Nursing. 2005, Junio-Julio 35

Lavado broncopulmonar: eliminación de una enfermedad infrecuente

La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) es unaenfermedad poco frecuente que se caracteriza por una acumulación excesiva de surfactante que

altera el intercambio de gases. Se puede tratar mediantelavado broncopulmonar completo, que requiere laparticipación de un equipo multidisciplinar tanto en el quirófano como durante el postoperatorio. En esteartículo describimos la PAP y veremos cuál es sutratamiento y lo que usted debe saber para apoyar y proporcionar educación sanitaria al paciente.

Un diagnóstico difícilLa PAP es una enfermedad que suele afectar a ambospulmones y que se caracteriza por la acumulación desurfactante, una sustancia insoluble, en los alvéolos.Esta acumulación reduce la capacidad pulmonar delpaciente, altera el intercambio de gases y desencadenauna respuesta inflamatoria con fibrosis pulmonar.

La PAP de origen no hereditario afecta con mayorfrecuencia a varones de 20 a 50 años de edad. Su causaes desconocida, aunque se ha puesto en relación contrastornos de inmunodeficiencia; exposición a polvo,sílice u óxido de aluminio, y tumores malignoshematológicos. Los estudios de investigación másrecientes también apuntan otra posibilidad: losautoanticuerpos, que inhiben elfactor estimulante de coloniasde granulocitos y macrófagos(GM-CSF) y que alteran lacapacidad de los macrófagosalveolares para eliminar elsurfactante.

Los síntomas de la PAP sondisnea de esfuerzo progresivacon tos mínimamenteproductiva y fatiga. Algunospacientes desarrollanacropaquías en los dedos de lasmanos o cianosis, aunque ello espoco frecuente. En la radiografía

de tórax se observa generalmente una afectaciónalveolar importante con infiltración e imágenesintersticiales llamativas. En la gasometría en sangrearterial (GSA) se detecta hipoxemia.

Puede ser difícil el diagnóstico diferencial entre la PAP y enfermedades como la neumonía, lasarcoidosis, la tuberculosis, la alveolitis o lacarcinomatosis linfangítica. El diagnóstico se puedeestablecer mediante biopsia transbronquial y tomografía computarizada (TC).

La evolución de la enfermedad es variable. En hasta el 33% de los pacientes se produce una resoluciónespontánea del cuadro. En algunos estudios de pequeñaenvergadura se ha observado que en los pacientes con deficiencia de surfactante puede ser útil laadministración de este factor. En la mayor parte de los pacientes restantes es necesaria una intervenciónterapéutica de carácter mecánico mediante lavadobroncopulmonar completo.

Lavado de los pulmonesEl único tratamiento que se muestra eficaz de maneraconstante en la PAP sintomática es el lavadobroncopulmonar completo, que representa el estándarterapéutico. Durante el procedimiento, que se realiza

mientras el paciente permanecebajo anestesia general, se realizael lavado de uno de lospulmones con una solución decloruro sódico al 0,9% hastaque el líquido que se obtienetras el lavado es limpio.Mientras tanto, se realizaventilación mecánica en el otro pulmón. (En cadaprocedimiento sólo se puedeefectuar el lavado de uno de los pulmones; véase el cuadro

anexo Equipo para el lavadobroncopulmonar.) El lavado

Sepa cómo cuidar de un paciente que requiere tratamiento por proteinosis alveolar pulmonar.

DEBBIE LACHEUR, RN, CCRN, BHSN

La PAP es una enfermedad que suele afectar a ambos pulmones y que secaracteriza por la acumulación de

surfactante, una sustancia insoluble, en los alvéolos. Esta acumulación

reduce la capacidad pulmonar del paciente,altera el intercambio de gases y

desencadena una respuesta inflamatoria con fibrosis pulmonar.

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broncopulmonar elimina las acumulaciones delipoproteínas alveolares, interrumpe el procesopatológico y restablece la función de los macrófagos.

El equipo humano que lleva a cabo el lavadobroncopulmonar está constituido por un neumólogo,que realiza el lavado con una solución de clorurosódico al 0,9%, un anestesista, 2 profesionales deenfermería y un fisioterapeuta respiratorio. Durante ellavado broncopulmonar, este equipo debe mantener la ventilación del paciente, así como su oxigenación,perfusión, temperatura corporal y balance hídrico. La monitorización intraoperatoria incluye la oximetríade pulso, el control de la presión hemodinámicamediante un catéter en la arteria radial, la vigilancia de la presión venosa central (PVC), la monitorizacióncardíaca continua, el control de la temperatura y elmantenimiento del dióxido de carbono al final de larespiración corriente.

Presentación de un casoDavid M., de 39 años de edad, acude al servicio deurgencias (SU) debido a que presenta un cuadro dedisnea progresiva con sintomatología de tipo catarraldesde hace 4 meses. Además, el paciente presenta tosseca que aparece cuando realiza ejercicio, habla o se ríe, pero que no le despierta por la noche. No tieneantecedentes de cuadros alérgicos ni de tuberculosis,asma, diabetes o problemas cardíacos; realiza ejerciciode manera regular y no fuma.

La auscultación pulmonar es normal, tanto en reposocomo en la espiración forzada. La frecuenciarespiratoria es de 14, con ritmo regular; la SpO2 es del 92% mientras respira aire ambiente, y el resto desus signos vitales es normal. El paciente no presentadolor torácico, fiebre, escalofríos ni sudación excesiva.No se detectan acropaquías ni cianosis.

En la radiografía de tórax se observan zonasparcheadas de densidad aumentada diseminadas en ambos campos pulmonares inferiores, conreforzamiento del patrón intersticial. Se establece un diagnóstico de posible neumonía y al Sr. David M.se le prescriben antibióticos.

Sin embargo, en las semanas siguientes tiene lugar un deterioro de su estado. Vuelve de nuevo al SUdebido a que muestra disnea progresiva y tos seca.

En el estudio diagnóstico efectuado en este momentose observan un pH de 7,4, una PaCO2 de 40 mmHg y una PaO2 de 59 mmHg en aire ambiente. Sucapacidad pulmonar total es el 60% de la esperada, lo que indica un problema restrictivo grave. En laradiografía de tórax se observa un aumento en elnúmero de zonas de incremento de la densidad, con una consolidación marcada que es más importanteen el lóbulo inferior derecho.

Las pruebas diagnósticas descartan tuberculosis,Legionella e infección por neumococos y por hongos.Tras confirmarse la PAP mediante una biopsia

transbronquial y una TC, al Sr. David M. se le preparapara la realización de un lavado broncopulmonarcompleto en el pulmón derecho.

Durante el lavado, la presión arterial (PA) del Sr. David M. muestra labilidad, de manera que la PAsistólica disminuye hasta 70 mmHg cuando seintroduce el líquido y vuelve a presentar los valoresnormales de 110-120 mmHg cuando se realiza eldrenaje del líquido. Para el mantenimiento de una PA sistólica estable de 100 mmHg durante elprocedimiento se precisa la administración de un bolo intravenoso de efedrina y la realización de unaperfusión de dopamina.

La PVC del Sr. David M. es elevada durante todo el procedimiento, con cifras de 18 mmHg. Esta

Equipo para el lavado broncopulmonarMientras se efectúa la ventilación del pulmón izquierdo delpaciente, se lleva a cabo el lavado del pulmón derecho através de un tubo endotraqueal de luz doble, tal como semuestra en el esquema: la solución de cloruro sódico al0,9% se calienta hasta 37 °C y se coloca 30 cm por encimadel tórax. El contenedor de drenaje conectado mediante un sistema en Y se sitúa 30 cm por debajo del tórax. Lasolución caliente se introduce en el pulmón y sale delmismo por efecto de la gravedad. El líquido de aspectolechoso que se obtiene inicialmente es característico de la proteinosis alveolar pulmonar.

Solución caliente de clorurosódico al 0,9%

Anestesia

Ventilación delpulmón izquierdo

Lavado delpulmón derecho

A la bolsa de drenaje

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inestabilidad hemodinámica puede reflejar la existenciade desplazamientos mediastínicos o de alteraciones en elllenado ventricular izquierdo, complicaciones que tienenlugar a menudo cuando el pulmón se llena de líquido.

Posibles problemasEl principal efecto adverso causado por el lavadobronco pulmonar completo es la hipoxemia. Durante laintroducción del líquido disminuye el flujo sanguíneoen el pulmón en el que se realiza debido a que tienelugar una compresión de los vasos sanguíneospulmonares. Durante el drenaje del líquido, lareperfusión del pulmón en el que se realiza el lavado da lugar a una situación de derivación con el pulmónventilado, con desaturación. Durante el lavado delpulmón derecho, la presión excesiva que tiene lugarsobre la tráquea puede dar lugar a la entrada de líquidoen el pulmón izquierdo ventilado, lo que causahipoxemia. La corrección del problema requiere laaplicación inmediata de medidas de aspiración y elmantenimiento escrupuloso tanto de la ventilacióncomo de la oxigenación.

Durante el lavado broncopulmonar del Sr. David M.se utilizan aproximadamente 20 l de solución decloruro sódico al 0,9%, hasta que el líquido que seobtiene en el drenaje es relativamente limpio. El lavadofinal se lleva a cabo manteniendo al Sr. David M. enposición de Trendelenburg con objeto de facilitar eldrenaje. En el pulmón en el que se efectúa el lavado se realiza una aspiración concienzuda y finalmente seaplica ventilación mecánica en ambos pulmones conoxígeno al 100% durante 15 min.

Tras la desaparición de la anestesia, el Sr. David M. se despierta en el quirófano, es extubado sin dificultady trasladado a la unidad de reanimación posquirúrgica(URPQ).

Recuperación rápidaTras su llegada a la URPQ, se administra oxígeno al100% mediante mascarilla y el paciente es colocado en posición semi-Fowler. La SpO2 es del 93%; lafrecuencia respiratoria, de 24; la PA, de 110/70; lafrecuencia cardíaca, de 88, y la PVC, de 9 mmHg. La respiración es ligeramente dificultosa pero regular;en la auscultación pulmonar se observan sibilanciasinspiratorias leves.

Los cuidados durante el postoperatorio se centran en la ventilación óptima. Se realiza fisioterapia torácicacada 2 h y se efectúan 3 tratamientos debroncodilatación con albuterol cada 2 h. Al paciente se le recomienda que realice inspiraciones profundasfrecuentes, con tos y con espirometría a demanda. (En algunos pacientes es necesario proceder a laventilación mecánica durante un período breve detiempo en el postoperatorio, generalmente durantemenos de 2 h, para el restablecimiento de la funciónpulmonar adecuada).

La monitorización postoperatoria incluye la oximetríade pulso continua, el control de los parámetroscardíacos y respiratorios, la vigilancia de los parámetroshemodinámicos y la valoración de los signos vitalescada 15 min. La GSA del Sr. David M. se compruebacada 2 h. Una vez que los valores de la misma sonestables, se retira la ventilación mecánica y seadministra oxígeno mediante cánula nasal a una tasa de 3 l/min.

Normalmente, los infiltrados alveolares desaparecen alas 24 h del lavado. La primera radiografía que se lerealiza en el postoperatorio al Sr. David M. muestra unapequeña cantidad de líquido residual con persistenciadel patrón intersticial y con alteraciones alveolares en elpulmón derecho y una zona importante deconsolidación en el pulmón izquierdo. En una nuevaradiografía torácica efectuada 3 h después se evidenciauna mejoría importante en el pulmón derecho.

Tras 6 h de permanencia en la URPQ, el Sr. David M.es dado de alta a la unidad de cirugía. El SpO2 a lolargo de la noche se mantiene en el 96% respirando aire ambiente. Al cabo de 1 h de estancia en la unidadde cirugía puede caminar por el vestíbulo de la mismasin presentar una disnea significativa. Recibe el alta a la mañana siguiente, después de que la GSA y laradiografía de tórax muestren una resoluciónsignificativa de la consolidación pulmonar derecha. Dos semanas después, el mismo equipo asistencialrealiza el lavado broncopulmonar del pulmón izquierdoy el Sr. David M. recibe el alta la noche siguiente.

En más del 50% de los pacientes sólo es necesarioefectuar el lavado broncopulmonar completo inicial. Sin embargo, en algunos es necesario el lavadobroncopulmonar completo cada pocos meses.

Mediante el conocimiento de esta enfermedadinfrecuente y de su tratamiento, el profesional deenfermería puede ayudar al paciente a mantener una mejor calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Bussieres, J.: “Whole Lung Lavage,” Anesthesiology Clinics of North America.19(3):543-558, September 2001.

Seymour, J., and Presneill, J.: “Pulmonary Alveolar Proteinosis: Progress inthe First 44 Years,” American Journal of Respiratory and Critical CareMedicine. 166(2):215-235, July 15, 2002.

Wasserman, K.: “Pulmonary Alveolar Proteinosis,” in Textbook of RespiratoryMedicine, 3rd edition, J. Murray, et al. (eds). Philadelphia, Pa., W.B. SaundersCo., 2000.

Debbie Lacheur es coordinadora de pacientes y profesional de enfermería clínica yeducadora en la unidad de reanimación del Royal Columbian Hospital en NewWestminster, British Columbia, Canadá.

Mediante el conocimiento de esta enfermedadinfrecuente y de su tratamiento, el profesionalde enfermería puede ayudar al paciente amantener una mejor calidad de vida.

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