LARINGOSCOPIA LARINGOSCOPIA E E

INTUBACION INTUBACION TRAQUEALTRAQUEAL

LARINGOSCOPIALARINGOSCOPIASe conoce como laringoscopia a la técnica Se conoce como laringoscopia a la técnica

diagnóstica que nos permite la visualización de la diagnóstica que nos permite la visualización de la laringe y su aparato fonatorio. Existen varias técnicas laringe y su aparato fonatorio. Existen varias técnicas

para realizar este procedimiento diagnóstico.para realizar este procedimiento diagnóstico.

Laringoscopia indirecta (refleja)Laringoscopia indirecta (refleja) Este es el procedimiento más antiguo y básico de Este es el procedimiento más antiguo y básico de

los utilizados para la exploración de esta región los utilizados para la exploración de esta región anatómica. En la actualidad está siendo sustituida anatómica. En la actualidad está siendo sustituida con frecuencia por otras técnicas más avanzadas.con frecuencia por otras técnicas más avanzadas.

La técnica es bastante sencilla y consiste en La técnica es bastante sencilla y consiste en colocar un espejillo redondo (espejillo laríngeo) colocar un espejillo redondo (espejillo laríngeo) apoyado suavemente sobre la úvula o apoyado suavemente sobre la úvula o campanilla. Cuando este espejo es iluminado campanilla. Cuando este espejo es iluminado adecuadamente somos capaces de ver una adecuadamente somos capaces de ver una imagen reflejada de la laringe.imagen reflejada de la laringe.

Mediante esta técnica se puede Mediante esta técnica se puede inspeccionar la laringe en varias inspeccionar la laringe en varias posiciones: actitud respiratoria y actitud posiciones: actitud respiratoria y actitud fonatoria. La primera es sin que el fonatoria. La primera es sin que el paciente haga nada salvo respirar, en este paciente haga nada salvo respirar, en este caso las cuerdas vocales están abiertas, caso las cuerdas vocales están abiertas, que es su estado habitual. que es su estado habitual.

Para observarlas en posición fonatoria se Para observarlas en posición fonatoria se dice al paciente que pronuncie la "E" dice al paciente que pronuncie la "E" observando el profesional como las observando el profesional como las cuerdas se cierran y vibran, de esta forma cuerdas se cierran y vibran, de esta forma no sólo es útil para ver lesiones no sólo es útil para ver lesiones anatómicas (nódulos, tumoraciones) sino anatómicas (nódulos, tumoraciones) sino también para comprobar el también para comprobar el funcionamiento del aparato fonatorio funcionamiento del aparato fonatorio (parálisis de cuerda vocal). (parálisis de cuerda vocal).

Laringoscopia indirecta en la que se observa: 1 = epiglotis, Laringoscopia indirecta en la que se observa: 1 = epiglotis, 2 = pliegue vestibular, 3 = pliegue vocal, 4 = pliegue 2 = pliegue vestibular, 3 = pliegue vocal, 4 = pliegue ariepiglótico, 5 = hendidura glótica, 6 = ventrículo laringeo, ariepiglótico, 5 = hendidura glótica, 6 = ventrículo laringeo, 7 = vallécula epiglótica. 7 = vallécula epiglótica.

La principal dificultad que puede surgir es La principal dificultad que puede surgir es la aparición de nauseas secundarias a la la aparición de nauseas secundarias a la introducción del espejillo en la faringe. introducción del espejillo en la faringe. Este hecho se subsana habitualmente con Este hecho se subsana habitualmente con el uso de anestésicos tópicos en spray el uso de anestésicos tópicos en spray pero a pesar de los mismos se precisa la pero a pesar de los mismos se precisa la colaboración del paciente para obtener los colaboración del paciente para obtener los resultados deseados. De no ser así, será resultados deseados. De no ser así, será necesario recurrir a otras técnicas necesario recurrir a otras técnicas exploratorias exploratorias

Laringoscopia directaLaringoscopia directa La laringoscopia directa es una La laringoscopia directa es una

técnica introducida en la técnica introducida en la práctica clínica hace más de un práctica clínica hace más de un siglo.siglo.

Iniciado por Kirstein en 1895. Iniciado por Kirstein en 1895. Consiste en la observación Consiste en la observación directa de la laringe .directa de la laringe .

Ciertas condiciones del paciente Ciertas condiciones del paciente como la obesidad, el cuello corto como la obesidad, el cuello corto o tener una lengua grande o tener una lengua grande pueden dificultar la exploración pueden dificultar la exploración y empobrecer los resultados de y empobrecer los resultados de la misma.la misma.

INTUBACIÓN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEALENDOTRAQUEAL

Intubación EndotraquealIntubación Endotraqueal

Implica la presencia en la Implica la presencia en la tráquea de un tubo con tráquea de un tubo con balón inflado.balón inflado.

Puede ser:Puede ser: Tubo OrotraquealTubo Orotraqueal Tubo NasotraquealTubo Nasotraqueal

Indicaciones Indicaciones 1. Protección de las vías respiratorias.

2. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía respiratorias.

3. Limpieza pulmonar.

4. Aplicación de ventilación con presión positiva.

5. Mantenimiento de una oxigenación adecuada - Fio2 predecible - Presión teleespiratoria positiva.

MaterialesMateriales Laringoscopio Laringoscopio

Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

Tubo:Tubo:Orotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)Orotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)

NasotraquealNasotraqueal(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)

Equipo de succión + Sonda de Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal.aspiración de tubo endotraqueal.

Dispositivo de bolsa-válvula-mascarillaDispositivo de bolsa-válvula-mascarilla

EstetoscopioEstetoscopio

Dispositivo de monitorización Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2.colorimétrica de CO2.

Lubricante, Estilete maleable, Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).nasotraqueal).

LaringoscopiosLaringoscopios Instrumento usado para examinar la laringe y Instrumento usado para examinar la laringe y

facilitar la intubación de la tráquea.facilitar la intubación de la tráquea.

Mango contiende pilas que encienden un foco en Mango contiende pilas que encienden un foco en la punta de la hoja del laringoscopio.la punta de la hoja del laringoscopio.

Las hojas Macintosh y Miller.Las hojas Macintosh y Miller.

Tubos endotraquealesTubos endotraqueales Partes de un tubo endotraqueal

- el adaptador , que facilita la conexión al respirador, bolsa de resucitación o al tubo en T según las necesidades en cada situación

- el tubo propiamente dicho. El tubo  tiene la punta atraumática, a lo largo de todo el tubo hay una línea de contraste radiopaca con escala, que permite ver si la posición del tubo en la traquea es la deseada.

Tipos  de tubosTipos  de tubos

Tamaños Tamaños Neonatos muy prematuros o Neonatos muy prematuros o

de bajo peso: 2, 2.5, 3 mm de bajo peso: 2, 2.5, 3 mm Recién nacidos a término y Recién nacidos a término y

lactantes menores de 6 lactantes menores de 6 meses: 3.5 mm meses: 3.5 mm

Lactante entre 6 meses y 1 Lactante entre 6 meses y 1 año: 4 mm año: 4 mm

Mayores Edad/4+4Mayores Edad/4+4

Reforzados o no Reforzados o no

- - Los reforzados poseen un refuerzo Los reforzados poseen un refuerzo interior para evitar que se acoden, es interior para evitar que se acoden, es similar a un muelle que se extiende a similar a un muelle que se extiende a lo largo de todo el tubo. lo largo de todo el tubo.

- Se utilizan en situaciones - Se utilizan en situaciones especiales, como en intervenciones especiales, como en intervenciones maxilo faciales, en intervenciones en maxilo faciales, en intervenciones en las que la posición del paciente sea las que la posición del paciente sea prono. prono.

Técnica de Intubación Técnica de Intubación OrotraquealOrotraqueal

Técnica de Intubación Técnica de Intubación OrotraquealOrotraqueal

Buena ventilación y Buena ventilación y oxigenación. oxigenación.

Posición de olfateo (alineación Posición de olfateo (alineación de ejes) oral, laringeo y de ejes) oral, laringeo y faringeofaringeo

Elevación del mentónElevación del mentónSubluxación mandibular Subluxación mandibular (cánula)(cánula)

Uso de Máscara facial y bolsaUso de Máscara facial y bolsaPREOXIGENAR SIEMPREPREOXIGENAR SIEMPRE

Tomar el laringoscopio con Tomar el laringoscopio con la mano izquierda.la mano izquierda.

Abrir la boca del paciente Abrir la boca del paciente con movimiento del pulgar con movimiento del pulgar e indice derechoe indice derecho

Insertar la hoja del Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del comisura labial derecha del paciente, desplazando la paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.dirección a la línea media.

Técnica de Intubación OrotraquealTécnica de Intubación Orotraqueal

Elevar el laringoscopio en una Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.los dientes o tejidos orales.

NO HACER PALANCANO HACER PALANCA

Visualmente identificar la Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas epiglotis y luego cuerdas vocalesvocales

SellickSellick Presión cricoidea.Presión cricoidea. Evita el paso de aire hacia Evita el paso de aire hacia el estómago y la el estómago y la regurgitación gástrica.regurgitación gástrica. Mejora la visualización de Mejora la visualización de la laringe.la laringe.

Burp presion Burp presion tiroideatiroidea

BBack: Posterior.ack: Posterior. UUp: hacia arriba.p: hacia arriba. RRigth: Un poco a igth: Un poco a la derecha.la derecha. PPressureressure

Con la mano derecha insertar el Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.tubo endotraqueal en la tráquea.

Continuar hasta atravesar las Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.mayoría de los adultos.

Intubación OrotraquealIntubación Orotraqueal

Técnica de Intubación Técnica de Intubación OrotraquealOrotraqueal

El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.lograr un sello adecuado.

Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.dispositivo bolsa-válvula-tubo.

Confirmación Primaria :Confirmación Primaria :Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.visualice las cuerdas vocales.

Asegurar el tubo.Asegurar el tubo. Confirmación Secundaria:Confirmación Secundaria:

Detectores colorimétricos de CO2Detectores colorimétricos de CO2Dispositivos detectores esofágicosDispositivos detectores esofágicos

Radiografía de Tórax PA.Radiografía de Tórax PA.

Técnica de Intubación Técnica de Intubación NasotraquealNasotraqueal

Técnica de Intubación Técnica de Intubación NasotraquealNasotraqueal

IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, coagulopatia, fx tercio medio facial o sospecha de fx base coagulopatia, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo. Puede producir bacteriemia por arrastre de de cráneo. Puede producir bacteriemia por arrastre de gérmenes a laringe y traquea.gérmenes a laringe y traquea.

Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.disponible.

Verificar balón del tubo endotraqueal.Verificar balón del tubo endotraqueal.

InInmovilización manual de la cabeza y cuello.movilización manual de la cabeza y cuello.

Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e insertar en la fosa nasal.insertar en la fosa nasal.

Técnica de Intubación Técnica de Intubación NasotraquealNasotraqueal

Guiar el tubo dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia Guiar el tubo dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.atrás y abajo hacia la nasofaringe.

A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente.tubo rápidamente.

El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.adecuado.

Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente.que en la técnica descrita anteriormente.

Asegurar el tubo.Asegurar el tubo.

Técnica de Intubación Técnica de Intubación NasotraquealNasotraqueal

Complicaciones de la Intubación Complicaciones de la Intubación Orotraqueal/NasotraquealOrotraqueal/Nasotraqueal

Intubación esofágica: hipoxia Intubación esofágica: hipoxia y muerte.y muerte.

Intubación del bronquio Intubación del bronquio principal derecho produce principal derecho produce colapso del pulmón izquierdo.colapso del pulmón izquierdo.

Incapacidad para intubar: Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.hipoxia y muerte.

Inducción de vómito lleva a la Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y broncoaspiración, hipoxia y muerte.muerte.

El trauma de la vía aérea (hoja del El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorragía y guiador): hemorragía y broncoaspiración.broncoaspiración.

Astillado o aflojamiento y pérdida Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes.de los dientes.

La ruptura/fuga del balón del tubo La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello durante provoca pérdida del sello durante la ventilación.la ventilación.

Conversión de una lesión vertebral Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico en cervical sin daño neurológico en una lesión vertebral cervical con una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.déficit neurológico.

Intubación difícilIntubación difícil

DefinicionesDefiniciones Vía aérea difícil: Aquella situación clínica en la cual un profesional

entrenado, tiene dificultad para la intubación, la ventilación con mascarilla facial o ambas. (ASA)

Ventilación difícil: No es posible proporcionar una ventilación No es posible proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial (SpO2 90% con FiO2:1). Gradosadecuada por mascarilla facial (SpO2 90% con FiO2:1). Grados

Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna porción de las No se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Cormack-Lehane 3-4). (Cormack-Lehane 3-4).

Intubación difícil:Intubación difícil: múltiples intentos, en presencia o ausencia de múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal. patología traqueal. Cuando se necesitan más de tres intentos o más de 10 minutos.

Intubación fallida:Intubación fallida: No se consigue la colocación del tubo traqueal No se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples intentos.después de múltiples intentos.

Indicadores de intubación Indicadores de intubación difícildifícil

Antecedentes de intubación difícil previa.Antecedentes de intubación difícil previa. Patologías diversas:Patologías diversas:

Infecciones: Epiglotitis; abscesos; angina de Infecciones: Epiglotitis; abscesos; angina de LudwigLudwig

Tumores: Lesiones ocupantes de espacio en la Tumores: Lesiones ocupantes de espacio en la vía aérea.vía aérea.

Artritis reumatoide; Acromegalia; Bocio; Artritis reumatoide; Acromegalia; Bocio; ObesidadObesidad

Predictores Anatómicos de Predictores Anatómicos de Intubación DifícilIntubación Difícil

• Clasificación de Cormack y Clasificación de Cormack y LehaneLehane

• Clasificación de MallampatiClasificación de Mallampati• Distancia tiromentonianaDistancia tiromentoniana• Distancia esternomentonianaDistancia esternomentoniana• Distancia InterincisivosDistancia Interincisivos• Protrusión MandibularProtrusión Mandibular

Clasificación de Cormack y Clasificación de Cormack y LehaneLehane

Grado I: Cuerdas vocales son Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.visibles en su totalidad.

Grado II: Cuerdas vocales Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. visibles parcialmente.

Grado III. Sólo se observa la Grado III. Sólo se observa la epiglotis. epiglotis.

Grado IV. No se ve la epiglotisGrado IV. No se ve la epiglotis

** Grado I: Intubación muy fácil Grado I: Intubación muy fácil Grado II: Grado II: cierto grado de dificultadcierto grado de dificultadGrado III: Intubación muy difícil, pero Grado III: Intubación muy difícil, pero posibleposibleGrado IV: Intubación posible con técnicas Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.especiales.

Clasificación de MallampatiClasificación de Mallampati

Grado I: paladar blando + pilares Grado I: paladar blando + pilares + úvula+ úvula

Grado II: paladar blando + pilares Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula+ base de úvula

Grado III: sólo se ve el paladar Grado III: sólo se ve el paladar blando blando

Grado IV: no se logra ver el Grado IV: no se logra ver el paladar blandopaladar blando

** Grado I y II: predice intubación Grado I y II: predice intubación fácilfácilGrado III y IV: predice cierta Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubardificultad para intubar

Distancia TiromentonianaDistancia Tiromentoniana(Escala de Patil Andreti)(Escala de Patil Andreti)

Grado I: > 6.5cmGrado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 – 6.5cmGrado II: 6.0 – 6.5cm Grado III: < 6.0cmGrado III: < 6.0cm

** Grado I: Laringoscopia e Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin intubación endotraqueal sin dificultad.dificultad.Grado II: Laringoscopia e Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con intubación endotraqueal con cierta dificultad.cierta dificultad.Grado III: Intubación Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o endotraqueal muy difícil o imposible. imposible.

Distancia EsternomentonianaDistancia Esternomentoniana

Distancia de Distancia de ≤12.5cm predice ≤12.5cm predice una intubación una intubación difícil.difícil.

Distancia InterincisivosDistancia Interincisivos

Clase I: > 3cm Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm Clase IV: < 2cm

Protrusión mandibularProtrusión mandibular

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior más adelante de la arcada dental superior

Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. misma altura.

Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.superior.

* Clase III se asocia a intubación dificultosa.* Clase III se asocia a intubación dificultosa.

Opciones de Intubación Opciones de Intubación OrotraquealOrotraqueal

Máscara laríngeaMáscara laríngea CombituboCombitubo

Similar al Tubo laríngeo Similar al Tubo laríngeo pero con doble luz con dos pero con doble luz con dos conexiones proximales.conexiones proximales.2 balones: Faríngeo (40-100 2 balones: Faríngeo (40-100 cc) y esofágico (40-85 cc).cc) y esofágico (40-85 cc).Introducción “a ciegas”, en Introducción “a ciegas”, en esófago.esófago.Protege la aspiración Protege la aspiración gástricagástrica2 tamaños 41 y 37. Se 2 tamaños 41 y 37. Se empiezan a ver tamaños empiezan a ver tamaños pedped..

CombituboCombitubo

VentajasVentajasAlternativa a la Alternativa a la intubación traqueal.intubación traqueal.Fácil colocación.Fácil colocación.No es necesaria No es necesaria relajación muscular.relajación muscular.Cualquier tipo de Cualquier tipo de ventilación.ventilación.

DesventajasDesventajasLa vía aérea no La vía aérea no queda protegida de queda protegida de la broncoaspiración.la broncoaspiración.No protege del No protege del broncoespasmo.broncoespasmo.

ContraindicacionContraindicacioneses

Alteraciones Alteraciones anatómicas bucales, anatómicas bucales, faríngeas o laríngeas.faríngeas o laríngeas.Sospecha de Sospecha de obstrucción vía aérea.obstrucción vía aérea.EAP; Asma EAP; Asma bronquial; trauma bronquial; trauma torácicotorácicoObesidad mórbidaObesidad mórbida

Se asienta en la hipofaringe, donde forma un Se asienta en la hipofaringe, donde forma un sello circunferencial de baja presión.sello circunferencial de baja presión.

Existen 8 tamaños: desde neonatos a adultos.Existen 8 tamaños: desde neonatos a adultos.

Mascarilla laringeaMascarilla laringea

ColocaciónColocación Se lubrica la parte Se lubrica la parte

posterior.posterior. Se sujeta como un Se sujeta como un

lápiz.lápiz. Se hace presión en el Se hace presión en el

paladar.paladar. Inflado del manguitoInflado del manguito..

Mascarilla laringeaMascarilla laringea

Mascara Laríngea de Mascara Laríngea de Intubación (Fastrach)Intubación (Fastrach)

Consiste en una Mascarilla Laríngea rígida Consiste en una Mascarilla Laríngea rígida con un mango metálico que permite su con un mango metálico que permite su introducción con una sola mano.introducción con una sola mano.Permite pasar un tubo especialmente Permite pasar un tubo especialmente diseñado de punta blanda para la IOT. Al diseñado de punta blanda para la IOT. Al primer intento en el 50-80% de los casos.primer intento en el 50-80% de los casos.Presenta una barra elevadora de la Epiglotis.Presenta una barra elevadora de la Epiglotis.Requiere cierto entrenamiento.Requiere cierto entrenamiento.

Mascarilla laringea FastrachMascarilla laringea Fastrach

GRACIASGRACIAS