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Brucelosis

Puntos clave

▪ La brucelosis es una zoonosis endémica en España. Su clínica es polimorfa ypuede presentar focalidad, recidivas o cronificarse. Aunque está disminuyendoen los últimos años, existirán pacientes con brucelosis durante años y es posibleque a menudo sean formas más complejas y de difícil diagnóstico

▪ La confirmación microbiológica se realiza en la mayoría de los casos mediantelos hemocultivos y se confirma por las pruebas serológicas. La pruebas del rosade Bengala, seroaglutinación y Coombs anti-brucela podrían recomendarse deforma habitual. La PCR podría ser de especial utilidad para el diagnóstico rápidoy seguimiento de las formas agudas, recaídas y de las crónicas

▪ No existen, en la actualidad, unos criterios serológicos de curación de la en-fermedad

▪ El tratamiento que se dispone presenta deficiencias y es engorroso por susefectos secundarios y su duración. La conveniencia de encontrar pautas máseficaces es obvia. La mejor manera de progresar en el tratamiento de la enfer-medad humana sería erradicar o reducir al mínimo el problema de la brucelosisanimal

Elaborada con opinión de un médico y revisión pos-terior por colegas.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Aviso a pacientes o familiares:La información de este sitio está dirigido a profesionales deatención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-

car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existenciade un problema de salud, imprima este documento y consulte asu médico de cabecera.

Autores

Juan Carlos Segura Luque

Servicio de Medicina Interna.Hospital de Hellín, Albacete. Servicio deSalud de Castilla La Mancha (SESCAM)-España

Guías Clínicas 2005; 5(25)

¿De qué hablamos?

Brucella es el nombre genérico con el que se denomina a un grupo depequeños cocos y cocobacilos gramnegativos aeróbicos, inmóviles y de

crecimiento lento. Se reconocen tres especies clásicas que producen la bru-celosis humana: Brucella mellitensis afecta fundamentalmente a cabras yovejas, pero puede afectar a bóvidos y cerdos1. Es la responsable de la granmayoría de casos en España, ocasionando además los de mayor gravedad.Brucella abortus es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en labrucelosis bovina y es poco frecuente en nuestro país. Brucella suis afectaprimariamente al ganado porcino y no se ha descrito ningún caso en nuestropaís. Las tres especies menores (B. canis, B. ovis y B. Neotomae) no revistenimportancia en patología humana.

La Brucella tiene capacidad de sobrevivir en el interior de las células fa-gocíticas. Este hecho determina la clínica característica, el curso ondulante,su tendencia a presentar recaídas y su frecuente evolución a formas cróni-cas. La brucelosis es una zoonosis que afecta a animales domésticos y pro-duce aborto contagioso en el ganado bovino, ovino y en cerdos y perros. Elgermen, además, infecta las glándulas mamarias del animal y se elimina porla leche, especialmente en el ganado bovino y ovino. Se transmite al hom-bre, a partir del animal infectado, quien constituye el auténtico reservorio dela enfermedad.2 La enfermedad tiene una cierta tendencia estacional (desde el mes demarzo hasta el comienzo del verano) relacionada con la biología de los óvi-dos, y se asocia más frecuentemente al sexo masculino, entre los 31-40años. Las vías de transmisión se asocian, en el medio urbano a la ingesta deproductos lácteos sin higienizar y, en el medio rural, al contacto con ganadoenfermo.3 El hombre puede infectarse por:

Ingestión: leche, queso y derivados lácteos sin pasteurizar.

Contacto: con animales infectados o con sus productos, 60%-70% detodos los casos en el medio rural.Inhalación: trabajadores de la lana y de laboratorio clínico.

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Inoculación: veterinarios, matarifes y personal delaboratorio.

Cuando la Brucella penetra en el organismo es fago-citada por los leucocitos polimorfonucleares (PMN) ylos macrófagos tisulares, donde puede multiplicarseen su interior, localizándose, finalmente, en los órga-nos del sistema reticuloendotelial. La producción deanticuerpos específicos es importante en cuanto a su

magnitud y a su utilización en el diagnóstico seroló-gico de la enfermedad, pero al ser un germen intra-celular tienen una capacidad protectora limitada. Laprimera inmunoglobulina que se produce es la IgM,sus niveles comienzan a disminuir alrededor de los 3meses del inicio de la enfermedad. A partir de la se-gunda semana se elevan la IgG y la IgA que puedenpermanecer aumentadas durante un largo período detiempo con independencia de la evolución clínica dela enfermedad. El mecanismo defensivo fundamental y necesa-rio para la erradicación del germen depende, funda-mentalmente, de la activación de los linfocitos T CD4que modulan la respuesta de las células efectoras delsistema inmune, de forma que capacitan a los linfo-citos B para la síntesis de Ig específicas, potencian

la actividad lítica de los linfocitos T y determinan laconsiguiente activación de los macrófagos y célulasNK, aumentando su capacidad para destruir estosmicroorganismos.2

Manifestaciones Clínicas

La brucelosis humana presenta manifestacionesclínicas muy polimorfas, a veces es asintomática.

Puede afectar a cualquier órgano o sistema. Los sín-tomas y signos iniciales son, a menudo, inespecífi-cos y no existe ninguna asociación sindrómica quese pueda considerar patognomónica1,3. La gravedadde la infección depende de la presencia de enferme-dad subyacente, del estado inmunitario del huéspedy de la especie de Brucella causante de la misma,así B. Mellitensis y en un menor grado B. suis sueleproducir una enfermedad más grave que B. abortusy B. canis. El período de incubación es variable y habitual-mente oscila entre 1 y 3 semanas. Los síntomas ini-ciales consisten en fiebre, astenia, sudación, cefaleay artromialgias, que se presentan en el 90% de lospacientes. Otros síntomas como anorexia, pérdidade peso o malestar general aparecen con una fre-cuencia variable (20%-50%). La evolución espontá-nea de la fiebre no sigue ningún patrón característicoen la mayoría de los casos, y aunque la enfermedadse conoció inicialmente como fiebre ondulante, esterasgo se observa en la clínica con muy poca frecuen-

cia, siendo habitual la presencia de fiebre mantenidadurante varias semanas con ascensos vespertinos, obien la presencia de fiebre continua durante algunosdías, que posteriormente se autolimita. Los signos físicos más habituales son la presenciade adenopatías en un 12%-20% de los casos y hepa-to-esplenomegalia en un 30%-50%.

Formas focalizadas o complicacionesLa brucelosis puede afectar a cualquier órgano o sis-tema, produciendo manifestaciones focalizadas de laenfermedad, que se deben considerar como verdade-ras complicaciones4,5. Éstas se presentan en un por-centaje variable entre el 1%-30% de los enfermos,siendo más frecuentes en aquellos enfermos en los

que el diagnóstico y el tratamiento se retrasa6

.Las formas mas frecuentes son:Osteoarticular (20%-35%): sacroileitis, uni o bila-

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teral, artritis periféricas y espondilitis.Genitourinarias (2%-20%): orquiepididimitis uni-lateral, la forma necrotizante es infrecuente ypuede no responder a tratamiento antibiótico yrequerir orquiectomía5 Sistema nervioso central (2%-5%): meningitisaguda o meningoencefalitis, también se han des-crito abscesos subdurales y epidurales, encefalitis,mielitis, trombosis de senos venosos e hidrocefa-lia.Endocarditis: Es la mayor causa de muerte en pa-cientes con brucelosis, aunque es poco habitual(menos del 2% de los casos). Se afectan tantoválvulas sanas como previamente dañadas y laválvula aórtica con mayor frecuencia que la mi-tral. Suele producirse destrucción de las válvulasy ocasionalmente abscesos.Absceso hepático (1%): Es usual la elevación delas enzimas hepáticas en los primeros estadios dela enfermedad (30%-60% de los pacientes), he-patomegalia en un porcentaje inferior.Otras: incluyen abscesos esplénicos, tiroides oepidurales. Neumonitis, derrame pleural, empie-ma, colecistitis, uveítis e infección de prótesis y

marcapasos.RecidivaLa brucelosis tiene una marcada tendencia a produ-cir recidivas, tanto en las no tratadas como en losseis primeros meses de la infección inicial tratada,aunque pueden aparecer hasta los 12 a 18 post-tra-tamiento. Estos episodios cursan con un cuadro clínico si-milar al inicial, generalmente de menor gravedad, ypueden asociarse a manifestaciones focalizadas de laenfermedad. Las pruebas de diagnostico serológico no son úti-les para el diagnóstico de recidiva, por lo que se debeintentar siempre el aislamiento del germen en el he-mocultivo o en otros especímenes. Los factores que

se han asociado con un riesgo elevado de padecerrecidiva han sido la elección de un tratamiento “me-nos efectivo”, la presencia de hemocultivos positivosen el momento del diagnóstico, la duración de lossíntomas antes de la iniciación del tratamiento me-nor de 10 días, fiebre de más de 38,3 ºC , así comoel sexo masculino y una cifra de plaquetas inferior a150.000/mcl 7,8.

ReinfecciónAunque la enfermedad induce alguna forma de in-munidad duradera, es frecuente observar la presen-cia de episodios de reinfección, en aquellas personasque permanecen en una situación de riesgo por sucontinua exposición al germen. Es el caso de vete-rinarios, trabajadores de la lana o de mataderos y,

sobre todo, de pastores.

Brucelosis crónicaNo se ha establecido aún una definición uniforme deeste cuadro. El término brucelosis crónica debería re-servarse para los pacientes cuya enfermedad lleva unperíodo de evolución superior a los 6 meses. Por elcontrario, no debería aplicarse a situaciones clínicaspor el solo hecho de ser solapadas, formas localiza-das o para referirse a pacientes que presentan sínto-mas inespecíficos mucho tiempo después de finaliza-do el tratamiento, mientras sus títulos serológicos sehan negativizado2. Diagnóstico

La presencia de un cuadro clínico sugerente, aunqueinespecífico, unido al antecedente epidemiológico

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de exposición al germen, debe hacer sospechar lapresencia de brucelosis. Las pruebas de laboratoriohabituales son inespecíficas y no ayudan a estable-cer el diagnóstico, que se basa en el aislamiento delgermen y la demostración de anticuerpos específicosen el suero de los pacientes.

Diagnóstico directo

Cultivo. El aislamiento y la identificación del germenen la sangre, médula ósea u otros tejidos es el mé-todo definitivo y permite establecer el diagnóstico decerteza y la determinación de la especie. La muestrabiológica de elección es el hemocultivo. En las formasde reciente comienzo, es positivo entre el 70-85% delos casos. La bacteriemia es generalmente continuay es relativamente fácil aislar el germen aunque laextracción se realice en un periodo afebril. Al ser ungermen de crecimiento lento, los cultivos en mediosbifásicos suele ser positivos entre el 7 y el 21 día,aunque pueden necesitar hasta 35 días. Actualmenteen los laboratorios de microbiología emplean métodosautomatizados de aislamiento rápido (BACTEC) queson examinados al 5-7 día y si no se realizan subcul-

tivos de las botellas negativas, es poco probable ais-lar el germen. Por este motivo, si existe la sospechaclínica de brucelosis, el clínico debe comunicarlo allaboratorio de microbiología para que los cultivos semantenga en proceso durante 6 semanas.

Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR). Es unmétodo rápido, sensible y específico para la identifi-cación de Brucella, que permite la detección de gé-nero y especie al sintetizar o copiar “in vitro” secuen-cias específicas de ADN bacteriano9. Una serie de trabajos sobre los resultados de laPCR en sangre periférica de pacientes con brucelo-sis10, tanto en el diagnóstico de la fase inicial de laenfermedad como en la evaluación del seguimiento y

la identificación de las recaídas la prueba, demostróser extraordinariamente sensible (100%) y específi-ca (98,5%), de fácil y rápida ejecución. No obstante,estos resultados no han podido ser confirmados porotros autores11 y la interferencia de algunos elemen-tos hemáticos se ha considerado un factor limitantede su sensibilidad. La negatividad de los hemocultivos en un grupomás o menos importante de pacientes con brucelo-sis, especialmente de evolución prolongada, y la faltade criterios serológicos claros de curación de la en-fermedad plantean numerosos problemas en el se-guimiento clínico de aquellos pacientes con sospechade recaída o de evolución crónica. La cuantificaciónde la carga bacteriana puede ser una ayuda en elseguimiento y en la detección precoz de recaídas o

fallos en el tratamiento12. En estos casos la PCR ,tanto la convencional como la cuantitativa (PCR-Q)puede ser de gran utilidad, y es posible que en unfuturo próximo se consolide como un método eficazde confirmación bacteriológica y seguimiento de labrucelosis.

Diagnóstico indirecto

El diagnóstico serológico se basa en la demostraciónde la presencia de anticuerpos dirigidos frente a an-tígenos de la pared de la Brucella. Entre la segunday la tercera semana después del inóculo aparecenanticuerpos aglutinantes dirigidos frente al antígenolipopolisacárido, que son detectados mediante las

pruebas de seroaglutinación y Rosa de Bengala. Posteriormente, aparecen anticuerpos con pocao nula capacidad aglutinante que son detectados por

la prueba de Coombs antibrucela. Su principal limi-tación es la incapacidad para diferenciar con la sufi-ciente sensibilidad y especificidad entre infección ac-tiva y curada, ya que los anticuerpos suelen persistirdurante un periodo prolongado tras la recuperaciónclínica.

Rosa de Bengala. Prueba rápida de aglutinación enplaca, que se considera ideal como técnica para eldiagnóstico inicial de la brucelosis y como prueba decribaje por su rapidez y bajo coste13. Muestra unacorrelación absoluta con la seroaglutinación. Sus fal-sos negativos se limitan a enfermos con procesos depocos días de evolución y a algunos casos de enfer-medad de curso muy prolongado.

Aglutinación en tubo o placa con pocillos (aglutina-ción de Wright, aglutinación estándar, SAT). Pruebamás valiosa por su sencillez, sensibilidad y especifi-cidad y es la más utilizada1,3,13,14. Es específica, perono existe un título definitivo indicativo de infección.Un título de 1:160 o mayor se considera, en un paísendémico como España, el punto de corte en el diag-nóstico de la enfermedad. Su interpretación requiere

conocer los antecedentes del enfermo y valorar lascaracterísticas clínicas presentes puesto que, al iniciode la enfermedad o en casos muy avanzadazos de lamisma, la prueba puede ser, como el Rosa de Ben-gala, negativa. Debido a que los anticuerpos respon-sables de la seroaglutinación son fundamentalmentede la clase IgM, lo habitual es que vayan descendien-do en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curaciónde la enfermedad.

Seroaglutinatinación previo tratamiento del suerocon 2-mercaptoetanol. Modificación de la seroaglu-tinación de Wright en la que se usa solución salinaal 0.85% con 0.1 M de 2-mercaptoetanol. Este com-puesto es capaz de destruir las moléculas de IgM,

perdiendo éstas su capacidad aglutinante, sin inter-ferir con las de IgG que son las que se cuantifican.Un título de 1:160 o mayor es sugestivo de infecciónpor Brucella15.

Coombs antibrucela. Detecta anticuerpos con poca onula capacidad aglutinante, fundamentalmente IgG.El suero de Coombs (imnmunoglobulina humana) seencargaría de facilitar la aglutinación de los anticuer-pos no aglutinantes del suero problema, fijados a lasuspensión antigénica de B. abortus. El título obte-nido es, por ello, como mínimo el de la aglutinacióny generalmente es mucho más elevado, tanto máscuanto mayor es el tiempo de evolución de la en-fermedad14. Pueden persistir en ocasiones de formaprolongada y con titulación elevada, incluso en pa-

cientes con tratamiento adecuado y buena evoluciónclínica y existen falsos positivos al presentar reaccio-nes cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella turalen-sis y Yersinia enterocolítica 09, patógenos raros ennuestro país.

Enzimo-inmunoensayo (ELISA). Permite cuantificarlos anticuerpos específicos de las clases IgM, IgG eIgA con actividad anti-LPS de la Brucella13 y en algu-nos estudios muestra una sensibilidad superior a laseroaglutinación. Sin embargo la falta de un antígenoestándar hace difícil la generalización de los resulta-dos, motivo por el que no se utiliza de forma genera-lizada y tampoco ofrecen la posibilidad de establecerun criterio para discernir entre curación y evolución

a cronicidad.Dipstick. Prueba colorímetra de uso muy sencillo y



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rápido que identifica las IgM con una sensibilidad si-milar a la aglutinación de Wright, pero con la ventajade una mayor facilidad y rapidez16. Mediante una cin-ta de nitrocelulosa impregnada de anticuerpos mo-noclonales anti-IgM humana; la prueba se cuantificaen cruces, ha demostrado ser muy sensible y especí-fica17 y se considera especialmente apropiada para eldiagnóstico en lugares con pocos recursos.

Brucellacapt. Nueva prueba de inmunocaptura-aglu-tinación para la detección de anticuerpos totales aBrucella. Varios trabajos de autores españoles hancomprobado una especificidad similar a la pruebade Coombs, pero con una mayor sensibilidad, pre-sentando los títulos de ambas pruebas una altísimacorrelación15,16. Los títulos de 1/320 o superiores seconsideran significativos. Estos resultados y la sim-plicidad y rapidez de su realización hacen prever quesustituirá a la prueba de Coombs en la práctica habi-tual, aunque su coste puede ser mayor.17

Pruebas diagnósticas recomendadas en los pacientescon sospecha de brucelosis:

Hemograma, VSG y bioquímica básica

Hemocultivos (mantener al menos 30 días)Pruebas serológicas: Rosa de Bengala, SAT, Testde Coombs.Pruebas complementarias según la focalidad sos-pechada: Radiografía Sacroilíacas, RMN, TAC, eco-cardiograma, ecografía testicular.

Tratamiento

Ningún antibiótico, por sí solo, logra la erradicaciónintracelular del microorganismo, y por ello se uti-

lizan en combinaciones diversas con efecto sinérgi-co o aditivo, administradas durante varias semanaspara reducir en lo posible la aparición de recidivas.Cuando éstas se presentan, la bacteria mantiene una

sensibilidad antibiótica idéntica a la del episodio ini-cial, por lo que puede tratarse nuevamente con unapauta antibiótica similar18.Los objetivos del tratamiento son:

Acortar el periodo sintomático de la enfermedadEvitar la aparición de complicaciones focales o se-cuelasDisminuir las recidivas

Valoración de la eficaciaLa clave para valorar la eficacia de los tratamientosen la brucelosis es el número de fallos terapéuticos yrecidivas que presenta cada pauta terapéutica. Los fallos terapéuticos se definen como la persis-tencia o agravamiento de los síntomas después de unperiodo que oscila entre 2 y 6 semanas (la termina-

ción habitual de muchas de las pautas ensayadas).La proporción de fallos, en pacientes que cumplencorrectamente el tratamiento, depende fundamental-mente de la existencia de enfermedad focal, sobretodo de espondilitis u otras localizaciones que inclu-yan abscesos19. La recidiva en pacientes cumplidores, depende dela pauta de tratamiento empleada (tipo de antimicro-biano y duración), el tiempo de evolución de la en-fermedad, la presencia de hemocultivo positivo y unatemperatura elevada en el momento de la evaluacióninicial7,8. La recidiva se suela presentar en las prime-ras semanas o meses tras terminar el tratamiento(más del 80% en los 6 meses siguientes del final deltratamiento).8

Principio básicos del tratamientoEl diagnóstico de brucelosis debe estar bien fun-

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damentadoSe debe valorar la existencia de enfermedad focalo de complicaciones y descartar gestaciónSe debe explicar al paciente el curso previsible dela enfermedad, las complicaciones potenciales, lanecesidad de un tratamiento prolongado y la im-portancia de su cumplimentaciónLa selección de los antimicrobianos más apropia-dos para el tratamiento de la brucelosis debe ba-sarse en resultados de ensayos clínicos, ademásde tener en cuenta los estudios realizados in vitroo en modelos animales. Es importante conocerque algunos antimicrobianos con buena actividadin vitro y en modelos animales no han sido nece-sariamente efectivos en el tratamiento de la bru-celosis humana.El tratamiento requiere cursos prolongados prefe-riblemente con una combinación de antibióticosSe debe incluir al menos un fármaco con una bue-na penetración intracelular

Tratamiento de mayores de 8 añosSin complicaciones o enfermedad focalNo requieren estudios extensos excepto hemo-

cultivos y estudios serológicos para establecer eldiagnóstico y podrían ser tratados de forma am-bulatoria.Pauta A: doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/Kg/ día si peso <50 Kg) por vía oral durante 45días + estreptomicina 1 g/24 horas (750 mg/díaen pacientes mayores de 50 años), intramus-cular (im.), durante los primeros 14 días. Reci-divas 8%20. La gentamicina 240 mg/día im. (5mg/ Kg/ día si peso menor 50 Kg ) durante los 7primeros días pueden sustituir a la estreptomi-cina. Recidivas 12%21.Pauta B o clásica: doxiciclina 100 mg/12 horas(4 mg/ Kg/ día si peso <50 Kg) por vía oral du-rante 45 días + rifampicina 600-900 mg (15 mg/

Kg) por vía oral al día durante 45 días. Por sutolerancia y comodidad tiene más aceptación22,pero se acompaña de un porcentaje de recidivasmás elevado, entre 3%-16%, lo que tiene espe-cial importancia en las formas complicadas de laenfermedad20,23.Pauta C: Monoterapia con doxiciclina (200 mg/día) durante 60 días podría ser una pauta alter-nativa por la comodidad de la posología, aunqueno está aceptada en la actualidad al precisarmás estudios de confirmación y eficacia24,25.

Con enfermedad focalEl tratamiento es el mismo que para la bruce-losis sin localidad, aunque la duración debe serindividualizada en función de la evolución clínicay el resultado de las pruebas complementarias.

Algunos pacientes, especialmente aquéllos conosteomielitis, pueden requerir tratamientos másprolongados dependiendo de la evolución y con laayuda de las técnicas de imagen19,26. Por otra par-te, el régimen de doxiciclina con estreptomicinapodría ser más eficaz que el de doxiciclina con ri-fampicina en pacientes con espondilitis20,23. Lospacientes con abscesos hepáticos y esplénicospueden requerir drenaje percutáneo o una esple-nectomía. En los pacientes con endocarditis, laduración del tratamiento es habitualmente de 2 a10 meses y con frecuencia es necesaria la cirugíade sustitución valvular.Pauta A: doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/Kg/ día si peso <50 Kg) por vía oral durante 60

días + estreptomicina 1 g/24 horas (750 mg/díaen pacientes mayores de 50 años), IM, durantelos primeros 14 (sin absceso) ó 21 días (presen-

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cia de absceso).Pauta B: doxiciclina 100 mg/12 horas (4 mg/Kg/ día si peso <50 Kg) por vía oral durante60 días + gentamicina 240 mg/día IM (5 mg/Kg/ día si peso menor 50 Kg) durante los 7 (sinabsceso) ó 14 primeros días (presencia de abs-ceso)

Situaciones especiales

Endocarditis: Doxiciclina 100 mg/12 horas (4mg/ Kg/ día si peso <50 Kg) durante 60 días +gentamicina 240 mg/día IM (5 mg/ Kg/ día sipeso menor 50 Kg) durante 21 días + rifampici-na 600-900 mg (15 mg/ Kg) durante 60 días. Los criterios utilizados para el recambiovalvular son los mismos que para las otras en-docarditis infecciosas: insuficiencia cardiaca,abscesos o extensión perianular de la infeccióny persistencia de bacteriemia o fiebre; a pesarde un tratamiento antimicrobiano adecuado yla endocarditis sobre válvula protésica causadapor Brucella es una indicación primaria de ciru-gía30.Neurobrucelosis. El tratamiento de la neuro-brucelosis es una combinación de doxiciclina,

rifampicina y/o cotrimoxazol (240-1200 mg/12horas). Tropieza con la dificultad de conseguirconcentraciones de antibióticos elevadas en elLCR y el tratamiento debe ser mantenido hastaque el paciente se recupera y la glucosa y pro-teínas en el LCR vuelven a ser normales. Si sediagnostican abscesos subdurales, epidurales uotros, puede ser necesario el drenaje.

Tratamiento de menores de 8 añosLas tetraciclinas están generalmente contraindicadasen niños al provocar decoloración permanente de losdientes e hipoplasia del esmalte.

Sin enfermedad focal o con enfermedad focal sinabsceso

Pauta A: rifampicina (15 mg/ Kg/ día, con dosismáxima de 600 mg/día) + cotrimoxazol (8 mgTM/ 40 mg SX/ Kg/ día), ambos en dos dosis,vía oral, durante 45 días. Recaídas 3.5%. Régi-men preferido6,28.Pauta B: rifampicina o cotrimoxazol durante 45días con gentamicina (5mg/ Kg/ día) durante losprimeros 7 días.

Enfermedad focal con abscesoPauta A: rifampicina (15 mg/ Kg/ día, con dosismáxima de 600 mg/día) + cotrimoxazol (8mgTM/ 40 mg SX/ Kg/ día), ambos en dos dosis,vía oral, durante 60 días. Régimen preferido6,8

Pauta B: rifampicina o cotrimoxazol durante 60días con gentamicina (5mg/ Kg/ día) durante losprimeros 14 días.

EmbarazoLas tetraciclinas deberían ser evitadas durante elembarazo y lactancia al interferir en el desarrollodentario por excretarse por la leche. Además, todaslas tetraciclinas han sido asociadas con hepatotoxici-dad grave y pancreatitis cuando son administradas amujeres gestantes. La estreptomicina también debeevitarse por su potencial efecto lesivo sobre el octavopar craneal fetal. Consecuentemente, la rifampicina y el cotrimoxa-zol son los fármacos de elección en el tratamiento delas mujeres embarazadas con brucelosis no compli-cada. Si se utilizan sulfamidas, existe la posibilidadde desarrollar kernicterus en el feto si se pauta las

semanas próximas al parto.Pauta A: rifampicina 900 mg (15 mg/ Kg/ día si

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peso menor de 50 Kg) una vez al día durante 45días. Se considera el régimen de elección6.Pauta B: cotrimoxazol ( 8 mg TM/ 40 mg SX/ Kg/día en dos dosis cada 12 horas) administrado jun-to con Rifampicina durante 4 semanas es un tra-tamiento alternativo.

RecidivasLas recidivas no suelen representar una resistenciaa los antibióticos y casi todas responden a la mismapauta de tratamiento inicial. No obstante el uso derifampicina, ciprofloxacino o estreptomicina en mo-noterapia se ha seguido de resistencias en algunoscasos, por lo que estos pacientes deberían tratarsecon otros antibióticos si no se ha podido determinarla sensibilidad del germen.

Prevención

Depende en gran medida de la erradicación dela enfermedad en el ganado con la vacunación

sistemática y la detección y eliminación de anima-les infectados. Los guantes, mascarillas y batas sonmedidas de protección efectivas contra la exposicióna sangre y secreciones de animales potencialmenteinfectados. La brucelosis adquirida en el laboratoriopuede prevenirse si se siguen las precauciones re-comendadas en bioseguridad. Debido al riesgo po-tencial de desarrollar brucelosis tras una exposiciónsignificativa, es prudente dar un curso completo detratamiento antibiótico durante seis semanas comoprofilaxis postexposición. Además, la pasteurizaciónde la leche y otros productos lácteos, especialmenteen zonas donde la brucelosis es frecuente en el gana-do, es un medio importante para la prevención.

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Brucelosis

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