Simposio Simposio TCT@CACI@SAC@ConsejoTCT@CACI@SAC@Consejo de Emergencias cardiovascularesde Emergencias cardiovasculares

Lecciones aprendidas del Registro RADARLecciones aprendidas del Registro RADAR

Dr. Hernán Cohen Arazi

h_c_arazi@yahoo.com

REGISTRO SAC DE DISECCIONES AÓRTICAS AGUDAS

RADAR Centros Participantes e Investigadores

1. CEMIC: Javier Guetta, Diego Arakaki, Juan Fuselli.

2. Clínica Bazterrica: Miguel Rubio, Raul Borracci, Víctor Mauro, Carlos Barrero.

3. Clínica Del Sol: Juan Gagliardi.

4. Clínica Santa Isabel: Yanina Castillo Costa.

5. FLENI: Hernán Cohen Arazi, Silvina Waldman, Carlos Nojek.

6. Fundación Favaloro: Ernesto Duronto,María Pía Marturano, Raúl Merbilhaa, Roberto Favaloro.

7. Hospital Alemán: Pablo Comignani, Blas Mancini, Claudio Higa.

8. Hospital Argerich: Gustavo Bastianelli, Alberto Bartolomé, Sandro Belforte,

Walter Esteban, Jorge Estrada, Victorio Picone.

9. Hospital Italiano: Ricardo Marenchino, Daniel Bracco.

10. ICBA: Mariano Benzadón, Fernando Botto, Daniel Navia.

11. Sanatorio Los Arcos: Félix Ramírez, Sergio Muryan, Alfredo Larraburu

12. Sanatorio Guemes: Ricardo Villarreal, Ariel Sosa.

PATOLOGIA AGUDA DE LA AORTA

DISECCION AORTICA

De Bakey 1 2 3

Stanford A A B

European Heart Journal (2001) 22, 1643-1681

REGISTRO SAC DE DISECCIONES AÓRTICAS

AGUDAS (RADAR)

Diseño:

• Registro Multicéntrico, Prospectivo, Contínuo

• Pacientes admitidos con diagnóstico de Sindrome

Aórtico Agudo: Disección Aórtica, Hematoma

Intramural, Ulcera Penetrante

Objetivos:

• Evaluar la presentación, manejo y evolución de

los sindrómes aórticos agudos

Total

n= 196

Tipo A

n= 154

(79%)

Tipo B

n= 42

(21%)

Edad Media ± SD 59.5 ± 15.2 59 ± 13 61 ± 16

Hombres 70.4% 68 % 76 %

HTA 82.7% 81 % 85 %

Diabetes 10.3%

Tabaco Actual 34.7% 33 % 40 %

48% de los casos derivados de otro centro (por > complejidad)

Comparación. Población

RADAR

n= 196

IRAD

n= 2000

Edad Media ± SD 59.5 ± 15.2 63.1± 14

Hombres 70.4% 65.3 %

HTA 82.7% 72.1%

Diabetes 10.3% 5.1%

Marfan 4.6% 4.9%

A B

Marfan 4.6% 10%

Coartacion Aórtica 0% 2.4%

Arteritis 0.6% 0%

Disección previa 3.3 % 15 %

Cirugía card o aórtica previa 6.6 % 7.5 %

Total (%)

n= 196

Tipo A (%)

n= 154

Tipo B (%)

n= 42

Dolor de pecho o espalda 89% 80%

Dolor migrante 33% 55%

Síncope 1.9% 2.4%

Hipertensión 44% 54%

Déficit de pulso 7.9 % 7.5 %

Hipotension/Shock 26 % 7.7 %

RADAR

Total (%)

n= 196

IRAD Total

(%)

n= 2000

Dolor de pecho o espalda 85% 84.8%

Síncope 2.4 % 13%

Déficit de pulso 7.5 % 30%

Hipotension/Shock 26 % 25%

Rx Tórax Total %

(n= 196)

Tipo A %

(n= 154)

Tipo B %

(n= 42)

Derrame pleural 1.2% 0.6 % 2.4 %

Mediastino ensanchado 72 % 73 % 77%

Normal 20.1% 23.8 % 19%

ECG

Signos de isquemia / infarto 10% 13 % 7 %

Normal 82% 81 % 85 %

Sdme. Aortico Agudo N:

Hematoma Intramural 18%

Ulcera Penetrante 4.7%

Cronobiología de los Sindromes

Aórticos Agudos

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

frecuen

cia

hora del día

fre

cu

encia

REGISTRO SAC DE DISECCIONES AÓRTICAS AGUDAS (RADAR)

Incremento de la tensión

arterial, de la frecuencia

cardíaca, de la actividad

simpática, del tono

vascular basal y de la

actividad protrombótica

Hora inicio síntomas: 75% de los pacientes

• Inicio Sx – intervencion Global 10 (1-40) hs

• Inicio Sx – intervencion Tipo A 10 (2 - 37) hs

• Inicio Sx – intervencion Tipo B 15 (1- 56) hs

Tiempo: RADAR - IRAD

• Inicio Sx – intervencion Global

– RADAR 10 (1-40) hs

– IRAD vivos=93 h, muertos=37.9 h

Imágenes

Disecciones tipo A

n = 154 (%)

Disecciones tipo B

n = 42 (%)

Ecocardiograma transtorácico positivo - no. (%) 79 (51) 9 (21)

Ecocardiograma transesofágico positivo -no.(%) 99 (64) 35 (83)

Tomografía Computada positivo - no. (%) 100 (65) 35 (83)

Resonancia Magnética positivo - no. (%) 4 (2.6) 6 (14)

Cateterismo positivo - no. (%) 18(11.7) 3 ( 7.1)

• Un 80% del total requirió al menos dos estudios

de imágenes, de los cuales al 59 % se les

realizaron 2 estudios (de ellos el 45 % fue la

combinación E+ETE y el 46% ET+TC), al 26%

% 3 estudios y 4 estudios al 9 %.

80% => 2 ESTUDIOS (59% solo 2 ESTUDIOS)

20% = 1 ESTUDIO

• La sensibilidad fue excelente para todos los

estudios. Entre los 3 estudios más realizados, el

ETE fue el que menor tasa de resultados no

concluyentes arrojó.

Disecciones tipo A

Disecciones tipo B

ACV - no. (%) 5.2% 0%

Isquemia/infarto de miocardio-no.(%) 9% 0%

Coma/trastorno del sensorio - no. (%) 11.3% 5 %

Diálisis - no. (%) 9.3% 10.6%

Distress - no. (%) 10 % 2.6 %

Sepsis - no. (%) 11.3% 5 %

Disecciones tipo A

Disecciones tipo B

Isquemia medular - no. (%) 4 % 10 %

Isquemia mesentérica - no. (%) 2.7 % 2.6 %

Isquemia de miembros - no. (%) 3.3 % 5.1%

Tx. Farmacológico A B

Beta bloqueantes 55.2% 87.2%

Nitroprusiato de Sodio 38.6% 47.2%

Acido Acetil Salicilico 19.2% 20.5%

Anticoagulantes 2.8% 2.6%

Tromboliticos 2.1% 0%

A B

Tubo Aorta Ascend 86 % 4.8 %

Reempl Valv Aórtico 33.1% 2.4%

Suspensión valvular 19.6% 3.2%

Reimplante coronario 33% 0%

Reemplazo cayado 18.6% 0%

A B

CRM asociada 12.3% 0%

Reempl Aorta Descend 5.8 % 9.5%

Elephant trunk 3.2 % 0%

Fenestración quirurg. 0% 4.8 %

Tipo A (%)

n= 105

Tipo B (%)

n= 35

Cirugía Médico Cirugía Médico Endoprot

Muerte

Hosp. 33 % 62 % 28 % 16 % 0%

Total 37 % 12 %

Total A+B 31.6 %

Luego del ajuste por medio del análisis de regresión logística las variables

independientemente asociadas a mortalidad fueron:

hipotensión arterial/shock al ingreso (OR 10,1 IC95% 1,4-73, p= 0,02) y

edad >70 años (OR 7,7 IC 95% 2,2-27, p=0,001).

Registros Multicéntricos

Mortalidad (%)

Registros

Global

Tipo A Tipo B

Tto. Cx Tto. Med Tto. Cx Tto. Med

IRAD 27.4 26 58 31.4 10.7

RESA 35.4 33 71 27/50 17

RADAR 31.6 33 62 28 16

Limitaciones

Si bien el Registro SAC de Disecciones AóRticas Agudas es la primer

y más grande experiencia al respecto, realizada en nuestro país,

posee algunas limitaciones:

• Los centros involucrados en el Registro son centros terciarios de referencia, de mediano a alto volumen de cirugía aórtica, y sólo de la ciudad de Buenos Aires y del Conurbano Bonaerense.

• Solo se incluyeron a los pacientes que ingresaron vivos al Hospital y algunos datos fueron obtenidos de las historias clínicas.

• Si bien en los pacientes que recibieron manejo médico, no hubo confirmación diagnóstica por anatomía patológica, la evaluación fue realizada en centros de referencia con técnicas de diagnóstico por imágenes con aceptable sensibilidad y especificidad.

Tsai TT, y col. Eur J Vasc Surg 2009;37:149

Conclusiones I

• La disección aórtica es una patología poco

frecuente

• Tiene ritmo circadiano de presentación

• El dolor precordial es la manifestación clínica

más frecuente

• Puede realizarse TAC o ETE pero RAPIDO

• Alto porcentaje requiere dos métodos de

imágen

Conclusiones II

• El tratamiento quirúrgico mejora la sobrevida en

la disección tipo A

• El tratamiento médico es mejor que la cirugía en

la disección tipo B

• Promisorios resultados con Endoprótesis

• Hipotensión al ingreso y edad > 70 años

predicen mayor mortalidad

Muchas gracias