Láser de anhídrido carbónico (C02) en dermatología Nuestra experiencia

Fernando M Stengel1 y Federico Zapata2

RESUMEN: Presentamos nuestra experiencia con el láser C02 Coherent 5000 Ultrapulsado conCPG - "Generador Computarizado de Patentes" - en el tratamiento de diversas dermatosis y en el rejuvenecimiento facial. Definimos las características de los rayos láser, su interacción con la piel y el Protocolo usado en la Unidad Láser.

ABSTRACT: We present our experience with a Coherent 5000 C02 laser with CPG far the treat­ment of multiple dermatoses and far facial resurfacing. Laser characteristics, skin-laser inte­ractions and the operative Protocols we have developed are discussed.

1. INTRODUCCION

El acrónimo LASER surge del inglés Light Amplifica­tion by Stimulated Emision of Radiation. Describe el pro­ceso foto-físico que produce el rayo láser. Los rayos lá­ser tiene las siguientes propiedades: son colimados - no divergen unos de otros, lo que les da direccionalidad; son monocromáticos - tienen una sola longitud de onda que depende del tipo de fuente (rubí, C02, etc), lo que permi­te seleccionar el tipo de láser para adecuarlo a las carac­terísticas del tejido blanco; son coherentes - las ondas electromagnéticas se trasladan en fases u ondas coinci­dentes, lo que permite disparos con muy alta energía. En 1959, T. Maiman diseña el primer prototipo de láser esti­mulando un cristal de rubí para producir una luz láser roja. L. Goldman (1963) es el primero que publica una experiencia preliminar sobre los efectos de un láser so­bre la piel1•

El láser de C02 se desarrolló en los Laboratorios Bell (E.E.U.U.) a partir de 1964. Emite rayos continuos de alta intensidad en el sector "infrarrojo B" o lejano - 10.600 nm, longitud de onda muy bien absorbida por el agua. Por su capacidad de cortar y vaporizar tejidos con alto contenido de agua y su propiedad de fotocoagular los vasos sanguíneos, se lo denominó el "bisturí sin sangra­do". Sus primeras indicaciones fueron en oftalmología, para fotocoagular los vasos de la retina2.

L.M. David y colaboradores (1989) fueron los prime­ros en concebir el uso del láser co2 para tratar la piel facial fotodañada3. Usaron un equipo de emisión conti­nua para vaporizar las capas superficiales de la piel, lo que provocaba una gran absorción de energía en los te-

' Servicio de Dermatología, Instituto Universitario CEMIC

2 Cirujano Plástico

Recibido: t 7- 1-2003. Aceptado para publicación: 5-3-2003.

Arch. Argent. Dermatol. 53:195-205, 2003

jidos tratados, con daño térmico excesivo y no controla­ble en los tejidos subyacentes (dermis). Los primeros equipos láser co2 de emisión continua inducían cicatri­ces anómalas y discromías con una frecuencia inacepta­ble4.

1.1 TERMOLISIS SELECTIVA

La teoría sobre la destrucción de tejidos por termoli­sis selectiva propuesta por Anderson y Parrish en 19835 cambió el rumbo de los equipos láser para medicina. Se desarrollaron equipos pulsados (no de emisión continua) muy eficaces, que proporcionaban resultados predeci­bles, reproducibles y seguros6.

El principio de fototermolisis se basa en el reconoci­miento del fenómeno del "Tiempo de Relajación Térmi­ca" (TRT) que es propio de cada tejido y corresponde al tiempo que el tejido tarda en enfriarse un 63% luego del impacto de energía. El TRT de la piel humana es de aproximadamente 695 µs - microsegundos (0,695 ms -milisegundos en algunos textos). Si administramos la energía láser en un tiempo igual o menor al TRT, evitare­mos la acumulación excesiva de calor en la dermis. Se ha comprobado que la piel humana tolera tiempos de hasta 1000 µs (1 ms) sin necrosis por coagulación clíni­camente significativa de la dermis superficial - por ende, sin cicatrices.

Otro factor importante es la cantidad de energía que se debe administrar en cada disparo. Dado que el dispa­ro debe ser muy breve (1000 µs o menor), se requieren emisores de energía muy alta para lograr la inmediata vaporización de la epidermis. Para la piel humana y el láser C02, la cifra es de 4 a 5 Joules/cm2.

Con una longitud de onda apropiada (por ej.: C02 -10.600 nm), una cantidad suficiente de energía emitida

195

'

Fernando M. Stengel y Federico Zapata

CUADRO 1 TERMINOLOGIA LASER

Energía: capacidad de hacer un trabajo: Joules

Potencia: perfomance del trabajo = Energía x tiempo; Joules x segundo = Watt

Densidad de Potencia = lrradiancia: Potencia / superficie;

Watts/ cm2

Dosis= Fluencia: lrradiancia x tiempo; Joules/ cm2

Energía de un Pulso: la energía de un pulso láser C02: mJoules

en un tiempo determinado (pulsos menores a 1000 µs), se logra una ablación con mínimo daño a los tejidos sub­yacentes. con precisión y reproducibilidad controladas.

1.2 INTERACCIÓN LASER-PIEL

La respuesta a la absorción de un rayo láser C02 so­bre la piel es diferente en la epidermis que en la dermis. El alto contenido de agua de la epidermis (capa basal> 70% aproximadamente) permite que el 90% de la ener­gía del rayo sea absorbida en la epidermis.

La dermis contiene 30 a 50% de agua. por lo que ab­sorbe mucho menos energía infrarroja. Pero es exquisi­tamente sensible al calor, que encoge su matriz en forma reversible entre los 50º y 60º C. A temperaturas de 60º a 70º C y mayores. se producen cambios irreversibles, acor­tamiento de la matriz colágena y destrucción de las fi­bras en diferentes grados (injuria por quemadura) 1•

Se describen tres zonas de la piel, de la superficie a la profundidad, que responden en forma diferente a la absorción de energía láser C02• En la primer zona, el calor inducido por el rayo en la superficie (100º C) vapo­riza el estrato epidérmico en el acto {20 a 30 micrones con una aplicación o pase del láser Coherent - CPG). Se observa el "burbujeo" del agua intracelular producido por el disparo y hay necrosis instantánea sin producción de carbón. La dermis subyacente absorbe calor por conduc­ción, se deshidrata y encoge. La segunda zona (>70º C), sufre un daño irreversible con desnaturalización de las proteínas y necrosis celular; se desprende como de­tritus durante el proceso de re-epitelización aproximada­mente a los 7 días. En la tercer zona {<60º C), la más profunda, ocurren cambios reversibles sin necrosis; es donde la acción láser induce la síntesis de colágeno, detectable clínicamente entre los 4 a 6 meses, como un aumento de la firmeza o turgencia de la dermis7.

Se reconoce así la importancia de producir una abla­ción epidérmica y una necrosis térmica en la dermis per­fectamente controladas, a fin de evitar la inducción de cicatrices. Con buenos equipos, pacientes bien seleccio­nados y experiencia se logra una precisión, reproducibi­lidad y seguridad en la ablación de tejidos, difícil de obte­ner con la dermabrasión, los peelings químicos o el bis­turí. Enfatizamos la importancia de conocer las caracte-

196

rísticas de cada equipo láser C02, dado que sus efectos sobre la piel son diferentes entre sí.

1.3 LASER co2 ULTRAPULSADO y VARIEDADES ACTUALES

En 1990, Coherent Laser Corp. (E.E.U.U) introduce el primer láser de co2 ultrapulsado de alta energía (emi­te el rayo como una corriente de pulsos que respetan el TRT). El procesador CPG (Generador Computarizado de Patentes) genera automáticamente disparos con carac­terísticas programables, lo que ha simplificado mucho la técnica. Este equipo es el estándar comparativo de to­dos los equipos que lo sucedieronª.

Sharplan lanza sus modelos "Silk Touch" y "Feather Touch" de emisión continua, con un microprocesador que mueve el rayo láser sobre el tejido, de tal forma que evita el calentamiento excesivo de los tejidos.

El láser Erbium-YAG (YAG: Ytrium-Aluminum- Gar­net), con una longitud de onda de 2.940 - 2.300 nm -Infrarrojo A o cercano, es útil para casos con poco foto­daño y arrugas mínimas - trata más a la epidermis. Sus efectos sobre el colágeno son limitados9.

2. MATERIALES Y METODOS

2.1 LASER C02

Equipo Láser Coherent 5000, Ultrapulsado con CPG. Produce pulsos de hasta 500 mJoules, con una duración de 600 a 1000 µs. El "scanner'' CPG permite disparos de diferente energía, distintos formatos y tamaños (patro­nes). Cada disparo barre ("escanea") toda la superficie de la patente elegida. El CPG permite tratar la piel en forma rápida y reproducible.

2.2 INDICACIONES. SELECCION DE PACIENTES1().12

Las indicaciones que más satisfacciones nos han dado son las siguientes:

a) Rejuvenecimiento facial: fotoenvejecimiento Tipos11, 111 y IV (Glogau). El tipo IV exige cirugía complementa­ria para corregir las arrugas gravitacionales.

b) Tratamiento precoz de cicatrices lineales faciales(no cicatrices atróficas anchas).

c) Nevos epidérmicos.d) Queilitis actínica.e) Rinofima (con/sin radiofrecuencia asociada).La indicación más importante es el tratamiento del

fotoenvejecimiento facial en aquellos pacientes con foto­tipo de piel 1 a 111 (Fitzpatrick). Dentro de los signos que se tratan en estos pacientes, estimamos su porcentual de mejoría:

1. Arrugas finas: corrección 90-100%.2. Arrugas profundas y surcos: 30-60%. Mayor elas­

toidosis, menor recuperación.

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3. Arrugas dinámicas (por contracción muscular): sólo se atenúan mínimamente al mejorar la cantidad de neo-colágeno sintetizado por la dermis a partir de la 41ª semana post-láser y hasta el 510 u sv0 mes. pero no por corrección de la arruga en sí. Requieren tratamiento com­binado con toxina botulínica.

4. Discromías: 90-100 %. Las asociadas con el fo-toenvejecimiento son eliminadas por el láser con mayor precisión que otros métodos como ácido tricloroacético, nitrógeno líquido o dermoabrasión. Respecto a las le­siones pigmentadas, no deben tratarse sin biopsia pre­via, para confirmar su benignidad. Ej.: nevos melanocíti­cos - nevo displásico, carcinoma basocelular pigmenta­do.

5. Elasticidad / turgencia cutánea: Se incrementa, especialmente en los pacientes a los que se le efectúa más de un pase, por un efecto térmico que induce colá­geno-neogénesis. Este efecto no reemplaza a una riti­dectomía facial ya que el láser no repara la fibra elástica vencida.

Hay muchas otras indicaciones para el láser de C02,tales como la extirpación de queratosis actínicas y se­borreicas, verrugas vulgares, vaporización de condilo­mas virales, manchas solares aisladas, siringomas, pa­pilomas de cuello, onicocriptosis, etc13. Como hay op­ciones terapéuticas de eficacia similar y más económi­cas, enfatizamos aquellos procedimientos donde el uso del láser hace una diferencia significativa. No hemos empleado este método para lesiones malignas, a pesar de los casos presentados de enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat y carcinoma basocelular superfi­cial tratados exitosamente 14•18.

2.3 LAS CONTRAINDICACIONES DE UN LASER co2 PARA REJUVEN ECIMIENTO FACIAL SON19:

Contraindicaciones absolutas (Cuadro 2). Contraindicaciones relativas - casos con manejo más prudente (Cuadro 3)

Para otros usos médicos, estas contraindicaciones se reducen sensiblemente. Todos los pacientes deben comprometerse a evitar las exposiciones solares direc­tas en las zonas tratadas y extremar los cuidados de fotoprotección durante 4 a 6 meses post tratamiento.

2.4 PROTOCOLO PREOPERATORIO

No se requiere la misma evaluación en un paciente al que se le tratarán áreas pequeñas (ej. rinofima), que aquél al que se le efectuará un láser facial completo. En los últimos se solicitan estudios de laboratorio, ECG y Rx de tórax. Clasificado el paciente según el criterio de riesgo de la American Society ot Anesthesiology (ASA), sólo aquellos ASA 1 = paciente en estado de salud nor­mal, son pasibles de ser tratados. En todos los casos, se

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CUADRO 2 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Psiconeurosis- adicciones (alcohol -drogas) Antecedentes de cicatrización hipertrófica o queloide Antecedentes de hiper o hipopigmentación post­inflamatoria Tratamiento con isotretinoína p.o en los últimos 1 2 meses (mínimos 6 meses) Infección herpética activa Injertos de piel no facial (pobre en anexos) Antecedentes de vitiligo Embarazo Riesgo quirúrgico aumentado por causas médicas Expectativas irreales.

CUADRO 3

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Piel fototipo IV o pieles más oscuras Tratamientos previos con láser y "peelings" químicos I dermoabrasiones. Hiperlaxitud palpebral (riesgo de ectropion) Cigarrillo: grandes fumadores -retardo cicatrización (evaluación respiratoria) Diabetes tipo 1 Herpes recurrente en el área a tratar Medicaciones fotosensibilizantes

solicitan análisis de laboratorio y ECG con riesgo quirúr­gico.

En pacientes con tototipo de piel 11-111 o más, usamos cremas hidratantes con ácido retinoico e hidroquinona dos a cuatro semanas previas al procedimiento. No estamos convencidos sobre su verdadero beneficio para prevenir la hiperpigmentación post-láser2021.

Para tratar superficies grandes, se indica rutinariamen­te un sedante (alprazolam) la noche previa y por la ma­ñana, y profilaxis antibiótica con ciprotloxacina 500 mg/1 comprimido cada 12 horas, comenzando 12 horas antes de la cirugía. Como profilaxis herpética, siempre valaci­clovir 500 mg/1 comprimido cada 12 horas. Si el pacien­te es de sexo femenino y tiene antecedentes de candi­diasis genital, tluconazol 50 mg/d en forma profiláctica. Por el promedio de edad de muchos pacientes, efectua­mos un retuerzo con vacunación antitetánica en el perío­do pre-operatorio.

2.5 DOCUMENTACION FOTOGRAFICA -CONSENTIMIENTO QUIRURGICO

Es fundamental obtener fotografías "pre-post láser", como un documento de la historia clínica, con valor diag­nóstico y médico-legal.

El Consentimiento se le hace firmar rutinariamente a todos los pacientes previo a la intervención. Figuran el diagnóstico, el plan terapéutico, el tipo de anestesia y

197

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las áreas a ser tratadas. Se enfatizan las posibles compli­caciones que pueden presentar estos tratamientos (ver 2.8)19.

2.6 ACTO OPERATORIO

El procedimiento puede ser efectuado excepcional­mente con anestesia tópica {lesiones pequeñas y locali­zadas); anestesia local; sedación IV y anestesia local, o anestesia general con intubación endotraqueal. La elec­ción depende de la magnitud del procedimiento, los an­tecedentes. estado actual de salud y el perfil de la perso­nalidad del paciente11.

Se deben tomar todos los recaudos de bioseguridad, tanto para el paciente (protección de globos oculares; tubo endotraqueal blindado por el riesgo de combustión por 0

2), como para el equipo quirúrgico (lentes protecto­

res; aspirador de gases; barbijos)22• Para los procedimientos de láser facial, debe evitarse

la superposición de áreas "!aseadas", ya que ello gene­ra carbón y un mayor efecto térmico que el deseado, con los consecuentes riesgos de cicatrización. Las técnicas son diferentes según la intención terapéutica y el tipo de lesión a tratar23.

2.7 POST-OPERATORl01124

• Inmediato: recuperación de la anestesia general (nor­malmente 4-6 horas); se aplica vaselina sólida en todala superficie tratada (capa delgada) y compresas hú­medas heladas.

• Mediato: 2d0 al 7mo /1 O mo día. Tratamos a nuestrospacientes mediante cura expuesta. Permite un moni­toreo constante de la herida, una rápida detección deinfecciones y se puede evaluar el ritmo y grado dere-epitelización con más facilidad. Con una UnidadLáser organizada para el seguimiento de pacientes,es una opción válida, máxime si se considera el costoactual de las membranas semi-oclusivas en nuestromedio. No es tan cómoda como la cura oclusiva conmembranas y es más complicada para el paciente(mayor demanda de cuidados y de contención). En este período se debe evitar la formación de costras, por lo cual se indican varias aplicaciones diarias devaselina alternando con paños fríos y húmedos con una solución astringente de H202 de 1,4 volúmenes ysolución de Burows diluida como antiséptico local. Se aconseja la ducha tibia completa y el lavado del ca­bello a partir de las 36 horas. Cuando la reepiteliza­ción es evidente, entre el 410 y el 7 mo día {dependien­do de la zona y profundidad del procedimiento) se cambia la vaselina por cremas hidratantes no perfu­madas -sin propilenglicol- y se suspenden las com­presas, reemplazándolas por spray de agua termalestéril.

• Alejado: 7mo / 1 orno al 3ov0 día. Una vez establecida

198

la reepitelización, puede iniciarse un tratamiento con corticoides tópicos (hidrocortisona 0,5 al 1 % cre­ma), vitamina C tópica, 2 veces por día, hidratación, drenaje linfático suave, protección solar (SPF 30 +) y sombra permanente (sombrero).

2.8 COMPLICACIONES

Pueden ser tempranas y/o tardías11 25·28.

Tempranas: hasta completar la reepitelización • Edema: es transitorio {24-72hs) y de simple resolu­

ción. Raramente persiste luego del 41º día. Se utilizamedicación antiinflamatoria p.o, compresas frías y seindica la postura semisentada.

• Infección: es la complicación más importante dentrodel período de reepitelización. Habitualmente se pro­duce a partir del 3er día post-operatorio. Debido a la ausencia de epidermis, a menudo se manifiesta en forma atípica (Ej.: el herpes no desarrolla vesículas;la candidiasis adopta un color rojo brillante sin pústu­las).

• Prurito. infrecuente pero en ocasiones intenso. Impor­tante causa de excoriaciones que deben ser evita­das. Indicamos guantes de algodón e hidroxicina p.o.a altas dosis. Si el prurito es localizado, puede presa­giar la aparición de una cicatriz hipertrófica.

• Ardor/ dolor. habitualmente está ligado a la presen­cia de edema importante o puede ser un síntoma pre­coz de una infección en curso. Diagnosticada su etio­logía, se indica el tratamiento específico. Como me­dicación de base, usamos analgésicos orales.

• Hipersensibi!tdade intolerancia a múltiples productos tópicos, particularmente antibióticos, hidratantes y ja­bones. La mayoría de estas reacciones son de natu­raleza irritativa. Usamos vaselina o vaselina hidrata­da (tipo Aquaphor USP)

• Tatua/e transitorio por solución de Monsel. Mejor evi­tarlo como hemostático.

Tardías:• Eritema persistente: casi siempre resuelve en forma

espontánea, pero puede persistir por varios meses.Mediante tratamientos locales (compresas frías) sepuede paliar transitoriamente. Debe promoverse eluso de maquillajes correctivos para paliar las moles­tias estéticas y calmar la ansiedad.

• Cicatriz hipertrófica: aparece a partir del 6º - 7º día.Más frecuente a partir de la 2d• semana y en áreastratadas más profundamente y/o con menor capaci­dad de reepitelización (menor cantidad de anexoscutáneos como el reborde mandibular). Aparecencomo sobreelevaciones rojizas de superficie brillan­te. Deben ser tratadas inmediatamente con corticote­rapia tópica, 5-fluorouracilo tópico y compresión. Elláser vascular puede ser útil.

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Milium: es una complicación frecuente. Entre el 15 y el 25 % de los pacientes pueden presentar formas míni­mas; en ocasiones, son muy numerosas y se distribu­yen en toda el área tratada. Se eliminan fácilmente. Hiperpigmentación: aparece en aquellos pacientes que no han tomado los recaudos antisolares necesa­rios o en pieles fototipo 111 y IV. Su tratamiento, en base a hidroquinona, ha sido efectivo en todos los casos, revirtiendo en 4 a 8 semanas. El maquillaje cubritivo aplicado sobre una pantalla protector solar (FPS 30+) es particularmente útil. Se han descrito casos en pieles 11.

• Hipopigmentación: es la complicación más severa delláser facial completo y la más difícil de tratar. Depen­de de la apoptosis melanocítica inducida por el láser o de una disfunción del melanocito que repuebla elárea tratada. Puede aumentar con el tiempo. Casi to­dos los casos tratados tienen grados mínimos de hi­pocromía homogénea que no compromete el resulta­do final.

3. RESULTADOS

Toda aplicación de láser es un procedimiento médi­co. Nunca usamos el término "láser cosmético". Los tér-

minos "laser light'' - "laser week-end", pueden inducir a errores respecto a las características del procedimiento con un láser C02.

CASUISTICA

Caso 1. Nevo epidérmico Varón con un nevo epidérmico lineal y pigmentado en el

hemitórax derecho (Figs. 1 a 4). Control a los 36 meses: se observan puntos de recidiva, coincidentes con la presencia de máculas hiperpigmentadas en el control previo a los 24 meses post-láser. Paciente muy satisfecho con los resulta­dos29.

Caso 2. Fotoenvejecimiento Mujer con fotodaño marcado y antecedentes de múlti­

ples carcinomas basocelulares extirpados de las regiones de la glabela y subpalpebral izquierda. Blefaroplastia con laxitud palpebral moderada. Elige la opción láser en conoci­miento que tiene arrugas gravitacionales que superan la capacidad del método para revertirlas (Figs. 5 a 8). Recupe­ración excepcionalª 9 11.

Caso 3. Quelitis30 Mujer que consulta por labios secos, hiperqueratósicos

y descamativos, en zonas con escamas hiperqueratósicas

Caso 1. Fig. 1: nevo epidérmico pigmentado - se observa un área tratada de prueba. Fig. 2: 4 días post-láser. Fig. 3: a los 24 meses. Fig. 4:

a los 36 meses. Señalamos el aumento de pigmentación.

Tomo 53 nº 5, Septiembre-Octubre 2003 199

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Caso 2. Figs. 5 y 7: pre-láser; 6 y 8: post-láser. Fotoenvejecimiento - cicatrices post -extirpación de epiteliomas basocelulares. Destacamos

mejoría de la cicatriz de puente nasal y el aumento de la turgencia general (efecto de deposición de neo-colágeno).

adherentes, de 3 años de evolución. No respondió a medi­das conservadoras: fotoprotección, cremas o ungüentos lu­bricantes, con corticoides de alta potencia, con 5-fluoroura­cilo y calcipotriol. Una biopsia revela cambios compatibles con una queilitis actínica en zonas erosionada (Figs. 9 y 1 O). Excelente respuesta inmediata con recurrencia a los 7 me­ses; actualmente controlada con corticoides tópicos.

Caso 4. Xantelasma Mujer con xantelasmas normolipémicos extensos bipal­

pebrales de varios años de evolución. No respondió bien a tratamientos tópicos con ácido tricloroacético. La mejoría (> 75%) persiste luego de 30 meses de seguimiento3'(Figs. 11 y 12).

Caso 5. Rinofima Varón con rinofima. Predominio de hiperplasia sebácea

sobre el componente angioide. Sin tratamientos previos. Se le efectúa ablación con radiofrecuencia y 4 pases de láser con CPG. A los 20 meses, queda una pequeña cicatriz no retráctil sobre el ala derecha que el paciente no desea tratar (Figs. 13 y 14.). El láser C02 con CPG no logra ablaciones profundas por el alto contenido de sebo (ausencia de agua) en el tejido afectado32.

200

Caso 6. Xantogranuloma necrobiótico Varón con xantogranuloma necrobiótico de 15 años de

evolución y paraproteinemia - cadena kappa, sin evidencia de mieloma. Lesiones faciales xantomatoides, a predominio periocular, submandibular y en cuello. Múltiples xantogranu­lomas típicos en el tronco y miembros. Antecedentes de ble­faroplastia bilateral superior, para eliminar los depósitos que le impedían mantener los ojos abiertos. Se le realizan tres sesiones láser y se extirpan las masas más prominentes con radiofrecuencia (Figs. 15 a 18). Quimioterapia para in­tentar frenar la recidiva, sin respuesta. A los 18 meses, las lesiones se extienden comprometiendo además la frente y mejillas. Las zonas palpebrales, muy mejoradas, presen­tan recidivas a los dos años. No encontramos otras refe­rencias sobre terapia con láser para esta afección.

Caso 7. Esclerosis tuberosa Joven de 14 años con esclerosis tuberosa y angiofibro­

mas faciales muy evidentes; no presenta manifestaciones sistémicas de su enfermedad. Resultado moderadamente bueno; persisten lesiones sobreelevadas y eritema. Hemos propuesto: aplanar los angiofibromas con radiofrecuencia; luego tratar el lecho con láser de C02; finalmente tratar el eritema residual con un láser vascular33 (Figs. 19 y 20).

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Caso 3. Fig. 9: pre- láser. Queilitis hiperqueratósica crónica con cambios disqueratósicos leves. Fig. 1 O: post-láser, buena respuesta - ver

texto - recidiva sin disqueratosis. Caso 4. Fig. 11: pre-láser. Xantelasma palpebral izquierdo, profundo. Fig. 12: post-láser. A los dos meses, muy buena respuesta con mínimo

eritema residual que desapareció a los seis meses.

Caso 8: Cicatrices de acné Cicatrices de acné poco profundas (en general, la der­

mabrasión con cepillo o fresa es superior). Usando el La­ser Coherent sin CPG y con el haz pulsado desenfocado puede profundizarse el tratamiento mucho más, pero ello aumenta el riesgo de cicatrices y discromías34.

4. DISCUSION

Los conocimientos necesarios para emprender la te­rapéutica con láser de C02 no son complicados y están al alcance del dermatólogo. Compartir un equipo láser tiene ventajas de costo y operativas. Un dermatólogo y un cirujano plástico pueden complementarse y poten­ciar su accionar, aportando experiencias y enfoques di­ferentes. La Unidad Láser nos ha permitido ganar expe­riencia más rápido y seguramente, evitar o corregir erro­res34 35.

El láser de C02 está sub-utilizado en dermatolo­gía. Ello perpetúa el ciclo vicioso de "alto costo? sub­utilización" que sólo puede revertirse si los equipos se usan más frecuentemente. Sin duda la falta de acce­so a la tecnología láser del promedio de los dermató-

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lagos refuerza esta tendencia. En nuestra experien­cia, ésto se percibe en las derivaciones para tratamien­tos láser co2 por parte de los dermatólogos: ante la opción de referir a su paciente a un cirujano plástico o a un dermatólogo - ambos especializados en láser, el primero recibirá la absoluta mayoría de las derivacio­nes.

El "caso ideal"

La heliodermatosis facial severa con queratosis actí­nicas múltiples, discromías, leve a moderada hipotrofia cutánea asociada con laxitud dérmica, con o sin antece­dentes de epiteliomas. El paciente ideal para un láser de rejuvenecimiento facial tiene las siguientes caracte­rísticas:

• Fototipo de piel 1 - 11; <de 60 años; no gran fumador(<1 O cigarrillos/d).

• Moderado a importante fotoenvejecimiento; arrugasgravitacionales moderadas.

• Nivel de expectativa acorde con las característicasde su dermatosis. Los resultados que se obtienen en estos pacientes

201

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Caso 5. Fig. 13: Pre-láser. Rinofima. Fig.14: post-láser. Se usó corte con radiofrecuencia en ambas alas nasales para eliminar los tejidos más

hipertróficos.

son excelentes.

Cirugías concomitantes:

Se ha hablado mucho en cirugía plástica sobre la indicación de asociar un procedimiento "láser facial to­tal" a un procedimientos de ritidectomía facial ("face lift"). Sin duda, el factor limitante es la vascularización del colgajo levantado en el acto quirúrgico y el posible efec­to inductor de isquemia del láser simultáneo. La técnica más segura para asociar es la ritidectomía frontal, y la de menor seguridad, la ritidectomía de mejillas y cuello. En la última, lo aconsejado es el "laseado" con energía completa del tercio medio de la cara, efectuando un "!a­seado" más suave en el límite del despegamiento o le­vantamiento del colgajo35.

Cigarrillo y láser: es importante que el fumador re­duzca el consumo de cigarrillos (a no más de 2 cigarri­llos diarios) o lo suspenda 2 semanas antes del procedí-

202

miento y hasta el momento en que se ha re-epitelizado la zona36.

La toxina botulínica tipo A actúa eficazmente so­bre las arrugas dinámicas del tercio superior de la cara. Se aconseja inyectar a las personas que se someterán a un láser facial total, para permitir que el desarrollo de la colágeno-neogénesis se produzca en áreas no some­tidas a plegamientos por contracción muscular (glabela, frente y zonas periorbitarias externas)37.

5. CONCLUSIONES

a) La aplicación de rayos láser ha ganado una posi­ción destacada en la terapéutica de diversas afecciones cutáneas. Hay indicaciones precisas y diferentes equi­pos que responden a los distintos requerimientos tera­péuticos dermatológicos.

b) En nuestro medio, son pocos los dermatólogos quehan incorporado el método a su práctica médica. Pen-

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Caso 6. Foto 15. Pre-láser: Xantogranuloma necrobiótico palpebral inferior derecho. Fig. 16: un año post-láser. Observar placa amarillenta

malar en zona no tratada. Fig. 17: pre-láser párpado superior e inferior izquierdo. Fig. 18: post-láser, el paciente vuelve a movilizar el párpado.

samos que son dos las razones que explican esta situa­ción:

1. El costo de los equipos y la situación de la espe­cialidad, que enfrenta limitaciones económicas impor­tantes.

2. Una actitud expectante y un tanto negativa ante loque significa comprometerse con una técnica que obli­ga al operador a adquirir destrezas y lidiar con situacio­nes quirúrgicas para las cuales el dermatólogo prome­dio no está preparado.

c) Retrospectivamente, los muy pocos casos de pa­cientes insatisfechos, fueron seguramente mal seleccio­nados por nosotros. La adhesión fiel a las "Contraindi­caciones absolutas y relativas" del láser co2 es la mejor forma de evitar problemas.

d) Para lograr un rejuvenecimiento importante conuna epidermis renovada y una dermis mejorada se re­quiere llegar a la dermis superficial con suficiente ener­gía térmica para provocar necrosis de coagulación su­perficial. Ello va acompañado necesariamente de una recuperación más lenta y un eritema más prolongado. Hay también, un riesgo potencial mayor de infecciones, cicatrices y discromías.

f) Hay pacientes que requieren tratamientos comple-

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mentarios al láser para lograr una mejoría significativa. Si bien se puede hacer láser de rejuvenecimiento facial antes o después de una cirugía de rejuvenecimiento convencional, a veces "el orden de los procedimientos altera el resultado final". Si el problema está centrado en arrugas faciales gravitacionales con gran laxitud cu­tánea, la cirugía convencional debe preceder al láser.

g) La indicación más importante e impactante en der­matología es el tratamiento de casos seleccionados con heliodermatosis severa facial, con o sin antecedentes de carcinomas. No conocemos ninguna terapéutica ca­paz de brindar resultados equiparables.

Patologías como la queilitis actínica (abrasiva); el ri­nofima; ciertos nevos epidérmicos; el tratamiento pre­coz de cicatrices quirúrgicas lineales y las cicatrices su­perficiales post- acné merecen ser considerados para tratamiento láser de C02. La biopsia previa de lesiones con sospecha de malignidad (particularmente las pig­mentadas melanocíticas) es obligatoria.

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