Las Propuestas de Reforma al Sistema General de Salud

Sergio I. Prada, PhD Día Internacional de la Seguridad Social

Universidad Javeriana, Abril 25, 2013 Cali, Colombia

Elementos para el análisis

• No es 1 mercado son miles de mercados

• Mucho dinero en juego

• Alta incertidumbre (enfermedad y tratamiento)

• Actores muy poderosos (Poder de Mercado)

• No hay claridad en como pagar

• La salud no tiene precio (literalmente)

• No se puede dejar caer (“Too big to fail”)

El sistema actual …

• Caracterizado por

– Libre competencia en la prestación

– Libre escogencia de EPS

– Existencia de planes complementarios

– Subsidios cruzados

– Descentralización territorial

Logros reconocidos por todos

• Cobertura (cuasi-universal)

• Protección financiera

– Gasto de bolsillo 17% del gasto total

• Acceso

– 90% en Zona rural

• Estado de Salud

– Expectativa de vida sigue creciendo

Los temas de la Reforma

1. De FOSYGA a Mi Salud

2. Del POS a Mi Plan

3. Prestación: Áreas de gestión sanitaria

4. Cambian las EPS a GSS

5. Cambios en el negocio complementario

6. Cambios en Inspección, Vigilancia y Control

1. Del FOSYGA a Mi Salud

• Los problemas

– Dispersión de fuentes de financiación

– Dificultades operativas administración FOSYGA

– Costos asociados a la administración del FOSYGA y los procesos delegados a EPS

– Dificultades en la afiliación, recaudo y pagos a prestadores

Del FOSYGA a Mi Salud

• Además

– Impuesto de renta para la equidad CREE

• Desde 2014 60% recursos serán fiscales

– Igualación de los planes de beneficios

La Solución: Mi Salud

Fuentes Destinos

Recauda, administra y gira recursos

Afilia,

administra la información

de afiliación y recursos CREE, Aportes

PGN

Fuentes ECAT

Fuentes Régimen Subsidiado

Fuentes Régimen contributivo

Pago a gestores y giro directo IPS

Reaseguro y redistribución del riesgo

Prestaciones económicas

Indemnizaciones ECAT

Fortalecimiento red publica

Acciones de Salud Publica

Gastos con destinación especifica

Administración, funcionamiento y operación

Comentarios

• Simplificar es un buen principio

• Pero se crea una nueva burocracia que tendrá a cargo: Afiliar, Recaudar, Auditar y Girar

• El costo*-beneficio de esta decisión solo lo sabremos cuando entre en operación

• Hay experiencias de sistematización, centralización y racionalización de procesos en el pasado (Ejemplo: PILA)

* Un billón de pesos es la cifra inicial

Caso CMS en EEUU (2012) • Administrador de seguros Medicare, Medicaid, CHIP

• Beneficiarios: 37 millones (modalidad pago por servicios)

• Planta Administrativa: 4,706 (Empleados Tiempo Equivalente)

• Procesa: 1,200 millones de facturas (en 2011)

• Gastos en Control de Abuso y Fraude equivalen al 34% de los gastos de administración del programa

• Fija precios para: procedimientos hospitalarios, personal médico, ambulancias, laboratorios clínicos, bienes médicos durables, prosthetics/orthotics, e insumos

• Precios ajustados por área geográfica, presencia de residentes, etc

2. Del POS a Mi Plan

• Los problemas

– Listas (positiva) tipo “Se cubre” desconoce el avance de la ciencia, no se actualizo a tiempo

– Incentiva el recobro como mecanismo de acceder a recursos no pagados vía UPC

• Medicinas representan 83% del valor

– Incentivo a inflar precios

– Favoreció a los mas ricos

La Solución: Mi Plan

• Lista tipo “No se cubre” (Lista Negativa)

• Basada en uso y efecto terapéutico de medicamentos

Análisis: Mi Plan

• Mejora la situación actual, pero…

• Cuanto cuesta?

• No queda claro si resuelve el tema de los recobros, que pasa si un juez ordena vía tutela algo excluido?

• Si la lista incluye todo no hay bolsillo que aguante, el tema de fondo es “Saber decir NO” (Para todos). Una tarea muy difícil políticamente.

3. Prestación: Áreas de gestión sanitaria

• Los problemas:

– Acceso deficiente por limitación de oferta

– (Dis)Continuidad en el tratamiento por multiplicidad de IPS

– Baja calidad: debilidad en el proceso de habilitación

– Falta de información en particular IPS privadas (financiera, producción, calidad, etc)

Solución: Áreas de Gestión Sanitaria • Las Entidades Territoriales serán responsables de

la salud pública (colectiva) y los Gestores de la salud individual.

• Las áreas de gestión sanitaria reflejarán una dinámica de atención al paciente

• Los prestadores de servicios básicos abarcan promoción, prevención y cuidados básicos, y los prestadores complementarios los servicios especializados.

• Los gerentes de ESE serán nombrados por la Entidad Territorial

Análisis: AGS

• Un acierto, siempre y cuando estén bien definidas de acuerdo a perfiles epidemiológicos

• Aumentan “Rendición de Cuentas”

• Focalizan recursos con miras de equidad

• Permite modelos distintos según región

• La salud no tiene fronteras (menos las administrativas) Que tan viables serán políticamente?

4. De EPS a Gestores Servicios de Salud

• Los problemas:

– Se acusa a las EPS de quedarse con la plata

– Se acusa a las EPS de desviar los recursos

– Se acusa a las EPS de negar servicios

– Se acusa a las EPS de no gestionar el riesgo (no hacer prevención)

– Se acusa a las EPS de selección de riesgo

– Se acusa a las EPS de …

De EPS a Gestores Servicios de Salud

• La Solución: – GSS no recibe plata (tiene una cuenta en Mi Salud)

– GSS debe constituir una reserva en Mi Salud

– Deben ser Sociedades Anónimas

– Deben concentrarse en Áreas Gestión Sanitaria

– Control estricto del gobierno sobre • Red de prestación

• Numero mínimo de afiliados

– Diluye la función de asegurador

– Se prohíbe integración (IPS, Farmaceuticas, etc)

De EPS a Gestores Servicios de Salud

• Existirán para los dos regímenes

• En Subsidiado deberán copar oferta publica

• Su remuneración será:

– Parte Fija: Para gastos de administración

– Parte Variable (UPC ajustada por riesgo)

• Una parte que cubre parcialmente los costos de prestación

• Una parte condicionada a calidad

De EPS a Gestores Servicios de Salud

• Como debe pagar el GSS a las IPS

– Parte fija anticipada en función de los servicios pactados

– Parte variable atada a calidad

• Política de excedentes

– Si sobra plata y cumple con metas calidad se queda con una parte

– Si pierde plata va contra la reserva

De EPS a Gestores Servicios de Salud

• Entidades territoriales pueden ser GSS

• Las EPS que estén al día podrán ser GSS, las otras deben liquidarse

Análisis: GSS 1. EPS satanizadas por los medios, hay malas pero

también hay buenas, “pagan justos por …”

2. ¿En que evidencia esta basada esta nueva figura?

3. Al diluirse la función de asegurador se diluye su función de controlador del gasto – ¿Quien es entonces el comprador?

– ¿Como se van a fijar los precios? • Profesionales de la salud

• Medicamentos

• Insumos

– ¿Quien va a decir NO?

Análisis: GSS

4. Incentivos a la calidad (Pago por resultados) son ideales teóricamente, pero difíciles en la practica

– Pobre evidencia en países en desarrollo (Witter et al, 2012)

– Éxito depende de contexto (Van Herck et al, 2010)

– En EEUU existen muchas dudas (Health Affairs, 2012)

5. El sistema de pago parecería incentivar el uso de capitación y pasar todo el riesgo a las IPS (Que IPS se le mide a esto?)

Análisis de los GSS

6. Hay riesgo de corrupción debajo de la mesa (para ser incluido en la red)

7. Después de 20 anos de aprendizaje, ¿quien le va a jalar a esto? ¿Tenemos un Plan B? ¿Habrán suficientes para cada AGS?

5. Del negocio complementario

• El problema:

– Las pólizas complementarias no prestan nada distinto del POS

– 1.5 millones pagan dos veces por lo mismo

Del negocio complementario

• Solución:

– La oferta de estos productos debe ser complementario no sustituto

– La plata que sobre de lo cotizado después de cubrir el costo de Mi-Plan y la parte complementaria se queda en Mi-Salud para compensar concentración de riesgo en Mi-Plan

Del Negocio Complementario

• Análisis:

– Se acabaría el mercado de medicina prepagada porque la UPC no cubre el riesgo que asumirían

– ¿Porque ellas si pueden manejar plata y las EPS no?

– Se acaba un subsidio explicito al sistema aumentando la presión de costos sobre el mismo

6. De la Inspección, Vigilancia y Control

• El problema:

– Se necesita un marco normativo de tipo general que aclare ámbitos de competencia de SNS

• Para tomar medidas correctivas y preventivas

• Para imponer sanciones

De la Inspección, Vigilancia y Control

• Solución:

– Se definen los ámbitos de acción de la SNS y las herramientas para que su acción sea

• Ágil y eficaz en lo preventivo

• Punitivo y ejemplarizante en lo sancionatorio

– El proceso básico será verbal

– Delega funciones de Vigilancia y Control en las Entidades Territoriales

Análisis: Inspección, Vigilancia y Control

• Necesitamos más y mejor

• No queda resuelto el triple papel de las ET

– Prestadores

– Aseguradores

– Encargados de vigilancia y control

Interacción Mi Salud y GSS

• Si los dineros son públicos hasta que llegan al prestador, quien es el ordenador de gasto publico (y sujeto de todas las “ias”)?

– ¿Que ejecutivo de sector privado se le va a medir a esto?

– ¿Que funcionario publico?

• ¿Cual será el régimen de contratación de esta plata?

Lo que no se toca

• Los monopolios que hay en el sistema

– Grupos de practica, especialistas, etc

• No se tocan a los que giran con chequera ajena

• La doble descentralización (a las GSS y a las Entidades Territoriales)

• La capacidad institucional de las Entidades Territoriales

PROPUESTAS

Objetivos del sistema

Acceso Equidad

Salud

Sostenibilidad

EPS deben rendir cuentas

Afiliados Gobierno

Pacientes

Accionistas

Un modelo podría ser

• Sin animo de lucro (definiéndolo bien)

• Junta Directiva con igual representación de

– Afiliados

– Pacientes

– Accionistas

– Gobierno

• Inspirado en Cajas de Compensación

Pago a los aseguradores

• UPC con riesgo compartido para la atención curativa

• Pago contra entrega para programas preventivos

Otras propuestas

• Crear las AGS, extremar los sistemas de información y de vigilancia y limpiar el sistema de las malas EPS e IPS

• Incentivar una serie de pilotos para probar variaciones al sistema

Conclusiones

• Lo que fallo no fue el modelo fue su implementación

• Se corren riesgos de

– “Nacionalizar el servicio” si las EPS/GSS no le jalan

– Acabar el mercado de seguros complementarios