Lesionados Medulares - Capacita...

Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de

Salud

Centro de Estudios Interdisciplinarios

Universidad Nacional de Rosario

Lesionados Medulares

Proceso de atención en un Hospital monovalente

de la ciudad de Santa Fe. 2015 -2016

Médica Karina Huber

Director Mag. Miriam A. Pini

[Rosario 2018]

Lesionados Medulares. Proceso de atención en un Hospital monovalente de la ciudad de Santa Fe. 2015 -2016

Karina Huber

2

Agradecimientos:

A Miriam, por guiarme, enseñarme, y por su infinita paciencia.

A mi familia por estar presentes en todo momento.

A Liliana por compartir mis sueños.


Karina Huber

3

RESUMEN

El proceso de atención del lesionado medular sin traumatismo encefalocraneano (LM

s/TEC) es complejo, su atención oportuna incide en los resultados futuros, por lo cual el

objetivo del estudio consistió en describir y analizar el mismo, e identificar aquellos

factores modificables, que condicionan el alta de internación y que permitan optimizar la

atención de los mismos en el Hospital de Rehabilitación Vera Candioti de la ciudad de

Santa Fe.

Se realizó un estudio cuantitativo descriptivo, utilizando como fuente de información las

historias clínicas desde diciembre del 2015 por el término de un año. Se analizó, el proceso

de atención desde la instalación de la lesión, la atención en la emergencia, la permanencia

en el hospital de tercer nivel, el proceso de admisión en el hospital de rehabilitación

monovalente, las evaluaciones iniciales de kinesiología, terapia ocupacional, enfermería,

psicología y médicos fisiatras. Se seleccionaron 39 historias clínicas de pacientes con lesión

medular, de las cuales sólo el 28% cumplieron con los criterios de inclusión (LM sin TEC,

estables clínicamente, admitidos para internación). El 54,54 % de los pacientes internados

correspondieron al sexo masculino, con una edad promedio de 30,8 años, el 70 % con

domicilio en la ciudad de Santa Fe. El 81,82% de la lesión correspondió a etiología

traumática (44% a accidentes de tránsito, 44% a heridas por armas y 11 % a caídas de

altura) y el 18,18% de origen tumoral. El nivel de afectación fue 45,45 % columna dorsal,

36,36 % columna cervical y 18,18 % lumbar; las lesiones ocasionadas por heridas de arma

de fuego afectaron preferentemente a nivel dorsal y por accidentes de tránsito fueron a nivel

cervical. El tiempo promedio a la admisión al HRVC fue de 81 días. El 80 % de las

admisiones fue con turno programado en el HRVC, el 20 % fue evaluado por el equipo

matricial del HRVC en el hospital nivel 3. El tiempo promedio de internación en el HRVC

fue de 112 días. Los pacientes con lesión cervical permanecieron más tiempo internados

con un peor perfil secuelar al ingreso (cuadriplejia). Se registró 9,9% úlceras de talón y

9,9% ulceras sacras, además 54,54% infecciones urinarias y 36,60% neumonías

intranosocomial, motivo por el cual debieron ser derivados para su atención. Durante el

desarrollo del proceso de rehabilitación con internación se encontró como factores

condicionantes previos a la internación en el HRVC la necesidad de traslado del paciente


Karina Huber

4

para su evaluación para ingresar a este efector y como factores condicionantes para el alta:

infecciones intranosocomial que necesitaron derivación por carecer de capacidad resolutiva,

dificultades para lograr adaptaciones domiciliares necesarias que facilitaran la estancia en

el hogar del paciente con lesión medular, dificultad para sostener el contacto con el primer

nivel de atención, dificultades para lograr la participación y capacitación de familiares

sobre cuidados en los diferentes momentos de la recuperación. La reactivación de la

presencia de un equipo matricial en rehabilitación que se acerque a evaluar el paciente en

internación en el hospital de agudo, la pronta derivación de las complicaciones de los

pacientes internados en el HRVC al hospital general, la integración del centro de salud y su

vinculación con la participación en el tiempo de rehabilitación disminuirían la

fragmentación en el proceso de atención en el paso del paciente por los efectores de salud,

pudiendo acotar la permanencia en internación para rehabilitación. La integración de la

familia a la atención del paciente mediante la capacitación en las esferas básicas para el

cuidado del paciente con lesión medular se constituiría también en un factor facilitador para

esta población joven con alta dependencia que demandara asistencia, apoyo emocional y

todos los recursos (edilicios, educativos, inclusión social y de salud) para lograr la máxima

autonomía en su vida.

Palabras claves:

Lesionado medular sin TEC – Rehabilitación en internación – Proceso de atención.


Karina Huber

5

Tabla de contenido

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................6

SITUACION PROBLEMA .............................................................................................................. 11

JUSTIFICACION ............................................................................................................................ 13

MARCO TEORICO ......................................................................................................................... 15

El trauma raquimedular. ............................................................................................................... 15

1. INDICE DE BARTHEL: ...................................................................................................... 16

2. ASIA: ................................................................................................................................... 18

3. NIVEL DE COMPLEJIDAD KINÉSICA: ........................................................................... 18

La Rehabilitación ......................................................................................................................... 20

Proceso de Atención - Coordinación y continuidad de la atención ................................................ 22

OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN: ......................................................................................... 25

Objetivo general: .......................................................................................................................... 25

Objetivos específicos: .................................................................................................................. 25

METODOLOGÍA ............................................................................................................................ 26

RESULTADOS ................................................................................................................................ 31

DISCUSIÓN .................................................................................................................................... 39

CONCLUSION ................................................................................................................................ 45

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 49

ANEXO 1 ........................................................................................................................................ 51


Karina Huber

6

INTRODUCCIÓN

Dentro de las lesiones traumáticas, las lesiones vertebro-medulares son las patologías que

más recursos consumen en relación con su baja incidencia, en comparación con otras

fracturas, e incluso con traumatismos cráneo encefálicos. Se encuentran en 5º lugar en

cuanto a costos y sin embargo en 13º lugar en cuanto a incidencia.1

La Lesión Medular (LM) es un tipo de discapacidad física adquirida, caracterizada por su

complejidad, puesto que afecta a todos los ámbitos y facetas de la vida de la persona y que

requiere un abordaje multidisciplinar, en donde los aspectos psicológicos y sociales jueguen

un papel central en el proceso de rehabilitación, adaptación e integración social.

La LM es causada mayoritariamente por traumatismo. La persona que tiene una LM ha

llevado una vida normal hasta el momento del hecho, a partir del cual se generan

necesidades específicas: de índole social, laboral, de accesibilidad a nuevos recursos. La

lesión supone un quiebre tanto desde la perspectiva individual como familiar. Cada lesión

tendrá sus particularidades diferentes, de acuerdo a su etiología, tipología e intensidad, pero

irá acompañada de las características individuales para poder afrontarlas.

Cuando hablamos de incidencia de la LM nos encontramos con las limitaciones propias de

la escasez de estudios epidemiológicos y la variabilidad de los registros, sobre todo en

América Latina y África, por lo cual resulta dificultoso tener cifras globales reales. En

Estados Unidos, según el registro National Spinal Cord Injury Statistical Center, la

incidencia anual es de 40 casos por millón de habitantes, con 12000 nuevos casos anuales.2

Según J.M. Muñoz 3, basándose en datos de estudios anteriores de hace más de una década,

la Lesión Medular afecta predominantemente a varones, con una relación de 4:1 respecto a

las mujeres; con una media de edad de 35 años. La causa predominante de esta lesión es la

traumática (81,5%) y de éstas la más frecuente es el accidente de tránsito, causante del

52,4% de las mismas.

Según la Encuesta Nacional de Personas con Discapacidad en la Argentina el 12,3 % de las

personas con discapacidad (267.600) menciona como causa de la misma, a los accidentes

(laborales, de tránsito, domésticos y deportivos). A su vez se observa una tasa de


Karina Huber

7

accidentalidad, mayor en hombres que en mujeres, siendo los principales tipos de

discapacidad generadas por accidentes: las motoras (66,1%), auditivas (16,5%), visuales

(12,6%) y las mentales (4,2%). La población adulta entre 30 y 40 años tienen la mayor tasa

de accidentes como causa de discapacidad.4

Otros factores de riesgo destacados para generar la lesión medular se encuentran en el

ámbito laboral (riesgos de accidentes laborales) o en el ámbito del ocio (práctica de

deportes de riesgo).

En la actualidad, está aumentando el número de lesionados medulares por otras causas

traumáticas o por causas médicas y de salud (infartos medulares, tumores medulares,

enfermedades víricas, etc.), afectando a un perfil poblacional más heterogéneo, y sobre todo

variando la edad de presentación. Este hecho se deriva de múltiples factores, entre los que

cabe destacar el aumento de la longevidad, el aumento de la actividad en este grupo de

edad, y del riesgo de las mismas actividades.

En nuestro medio existen factores que aumentan el riesgo de Lesión Medular, relacionados

con las condiciones de vida, el tipo de actividad laboral, su categoría y el sector donde se

desarrolla dicha actividad; relacionado en cierta medida con variables socioeducativas, ya

que frecuentemente algunos de los empleos con mayor riesgo de lesiones son los que

menos nivel de formación exigen, donde el no uso de elementos de seguridad, la falta

minimización de los riesgos y la precarización laboral serian factores coadyuvantes.

El nivel socioeconómico del lesionado medular, así como la disposición de una red socio

familiar y/o de apoyo informal, desde el mismo momento en que se produce su lesión, va a

incidir en la calidad de vida del paciente, desde su rehabilitación funcional hasta su

inserción social y laboral.

Debido a los avances tecnológicos, médicos y sociales, la calidad de vida de las personas

con Lesión Medular mejora considerablemente, lo que hace aumentar su esperanza de vida

y un aumento progresivo de personas con lesiones medulares entre los grupos de mayor

edad.

En algunos países ha disminuido el número de paraplejias por lesión medular traumática

por accidente de tránsito, gracias a la utilización de medidas de seguridad en los vehículos.


Karina Huber

8

Sin embargo, la incidencia de la tetraplejia es mayor, puesto que dichas medidas de

seguridad no son tan eficientes para las lesiones cervicales.

El aumento de esperanza de vida de la población con Lesión Medular (sobre todo de

aquella de origen traumático), tiene que ver con los avances médicos y sanitarios que

reducen la mortalidad de personas con accidentes de tráfico que antes fallecían. Además, la

coordinación de los protocolos de emergencia, las mejoras en los protocolos de

movilización ante accidente y las mejoras en las técnicas de tratamiento reducen la

mortalidad por accidentes y, por tanto, hacen que se salven más vidas.

“Los avances científicos y la práctica de la Medicina Física y Rehabilitación en el mundo

han ido desarrollándose incesantemente en los últimos años merced al aporte de todos los

profesionales, integrados en la filosofía de prestar el mejor servicio al paciente

discapacitado, de principio a fin de su tratamiento, tan trascendente en los campos social y

de la salud “. 5

El tratamiento de un lesionado medular tiene como objetivo la rehabilitación integral desde

el comienzo de la lesión, con una concepción amplia en cuanto al tratamiento,

preconizando un enfoque pluridimensional con la participación de múltiples profesionales

que interactúen sin segmentar el tratamiento.

La OMS define al “… proceso de rehabilitación como la acción continua y coordinada

tendiente a la restauración máxima del discapacitado medular, en los aspectos funcional,

psíquico, educacional, social, profesional y ocupacional, con el fin de reintegrar al

individuo como miembro productivo a la comunidad y promover medidas de prevención de

futuras discapacidades “.

Según de Moraes,6 la posibilidad de comenzar con rehabilitación oportuna (movilizaciones

pasivas, rehabilitación cardio-respiratoria y rehabilitación motora) disminuye

significativamente las complicaciones y por lo tanto el tiempo de internación.

Así como en algunos países existen unidades especiales para el tratamiento integral del

paciente lesionado medular, desde la ocurrencia, intervención aguda y rehabilitación, tales

como el Hospital de Toledo; existen otras realidades, donde se realiza la atención del agudo

y no hay una unidad específica para la rehabilitación de estos pacientes, debiendo ser

derivados a otros centros una vez estabilizada su fase aguda (como el Hospital Público de


Karina Huber

9

Sao José do Rio Preto en Brasil o el Hospital José María Cullen de Santa Fe en Argentina),

pudiendo ocasionar fragmentaciones en los procesos de asistencia y las complicaciones

inherentes al mismo.

Nuestra red de salud en la ciudad de Santa Fe, está integrada por un sistema de emergencia

público, hospitales de agudos y por un Hospital monovalente en rehabilitación: el Hospital

Vera Candioti (HRVC).

Desde el HRVC existe conciencia de que la rehabilitación deberá participar en todos los

pasos de la atención, con diferentes modalidades según el momento y las situaciones

individuales, evitando fragmentar la atención y siendo incorporada a la red de cuidados. El

tiempo que el paciente permanezca internado en un hospital general sin recibir los cuidados

inherentes a la rehabilitación oportuna podrá ocasionar otras complicaciones asociadas. Las

demoras para obtener el ingreso al hospital especializado en rehabilitación, se constituirá en

una amenaza para la recuperación del paciente. La atención multidisciplinar durante el

proceso de internación es condición necesaria para garantizar una atención integral; así

como también contar con otros equipos que tomen al paciente en su domicilio. La adecuada

coordinación efectiva de los tratamientos favorecerá la reinserción social y familiar del

paciente con lesión medular.

Considerando las características y la importancia que remite el proceso de atención de esta

población, la garantía de la atención del cuidado y en los resultados del recupero del

paciente de acuerdo a los objetivos pautados, resulta necesario describir y analizar el

proceso de atención de los lesionados medulares e identificar aquellos factores

modificables que permitan acercarnos a mejores resultados en la atención de los mismos

en el HRVC.

El Hospital Vera Candioti

En general la población asistida en el HRVC (ver anexo) proviene de la ciudad de Santa Fe

y de ciudades aledañas correspondientes al centro-norte de la provincia de Santa Fe con o

sin cobertura de obra social. La institución cumple con las funciones básicas: promoción,

prevención, recuperación y rehabilitación, como así también, docencia e investigación. Por

su especialidad, es el único efector público de su tipo en la región. Cuenta con una dotación


Karina Huber

10

de 30 camas para internación, asistiendo pacientes desde los 15 años en adelante en esta

modalidad, los cuales deberán estar clínicamente estables al momento del ingreso. Durante

la internación los pacientes permanecen de lunes a viernes, retornando a sus hogares para

fomentar la participación familiar y adaptación del sujeto. De surgir descompensaciones

durante la internación se procederá a la derivación a centro de mayor complejidad para el

diagnóstico y tratamiento oportuno.

El HRVC como hospital monovalente, acoge pacientes bajo distintas modalidades de

atención:

- ambulatoria (se realiza plan de tratamiento basado en asistencia a rehabilitación en

forma trisemanal o bisemanal)

- hospital de día (en este caso los pacientes ingresan por la mañana llevan a cabo su

plan de tratamiento, almuerzan, reciben medicación, cuidados de enfermería,

higiene personal y se retiran a su domicilio por la tarde)

- internación (en la cual los pacientes permanecen de lunes a viernes en la institución,

y los fines de semana en su domicilio favoreciendo de esta manera la integración al

hogar y la participación de la familia en el proceso de rehabilitación)

El abordaje de los pacientes se realiza en forma interdisciplinaria y con una visión holística

de los mismos. La atención es efectuada por médicos especialistas en medicina física y

rehabilitación, kinesiólogos, terapistas ocupacionales, psicólogos, psicopedagogos,

psiquiatras, neurólogos, urólogos, médicos clínicos, enfermería especializada, trabajadoras

sociales y fonoaudiólogos; realizando las intervenciones necesarias de acuerdo a las

condiciones individuales de cada paciente. Se explica a la familia y al internado en forma

gradual cuales son las posibilidades de rehabilitación y los logros esperados.


Karina Huber

11

SITUACION PROBLEMA

Siendo el proceso de atención del lesionado medular (LM) sumamente complejo, afectado

por factores externos (edad, nivel educativo, vivienda, trabajo, tipo de lesión) y por factores

internos propios del proceso de trabajo dentro de la institución (HRVC) y de la red de

salud, resulta necesario describir y analizar el proceso de atención del lesionado medular e

identificar aquellos factores que inciden sobre el mismo y que podrían ser modificables

para mejorar la calidad de atención y los tiempos de estancia de internación.

El objetivo de toda rehabilitación es conseguir la máxima autonomía, independencia y

calidad de vida de la persona. Por lo cual el objetivo de la rehabilitación no es únicamente

la recuperación médico-funcional, sino una adaptación satisfactoria a una situación

radicalmente distinta, proceso en que las variables psicológicas y sociales juegan un papel

muy importante.

La mayoría de los pacientes con LM son asistidos en su momento agudo, en el Hospital de

Emergencias José María Cullen (HJMC) de la ciudad de Santa Fe. Aquí reciben las

primeras atenciones médicas, intervenciones quirúrgicas, atención en la etapa crítica en

Unidad de Cuidados Intensivos, con posterior pase a sala general y luego continúan su

recuperación/ adaptación en HRVC o su domicilio, según las secuelas que presenten. Al

carecer el HJMC de unidad de rehabilitación, las evaluaciones para ingresar al HRVC se

realizan por consultorio externo o eventualmente el médico especialista en medicina física

y rehabilitación asiste e indica plan de tratamiento hasta la admisión al HRVC. Este

hospital monovalente carece de organización para soportar las situaciones complejas

propias de estos pacientes como asistencia respiratoria, procesos infecciosos febriles, etc.,

por lo tanto, el ingreso y permanencia en dicho efector dependerá de estabilidad del cuadro

clínico general del LM.

Los pacientes con traumatismos raquimedular constituyen la tercera causa de internación en

el Hospital de Rehabilitación Vera Candioti (HRVC), con una franja etaria que oscila entre

los 15 y 35 años, predominando el sexo masculino. Se destaca el incremento sostenido de

las lesiones por accidentes de tránsito (auto y/o motos) en el circuito urbano, generalmente


Karina Huber

12

asociados a TEC grave; (hechos agravados por la falta de uso de casco y en algunos casos

también asociados al consumo de alcohol).

De acuerdo al servicio de estadística del HRVC (datos 2014-2015) el 25 % de los pacientes

internados corresponde a lesionados medulares, en su mayoría de origen traumático. Los

datos estadísticos de la institución revelan que la distribución de acuerdo a la etiología es la

siguiente: accidentes de tránsito (45%), heridas de armas de fuego (35%), por caídas

(incluye zambullidas entre otras) (10%), traumas deportivos (5%), enfermedades

desmielinizantes y tumores (5%).

La relación entre las etiologías coincide proporcionalmente con los datos registrados en el

Hospital de rehabilitación Sarah de Brasilia, que muestra que el 49,6% de sus lesionados

medulares correspondieron a accidentes de tránsito, el 27% ocasionados por armas de

fuego, 15,3% por caída de altura, 6,3% aplastamiento y lesiones por armas blancas en un

1,8%.7

En el reporte anual de la NSCISC (National Spinal Cord Injury Statistical Center) de los

Estados Unidos del año 2016, se registra que la principal causa de lesiones medulares son

los accidentes de tránsito (42.2%), caídas (22.2%), violencia (17.1%) la mayoría por

heridas de armas de fuego, deporte y recreación (10.2%), otras (8.1%) y desconocidas

(0.2%).8

En comparación a esta observación, vemos que la principal causa de lesión medular

traumática en España (según la federación ASPAYM) son los accidentes de tránsito

(38,5%), seguida por las caídas (accidentes laborales y domésticos), actividades deportivas

en un 10% e intentos de suicidio 5%.9

En nuestra estadística hospitalaria, observamos que las heridas por arma de fuego

representan la segunda causa de lesiones medulares, coincidiendo con el mayor índice de

violencia urbana (producto de enfrentamiento entre bandas y otros hechos delictivos),

similar a los datos obtenidos en países de América Latina y en EEUU. 8,10,11 En contra

puesto a esta observación, vemos que en España las heridas por arma de fuego no

representan una causa de lesión medular, hecho asociado sin dudas a menor violencia

social.


Karina Huber

13

JUSTIFICACION

La rehabilitación integral que conocemos hoy en día es definida como aquel proceso

asistencial clínico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones

funcionales aparecidas en la persona afectada por una lesión medular.

Dado que la lesión medular ocasiona consecuencias nefastas para toda la vida, resulta

fundamental contar con datos epidemiológicos para su seguimiento y para evaluar las

estrategias de prevención y protocolos de intervención, así como para la planificación de

los recursos socio sanitario disponibles. No obstante, desde una perspectiva macro se puede

afirmar que las diferencias culturales y socioeconómicas afectan a la epidemiología de la

lesión medular pues, países con sistemas económicos similares, presentan características

epidemiológicas e incidencias similares en distribución por edad, por género, etiología, y

complicaciones.

La presencia de factores que afecten el periodo de rehabilitación y prolongación de la

estancia hospitalaria podría determinar muchas de las complicaciones clínicas inherentes a

la lesión medular, tales como: recurrencia de infecciones urinarias y respiratorias,

estreñimiento, complicaciones vasculares, atrofia muscular, aumento del dolor y

espasticidad, sumado a numerosos riesgos, tales como infecciones nosocomiales,

ocurrencia de efectos adversos derivados de la propia asistencia sanitaria, depresiones y un

retraso en el afrontamiento y adaptación social a su nueva situación. Del mismo modo, las

familias y cuidadores prolongan su situación de desestructuración familiar, y se retrasa su

incorporación a la vida laboral y social que le posibilita su capacidad funcional tras la

lesión, retrasando este proceso de adaptación. En este sentido se ha descripto que la

incorporación a la vida laboral es el último objetivo a conseguir en la rehabilitación y se

considera un indicador del éxito de la misma. No en vano, algunos estudios han reflejado

que solamente entre el 13 y el 48% de los pacientes con lesión medular, tienen trabajo.12

Por otra parte, un retraso en el alta hospitalaria, genera importantes costes socio sanitarios,

no sólo por los costes imputados al gasto sanitario propiamente dicho sino también por los

costes que implica a nivel socio laboral para el paciente y su entorno cercano.


Karina Huber

14

Muchos de estos factores son modificables a partir de un trabajo preventivo, por lo cual

invertir en prevención resultaría más costo efectivo que en cualquier tratamiento, aun

siendo un tratamiento estandarizado. Hay que señalar que no en todos los centros el

tratamiento está estandarizado y que la variabilidad clínica determina de forma importante

los costes y que, en cualquier caso, siempre resulta cara. Es sumamente importante el

análisis de la información de dichas atenciones y la identificación de limitantes de la

rehabilitación durante la internación, puesto que la misma permitirá accionar sobre estas y

pensar en estrategias preventivas adecuadas.


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15

MARCO TEORICO

El trauma raquimedular.

Es la lesión mixta del componente óseo de la columna vertebral y el contenido neurológico,

que incluye la medula espinal y sus envolturas, que ocasiona alteración de las funciones

motoras, sensitivas y autonómicas.13

En el diagnóstico de la lesión se considerará el nivel vertebral (se refiere al nivel vertebral

afectado diagnosticado por las imágenes) y el nivel neurológico (en donde se refiere al

déficit motor y/o sensorial de la lesión) que permite la clasificación del trauma

raquimedular en completo e incompleto (Trauma completo: No hay función sensorial o

motora por debajo del nivel de la lesión, y Trauma incompleto: hay alguna función

sensorial o motora).

De acuerdo al nivel de afectación y características de la injuria medular se presentarán

secuelas motoras y compromiso neurovegetativo con diferentes grados de complejidad.

Las secuelas motoras podrán ser: cuadriplejias (compromiso columna cervical), paraplejias

altas y bajas (columna dorsal y lumbar) y monoplejias.

De acuerdo a la topografía del trauma raquimedular se relacionará la presencia, frecuencia,

gravedad e intensidad de las complicaciones presentes; observándose mayor incidencia de

complicaciones en las lesiones más altas. Las más observadas son la presencia de vejiga

neurogénica, intestino neurogénico, lesiones de piel (escaras), infecciones respiratorias,

como así también la disreflexia autonómica, espasticidad y dolor neuropático. Las

comorbilidades durante la internación y rehabilitación de los pacientes accionaran en forma

directa sobre la optimización del proceso de rehabilitación influyendo en el tiempo de

internación, pudiendo muchas de estas ser prevenibles desde el inicio del trauma medular y

durante todo el proceso de atención de dichos pacientes.

Para estadificar la lesión medular sin TEC, se utilizan diferentes herramientas, que indican

una vez establecida la lesión, el nivel de compromiso neurológico que presenta el paciente

como así también el grado de dependencia e independencia para sus actividades diarias,

constituyéndose en una aproximación real al momento de ser examinado el paciente como

así también en una herramienta predictiva y de seguimiento al momento de evaluarlos


Karina Huber

16

durante el proceso continuo de la rehabilitación. Definiremos en qué consisten las

siguientes evaluaciones:

1. INDICE DE BARTHEL: La escala mide la capacidad de una persona para realizar

10 actividades de la vida diaria, que se consideran básicas, de esta forma se obtiene

una estimación cuantitativa de su grado de independencia. Es realizada

habitualmente por terapia ocupacional

Cuadro Nº 1: Índice Barthel

Actividad Descripción Puntaje

Comer

1. Incapaz

2. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar

condimentos, etc.

3. Independiente (la comida está al alcance de la mano)

0

5

10

Trasladarse

entre

la silla y la

cama

1. Incapaz, no se mantiene sentado

2. Necesita ayuda importante (1 persona entrenada o 2 personas),

puede estar sentado

3. Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda

verbal)

4. Independiente

0

5

10

15

Aseo personal

1. Necesita ayuda con el aseo personal

2. Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes,

peinarse y afeitarse

0

5

Uso del

retrete

1. Dependiente

2. Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo

3. Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

0

5

10

Bañarse o

Ducharse

i. Dependiente

ii. Independiente para bañarse o ducharse

0

5


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17

Cuadro Nº 1: Índice Barthel

Actividad Descripción Puntaje

Desplazarse

1. Inmóvil

2. Independiente en silla de ruedas en 50 m

3. Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)

4. Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta,

excepto andador

0

5

10

15

Subir y bajar

escaleras

1. Incapaz

2. Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de

muleta

3. Independiente para subir y bajar

0

5

10

Vestirse y

desvestirse

1. Dependiente

2. Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin

ayuda

3. Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

0

5

10

Control de

heces

1. Incontinente (o necesita que le suministren enema)

2. Accidente excepcional (uno/semana)

3. Continente

0

5

10

Control de

orina

1. Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa

2. Accidente excepcional (máximo uno/24 horas)

3. Continente, durante al menos 7 días

0

5

10

Puntaje Clasificación

<20 Dependencia total

21 – 60 Dependencia severa

61 – 90 Dependencia moderada

91 – 99 Dependencia leve

100 Independencia


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18

2. ASIA: Escala de Medición de la Discapacidad de la Asociación Americana de

Lesión Medular (ASIA) que consiste en un sistema de clasificación ampliamente

aceptado que describe tanto el nivel como el grado de la lesión basándose en una

exploración neurológica de la función motora y sensitiva sistemática.

La escala de ASIA establece 5 categorías dependiendo de la severidad de la lesión:

GRADO A (lesión completa): No hay preservación motora ni sensitiva en

los segmentos sacros. En este grado se permite la zona de preservación

parcial definida como el dermatoma o miotoma más bajo de cada lado con

algún de sensibilidad por encima de cero.

GRADO B (lesión incompleta): no hay función motora, pero si sensitiva por

debajo de la lesión hasta los últimos segmentos (sacros S4- S5).

GRADO C (lesión incompleta): hay preservación sensitiva y parcial

preservación motora. La mitad de los músculos claves infralesionales tienen

valoración inferior a “3”.

GRADO D (lesión incompleta): sensibilidad normal y la mitad de los

músculos claves infralesionales tienen una valoración media superior a “3”.

GRADO E (normalidad neurológica): la función sensitiva y motora son

normales.

El grado A es el que tiene mayor severidad de la lesión medular, ocasionando el mayor

grado de secuelas neuromotoras y de complicaciones: respiratorias, deglutorias, de piel

(escaras sacras, talón, etc.), osteoarticulares, urinarias, cardiológicas etc. El tiempo de

rehabilitación será más prolongado cuanto mayor cantidad de afectaciones sistémicas

presente el paciente con lesión medular correspondiendo al grado A.

3. NIVEL DE COMPLEJIDAD KINÉSICA: evaluación del servicio de kinesiología

de acuerdo al grado de asistencia que necesita el paciente durante su proceso de

rehabilitación.


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19

Cuadro Nº2: Nivel de Complejidad Kinésica

NIVEL DE

COMPLEJIDAD

CARACTERÍSTICAS

1 Asistencia mínima. Supervisión y control durante actividades.

Actividades en su mayoría activas

2 Asistencia moderada. Actividades activas y activas asistidas

3 Asistencia total. Pasajes pasivos. Actividades en su mayoría pasivas o

activas asistidas

Estas herramientas de evaluación, intentan indicar el grado de compromiso medular en los

pacientes al inicio de su rehabilitación, permiten consignar los avances periódicos,

encontrar un idioma común y poder eventualmente acordar un pronóstico, además de cuáles

serán las modificaciones domiciliarias necesarias, que ayudas técnicas necesitará el

paciente, como encarar las propuestas laborales a futuro, su vida social y hacia el interior de

su familia.

El lesionado medular realiza un programa de rehabilitación integral durante su período de

ingreso en unidades especiales u hospitales monográficos. El paciente es dado de alta

cuando se alcanzan los objetivos funcionales adaptados a cada lesión: autonomía completa

o asistida para actividades de la vida diaria, reeducación esfinteriana y sexual, adaptación

psicológica para afrontar la discapacidad en un entorno no protegido y previsión de

utilización de recursos médicos y sociales. En este período ya no son previsibles cambios

neurológicos en la mayoría de los pacientes, exceptuando algunas lesiones incompletas o

aquellas de curso progresivo.


Karina Huber

20

La Rehabilitación

A pesar de los grandes logros realizados en el campo de la rehabilitación, aún persiste una

imagen distorsionada de la persona con discapacidad, ocasionada probablemente por el

desconocimiento amplio de valores, potencialidades y necesidades reales. Así, surgen

muchas interrogantes en relación con la rehabilitación integral de la persona con

discapacidad y su rol en la sociedad.

Específicamente, en materia de Rehabilitación Integral, según la Carta para los 80 (1982)

los diferentes gobiernos de América Latina iniciaron acciones en los años 60 con la

atención al problema de la persona con discapacidad, creándose así los primeros servicios

de Rehabilitación Integral. Entre los años 60 y 73 las acciones se concretaron en el

desarrollo de los aspectos profesionales que ayudan a la atención de los diversos tipos de

discapacidad. Los profesionales dedicaron su atención a la persona discapacitada por

considerar que el problema se originaba en su deficiencia y falta de destrezas. Esto llevó a

la formación de los Equipos de Rehabilitación, donde se enfatizó en que la persona tenía

derecho a modificar su estado; pero en la práctica la persona con discapacidad desempeñó

un papel pasivo, y fue más objeto que sujeto de su propia rehabilitación.

Consecuentemente, la efectiva integración de las personas con discapacidad será una

realidad si el proceso es atendido como una acción integral, en el cual el ser humano sea

percibido en sus dos dimensiones: individual y social.

La acción rehabilitadora debe ser integral con respecto al desarrollo de todas las fases del

individuo a lo largo de su vida; e integradora en cuanto a la realización del individuo con la

sociedad. Por su parte la Organización Internacional del Trabajo (O.I.T. 1981), percibe la

rehabilitación como la aplicación de un conjunto coordinado de medios sociales, educativos

y profesionales, con el fin de que el interesado pueda hacer el mayor uso posible de las

funciones afectadas.

En consecuencia, toda acción de rehabilitación deberá centrar su propósito principal en la

persona y su entorno inmediato. También es necesario realizar acciones en el contexto, que

garanticen la equiparación de oportunidades para la población con discapacidad.


Karina Huber

21

Por lo tanto, la rehabilitación integral debe entenderse como un proceso completo que

utiliza las áreas del componente social y que conducen al desarrollo global de la persona

con discapacidad.

De lo anterior, se deduce que los objetivos básicos del proceso de rehabilitación integral

buscan garantizar a la persona con discapacidad, cualquiera que sea su naturaleza y el

origen de su deficiencia, la participación más amplia posible en la vida social y económica

del país, así como la máxima independencia. Otro aspecto que conlleva al concepto de

rehabilitación integral es el proceso de adaptación. Este proceso debe darse en forma

continua, puesto que se centra en la preparación y ajuste físico, mental y social requerido

por la persona con discapacidad, para adecuarse a las exigencias de su medio. Por lo tanto,

deben de proveerse en el medio las condiciones básicas, que faciliten al sujeto para su

propia adaptación.

Con el objeto de comprender el verdadero sentido de la rehabilitación y entender su

complejidad, es importante considerar los principios fundamentales:

Integridad: como una acción integral, un intercambio y una relación estrecha de disciplinas

y profesiones.

Individualidad: Se basa en el respeto a las características propias de cada individuo, según

la naturaleza de su deficiencia y las condiciones ambientales particulares.

Fundamento Científico: la rehabilitación necesita el apoyo y los conocimientos de diversas

ciencias y disciplinas, que fundamentan su acción.

Interdisciplinariedad: las acciones deben ejecutarse mediante la participación profesional

en diversas áreas: de salud, social, educativa y profesional, con el objeto de que las diversas

disciplinas aporten los conocimientos y experiencias necesarias para que la persona con

limitaciones logre vivir en condiciones similares a las del resto de la población

Universalidad: ofrece una visión global de la población sin establecer diferencias entre

personas normales y personas con limitaciones, afirmando que todos somos clientes

potenciales de la rehabilitación, debido a circunstancias especiales de la vida, como pueden

ser las enfermedades y/o los accidentes.

Utilidad social: mediante la rehabilitación, la persona que ha sufrido una lesión física o

mental, puede restablecer y compensar actitudes perdidas, que faciliten su integración y


Karina Huber

22

contribuyan a generar igualdad de oportunidades para toda la población en los diferentes

campos de la vida nacional

Según los principios de la rehabilitación, la atención de la persona con discapacidad

requiere de un abordaje integral, según las necesidades y características de esa persona y su

entorno, además de los apoyos y recursos necesarios para que pueda ser autor y gestor de

su propia rehabilitación. Lo que permitirá desarrollar y establecer condiciones personales y

sociales acordes a una realización plena.

Proceso de Atención - Coordinación y continuidad de la atención

M. Testa (1995)14 analiza los servicios de salud desde la perspectiva denominada lógica de

proceso, en referencia a la lógica según la cual se diseña el circuito de atención de un

paciente con una necesidad de salud particular a través de una red de atención sanitaria.

Estos circuitos diseñados haciendo eje en las necesidades organizacionales de los servicios

o bien en las necesidades de los pacientes, pueden en muchos casos ser pasibles de

normatizaciones, es decir deberían asegurar el acceso y la atención eficiente. Sin embargo,

atendiendo a la complejidad de los problemas de salud, el autor reconoce la necesidad de

situaciones singulares que exceden las posibilidades de normatización.

La trayectoria por los circuitos de atención, tanto si se refiere al pasaje del paciente de un

nivel distinto de atención, o el involucramiento de diferentes efectores de salud, plantea

como riesgo frecuente la fragmentación en los procesos de atención. Entendiendo por

fragmentación a la existencia de distintas unidades en un sistema de salud que operan de

manera no integrada. Esta característica del sistema de salud se manifiesta en la falta de

coordinación y comunicación entre los servicios o unidades de atención y entre los niveles

generando ineficiencia en la utilización de los recursos, demoras en los turnos de

interconsulta, demanda insatisfecha, dificultades en la transferencia de información que

afectan los procesos de atención, etc.


Karina Huber

23

El proceso de atención es el conjunto de intervenciones o procedimientos realizados por el

equipo de salud de acuerdo a las necesidades y problema de salud del paciente de acuerdo

a los objetivos pautados de manera interdisciplinaria, y compartidos con el paciente.

Tanto el concepto de coordinación asistencial entre niveles de atención como el de

continuidad asistencial aluden a la lógica de atención como un continuo para el paciente. La

coordinación refiere a la articulación, desde la gestión, de los servicios que requiere

sucesivamente el paciente para la atención de sus problemas de salud. La atención

integrada, según Terraza Núñez 15, sería el punto máximo de coordinación asistencial en

tanto la continuidad asistencial alude al resultado de la coordinación desde la perspectiva

del paciente.

Según Reíd et al 16 es necesario considerar al interior de la continuidad de atención tres

aspectos: la continuidad en la información toma en cuenta la disponibilidad de la

información clínica del paciente y el uso oportuno de esa información por parte de los

profesionales para brindar una atención apropiada; la continuidad de la gestión en cuanto a

la provisión coordinada de la atención; y la continuidad de relación o longitudinalidad

referida a la interacción del paciente con un mismo efector o profesional de salud a lo largo

del tiempo. Si bien la conexión de servicios sanitarios a través de la transferencia de

información y la sincronización de los servicios son condiciones necesarias para que la

atención se brinde en el momento oportuno, es indispensable como elemento previo a la

coordinación asistencial la existencia de un plan unificado de atención a los pacientes, en

términos de macro gestión la definición de lineamientos políticos-sanitarios para todo el

sistema y en términos de meso y micro gestión la construcción de un proyecto terapéutico.

Desde el punto de vista de la organización de servicios, existen diversas estrategias que

permiten propiciar una mejor calidad de atención, entre ellas la implementación de

mecanismos destinados a coordinar servicios y a incidir sobre diferentes dimensiones de la

integración (integración clínica, integración horizontal o vertical de los servicios de salud,

integración territorial) hasta la actual propuesta de Redes integradas de servicios de salud

(RISS) entendida como: “… una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para

prestar, un continuo coordinado de servicios de salud a una población definida, y que está


Karina Huber

24

dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud

de la población a la que sirve.”

En todo caso, la integración de los servicios de salud aparece como una propuesta para

superar los resultados deletéreos de la fragmentación a través de la oferta de servicios

organizados de tal forma que las personas reciban un continuo de servicios preventivos,

curativos y de rehabilitación. Acordes a sus necesidades a lo largo del tiempo.


Karina Huber

25

OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN:

Objetivo general

Analizar el proceso de atención de los pacientes lesionados medulares sin traumatismo

encefalocraneano internados e identificar la existencia de factores que condicionen el alta

de internación en el HRVC de la ciudad de Santa fe durante diciembre 2015 a diciembre

2016.

Objetivos específicos

Caracterizar la población de pacientes lesionados medulares sin TEC internados en

el periodo estudiado, de acuerdo a sus datos filiatorios, etiología de la lesión y nivel

de afectación.

Describir el proceso de atención de los LM internados sin TEC en el HRVC, desde

la admisión hasta el alta, identificando los factores que condicionan el proceso de

rehabilitación.

Identificar a partir del análisis del proceso de atención estrategias de mejoras para

los pacientes con lesión medular.


Karina Huber

26

METODOLOGÍA

Abordaje metodológico: Estudio cuantitativo

Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo

Población objeto: Pacientes lesionados medulares sin TEC internados en el HRVC que

cumplen con los criterios de internación del mismo: Mayor de 15 años, clínicamente

estable, traqueostomizado sin necesidad de soporte respiratorio, con o sin alimentación

enteral, con evaluación cardiológica previa apta, con sonda vesical o talla, con o sin escaras

sacras o de talón.

La elección de esta población (LM sin TEC) fue para que la exploración neurológica

ASIA (American Spinal Injury Association) pudiera ser realizada a todos los pacientes,

dado que es fundamental la ausencia de compromiso encefálico, ya que evalúa vías

neuronales periféricas sensitivas y motoras y necesita la colaboración del paciente durante

la realización de dicho examen.

La unidad de análisis correspondió a cada paciente con lesión medular ingresado en dicho

hospital en la modalidad de internación.

Fuentes de información:

Se utilizó como fuentes de información (desde diciembre de 2015 a diciembre de 2016):

Registros de ingresos hospitalarios por diagnóstico.

A partir de los mismos se procedió a la búsqueda de:

Historias Clínicas de los pacientes internados con lesión medular sin traumatismo

encefalocraneano (TEC)


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27

Técnicas de recolección de la información:

Se realizó una matriz de datos considerando las variables filiatorias, etiológicas, atención

del sistema de emergencias, primer contacto con HRVC, de tiempo, de atención médico-

rehabilitadora, complicaciones, gestión de Trabajo Social.

Con respecto a las variables de índole filiatorias, se consideraron aquellas que pudieran dar

información acerca de las características de la población que se encuentra afectada en este

análisis (edad, sexo, ocupación, procedencia, capacidad laboral, educación).

Con respecto a la etiología de la lesión, inferir las frecuencias y prevalencias de las mismas

en la población analizada. Cuando nominalizamos el tiempo contemplamos la instalación

del daño, el traslado en la urgencia, el ingreso al HRVC y el tiempo correspondiente a su

internación en este efector.

Como variable que contempla la atención medico rehabilitadora, se analizó cual es el

procedimiento de evaluación inicial del paciente, donde transcurre este momento, qué

evaluaciones se realizaron en cada servicio (médico, kinesiología, terapia ocupacional,

psicología y enfermería) y cuáles fueron las complicaciones más frecuentes durante la

internación de dichos pacientes ( infecciones urinarias, infecciones respiratorias, ulceras de

talón o sacras) teniendo como finalidad acercar una visión concreta de lo que sucede al

momento de la admisión a internación.

La continuidad del tratamiento rehabilitador en una modalidad ambulatoria, la gestión del

certificado único de discapacidad, como así también la gestión de los tramites de pensión

nacional, incorporaron la visión de la continuidad de la atención del paciente no solo en

aspectos netamente clínicos-kinésicos, sino en aquellos relacionados con las situaciones

sociales y de intervenciones en territorio.


Karina Huber

28

El análisis de datos se realizó con estadística descriptiva utilizando frecuencias y

porcentajes. Se definió a la estancia hospitalaria, como el tiempo transcurrido desde el

ingreso hasta el alta hospitalaria, considerada como el fin de cuidados hospitalarios (alta

médica definitiva o tratamiento ambulatorio) constatada en la historia clínica. En el diseño

inicial se esperaba encontrar evaluaciones periódicas de los equipos tratantes en la historia

clínica; pero lamentablemente esta situación no se presentó, por lo tanto, solo se contó con

los índices de evaluaciones iniciales y no al alta de internación

Así pues, el tiempo transcurrido hasta el alta se definió, como el intervalo de tiempo

comprendido entre la fecha de ingreso en el hospital y la fecha de alta de internación.

Definición operacional de variable

Cuadro Nº 3: Variables filiatorias Variable Definición Naturaleza Valores de la variable

Edad Edad cronológica al momento de

la internación

Cuantitativa Número de años cumplidos

Sexo Características fenotípicas de los

individuos

Cualitativa

Nominal

hombre / mujer

Domicilio

/Ciudad

Lugar de residencia Cualitativa

Nominal

Radio urbano ciudad de santa fe/

otra ciudad o área

Cobertura

Social

Existencia de alguna cobertura de

salud

Cualitativa

Nominal

SI/ NO

Nivel

educativo o

grado de

instrucción

Nivel de estudios formal

alcanzado por el individuo

Cualitativa

Ordinal

Nivel de escolaridad:

1º/2º/3º/ninguno

Estado civil Situación civil del paciente Cualitativa

Nominal

casado, soltero, separado, viudo,

conviviente

Trabajo Cualquier actividad a partir de la

cual tiene un sustento económico

y satisface sus necesidades

Cualitativa

Nominal

SI /No


Karina Huber

29

Cuadro Nº4: Variables etiológicas

Variable Definición Naturaleza Valores de la variable

Etiología de Lesión

Medular

Causa de la Lesión

medular: Traumática o No

traumática

Cualitativa Nominal Tumores

Accidentes de transito

Herida de arma de fuego

Herida de arma blanca

Caídas

Accidentes laborales

Cuadro Nº 5: Variables de tiempo

Variable Definición Naturaleza Valores de la variable

Fecha de lesión Fecha en que ocurrió el evento o se

determinó el mismo

Cuantitativa Día /mes/año

Fecha de ingreso

a HJMC

Fecha de ingreso al hospital de agudos Cuantitativa Día/mes/año

Fecha ingreso a

HRVC

Fecha de admisión en el HRVC Cuantitativa Día/mes/año

Tiempo a la

admisión al

HRVC

Días transcurridos desde la lesión al ingreso

al HRVC

Cuantitativa Números de días

Tiempo de

internación en el

HRVC

Días transcurridos internados en el HRVC Cuantitativa Números de días

Fecha de alta Fecha de alta de internación del HRVC Cuantitativa Día/mes/año

Tipo ingreso o

acceso al HRVC

Modalidad de ingreso al efector HRVC Cualitativa

nominal

Derivado por SIES

Ingreso programado

Cuadro N 6 : Variables de atención medico rehabilitadora Variable Definición

Naturaleza Valores de la

variable

Modalidad de de

evaluación para ingresar a

Internación

Equipo del HRVC asiste a hospital

general

cualitativa

Evaluación en

HJMC.

Turno en HRVC Turno programado a consultorio de

fisiatría en HRVC


Karina Huber

30

Evaluaciones al ingreso

hospitalario en distintos

servicios

ASIA: Escala de Medición de la

Discapacidad de la Asociación

Americana de Lesión Medular (ASIA):

consiste en un sistema de clasificación

ampliamente aceptado que describe

tanto el nivel como el grado de la lesión

basándose en una exploración

neurológica de la función motora y

sensitiva sistemática.

Cuantitativa

GRADO A

GRADO B

GRADO C

GRADO D

GRADO E

Índice de Barthel: Valoración de

habilidades de auto cuidado en puntos

Cuantitativa

Ligera80-100

Moderada 60-80

Grave :45-59

Severa: menor a

45

Nivel de complejidad kinésica:

evaluación del servicio de kinesiología

de acuerdo al grado de asistencia que

necesita el paciente durante su proceso

de rehabilitación.

Cuantitativa

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Evaluación de psicología

Cualitativa

nominal

Depresión

Ira

Shock

Negación

Identificación

Evaluación funcional de enfermería

para cuidados: Clasificación que indica

el grado de dependencia en cuidados

generales en internación

Cualitativa

nominal

Cuadriplejia

Paraplejia alta

Paraplejia baja

Situaciones previas al ingreso a

internación que hablan de riesgo de

complicaciones en internación Cualitativa

Ulcera sacra

Ulcera talón

Sonda vesical

Evaluaciones durante la

internación

Complicaciones durante la internación

en el HRVC

Cualitativa

Ulcera sacra

Ulcera talón

Infec urinarias

Infeccion

respiratoria

Cuadro Nº 7: Variables de gestión

Variable Definición Naturaleza Valores de la

variable

Gestión de certificado

único de discapacidad

intrahospitalaria

Documento que consigna la lesión por

diagnostico CIE10 y agrega clasificación

funcional y de prestaciones básicas

necesarias para rehabilitación y la vida

diaria. (Traslados, prestaciones laborales,

educativas, cuidadores, ayudas técnicas etc.)

Cualitativa Dicotómicas

SI / NO

Gestión pensión nacional Se asegura el beneficio de cobertura con

insumos de tratamiento crónico y ayudas

técnicas, como así derecho a percibir un

monto mensual de dinero

Cualitativa

Dicotómicas

Si/NO


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31

RESULTADOS

Luego de haber consultado los registros hospitalarios correspondientes a pacientes con

lesión medular y analizado las historias clínicas correspondientes por un año, a partir de

diciembre del 2015, se procedió a seleccionar exclusivamente para este estudio los

pacientes con lesión medular sin traumatismo encefalocraneano asociado (s/TEC).

Se seleccionaron aquellas correspondientes a todos los pacientes que sufrieron lesiones

medulares, recabando 39 historias clínicas. De las mismas, 11 correspondieron a pacientes

con TEC más lesión medular producto de accidentes de tránsito en moto, por lo tanto, como

mencionamos anteriormente fueron excluidas). De las 28 restantes que presentaban lesión

medular exclusivamente, 8 pacientes concurrieron por primera vez al consultorio de

fisiatría, se le solicitaron estudios previos y evaluación cardiológica para ingresar a

rehabilitación, pero no asistieron a tratamiento ambulatorio ni se internaron (no se registran

datos en la historia clínica de que sucedió con ellos), 9 ingresaron a tratamiento en forma

ambulatoria, y 11 pacientes iniciaron su rehabilitación bajo la modalidad de internación,

siendo esta última la población a estudiar.

Gráfico Nº 1. Historias clínicas de pacientes con lesión medular que consultan al Hospital

de Rehabilitación Vera Candioti y modalidades de atención durante el periodo en estudio.

28,21 %

20,51 %28,21 %

23,08 %

Historias clínicas de pacientes con lesion medular

Lesión medular + TEC

Lesión medular exclusiva que no regresaron al hospital

Lesión medular exclusiva modalidad internación

Lesión medular exclusiva tratamiento ambulatorio


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32

Análisis de los factores externos al proceso de atención en el hospital de

rehabilitación.

Cuadro Nº8: Variables basales de ingreso Pacientes Incluidos

Años (promedio edad) 30,8 (18 a 74)

Sexo (Hombre) 54,50%

Tiempo Promedio desde la lesión hasta el ingreso

(días) 81 días

Traslado de emergencia 81,82 %

Estado civil (Con pareja estable) 30%

Domicilio en Santa Fe (capital) (%) 70%

Educación (Primario - Secundaria- universitario)(%) 90%-5%-5 %

Procedencia (Cercanía ) 30%

Trabajo (Formal-informal- desempleado) (%) 9% -45,45%-45,55%

Cobertura Social (%) 27,27%

Nivel de lesión

Cervical 36,36%

Dorsal 45,45%

Lumbar 18,18%

Etiología ( Traumática ) 81,82 %

Evaluación Nivel ASIA

A 9,9%

B 27,27%

C 45,15%

D 18,16%

E O %

Evaluación Barthel

Cuadriplejia 17,5 %

Paraplejia alta 61,6 %

Paraplejia baja 52,5 %

Evaluación kinésica

Complejidad 2 63,64 %

Complejidad 3 36,36%

Estado psicológico ingreso

Depresión 18,18 %

Shock 27,27 %

Negación 36,36 %

Ira, protesta 18,18 %

Ulceras al ingreso

Talón 9,9 %

Sacra 9,9%


Karina Huber

33

En relación a las variables filiatorias:

- El 54,54 % de los pacientes fueron de sexo masculino; 45,54% sexo femenino

- La edad promedio de los pacientes fue de 30,8 años (de 18 a 74 años)

- El 70% de los mismos procedían de la ciudad de Santa Fe, siendo el 30 % restante

de ciudades aledañas.

- Con respecto al nivel educativo, el 90 % tenía el primario completo; un 5% el

secundario completo y un 5% el universitario completo.

- El 70 % se encontraban solteros y el 30% casados.

- Con respecto a la situación laboral de los pacientes, solo el 9% tenía trabajo formal,

un 45,45% lo hacía de manera informal y el resto no poseía empleo.

- Solo el 27,27 % poseía obra social.

Cuadro Nº9: Relación entre la cobertura social de la población y empleo.

Cobertura social Trabajo formal Trabajo informal No trabaja

Con cobertura 1 0 2

Sin cobertura 0 5 3

Analizando las variables etiológicas se observa:

- El 18,18 % de las lesiones correspondió a etiología no traumática (causa tumoral);

mientras que el 81,82% restante fue de causa traumática, (44,44 % por herida de arma de

fuego, 44,44 % por accidente de tránsito y 11,11 % por caída de altura)

- El nivel de afectación fue: 45,45 % columna dorsal (con mayor predominio de

lesiones dorsales bajas), 36,36% columna cervical, y 18,18 % columna lumbar.

Relación entre etiología y lesión

Con respecto a las causas no traumáticas, la etiología tumoral fue la única causa

encontrada y se presentó exclusivamente a nivel de la columna dorsal.

Del total de las traumáticas, las ocasionadas por accidente de tránsito muestran mayor


Karina Huber

34

incidencia a nivel columna cervical (75 %), seguido por afectación de columna dorsal

(25%), las relacionadas con HAF el 50% se encontraron ubicadas a nivel de columna dorsal

y el 50 % en la columna lumbar.

Cuadro N10: Relación entre el nivel lesional y etiología

REGION MEDULAR NIVEL DE LESION ETIOLOGIA

LUMBAR

L1 HAF (herida arma de fuego)

L2-L3 HAF

DORSAL

D4-D5 Tumor

D9-D10 Tumor

D12-L1 Accidente de transito

D7-D8 HAF

D12 HAF

CERVICAL

C7 Caída de altura

C4-C5 Accidente transito

C6-C7 Accidente transito

C7 Accidente transito

- El total de los pacientes con lesiones medulares de tipo traumática fueron asistidos por el

sistema de emergencia provincial (SIES) y oportunamente llevados al hospital de agudos, el

resto de los casos consignados como se vinculan a etiología no traumática (tumoral) fueron

trasladados por sus propios medios, con una derivación por parte del neurocirujano. En

estas situaciones un caso fue sometido a intervención quirúrgica (laminectomia, fijación,

con diagnóstico de astrocitoma de bajo grado) en el servicio de neurocirugía del HJMC y

fue evaluado por el equipo matricial del HRVC a los 15 días de su cirugía en el hospital

general, para su rehabilitación. Como presento episodio de trombosis venosa profunda se

demoró el ingreso a internación al HRVC hasta estabilizar su situación clínica. El mismo se

efectuó a los 30 días de la intervención quirúrgica. En el otro caso dado la complejidad,

edad de la paciente, comorbilidades y la extensión de la lesión tumoral, no se realizó

intervención quirúrgica, solo tratamiento médico oncológico.


Karina Huber

35

- Tiempo promedio transcurrido desde la lesión, en el hospital de agudos hasta el

ingreso al HRVC fue de 81 días [45-231].

- El proceso de admisión al HRVC se efectuó en el 80 % de los casos con turnos

programados a este efector, solo en el 20 % de los mismos se realizó evaluación en el

HJMC, por parte del equipo matricial del HRVC. (Grupo integrado por un médico fisiatra,

un enfermero especializado y una trabajadora social). No se evidenció disminución del

tiempo de espera para ingresar a internación en el HRVC comparando estas dos

modalidades de evaluación inicial.

Atención médico- rehabilitadora y evaluación de proceso de atención en el HRVC

-El promedio de días de internación en el HRVC fue de 112 días; considerando el tipo de

lesión: 129,5 días para lesiones cervicales; 114 días para lesiones dorsales, y 95 días para

lesiones lumbares.

Cuadro Nº11: Relación entre el nivel lesional, etiología y días de internación

REGION

MEDULAR

NIVEL DE

LESION ETIOLOGIA

DIAS DE

INTERNACION

EN HRVC

PROMEDIO

INTERNACION

EN DÍAS EN

HRVC

LUMBARES L1 HAF 70

114 L2-L3 HAF 112

DORSALES

D4-D5 Tumor 161

95

D9-D10 Tumor 45

D12-L1 acc transito 231

D7-D8 HAF 60

D12 HAF 112

CERVICALES

C7

Caída de

altura 77

129,5 C4-C5 acc transito 54

C6-C7 acc transito 114

C7 acc transito 182

.


Karina Huber

36

- Las evaluaciones médicas a través del ASIA arrojaron los siguientes datos:

Grado A: 9,09 %

Grado B: 27,27%

Grado C: 45,45 %

Grado D: 18,16%

- Las evaluaciones efectuadas por terapia ocupacional:

Índice de Barthel promedio fue: 48,63 %.

Si se analiza este índice con el nivel funcional, podemos considerar que para los pacientes

con:

- cuadriplejia el índice de Barthel fue de 17,5 %.

- paraplejia alta el índice fue 61,6 %.

- paraplejia baja 52,5 % respectivamente

- Las evaluaciones efectuadas por kinesiología según el nivel de complejidad:

C2: 63,64 % de los pacientes

C3: 36,36 % de los pacientes

-Las evaluaciones iniciales efectuadas por psicología arrojaron los siguientes estados

emocionales:

Negación 36,36%,

Shock 27,27 %

Depresión 18,18 %

Ira 18,18 %.


Karina Huber

37

- Con respecto a las evaluaciones funcionales de enfermería los datos encontrados fueron:

Paraplejia baja: 54,54 %

Paraplejia alta: 27,27 %

Cuadriplejia: 18,18 %

Cuadro Nº12: Relación entre las diferentes evaluaciones de los lesionados

medulares y los días de internación

Evaluación

de

Enfermería ASIA I Barthel

Nivel de complejidad

quinésica

Días de internación en

promedio

Cuadriplejia A 35 C3

129,5 B 0 C3

Paraplejías

altas

B 20 C3

95 C 80 C2

C 85 C2

Paraplejias

bajas

B 70 C2

114

C 20 C3

C 65 C2

C 65 C2

D 70 C2

D 25 C2

.

- Analizando las complicaciones durante la internación se consigna:

Todos los pacientes se encontraban con sonda vesical y el 54,54 % padeció

infección urinaria que necesito tratamiento antibiótico

Padecieron Infección respiratoria intranosocomial el 36,60 % y debieron ser

derivados a otro efector.

Al ingreso a internación el 9,9 % de los pacientes presentaban ulcera sacra y 9,9 %

ulcera de talón

- Relacionando las secuelas con las complicaciones durante internación se observó:

Todos los pacientes tenían al ingreso sonda vesical permanente independiente del


Karina Huber

38

nivel de lesión medular.

Los que presentaron cuadriplejia presentaron un Asia de tipo B-A con un Barthel

promedio de 17,5%, un nivel de complejidad kinésica de C3 y todos padecieron

infección urinaria e infección respiratoria durante su internación para rehabilitación.

Aquellos con paraplejia alta tuvieron ASIA B-C, un índice de Barthel 61,5%, con un

nivel kinésico C2–C3 y padecieron infección respiratoria, infecciones urinarias y

uno úlcera sacra.

Los que presentaron paraplejias bajas poseían un Asia B-C-D, un índice de Barthel

52,5% con nivel kinésico de C2 predominante; y solo registraron infecciones

urinarias y un caso con úlcera de talón.

Por las características particulares de esta institución si el cuadro infeccioso genera

riesgo para la estabilidad clínica del paciente, se procede a la derivación y atención

en hospitales o sanatorios con mayor complejidad. Probablemente durante el tiempo

que dure la resolución de estas complicaciones, el paciente permanecerá internado

sin recibir rehabilitación, generando pérdida de los logros adquiridos en su

internación inicial en el HRVC. La presencia de escaras sacras y en talón (al tener

alterada la sensibilidad) se considera un factor negativo para la oportuna

rehabilitación, si bien reciben tratamiento de acuerdo a su complejidad, curaciones

diarias, cuidados posturales, evaluación por cirugía plástica y eventual tratamiento

quirúrgico en otros efectores de salud; la recidiva de estas es muy frecuente

ocasionando en algunas oportunidades osteomielitis, sepsis y permanentes cuidados

ambulatorios, domiciliarios y re-internaciones.

Con respecto al Certificado Único de Discapacidad (CUD) el 81,81 % de los

pacientes lo obtuvo durante su internación, el resto ya lo tenía gestionado previo a la

misma. Del total de pacientes internados, el 50% obtuvo durante su internación una

pensión nacional; el 30 % se encontraba en trámite al alta de internación; 10%

poseían pensión nacional previa y 10% esperaban readaptación laboral (deseaban

continuar con su trabajo).

El 95 % de los pacientes continuaron con tratamiento ambulatorio.


Karina Huber

39

DISCUSIÓN

Al analizar las historias clínicas de los pacientes con lesión medular sin TEC para obtener

información de cómo se desarrollaba el proceso de atención de los mismos, surgieron

limitantes como:

- Historias clínicas de pacientes que solo tuvieron una consulta al médico fisiatra y no

registraron nuevos contactos con el hospital.

- Contar con las evaluaciones iniciales de los pacientes al ingreso en internación en los

servicios de kinesiología, terapia ocupacional, psicología y médicos (Nivel de complejidad

kinésica, Índice de Barthel, ASIA respectivamente), pero no registrar en forma periódica

nuevas evaluaciones en todas las historias clínicas durante el proceso de rehabilitación que

indicaran de manera objetiva y comparable técnicamente los cambios obtenidos.

Si bien se realizan reuniones semanales del equipo interdisciplinario de atención, para

discutir los pasos a seguir con cada caso particular, esta situación queda registrada en la

historia clínica pero de tal forma, que no permite un análisis claro y conciso de la

información volcada acerca de la evolución de los pacientes, dificultando la evaluación de

la efectividad de los tratamientos instituidos, pronóstico de recuperación y posibles

secuelas, utilizando un lenguaje común a otros centros rehabilitadores. Esta situación

observada no quiere atentar con la individualidad de cada sujeto, sino permitir la

continuidad del uso de un idioma técnico común. De los aspectos psicológicos evaluados

arrojaron que la mayoría de los pacientes se encontraban en situación de negación, seguidos

de estado de shock, depresión e ira, existiendo esta diversidad de estados sin relación

puntual con cada nivel lesional. Si bien este análisis corresponde al ingreso, ninguno denota

en ese momento la comprensión de la realidad de su situación actual.

Con respecto a la información obtenida se observó (coincidiendo con la literatura pre-

existente) una mayor incidencia de lesiones medulares en pacientes del sexo masculino de

etiología traumática, vinculadas en la mayoría a accidentes de tránsito y heridas de arma de

fuego, con predominio en población joven.

La mayoría de los pacientes provenientes de la ciudad de Santa Fe con un nivel educativo

primario, con alto porcentaje de desocupación o trabajo informal y, por lo tanto, sin

cobertura de obra social.


Karina Huber

40

Las HAF tuvieron predominio a nivel de columna dorsal y lumbar; mientras que aquellas

vinculadas con accidentes de tránsito o caídas tuvieron mayor incidencia de afectación a

nivel cervical. Esta situación se vinculó en forma directa con una mayor permanencia en

internación de aquellos pacientes que presentaron lesiones cervicales. Si bien este tipo de

patología predomina en personas jóvenes y este sería un factor positivo para la

recuperación, la severidad de las lesiones y las complicaciones asociadas implican más

tiempo para la resolución de las mismas y secuelas con franco deterioro de la calidad de

vida.

Comparando con los datos etiológicos traumáticos registrados en el trabajo sobre calidad

de vida en Brasilia (Neves da Silva Bampi Lucia y col 2008) en donde el 49,6% es

ocasionado por accidentes de tránsito y el 27% ocasionados por armas de fuego7;

observamos mayor porcentaje de lesiones por arma de fuego en nuestra población

estudiada, pero en relación a los accidentes de tránsito encontramos similitudes.

La mayoría de las lesiones fueron traumáticas, por lo tanto, el traslado en el momento

agudo al hospital general se relaciona en forma directa con la asistencia del servicio de

emergencia (SIES), a diferencia de los pacientes con otras causas en donde los traslados

fueron efectuados por sus propios medios.

Desde la internación en el hospital general hasta la llegada a la internación en el HRVC

transcurrieron un promedio de 81 días, no habiendo disminución en el tiempo de espera

para ingresar al HRVC, cuando los pacientes fueron evaluados por los médicos fisiatras en

el HJM Cullen vs. la modalidad de turno programado en el HRVC. No puede identificarse

cuál fue el motivo por el cual, fueron evaluados solo dos casos y los otros no en el hospital

general. Estamos transitando tiempos para la rehabilitación valiosos, en donde es necesaria

la comunicación entre equipos de cuidados progresivos en el HJMC con el HRVC para una

evaluación oportuna que acompañe en forma dinámica y sostenida los tratamientos de

rehabilitación incorporados a la red de cuidados. Si bien la UTI del HJMC cuenta con

equipo de kinesiología para el tratamiento durante la permanencia del paciente en esta

unidad, trabajando en forma intensiva la atención respiratoria, las movilizaciones

corporales pasivas y los cuidados posturales; existen dificultades al salir el paciente de esta


Karina Huber

41

unidad para seguir sosteniendo los tratamientos kinésicos de los mismos en otros servicios

dentro del mismo hospital.

Al relacionar el tiempo transcurrido en la internación en el hospital general hasta ingresar a

la rehabilitación en internación con el nivel de lesión medular, el compromiso cervical

muestra mayor tiempo de permanencia en internación en el hospital general, en relación a

las lesiones dorsales y lumbares. Esta situación se encuentra tal vez relacionada con mayor

compromiso orgánico y por lo tanto mayor complejidad de asistencia médica intensiva

(Asistencia respiratoria mecánica, alimentación enteral, intervenciones quirúrgicas para

estabilización de columna cervical, infecciones intranosocomial etc.), atención que no

puede ser efectuada en el HRVC.

También se observa que la mayoría de las lesiones cervicales se originan en accidentes de

tránsito y/o caídas de altura mientras que las dorsales y/o lumbares son ocasionadas en su

mayoría por HAF. Dichos resultados coinciden con otro trabajo realizado en un Hospital

Público de San Pablo (María P. Siscao 2007) 17, en donde se hace referencia a la

prevalencia de cuadriplejias en pacientes con accidentes de tránsito en una franja etaria

entre 20 y 35 años.

Poseer cobertura social no influyó sobre el tiempo de permanencia en internación en el

HRVC.

Las secuelas neuromusculares instaladas en las lesiones medulares cervicales son

cuadriplejia, a diferencia en las lesiones dorso-lumbares en las que se presentan paraplejias

altas o bajas.

La evaluación al ingreso del HRVC de los pacientes con cuadriplejia arrojo la siguiente

información: el nivel de ASIA inicial obtenido fue de tipo A y B, con un Índice de Barthel

inicial pésimo y un nivel 3 de complejidad para kinesiología. Se observó mayor promedio

de días de internación (129,5 días) con respecto a los otros niveles lesionares medulares, en

estos casos todos presentaron uso de sonda vesical y complicaciones como infecciones

urinarias y respiratorias intranosocomial; no registraron úlceras sacras ni en talón durante

su hospitalización. Todos los pacientes con infección respiratoria intranosocomial debieron

ser derivados a efectores con mayor complejidad.


Karina Huber

42

Con referencia a los datos aportados por el trabajo sobre trauma raquimedular citado

previamente (María P. Siscao 2007)17, identificamos cómo complicación frecuente en los

pacientes con cuadriplejia la presencia de disquinesia respiratoria y neumonía

intranosocomial, situación que resultó similar a nuestro trabajo. Así mismo dicho trabajo

menciona una alta frecuencia de úlceras sacras como complicación, situación no presente

en nuestro grupo de pacientes.

Con respecto a las lesiones dorsales que corresponden a paraplejias altas, el nivel ASIA

inicial fue de tipo B y C (con predominio de este último), con un Índice Barthel inicial

mejor que en los pacientes con cuadriplejia y un nivel de complejidad kinésica C2 en su

mayoría. Todos los pacientes tenían sonda vesical, un tercio de estos presentaron

infecciones urinarias y más de la mitad infecciones respiratorias intranosocomial,

coincidiendo también con los datos referenciados en el trabajo comparado17. Los días de

internación para este grupo de pacientes (95 días) fue menor que la población con

cuadriplejía.

Analizando las lesiones dorso-lumbares, que dejan instaladas paraplejias bajas, se observó:

el nivel ASIA inicial fue de tipo C en la mitad de los pacientes (50%) seguido por tipo D

(33.3%) y en menor presentación tipo B (16.7%); con el mejor índice de Barthel inicial de

toda la población estudiada, y un nivel de complejidad kinésica C2. Todos los pacientes

contaban con sonda vesical permanente al ingreso, más de la mitad de los mismos

padecieron infecciones urinarias y no se registraron complicaciones respiratorias. Un

paciente sufrió ulcera de talón por decúbito (la cual estaba presente antes del ingreso al

HRVC). El promedio de permanencia en internación fue inferior a las cuadriplejias y

ligeramente superior a las paraplejias altas (114 días). Con respecto a las lesiones dorsales

y lumbares que tuvieron como etiología HAF, tuvieron el intervalo más corto de espera

desde la lesión hasta ingresar a rehabilitación, en comparación a las de etiología tumoral,

como así también fue más abreviado el tiempo de internación para rehabilitación.


Karina Huber

43

Ejes de estrategias para mejoras en la atención del paciente lesionado medular

Como hemos afirmado anteriormente el hecho de compartir la información es una situación

vital para desplegar desde la micro gestión el contacto entre los equipos de salud, desde un

efector que alberga al paciente en su etapa crítica y ofrece alta performance y tecnología

para superar y asegurar el éxito terapéutico en las situaciones agudas, acompañados por

otros equipos responsables de la rehabilitación oportuna. No solo la transferencia de

saberes favorecerá los procesos de recuperación de la salud, sino el compartir cada

momento y sentirse responsables de lo que suceda con ese paciente. La información

participada a la familia, el diálogo diario, el apoyo de los equipos de salud mental, el

lenguaje claro y no excluyente favorecerá en cada caso particular, el desarrollo de la

atención desde las etapas iniciales hasta las posteriores al trauma. Articular la generación de

equipos matriciales desde el HRVC para evaluar cada vez que se solicite el

acompañamiento en el hospital general, propiciar las intervenciones de médicos fisiatras,

kinesiólogos, terapistas ocupacionales, psicólogos, fonoaudiólogos, trabajadores sociales en

el hospital general durante la internación en el HJMC por parte de la gestión hospitalaria.

(meso gestión)

Lograr generar el ingreso en internación del HRVC, como parte de un proceso continuo de

atención de la salud, en donde la responsabilidad de la misma pertenece a ambos equipos de

salud (HRVC-HJMC), y aquello que no pueda sostenerse por parte de unos, podrá ser

resuelto por otros. Cortar con los feudos hospitalarios, y fortalecer la red de cuidados

progresivos, Sumar a esta estrategia la posibilidad de formar dispositivos de atención

domiciliaria, para las situaciones necesarias en donde las secuelas necesiten soporte

continuo, y para aquellos pacientes en los que se considere más saludable continuar su

atención bajo esta modalidad, pero “ninguna situación es de resolución absoluta “todo es

dinámico y pasible de cambios. En este caso correspondería a la macro gestión la decisión

política de favorecer la creación de este dispositivo desde la esfera provincial para sumarse

al que existe desde la esfera municipal. Asegurar recurso humano, movilidad, insumos

(medicamentos, pañales, aspiradores, nebulizadores, asistencia alimentaria) periodicidad de

asistencia.


Karina Huber

44

Incorporar al centro de salud, desde el momento que el paciente, comienza a retornar a su

hogar, facilitando el dialogo entre los equipos de salud, la integración del mismo (CAPS) a

las estrategias de recuperación de la salud del paciente y al sostenimiento del plan

terapéutico en el territorio.


Karina Huber

45

CONCLUSIONES

El análisis del proceso de atención en el paciente con lesión medular en el periodo

estudiado muestra la presencia de múltiples factores cuya influencia se encuentra presente

durante el desarrollo del mismo y condicionan el alta de internación. A partir de recabar los

datos de las historias clínicas y transformarlos en información, relacionando : las

situaciones individuales, la esfera socioeducativa, la lesión medular, la respuesta de la red

de atención en salud desde el evento agudo, pasando por los distintos niveles de atención,

incluyendo la respuesta del hospital de rehabilitación, nos permitió observar cuales fueron

los aspectos positivos y los negativos, los ajustes necesarios para propiciar mejoras que

favorezcan y fortalezcan la red de cuidados del paciente con secuelas en respuesta al

objetivo general .

Con respecto al análisis del proceso de atención de los pacientes lesionados medulares sin

Tec, se observó que las principales causas que dificultaron el desarrollo del mismo fueron

las siguientes:

a) Dificultades para la evaluación inicial del paciente para la admisión del

paciente: En la programación de la atención del paciente lesionado medular para

rehabilitación en internación en el HRVC, se observa que la mayoría de pacientes acceden

por turno programado, fragmentando la red de cuidados y por lo tanto enlenteciendo el

proceso de rehabilitación. Es oportuno fortalecer, sostener y propiciar los contactos entre

los equipos de cuidados progresivos de los hospitales con Nivel 3 de complejidad con los

equipos de un hospital de rehabilitación monovalente. Como así mismo facilitar la

inclusión en la red de rehabilitación al primer nivel de atención para contar con soporte

estratégico para el retorno a su hogar, brindando al paciente y su familia la contención

necesaria no solo entorno a la atención específica de su patología. Trabajar en conjunto con

el equipo de salud del primer nivel de atención fortalecería la recuperación y reinserción en

el barrio, en la comunidad, con los amigos, daría una mirada extensiva para una situación

particular, que necesitará cuidados probablemente de por vida. Acercarnos como equipos,

reunirnos, hablar, intercambiar opiniones, crea un soporte efectivo, una red de cuidados,

desde el primer día que llega la lesión.


Karina Huber

46

Es oportuno considerar aquellos pacientes que asistieron a su evaluación inicial

y no regresaron para su tratamiento rehabilitador, en estos casos no se cuentan con registros

de que sucedió con ellos, consideramos que si pensamos la salud en red deberíamos

comprometernos para el seguimiento de todo paciente que paso por la evaluación fisiátrica.

b) Insuficiencias en el registro de las intervenciones efectuadas durante la

internación por parte de los diferentes servicios de atención, careciendo de

normatizaciones de las mismas y presencia de arreglos organizacionales internos que

dificultarían la continuidad de la gestión necesaria, para la continuidad de la atención: En

el diseño inicial de este trabajo se esperaba encontrar evaluaciones periódicas de los

equipos tratantes en la historia clínica; pero lamentablemente esta situación no se presentó,

por lo tanto, solo se contó con los índices de evaluaciones iniciales , sin la presencia de

otras evaluaciones periódicas que pudieran hablar de parámetros de recuperación o no del

paciente con lesión medular. Se debería sistematizar el registro de la información de las

evaluaciones periódicas de forma tal, que permitiera la comparación y verificación del

avance del proceso de rehabilitación.

c) Afecciones preexistentes a la admisión:

Si relacionamos las evaluaciones al ingreso (medico, kinésica, terapia ocupacional,

psicología funcional de enfermería.) con los días de internación observamos que los

pacientes con mayor secuela y peor parámetro de evaluación al ingreso son los que mayor

grado de complicaciones y mayor cantidad de días de internación tuvieron durante su

rehabilitación en el HRVC.

d) Afecciones durante la internación y limitaciones de resolución del HRVC

Toda infección en un paciente lesionado medular en rehabilitación influye negativamente

en los parámetros psicofísicos necesarios para progresar con los tratamientos

rehabilitadores instituidos, genera mayor grado de espasticidad, mayor permanencia en

reposo, pérdida de apetito, riesgo de sepsis, complicaciones multiorganicas, depresión etc.

Cuanto mayor compromiso secular presenta el paciente (cuadriplejia), es más dependiente,

necesita mayor especificidad de cuidados durante su internación, tiene aumentada la

probabilidad de complicaciones (infecciones urinarias, espasticidad, infecciones

respiratorias, ulceras por decúbito). En algunas oportunidades cuando el cuadro clínico lo


Karina Huber

47

amerita, necesita internaciones en otros efectores de mayor complejidad, perdiendo los

logros obtenidos durante su rehabilitación, situación frecuente por carecer el monovalente

de capacidad operativa.

e) Limitaciones socio-sanitarías: Si bien las situaciones clínicas y las evaluaciones al

ingreso en rehabilitación hablan de un perfil probable de recuperación, los condicionantes

sociales y propios del paciente se presentan como factores de alto impacto en cuanto al

desarrollo del proceso de rehabilitación en internación. En unas oportunidades la demora en

obtener adaptaciones domiciliarias como así también ayudas técnicas, cuidadores que

oficien de soporte a los familiares, como así también situaciones sociales de máxima

pobreza y vulnerabilidad social se convierten en condicionantes que influencian sobre el

desarrollo del tiempo de rehabilitación en internación.

Los datos hallados en este trabajo epidemiológicamente coinciden con los datos

correspondientes a los citados en los estudios realizados en otros Hospitales de

Latinoamérica: encontramos predominio de población joven, con prevalencia de sexo

masculino, con nivel educativo primario, con trabajo informal y por lo tanto sin cobertura

de obra social, que tienen como primera causa de lesión medular a las HAF a nivel dorso

lumbar; seguido de los accidentes de tránsito y caídas de altura. Las etiologías traumáticas

derivadas de hechos de violencia, que complica a poblaciones jóvenes vulnerables, con

escasos o nulos recursos socio económico previos, genera dificultades a la hora de pensar

en el retorno a casa. Estos jóvenes provienen del silencio que da la marginalidad, la

expulsión social, la falta de oportunidades y búsquedas de otras opciones de vida. En la

mayoría de los casos cuando se trasladan los fines de semana a su domicilio, se observa la

carencia de las adaptaciones necesarias para la situación nueva del paciente.

Podríamos proponer estrategias de mejoras para las situaciones anteriormente mencionadas

como:

- Capacitación a la familia, para el abordaje de situaciones de complejas mientras el

paciente se encuentre internado en rehabilitación, contando con un soporte efectivo de los

equipos de los centros de salud, y del propio efector de rehabilitación. para optimizar los

recursos y por sobre todo brindar una atención integral.


Karina Huber

48

- Propiciar la creación de un equipo de enfermería que pudiera cumplir con un plan de

educación a la familia del paciente lesionado medular desde el momento del ingreso a

internación favorecería la rehabilitación del mismo y la participación activa de la familia en

este proceso. Temas como higiene, alimentación, traspaso de silla de rueda, uso de sonda

vesical y eventual cateterismo intermitente, uso de sonda de alimentación o gastrostomía,

aspiraciones de traqueotomía, prevención de escaras y o curación de las mismas,

asesoramiento en la esfera sexual.

- Proponer la reactivación del Equipo Matricial formado por un médico, enfermero,

kinesiólogo, terapista ocupacional, psicólogo, trabajadora social, que migren al territorio

para acercar propuestas de atención, asesoramiento, evaluación y extender la red de

cuidados del paciente lesionado medular. Como todos los pacientes durante su internación

obtienen su Certificado Único de Discapacidad, se podría favorecer la obtención de ayudas

técnicas, adaptaciones domiciliarias, traslados, medicación y a posteriori poder gestionar su

pensión nacional.

- Todos los pacientes continúan tratamiento de rehabilitación en forma ambulatoria, esta

situación pone énfasis en pensar a la rehabilitación como un proceso transversal y continuo

con modalidades de diferente complejidad para cada etapa de la vida de una persona con

secuelas, en donde se necesita trabajar desde distintas disciplinas para cada situación

particular. Debemos reflexionar acerca de que otras alternativas de tratamientos contamos

en estas situaciones, una vez superados los primeros tiempos de rehabilitación, como

fortalecer la formación laboral, la finalización estudios secundarios, la inclusión social.

Aprender a vivir con discapacidad es una conquista de derechos, en una sociedad

cambiante, turbulenta con dinámicas poco inclusivas.


Karina Huber

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BIBLIOGRAFÍA

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16394898


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ANEXO 1

HISTORIA, ACTIVIDADES E INSERCION EN LA RED DE ATENCION DEL

HOSPITAL DE REHABILITACION “DR CARLOS VERA CANDIOTI” Ciudad de

Santa Fe

Introducción.

La institución cumple con las funciones básicas del Hospital Moderno: promoción,

prevención, recuperación, y rehabilitación como, así también, docencia e investigación. Por

su especialidad, es el único efector público de su tipo en la región, correspondiendo su nivel

de complejidad hospitalaria a un Nivel 2.

¿Qué es la Rehabilitación?

Rehabilitación es el conjunto de procedimientos dirigidos a ayudar a una persona a

alcanzar el cita fisiológica o anatómica y limitaciones medioambientales.

En contraste a la terapéutica médica clásica, la cual enfatiza el diagnóstico y tratamiento

contra un proceso patológico, la rehabilitación produce múltiples intervenciones dirigidas a

ambos: la causa y los efectos secundarios del daño y la enfermedad.

La meta de los programas de Rehabilitación es obtener el máximo nivel de independencia

de sus pacientes, tomando en cuenta sus capacidades y aspiraciones.

Un poco de historia del HRVC

Año1945: A raíz de la epidemia de Poliomielitis, el gobierno provincial instala en la sala V

del entonces Policlínico Juan Bautista Iturraspe, el Centro Poliomielítico y Ortopédico, bajo

la dirección del Dr. Carlos M Vera Candioti.

Año 1950: El Dr. Vera Candioti, fallece a los 42 años de edad, el 14 de febrero de este año.

Año 1951: El Poder Ejecutivo Provincial, crea el Centro de Rehabilitación Integral del

Incapacitado “Dr. Carlos M. Vera Candioti “, a la reeducación del niño incapacitado. El


Karina Huber

52

Gobierno Provincial, adquiere un inmueble en la calle Buenos Aires 3738 (actualmente

Monseñor Zaspe 3738) para habilitar el Centro de Rehabilitación en local propio, con todo

el equipamiento para su funcionamiento.

Año 1957: Se destina un espacio del centro, para el funcionamiento del Taller de

Ortopedias que desde el año 1945, colaboraba en la atención que prestaba el Dr. Vera

Candioti.

Año 1959: Comienza la atención del enfermo adulto, hasta la actualidad, transformándose

en la única institución oficial que se dedica específicamente al campo de la rehabilitación.

Año1960: por decreto 12361 del Poder Ejecutivo del 06/12/1960, se modifica el decreto

329, mediante el cual el establecimiento Centro de Rehabilitación, adquiere la

denominación de “Instituto de Rehabilitación Integral del Incapacitado Dr. Carlos M

Vera Candioti.”.

Año1993: Por resolución 924 del 23/07/93, el Ministerio de Salud, Medio Ambiente y

Acción Social, impone la denominación de Hospital de Rehabilitación Integral del

Incapacitado “Dr. Carlos M. Vera Candioti.”

Año 2003: El rio Salado desborda sus costas anegando gran parte de la ciudad de Santa Fe,

en la cual el hospital se ve afectado y dañado, pero luego de dos meses de arduo trabajo

reabre sus puertas completamente remodelado y funcionando.

Año 2010 se incorpora al HRVC el Centro de Estimulación Temprana ubicado en

Almirante Brown 7386 creándose el Centro Integral de Rehabilitación del Niño y la familia

en donde se abordan patologías kinésicas simples, neuromotoras en adultos además de la

atención de niños de 3 meses a 5 años que necesiten estimulación temprana. En los años

sucesivos se fueron readaptando las instalaciones según la demanda poblacional. Además

de la sala de internación se cuenta con los siguientes servicios de atención: Kinesiología

adultos y niños, Terapia ocupacional adultos y niños, fonoaudiología, psicología,

psicopedagogía, taller de prótesis y artesas, enfermería especializada, médicos clínicos,

médicos especialistas medicina física y rehabilitación, psiquiatría, neurología y urología.


Karina Huber

53

Se atienden pacientes de ambos sexos, sin y con cobertura social, procedentes de la ciudad

y región centro norte de la provincia de Santa Fe, desde los 3 meses a los 99 años en

diferentes modalidades de atención: ambulatoria para adultos y niños, e internación con

opción para hospital día para mayores de 15 años.

Objetivos de tratamiento en rehabilitación

Rehabilitar en forma integral al paciente discapacitado de acuerdo a la patología y

posibilidades seculares.

Brindar asesoramiento profesional que la familia requiera.

Entrenar en actividades de la vida diaria o habitual para el auto-cuidado.

Reeducar función intestinal

Reeducación vejiga neurogenica

Brindar tratamiento de dolor y espasticidad.

Reentrenamiento de funciones cognitivas como memoria, orientación. Etc.

Mejorar trastornos del lenguaje y comunicación, hipersecreción salival y trastornos

de la deglución por medio de la evaluación y tratamiento.

Reinsertar al paciente en el ámbito familiar a través de talleres de formación y

autocuidado, uso de adaptaciones y ayudas técnicas con pacientes y familia.

Reinsertar socialmente al paciente a través de actividades recreativas y sociales

dentro y fuera del ámbito hospitalario.

Tener plan de alta y lugar para residencia posterior.

Brindar la `posibilidad de entrenamiento para reinserción laboral dependiendo del

grado de compromiso funcional del paciente a través de evaluaciones laborales.

Modalidad de Trabajo

La modalidad de trabajo es interdisciplinaria, se orienta de acuerdo a los intereses y valores

del paciente con la participación de la familia.

El ingreso del paciente internado sigue criterio fisiátrico-clínico y con seguimiento

multidisciplinario. Se internan todas las patologías incapacitantes posibles de rehabilitación


Karina Huber

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neuromotora con abordaje “integral”. No se admiten pacientes psiquiátricos puros, ni en

asistencia mecánica respiratoria. Los tratamientos de rehabilitación se realizan de lunes a

viernes, retirándose los pacientes a su domicilio los fines de semana y en caso de no poder

hacerlo, se brinda hotelería de fin de semana con cuidados de enfermería en rehabilitación,

cuidados posturales, cuidados de escaras, entrenamiento para el autocuidado,

reentrenamiento esfinteriano y administración de medicamentos prescriptos. Las

internaciones se realizan a pacientes mayores de 15 años, clínicamente estables, capaces de

tolerar al menos tres horas de terapia al día. También contamos con la posibilidad de

internación como hospital de día en donde el paciente asiste por la mañana realiza sus

actividades, almuerza, recibe medicación, atención de enfermería, higiene y por la tarde

retorna a su hogar.

Se cuenta con una dotación de camas de 32, distribuidas en dos áreas de diferente

complejidad con un porcentaje de ocupación del 78%.

El promedio de días de estadía es, de acuerdo a la complejidad:

Baja Complejidad (amputados bajo/rodilla) para cambio de equipo de marcha con

entrenamiento: 4 semanas.

Mediana Complejidad (hemiplejias sin trastornos deglutorios, ni de lenguaje con

patología concomitante, amputados sobe/rodilla o dobles):12 semanas

Alta Complejidad (Síndromes Medulares Altos, TEC, EM, ELA, traqueostomizados,

alimentación Enteral etc.): 20 semanas

Las patologías que con mayor frecuencia se atiende en internación son aquellas que

requieren atención integral e intensiva, en más de un servicio de los que se brindan en esta

institución: Kinesiología, terapia ocupacional, cuidados de enfermería especializada,

sicología, psicopedagogía, Fonoaudiología, podología y Taller de Ortesis y Prótesis,

intervención de servicio social , más atenciones médicas ( urología, neurología, cirugía

plástica , traumatología , psiquiatría, clínica médica) con supervisión y plan de tratamiento

organizado por médicos especialistas en medicina física y rehabilitación.

Dichas patologías son las siguientes:


Karina Huber

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. Secuelas de accidentes cerebro vasculares isquémicos y hemorrágicos. (Hemiplejias

fláccidas o espásticas con diferente grado de complejidad)

. Secuelas de TEC de diferente complejidad

. Secuelas de síndromes medulares traumáticos de diferente etiología, niveles de lesión y

por lo tanto de diferente grado de comorbilidad

. Secuelas de Esclerosis Múltiple y Enfermedades desmielinizantes en etapa estable

. Secuelas de Guillan Barré

Secuelas de poli neuropatías toxico metabólicas y de paciente critico

Secuelas de amputaciones de diferente etiología y nivel para equipamiento

Secuelas de Poliomielitis anterior aguda que cursan complicaciones

Politraumatismos que requieren abordaje integral

Secuelas de Lesiones Medulares no traumáticas

Secuelas de esclerosis lateral amiotrofia sin compromiso respiratorio

Secuelas de Mielo meningocele que requieran re-entrenamiento por cambio en su estado

actual

Secuelas de ECNE (PC) que requieran re aprestamiento intensivo (post quirúrgico de

tenotomías o fracturas)

Secuelas de hipoxia cerebral de diferente etiología (casi ahogamientos, intraquirurgicos

etc.)

Los pacientes que ingresan a tratamiento integral son adultos evaluados por clínica médica

a fin de descartar alguna patología infecciosa activa que comprometa el aprovechamiento

inmediato de las actividades terapéuticas propuestas.


Karina Huber

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La propuesta terapéutica se ofrece de lunes a viernes, pudiendo el paciente retirarse a su

domicilio llevando medicación e insumos necesarios para el fin de semana, con el objetivo

de lograr la adaptación socio familiar del mismo, mientras se observan avances en los

objetivos propuestos.

Si el paciente presenta dificultades de traslado a su domicilio, se realiza plan de

mantenimiento para el fin de semana, que incluye cuidados de enfermería de Rehabilitación

y refuerzo de actividades terapéuticas con colaboración familiar en Internación.

Se cuenta con dos médicos con formación clínica que realizan el control diario de pacientes

internados más especialistas en: Psiquiatría, neurología, Urología, Traumatología y Cirugía

Plástica (atención de escaras), que realizan atención de los mismos sobre demanda.

En las situaciones donde los pacientes sin cobertura social, no se encuentren en

condiciones de realizar actividades de rehabilitación intensiva como internados, se realiza

plan domiciliario, que en la ciudad es ejecutado por el equipo municipal, y recibiendo

soporte técnico por el equipo matricial de nuestro hospital , que incluye : enfermería de

rehabilitación, médico especialista, psicología , kinesiología , terapia ocupacional ,clínica

médica, que realizan plan de tratamiento y evaluación de objetivos propuestos.

Se realizan visitas a diferentes efectores públicos y privados locales y de ciudades aledañas,

a fin de favorecer el acceso a tratamiento de rehabilitación en el momento adecuado.

Organizando un plan de tratamiento para prevención de complicaciones mientras se

resuelve la fase crítica.

Se articulan las actividades hospitalarias, con las que se realizan en los efectores

provinciales de diferentes niveles (Nivel 1- Nivel 2).

Se atienden también niños y son abordados en forma interdisciplinaria por la clínica de

niños integrada por médica especialista en medicina física y rehabilitación en niños,

terapistas ocupacionales especializadas en niños, kinesiología de niños, psicología infantil,

psicopedagogía, y trabajadora social


Karina Huber

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Nuestro hospital cuenta con Taller de Prótesis y Ortesis, y se realiza el equipamiento para

pacientes amputados, y la confección de ortesis para niños y adultos. La atención se realiza

en forma interdisciplinaria (médico traumatólogo, kinesiólogo, psicólogo, técnico protesista

y trabajadora social)

Se creó además la Unidad de Gestión Interdisciplinaria Pie diabético que equipa con

ortesis plantares a pacientes con pie diabético complicado, provenientes del consultorio de

pie diabético del Hospital JM Cullen, Hospital G Sayago y otros efectores del primer nivel

de atención según demanda.

Se realizan Electromiografías, mediante turnos programados.

Actualmente se trabaja en forma conjunta con cinco centros de salud de la subregión

centro –sur del nodo Santa Fe brindando atención, de médico especialista en medicina

física y rehabilitación, traumatológica y kinésica para patologías: lumbalgias, cervicalgias,

gonalgias, omoalgias etc. y rehabilitación neuromotora, en el Centro de rehabilitación del

niño y la familia. Funcionando aquí además el equipo interdisciplinario de Estimulación

Temprana en donde se trabaja en forma articulada con la familia, la escuela y el centro de

salud correspondiente al domicilio del niño, además funciona un dispositivo de atención

para prematuros con pacientes provenientes del el Servicio de Neonatología del Hospital

José María Cullen.

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