Página 13846 / Núm. 129 BOLETiN OFICIAL DE LA RIOJA l\¡iércoles, B de noviembre de 2017

,{larGobiernode La Rioja

TiDo d6 oersona:!!!

N.I,F,

c-1.F.

TAFJEIA DE FESIOENCIA

ANEXO I

soltctruD DE astsrENcta JUnfDtca cRATUtr

Con la fiña dad de acredilar la concurcnca de los requslos legajes para el reconoc mie¡to det derecho de justcia gratu ra,DECTABO qu€ los dátos que relaciono a co¡liñuación son c6dos, completos y sin omisión álguñá, pretendiondo tan sóto tirigar por

I. DATOS DEL DECLARANTE

*!

8

€

I

€

t9

0

9

É

5

é

¡

a8

¡

!

I

ta

3

€

trDtr No do Documonto:

APELLIOOS Y NON4BRE ó DENO['INACIÓN DE LA ENTIDAD

cóNYUGE / PAREJA DE HEcHoAPELLIDOS Y NOMBRE NIF/T, RESIDENCIA PROFESION

HIJOS

Apellidos y nombre Edad Convivén / Nó.onvven

OTROS FAMILIARES QUE CONVIVEN CON EL DECLARANTE

Apel idos y nornbre Parentesco Edad

DOIVICILIo, cÓDIGo PoSTAL. MUNIcIPIo Y PFoVINcIA USOD PropiedadE AlqulerD ot,o

PROFESIONN¡óvi

TELÉFoNo

FECHA NACII!/IENTO

! soltero! viudo

ESTADO CIVIL

! Casado D Unión de hecho! Separado D Divorciado

DATOS DEL MENOR O INCAPACITADO

FISIcAJUBiDlcaMENOB

NACIONALIDAD

Página 13847 / Núm. 129 BOLETÍN OFICIAL DE LA RIOJA N.4iércoles,8 de noviembre de 2017

Gobiernode La R¡oja

Ar-.r

APELLIDOS Y NOI\,4BRE N'Colegiádo

ABOGADO

PROCURADOR

&

¡

§2

!

5

É

E

i:

¡

3

E

!

$

¡6

E

¿

t

3

t

8

Página 13848 / Núm. 129 BOLETíN OFICIAL DE LA RIOJA [.4iércoles, B de noviembre de 2017

Ata+Gob¡ernode La R¡oja

ll. DATOSECONÓMICOS (soticitañre,cónyuge/pare¡a,etc.)

NGNESOS A'{UALEE FOR CUALQUIER COI{CEPTO(lñgresos por trabajo, actlvidades económ cas, incapacidad temporal, prestacioñes por desempleo, subsidios,peñsiones dejub lación, viudedad, orfandad, de alimentos, compensatorias, rentas de alquileres, etc,)

lmporle bruto Concepto

CÓNYUGE / PAREJA-

PBOPIEDADES IiIÚUEBLEEDescripción

(piso,local,...)Uso Cargas

L|EREÍAS, CUEitfA,s OORRTEiTTES O DE AHORRO

Entidad Saldo

oTROS PRODUCÍ OS FI{A¡{C|EROa(Plazos fjos, iondos, letr6, acciones,bonos, seguros vida, etc.) lmporte

Of RAS PROPIEDADES iIUEBLESConcepto (vehÍculos, ...)

III, DATOS DEL PROCEDIMIENTO JUDICIAL

&

g

!€

§

§

,6

3IÉ

t!

.q

3

?

,-6

3

3

E

§

¡

8

€

3

I

El dec¡sEnto .a: E Der"andante/actor

E Demandado/denunciado¡ Detenido

E otro

TIPO OE PROCEDIiIENTO

Lj L;rvrl L_l Ext.añtena

! Penal ! N,4enores

E Laboral D Víctima Violencia Género! Contencioso-Adm n. ! Otros

SIÍUACIÓ]{ DEL PROCEDI'IIE}ITO

! tniciado E Sin tniciar

! Sentencia

E En ejecución de sentencia

I¿O PROCEDIMIEI{TO

óFG t{o JuDrcr,AL

OBJETOY PRETE §IÓII(Descripción del objeto del procedimiento judicial y de la pretensión que se desea ejercitar)

DECLARANTE

Lugar(calle, avda...)

Valoración

Páoina 13849 / Núm. 129 BOLETíN OFICIAT DE tA RIOJA Miércoles. B de noviembre de 2017

,{.-.Gobiernode La Rioja

PANTES COI{TRANIASApellidos y nombre/ Denominación/ Drección

IV. OECLARACION RESPONSABLE

DECLARO baio mi total y expresa responsab¡l¡dad que son c¡ertos y completos lodos los datos que figurien esta solicitud, así como en la documentación que se acompaña, y que prete¡do ltigar solo por déréchos prop¡os.

También declaro saber quel

1.- Esta sol citud ño auapende por si misma el curso del proceso y que, por tanto, deboró lollcltar personalmenteórgano ludlclal la auapoñllóñ del transcurso de cualquier plazo que pudiera provocarme indefensión o preclusión ctrámite.

2.- En el caso de que la Comisión de Asistencia Gratuita denleguo la lollolh¡d que formulo, me corresponderá alronloq hoñorarloa y doraohoa económicos que deriven de lá inlervención de los proforlonaLrs designados previamena la resolución de mi pretensión.

3.- La drclaraolón crrónaa, fal!! o con ocultaolón do datoq relevantes, aupondrá la rcvoosclóñ creconocimiento del derecho; en tal caso, veñdré obllgEdo ! pagar las prestaciones que haya obtenido, además (

quedargu¡eto a la! felpon!€bl¡ldadea que se me puedan exigir.

4.- l\4i solic¡tud será erchlyada sl no pre6onto l. documoiúaclón quo ma ]€qulor.n on el plazo qu9 rlndlquon.

v.- auroRtzactóN.

1.-Autorizo a la Comisón de Asiste¡cia Jurid ca de La Rioja, directamente o a kavés del Colegio de Abogados,récabar m¡s datos personales de cuantos ficheros de titularidad pública los contengan, con la finalidad de comprobarcerteza de los datos reflejados en esta solicitud, así cor¡o para averiguar la existeñcia de cualquier otro ingreso o bi(determinante de mi verdadera stuación patr monial

En el caso de que no autorice la refefida consulta o la obtención de datos de otras Administracio¡es deberá rnarcarsiguiente casilla D y deberá aportar al procedimiento los datos y documentos exigidos de acuerdo coñ la normat¡aplicable.

Asim smo fos lntograntos do ml unldad fanrlllar que se ind can a conllnuación (oóryugg/paro¡a do hooho, et,prestan igualmente su con!€ñtlmlento expro3o para la consulta de los datos económicos nd cados en el párraanter or.

el,4a solicitante Apellidos y nornbre NIF /T. Residencia

CÓNYUGE / PAREJA

!

8

E3

:

!

+

t3

FIBIj.4A

Página 13850 / Núm. 129 BOLETíN OFICiAL DE LA RIOJA l\riércoles, B de noviembre de 2017

2. Todas las notificaciones, requerimientos y resoluciones relativos a esta solicitud se realizarán en el dom¡clll¡cllftado en este ampreso, surtiendo plenos efectos juridicos, debiendo el solicitante informar a la Comisión (

Asistencia Jurídrca de La Bioja cle cualqulor camblo de domicilio que se produzca en el futuro.

,{:.arGobiernode La Rioja

Conociendo todo lo anterior, SOLICITO que se me reconozca elderecho a lá asistenc a jurídica gratuita:

I Con todas las prestaciones establecidas legalmenle! Benuncia a la designació1 de Abogado de oficioLl Flenuncia a la designacióñ de Procurador oe oticioE Fenuncia a la designación de Abogado y Procurador de olicio

i

€

8

3

T

É

I

9

E

_!

é

5

J9

a

8

¡

¡3

§

g

!a

3

3

Eñ .., a...... de

Fdo

EULA SOLIC ANTE

de....................

BOLETÍN OFICIAL DE LA RIOJA l\¡iércoles. I de novier¡bre de 2017

,{.-.Gob¡ernode La R¡oja

DECL/ANACIó JURADA

(A cumplimentar cuando no eatuv¡era caaado o au matr¡monio hub¡éra sido d¡suelto o estuv¡éraseparado légalmentel

COMUNICO mediante la presente declaración jurada que CAREZCO DE PAREJA DE HECHO.

Fdo

DOCUMENTACIÓN OUE EL DECL]AFANTE ADJUNTA (DE LA UNIDAD FAMILIAB)

! Fotocopia del N lF, Tarjeta de Residenc a, etc.

! Declaración de utilidad pública (asociaciones) o inscripción registral (fundac ones)

E Declaración impositiva de la unidad familiar (IRPF y, en su caso, Patrmonio) o de la persona jurídica (lmpuesto sobSociedades).

¡ Certificado de la Agencia Tributaria de no haber presentado declarac ón (En el caso de que no eslén ob|gados a presenldeclaración del IRPF).

¡ En el supuesto de solcitantes divorciados o separados judrc alr¡ente, copia del coñvenio regulador.

E V da laboral expedida por la Tesorería de la Seguridad Social.

! Fotocopia de las últimas cuatro nóminas, s se trata de trabajadores por cuenla ajena, o de las declaraciones trimestralrlmpuesto sobre la Flenta de las Personas Fis cas -Pago Fraccronado-, si se lrata de trabajadores autónomos.

! Fotocopia delcoñtrato de trabaio.

D Certificado de empresa/s que acred ten los ingresos brutos anuales percibidos.

E Certificado del SPEE (Servicio Público de Empleo Estatal) en el que consle s perciben ayuda por desempleo y periodoque se extiende,

E Certificado de cobro de penslones públicas.

E Volante de empadro¡amiento de la unidad familiar.

E Certifcado de la Gerencia Regio¡al delCatastro donde consien sus propiedades inmobiliarias.

E Certificado de saldo medio de cueñtas y otros productos bancarios de ahofio y/o fotocopia o extracto de cuentas y otrlproductos bancarios de ahorro de los últimos 4 meses.

E Otra documentación:

¡

8

3

!

¡

51

9

e

É

6s

9

E

¡6

e6

€

¡

B

3

3

Página 13851 / Núm. 129

Pági¡a 13852 / Núm. 129 BOLEIÍN OFICIAL DE LA RIOJA Miércoles, 8 de noviembre de 2017

A!'arGobiernode La R¡oja

!

!

*8E

¡

!¡:

!

sg

53

3

a

¡I

3

T

6

d

3

6

B

€PIE

3

rNFoRMActóN aL soLtctraNTE

Se informa personalrnente al solicitante de la documentación que deberá aportar para subsanar los defectiobservados en la presentación de esta solicitud, por lo qué se le concede un plazo de diez días hábiles qrconcluye el dia...-...............

Se le ¡nforma asimismo que, de no atender este requer¡m¡ento en el plazo indicado, su solicitud será aroh¡vada.

Eñ ...................., a..... de......_..........., de............

EULA LETRADO/A ENTERADO/AN"..................... EULA SOLTCITANTE

(Firma)