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MAYO 17 2016

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mailto:[email protected]

ENFERMEDAD RESIDUAL

Es el resultado FALLIDO de un procedimiento terapéutico

EXCISIONAL para el tratamiento de lesiones de ALTO

GRADO en el cuello uterino y que la enfermedad

persiste en el corto plazo , como neoplasia

intraepitelial o invasora

LESION RESIDUAL CERVICAL

Past President Mexican Association Coloposcopy

Assistant Secretary

JORGE OJEDA MD MEXICO

Professor and Head of Colposcopy Departament

General Hospital Healt Secretary

Pachuca, Hidalgo, Mèxico

President of the committee of colposcopy

Mexican Society of Oncology

PERSISTENCIA

Enfermedad corroborada histologicamente

durante el primer año de haberse instituido

el tratamiento


RECURRENCIA

Enfermedad corroborada histologicamente

posterior al primer año de haberse instituido

el tratamiento


CLASIFICACION

Post ablación

Post excisión

Post histerectomia

Cáncer invasor no sospechado


Neoplasia

Intraepitelial

Neoplasia

Invasora


LESION CERVICAL RESIDUAL

Lopes 3.6%

Bigrigg 5%

Baldauf 6.9%

Ojeda 8%

Livasy 27.5%

Hulman 31.3%

Bretelle 31.8%

Hung 63%

Geometria de la NIC

Interpretación de

hallazgos

Conocimiento de la

técnica

• Experiencia

• Infraestructura

• Humildad

• Estudio histopatologico

MEDICO


PACIENTE

Preferencia

Antecedentes sexuales

Estado inmunologico

Grado y extensión de la lesión

Varón de riesgo

Factores condicionantes


Enf. Sistémica

PACIENTE

Inmunodeficiencia


Factores de riesgo

VPH 16 y o 18

Estado inmunologico

Edad

Tratamiento previo

• Grado de atipia citologica

• Colposcopia inicial

• Biopsia y LEC

• Pieza operatoria

ANALISIS


COFACTORES

Tabaquismo

Metodo de planificación familiar

Chlamydia Trachomatis

Herpes Virus

Trichomona Vaginalis

Pareja

CIRUGIA CON RADIOFRECUENCIA

Walter Prendiville 1987

LLETZ

A 28 años ………………….

L arge

L oop

E xcision

T rasformation

Z one

Prendiville W


L oop

E electrosurgical

E xcision

P rocedure

Wright T


DIFICULTADES

“ Fácil aprendizaje ”

“ Ver y Tratar ”

Abuso $$$$$


DIFICULTADES

Indicación equívoca

Improvización


DIFICULTADES

Postmenopausica


DIFICULTADES

Estudio

Histopatologico


DIFICULTADES

L arge

L oop

E very

P atient

Townsend ASCCP 1994


INDICACIONES

• Colposcopia satisfactoria por experto

• NIC II-III corroborado por histología

• Lesiones cuyo límite cefalico no exceda 5 mm

• Correlación cito-colpo-histologica


INDICACIONES

Exclusión de invasión

Capacidad de seguimiento

Aceptación de la paciente


INDICACIONES DE “VER Y TRATAR”

Colposcopia satisfactoria por experto

Citología con lesión de alto grado

Tratamiento en una sesión

Pieza correlación cito-colpo-histológica

Pieza sin invasión


I. LESION

+

+

+

+

II. INFILTRACION CON

ANESTESICO LOCAL

III. EXCISION ELECTRO-

QUIRURGICA

Temperatura 100´C

ELECTRO EXCISION QUIRURGICA DE LA ZONA DE

TRANSFORMACION



TRANSFORMACION

IV. LECHO

QUIRURGICO

V. LEGRADO

ENDOCERVICAL

VI. PIEZA

OPERATORIA



TRANSFORMACION

VII. COAGULACION

ELECTRODO DE ESFERA

Temperatura 700 – 800´C

VIII. APLICACIÓN

SOLUCION DE MONSEL

Daño Quimico

IX. LECHO

QUIRURGICO


DENDRITIC CELL

- Major histocompatibility complex (MHC) CII

- CD1a

- Langerin

Jimenez R Ojeda J. Inmunology ON LINE

El riesgo de cáncer de cuello uterino invasor en mujeres

con NIC , sigue siendo mayor que en la población

general de mujeres, y el aumento del riesgo persiste

durante el tiempo de 20 a 25 años (56 por 100.000

mujeres-año frente a 5,6 por 100.000 mujeres-año en la

población general)

Kalliala I BMJ 2005; 331:1183.

Rebolj M BMJ 2012; 345:e6855.

http://www.uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-treatment-and-follow-up/abstract/19








Los tratamientos para mujeres con neoplasia

intraepitelial cervical (NIC) pueden reducir el riesgo de

cáncer invasor del cuello uterino en un 95 por ciento en

los primeros ocho años después de la terapia

Soutter WP Lancet 1997; 349:978.







La mayoría de los fracasos se producen dentro de dos

años, pero pueden ocurrir recidivas hasta 20 años más

tarde

Paraskevaidis E Cancer Treat Rev 2004; 30:205.

Jakobsson M BJOG 2009; 116:838.















Las tasas más altas de

enfermedad persistente se

asocian con un gran tamaño

de la lesión (por ejemplo,

más de dos terceras partes de la superficie del cuello

uterino)

Mitchell MF Obstet Gynecol 1998; 92:737.








En general, la tasa de NIC recurrente o persistente es

de 5 a 17 por ciento a pesar del tratamiento con

cualquiera de las técnicas de escisión o ablativos

Martin-Hirsch PP Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD001318.














Revisión Cochrane 2013 Dic 4; 12: CD001318. doi: 10.1002 / 14651858.CD001318.pub3.

Evaluar la eficacia y seguridad de los tratamientos

quirúrgicos alternativos para la NIC

Ensayos controlados aleatorios (ECA) de los

tratamientos quirúrgicos alternativos para mujeres con

neoplasia intraepitelial cervical

La elección del tratamiento depende del grado y

extensión de la enfermedad

Análisis de indices de riesgo que compararon la

enfermedad residual después del examen de

seguimiento y los eventos adversos en las mujeres que

recibieron una de la ablación con láser, la conización

con láser, escisión con asa grande de la zona de

transformación (LLETZ), conización bisturi o la

crioterapia se agruparon en el modelo de efectos

aleatorios meta-análisis

Se incluyeron 29 ensayos

Se probaron 7 técnicas quirúrgicas en varias

comparaciones

No se observaron diferencias significativas en los

fracasos del tratamiento

Se demostraron en términos de persistencia de la

enfermedad después del tratamiento

Escisión con asa grande de la zona de transformación

pareció proporcionar los especímenes más fiables para

histología con la menor morbilidad

La morbilidad fue menor no obstante, ninguno de los

ensayos no proporcionaron datos para cada medida

de resultado

No había suficientes datos para evaluar el efecto

sobre la morbilidad en comparación con la ablación

por láser

La conclusión final es que la evidencia sugiere que no

existe una técnica quirúrgica que sea claramente

superior para el tratamiento de la neoplasia

intraepitelial cervical en términos de fracasos del

tratamiento o la morbilidad operatoria

El involucro de glándulas

endocervicales

Demopoulos RI Cancer 1991; 68:1932.







CRIPTAS GLANDULARES

NIC I NIC II NIC III

Profundidad 0.42+/-0.28 0.93+/-0.93 1.35+/-1.5

Extensión de la

lesión

4.10+/-2.82 5.84+/-4.13 7.60+/-4.32

Para erradicar el 99.7% de lesión por NIC III,

es necesario destruir 4.80 mm de profundidad y suficiente

extensión lineal

Abdul- Karim. Obstet Gynecol 1982 Aug;60(2):210-4

Boonstra. Obstet Gynecol 1990 Feb;75(2):227-31

4.32 +/- 7.60mm

1.50mm

1.35mm

COMPLETAME ECTOCERVICAL

TOTALMENTENTE VISIBLE

PEQUEÑA O GRANDE

COMPONENTE

ENDOCERVICAL

TOTALMENTE VISIBLE

PUEDE TENER COMPONENTE

ECTOCERVICAL

PEQUEÑA O GRANDE

TIENE COMPONENTE

ENDOCERVICAL

NO ES VISIBLE TOTALMENTE

PUEDE TENER COMPONENTE

ECTOCERVICAL

GRANDE O PEQUEÑA

TIPO I TIPO I I

TIPO III

W PRENDIVILLE


•

Nivel I

Nivel II

Nivel III

Nivel IV

Nivel V

Nivel VI

MICHAEL CAMPION

FACTORES PREDICTIVOS

Colposcopia no satisfactoria

Extensión de la lesión

Grado histológico

Resultado de curetaje endocervical

Margen endo o exocervical

Afección de glándulas endocervicales

Tamaño del cono


MICROCOLPOSHISTEROSCOPIA

PREOPERATORIA

315 pacientes

Márgenes afectados 19 (5.4 %)

Microcolpohisteroscopia 1 caso P <0.001

Enfermedad persistente MCH 0.6 %

Grupo control 10 %

Guerra B Obstet Gynecol 1996 Jul; 88(1): 77- 81

MICROCOLPOHISTEROSCOPIA

Realizar LLETZ con la guía colposcopica y complementada

con microcolpohisteroscopia constituye un método valioso

en el tratamiento de NIC y puede en algunos casos

reemplazar biopsia con cono

Pitynski . Eur J Gynecol Oncol 1999;20 (3):209-11


Estado de los márgenes positivos

haem-Maghami S Lancet Oncol 2007; 8:985.

Manchanda R BJOG 2008; 115:1238.















Hay critérios histopatologicos uniformes

para lesión residual ?

?

Existen critérios histopatologicos para

determinar daño termico ?

NIC tiene una alta tasa de curación, cuando toda la

lesión ha sido extirpada, márgenes negativos

Esto se ilustra en uno de los pocos estudios con

seguimiento a largo plazo

4417 mujeres con NIC 3 y los márgenes negativos

después de la conización con bisturí frío fueron

seguidos con colposcopia, citología y examen pélvico

durante una media de 18 años (rango de 5 a 30 años)

Reich O, Pickel H Obstet Gynecol 2001; 97:428.










Los estudios han demostrado consistentemente que las

pacientes con un margen positivo después de un

procedimiento de escisión del cuello uterino están en

riesgo significativamente mayor de enfermedad

residual, como se determina en la histerectomía o la

escisión de repetición de los pacientes con márgenes

claros

Ghaem-Maghami S . Lancet Oncol 2007; 8:985.

Reich O Obstet Gynecol 2001; 97:428.

Kalogirou D Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:113.





























El resultado en las mujeres con márgenes positivos se

demostró en un meta-análisis de 66 estudios que

participaron más de 35.000 mujeres que se sometieron

a un procedimiento de escisión para cualquier grado

de NIC

Ghaem-Maghami S Lancet Oncol 2007; 8:985.











El seguimiento fue de menos de dos años en la mayoría de los estudios

En comparación con las mujeres con márgenes libres o inciertos, las mujeres con márgenes positivos se incrementaron significativamente en el riesgo de cualquier de grado de NIC post-tratamiento (riesgo relativo [RR] 5,47 IC del 95%: 4,37 a 6,83)

Este efecto también se observó si NIC 2,3 después del tratamiento como el punto final (18 frente a 3 por ciento; RR 6,09, IC del 95% 3,87 a 9,60).

Ghaem-Maghami S Lancet Oncol 2007; 8:985.











Un estudio de 390 pacientes con márgenes afectados ,

después de cono frío para NIC 3 informó que el riesgo

combinado de persistente, recurrente o enfermedad

progresiva cuando exocervicales, endocervical, o

ambos márgenes fueron positivos fue del 17, 21, y 52

por ciento, respectivamente, después de 6 a 30 años

de seguimiento









Positividad de ADN VPH especialmente HPV 16 , seis

meses o más después del tratamiento

Gök M, Coupé VM Gynecol Oncol 2007; 104:273.












Test DNA VPH / Citología a los 12 y 24 meses

Si ambos pruebas son negativas, Test DNA VPH debe

repetirse en tres años

Si Test DNA VPH es de nuevo negativo, la paciente

puede reanudar la revisión de rutina

Massad LS J Low Genit Tract Dis 2013; 17:S1.

http://www.asccp.org/guidelines














Si citología anormal o una prueba de VPH positiva

durante el seguimiento, la colposcopia con el muestreo

endocervical debe ser realizada

Si NIC 2,3 se identifica en el margen de un

procedimiento de escisión o post-procedimiento de

legrado endocervical (ECC)

La citología y la ECC en cuatro a seis meses se prefiere,

pero la escisión de repetición o la histerectomía se

puede realizar Massad LS J Low Genit Tract Dis 2013; 17:S1.

http://www.asccp.org/guidelines














Las mujeres que tienen márgenes positivos en los

especímenes extirpados o hallazgos positivos en la

muestra de raspado endocervical concomitantes

deben ser aconsejados sobre los riesgos y beneficios de

la observación frente a un tratamiento adicional,

teniendo en preferencia y planes para futuros

embarazos

Murdoch JB Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:990.

Buxton EJ Obstet Gynecol 1987; 70:529.


















Los estudios observacionales han reportado

consistentemente que la prueba del VPH después del

tratamiento a los 6 a 12 meses después , es altamente

sensible (sensibilidad del 90 por ciento)












En la identificación de NIC persistente / recurrente es

más sensible que la citología (sensibilidad del 70 por

ciento )

Si la citología además de la prueba de VPH

combinada es superior queda por demostrarse


Paraskevaidis E Obstet Gynecol 2001; 98:833.

Nobbenhuis MA Br J Cancer 2001; 84:796.

Wright TC Jr Am J Obstet Gynecol 2007; 197:340.

Park JY Obstet Gynecol 2009; 114:87.










































Un estudio a largo plazo de varios cohorte de 435

mujeres tratadas por CIN 2,3 demostró el valor de la

citología cervical combinado y la prueba de VPH de

alto riesgo a los 6 y 24 meses después del

procedimiento

El umbral de referencia para la citología era células

escamosas atípicas (ASC) o peor o una prueba de VPH

positiva

Kocken M Lancet Oncol 2011; 12:441.









Si ambas pruebas fueron negativas a los seis meses, el riesgo de NIC 2.3 persistente o recurrente fue del 4,6 por ciento

Si ambas pruebas fueron negativas a los 6 y 24 meses, el riesgo fue de 1,8 por ciento

Por el contrario, si cualquiera de las pruebas fue positiva a los seis meses, el riesgo de persistencia de NIC 2,3 o peor fue de 45 a 60 por ciento, lo que indica la necesidad de una evaluación inmediata y tratamiento para estos pacientes

Kocken M Lancet Oncol 2011; 12:441.









Evaluar la eficacia y la seguridad de las pruebas VPHar después de tratamiento escisión con asa grande de la zona de transformación (LLETZ)

Determinar las estrategias de seguimiento en función del estado VPHar , después del tratamiento óptimos esta misma técnica

van der Heijden E, Follow-up strategies after treatment (large loop excision ofthe transformation zone (LLETZ)) for cervical

intraepithelia neoplasia (CIN): Impact of human papillomavirus (HPV) test (Review)

813 referencias en MEDLINE 418 EMBASE 22, CINAHL 666 , PubMed 291, PsycINFO 145

42 referencias eran potencialmente elegibles para esta revisión

Ensayos pertinentes que comparan VPHar y citología frente a citología sola para detectar enfermedad residual o recurrente durante el seguimiento al tratamiento LLETZ de las mujeres adultas con NIC



Es necesario un examen sistemático de pronóstico para

investigar el riesgo de desarrollar neoplasia intraepitelial

cervical recurrente 2+ (CIN2 +) en mujeres con una

prueba VPHar positiva después de del tratamiento

escisión con asa grande de la zona de transformación

(LLETZ)



Las mujeres que tienen un historial de NIC 2, NIC 3, o

adenocarcinoma in situ y que han sido tratados

adecuadamente o que tuvieron una regresión

espontánea de las neoplasias cervicales deben ser

examinados rutinariamente durante al menos 20 años

después del diagnóstico, incluso si esto se extiende más

allá de cribado la edad de 65 años

Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number 131:

Screening for cervical cancer. Obstet Gynecol 2012; 120:1222.

Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for

Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening

guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62:147.


















































































Las mujeres con antecedentes de NIC 2,3 en los últimos 20 años parecen tener un riesgo mayor cáncer de cuello uterino 5 a 10 veces en comparación con la población general

Un estudio retrospectivo-longitudinal incluyó a más de 37.000 mujeres de Columbia Británica, Canadá

A los 18 años después del tratamiento, la tasa de cáncer de cuello uterino fue mayor en las mujeres tratadas por NIC (81 por ciento con CIN 2,3, el resto tenía CIN 1) en comparación con las mujeres sin CIN (37 frente a 6 por cada 100.000 mujeres-año)

Melnikow J J Natl Cancer Inst 2009; 101:721.













Una revisión sistemática de los estudios retrospectivos

de las mujeres tratadas por NIC reportó una tasa de

cáncer de cuello uterino de 56 por 100.000 años-mujer

hasta 20 años después del tratamiento

Sólo tres estudios siguieron las mujeres de 16 a 20 años

Soutter WP . Int J Cancer 2006; 118:2048.










MARGENES INCIERTOS

MARGENES CON DAÑO TERMICO

PIEZAS NEGATIVAS

NO SE EXCLUYE CANCER

Para las mujeres con sospecha de cáncer de cuello

uterino, es crucial para obtener información de

diagnóstico y evaluación de los márgenes quirúrgicos.

El uso de la tinción de P-16 puede mejorar la

clasificación y estratificación del riesgo de estas

lesiones

Sin embargo, la presentación de informes de estado P-

16 no estan universalmente disponibles

Cervical intraepithelial neoplasia: Treatment and follow-up

Wright J UpToDate iterature review current through: Apr 2016.

http://www.uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-treatment-and-follow-up/contributors

El riesgo de enfermedad residual es más alto si tanto el

espécimen extirpado y el curetaje endocervical

muestran alto grado histológico

Felix JC. Obstet Gynecol 1994; 84:996.

Husseinzadeh N Gynecol Oncol 1989; 33:198.

























GAMO Vol. 10 Núm. 5, septiembre – octubre 2011

- Hospital General de Pachuca,

Hidalgo, Mexico

- Enero 1990 a Diciembre 2004

LESION RESIDUAL

OBJETIVO

Determinar el valor del margen endocervical y el

CEPILLADO DE CANAL REMANENTE positivos

coincidentes y proponer pautas de manejo

LESION RESIDUAL

METODO

Prospectivo, longitudinal y observacional

LESION RESIDUAL

RESULTADOS

- LLETZ 2797

LESION RESIDUAL 243 (8.6%)

ENDO Y CC + 57

2797

243 57

LESION RESIDUAL

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

26-30 31-35 35-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-64 65

MEDIA 46.42

GRUPOS DE EDAD

LESION RESIDUAL

SEGUNDO TRATAMIENTO

40

12

3 2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Hysterectomy

+

LLETZ + Hysterectomy - LLETZ -

LESION RESIDUAL

SEGUNDO TRATAMIENTO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Histop + Histop -

91.2%

8.8%

LESION RESIDUAL

SEGUIMIENTO

Promedio 121 meses

LESION RESIDUAL

p 0.08

LESION RESIDUAL

MUCHAS GRACIAS POR

SU ATENCION

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