UNIVERSIDAD LOS ÁNGELES DE CHIMBOTEFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD OBSTETRICIA IIIESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA Dr. Edward Ipanaque Burga

TECNICAS INVASIVAS DE VIGILANCIA ANTENATAL

AMNIOSCOPIA

OBJETIVOS:

• Conocer las indicaciones de la amnioscopia.• Identificar las complicaciones de la amnioscopia.• Explicar los datos obtenidos en la amnioscopia.• Conocer las contraindicaciones de la anmioscopia.

DEFINICION:

Puede definirse como la observación, a través de las membranas ovulares intactas, de las características del líquido amniótico mediante la introducción en el cuello uterino de un dispositivo óptico denominado amnioscopio.

Dado el recambio constante del líquido amniótico, la información obtenida por esta técnica se refiere a lo acontecido en las últimas 48 horas.

Esta técnica de evaluación de la condición fetal fue introducida Saling en 1962.

La amnioscopia es un procedimiento diagnóstico complementario de utilidad en las últimas semanas de gestación.Este procedimiento es favorecido por la natural transparencia de las membranas ovulares. Mediante una fuente luminosa, propia del amnioscopio; es posible ver si el líquido amniótico es claro o tiene meconio.

INDICACIONES:

Teóricamente la amnioscopia es recomendable en los siguientes casos:

1. En todos los embarazos del alto riesgo obstétrico, a partir de las 36 semanas de gestación:• Síndrome hipertensivo del embarazo.• Restricción del crecimiento fetal.• Isoimnunización Rh.• Diabetes gestacional.

2. Embarazos en vías de prolongación.

3. Registro cardiotocográfico pre patológico o patológico.

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En la mayoría de los servicios de obstetricia esta técnica ha perdido terreno en favor de otras pruebas de bienestar fetal no invasivas y modernas como son el perfil biofísico fetal o el estudio Doppler de los vasos fetales.

CONDICIONES PARA SU USO:

1. Cérvix con dilatación mínima de 1 cm.

2. Membranas ovulares intactas.

CONTRAINDICACIONES:

1. Ginecorragia.

2. Corioamnionitis.

3. Placenta previa.

4. Embarazo pre término

5. Cérvix cerrado.

TECNICA:

La técnica se realiza observando las normas asépticas, sin anestesia y ambulatoriamente., a partir de la semana 36 de gestación y con una localización previa ecográfica de la inserción placentaria.

COMPLICACIONES:

1. La rotura de membranas es la complicación más importante, y se observa entre el

1% - 2 % según las estadísticas.

2. La ginecorragia es frecuente, pero normalmente carece de importancia.

3. El desencadenamiento de parto prematuro, de rara presentación.

4. Lesión cervical.

5. Corioamnionitis.

DATOS OBTENIDOS EN LA AMNIOSCOPIA:

La inspección del líquido amniótico proporciona datos sobre el bienestar fetal y la edad aproximada del feto. Es evidente que la amnioscopia no tiene valor diagnóstico absoluto pero, conjuntamente con otras pruebas diagnósticas permite una conducta más racional frente al embarazo y el parto.

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Aspectos normales del líquido amniótico:

• La imagen amnioscópica normal a las 36 semanas de edad gestacional es la de un líquido incoloro, como agua, transparente y con escasos flóculos de vérnix o ninguno.

• Hacia las 38 semanas se observa la aparición de flóculos blanquecinos de aspecto blando y deshilachado que, le dan cierta turbidez.

• Hacia las 41 semanas, las partículas van aumentando con lo que la turbidez del líquido se incrementa, adoptando un aspecto denso y blanquecino. La presencia de abundante vérnix en suspensión es pues, un índice de madurez pulmonar.

Aspectos patológicos del líquido amniótico:

• La imagen normal que se acaba de describir resulta modificada cuando el feto emite meconio, ya que éste imprime al líquido una coloración verdosa, que va desde e verde claro hasta el oscuro, en función fundamentalmente del tiempo transcurrido desde la emisión y de la cantidad. Se considera como índice de mayor sufrimiento fetal el color verde en “puré de arvejas”.

• Cuando la descarga meconial es intensa, su diagnóstico no ofrece dificultades, pero es particularmente difícil si su tonalidad no es muy intensa.

• El color amarillo se encuentra en problema de isoinmunización Rh, pero no es un buen índice para juzgar la gravedad del problema.

• El color rojo amarillo es patognomónico es sinónimo de feto muerto y retenido.

• El color rojo es sinónimo de hemorragia intraovular.

AMNIOCENTESIS

OBJETIVOS:

• Definir amniocentesis.• Conocer las indicaciones de la amniocentesis.• Describir los tipos de amniocentesis.• Identificar las complicaciones derivadas de la amniocentesis.

DEFINICION:Es el abordaje de la cavidad ovular mediante punción transparietoabdominal, que se realiza con fines diagnósticos o terapéuticos.

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Es un procedimiento invasivo no exento de riesgos; los cuales se minimizan cuando se realiza bajo visión ultrasonográfica.

La técnica de amniocentesis fue descrita en 1882 como posible tratamiento del polihidramnios; posteriormente se utilizó en el diagnóstico de isoinmunización Rh. En el 1952 se practicó, por primera vez, la amniocentesis, para determinar la relación entre el líquido amniótico, los niveles de bilirrubina, y la severidad de la anemia fetal en la enfermedad hemolítica Rh. En 1956 se demostró la posibilidad de identificar el sexo en fase prenatal en las células del líquido amniótico por la identificación de la cromatina X. En 1965 se señaló la utilidad del líquido amniótico para errores innatos del metabolismo.

En 1967 se informó el primer diagnóstico intrauterino de una anomalía cromosómica. Desde entonces se sigue utilizando esta técnica para el diagnóstico prenatal de algunas enferme-dades, incluidas las genéticas.

Es conveniente aclarar, que la tendencia actual al nivel mundial es la de sustituir es-tas técnicas invasivas por las no invasivas, como el ultrasonido.

TIPOS:

Esta técnica se realiza en régimen ambulatorio y en cualquier momento del embarazo. De acuerdo con la semana de gestación en que se realicen existen 3 tipos de amniocentesis, las 2 primeras son las de mayor utilidad en el diagnóstico prenatal.

AMNIOCENTESIS PRECOZ

Se realiza antes de la semana 20 y su finalidad suele ser el diagnóstico de enfermedades cromosómicas o hereditarias.Las indicaciones de las amniocentesis precoz:1. Edad materna superior a los 37 años. 2. Progenitor con translocaciones cromosómicas. 3. Hijo anterior con anormalidades cromosómicas. 4. Familias con enfermedades recesivas autosómicas ligadas al sexo, cuyo diagnóstico sea

posible a partir del líquido amniótico. 5. Hijo anterior con defecto del tubo neural.

El abordaje tradicional para el diagnóstico prenatal ha sido la amniocetesis transabdominal llevada a cabo alrededor de las 16 semanas de gestación.El líquido amniótico que se obtiene contiene células fatales descamadas que pueden sembrarse en me-dios de cultivo para estudiar su calotipo o ser utiliza-das para una variedad de ensayos metabólicos o ex-tracción de DNA.

La amniocentesis realizada antes de las 16 semanas de edad gestacional está asociada a un índice de pérdidas fetales de alrededor del 2 % e incremento de malformaciones de los miembros inferiores como pie equino varo.

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AMNIOCENTESIS INTERMEDIA

Entre las semanas 20 y 35 justificada sobre todo, por problemas de inmunización Rh para el estudio de la densidad óptica del líquido amniótico.

AMNIOCENTESIS TARDÍA

Después de la semana 35, suele tener por objeto la evaluación de la madurez de la gesta-ción y del posible sufrimiento fetal.

INDICACIONES:Las principales indicaciones de la amniocentesis son las siguientes:1. Diagnóstico de enfermedades cromosomicas o hereditarias.2. Estudio de la madurez pulmonar fetal.3. Diagnóstico de la condicion fetal.4. Estudio de la densidad óptica del líquido amniótico.5. Estudio bacteriologico en sospecha de infección ovular.6. Drenaje de polihidramnios sintomático.7. Introducción de medios de contraste o amniografía.

La amniocetesis permite la observación directa del líquido amniótico, pudiendo observarse:

• Color.• Presencia de vérnix.• Presencia de meconio.

Un líquido amniótico como agua cristalina sugiere un embarazo inmaduro. La presencia de vérnix y lanugo en el líquido amniótico sugiere madurez fetal. Un líquido amniótico color amarillo, seguramente contendrá concentraciones elevadas de bilirrubina y un líquido amnió-tico con meconio nos orientará al diagnóstico de hipoxia fetal.

Con técnicas adecuadas de laboratorio se puede estudiar en el líquido amniótico la concen-tración de bilirrubina, creatinina, de estriol y de fosfolípidos, la presencia de células naranja, así mismo se puede realizar el análisis citogenético de a células fetales.

COMPLICACIONES:En la actualidad con el uso de la ecografía, los riesgos fetales y maternos son excepciona-les. Sin embargo es necesario tener en cuenta que se pueden presentar las siguientes com-plicaciones:• Aborto.• Traumatismos fetales.• Traumatismos maternos.• Infección ovular.• trabajo de parto pre termino.• Desprendimiento prematuro de placenta.• Hemorragia fetomaterna por punción placentaria.• Hematoma del cordón umbilical.• Anemia fetal aguda.

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PROCEDIMIENTO:

Una vez definida la indicación de la amniocentesis, previamente a la punción se aplica una exploración ultrasónica simultánea para diagnosticar o conocer:1. Gestaciones múltiples. 2. Viabilidad fetal. 3. Edad gestacional. 4. Localización de la placenta, así como del polo cefálico fetal. 5. Malformaciones fetales, así como la existencia de una mola o enfermedad genética.

La punción se realiza en condiciones asépticas, con agujas desechables. Esterilización de la epidermis y la vejiga urinaria debe de estar vacía. Las agujas deben ser No. 18-22 y de 15-20 cm (3" a 5"). Todo el procedi-miento se realiza bajo vigilancia continua por ultrasoni-do.

Si no se dispone de ultrasonografía para elegir el sitio de la punción, éste debe determinarse por medio del examen clínico. Habitualmente resulta adecuado para el sitio de la punción el área paraumbilical correspondiente al lado en que se encuentran las extremidades fetales; otro sitio adecuado es la región suprapúbica, previo rechazo hacia arriba de la presentación fetal.