Nancy Samantha Cruz Muñoz

Sección 11

Dr. José Villagran

HISTORIA

MYCOBACTERIUM LEPRAE

1500 a.C. inicia su

expansión en

Europa

-Papiros Egipcios:

Ebers y Brusl

S II a.n.e.

primer

hallazgo de

alteración

ósea

Se cree es

originada de la

India : libros

sagrados Rig-

Veda y Yagur-

Veda

2000 a.n.e.

Tratados de

libros

japoneses

1000 a.n.e

Propagadas al

mediterráneo por

las tropas de

Alejandro magno

al volver de la

India

327 a.n.e

Región

septentrional

de África

Central

Introducida

en América

por trata de

esclavos

Primeros casos a

través del Acta de

Cabildo celebrado

en La Habana

17 Enero de 1613

23 Agosto de 1629

documento

histórico plantea Tx

y recomienda

aislarlos

1900 Antillas

, Cuba, cifra

de 1000

enfermos

1961 alcanzo los

4500 -> Ministerio

de Salud Pública

incluye programa

Nacional de control

de la lepra

Enfermedad granulomatosa de evolución crónica, infecciosa, poco

contagiosa, producida por el Mycobacterium leprae

~ Caracterizada por cambios muy severos en el aspecto físico de los

enfermos: las manchas, los tubérculos y los lepromas

~ Presencia de lesiones cutáneas y de los nervios periféricos

~Puede afectar mucosas de las vías respiratorias superiores, ojos,

músculos, hígados, testículos, etc.

Se le denomino:

- Leonina

- Elefantiasis *Sinonimia Kushtka – India

*Laifon – China

*Mal de Hansen –

descubridor del bacilo

*Mla de San Lázaro –

hospital fundado en

Jerusalén en 1118

- Isla San

Lázaro , Golfo de Venecia,

uno de los primeros

leprosorios

EPIDEMIOLOGIALas cifras oficiales (OMS) muestran que hay más de 213 000 personas afectadas,

principalmente en Asia y África, y que en 2008 se habían notificado aproximadamente 249

000 nuevos casos

No es bien

conocida ya que

pueden pasar

varios años entre

la infección con el

M. leprae y el

comienzo de las

manifestaciones

clínicas debido al

tiempo de

generación muy

lento de este

microrganismo.

Informes oficiales procedentes de 121 países y territorios, la prevalencia mundial de la

lepra a principios de 2009 fue de 213 036 casos, mientras que el número de casos

nuevos detectados en 2008 había sido de 249 007. En todo el mundo, durante 2008, se

detectaron 9126 casos nuevos menos que en 2007 (un descenso del 4%).

Todavía quedan bolsas muy endémicas en zonas de:

- Angola

- Brasil

- India

- Madagascar

- Mozambique

- Nepal

- República Centroafricana

- República Democrática del Congo

- República Unida de Tanzanía.

LEPRA EN MÉXICODatos reportados en 2007 se presentaron 260 mil casos de esta enfermedad a

nivel mundial, y durante el año 2008 en México la Secretaría de Salud (SSA)

contabilizó 680 enfermos.

La Secretaría de Salud invirtió en 2009 más de 40 millones de pesos para la prevención y tratamiento de la lepra, con el fin de erradicarla de México.

Además de la instalación de clínicas en los estados que han registrado mayor número de casos, como; Sinaloa, con 151; Michoacán, con 72; Nuevo León, 54; Nayarit, 50; y Guerrero, con 49. Estas cinco entidades concentran 50% de los enfermos a nivel nacional.

En 2011, el Cenavece reportó 161 casos nuevos de esta enfermedad,

pero en 2012 el total de casos nuevos fue 228

Casi el 40 por

ciento de los

pacientes tienen

entre 45 y 64

años de edad y la

mayoría son

hombres, le

siguen con 33 por

ciento de casos la

población de 25 a

44 años.

10 entidades del País albergan alrededor del 80 por ciento de los casos "Sólo Tlaxcala, Tabasco y Puebla no registran casos en los últimos cinco años, el resto de los estados tienen entre uno y más casos de lepra registrados",

El 6% de los pacientes con lepra

tienen algún grado de

disfuncionalidad en los dedos de la

mano y de los pies

De uno a cinco de cada 100 que se infectan

podrían desarrollar la enfermedad

Entre anteriores y nuevos actualmente,, se

registran en total 533 casos.

Todavía a mitad

del siglo XX en

México existían

los llamados

"leprosarios",

hospitales o

clínicas donde

eran internados

los enfermos;

aunque nunca

existió una ley

coercitiva para

internarlos, los

médicos eran

quienes los

persuadían para

ingresar a esos

nosocomios

Actualmente no existen centros de este tipo en el país y los

enfermos de lepra son tratados en los hospitales de la SSA, del

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), clínicas del Seguro

Popular y Centros de Salud locales.

Bacteria Gram +

Acido alcohol-resistente

Contiene ácidos micólicos

Glicolípido fenólico específico

ETIOLOGIA

Familia: MycobacteriaceaeGenero: MycobacteriumEspecie: leprae

Morfología

Las micobacteias se caracterizan por ser bacilos filamentosos que rápidamente se fragmentan en formas bacilares o cocoides.

Miden 0,3- 05 micras de ancho por 1-8 micras de largo con lados paralelos y extremos redondeados.

Bacilo M. leprae fue descubierto por Gerhard Armauer Hansen en 1873, en Bergen, Noruega

Se tiñe de rojo intenso con la técnica de Ziehl –Neelsen

Se agrupan en masas compactas color rosa brillante Globi, miden en tre 10 y 100

En tejidos y extenciones coloreadas estanrepresentadas por bastoncillos rectos o ligeramente incurvados : U, V o L

A veces presentan gránulos metacromáticos

Se encuentra al interior de histiocitos y células epiteloides

Bacilos escasos en formas paucibacilares y muy abundantes en formas multibacilares

1960

• Shepard logro el primer y logró en el desarrollo del M. leprae en la almoadilla

plantar del ratón

• Permitió obtener pequeñas cantidades del bacilo para la preparación del antígeno

empleado en la prueba de Mitsuda, que revelo el tiempo de generación del bacilo

entre 12 y 14 días

• Útil para conocer el efecto antibacteriano de las drogas antileprosas y reconocer

las cepas resistentes

1966

• Rees logró deprimir la respuesta inmunológica por irradiación y provocó una

infección sistémica

1971

• Kircheimer y Storrs descubrieron una infección diseminada en armadillo de 9

bandas, permitiendo investigación sobre la bioquímica, ultraestructura genética e

inmunología

1973

• X Congreso Internacional de Leprología, en Bergen, Noruega; considero al armadillo de 9

bandas como el animal ideal para experimentación de la lepra humana

Aun no se ha podido cultivar en emdios artificiales de laboratorio, requiere su

crecimeinto en vivo

Fuente

importante de

expulsión son

las vías aéreas

superiores

De hombre

enfermo a

hombre sano,

sobre todo en

medio familiar

PATOGENIAOrganismo intracelular obligado

que tiene especial afinidad por las

células del sistema

reticuloendotelial y de Schawn

Contagiosidad demostrada por

algunos factores

epidemiológicos:

Personas que se

trasladan de donde la lepra no

existe a zonas donde

endémicas

Enfermos que se

trasladas a zonas indemnes y

provocan verdaderas epidemias

Casos nuevos

procedentes de enfermos

multibacilares

Se transmite por contacto directo y prolongado con

pacientes, aunque la penetración es producida por

mecanismos no bien explicados aún

La infección es producida por un bacilo requiriendo

de la participación de factores inmunogenéticos para

el desarrollo de la enfermedad

Vía cutanea vías respiratoria superiores (por

microgotas)

Vía cutánea Abraciones cutaneas

Manifestaciones clinicas dependen de la respuesta

inmunitaria mediada por células

Agresividad del bacilo - Inmunidad del sujeto =

Evolución de la enfermedad

Ingresan por vía

respiratoria

súperiores

Inicialmente en

mucosa nasal

Parte de las

bacterias se

quedan el tejido

conectivo

Otra parte son

fagocitadas por

las células que

los transportan

a los gánglios

linfáticos

Se difunden por

torrente

sanguíneo

Alcanzan piel y

nervios

periféricos

Etapa llamada microbismolatente de Gougerot

1847

• Danielssen

y Boeck –

Nodular y

anestésica

1895

• Hansen y

Loeft –

Tuberculoso

y máculo

anestésico

1864

• Virchow –

lepromatosa

1905

• Jadassolm -

tuberculoide

1948V Congreso

Intenacional de Leprología (La

Habana)

2 tipos polares: Lepromatoso (L) y tuberculoide (T)

1953 VI Congreso Internacional de

Leprología (Madrid)

Forma clinica no clasificada: Bordeline

o bipolar grupo Dimorfo (D)

CLASIFICACIÓN

TIPOS• Lepromatoso (L)

• Tuberculoide (T)

Variedades

• Macular

• Difusa (figurada)

• Infiltrada (infiltrada)

• Nodular

• Neurítica Pura

Grupos• Indeterminado (I)

• Dimorfo o Bordeline (D o B)

Variables

• Bordeline lepromatosa (BL)

• Bordeline Tuberculoide (BT)

• Lepromatosa polar (LL)

1966 - Clasificación propuesta por Ridley y Jopling, que divide en 5 grupos de acuerdo con el espectro inmunológico

1981 – Grupo de Estudios sobre Quimioterapia (OMS) clasificó a los Px de acuerdo con la positividad de los exámenes bacteriológicos(frotis) en multibacilar y paubacilar

1987 – OMS con el objetivo de generalizar la aplicación de la poliquimioterapia , oriento una clasificación basada en los criterios clínicos , tomando en cuenta el número de lesiones y el número de áreas afectadas

1. Lepra Paucibacilar (lesión única)

2. Lepra paucibacilar (de 2 a 5 lesiones)

3. Lepra multibacilar (más de 5 lesiones)

LEPRA INDETERMINADA

Histopatología: proceso

inflamatorio crónico simple, dado por atrofia

epidérmica, infiltración

linfohistiocitariaperineural,

perianexial y perivascular;

generalmente no se observan

bacilos.

Forma frecuente benigna, estable, toma la piel y nervios periféricos

Cutáneo: lesiones eritematosas,

micropapuloides, en placas bien

definidas

Cx

• Lesiones ovales o redondeadas, bien delimitadas, con

trastornos de la sensibilidad, disminución de pigmento

con alopecia y disminución de la secreción sebácea y

sudoral

• Localizada en regiones glúteas, cara posterior de los

muslos y región dorsolumbar

LEPRA TUBERCULOIDE

Sx

Neurítico – invasión de nervios periféricos de modo manifiesto, unilateral y asimétrico, con importantes alteraciones que dan lugar a discapacidad

• Troncular se produce a nivel del nervio. Neuritis cubital a nivel del codo

- debilidad muscular, parálisis, anestesia, hipoestesia

• Terminales estan afectadas pequeñas ramas terminales de distribución a nivel de la piel y tejido subyacente

Manifestaciones en forma de parálisis flácidas, atróficas y

degenerativas

Músculos de la cara

Orbicular de los párpados: imposibilidad para cerrar los ojos,

con ptosis, ectropión y lagrimeo

Bucinador: depresión de las mejillas

Orbicular de los labios: atonía

M. Frontal

Provoca un rostro inmóvil con fijeza de la visión y pérdida

del brillo – Facies antonina

Músculos de las manos

Inervados por cubital y mediano

Perdida de la oposición del pulgar

(mano simiesca)

Afectación de los dedos 4° y 5° con un

flexión permanente (mano del

predicador)

Bacteriología: presentan

una baciloscopia negativa

R.Mitsuda constantemente positiva y

llega a la ulceración y cicatrización

posterior

Histopatología: estructura histológica parecida a la de

otras infecciones hiperérgicas

Epidermis atrófica

Dermis

1. Pretuberculoide – cels. Epitelioides mezcladas con

algunas células gigantes

2. Folicular – folículo de Köster, granuloma compuesto por

células epitelioides, escasas cels. Gigantes, rodeada de

manguito de linfocitos

3.Sacoideo – granuloma incompleto , de cels. Epitelioides,

puede falta manguito de linfocitos

Forma maligna de la enfermedad estable, comienza como tal o puede ser resultado

de la transformacion de casos indeterminados o borderline negativos para Mitsuda

La lesión puede presentarse en casi todos los órganos

LEPRA LEPROMATOSA

Cx : cutáneo

• Lesiones cutáneas son las más precoces

• Lesiones más o menos difusas,

maculosas, infiltradas en placas, pápulas

y nódulos de color rojo violáceo, de

límites pocos definidos

• Presenta lepromas, lesión mas típica (aveces

no se presenta)

• Lesión tuberosa, un tubérculo

• En cara:en regiones superciliares e

interciliares; orejas (borde y lóbulo), mentón

y regiones malares

Variedad

nodular

• Suele ser la forma inicial, de aparición

directa o transformación de forma

indeterminada

• Lesiones tipo eritematoso, pigmentarias y

eritematopigmentarias

Variedad

Macular

• Invade grandes extensiones de la piel

• Límites poco precisos

• Es perceptible

• Piel tumefacta, de color característico,

pigmentación difusa de color oscuro y

numerosas telangiestasias

Variedad

Infiltrada

Variedad neurítica pura

~ Troncos nerviosos

periféricos invadidos

~ Produce lesiones de

manera simétrica

~ Deja graves secuelas

en etapas avanzadas

Mal perforante plantar

Anejos

~ alteraciones

de pelo y bello

~ Alopecia de

cejas y

pestañas

(madarosis)

Mucosas

~ lesiones nodulares en la parte

anterior del tabique nasal

~Aparecen exulceraciones con

costras, al menor traumatismo

producen sangramiento ligero

(epistaxis)

“Naríz en silla de montar”

Lesiones oculares

~ Queratitis

~ Iritis

~ Panoftalmía

leprosa

Ganglios linfáticos

~ Adenitis, tanto

superficial como

profunda

Bazo

esplenomegalia

Riñones

amiloidosis

Hígado

hepatomegalia

Gónadas –

testículos y

ovarios con

infiltración

leprosa

Bacteriología

Abundantes bacilos en lesiones cutáneas y mucosas

Inmunología

- Reacción de Mitsuda negativa

- Baja inmunidad, por disminución o falta de reactividad de células T

Histopatología

Infiltrado de células espumosas (de Virchow) que son histocitos o

macrófagos modificados, cargados de bacilos

No llega a la epidermis

Nervios degenerados

Forma inestable de la enfermedad clínica e inmunológica que se encuentra

entre el tipo tuberculoide y el lepromatoso

Puede ser un estado transicional hacia BT o BL, depende del estado

inmunológico

LEPRA BORDELINE O DIMORFA

(BB)

Dx

• Lesiones diseminadas, desde

maculas eritematosas hasta

aparición de pápulas, nódulos y

pápulas infiltradas, con tendencia

a la simetría

Lesión constituida por una zona

central, más clara, puede ser

normal o hipocrómica, con bordes

extremos infiltrados y difusos, y

bordes internos bien limitados y

cortados a pico

Frecuente el edema de

extremidades y daño neural

periférico variable

Bacteriología

Nuemrosos bacilos en

lesones cutaneas y mucosa

nasal

o

- Ausencia de bacilos

dependiendo de la posición

que ocupe en el espectro

inmunológico

Inmunología

Rx de Mitsuda

negativa o

debilmente positiva

Histopatología

- Epidermis normal o atrófica

- Dermis presenta una banda de

colágeno sebepidérmica (de Unna)

-Infiltrado con 2 morfologias:

dimorfa o bivalente

- Céliulas epitelioides, histiocitos

vacuolados y linfocitos escasos,

en focos o de forma continua

Bordeline

tuberculoide

Cx

Pocas lesiones cutáneas,

invaden los grandes

pliegues y el cuello, bordes

bien limitados.

Indice bacteriológico

negativo o debilmente

positivo

Mitsuda discretamente

positiva

Histopatología

Granuloma de células epitelioides,

linfocitos y cél. Gigantes

Nervios infiltrados

considerablemente, con granuloma

de hipersensibilidad dretardada

Bordeline

lepromatosa

Etapa evolutiva de la BB, con

muchas lesiones simetricas,

infiltradas, maculosas, nodulares,

mal delimitadas

Engrosamiento de nervios

periféricos

Índice bacteriológico

elevado

Mitsuda negativa

Predominio de

histiocitos vacuolados,

sin linfocitos o muy

escasos

Abundantes bacilos

Examén dermatoneurológico minucioso

Historia clínica: antecedentes familiares y convivencia con algún enfermo

Áreas endémicas o zonas de prevalencia conocidas

Examen bacteriológico

Prueba de histamina

Examen histopatológico

Examenes serológicos

DIAGNÓSTICO

Prueba de Ziehl-

Neelsen

Negativo en todas

las localizaciones =

paucibacilar

Positivo en alguna

localizacion =

multibacilar

Dapsona

• Bacteriostatica

debilmente bactericida

• Dosis de 100 mg diarios

• Economico, bien

tolerado

• Puede dar anemia

hipocrómica

Clofazimina

• Bacteriostático y

ligeramente

bactericida

• Único con efectos

antiinflamatorios

• Produce trastornos

gastrointestinales y

pigmentación oscura

de la piel

Rifampicina

• Actúa por inhibición de la

spintesis de ARN

bacteriano

• Bactericida más potente,

bien tolerado

• Coloración roja en la

orina y síntomas

digestivos, rash cutáneo

TRATAMIENTO

Ofloxacina

• La más efectiva en dosis

de 400 mg diario

• Efectos colaterales como

náuseas, trastornos

gastrointestinales,

insomnio, cefalea

Minociclina

• Acción bactericida

• Más efectiva que

claritromicina, pero

menos que la

rimfampicina

• 100 mg diarios

• Efectiva en lepra

lepromatosa

• Coloración de los

dientes en niños y

pigmentación de piel y

mucosas

Claritromicina

• Actividad bactericida muy

significativa

• Naúseas, vómito y

diarreas

TRATAMIENTO

Criterios de la OMS:

1. No administrar poliquimioterapia a:

Disfunción renal o afección

hepática grave

Anemia intensa

Antecedentes de hipersensibilidad

a la sulfa

2. Considerarse curado todo caso de PB

que haya tomado las 6 dosis mensuales de

poliquimioterapia

3. Considerarse curao todo caso de MB

que haya tomado las 24 dosis mensuales

de poliquimioterapia en un máximo de 36

meses

4. Si el Px recibio el Tx completo indicado,

no debe considerarse ya un caso de lepra

5. En caso de recidivas, debe tratarse

nuevamente el Px con poliquimioterapia

TRATAMIENTO