LCFA: limitación crónica al flujo aéreo Un 15 -20 % de LCFA comparten criterios de Asma y EPOC Un...

LCFA: limitación crónica al LCFA: limitación crónica al flujo aéreoflujo aéreo

Un 15 -20 % de Un 15 -20 % de LCFA comparten LCFA comparten criterios de Asma y criterios de Asma y EPOCEPOC

EPOC

ASMABRONQUIECTASIAS

Concepto de EPOCConcepto de EPOC ““Proceso caracterizado por un Proceso caracterizado por un

descenso de los flujos respiratorios descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable que no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de durante períodos de varios meses de seguimiento. La mayor parte de esta seguimiento. La mayor parte de esta limitación del flujo aéreo es limitación del flujo aéreo es lentamente progresiva y poco lentamente progresiva y poco reversible” (Normativa SEPAR 1995)reversible” (Normativa SEPAR 1995) Habitualmente es fumador de más de Habitualmente es fumador de más de

20 paq/año.20 paq/año. EPOC abarca los tipos A y BEPOC abarca los tipos A y B

“ “ TABACOSIS ”=EPOCTABACOSIS ”=EPOC

Morfotipos de Morfotipos de EPOCEPOC

Difencias entre EPOC tipo A y Difencias entre EPOC tipo A y tipo Btipo B

Diferencias entreDiferencias entreAsmaAsma y y EPOCEPOC

Desencadenante es Desencadenante es alergenoalergeno

Crisis de preferencia Crisis de preferencia nocturnas y matinalesnocturnas y matinales

Aparece en edades Aparece en edades tempranas de la vidatempranas de la vida

Se aprecia una Se aprecia una variabilidad funcional, variabilidad funcional, con normalizaciones con normalizaciones

Desencadenante es Desencadenante es un tóxicoun tóxico

Crisis durante el Crisis durante el díadía

Aparece en edades Aparece en edades avanzadasavanzadas

No se consigue No se consigue normalizar el normalizar el VEMsVEMs

ASMAASMAAgente sensibilizante

EPOCEPOCAgente tóxico

Inflamación de vía aérea en ASMACD4+ T-linfcitos

Eosinófilos

Inflamación de vía aérea en EPOCCD8+ T-Linfocitos

MacrófagosNeutrófilos

Limitación al flujo aéreoCompletamente reversible

Completamente irreversible

EPOC. Alteraciones EPOC. Alteraciones anatómicasanatómicas

EPOC. Aspectos EPOC. Aspectos anatómicosanatómicos

Factores de riesgo de EPOC y grado de certezaFactores de riesgo de EPOC y grado de certeza

ESTADO DE CERTEZA

FACTORES AMBIENTALES

FACTORES DEL HUÉSPED

ESTABLECIDO Fumar cigarrillos

Algunas profesionesDéficit de α-1 antitripsina

BUENA EVIDENCIA Contaminación atmosféricaFumador pasivo en infanciaAlcohol Bajo nivel económico

Antecedentes familiaresBajo peso al nacerAtopiaHiperreactividad bronquial

POSIBLEInfecciones por adenovirusDéficit de vitamina C

Predisposición genéticaNo secretores de Ig AFactor sanguíneo A

EPOC. Aspectos EPOC. Aspectos anatómicosanatómicos

EPOCEPOC

Prevalencia EPOC. Estudio Prevalencia EPOC. Estudio IBERPOCIBERPOC

Prevalencia global Prevalencia global 9,1 %9,1 %

Hombres 14,3%Hombres 14,3% Mujeres 3,9%Mujeres 3,9%

El 75 % casos El 75 % casos desconocían que desconocían que tenían la enfermedadtenían la enfermedad

Data Highlights 2004Data Highlights 2004Prevalence,Prevalence,

Prevalence of SmokingPrevalence of Smoking(%)(%)

23.123.1

Number of Smokers

48,069,68848,069,688

Try to Quit 52 %

"el gasto económico de la EPOC es enorme", situándose en los 3.000 millones de euros anuales-de 150.000 a 200.000 euros por enfermo y año-.

20 de abril de 2004

Percent Change in Age-Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998U.S., 1965-1998

Percent Change in Age-Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998U.S., 1965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

CoronaryHeart

Disease

CoronaryHeart

Disease

StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses

All OtherCauses

Mecanismo Mecanismo fisiopatológicofisiopatológico

Noxious particles

and gases

Lung inflammation

Host factors

COPD pathology

ProteinasesOxidative stress

Anti-proteinasesAnti-oxidants

Repair mechanisms

EPOCEPOC

SINTOMAS

tostosesputoesputodisneadisnea

EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO

tabacotabacoocupacionalocupacional

Polución interior o exteriorPolución interior o exterior

EspirometríaEspirometría

Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

Spirometry: Normal and COPDSpirometry: Normal and COPD

0

5

1

4

2

3

Lit

er

1 65432

F V C

F V C

F E V 1

F E V 1

N o rm a l

C O P D

3 .9 0 0

5 .2 0 0

2 .3 5 0

4 .1 5 0 8 0 %

6 0 %N o rm a lC O P D

F V CF E V 1 F V CF E V 1 /

S e c o n d s

Espirometría en la EPOCEspirometría en la EPOC

1. Los gérmenes que suelen colonizar 1. Los gérmenes que suelen colonizar las vías aéreas en la EPOC son las vías aéreas en la EPOC son

algo más que algo más que comensales.comensales.

2. La tasa de fracasos en las A-EPOC 2. La tasa de fracasos en las A-EPOC es excesivamente elevada.es excesivamente elevada.

3. El fracaso comporta una morbilidad 3. El fracaso comporta una morbilidad importante y un elevado coste económico.importante y un elevado coste económico.

4. El tratamiento de las A-EPOC debe 4. El tratamiento de las A-EPOC debe perseguir no sólo la curación clínica perseguir no sólo la curación clínica sino también la erradicación y en sino también la erradicación y en

el menor tiempo posible.el menor tiempo posible.

A- EPOCA- EPOC

Factores

antibióticos

Factores

bacterianos

Factores del

huésped

Erradicación bacteriana

Características PK / PD

Resistencia antimicrobiana

Factores principales que Factores principales que determinan la erradicacion determinan la erradicacion

bacterianabacteriana

Infección

Tratamiento no adecuado

Fracaso en la erradicación

Selección de bacterias

resistentes

Aumento resistenci

Tratamiento adecuado

Mayor eficacia clínica

Menos duración síntomas

Menos recidivas

Menor riesgo resistencias

Menos portadores

Erradicación bacteriana

Diseminación

IMPORTANCIA DE LA ERRADICACIÓN IMPORTANCIA DE LA ERRADICACIÓN EN LA INFECCIÓN RESPIRATORIAEN LA INFECCIÓN RESPIRATORIA

Otros:P. aeruginosaS. aureusK. pneumoniaeE. coli

H. influenzae(35-50%)

M. catarrhalis(15-30%)

S. pneumoniae(15-25%)

García-Rodríguez & Muñoz Bellido. Spirit Bull 1994; 4

EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC

ETIOLOGÍA

NUTRICION y EPOCNUTRICION y EPOC La malnutrición es una complicación frecuente de la EPOC:La malnutrición es una complicación frecuente de la EPOC:

25% pacientes estables25% pacientes estables 50% hospitalizados50% hospitalizados Hay reducción de masa muscular y aumento mortalidadHay reducción de masa muscular y aumento mortalidad

La pérdida de peso es un signo de mal pronóstico pero puede La pérdida de peso es un signo de mal pronóstico pero puede ser reversible con una dieta correctaser reversible con una dieta correcta

Los pacientes deben evitar una dieta excesiva en calorías y en Los pacientes deben evitar una dieta excesiva en calorías y en hidratos de carbono para reducir riesgo de sobreproducción hidratos de carbono para reducir riesgo de sobreproducción CO2 ( aumento demanda de ventilación)CO2 ( aumento demanda de ventilación)

Se pueden beneficiar de una dieta rica en lípidos por menor Se pueden beneficiar de una dieta rica en lípidos por menor tendencia a producir CO2tendencia a producir CO2

Controlar la hipokaliemia, hipofosfatemia, hipomagnasemia, Controlar la hipokaliemia, hipofosfatemia, hipomagnasemia, hipocalcemia: ocasionan debilidad diafragmáticahipocalcemia: ocasionan debilidad diafragmática

COMIDAS PEQUEÑAS 5-6 VECES AL DIA, fácilmente COMIDAS PEQUEÑAS 5-6 VECES AL DIA, fácilmente masticables y no agobiantes.masticables y no agobiantes.

GOLD Workshop ReportGOLD Workshop Report

Cuatro componentes en Cuatro componentes en el manejo de la EPOCel manejo de la EPOC



1. Valoración y seguimiento de la enfermedad

2. Reducir los factores de riesgo

3. Manejo del EPOC estable Educación Farmacológico No farmacológico

4. Manejo de las exacerbaciones A-EPOC





Reducir los Factores de Riesgo. Puntos clave

Reducir los Factores de Riesgo. Puntos clave

La terapia de deshabituación tabáquica es efectiva (evidencia A) y a todos los fumadores se les debería ofrecer en la consulta médica, y en cada visita, una terapia antitabaco.

Junto con el consejo médico existen varios medicamentos disponibles para la terapia antitabaco, y al menos debiera proponerse uno de ellos en ausencia de contraindicaciones

La terapia de deshabituación tabáquica es efectiva (evidencia A) y a todos los fumadores se les debería ofrecer en la consulta médica, y en cada visita, una terapia antitabaco.

Junto con el consejo médico existen varios medicamentos disponibles para la terapia antitabaco, y al menos debiera proponerse uno de ellos en ausencia de contraindicaciones

Reducir los Factores de Riesgo. Puntos claveReducir los Factores de Riesgo. Puntos clave

• Evitar la exposición al humo de tabaco, a otros gases o polvos tóxicos laborales, o incluso a la polución exterior o de locales cerrados son importantes objetivos para evitar el inicio y la progresión de la EPOC.

• El abandono del tabaco es la medida más efectiva ( incluso coste-efectiva) para reducir el riesgo de desarrollar EPOC o parar su progresión (Evidence A).

• Evitar la exposición al humo de tabaco, a otros gases o polvos tóxicos laborales, o incluso a la polución exterior o de locales cerrados son importantes objetivos para evitar el inicio y la progresión de la EPOC.

• El abandono del tabaco es la medida más efectiva ( incluso coste-efectiva) para reducir el riesgo de desarrollar EPOC o parar su progresión (Evidence A).

Breve estrategia para ayudar a los pacientes deseosos de dejar de fumar

Breve estrategia para ayudar a los pacientes deseosos de dejar de fumar

• Preguntar: Identificar a los fumadores en cada visita

• Aconsejar: Firmeza, brevedad y claridad en el consejo del abandono.

• Valorar: Determinar el grado de voluntad de dejar de fumar para iniciar una terapia..

• Tratar: Ayudar al abandono • Programar: Marcar un programa de

citas para seguimiento

• Preguntar: Identificar a los fumadores en cada visita

• Aconsejar: Firmeza, brevedad y claridad en el consejo del abandono.

• Valorar: Determinar el grado de voluntad de dejar de fumar para iniciar una terapia..

• Tratar: Ayudar al abandono • Programar: Marcar un programa de

citas para seguimiento

Old Old (2001)(2001)

0: At 0: At RiskRisk

I: MildI: Mild II: ModerateII: Moderate

IIA IIA IIB IIB

III: SevereIII: Severe

New New (2003)(2003)

0: At 0: At RiskRisk

I: MildI: Mild II: II: ModerateModerate

III: III: SevereSevere

IV: Very IV: Very SevereSevere

Therapy at Each Stage of COPDTherapy at Each Stage of COPD

CharacteristicsCharacteristics Chronic Chronic SymptomsSymptoms Exposure to Exposure to risk factorsrisk factors Normal Normal spirometryspirometry

FEVFEV11/FVC < /FVC <

70%70% FEVFEV1 1 80% 80% With or With or without without symptomssymptoms

FEVFEV11/FVC < 70%/FVC < 70% 50% 50% << FEV FEV1 1 < <

80%80% With or without With or without symptomssymptoms

FEVFEV11/FVC < /FVC <

70%70% 30% 30% << FEV FEV1 1 < <

50%50% With or without With or without symptomssymptoms

FEVFEV11/FVC < 70%/FVC < 70% FEVFEV1 1 < 30% or FEV< 30% or FEV1 1 < <

50% predicted plus 50% predicted plus chronic respiratory failurechronic respiratory failure

Avoidance of risk factor(s); influenza vaccinationAvoidance of risk factor(s); influenza vaccination

AddAdd short-acting bronchodilator when needed short-acting bronchodilator when needed

AddAdd regular treatment with one or regular treatment with one or more long-acting bronchodilatorsmore long-acting bronchodilatorsAddAdd rehabilitation rehabilitation

AddAdd i inhaled nhaled glucocorticosteroids if glucocorticosteroids if repeated exacerbationsrepeated exacerbations

AddAdd llong-term ong-term oxygen if oxygen if chronic chronic respiratory respiratory failurefailureConsiderConsider surgical surgical treatmentstreatments

Manejo de la EPOC Manejo de la EPOC estableestablePuntos clavePuntos clave

Ninguno de los medicamentos Ninguno de los medicamentos que existen para la EPOC logra que existen para la EPOC logra evitar el declive de la función evitar el declive de la función pulmonar (evidencia A). Por pulmonar (evidencia A). Por tanto, los fármacos se usan tanto, los fármacos se usan para la mejora sintomática y/o para la mejora sintomática y/o las complicaciones de la EPOC.las complicaciones de la EPOC.

Manejo de la EPOC Manejo de la EPOC estableestablePuntos clavePuntos clave

Los medicamentos broncodilatadores son Los medicamentos broncodilatadores son esenciales para el tratamiento sintomático esenciales para el tratamiento sintomático de EPOC de EPOC (evidencia A(evidencia A). Se emplean tanto ). Se emplean tanto en situaciones de necesidad como de forma en situaciones de necesidad como de forma regular para prevenir o reducir síntomas.regular para prevenir o reducir síntomas.

Los principales broncodilatadores son Los principales broncodilatadores son betabeta22-agonistas, anticolinérgicos, teofilinas, -agonistas, anticolinérgicos, teofilinas, y la combinación de estos medicamentos y la combinación de estos medicamentos (evidencia A).(evidencia A).

Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío 0Estadío 0

Características Tratamiento recomendado

• Síntomas crónicos- tos

- esputo• Sin alteraciones espirométricas

Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío 1 EPOC leveEstadío 1 EPOC leve

Características Tratamiento recomendado• FEV1/FVC < 70 %

• FEV1 > 80 % referencia•Con o sin síntomas crónicos

• Broncodilatadores de acción corta

Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío II EPOC Estadío II EPOC moderadomoderado


• FEV1/FVC < 70%

• 50% < FEV1< 80% referencia

con o sin síntomas crónicos

• Broncodilatadores de acción corta cuando precise• Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada• Rehabilitación

Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío III EPOC Estadío III EPOC severosevero


• FEV1/FVC < 70%

• 30% < FEV1 < 50% referencia

Con o sin síntomas crónicos

Broncodilatadores de acción corta cuando precise Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticoides inhalados si se repiten las A-EPOC Rehabilitación

Manejo de la EPOCManejo de la EPOCEstadío IV EPOC muy Estadío IV EPOC muy severosevero

Características

• FEV1/FVC < 70%

• FEV1 < 30% referencia o FEV1 < 50% referencia CON

con fallo respiratorio crónico

Broncodilatadores de acción corta cuando precise Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada Glucocorticoides inhalados si se repiten las A-EPOC RehabilitaciónTratar las complicacionesO2 domiciliarioValorar alternativas quirúrgicas

El “fall & rise” de las El “fall & rise” de las agudizaciones bacterianas de agudizaciones bacterianas de

la EPOCla EPOC

Factores modificadores

Carg

a b

acte

rian

a

(CF

U/m

l)

Tiempo(días)

Dintel clínico

AB1

AB2

AB3

AE AB Cure Cure Cure Stop AB

Tiempo hasta recaída

Miravitlles. Eur Respir J 2002: 20 (Suppl 36): 9s-19s

Erradicación Erradicación bacterianabacteriana

H. pylori H. influenzae

++++

++

++

++

PersistenciaPersistenciaInflamaciónInflamaciónSíntomas Síntomas

recurrenterecurrentess

Efectos a Efectos a largo largo plazoplazo

EndoscopiaEndoscopia

++++

++++

++

AGUDIZACIONES DE EPOCAGUDIZACIONES DE EPOC

Las A-EPOC son un aspecto importante.Las A-EPOC son un aspecto importante. La causa más común es la infección del árbol La causa más común es la infección del árbol

traqueobronquial y la polución ambiental, pero traqueobronquial y la polución ambiental, pero en 1/3 de casos de A-EPOC no se descubre la en 1/3 de casos de A-EPOC no se descubre la causacausa

Las A-EPOC con criterios clínicos de infección Las A-EPOC con criterios clínicos de infección (Anthonissen: incremento del volumen y cambio (Anthonissen: incremento del volumen y cambio de color del esputo y/o fiebre y/o aumento de de color del esputo y/o fiebre y/o aumento de disnea) pueden beneficiarse de antibióticos. disnea) pueden beneficiarse de antibióticos. (evidencia B)(evidencia B)

Los broncodilatadores inhalados ( los b2 Los broncodilatadores inhalados ( los b2 agonistas, los anticolinérgicos), teofilinas y agonistas, los anticolinérgicos), teofilinas y glucocorticoides sistémicos, preferentemente glucocorticoides sistémicos, preferentemente orales, son efectivos en el tratamiento de A-orales, son efectivos en el tratamiento de A-EPOC (evidencia A)EPOC (evidencia A)

La Ventilación No Invasiva para A-EPOC es útil La Ventilación No Invasiva para A-EPOC es útil en centros equipados.en centros equipados.

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