Introduccin

Este ao hemos visto en nuestra ciudad de Pars, cmo unapequea cantidad de plvora recin emitida en el arsenalcaus una gran tempestad que hizo temblar casi toda la ciu-dad, arras todas las casas cercanas, desguarneci o rompilas ventanas de los que estaban un poco protegidos de lafuria y lanz en todas direcciones algunos hombres casimuertos y otros con los miembros tan desgarrados, como sicuatro caballos les hubiesen descuartizado, y todo esto debi-do slo a la agitacin en el aire de la sustancia en la cual seconvirti la plvora.Ambrosio Par, 1575.La patologa debida a las explosiones nunca ha dejado de serun tema de preocupacin para los investigadores y los clni-

cos a partir de la descripcin de los efectos de la plvoranegra en el siglo XIV, del viento de la bala del siglo XVI, dela dilatacin sbita del aire del siglo XVII y de los prime-ros trabajos experimentales de Zuckerman en 1940 [42].Inicialmente, las explosiones se limitaban a las guerras y lamedicina militar pero luego se desarrollaron tanto en elmbito industrial como domstico. El terrorismo, causa de10 000 muertes en el mundo en 20 aos, actualmente con-vierte en triviales los perjuicios individuales y colectivos delas explosiones.Al concepto de explosin se asocia el trmino de blast,anglicismo utilizado por no encontrar una locucin espao-la que designe las lesiones anatmicas y el sndrome clnicoprovocado por la exposicin del organismo a los efectos deuna fuerte detonacin. En sentido estricto, el blast purocomporta las lesiones primarias debidas nicamente a losefectos fsicos de la onda de choque, que es una onda dehiperpresin exclusivamente esttica. Pese a las divergen-cias existentes entre los autores, se ha admitido por el usoque blast, blast injury, onda de choque y efecto de viento sonsinnimos.

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Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin

B PatsB LenoirS AussetA Benois Resumen. Una explosin en medio areo genera tres fenmenos diferentes: una onda de pre-

sin esttica llamada onda de choque, una onda de presin dinmica denominada vientoy un desprendimiento de calor. La onda de choque provoca las heridas especficas del blast pro-piamente dicho (lesiones primarias), mientras que el viento ocasiona heridas inespecficas detipo proyectil (lesiones secundarias) y de desplazamiento del cuerpo (lesiones terciarias). Lanaturaleza de las heridas depende del tipo de explosivo, del medio ambiente en el cual explotay de la distancia a la cual se encuentra el individuo. Con una carga igual, el poder patognicode la onda de choque es mucho ms alto en un medio areo cerrado o en un medio lquido queen un medio areo abierto.La transmisin de la onda de choque en el organismo altera los tejidos segn sus propias capa-cidades de amortiguacin; la onda comprime los medios gaseosos y desplaza los medios sli-dos: las lesiones de la onda de choque afectan tanto a los rganos cuyo contenido es gaseosocomo a los rganos slidos.Sin embargo, el cuerpo humano, que es deformable, resiste mejor a la onda de choque que lasestructuras del medio ambiente. El radio letal asociado con esta onda es mucho ms reducidoque el de los efectos tipo proyectil. Por esta razn, los individuos ms expuestos a la onda dechoque son quienes se encuentran en la proximidad del sitio, lo cual los somete tambin a lesio-nes de tipo secundario y terciario. Las lesiones por blast son ms frecuentes en los muertos queen los heridos. Se desconoce la epidemiologa de las lesiones por onda de choque en los con-flictos armados.Adems de la perforacin timpnica, no existe un criterio diagnstico formal del blast. Las lesio-nes digestivas pueden permanecer ocultas por lesiones asociadas ms alarmantes. No se cono-ce la incidencia real de la embolia gaseosa como complicacin de un blast pulmonar.Globalmente, la asistencia de una persona politraumatizada por explosin es igual al de todasituacin en traumatologa y debe llevarse a cabo sin prejuicios: est dominada por lesiones quesuelen ser destructivas y contaminadas, pero requiere precauciones relativas tanto al llenadovascular como a las modalidades ventilatorias en caso de sospecha de blast pulmonar.

Palabras clave: explosin, heridas por explosivos, lesiones por onda expansiva: blast, onda dechoque.

2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Bruno Pats : Professeur agrg du Val-de-Grce.Bernard Lenoir : Professeur agrg du Val-de-Grce.Sylvain Ausset : Assistant des hpitaux des Armes.Alain Benois : Assistant des hpitaux des Armes.Service danesthsie-ranimation, hpital dinstruction des armes Percy, 10, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.

No obstante, la onda de choque constituye slo uno de loselementos de la combinacin de efectos fsicos generada poruna explosin. Por esta razn, el clnico slo puede conside-rar el estudio del blast a travs de la descripcin del conjun-to de lesiones que presentan las vctimas de explosin.

Fisiopatologa de una explosin

DEFINICIN

Una explosin es un fenmeno fsico en el curso del cual seliberan o generan gases bajo presin y a muy alta tempera-tura en un tiempo extremadamente corto. Dicha liberacinde energa abrupta e instantnea provoca un aumento de lapresin atmosfrica circundante. La presin tan alta se trans-mite al medio ambiente en todas las direcciones bajo laforma de una onda de choque [40].

ORGENES

Excluyendo las nucleares, las explosiones tienen tres orge-nes diferentes [32].Una explosin mecnica ocurre cuando la presin en el inte-rior de un recipiente excede la resistencia de sus paredes(calentador de agua, compresor, caldera, reservorio, silo degranos, etc.).Una explosin elctrica se observa cuando se forma un arcoelctrico entre dos puntos de potencial elctrico diferente.Cuando el arco elctrico atraviesa el aire, se desarrolla unagran cantidad de calor que lo expande bruscamente. El rayorepresenta una forma ms compleja y particular de arco elc-trico en el cual se observan temperaturas muy altas quegeneran explosiones potentes [28].Las explosiones qumicas son las ms comunes y provienende explosivos que son compuestos bien definidos o mezclasde cuerpos que pueden descomponerse en un tiempo extre-madamente corto y producir un gran volumen de gas a unatemperatura muy alta y a una presin muy elevada.Para comprender mejor los efectos de los explosivos esimportante conocer su clasificacin: una mezcla de vapor o de gas en el aire puede generaruna explosin a menudo accidental iniciada por una llama,una chispa, o ms raramente slo por calor (motor de unautomvil). Este tipo de explosivo (reactivo difuso) causapoca hiperpresin (< 110 kilopascales [kPa]) pues la veloci-dad de reaccin no excede la velocidad del sonido. Puestoque no tiene un sitio bien localizado, esta explosin no pro-voca crteres en el suelo; los explosivos propiamente dichos (reactivo condensado)son de uso intencional. Contrariamente a los precedentes,dejan un crter en el sitio de la explosin; los explosivos convencionales de energa limitada (bajoorden), como la plvora negra, tienen un poder de destruc-cin restringido. Su descomposicin qumica se lleva a cabopor combustin, queman rpidamente y generan deflagra-cin y exotermia. Se denominan deflagrantes; los explosivos modernos de muy alta energa (alto orden)fueron desarrollados en el siglo XIX y se utilizaron muchodurante la Primera Guerra Mundial; actualmente estnrepresentados por el TNT (trinitrotolueno), la nitroglicerina,la dinamita y la gelignita. Estos explosivos no actan porquemadura ni oxidacin sino por detonacin, que consisteen un proceso qumico resultante de una descomposicinqumica a gran velocidad. Se caracterizan por su capacidadde fragmentacin, que rompe y hace volar en astillas lasestructuras aledaas con la simple liberacin de energa, delorden de varias centenas a miles de kPa; se denominandetonantes.

Junto a esta clasificacin, debe citarse un nuevo tipo de explo-sivo militar, el fuel-air explosive (FAE). Se trata de un combus-tible poco voltil (xido de etileno u xido de propileno) dis-persado por avin y fuente de una detonacin sumamentepotente cuando es encendido en forma secundaria [37].

TRES ELEMENTOS DE UNA EXPLOSIN

En el momento de una explosin, el espacio es ocupado ins-tantneamente por un gas muy caliente, el cual genera unaalta presin que se transmite al medio ambiente en todas lasdirecciones. Desde el punto de vista fsico, la explosin enmedio areo provoca tres elementos fundamentales (fig. 1): la onda de hiperpresin esttica; la onda de hiperpresin dinmica; el efecto trmico.

Onda de hiperpresin esttica llamada onda de choque

Descripcin

La onda de hiperpresin esttica (onda de Friedlander) setraduce en un aumento abrupto casi instantneo y muybreve de la presin atmosfrica, seguido de una disminucinexponencial (fig. 2) [32]. Esta onda de presin es esttica y porlo tanto no se acompaa de ninguna propagacin de gases.Cuando la explosin ocurre en medio areo, la fase de hiper-presin es seguida inmediatamente por una fase negativa dedepresin: su amplitud es muy dbil y su duracin resultasuperior a la de la onda de hiperpresin. No se conoce elpapel eventual de esta fase en la gnesis de las lesiones.La evolucin de la onda de choque segn el tiempo puedecuantificarse por varios parmetros [7]: la amplitud de la fase positiva de hiperpresin P, llama-da presin de cresta se expresa en kPa, en bares (1 bar = 100kPa) o en libras por pulgada cuadrada (psi) (1 psi = 6,9 kPa); el tiempo del aumento de presin t, inferior a 1 s,determina con la velocidad del aumento de presin P/t lainclinacin de la pendiente de la fase positiva; la duracin de la fase positiva t0 (del orden de los milise-gundos [ms]) representa el tiempo de aplicacin de la ondade choque.El umbral para las lesiones del blast corresponde a las ondasde choque fuertes (P > 1 bar, es decir 100 kPa y t < 1 s).La onda de choque se propaga a la velocidad del sonido (300m/s) en medio areo de manera radial a partir de la fuente,en forma de una esfera de aire comprimido rpidamenteexpansible. En medio areo libre, la amortiguacin de laonda es exponencial y proporcional al cubo de la distancia.Esta onda de choque provoca los efectos primarios de laexplosin que constituyen el sndrome clnico del blast pro-piamente dicho.

Capacidad lesional especfica

La capacidad lesional especfica de la onda de choque estdirectamente relacionada con las caractersticas del explosi-vo y del ambiente en el cual ocurre la detonacin. Dependede tres parmetros:

Parmetros fsicos propios de la onda de choqueEl poder patognico de la onda de choque est determinadopor la conjuncin de la hiperpresin de cresta P y la dura-cin de la aplicacin t0: el nivel de hiperpresin P es el factor lesional primor-dial. Depende del tipo de explosivo, de su cantidad (carga) yde la distancia a la cual se encuentra el organismo: la dismi-nucin de la hiperpresin con la distancia es tal que una

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Pre

sin

(kP

a)

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Tiempo (ms)t

P

carga de 30 kg de TNT provoca una hiperpresin de 700 kPaa 4 m y de 40 kPa a 15 m [30]; la duracin de la hiperpresin t0: este tiempo de aplica-cin depende de la carga de explosivo (cuadro I).Las lesiones ms importantes ocurren con las hiperpresionesP ms altas y los tiempos de aplicacin t0 ms largos [32].Esto puede expresarse en una previsin de la mortalidadcorrelacionada con estos dos parmetros (cuadro II).

Condiciones de propagacin de la onda de choqueEl medio en el cual sucede la explosin tiene gran influenciasobre la propagacin de la onda de choque, de tal maneraque con P y t0 iguales, individuos poco alejados entre spueden presentar lesiones de gravedad variable, segn unaley del todo o nada, como lo haba mostrado perfectamen-te Zuckerman en la experimentacin hecha con animales en1940 [42].Naturaleza del medio fsico atravesado por la onda de choqueSegn el medio ambiente atravesado, el blast puede ser denaturaleza area, lquida o slida. En medio areo libre la situacin ms frecuente: laamortiguacin de la onda de choque es tan rpida que conun tiro de mortero de 81 la presin de cresta es de 1 300 kPaa 1 m de distancia, mientras que es de slo 280 kPa a 2 m [25]. En medio lquido: la amortiguacin de la onda de choqueest profundamente modificada por las propiedades del agua,800 veces ms densa y 10 000 veces menos compresible que elaire. La onda de choque se reduce nicamente a la fase dehiperpresin a la cual suceden pequeas ondas positivas. La

onda de choque se propaga a la velocidad del sonido en elagua, o sea a 1 500 m/s y se amortigua ms lentamente. Poruna cantidad dada de explosivo, el radio letal es por lo menostres veces ms extenso en medio lquido que en medio areo.La fase de hiperpresin dinmica no existe en medio lquidoy, por lo tanto, los efectos de una explosin submarina en unorganismo sumergido dependen exclusivamente de la ondade choque: el blast submarino es un blast puro [35]. En medio slido: el carcter incompresible y muy densode los materiales slidos, como la tierra del suelo o el blinda-je de un vehculo, aumenta la velocidad de la propagacin dela onda de choque hasta 5 000 m/s. Slo las partes del cuer-po en contacto directo con el medio en el cual se propaga laonda de choque presentan lesiones de disrupcin mecnica:el pie de mina en una detonacin subterrnea y las lesionesraqudeas por transmisin de la onda por el asiento de unvehculo, constituyen ejemplos de este fenmeno.Ambiente reverberanteEl encuentro de la onda de choque incidente con un obstcu-lo (objetos, gente, suelo, techo o paredes) produce una ondareflejada de sentido inverso. Le sigue la suma de una serie deondas sucesivas. En un lugar confinado como una habita-cin, un autobs, un vagn o un local de stano cerrado(cava, taberna) esto puede dar lugar a un medio ambiente depresin complejo y considerable [14, 19]. En estas condiciones, elporcentaje de blast grave es muy alto comparado con el quese observa en las explosiones al aire libre.Un individuo que se halla en las cercanas de una pared estexpuesto simultneamente a la onda incidente y a la ondareflejada; igual ocurre al individuo situado en una trincheraque no est protegido de la onda de choque (fig. 3).En el caso de una explosin submarina, la onda de choqueprcticamente no atraviesa la interfaz agua-aire. Una granparte de dicha onda se refleja contra la superficie del agua [37].El cuerpo de un submarinista en inmersin completa esttotalmente expuesto a la onda de choque, mientras que unnadador en la superficie slo tiene expuestas las partessumergidas de su cuerpo [35]. El hecho de flotar en la superfi-cie del agua es un factor suplementario de proteccin [25]. Lafigura 4 ilustra estos fenmenos.

Factores individuales dependientes de la persona expuestaLa posicin del individuo determina el ngulo de incidenciade la onda de choque: en medio areo, el efecto es mximo siel individuo se encuentra de pie, perpendicular a la inciden-cia de la onda. Al contrario, el efecto es menor cuando el indi-viduo est tendido en el suelo, paralelo a la onda incidente.

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Anestesia Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin E 36-725-D-10

Onda de choque: onda de presin esttica

Viento: onda de presin dinmica

Efecto trmico

1 Representacin de la onda de choque, del viento y del efecto trmico crea-dos por una explosin en medio areo.

2 Diagrama de la onda de choque durante unaexplosin en medio areo libre. t: tiempo deaumento de la onda de choque; t0: duracin de lafase positiva; P: nivel de presin de cresta; P / t:velocidad del aumento de la presin.

Cuadro I. Duracin t0 (milisegundos [ms]) de la hiperpresinsegn una carga creciente de trinitrotolueno (TNT).

Carga de explosivo TNT Duracin de la hiperpresin t0 (ms)

25 kg 2

1 800 kg 10

kilotonelada 100

megatonelada 1 000

Cuadro II. Valores de presin de cresta P (kPa) y de duracin dehiperpresin t0 (ms) previstos para provocar una mortalidad del50 % en 24 horas en un blast en medio areo.

P (kPa) 1 300 480 260

t0 (ms) 1 5 > 200

Mortalidad 50 % 50 % 50 %

KPa: kilopascal; ms: milisegundos.

4 Ilustracin de una explosin submarina.1. El buzo totalmente sumergido tiene todo el cuerpo expuesto a la onda dechoque;2. un nadador en posicin vertical slo expone la parte inferior de su cuer-po a la onda de choque, la cual prcticamente no atraviesa la interfaz agua-aire;3. este nadador en posicin horizontal slo tiene expuesta la parte ventralde su cuerpo a la onda de choque.

El volumen corporal: la resistencia del organismo es propor-cional a su volumen corporal, de tal manera que un indivi-duo pletrico es ms resistente a la onda de choque.Porte de medios de proteccin: el porte del escudo de lasfuerzas del orden no protege contra la onda de choque, loschalecos antibalas no resguardan contra el blast inclusoagravan sus efectos pero evitan las lesiones provocadaspor un proyectil [34]. Con esta proteccin contra los efectoslesivos de las esquirlas, el organismo se encuentra msexpuesto a la onda de choque. Las protecciones auriculares,como el casco antirruido, proporcionan una proteccin efi-caz contra la onda de choque.

Onda de presin dinmica, llamada viento

Al contrario de la onda de choque, que es nicamente estti-ca, la onda de presin dinmica corresponde al desplaza-miento de una gran masa de aire. Este viento ocurre inme-diatamente despus del frente de presin esttica y es elresultado de la expansin de los productos de la explosinen el medio areo. Su duracin est determinada por laduracin de la hiperpresin [35].Esta gran masa de aire en movimiento imparte una acelera-cin abrupta a todo cuerpo u objeto movilizable que encuen-tra en su camino. La velocidad inicial de este viento es muyalta en la proximidad inmediata de la detonacin, del ordende varias centenas de kilmetros por hora, lo cual es supe-rior a un huracn o a un tornado.Un viento tan potente propulsa los individuos expuestossobre superficies duras y acelera los fragmentos del explosi-vo y las esquirlas del ambiente. Este viento propio del medioareo decae rpidamente en la distancia. El individuo situa-do detrs de una pared o en una trinchera se encuentra pro-tegido de los efectos de tipo proyectil del viento, pero estexpuesto a la accin de la onda de choque (fig. 3).

Efecto trmico

Una explosin es una reaccin exotrmica que se acompaade una liberacin importante de calor. Este efecto trmico estlimitado en el tiempo y depende de la naturaleza del explosi-vo y de la presencia eventual de productos inflamables sobre-aadidos (napalm, fsforo, etc.). Los explosivos deflagrantesque actan por combustin lenta son fuente de una carga tr-mica ms importante que los explosivos detonantes.

Diferentes tipos de lesiones

La descripcin terica de los efectos fsicos de una explosinsobre el organismo humano permite la comprensin de ladiversidad de las lesiones posibles que van desde una sim-ple incomodidad hasta el politraumatismo mayor que deentrada pone en peligro el pronstico vital [26].

CLASIFICACIN

La exposicin de un organismo vivo a los efectos de unaexplosin puede provocar lesiones de una gran diversidadque dependen directa o indirectamente de los fenmenosfsicos antes citados (cf. supra). Las lesiones primarias, a las cuales se reserva el trmino delesiones del blast propiamente dichas, manifiestan simple-mente la interaccin entre la onda de choque y el cuerpo en elcual percute, de forma diferente de un rgano a otro. Laslesiones del blast son las nicas especficas de las explosiones. Las lesiones secundarias, de tipo proyectil, resultan de lapropulsin de fragmentos de la envoltura del explosivo, sucontenido (clavos, perdigones, balines, tuercas) o de lasesquirlas del ambiente propulsadas por la detonacin yluego aceleradas por el viento y la fuerza de gravedad(vidrios, escombros, metales, madera, etc.). Las lesiones terciarias se deben al viento de la explosinque propulsa al cuerpo humano contra las superficies duraso contundentes y generan lesiones por desaceleracin. Estaslesiones terciarias afectan a los individuos muy cercanos a lafuente de la explosin, se acompaan siempre de una expo-sicin importante a los efectos primarios y, en la prctica, seencuentran rara vez en los sobrevivientes.La figura 5 muestra las zonas de ocurrencia respectiva de lostres tipos de lesiones descritas a partir del epicentro de laexplosin (segn [37]). En la proximidad inmediata a la explo-sin, un individuo est expuesto tanto al blast como a laslesiones secundarias y terciarias. A distancia, slo se exponea las lesiones secundarias causadas por proyectiles, que sonno obstante las ms frecuentes y potencialmente mortales. Las otras lesiones agrupan:

quemaduras por relmpago en la proximidad del sitio,con frecuencia asociadas a las lesiones precedentes; quemaduras por incendios secundarios (bombasincendiarias, explosin de gas, medio ambiente inflama-ble) e inhalacin de humo; lesiones provocadas por el desplome total o parcial delentorno, ya sea un edificio entero o las paredes y techos, sila cantidad de explosivo es menor.

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3 Ilustracin de una explosin en medio areo libre.1. El soldado situado en la trinchera est protegido parcialmente de lasesquirlas pero no de la onda de choque incidente y reflejada sobre las pare-des de la trinchera;2. el soldado est expuesto a las esquirlas y a la onda de choque incidente yreflejada sobre el muro;3. el soldado est protegido de las esquirlas, pero expuesto a la onda de cho-que y al derrumbe del muro.

Onda de choque incidenteOnda de choque reflejadaEsquirlasDerrumbe

Las iniciales BBB designan un blessed, blasted, burned, esdecir, un herido, afectado por el blast y quemado, e ilustranfcilmente los riesgos potenciales a los cuales est expuestoun organismo en el curso de una explosin. Sin embargo, elcuerpo humano, que es deformable, resiste mejor a la ondade choque que las estructuras del entorno. Los datos delUnited States National Bomb Data Center de 1974 citadospor Owen-Smith [30] aclaran este aspecto: haciendo una com-paracin, las presiones de cresta necesarias para la produc-cin de lesiones orgnicas son muy superiores a las que pro-vocan las destrucciones materiales. Esto explica la predomi-nancia de las lesiones causadas por proyectiles, en particularen medio areo (cuadro III).La figura 6 rene el conjunto de fenmenos implicados en laproduccin de las mltiples lesiones concomitantes de unaexplosin: el blast representa slo uno de los numerososmecanismos lesivos. En resumen, las principales causas delas lesiones estn representadas por la hiperpresin, la frag-mentacin, la aceleracin, la desaceleracin y el calor.

CONSECUENCIAS LESIONALES ESPECFICAS LLAMADAS PRIMARIAS. EL BLAST

Mecanismos [9]

Los efectos fsicos de la hiperpresin de la onda de choqueafectan a los tejidos vivos siguiendo mecanismos que fueronpor mucho tiempo hipotticos. El mecanismo descrito ms antiguo es la pulverizacin oefecto de escamadura, producto de las diferencias de tensinsuperficial entre tejidos de distinta densidad. Cuando un fren-te de presin pasa de un medio denso hacia otro de densidadmenor, la interfaz que los separa se rompe hacia el mediomenos denso, permitiendo el paso de lquido bajo presinhacia el medio gaseoso. Este mecanismo, ilustrado por el aguaque sale a la superficie cuando se lanza una piedra al agua,nunca ha sido demostrado en los sistemas biolgicos. La implosin es un mecanismo de compresin expan-sin que afecta a los volmenes gaseosos confinados en unmedio lquido del organismo. Cuando pasa la onda de cho-que, el aire es comprimido de forma brusca y momentnea:la energa almacenada se libera sbitamente cuando seregresa al equilibrio con reexpansin de la burbuja y ruptu-ra de la interfaz. Las fuerzas de inercia originan desplazamientos de losmedios slidos a diferentes velocidades que dependen de ladensidad propia de cada medio. Ocurre entonces una impac-tacin de los tejidos u rganos menos densos por los msdensos y luego un arrancamiento por cizallamiento de susinterfaces [33].

Actualmente, se considera que las lesiones del blast corres-ponden a una transferencia violenta de energa entre la ondade choque y los rganos y tejidos que presentan cada uno supropia capacidad de amortiguacin: los medios gaseososestn sometidos a un fenmeno de compresin y los mediosslidos a fenmenos de aceleracin-desaceleracin.

Lesiones del blast [9, 26]

Las teoras iniciales consideraban que slo los rganos hete-rogneos, es decir con contenido gaseoso, eran sensibles a laonda de choque, de tal forma que slo se describan las lesio-nes que afectaban al aparato auditivo, los pulmones, el tubodigestivo y, ms recientemente, a la laringe. Durante muchotiempo se consider que los rganos homogneos llamadosslidos, desprovistos de compartimento gaseoso, no eranvulnerables a los efectos de la onda de choque. Pese a ciertosdesacuerdos entre las comprobaciones clnicas y experimen-tales, los fenmenos de aceleracin-desaceleracin provoca-dos por la onda de choque seran capaces de lesionar estosrganos homogneos.

Lesiones de los rganos con contenido gaseoso

La onda de choque lesiona los rganos con contenido gaseo-so a partir del umbral de hiperpresin propio a cada uno deellos. Los grficos de prediccin de lesiones en medio areopueden servir de gua para prever las lesiones esperadas enesos rganos segn la masa del explosivo, la hiperpresinatmosfrica y la distancia del sitio [41].

Lesiones auditivas

Sin lugar a dudas, el aparato auditivo es el blanco ms sen-sible a la onda de choque debido a su estructura formadapor un compartimento gaseoso (el odo medio) y un com-partimento lquido (el odo interno). Este aparato est con-cebido para detectar variaciones de presin muy leves en elaire y puede lesionarse a partir de una hiperpresin de cres-ta cercana a los 30 kPa, si la orientacin de la cabeza lo expo-ne a la onda de choque. La lesin del tmpano suele consis-tir en una ruptura situada sobre la parte tensa, pero ocasio-nalmente puede limitarse a un hemotmpano. Esta perfora-cin timpnica puede ir desde una lesin puntiforme hastala destruccin casi completa. La lesin se pone en evidenciafcilmente con el otoscopio, su presencia refleja el paso de laonda de choque y constituye un signo de alarma, especial-mente para los pacientes que no pueden quejarse, como lospacientes en estado de coma o cuando la sintomatologaalarmante de la persona politraumatizada oculta el blast.Esta lesin es bilateral en slo el 10% de los casos y mltiple

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Anestesia Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin E 36-725-D-10

5 Zonas de ocurrencia de las lesiones segn la distancia con respecto alepicentro.

Epicentro1. Zona de lesiones de blast;2. zona de lesiones terciarias por propulsin del cuerpo;3. zona de lesiones secundarias de tipo proyectil.

P: presin de cresta de la onda de choque; kPa: kilopascal.

2

3 1

Cuadro III. Efectos respectivos sobre el cuerpo y sobre las estruc-turas circundantes segn la amplitud de la onda de choque.

Presin de cresta P (kPa) Efectos sobre el cuerpo y el ambiente

7 Ruptura de vidrios

15 Fisuras de yesos y deformacin de palastros

20 a 50 Ruptura de pedazos de paredes (ladrillo y concreto)

35 Umbral para las lesiones timpnicas

175 Umbral para las lesiones pulmonares

300 Destruccin de estructuras en hormign armado

500 50 % de lesiones pulmonares

700 a 1 000 Umbral de mortalidad

Viento

Efecto mecnico Efecto trmico

Incendio

Explosin area

Onda de choque Relmpago

Proyeccinde

esquirlas

Desplazamientode los

cuerpos

Derrumbe deestructuras

Quemaduras

Blastprimario

CriblagesTraumatismos

convencionales Sepultamiento

Intoxicacinpor humos

Lesionesespecficas

de blast

en el 4,5%. La cadena de huesecillos tambin puede verseafectada y tiene una funcin amplificadora pues transmite lahiperpresin a las estructuras cocleares del odo interno, lascuales no obstante resultan slo espordicamente lesiona-das. Estas lesiones raras del odo interno comprometen elpronstico auditivo ulterior y deben ponerse en evidencia loms pronto posible para someter al paciente a un tratamien-to especializado [8].

Lesiones pulmonares

El pulmn es el rgano blanco crtico. Las lesiones pulmona-res son la principal causa de morbilidad y de mortalidad des-pus de una exposicin a la onda de choque [38]. Aparecen apartir de una presin crtica del orden de los 175 a los 200 kPa.Las lesiones pulmonares son frecuentes en los muertos, peroson raras e incluso excepcionales en los pacientes que lleganvivos al hospital [5]. Durante los atentados terroristas enIrlanda, la onda de choque en s misma slo produjo el 1 % delas insuficiencias respiratorias agudas [33].Cuando la onda de choque percute el trax, una pequeaparte de la onda es reflejada y la mayor parte de ella setransmite a la pared, la cual sufre una aceleracin violenta.La onda de choque se propaga luego: atravesando en forma rpida y ms amplia el agua que elaire, lo que crea una presin diferencial entre ambas partesde la membrana alveolocapilar, que se rompe a partir de uncierto umbral; reflejndose y reforzndose en el interior de la caja tor-cica, en particular en el mediastino y los fondos de saco pleu-rales, lo cual produce lesiones hiliares y perifricas por fuer-zas de cizallamiento [1].De esta manera se crea una contusin pulmonar que afectatanto a la superficie como a la profundidad de los pulmones: las lesiones de la superficie pulmonar son secundarias alos fenmenos de impactacin. La superficie pulmonarsituada al frente de la onda de choque presenta las clsicashuellas costales, alternativamente claras y oscuras [42]. Sonel resultado del impacto de la parrilla costal sobre el parn-quima pulmonar. Estas lesiones son constantes tanto en los

experimentos animales [3] como en las comprobaciones qui-rrgicas o en las autopsias [5, 27].Existen adems laceraciones y derrames hemorrgicos, confrecuencia extensos, en la superficie de los pulmones, quepueden extenderse en profundidad y provocar neumotraxo hemotrax secundarios a rupturas pleurales y corticales.Tambin se observan contusiones en la cara interna de loslbulos debidas al desplazamiento de la masa cardaca queprovoca un impacto contra ellos y contusiones de los lbulosinferiores por un empuje del diafragma hacia arriba; las lesiones del parnquima pulmonar subyacente sonsecundarias a los fenmenos de distorsin. El parnquimapresenta lesiones alveolares, capilares y bronquiales de gra-dos variables. Los septa interalveolares se desgarran como elepitelio alveolar y los alvolos rotos coalescentes [3]. Los capi-lares tambin se lesionan, al igual que el epitelio bronquial ylos bronquiolos.La lesin pulmonar del blast es entonces una contusin pul-monar con ruptura de la barrera aire sangre. Tiene dosconsecuencias.

La primera es un escape de sangre capilar y venosa,causante de hemorragias intraalveolares que dificultan losintercambios gaseosos y crean un shunt e hipoxia. Estalesin alveolocapilar evoluciona ya sea hacia una cicatri-zacin rpida o hacia una agravacin y un sndrome dedificultad respiratoria agudo (SDRA). La segunda consecuencia es un escape areo extraal-veolar que provoca enfisema, neumotrax y fstulas alveo-lovenosas. Estas fstulas pueden producir embolias gaseo-sas que explicaran algunas muertes muy precoces pormigracin cerebral y coronaria [4]. El seguimiento conDoppler carotdeo de los animales sometidos a un blast pul-monar ha demostrado que este fenmeno se limita a 30minutos gracias a un cierre espontneo de las fstulas [21]. Lalimitacin de este fenmeno en el tiempo hace difcil sudemostracin clnica en el hombre, y con ello el clculo desu incidencia en las poblaciones expuestas a las explosiones.En la experimentacin con animales, la embolia gaseosa seencuentra en el 0 al 2 % de los casos [41].

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6 Consecuencias lesionales potenciales de una explosin.

Lesiones digestivasSe asocian con frecuencia a la afectacin pulmonar y concier-nen al intestino y en especial al colon y a la regin ileocecal,pero respetan el resto del intestino delgado y el estmago.Las descripciones tpicas en clnica humana provienen delblast en inmersin [17], pero las lesiones digestivas tambinpueden ocurrir en un blast areo, especialmente en unambiente cerrado [19]. Rara vez se presentan aislados [27]. Elumbral para las lesiones es similar al de los pulmones. Laslesiones son de dos tipos: contusiones en forma de petequias o hemorragias intra-murales o subserosas; perforaciones digestivas mltiples en el borde mesentri-co del intestino.El mecanismo de compresin-expansin de los espaciosgaseosos intestinales explica fcilmente estas perforacionesdigestivas instantneas, pero no explica las perforacionesdigestivas tardas hasta el sptimo da, que pueden provenirde la necrosis isqumica de pequeas zonas inicialmentecontusas.

Lesiones laringotraquealesLa experimentacin con animales ha demostrado que el ejelaringotraqueal puede ser lesionado directamente por laonda de choque. Las lesiones larngeas no ocurren por lapropagacin de la onda de choque a travs de las vas respi-ratorias superiores, sino que son la consecuencia del impac-to del esqueleto cartilaginoso de la laringe contra su propiamucosa. La lesin est compuesta por petequias del vestbu-lo larngeo que pueden extenderse hacia la trquea y losbronquios principales. Esta lesin es menos conocida que lalesin auditiva y tiene la particularidad de ocurrir con unumbral de presin cercano al que provoca las lesiones pul-monares. Tiene entonces una importancia primordial en eldiagnstico de la gravedad del blast [6].Al reflejar un blast intenso, la lesin larngea no constituyeun signo de alerta como la perforacin timpnica, sino unsigno de alarma que hace temer la aparicin de una dificul-tad respiratoria aguda. Tericamente, es fcil de diagnosticarpor laringoscopia durante las maniobras de intubacin, perono ha sido descrita en clnica humana.

Lesiones de los rganos homogneos

Lesiones ocularesEn las vctimas de una explosin, indemnes de todo trauma-tismo oftalmolgico penetrante, se describen lesiones ocula-res secundarias o terciarias.Son frecuentes, ya que se encuentran en el 17 % de las vcti-mas de atentados por bomba y afectan a todas las estructu-ras del ojo [14]. La hemorragia de la conjuntiva es la mscomn, pero otras lesiones graves (luxacin del cristalino,contusin del polo posterior o rupturas del iris, de la esclera,la retina o vasculares) ponen en peligro el pronstico visual.El papel del blast en su presentacin parece evidente: el ojo,que est constituido por la yuxtaposicin de interfaces dedensidades diferentes, sufre un mecanismo de compresin -desgarro, aun en ausencia de un componente gaseoso.

Lesiones enceflicasAl igual que el ojo, el encfalo y sus envolturas, constituidaspor la yuxtaposicin de medios sucesivos de densidades dife-rentes, estaran expuestos a la onda de choque. Se han descri-to lesiones hemorrgicas intracerebrales, intraventriculares,epi o subdurales, al igual que rupturas ventriculares sin queexista ningn traumatismo cutneo ni seo [29]. En un estudiode 220 explosiones por atentado, el traumatismo craneal es lacausa del 71 % de las muertes inmediatas y del 52 % de lasmuertes tardas [10]. Sin embargo, en un traumatismo craneal es

difcil de diferenciar un traumatismo por proyeccin o untraumatismo por blast. La embolia gaseosa es otro factor posi-ble de sufrimiento cerebral.

Lesiones de los rganos slidos toracoabdominalesLos fenmenos de aceleracin-desaceleracin pueden, comoen todo traumatismo, lesionar el corazn, el hgado e igual-mente el bazo y los riones.Las lesiones miocrdicas pueden tener dos orgenes. Existenlesiones de contusin miocrdica secundarias al choqueentre el corazn, los lbulos pulmonares y el diafragma: seencuentran petequias y equimosis particularmente en laregin epicrdica posterior y el endocardio [23]. Las lesionescardacas tambin pueden provenir de una isquemia mio-crdica por embolia gaseosa coronaria [39].Las lesiones hepticas, esplnicas y renales no son raras enlos pacientes fallecidos como consecuencia de una explosin.En un estudio de 305 autopsias de muertos por explosin, sedemuestra una incidencia del 34 % de laceraciones hepticasy del 29 % de rupturas esplnicas, mientras que la rupturadel tmpano se encontr en slo el 45 % de los casos en losque se realizaron autopsias [14]. Tambin se han descrito lesio-nes renales, simultneas con lesiones hepticas, en experi-mentaciones con animales.

Lesiones de los miembrosExceptuando el caso particular del pie de mina, lesinespecfica del blast en medio slido, en los sobrevivientes losarrancamientos de los miembros son tan infrecuentes comolos blast pulmonares. Afectan del 1 al 2 % de los heridos quellegan vivos al hospital. Por el contrario, en los muertos seobservan en casi uno de cada dos casos [12, 38]. Estas lesionesocurren debido a hiperpresiones que sobrepasan los 1500 kPay afectan ms que todo a individuos situados en las cercanasinmediatas al sitio de la explosin. Estos arrancamientos demiembros se asocian con mltiples lesiones del cuerpo y pue-den ocasionar desintegraciones corporales. Desde el puntode vista anatmico, en tres de cada cuatro casos los arranca-mientos se presentan en los miembros inferiores, producin-dose sobre todo a la altura de la tuberosidad tibial anterior [15].Los sobrevivientes no tienen este tipo de lesiones en losmiembros superiores. El mecanismo lesional de estos arran-camientos se atribuye a la onda de choque [16].

Frecuencia y pronstico

La incidencia, la mortalidad y la morbilidad del blast siguensiendo desconocidas en los conflictos armados [37]. En las lti-mas dcadas, el blast no ha sido reportado con frecuencia enlas estadsticas de los heridos, ni durante la guerra delVietnam, ni en los conflictos entre rabes e israelitas, ni duran-te la guerra Irn-Irak. Los datos se encuentran sobre todo en laliteratura relativa a las explosiones submarinas y a los atenta-dos terroristas. Adems, la incidencia del blast en clnicahumana es muy difcil de evaluar dada la combinacin de losmecanismos lesionales, la diversidad de las cargas explosivas,las particularidades del medio ambiente y la variabilidad delos criterios diagnsticos. La literatura presenta cifras que vandesde el 13 al 76 % para el blast auricular, del 0,8 al 38 % parael blast pulmonar [2, 12, 19] y del 0,7 al 14 % para el blast digestivo[18]. Exceptuando la lesin auditiva, las lesiones del blast raravez se observan en los sobrevivientes, excepto en ciertas cir-cunstancias ya expuestas (medio lquido, medio confinado): lafrecuencia de las lesiones de blast es alta en los muertos, puesse encuentran en las autopsias del 45 y al 85 % de los casos [12,38]. La presencia del blast refleja la proximidad al sitio de laexplosin e implica generalmente la existencia de otras lesio-nes secundarias y terciarias, tambin causantes de muertes.Por ltimo, el pronstico del blast es indisociable del pro-nstico de las lesiones inespecficas asociadas. La evaluacin

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de la mortalidad es tan divergente como la de la incidencia:se describe entre el 0,6 y el 25 % [18] y generalmente no est enrelacin directa con la existencia de un blast pulmonar. Sinembargo, la asociacin de un blast torcico y de un blastabdominal se presenta siempre como particularmente grave.Las guerras del futuro podrn generar con mayor facilidadlesiones de blast: por una parte, debido a la potencia cada vez mayor de losexplosivos como el tipo FAE; por otra parte, porque el blindaje de los vehculos y elporte de chalecos antibalas protegern a los combatientes delas lesiones balsticas pero los harn ms vulnerables a laonda de choque.

CONSECUENCIAS LESIONALES INESPECFICAS

Lesiones secundarias [12, 22, 26]

Las lesiones secundarias debidas a proyectiles son produci-das por las esquirlas proyectadas por el viento de la explo-sin. La funcin protectora de la vestimenta se refleja en lapredominancia de estas lesiones en las partes descubiertasdel cuerpo. Estas lesiones, a veces puestas en un segundoplano en la literatura sobre la patologa de las explosiones,son muy frecuentes y caractersticas. Estas esquirlas provie-nen de las estructuras, del suelo cercano a la explosin, o for-man parte del instrumento explosivo para aumentar supoder lesivo; se desplazan con una velocidad inicial quepuede alcanzar 1 000 m/s y, en la proximidad del epicentro,provocan lesiones penetrantes mltiples recibidas en formade rfaga, en particular de las zonas descubiertas, de lacera-ciones, contusiones, heridas disruptivas y amputaciones.Estas amputaciones son diferentes de las producidas por laonda de choque. La contaminacin de estas heridas es cons-tante. Las heridas penetrantes toracoabdominales suelen sermortales.

Lesiones terciarias

El viento tambin ocasiona la propulsin de la misma vctimasobre estructuras diversas, lo que conduce a las lesiones lla-madas terciarias. Estas lesiones por desaceleracin siempre seasocian con lesiones primarias y secundarias graves, que reve-lan la proximidad del herido a la fuente de la explosin.

Otras lesiones

La capacidad de una explosin para provocar quemadurases extremadamente variable y depende sobre todo del tipode explosivo y de los eventuales productos asociados. A menudo se encuentran asociadas patologas como que-maduras e inhalacin de humo, pero son ms frecuentes lasquemaduras superficiales por relmpago sobre las partesdescubiertas, especialmente cuando se utilizan agentes deto-nantes. Las quemaduras secundarias por llama son raras [12].En Irlanda del norte, las quemaduras slo afectaron al 3,2 %de las 1 532 vctimas y nunca requirieron injertos. El desmoronamiento de las estructuras puede generarlesiones predominantes por aplastamiento, como durante elatentado a la estacin de Bologna [2]. El sepultamiento de lasvctimas puede traducirse en sndromes de compresinmuscular, de tipo crush syndrome. Por ltimo, deben tenerse en cuenta los efectos psicolgi-cos. Afectan tanto a los heridos graves como leves y requie-ren una atencin especializada de urgencia. Su sintomatolo-ga (irritabilidad, ansiedad, trastornos del equilibrio, etc.)puede dificultar el diagnstico de lesiones orgnicas en lafase aguda y evolucionar a largo plazo hacia una neurosispostraumtica.

Consecuencias prcticas

Para el mdico generalista que debe atender la traumatolo-ga, es esencial el conocimiento de los efectos fsicos de unaexplosin y de las lesiones provocadas. Sin embargo, haypocas consecuencias prcticas especficas realmente deriva-das de la asistencia de un sobreviviente de una explosin [20].

ASPECTOS DIAGNSTICOS

La conducta diagnstica en una vctima de explosin es simi-lar a las situaciones usuales de traumatologa y busca detectaren primer trmino las lesiones vitales efectuando simultnea-mente un anlisis del conjunto de las lesiones potencialesantes citadas. Luego, se debe tratar de reconocer entre estaslesiones mltiples las que son especficas del blast y que amenudo se hallan ocultas.

La anamnesis es el argumento diagnstico evocador del blast

El anlisis de las circunstancias por medio del interrogatoriode los testigos del hecho es primordial: nocin de explosin,medio confinado o submarino, proximidad de la fuente,naturaleza de los daos a las estructuras circundantes, mor-talidad alta en el sitio, nocin de blast verificado en heridosadmitidos en otros hospitales, laceracin de la vestimenta oincluso su prdida. La ficha de evacuacin debe precisartodos estos puntos esenciales y anotar el porte eventual dechaleco antibalas (factor agravante pulmonar) o de casco (fac-tor de proteccin auricular). No deben tenerse concepcionesa priori y debe mantenerse presente que los individuos situa-dos cerca uno de otro, pueden tener lesiones diferentes.Debe evitarse que los heridos leves e incluso las personasimplicadas se alejen sin ser censadas y examinadas sistem-ticamente.

Todo herido por explosin debe considerarse a priori como portador de lesiones de blast hastaque no se demuestre lo contrario

No obstante, el diagnstico del blast es muy difcil por ml-tiples razones. Con la excepcin del descubrimiento de unaperforacin timpnica mediante otoscopia, procedimientoque debe realizarse sistemticamente, no existe un criteriodiagnstico formal, en particular en cuanto se refiere a laafectacin respiratoria. Puesto que la regla es la asociacin delesiones, los signos especficos del blast pueden ser imitadosu ocultos por los signos de las otras lesiones. Ante la existen-cia de un blast puro, el enfoque diagnstico es ms sencillo,pero sta es una circunstancia rara, exceptuando las explo-siones submarinas. La presencia de una perforacin timpni-ca no significa que las otras lesiones dependan nicamentede la onda de choque: por ejemplo, la lesin pulmonar odigestiva puede corresponder al blast y/o a un traumatismocerrado convencional por sepultamiento o propulsin.

El diagnstico es ms sencillo en el herido leveEl tipo de herido que se encuentra con mayor frecuencia enuna explosin slo presenta lesiones perifricas [12]. Aparen-temente est indemne de lesiones del tronco, pero puede pre-sentar signos de lesiones inespecficas superficiales en las par-tes descubiertas del cuerpo (heridas, erosiones de tegumentos,inclusin de cuerpos extraos, quemaduras, etc.). Habiendocomprobado estas lesiones, la expresin de euforia, sideracino sntomas inusuales debe tenerse en cuenta (cuadro IV).

Signos auditivos evocadores

Son precoces y contemporneos a la explosin: equivalen alos de un traumatismo sonoro comn. Los trastornos de laaudicin, aunque remitan en algunas horas, impiden que el

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individuo se comunique y pueden contribuir a la desorien-tacin inicial [8].La otoscopia permite visualizar la ruptura del tmpano, lacual tiene un valor patognomnico indicador del blast.Esta afirmacin puede no ser vlida en el blast lquido, querespeta el aparato auricular cuando la cabeza est por fueradel agua, y en el blast areo, cuando se llevan proteccionesauriculares. La ausencia de perforacin inicial no siemprepermite descartar el diagnstico. Un otorrinolaringlogodebe repetir la otoscopia en el hospital, donde existen mejo-res condiciones para el examen, y puede detectar la perfora-cin secundaria de un hemotmpano.

Signos respiratorios evocadores

Son signos inespecficos y se han descrito ocasionalmentecomo tardos a las 24 o 48 horas [11]. Esta opinin nunca hasido confirmada experimentalmente y los sntomas respirato-rios pueden revelarse en forma precoz, as sean discretos alcomienzo [4]. Los signos de contusin pulmonar pueden ir dela simple disnea hasta la dificultad respiratoria y son inespe-cficos, pero la presencia de hemoptisis o dolor retrosternaldebe hacer buscar un traumatismo torcico parietal. En todoslos casos, la existencia de una ruptura del tmpano debeinducir la bsqueda de blast a otros niveles: en la radiografade trax se buscan signos de escape areo, contusin oedema. La ausencia de lesiones costales representa un argu-mento suplementario. La radiografa y los gases arterialesnormales hacen menos posible un blast pulmonar, pero esnecesario controlar al paciente: inicialmente la radiografa detrax puede aparecer normal, como en todo trauma torcico.

Signos abdominales evocadores

El abdomen debe examinarse y controlarse cuidadosamente,tanto en presencia de sntomas digestivos como cuando haysospecha de anomalas auriculares o respiratorias. No obstan-te, el blast abdominal puede producirse sin afectacin respira-toria. La expresin clnica de irritacin peritoneal se describecomo precoz y transitoria cuando no se trata de una contusin.La perforacin intestinal aguda suele ser difcil de diagnosticaren traumatologa y se sospecha ante la intensidad de los signosde irritacin peritoneal. El tacto rectal debe practicarse enforma sistemtica para buscar un sangrado no exteriorizado: la

existencia de una rectorragia requiere una rectosigmoidosco-pia. Ante la menor duda, debe solicitarse un abdomen simpleen bipedestacin para descartar la presencia de neumoperito-neo que refleja la perforacin de una vscera hueca [17].

En la persona politraumatizada graveel diagnstico es especulativo

La existencia de un politraumatismo es la forma ms gravede las heridas por explosin.Dicho herido, expuesto tanto a la onda de choque como alviento de la explosin, presenta lesiones multifocales pormecanismos mixtos. En esta circunstancia es casi imposiblediferenciar las lesiones originadas por blast en el anlisis delas heridas y la presuncin prevalece sobre la certeza. La gra-vedad del estado de la vctima potencial del blast impone detodas maneras el seguimiento del estudio diagnstico usualen la asistencia de todo paciente politraumatizado.

Desde el punto de vista respiratorio

El riesgo de error diagnstico es grande ante una insufi-ciencia respiratoria aguda postraumtica, en la cual el blastslo constituye un elemento entre otros: neumopata porinhalacin, embolia grasa (que en principio es ms tarda)sobrecarga o SDRA. Ningn estudio refiere aspectos tomo-grficos especficos: lo mismo ocurre con la fibroscopiabronquial. En cambio, la tomografa computadorizada per-mite, como en todo traumatismo torcico, la deteccin delesiones difciles de visualizar en la radiografa simple,como un neumotrax parcial.

Signos neurolgicos centrales

Su interpretacin es difcil en la persona politraumatizadamientras no se haya realizado una TC cerebral. Debe buscar-se sistemticamente una embolia gaseosa ante la nocin deexplosin, trastornos de conciencia o signos de focalizacin.La TC no ofrece argumentos en favor de la embolia gaseosa.El examen oftalmolgico sigue siendo til en el diagnsticode embolia gaseosa cerebral: en el estudio del fondo de ojose busca la existencia precoz de burbujas de aire en los vasos

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Cuadro IV. Signos evocadores de lesin de blast.

Signos funcionales Signos en el examen fsico Exmenes de laboratorio

Blast auricular Ruido metlico hiperagudo OtorragiaOtalgias Perforacin timpnicaPrdida inicial de la audicin y luego hipoacusiaAcfenos, vrtigos transitoriosDificultad en la comunicacin

Blast pulmonar Disnea Polipnea Radiografa de trax:Dolor retrosternal Cianosis Enfisema subcutneoTos seca Enfisema subcutneo Enfisema intersticialHemoptisis Timpanismo Neumomediastino

Estertores crepitantes difusos Neumotrax, hemotraxo localizados Sndrome alveolointersticial o alveolar

localizado o difusoAusencia de fracturas costalesGases arteriales:HipoxemiaHipo o hipercapnia

Blast abdominal Dolores abdominales Meteorismo Abdomen simple:Nuseas, vmitos Dolor NeumoperitoneoTenesmo Defensa, contraccin Endoscopia:Rectorragias, hematemesis Desaparicin de los ruidos hidroareos Perforacin rectosigmoideaDolores testiculares Ausencia de traumatismo parietal Hemorragia

de la retina y, ms tarde, zonas plidas en la retina que per-sisten durante varios das. Tambin se describen signosisqumicos indirectos en la lengua que se manifiestan comorastros blanquecinos y zonas plidas bien definidas [33, 39]. Laecografa transesofgica podra detectar embolias gaseosasocurridas durante la ventilacin artificial [36].

Desde el punto de vista abdominal

El enfoque diagnstico de una sospecha de blast es idntico alde un traumatismo cerrado del abdomen. La TC tiene unaindicacin inicial o secundaria por el riesgo de perforacionesdigestivas tardas, fuentes de manifestaciones abdominales yspticas de interpretacin difcil. La laparotoma establece eldiagnstico de las lesiones intestinales especficas ante unabdomen agudo o un neumoperitoneo [31]. Debe practicarsepreviamente una rectosigmoidoscopia sistemtica para buscaruna perforacin subperitoneal del recto, que pudo obviarse enla exploracin quirrgica de la cavidad abdominal.

Desde el punto de vista larngeo

Las lesiones mencionadas en la experimentacin con anima-les que ocurren con un umbral de presin similar al de laafectacin pulmonar, incitan a buscarlas durante la laringos-copia que precede a la intubacin traqueal. Esta recomenda-cin es difcilmente aplicable en un contexto de urgenciaprehospitalaria.

RECOMENDACIONES TERAPUTICAS

Pese a que la realidad del blast es con frecuencia difcil dedefinir, la actitud teraputica ante un herido por explosinno se diferencia de la de toda vctima de traumatismo. Lasospecha de un blast no debe retardar el tratamiento de laslesiones asociadas, pero debe llamar la atencin sobre lasmanifestaciones torcicas y abdominales con un riesgo vitalpotencial.Sin embargo, debe recordarse que aunque la mayora de laslesiones por blast no requieren un tratamiento especfico,ciertas teraputicas pueden tener un efecto nocivo sobre laslesiones pulmonares del blast.

Lesin pulmonar

El tratamiento de este elemento dominante del blast se basaen las medidas sintomticas de reanimacin y anestesia.La evolucin espontnea de las lesiones por contusin pul-monar del blast en ausencia de complicaciones, tiende a lacicatrizacin y a la restitucin de las funciones pulmonares.El tiempo de curacin es variable, entre algunas semanas yvarios meses: depende de la gravedad inicial [4]. El objetivodel tratamiento es asegurar una oxigenacin satisfactoria delorganismo mientras se consigue la cicatrizacin, la cual engeneral se produce a corto plazo [4]. Todo paciente con sospecha de lesiones por blast debedejarse en observacin 48 horas a causa del carcter a vecestardo de las manifestaciones respiratorias. Es indispensable el reposo absoluto, pues cualquieresfuerzo puede agravar los sntomas observados. Expe-rimentalmente, el ejercicio aumenta la mortalidad en anima-les con lesiones pulmonares secundarias a la exposicin auna onda de choque [33]. La existencia de signos de insuficiencia respiratoria impo-ne la administracin de oxgeno. En las formas moderadas delesin pulmonar, este tratamiento puede ser suficiente [33]. Se controla sistemticamente la ausencia de derramepleural: un derrame pleural mal tolerado debe drenarse. Cuando pese al aporte de oxgeno y a la evacuacin delos derrames pleurales se degrada el estado respiratorio, o

cuando inicialmente los signos respiratorios son alarmantes,se impone la ventilacin mecnica:

las tcnicas de ventilacin espontnea con presinespiratoria positiva (VEPEP) pueden ser tiles, como entoda contusin pulmonar. No existe un estudio o un repor-te de casos clnicos sobre esta modalidad de tratamientoen el blast pulmonar; la ventilacin con presin positiva estuvo durantemucho tiempo contraindicada en el caso de un blastpulmonar por el riesgo de embolia gaseosa por reaberturade fstulas alveolovenosas, constituidas en la agresin ini-cial [17, 39]. Pese a la falta de evidencia de estos incidentes, esnecesario controlar cuidadosamente estos heridos conlesiones pulmonares; la aparicin de signos neurolgicos ode isquemia del miocardio al final de la ventilacin debeevocar esta complicacin. El segundo riesgo de la ventila-cin con presin positiva en estos heridos es la constitu-cin secundaria de un neumotrax. Ciertos autores preco-nizan el drenaje pleural profilctico [13, 24]. Este procedi-miento no est desprovisto de complicaciones y debereemplazarse por un control cuidadoso (clnica, presionesde insuflacin, radiografa, TC, etc.); en la prctica, la asistencia ventilatoria de los pacientescon lesiones de blast pulmonar requiere una ventilacincon presin positiva continua (VPPC) y con frecuencia esnecesaria la asociacin de una presin espiratoria positiva(PEP) para asegurar una oxigenacin satisfactoria [4, 11, 24].Los parmetros de esta ventilacin deben escogerse segnlas recomendaciones actuales, para evitar todo riesgosuplementario de traumatismo por volumen o de baro-traumatismo pulmonar. Para ciertos autores, y por analo-ga con las contusiones pulmonares, la ventilacin jet dealta frecuencia (VJAF) sera una alternativa til para dis-minuir las presiones intratorcicas y la incidencia deembolias gaseosas [36].

Llenado vascular: la existencia de un colapso o de unestado de choque hemorrgico, por quemaduras o lesionesabdominales, requiere una restitucin del volumen vascularque puede aumentar el edema pulmonar y, en consecuencia,la hipoxemia provocada por la contusin pulmonar delblast. El control de este llenado se lleva a cabo por medio dela ecografa transesofgica o con un cateterismo derecho.Este control est ms justificado an, si se considera que aveces puede coexistir una contusin miocrdica. Ocasio-nalmente es indispensable el aporte de eritrocitos para resta-blecer un contenido arterial satisfactorio de oxgeno. Debencorregirse los trastornos de la hemostasia que pueden agra-var los sangrados alveolares [36]. Anestesia: con frecuencia son necesarias las intervencio-nes quirrgicas precoces y repetidas en las personas poli-traumatizadas por explosin. Los trabajos antiguos sobre laslesiones por onda de choque sealan regularmente la malatolerancia de estos pacientes con lesiones de blast pulmonara la anestesia general [17]. Pese a los progresos realizados enanestesia, numerosos autores todava mencionan el riesgode la anestesia general [33]. Adems del papel de la ventila-cin con presin positiva en el advenimiento de una embo-lia gaseosa o un neumotrax, debe sealarse que las calida-des ventilatorias insuficientes de algunos respiradores deanestesia pueden producir la degradacin respiratoria en unpulmn contuso. La utilizacin en estos pacientes de un res-pirador de reanimacin que permita el control cuidadoso delas presiones y de los volmenes puede limitar los efectosnocivos de la ventilacin intraoperatoria. Debe proscribirseel uso del xido nitroso a causa de su difusin en las cavida-des areas del organismo, lo cual predispone a la descom-pensacin de un neumotrax no diagnosticado y agrava unaeventual embolia gaseosa.La utilidad de la anestesia locorregional que evita la ventila-cin mecnica es ms terica que prctica. Slo puede reali-

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zarse en los pacientes menos graves, portadores de lesionesperifricas aisladas. No debe subestimarse la repercusin res-piratoria de las anestesias raqudeas o de ciertos bloqueos delmiembro superior.

Embolia gaseosa

No es posible evocar el tratamiento del blast sin hablar dela embolia gaseosa. Una vez constituida, su tratamiento sebasa en la oxigenoterapia hiperbrica tan pronto como seaposible [39].

Lesiones digestivas

La existencia de sntomas abdominales, incluso menores,impone un control prolongado, debido al riesgo de perfora-cin secundaria. La presencia de signos patentes de abdomenagudo requiere un tratamiento quirrgico. En el tratamientode las lesiones del tracto digestivo se debe actuar de la formams conservadora posible. Sin embargo, las lesiones del intes-tino delgado suelen requerir ms a menudo una reseccin queuna sutura, debido a las lesiones mesentricas asociadas. Eldescubrimiento intraoperatorio de lesiones hemorrgicasdebe hacer temer una perforacin secundaria por necrosisisqumica. Las lesiones clicas y rectales se tratan en dos tiem-pos con exteriorizacin u ostoma secundaria.

Lesiones de las partes blandas y de los miembros

Las lesiones por esquirlas deben explorarse y descubrirseminuciosamente. Requieren con frecuencia intervencionesquirrgicas iterativas.Por regla general, estas lesiones no se cierran inicialmentedado el riesgo mayor de sobreinfeccin. Las lesiones osteo-articulares, a menudo abiertas, suelen requerir una fijacinexterna. Las lesiones ms destructivas imponen a veces laamputacin. La indicacin de cirugas conservadoras en elcaso de lesiones vasculares debe ser prudente y tener encuenta tanto el estado local como general del herido.El arrancamiento de los miembros por explosin no permitela consideracin de un procedimiento de reimplante [13].

Lesiones auditivas

Estas lesiones, especficas del blast, no deben descuidarse ysu tratamiento condiciona el pronstico sensorial. Este trata-miento asocia los cuidados locales para evitar la sobreinfec-cin con una reanimacin coclear, si el estado del pacien-te lo permite (corticoterapia y vasodilatadores). La cirugatiene siempre una indicacin secundaria [8].

Atencin psicolgica

El apoyo psicolgico de los heridos y de las personas impli-cadas debe ser sistemtico, en particular en el caso de losatentados.

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Anestesia Lesiones por onda expansiva blast y heridas por explosin E 36-725-D-10

Aspectos importantes Una explosin es un fenmeno fsico durante el cual se liberan gases bajo presin y a muy alta temperatura, en un tiempo extremadamente corto. Los efectos mecnicos de una explosin estn representados por una onda de presin esttica (la onda de choque) causante de las lesiones primarias especficas del blast y una onda de presin dinmica (viento) que provoca las lesionessecundarias y terciarias inespecficas. En medio areo libre, la amortiguacin de la onda de choque es tan rpida que la exposicin de individuos poco alejados entre scumple con la ley del todo o nada. El poder lesivo de la onda de choque se basa en su accin compresiva de los medios gaseosos y el desplazamiento de los mediosslidos del organismo. El blast ocurre ms fcilmente cuando el explosivo es potente y el ambiente cerrado o submarino y cuando los individuos se encuentran en proximidad inmediata a la explosin. Las lesiones de blast, de las cuales las ms graves afectan a lospulmones, al abdomen y los miembros, se encuentran con mayor frecuencia en los muertos. La incidencia y la mortalidad reales del blast se desconocen. La mayora de los heridos sobrevivientes de una explosin sufren sobre todo lesiones secundarias tipo proyectil, siempre contaminadas, en forma de rfaga. Las lesiones terciarias por propulsin de los cuerpos ocurren en las cercanas del sitio de la explosin y siempre se asocian con lesiones primarias y secundarias. La capacidad de una explosin para provocar quemaduras es variable. Las quemaduras superficiales por relmpago de las partesdescubiertas son ms frecuentes que las quemaduras profundas por incendio secundario. Las lesiones por sepultamiento son constantes en las explosiones capaces de desmoronar estructuras. El terrorismo urbano utiliza explosivos artesanales con frecuencia poco potentes, pero llenos de cuerpos extraos metlicos; la detonacin en un lugar pblico cerrado, en horas de gran afluencia, potencialmente fuente de blast, heridas y quemaduras y de pnico colectivo. Globalmente, la atencin de las vctimas es la misma que la de los casos traumatolgicos, pero deben buscarse sistemticamentelas lesiones del blast, ocultas por las lesiones inespecficas asociadas. Adems de la perforacin del tmpano, que se detecta con unaotoscopia sistemtica, no existe un criterio diagnstico formal del blast. No hay un tratamiento especfico para las lesiones del blast. En presencia de un blast pulmonar, deben tomarse precauciones por la posibilidad de efectos nocivos del llenado vascular y la ventilacin artificial, y controlar estas medidas teraputicas. Por analoga con las contusiones pulmonares, se ha propuesto la ventilacin a alta frecuencia para disminuir las presiones intratorcicas y el riesgo de embolia gaseosa. La asistencia psicolgica de los heridos y de las personas implicadas es indispensable.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Pats B, Lenoir B, Ausset S et Benois A. Blast et blessures par explosion. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques etMdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-725-D-10, 2000, 12 p.

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