Las psicosis y el cuidado de niños 1952

Basado en una conferencia pronunciada ante la Sección de Psiquiatría de la Real Sociedad de Medicina, marzo de 1952, Brit. J. Med. Psychol., -vol. XXVI, 1953. 

En este escrito trataré de demostrar que en la infancia es común cierto grado de psicosis pero que pasa desapercibida debido a la forma en que los síntomas se esconden tras las dificultades inherentes al cuidado de los niños. Se diagnostica cuando el medio no logra esconder o afrontar las deformaciones del desarrollo emocional, de manera que el pequeño necesita organizarse siguiendo cierta línea defensiva que se hace reconocible en calidad de entidad de enfermedad. Esta teoría da por sentado que la base de la salud mental de la personalidad se funda en la primera infancia por medio de las técnicas que acuden naturalmente a la madre que está preocupada por el cuidado de su propio pequeño. Bosquejaré brevemente las tareas implicadas en las primeras fases del desarrollo emocional del pequeño, tareas que no pueden ser cumplidas por el niño como no sea en un medio emocional suficientemente bueno. Existen dos métodos para emprender el estudio de la psicosis de la infancia. Mediante uno de ellos, las organizaciones de la enfermedad mental que son bien conocidas por la psiquiatría de adultos se describen en tanto que ocurrentes antes de la pubertad y en los años de la primera infancia. Creak (1952) examina un tipo de psicosis en la que hay una introversión organizada, con los consiguientes patrones extraños de comportamiento y trastornos secundarios de las funciones físicas, y describe claramente un tipo de niño que por fuerza resultará familiar a todos los psiquiatras infantiles, así como a los pediatras. De igual manera sería posible examinar los estados melancólicos, los cambios maníaco-depresivos de humor, la inquietud hipomaníaca, diversos estados de confusión, y seguir su común aparición en la infancia. Abunda el material para semejante estudio. He optado por otro método, tal vez debido a que deseo hablar en mi calidad de pediatra habituado a pensar en el niño en desarrollo, y a decir verdad, en el infante en desarrollo. Para el pediatra hay una continuidad del desarrollo del individuo; este desarrollo comienza con la concepción, prosigue a través de la infancia y a principios de la niñez, y conduce a la edad adulta; en este proceso, el niño es padre  del hombre. La finalidad del cuidado de niños no reside solamente en producir un niño sano, sino en permitir también el desarrollo definitivo de un adulto sano.Lo que aquí me interesa es el reverso de esta afirmación, es decir, que los cimientos de la salud adulta se colocan en todas las fases de la infancia y de la niñez. El pediatra es constantemente consciente de los cuidados y de la crianza, de la dependencia de los pequeños, y de la gradual maduración de los factores ambientales, cuya continuidad es tan necesaria como la del desarrollo interior del niño. Por esta razón es mucho lo que el pediatra puede aportar a la psiquiatría. El que algunos pediatras se hayan concentrado en el aspecto físico y hayan pasado por alto la psique es algo que no puedo remediar; es ésta una fase que está pasando y nadie puede negar que ha dado buenos resultados en lo que al aspecto físico se refiere. En este escrito me ocuparé de la psique y sólo de modo secundario del soma; pero sigo siendo pediatra, y desde el punto de vista pediátrico la salud mental no puede ser más que el fruto del desarrollo previo. La fundación de la salud mental de cada niño corresponde a la madre durante el período en que se preocupa del cuidado del pequeño. Podemos despojar la palabra «devoción» de su contenido sentimental para aplicarla a la descripción del rasgo esencial sin el cual la madre no puede hacer su aportación: una adaptación sensible y activa a las necesidades del pequeño; necesidades que al principio son absolutas. Esta palabra, devoción, nos recuerda asimismo que, a fin de tener éxito en su misión, la madre no necesita ser inteligente. Así, pues, la salud mental es el producto de un cuidado continuo que permite la continuidad del crecimiento emocional personal. Es ya una opinión generalizada la de que la neurosis

tiene su origen en las primeras relaciones interpersonales que surgen cuando el niño empieza a ocupar su lugar de persona completa en la familia. Dicho de otro modo, la salud de un individuo en términos de socialización y de ausencia de neurosis la fundan los padres cuando el pequeño se halla en la edad de los primeros pasos; sin embargo, esta afirmación da por sentado un crecimiento normal durante la infancia. Lo que no es tan seguro, y de hecho no está todavía probado, es que los trastornos reconocibles y calificados como psicóticos tienen su origen en deformaciones del desarrollo emocional que surgen antes de que el pequeño se convierta en una persona completa y capaz de sostener relaciones totales con personas igualmente completas.Se acepta más fácilmente esta teoría para algunos tipos de psicóticos que para otros. Los que se especializan en el estudio de estas cuestiones no albergan dudas de que, en buena salud, el niño que obtiene la capacidad para deprimirse (en el sentido de manifestar una depresión reactiva o un cambio de estado anímico) es el niño que ha llegado a la edad en que el destete adquiere significado. La depresión se alía a la preocupación, el remordimiento, la culpabilidad, pero en el estado deprimido interviene una proporción relativamente grande de afecto. La capacidad para sentirse inquieto o preocupado, para sentir aflicción y para reaccionar ante la pérdida de una manera organizada, de manera que con el paso del tiempo sea posible una recuperación, constituye un estado de desarrollo de gran importancia en el crecimiento sano; y esta capacidad la funda el cuidadoso control del destete, utilizando la palabra «destete» en el sentido más amplio de la dirección de niños comprendidos, aproximadamente, entre los nueve y los dieciocho meses. No puedo dejar de referirme en el presente trabajo a los minuciosos trabajos realizadas en este sentido, trabajos que ciertamente son pertinentes al estudio de la psicosis en la medida en que tal término entrañe depresión de diversas clases y tipos de trastornos maníaco-depresivos. La comprensión de este aspecto empezó con el trabajo de Freud titulado «Duelo y melancolía» (1917); el toma ha sido desarrollado por otros, notablemente por Abraham (l 924), Klein (l 934), y Rickman (l 928). Asimismo, tenemos la extensión de la teoría kleiniana que cubre los orígenes de ciertos tipos de organización paranoide. El concepto de la obtención saludable de «la posición depresiva en el desarrollo emocional» (Klein) presupone a su vez un desarrollo sano previo, a cuyas fases más precoces y primitivas deseo referirme en el presente trabajo. Detrás del destete se esconde el tema, más amplio, de la desilusión. El destete entraña una nutrición realizada con éxito y la desilusión implica la aportación afortunada de la oportunidad para la ilusión. 

Fases primitivas del desarrollo emocional .

Éste es un tema muy difícil y me doy cuenta de que gran parte de lo que voy a decir es controvertible. Sin embargo, es necesario explorar la posibilidad de que la salud mental en términos de propensión atenuada a los estados esquizoides y a la esquizofrenia sea fundada en las fases más precoces, cuando gradualmente el niño va siendo introducido en la realidad externa.En esta conferencia no diré nada que no esté plenamente sustanciado desde mi punto de vista por mi propia labor analítica y clínica. La elucidación de las primeras fases del desarrollo emocional debe producirse principalmente dentro del tratamiento psicoanalítico, pues el psicoanálisis es, con mucho, el más preciso de los instrumentos, ya se aplique al análisis de niños pequeños, de adultos en regresión, de psicóticos de todas las edades o de personas relativamente normales que se encuentran en estado temporal o momentáneo de regresión. Dentro del marco psicoanalítico hay lugar para una variedad infinita de experiencias; y, si de los diversos análisis surgen ciertos factores comunes, entonces podemos presentar formulaciones definitivas. Hay, asimismo, diversos tipos de labor realizados en el campo de la observación directa. Contamos con los trabajos publicados por Freud y Burlingham (1942), Bowlby (1951), y Spitz (1945, 1950). Asimismo, es inapreciable el valor de la recopilación de datos. Al principio, el individuo no constituye la unidad. Tal como se la

percibe desde el exterior, la unidad es una organización formada por el medio y el individuo. El profano sabe que la psique individual solamente puede empezar en un marco determinado. En este marco el individuo puede crearse gradualmente un medio ambiente personal (1). Si todo va bien, el medio ambiente creado por el individuo se convierte en algo lo suficientemente parecido al medio generalmente perceptible, y en tal caso llega, en el proceso de desarrollo, una fase en la cual el individuo pasa de la dependencia a la independencia. Se trata de un período de desarrollo sumamente complicado; y en el éxito que en él se obtenga residen los cimientos de la salud mental. En esta conferencia me propongo estudiar, justamente, esa fase tan difícil del desarrollo. Así, pues, estoy muy lejos de formularme esta pregunta: «¿Es común o rara la psicosis en la infancia y en la niñez?». Lo que estoy tratando de hacer es más bien una afirmación de la forma en que el desarrollo emocional, en sus fases primitivas o más precoces, se refiere exactamente a los mismos fenómenos que se manifiestan en el estudio de la esquizofrenia adulta, de los estados esquizoides en general y de las defensas organizadas en contra de la confusión y de la no integración. El estudio íntimo de un individuo esquizoide, sea cual fuere su edad, se convierte en el estudio íntimo de sus primeras fases de desarrollo, desarrollo que tiene lugar y emerge de la fase de la organización medio-individuo.Pas figuras 9 y 10 representan la forma en que el individuo se ve afectado por lastendencias ambientales, especialmente durante una fase muy precoz. La figura 9 muestra cómo, mediante la adaptación activa a las necesidades del niño, el medio lo capacita para permanecer en un aislamiento no turbado. El pequeño no sabe. En este estado lleva a cabo un movimiento espontáneo y se produce el descubrimiento del medio sin que se pierda el sentido del ser. La figura lo muestra una adaptación defectuosa al niño, lo que da por resultado una serie de ataques por parte del medio, de manera que el individuo tiene que reaccionar ante ellos. El sentido del ser se pierde en esta situación y solamente se recupera con el regreso al aislamiento. (Obsérvese la introducción del factor tiempo que significa que un proceso está involucrado en ello.) 

Este sencillo planteamiento puede ser utilizado para aclarar asuntos extremadamente complejos. El segundo tipo de experiencia, con el fracaso de una buena adaptación ambiental activa, produce una deformación psicótica de la organización individuo-medio. Las relaciones producen la pérdida del sentido del ser, que solamente es recuperado con el regreso al aislamiento. Sin embargo, el hecho de estar aislado se hace menos y menos puro a medida que el niño se va alejando del principio e implica una creciente organización defensiva para repudiar el ataque ambiental. La terapia que se lleve a cabo con respecto a semejante trastorno debe aportar una adaptación activa al niño y debe edificar gradualmente el respeto hacia los procesos. La figura 11 ilustra una primera alimentación teórica. El potencial creador del individuo que nace de la necesidad produce una preparación a la alucinación. El amor y la íntima identificación de la madre con su pequeño hace que sea consciente de las necesidades del mismo hasta el punto de aportar algo más o menos en el momento propicio y en el lugar indicado. Esto, que se repite mucho, nace de la capacidad del pequeño para utilizar la ilusión, sin la cual no hay contacto posible entre la psique y el medio. Si sustituimos la palabra «ilusión» por el pulgar o por la parte de la manta o de la muñeca de trapo (Objeto-fetiche, Wulff, 1946) que algunos niños emplean para consolarse entre los ocho, diez o doce meses, entonces vemos lo que he procurado describir en otra parte bajo el término objeto transicional (fig.12). Con un dibujo como el de la figura 13, de nuevo podemos esclarecer esta zona intermedia de la ilusión que en la infancia es una zona acordada, no discutida en cuanto a su creación por el pequeño y a su aceptación como fragmento de la realidad percibido. Le permitimos al niño esta locura y sólo de manera gradual pedimos una clara distinción entre lo subjetivo y lo que es capaz de demostración objetiva o científica. Nosotros los adultos utilizamos las artes y la religión para los momentos muertos que todos necesitamos en el transcurso de la puesta a prueba de la realidad y

aceptación de la misma. Si un individuo reclama una indulgencia especial con respecto a esta zona intermedia, reconocemos la psicosis; si el individuo es adulto, utilizamos el epíteto de «loco». En la observación de niños vemos de nuevo la natural graduación que va desde las situaciones corrientes de la naturaleza humana hasta las enfermedades psicóticas. Estas enfermedades psicóticas solamente representan exageraciones aquí o allí y no entrañan ninguna diferencia esencial entre la cordura y la locura. 

La figura 14 muestra una de las formas en que puede elaborarse útilmente el dibujo anterior. En la figura 15 intento mostrar cómo puede comenzar una tendencia a la escisión en la unidad medio-individuo, a causa del inicial fracaso de la adaptación activa por parte del medio. En el caso extremo de la escisión la vida interior secreta contiene muy poco que provenga de la realidad externa. Es verdaderamente incomunicable. 

Allí es donde, en esta etapa precoz, haya una marcada tendencia a la escisión, el individuo corre peligro de ser seducido por una vida falsa y de que entonces los instintos se pongan de parte del medio seductor. Lo peor de la pediatría (es decir, enfatización de la salud física, negación de las reivindicaciones de la psique) es, si cabe la expresión, la explotación organizada de la traición de los instintos a la naturaleza humana. Una seducción afortunada de esta clase puede producir un ser falso que parezca satisfactorio al observador desprevenido, aunque la esquizofrenia está latente y finalmente reclamará atención. El ser falso, desarrollado sobre la base del sometimiento, no puede alcanzar la independencia de la madurez, salvo tal vez una seudomadurez dentro de un medio psicótico. Ciertamente, cabe manifestar que la adaptación a la necesidad jamás es completa, ni siquiera al principio, cuando la madre está biológicamente orientada a esta función tan especializada.El vacío entre la adaptación completa y la incompleta es afrontado por los procesos intelectuales del individuo, en virtud de los cuales se van teniendo, gradualmente en cuenta los fracasos del medio, comprendiéndolos, tolerándolos e incluso previniéndolos. La comprensión intelectual convierte la adaptación ambiental insuficiente en adaptación suficiente. Naturalmente, en el funcionamiento de este mecanismo el individuo se encuentra en una situación mucho mejor cuando el medio se comporta con firmeza. Debido a su imprevisibilidad, la adaptación variable es traumática y anula el buen efecto de los ramalazos ocasionales de adaptación extremadamente sensible. Donde haya unacapacidad intelectual restringida (basada en unos tejidos cerebrales deficientes), la capacidad del pequeño para convertir una adaptación ambiental insuficiente en otra suficiente se ve disminuida, con el resultado de que ciertas psicosis son más comunes en los deficientes que en la población normal. La posesión de tejidos cerebrales excepcionales puede permitir al pequeño tener en cuenta un serio fallo de la adaptación a la necesidad, pero en tal caso puede haber una prostitución de la actividad mental, de tal manera que clínicamente encontramos una hipertrofia de los procesos intelectuales relacionada con un derrumbe esquizofrénico en potencia. 

No quiero insinuar que esto sea todo lo que cabe decir sobre los orígenes de la actividadintelectual o de las psicosis de los deficientes, pero es útil examinar de esta manera el problema. de la actividad mental, ya que demuestra de qué modo dicha actividad puede ser explotada y puede convertirse en un enemigo de la psique. Las figuras 16 y 17 llaman la atención sobre el hecho de que la personalidad no empieza en calidad de cosa completa si pensamos en el punto de vista del pequeño. Por medio de diversas formas, la unidad de la psique individual se convierte en un hecho, al principio ocasionalmente (16b) y más adelante a lo largo de prolongados y variables períodos de tiempo (16c) (véase Glover, 1932). 

No hace falta ningún dibujo para ilustrar otro hecho importante del desarrollo, que es la forma en que la psique individual se aloja en el cuerpo. Este proceso tiene lugar bastante pronto en ciertos momentos y gradualmente va quedando instaurado de manera más permanente. Sin embargo, puede perderse en asociación con la fatiga o la falta de sueño o las angustias propias de otras fases del desarrollo emocional. Al llegar aquí puedo citar a Humpty Dumpty (2), que acaba de lograr su integración en una cosa completa.Humpty Duvnpty ha surgido de la organización medio-individuo y se halla sentado en la pared, ya sin ser devotamente sostenido. Se encuentra en una posición notoriamente precaria en su desarrollo emocional, especialmente susceptible de una desintegración irreversible. 

La figura 17 muestra el momento en que los fragmentos se unen, momento muy peligroso para el individuo. En lo que respecta a la organización total medio-individuo, la actividad de integración produce un individuo "en crudo», un paranoico en potencia. Los perseguidores en el nuevo fenómeno, el exterior, quedan neutralizados, dentro del desarrollo sano normal por la existencia del cuidado amoroso por parte de la madre, la cual, físicamente (al igual que en el sostenimiento) y psicológicamente (al igual que en la comprensión o empatía que permiten la adaptación sensible), convierte en un hecho el aislamiento primario del individuo. Aquí el fracaso ambiental hace que el individuo se ponga en marcha con un potencial paranoide. Clínicamente esto se manifiesta tan pronto y tan claramente que es fácil perdonar a quienes (ignorando la psicología infantil) lo explican en términos de herencia (3). No es infrecuente hallar, como defensa de las terribles angustias del estado paranoide en los principios de la vida, la organización de un estado al que se ha denominado de distintas formas (introversión patológica defensiva, etc.). El niño vive permanentemente dentro de su propio mundo interior que, sin embargo, no está firmemente organizado. La complicación representada por la persecución externa es mantenida a raya mediante la no consecución del estado de unidad. Cuando nos relacionamos con esta clase de niños nos vemos flotando dentro y fuera del inundo interior en que vive el pequeño, y cuando estamos dentro nos vemos sujetos a un mayor o menor grado de control omnipotente, pero no a un control procedente de un fuerte punto central. Se trata de un mundo de magia y uno se siente loco al estar en él. Todos los que hayamos tratado niños psicóticos de esta clase sabemos cuán locos debemos estar para habitar en este mundo y, con todo, allí debemos estar y ser capaces de quedarnos durante largos períodos, si queremos obtener algún efecto terapéutico. Resulta difícil expresar un estado de cosas tan complejo mediante un sencillo dibujo (véase la figura 18). Se trata de una enorme exageración de la preocupación corriente del niño sano durante sus juegos, pero se distingue de los juegos sanos en que carece de un principio y un final en los juegos, por el grado de control mágico, por la falta de organización del material de los juegos con arreglo a un patrón determinado, y por la inagotabilidad del niño.Conclusión Los temas tratados en este capítulo forman la base común del cuidado de los niños y de la psiquiatría normal para adultos. Para adentrarme más en el tema debería prestar atención a la posición depresiva y a los orígenes del sentimiento de inquietud, así como a la capacidad para experimentar culpabilidad y a la construcción en el individuo de un mundo interior, de conflictos y tensiones, etc. Todo esto debo omitirlo. He tratado de demostrar que un estudio de la teoría del cuidado infantil nos lleva a la teoría de lasalud mental y del trastorno psiquiátrico. Es la madre quien sienta las bases de la salud mental a partir de la concepción, a través del cuidado corriente que presta a su hijo dada su especial orientación para esta tarea. La mala salud mental de naturaleza psicótica tiene su origen en los retrasos y las deformaciones, las regresiones y confusiones de las primeras fases del crecimiento de la organización medio-individuo. La mala salud mental surge imperceptiblemente de las dificultades ordinarias inherentes a la naturaleza humana y que dan relieve a la tarea del cuidado

infantil, esté a cargo de lospadres, de una niñera o del maestro. Así, pues, la profilaxis contra la psicosis es responsabilidad de los pediatras; ¡ojalá lo supieran! 

(1) Según mi punto de vista, el concepto del esquema corporal tal como es propuesto por Scott (1949) se refiere exclusivamente al individuo y no a la unidad que aquí denominamos "organización medio-individuo". 

(2) Personaje perteneciente a una cancioncilla infantil y que se caracteriza por estar cayéndose constantemente. (3) Melanie Klein ha postulado una posición paranoide en el desarrollo emocional. Yo he descrito lo que he encontrado y creo que está relacionado con lo descrito por Klein.