LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES. NUEVAS VÍAS DE GESTIÓN Y...
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LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES.ENFERMEDADES PROFESIONALES.
NUEVAS VÍAS DE GESTIÓN Y COORDINACIÓNNUEVAS VÍAS DE GESTIÓN Y COORDINACIÓN
Dra. Mª del Mar Iglesias PuértolasDra. Mª del Mar Iglesias PuértolasJornadas Técnicas de la AISS Jornadas Técnicas de la AISS
Almería 2007Almería 2007
LEGISLACIÓN
Punto de partida de la gestión y control de la IT:
• Ley 13/1996 de 30 de diciembre
• Reales Decretos 575 y 576/1997 de 18 de abril
• Orden de 18 de junio de 1997
• Ley 66/1997 de 30 de diciembre
COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS
GESTIÓN ECONÓMICA
.- Declarar
.- Denegar
.- Suspender
.- Anular
.- Extinguir
Intenciones de alta a efectos económicos ante el INSS
EL PAGO DE LA PRESTACION
COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS
Actuaciones Sanitarias
•Reconocimiento médico.
•Solicitud de pruebas diagnósticas / consulta a especialistas.
•Solicitud de Propuestas de Alta.
•Solicitud de Control.
•Solicitud Propuestas de Incapacidad
¿Cuál ha sido el desarrollo de las MATEPSS en estos 10 años?
• Estructura Sanitaria consolidada,especialistas y formación en valoración del daño corporal
• Transmisión de partes y medios informáticos suficientes para poder gestionar precozmente el proceso de baja
• Guías de gestión asistencial por patologías: Algoritmos decisorios y cronogramas
• Comunicación/colaboración con el restos de estamentos competentes
• Conciertos sanitarios con cuadros médicos de calidad y de acuerdo a normativa vigente
• Dotación presupuestaria para Actuaciones Sanitarias con medios ajenos
¿Qué percepción tenemos tras estos 10 años de gestión ?
• Insatisfacción , sensación de no poder controlar suficientemente bien la situación.
• La Incapacidad Laboral no es solo un tema médico,a veces ni siquiera existe una patología
• Posiblemente y analizando otros países de la UE pude estar relacionada con la sociedad del bienestar
• Percibimos una mejor imagen externa de los Servicios Médicos de la MATEPSS
• Necesitamos una mejor comunicación y coordinación
• Es preciso unificar criterios /esfuerzos / recursos
¿Realmente estamos acortando el gasto y por consiguiente
la duración media?
DURACIÓN MEDIA AMAT EN ANDALUCÍA • Mejoría según datos 2007• Peores valores que la media nacional
INCIDENCIA AMAT ANDALUCÍA • Tendencia al alza 2007• Peores valores que la media nacional
GASTO MEDIO DIARIO TRABAJADOR PROTEGIDO AMAT ANDALUCÍA
• Menor que la media nacional
PREVALENCIA ANDALUCÍA• Superior a la media nacional
COMPARATIVO AMAT 2005 -2006- 2007 DURACIÓN MEDIA E INCIDENCIA AMAT AMAT AMAT AMAT AMAT AMAT
AMBITO DURACION MEDIA 2005
DURACION MEDIA 2006
DURACION MEDIA 2007*
INCIDENCIA 2005
INCIDENCIA 2006
INCIDENCIA 2007*
10,6
11,29
9,18
11,72
11,51
10,35
9,85
9,44
9,34
9,86
10,63
8,32
10,41
10,89
9,08
9,49
8,95
9,1
10,11
* 2007 Datos Enero Abril
33
10,73
8,58
10,45
11,19
9,3
9,46
10,19
9,17
36,44
36,4
29,55
31,94
40,89
30,85
33,07
40,75
37,52
42,46
43,3
34,79
35,72
45,91
34,4
38,81
44,03
37,2
41,65
39,99
33,78
37,36
44,77
34,13
35,23
44,03
ANDALUCIA
HUELVA
JAEN
MALAGA
SEVILLA
ALMERIA
CADIZ
CORDOBA
GRANADA
EN LA DURACIÓN MEDIA DEL PROCESO ¿QUÉ TENDENCIA TENEMOS EN ANDALUCÍA?
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007
COMPARATIVO AMAT 2005 2006 DURACIÓN MEDIA AMAT AMAT AMAT AMAT
AMBITODURACION MEDIA 2005
DURACION MEDIA 2006
DURACION MEDIA 2005
DURACION MEDIA 2006
ANDALUCIA
BALEARES
CANARIAS
ARAGON
ASTURIAS
CATALUÑA
CASTILLA-LA MANCHA
CASTILLA Y LEON
CANTABRIA
25,74
44,93
37,2
EXTREMADURA
31,42
34,84
31,04
32,35
39,55
30,35
33,98
37,52
31,24
33,73
28,35
45,08
33,12
33,76
35,13
36,19
43,66TOTAL NACIONAL
32,67 34,63
CEUTA 44,54 44,09
MELILLA 34,42 40,26
COMUNIDAD VALENCIANA
39,77 44,78
PAIS VASCO 35,36 37,06
NAVARRA 22,18 23,01
LA RIOJA 24,42 24,43
MADRID 27,25 27,94
MURCIA 33,97 38,74
GALICIA 47,33 48,77
¿CÓMO ESTAMOS CON RESPECTO A OTRAS
COMUNIDADES EN DURACIÓN MEDIA ?
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007
COMPARATIVO AMAT 2005 2006 INCIDENCIA AMAT AMAT AMAT AMAT
AMBITOINCIDENCIA 2005
INCIDENCIA 2006
INCIDENCIA 2005
INCIDENCIA 2006
ARAGON
ASTURIAS
ANDALUCIA
CASTILLA Y LEON
CANTABRIA
BALEARES
CANARIAS
EXTREMADURA
CATALUÑA
CASTILLA-LA MANCHA
10,11
9,61
10,84
8,75
10,81
10,39
9,09
8,57
10,72
8,85
10,86
9,86
8,58
8,55
10,61
9,94
11,49
8
10,37
9,26
TOTAL NACIONAL
9,87 9,8
10,88
CEUTA 9,8 8,82
MELILLA 10,24 11,22
COMUNIDAD VALENCIANA
9,26 9,1
PAIS VASCO 12,15 11,57
NAVARRA 10,04 10,19
LA RIOJA 8,88 8,85
9,39
MURCIA 9,49 9,53
GALICIA 10,8
MADRID 9,57
INCIDENCIA COMPARATIVO AMAT 2005-2006
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007
Gasto medio y prevalencia en Andalucía
en el colectivo de AMAT 2006 2007
AGREGADO DE MUTUAS DE A.T.Y ENFERM.PROFESIONALES DE LA SEG.SOCIALINCAPACIDAD TEMPORALCONTINGENCIAS COMUNES (EXCEPTO AUTONOMOS)
Ejercicio 2006 Ejercicio 2007 Ejercicio 2006 Ejercicio 2007AMBITO 2006 Prevalencia por 2007 Prevalencia por Gasto medio Gasto medioGEOGRAFICO cada mil cada mil mensual por cada mensual por cada
trabajadores protegidostrabajadores protegidostrabajador protegido trabajador protegidoALMERIA 26,17 28,97 16,38 17,42
CADIZ 28,49 26,78 18,87 19,26
CORDOBA 25,85 25,38 17,91 17,79
GRANADA 28,68 28,79 20,50 21,40
HUELVA 32,81 32,08 23,86 22,35
JAEN 27,34 26,96 16,70 17,20
MALAGA 30,04 31,04 21,13 21,16
SEVILLA 33,24 31,35 23,17 22,94
ANDALUCIA 29,61 29,24 20,26 20,40
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007
PREVALENCIA Y GASTO MEDIO ANDALUCÍA
AMAT 2006 -2007AGREGADO DE MUTUAS DE A.T.Y ENFERM.PROFESIONALES DE LA SEG.SOCIAL
INCAPACIDAD TEMPORALCONTINGENCIAS COMUNES (EXCEPTO AUTONOMOS)
Ejercicio 2006 Ejercicio 2007 Ejercicio 2006 Ejercicio 20072006 Prevalencia por 2007 Prevalencia por Gasto medio Gasto medio
cada mil cada mil mensual por cada mensual por cadatrabajadores protegidos trabajadores protegidos trabajador protegido trabajador protegido
ANDALUCIA 29,61 29,24 20,26 20,40
ARAGON 26,05 27,31 20,53 21,99
ASTURIAS 31,70 30,13 24,35 24,35
BALEARES 30,20 24,99 18,80 19,60
CANARIAS 32,57 32,34 23,42 24,19
CANTABRIA 29,28 29,23 22,38 23,17
CAST.Y LEON 22,86 22,90 17,83 18,55
CAST.LA MANCHA 28,36 26,91 18,05 18,14
CATALUÑA 30,87 28,55 23,18 23,45
EXTREMADURA 22,01 21,24 14,24 14,18
GALICIA 34,01 32,81 22,59 24,20
MADRID 23,69 25,70 19,81 20,44
MURCIA 28,55 30,05 18,82 20,19
NAVARRA 28,40 26,59 23,07 24,53
LA RIOJA 22,61 21,16 18,05 18,44
C. VALENCIANA 29,42 29,95 20,57 20,74
PAIS VASCO 33,24 29,31 27,66 25,62
CEUTA 29,37 29,08 19,92 20,05
MELILLA 28,92 31,59 24,15 19,35
TOTAL NACIONAL 28,38 27,93 20,95 21,36
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007
¿Realmente estamos acortando el gasto y por consiguiente la duración media?
DURACIÓN MEDIA AMAT NACIONAL • Empeora dos días en el 2006 respecto
al 2005
INCIDENCIA AMAT NACIONAL • mínima variación en la tendencia 2005-
2006
GASTO MEDIO DIARIO TRABAJADOR PROTEGIDO AMAT NACIONAL
• Leve incremento en el 2007
PREVALENCIA• Discreto descenso en el 2007
REFLEXIONES
• Analizada la evolución estamos ante un patrón de contención del gasto en los tres últimos años
• Se mantienen con discretas oscilaciones las tasas de incidencia.
• El incremento del gasto está vinculado al coste de los salarios
• Podríamos afirmar que existe determinada cultura en las Empresas adheridas con respecto a la ITCC
REFLEXIONES COMPARATIVO INSS AMAT
• Las tasas de incidencia son tres veces superiores.
• El número medio de casos mensual es por tanto tres veces superior
• El incremento de la duración media es del 40% con respecto a AMAT y relativo por tanto a los otros dos parámetros
COMPARATIVO DURACIÓN MEDIA INSS AMAT
NACIONAL 2006
DURACIÓN MEDIA PROCESOS FINALIZADOS 2006 INSS-AMAT
2006INSS Duración media
AMAT Duración media 2006
INSS Duración media
AMAT Duración media
ARAGON 37,76 28,35
ANDALUCIA 58,79 37,52
BALEARES 41,03 31,24
ASTURIAS 55,03 45,08
CANTABRIA 46,01 36,19
CANARIAS 43,9 33,73
CASTILLA-LA MANCHA
53,48 33,76
CASTILLA Y LEON
45,9 35,13
EXTREMADURA 55,4 43,66
CATALUÑA 43,12 33,12
GALICIA 59,87 48,77
MADRID 32,62 27,94
MURCIA 60,29 38,74
NAVARRA 31,06 23,01
LA RIOJA 35,26 24,43
COMUNIDAD VALENCIANA
63,76 44,78
PAIS VASCO 46,25 37,06
CEUTA 41,19 44,09
MELILLA 36,94 40,26
TOTAL NACIONAL
47,75 34,63
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007
INSS AMAT INSS AMAT INSS AMAT INSS AMAT
2006Incidencia media mensual
Incidencia media mensual
Número medio mensual
Número medio mensual
Incidencia media mensual
Incidencia media mensual
Número medio mensual
Número medio mensual
ANDALUCIA 23,13 35.621,259,86
ARAGON 33,53 5.251,258,85
ASTURIAS 28,48 5.704,8310,86
BALEARES 33,92 4.941,429,94
CANARIAS 40,07 18.324,9211,49
CANTABRIA 35,57 2.911,3310,61
CASTILLA Y LEON 25,93 6.340,508,55
CASTILLA-LA MANCHA
25,81 5.998,179,26
CATALUÑA 35,03 46.255,9210,37
EXTREMADURA 18,8 3.183,338
2.070,50
1.249,33
1.294,17
10.195,08
3.120,33
4.196,58
1.069,50
2.650,00
1.239,33
14.756,08
4.627,08
MADRID 36,81 9,39 30.485,42 14.457,75
10.904,17GALICIA 27,62 10,88
2.116,08MURCIA
NAVARRA 38,16 10,19 3.684,33 1.211,17
24,86 9,53 6.181,75
536,67
COMUNIDAD VALENCIANA
25,57 9,1 16.793,42 8.274,33
31,19 8,85 1.189,67LA RIOJA
3.889,42
CEUTA 38,3 8,82 213,5 71,33
33,52 11,57 12.923,50PAIS VASCO
41,75
TOTAL NACIONAL
30,12 9,8 217.252,92 77.066,50
33,62 11,22 344,25MELILLA
COMPARATIVO INCIDENCIA Y MEDIA MENSUAL INSS AMAT 2006
DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007
EFICACIA DE LAS PROPUESTAS DE ALTA 2006 (AMAT )
PROPUESTAS DE ALTA TOTALES 167.325
• ALTA ANTES DE 30 DÍAS 63.6%• ALTA ENTRE 30-60 20.6%• ALTA ENTRE 60-90 7.2%• ALTA MÁS DE 90 DÍAS 8.3%
MUESTRA 75%
FUENTE AMAT 2007
INTENCIONES DE ALTA AL INSS AMAT 2006
• Total Intenciones de alta al INSS 3352• Altas menos de 30 días 1600• Discrepas Inspección Médica 675• Altas más 30 días 1077
“El 48% de intenciones de alta
son aceptadas en menos de 30días”
Muestra del 72%
Fuente AMAT 2006
ESTUDIO COSTE BENEFICIO 178 INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN ANDALUCÍA ENERO -AGOSTO 2007
D ías IT e s tim ad a S A Sp o r ca da p ro ce so
1 91C o s te po r caso 5 .3 99
D ías IT re a le s M A T E P S Sp o r ca da p ro ce so
1 4 4 d íasC o s te p or caso 4 .5 58
D ías IT e stim ad a M A T E P S Sp o r ca da p ro ce so
9 0 d íasC o s te p or caso 3 .7 04
1 7 8 In te rv en cio ne s q u irú rg icasA nd a luc ia
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC
Mejora del modelo actual• Sistema red con ampliación al total de CAP• Propuestas de alta con respuestas en plazos.• Mejora de la interrelación con Atención Primaria• Resultados de control Inspección ágiles• Protocolizar determinación de Contingencia bajas
CC tras alta de AT• INSS notificaciones prorrogas /informe 11 meses
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC
Medidas dirigidas a generar un escenario de gestión corresponsable:
• Creación de un observatorio por la Secretaría de Estado de la S.Social
• Vinculación en los acuerdos sanitarios INSS-SPS• Establecer acuerdos sanitarios en las Consejerías
de Salud que no lo tuvieren
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC.
Objetivos de los Acuerdos Sanitarios
Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Consejerías Autónomas
Normalización de modelos de propuesta SPS-AMAT• Definición/verificación de circuitos en las
Propuestas• Garantizar respuesta ágil y de fácil acceso.• Ensamblar a través de Inspección Médica a las
MATEPSS con Atención Primaria• Validar la dotación de recursos Humanos y
materiales establecidos para la gestión
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC.
Objetivos de los Acuerdos Sanitarios
• Información médica de los facultativos de A Primaria (trimestral)
• Información médica de los facultativos de las MATEPSS a los de A. Primaria
• Formación específica en Patología más prevalente relacionada con ITCC
• Establecer Comisión de seguimiento entre las partes
PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC
Objetivos de los Acuerdos Sanitarios
• Actuaciones Sanitarias solicitadas a instancias de MATEPSS,Artículo 82 RD 1993/1995 y 576/97, sin coste alguno para el sistema
• Acuerdos referidos al Artículo 83 una vez aprobados por la Dirección de Ordenación Económica de la Seguridad Social y la Dirección Provincial de Salud ,encaminados a mejorar listas de espera,con la compensación económica que se establezca.
• Aprobación del convenio por el Ministerio de Trabajo y asuntos Sociales
LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
Modificación de la Incapacidad Temporal
Ley 30/2005 de Presupuestos Generales del Estado para el 2006 en su disposición adicional 48 modifica los artículos 128 y 131 bis de la Ley General de Seguridad Social
INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS
12 meses 6 meses prórroga
+ Hasta 12 meses
+
agotamiento plazo (resolución INSS/ISM) 30 meses
máximo
SITUACIÓN A 31-12-2005
SITUACIÓN DESDE 01-01-2006
12 meses
6 meses prórroga+
se necesita resolución expresa INSS/ISM
18 meses máximo
demora calificación
LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS
SITUACIÓN DESDE 24-01-2006 (con resolución del S.E. de S.S. en el BOE)
12 meses
Si continúa precisando asistencia sanitaria se solicitará al INSS/ISM la prórroga de la IT
una semana antes
INSS/ISM podrá resolver:
Silencio 5 días, se entiende prorrogada
Alta médica por Inspección
Inicio expediente de IP
ATAT
LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS
SITUACIÓN DESDE 24-01-2006 (con resolución del S.E. de S.S. en el BOE)
12 meses
Se remitirá al INSS/ISM expediente médico del trabajador en situación de IT
Mes 11
Tras dictamen EVI/ICAM el INSS/ISM podrá resolver:
Prórroga de los efectos de la IT
Inicio expediente por IP
Alta médica a los efectos económicos.Se extingue la IT
CCCC
LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS
Alta médica por Mutua/SPS, con reincorporación
Agotados 12 meses
nueva baja médica
diagnóstico idéntico o similar diagnóstico diferente(siempre efectos económicos)
CC y ATCC y AT
RECAÍDAEfectos de la IT
Inicio expediente por IP
Sin efectos económicos
LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
INCAPACIDAD TEMPORAL - MODIFICACIÓN APARTADO 2 ART. 131 bis LGSS
Alcanza los 18 meses y las
secuelas no son definitivas
Expediente con propuesta incapacidad provisional, revisable en los 6 meses
CCCC
SE EXTINGUE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN LA FECHA DE LA
RESOLUCIÓN
LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
MUESTRA ICAM CASOS DE MÁS DE 11 MESES
1496
CONT. IT: 6 0,96%CIT SIN CONOCER 24 3,83%CIT 1 m 3 0,48%CIT 1-2 m 47 7,51%CIT 2 m 196 31,31%
276 44,09%CIT 2-3 m 32 5,11%CIT 3 m 145 23,16%CIT 3-4 m 10 1,60%CIT 4 m 72 11,50%CIT 4-6 m 4 0,64%CIT 5 m 18 2,88%CIT 5-6 m 6 0,96%CIT 6 m 63 10,06%
626
SOLICITADO: Prop. ALTA 870 58,16%Prop. IP 626 41,84%
1496TOTAL CASOS 12 m.:
TOTAL CASOS 12 m.:
CIT < ó = 2 meses
TOTAL CONT. de ITCC
LEY 30/2005 .DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES
SITUACIONES DETERMINADAS
• Reducción del periodo de reserva del puesto de trabajo
• Desaparición de la obligación de complementar como en IT
• En algunos casos pensión de IP inferior a IT• Caso de IT con patología complicada de difícil
resolución en el periodo establecido
GRACIAS