medula ósea.
SNP Riñón, Vasos sanguíneos
Respuesta inflamatoria
ADN crioglobulinasFR.
Síndrome Seco Xerostomia. Xeroftalmia. Adenopatías.
Anemia Ves PCR
Enfermedad Linfoproliferativa
Signos de alarma.Marcadores inmunológicos
Respuesta inflamatoria
ADN crioglobulinasFR.
Tumefacción Adenopatías Tumor mediastínico Nódulo Pulmonar Fiebre.
Anemia Ves PCR
Diagnóstico diferencial
Síndrome de Felty.
Artritis Reumatoide FR+
LeucopeniaEsplecnomegalia
Excluir. Tuberculosis, Fármacos, Linfoma Sx Linfocitos Granulares.
Anemia.Trombocitopenia
ADN+ComplementoNeutropeniaHepatomegalia.
Infección
Síndrome de Evans.
Anticuerpos
Plaquetas Eritrocito
Trombocitopenia Hemólisis
AdenopatíaEsplecnomegalia.
ADN+LUPUS
Un hemograma nos define actividadCoomorbilidadO sus alteraciones define síndromes inmunológicos
Otros estudios
Perfil LipídicoFunción hepática.
GlicemiaFunción renal
General de orina
Muchas Gracias.