Laura Vallejo-Torres, Borja García-Lorenzo, Iván Castilla, Cristina Valcárcel-Nazco, Lidia García-Pérez, Renata Linertová, Elena Polentinos-

Castro, Pedro Serrano-Aguilar

Estimación del umbral de coste-efectividad: porqué,

qué y cómo?

Real Decreto Ley 16/2012

“Resulta necesario, más que nunca, que las decisiones de financiación estén presididas por los

criterios de evidencia científica de coste-efectividad y por la evaluación económica, con consideración del

impacto presupuestario”

Evaluación económica - ¿Qué es?

• La evaluación económica es una herramienta de ayuda en la toma de decisiones sobre financiación sanitaria

•Compara costes económicos y beneficios en salud de intervenciones sanitarias alternativas

•Requiere: 1. La comparación de dos o más estrategias 2. Considerar los costes y los resultados en salud

Evaluación económica - ¿Qué NO es?

•Elegir automáticamente la opción más barata

• La evaluación económica no está necesariamente relacionada con reducir los costes

•Coste-efectivo no significa ser efectivo en reducir costes

Análisis comparativo

¿Cuál es la diferencia en costes y la diferencia en efectividad de la opción A frente a la opción B?

Peor

Rechazar A

Mejor

EFECTIVIDAD

Más altos

Más bajos

COSTES

Aceptar A

?

?

Simple matriz de decisión

Razón de coste-efectividad incremental (RCEI)

RCEI =

CosteN - CosteC

EfectividadN - EfectividadC

N = “Nueva” estrategia

C = “Comparador”

¿Cómo medimos la efectividad?

• Años de Vida Ajustados por Calidad

• Medida de salud genérica que combina información sobre mortalidad y calidad de vida de los individuos.

• Su calculo implica 3 pasos: 1. Describir estado de salud (ej., EQ-5D) 2. Valorar estado de salud (ej., Lotería estándar) 3. Combinar valor del estado de salud con el tiempo

que se pasa en dicho estado (ej., 10 años en un estado de salud con valor 0,8 = 8 AVAC)

AVAC C

alid

ad d

e vid

a

Tiempo

Muerte

Sin tratamiento

Tratamiento B

Tratamiento A

Tratamiento C

Análisis coste-efectividad

• Los beneficios en salud se miden utilizando Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC)

• Indican el coste incremental por AVAC ganado de una

intervención sanitaria frente a su comparador • Esta información no nos permite emitir conclusiones

absolutas sobre si la tecnología debe o no debe ser financiada por el sistema que estudia su introducción

• Debemos conocer cuánto está dispuesto el sistema a

invertir por unidad de efectividad ganada

Ejemplo hipotético

Intervenciones

Valor medio por paciente

A B Diferencia

Coste (€) 5.000 1.000 4.000

Efecto (AVAC) 0,8 0,6 0,2

Coste por AVAC (RCEI) (€/AVAC)

20.000 €/AVAC

¿Coste-efectivo?

Recomendación de la OMS

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido valorar las ganancias en salud teniendo en cuenta el Producto Interior Bruto (PIB) del país

• Para ello, realizan una categorización que considera: 1. Altamente coste-efectivas las tecnologías con un

coste incremental por unidad de efectividad menor que el PIB per cápita;

2. Coste-efectivas aquellas con un coste de entre una a tres veces el PIB per cápita,

3. No coste-efectivas aquellas con un coste mayor a 3 veces el PIB per cápita

Postura del NICE

•Varios países emplean entre otros criterios el de coste-efectividad en la toma de decisiones •Solo el Reino Unido señala explícitamente un rango

para definir el umbral •Este valor se encuentra entre 20.000 y 30.000

libras por AVAC ganado (mientras que el PIB per cápita es ~22.000) •Estos valores se consideran arbitrarios y sin base

teórica o científica…

Motivación - resumen

• La evaluación económica se debe incorporar como criterio en la toma de decisiones

• El coste por AVAC no nos permite emitir conclusiones absolutas sobre si la tecnología debe o no debe ser financiada por el sistema que estudia su introducción

• Para poder incorporar la evaluación económica en la toma de decisiones debemos por tanto:

• Conocer cuál es el umbral de coste-efectividad en España

Proyecto Valor Monetario AVAC

•Financiación: MSSSI

•Objetivo: Proporcionar información para determinar el valor del umbral de coste-efectividad en España

•Fases: Revisión de la literatura

Valoración crítica

Diseño y realización de trabajo empírico

Recomendaciones y difusión

¿POR QUÉ?

• UMBRAL NO

Compatible con la maximización de beneficios en salud bajo una serie de supuestos que no se cumplen, como por ejemplo la perfecta divisibilidad de los programas de salud

Relacionado con aumentos incontrolados del gasto sanitaria

Y con la transferencia completa del valor de las nuevas tecnologías a los fabricantes, tentando a las empresas a la fijación de un precio justo donde el coste por AVAC se iguala al umbral

• UMBRAL SÍ

Aproximación útil para guiar la toma de decisiones

Propuestas para superar los argumentos anteriores: completar con análisis de impacto presupuestario y ajustar periódicamente para tener en cuenta cambios en la eficiencia y el presupuesto a lo largo del tiempo

Ventajas van más allá de las mejoras en eficiencia, ya que permite una mejor consistencia y transparencia en el proceso de toma de decisiones, a la vez que mejora la equidad y la confianza pública al reducir la arbitrariedad a los decisores

¿QUÉ?

• Demanda

Valor que la sociedad le otorga a un AVAC

El umbral debe reflejar el valor de consumo que una sociedad otorga a las ganancias en salud

En línea con el enfoque general adoptado en otros ámbitos públicos que emplean Análisis Coste-Beneficio

• Oferta

Coste de generar un AVAC que tiene en cuenta las restricciones presupuestarias

El umbral debe representar las pérdidas en salud debidas a la desinversión necesaria para adoptar una nueva intervención

En línea con la idea del coste de oportunidad, permite evaluar si la salud que se espera obtener del uso de la nueva tecnología es superior a la salud perdida al desplazar servicios existentes

¿CÓMO?

Demanda

Disposición A Pagar (DAP) a través de encuestas

(26 estudios)

Valor de una Vida Estadística (VVE)

(4 estudios)

Oferta

Observación de decisiones de financiación

(4 estudios)

Estimación de la relación entre gasto sanitario y salud

(5 estudios)

+ Revisión de evaluaciones económicas y sus recomendaciones (5 estudios)

1. DAP - Metodología

1. Presentación de una ganancia en salud

2. Estimación en términos de AVAC de dicha ganancia en salud

3. Disposición a pagar por esa ganancia en salud

4. Agregar ambas estimaciones para obtener el valor por AVAC ganado

1. DAP - Resultados

DA

P

1. DAP - Limitaciones

• Las propias de las técnicas de obtención de utilidades y de DAP

•Supuesto de linealidad del AVAC no se cumple: Individuos no están dispuestos a pagar el doble por una mejora en salud doblemente mejor

•Existencia de non-traders en una dimensión (de salud o monetaria)

¿CÓMO?

Demanda

Disposición A Pagar (DAP) a través de encuestas

(26 estudios)

Valor de una Vida Estadística (VVE)

(4 estudios)

Oferta

Observación de decisiones de financiación

(4 estudios)

Estimación de la relación entre gasto sanitario y salud

(5 estudios)

+ Revisión de evaluaciones económicas y sus recomendaciones (5 estudios)

2. VVE - Metodología

•Relación entre el Valor de una Vida Estadística (VVE) y la esperanza de vida ajustada por calidad

• Información sobre VVE existente en la literatura • Ajuste para inferir el valor del AVAC

2. VVE - Resultados V

VE

2. VVE - Limitaciones

• Limitaciones propias de la estimación del VVE

•El contexto del VVE puede no ser relevante

(ej. accidente de tráfico)

•Relación no lineal entre VVE y la edad

¿CÓMO?

Demanda

Disposición A Pagar (DAP) a través de encuestas

(26 estudios)

Valor de una Vida Estadística (VVE)

(4 estudios)

Oferta

Observación de decisiones de financiación

(4 estudios)

Estimación de la relación entre gasto sanitario y salud

(5 estudios)

+ Revisión de evaluaciones económicas y sus recomendaciones (5 estudios)

3. Decisiones - Metodología

•Observación de recomendaciones o decisiones de autoridades sanitarias con respecto a financiar o no tecnologías sanitarias y comparación con su coste por AVAC

• Los autores buscan el umbral/coste por AVAC a partir del cual se toman decisiones favorables o no favorables a una tecnología

3. Decisiones - Resultados

• 3 artículos: No es posible encontrar un umbral o rango

• George et al. 2001: 32.000€-56.000€ (Australia)

3. Decisiones - Limitaciones

•El coste-efectividad (si lo es) no es el único criterio para tomar decisiones

•Falta de disponibilidad de los datos sobre este tipo

de decisiones y el coste por AVAC de la tecnología •Decisiones tomadas en el pasado no

necesariamente apropiadas

¿CÓMO?

Demanda

Disposición A Pagar (DAP) a través de encuestas

(26 estudios)

Valor de una Vida Estadística (VVE)

(4 estudios)

Oferta

Observación de decisiones de financiación

(4 estudios)

Estimación de la relación entre gasto sanitario y salud

(5 estudios)

+ Revisión de evaluaciones económicas y sus recomendaciones (5 estudios)

4. Gasto - Metodología

•Estimación del efecto (con técnicas econométricas) del gasto sanitario sobre la salud de la población empleando datos administrativos poblacionales

•Ajuste de los resultados en salud expresado en

AVAC

•Estiman el gasto incremental necesario para

obtener una unidad adicional de salud, es decir, el coste por AVAC

4. Gasto - Resultados G

YRS

4. Gasto - Limitaciones

•Disponibilidad de datos poblacionales sobre gasto sanitario, salud y calidad de vida en diferentes áreas geográficas y según enfermedades

•Dificultad de la estimación de un efecto endógeno (relación gasto salud)

¿CÓMO?

Demanda

Disposición A Pagar (DAP) a través de encuestas

(26 estudios)

Valor de una Vida Estadística (VVE)

(4 estudios)

Oferta

Observación de decisiones de financiación

(4 estudios)

Estimación de la relación entre gasto sanitario y salud

(5 estudios)

+ Revisión de evaluaciones económicas y sus recomendaciones (5 estudios)

5. Literatura - Metodología

1. Revisión de la literatura de evaluaciones económicas en un país

2. Comparación de recomendaciones de los autores (sobre adopción o rechazo) y coste por AVAC obtenido

3. DAP de referencia combinando la información de los artículos identificados

5. Literatura - Limitaciones

•No es una estimación empírica propiamente dicha sobre el valor monetario del AVAC

•Reproduce las conclusiones de fuentes secundarias, con sus sesgos

•Genera un efecto “contagio”

Resultados para España:

Artículo Valor €2014 Metodología

Pinto-Prades 2005 ~10.000€-42.500€ Demanda (DAP)

Pinto-Prades 2009 ~4.500€-125.000€ Demanda (DAP)

Donaldson 2010 ~20.500€-41.000€ Demanda (DAP)

Martín 2014 ~13.000€-31.000€ Demanda (DAP)

Donaldson 2010 ~96.000€-186.000€ Demanda (VVE)

Abellán 2011 ~54.000€ Demanda (VVE)

Puig-Junoy, 2004 ~11.000€-15.000€ Oferta (Efecto gasto)

Sacristán 2002 ~30.000€* Literatura

De Cock 2008 ~30.000€-45.000€* Literatura

*No actualizados a €2014

Proyecto Valor Monetario AVAC

•Financiación: MSSSI

•Objetivo: Proporcionar información para determinar el valor del umbral de coste-efectividad en España

•Fases: Revisión de la literatura

Valoración crítica

Diseño y realización de trabajo empírico

Recomendaciones y difusión

Valoración crítica – consulta a expertos

• Evaluar la información existente e identificar las necesidades de investigaciones futuras

• 14 expertos consultados

• Tres fases:

Entrevista personal de forma individual

Multi-conferencia

Método Delphi: cuestionario online

•Opinión de los expertos – Debemos:

Avanzar en la estimación del valor monetario de un AVAC en España

Realizar investigaciones sobre cada una de las dos perspectivas: oferta y demanda

Propuestas encaminadas a rebasar las restricciones observadas

Valoración crítica - resultados

Proyecto Valor Monetario AVAC

•Financiación: MSSSI

•Objetivo: Proporcionar información para determinar el valor del umbral de coste-efectividad en España

•Fases: Revisión de la literatura

Valoración crítica

Diseño y realización de trabajo empírico

Recomendaciones y difusión

Enfoque

Oferta

¿por qué?

Contexto español presupuestos fijos predominante

No estudios actuales en España

Puig-Junoy y Merino-Castelló, 2004 ; datos (1960-2001); AVG

Apoyado por el panel de expertos

Priorizar recursos

-Apoyada por el panel de expertos

-Priorizar debido a recursos disponibles

Diseño – pasos a seguir

1. Idea de coste de oportunidad • Claxton et al. (2013) Reino Unido

2. Verificar la disponibilidad de datos y su recogida

3. Implementación y validación

Diseño - La idea de Claxton et al. 2013

• En contexto de presupuestos fijos

Ganancia en términos de salud (nueva tecnología)

VS.

Pérdidas en salud (desinversión necesaria para conseguir los fondos)

• Relación gasto sanitario-salud en un sistema indica el coste de oportunidad

cuánta salud se pierde de media al desinvertir en servicios sanitarios activos • Las nuevas tecnologías evaluadas deberían presentar

coste por AVAC < coste de oportunidad del sistema

• Coste de oportunidad

no es lo que debe pagarse por AVAC, si no lo que se está pagando hoy por hoy

Diseño – Modelo

• Estimar la relación causal entre gasto sanitario y

resultados en términos de AVAC

• Proponemos un panel de datos de 5 años (2009-2013)

donde la unidad de análisis sean las CCAA españolas (19)

• Controlar por:

Resultados en salud retardado (Healthit-1)

Gasto sanitario retardado (Expit-1)

Tendencia (Yeart)

Variables contextuales que expliquen diferencias en

gasto y resultados en salud (Needit - Otherit)

Datos – Resultados de salud (I)

• Estudios previos • Esperanza de vida coste marginal por año de vida ganado (AVG) (Puig-Junoy,2004)

• Ajustar el efecto por Calidad de Vida (CVRS) aproximar coste marginal por AVAC (Claxton, 2013)

• Propuesta • Esperanza de vida ajustados por calidad (EVAC)

• Permite estimar el impacto del gasto en: la mortalidad y la Calidad de Vida (CVRS) • Datos de EQ-5D para construir EVAC por región/ año

• Metodología de cálculo

• Tablas de mortalidad por región y año -> EV • Ajustar la EV por CVRS -> EVAC (Roset y Gaminde, 1999)

Datos – Resultados de salud (II)

• EQ-5D representativo a nivel nacional • Únicamente la ENS 2011/12

• Versiones anteriores de la ENS (2006/07 y 2009)

• No incluyen EQ-5D, pero… • Incluyen una serie de otros indicadores de salud y socio-demográficos

• Edad y sexo

• Salud autopercibida

• Condiciones de salud objetivas

• Limitaciones vida cotidiana

• Nacionalidad, estado civil, educación, situación laboral

• Modelo predictivo de EQ-5D indicador CVRS variante en el tiempo

para ajustar la EV (sexo, grupo de edad, región y año) • El Modelo Lineal Generalizado (MLG) Poisson • ENS (2006/07) para EV (2008) • EES (2009) para EV (2009-2010) • ENS (2011/12) para EV (2011-2013)

Datos – Resultados en salud (III)

YEAR 2006 2009 2011

AGE GROUP 15-44y 45-65y 65y+ 15-44y 45-65y 65y+ 15-44y 45-65y 65y+ MALES

Andalucía 0.96607 0.91993 0.84389 0.97060 0.93389 0.77024 0.97569 0.92896 0.83469

Aragón 0.97000 0.93249 0.88963 0.97163 0.94858 0.83112 0.97799 0.95662 0.84170

Asturias 0.96649 0.91122 0.83366 0.96496 0.94403 0.83044 0.96244 0.89514 0.76816

Balears 0.96761 0.92245 0.81410 0.97712 0.93856 0.81048 0.97311 0.92989 0.84864

Canarias 0.96420 0.93404 0.85516 0.96432 0.91545 0.83315 0.96221 0.92075 0.83259

Cantabria 0.97532 0.93367 0.88228 0.97902 0.93195 0.78232 0.97830 0.95080 0.86267

Castilla y León 0.97495 0.93126 0.85911 0.97524 0.94103 0.83277 0.97457 0.94953 0.86348

Castilla La Mancha 0.97361 0.93500 0.85527 0.97680 0.94619 0.81573 0.98269 0.96281 0.84137

Cataluña 0.97117 0.92460 0.84420 0.97597 0.93740 0.82076 0.97720 0.94370 0.84778

Ceuta-Melilla 0.96397 0.93007 0.78047 0.98011 0.94798 0.83345 0.97935 0.93961 0.86233

Extremadura 0.97033 0.90418 0.80763 0.96086 0.92684 0.78745 0.97896 0.93427 0.82634

Galicia 0.95983 0.91435 0.79597 0.97060 0.89876 0.76332 0.96919 0.93161 0.85555

Madrid 0.97160 0.93140 0.85987 0.97587 0.93862 0.81994 0.97600 0.95456 0.84491

Murcia 0.96781 0.90537 0.81910 0.97149 0.91511 0.76408 0.97295 0.92419 0.86246

Navarra 0.96972 0.91556 0.80561 0.97560 0.94476 0.82724 0.98091 0.95091 0.85725

PaísVasco 0.96459 0.91475 0.88738 0.97128 0.93751 0.79284 0.96860 0.95250 0.88274

La Rioja 0.97406 0.92893 0.80714 0.97632 0.94258 0.79075 0.97641 0.93232 0.86526

Valencia 0.96884 0.90003 0.83999 0.97042 0.91660 0.79432 0.97201 0.93172 0.86684

FEMALE

Andalucía 0.95551 0.87297 0.72737 0.95947 0.89013 0.53074 0.96341 0.87610 0.66775

Aragón 0.96630 0.90489 0.78784 0.96866 0.91139 0.72989 0.97434 0.93951 0.74535

Asturias 0.94528 0.85388 0.71776 0.96476 0.89280 0.69092 0.95692 0.86732 0.70793

Balears 0.95754 0.88891 0.71670 0.96389 0.90142 0.74520 0.96193 0.91477 0.73595

Canarias 0.95513 0.85862 0.73731 0.95123 0.87795 0.68806 0.95032 0.83909 0.56289

Cantabria 0.96272 0.92136 0.82025 0.96888 0.90143 0.70339 0.97242 0.94664 0.72891

Castilla y León 0.96456 0.91747 0.79171 0.96605 0.91251 0.73139 0.96071 0.91919 0.77839

Castilla La Mancha 0.96665 0.91136 0.71535 0.95464 0.86566 0.59396 0.97331 0.90291 0.65157

Cataluña 0.95544 0.87849 0.72774 0.97120 0.90596 0.67595 0.96859 0.90409 0.75061

Ceuta-Melilla 0.95148 0.81931 0.67077 0.97598 0.91499 0.54727 0.97031 0.88857 0.76665

Extremadura 0.95057 0.88657 0.71777 0.95246 0.86546 0.61756 0.96956 0.88691 0.62547

Galicia 0.94404 0.84366 0.67551 0.95795 0.84570 0.57536 0.95890 0.88948 0.69104

Madrid 0.95710 0.90344 0.79402 0.96099 0.89015 0.67726 0.96579 0.92885 0.78640

Murcia 0.95283 0.87220 0.63101 0.95569 0.85749 0.45330 0.96859 0.89164 0.66465

Navarra 0.96017 0.89860 0.73798 0.96846 0.91104 0.71592 0.97072 0.93225 0.75783

PaísVasco 0.95619 0.90582 0.78849 0.96882 0.93082 0.70320 0.96285 0.91885 0.77325

La Rioja 0.96849 0.91117 0.73576 0.96953 0.91199 0.70140 0.96200 0.92483 0.77330

Valencia 0.95210 0.86389 0.69313 0.95686 0.87108 0.59914 0.96610 0.89986 0.74421

Predicted EQ-5D scores by gender, age group, region and year

Datos – Resultados en salud (VI)

Life Expectancy (LE) and Quality-Adjusted Life Expectancy (QALE) by region and by year

2008 2009 2010 2011 2012 2013

LE QALE LE QALE LE QALE LE QALE LE QALE LE QALE

Andalucía 79.957 72.163 80.354 70.772 80.811 71.090 80.951 73.098 80.961 73.121 81.611 73.617

Aragón 81.863 75.754 82.025 75.225 82.254 75.404 82.387 76.322 82.735 76.633 83.156 76.964

Asturias 80.732 72.154 81.091 73.457 81.215 73.543 81.374 72.511 81.553 72.668 82.232 73.204

Balears 81.208 73.010 81.158 74.233 81.634 74.611 82.004 74.984 81.920 74.926 82.693 75.549

Canarias 79.883 72.259 81.008 72.633 81.567 73.066 81.414 71.041 81.584 71.186 82.334 71.698

Cantabria 81.633 75.952 82.018 74.520 82.137 74.585 82.498 76.298 82.572 76.361 83.079 76.761

Castilla

Mancha 81.799 74.840 82.329 73.190 82.762 73.493 82.832 75.344 82.731 75.278 83.167 75.591

Castilla y León 82.266 75.984 82.732 75.754 82.978 75.941 83.238 76.980 83.202 76.961 83.572 77.268

Cataluña 81.650 73.950 81.941 74.454 82.334 74.764 82.613 75.947 82.527 75.884 83.079 76.332

Ceuta 78.946 69.675 78.205 70.657 78.495 70.851 79.537 73.696 80.581 74.579 79.599 73.721

Valencia 80.891 72.485 81.326 71.901 81.612 72.093 81.829 75.119 81.915 75.194 82.497 75.669

Extremadura 81.049 72.781 81.091 71.731 81.225 71.817 81.794 73.816 81.454 73.590 81.889 73.910

Galicia 81.371 71.653 81.513 71.241 82.016 71.600 82.195 74.414 82.294 74.499 82.692 74.820

Madrid 82.626 75.848 82.975 74.816 83.484 75.205 83.720 77.489 83.736 77.494 84.259 77.936

Melilla 78.723 69.493 80.924 72.580 81.522 73.158 79.997 74.137 80.415 74.437 80.946 74.873

Murcia 80.432 71.082 80.920 69.805 81.627 70.269 81.730 74.109 81.729 74.110 82.351 74.579

Navarra 82.386 74.527 82.947 75.900 83.756 76.547 83.552 77.441 83.476 77.375 83.630 77.492

País Vasco 81.786 75.115 82.016 74.695 82.489 75.060 82.516 76.272 82.786 76.509 83.216 76.861

La Rioja 81.902 74.736 82.585 74.928 83.000 75.317 82.909 76.585 82.690 76.409 83.632 77.181

Datos – Gasto sanitario

Gasto Sanitario Público por CCAA

Fuente: EGSP (MSSSI)

Inicialmente queríamos contar con el EGSP por Provincias

pero…en España a día de hoy es imposible!

Datos – Necesidad y otros controles

Variable Fuente Demographic characteristics

Proportion of males

Proportion of individuals by age groups

INE - Estadísticas

INE - Estadísticas

Health indicators

Number of cases per ICD-10 code*

Number of traffic accident victims

Number of individuals with disability

Number of individuals on incapacity benefits

Proportion of smokers

MSSSI - CMBD

INE - Estadísticas

MSSSI - Estadísticas

INE - Estadísticas

Encuesta Nacional de Salud - INE

Deprivation indicators

GDP per capita

Unemployment rates

Educational attainment

Individuals living alone*

Poverty risk

Migrants by country of origin

Number of individuals on retirement benefits

Number of convicted individuals

INE

Encuesta de Población Activa - INE

Encuesta de Población Activa - INE

Encuesta de Condiciones de Vida - INE

Encuesta de Condiciones de Vida - INE

INE - Estadísticas

INE - Estadísticas

INE - Estadísticas

Environmental indicators

Price per floor squared metre

Labour cost*

INE - Estadísticas

INE - Estadísticas

Conclusiones

• Estimación del umbral de coste-efectividad necesario para incorporar la evaluación económica en la toma de decisiones

• El umbral de coste-efectividad puede representar • El valor que la sociedad otorga a la salud

• El coste de oportunidad de introducir una nueva tecnología

• Ambas estimaciones son de valor, pero en contextos distintos: • En un contexto de presupuestos fijos coste de oportunidad

• Nuevos recursos disponibles/decisiones sobre presupuesto Sociedad

Comenzamos estimando el coste de oportunidad….

… pero continuaremos investigando sobre la valoración de la sociedad

lvallejo@ull.es

¡Muchas gracias!