CLINOPATOLOGIA DEL APARATO MÚSCULO - ESQUELÉTICOProfesor: DR. GUERREROGRUPO: 7CM67 y 7CM56 EQUIPO: 1

Alumnos: ALBA MARTINEZ ANA LAURAGALLARDO MEDINA ANGEL FABIANGARCÍA DÍAZ ILEANA GUADALUPEGUTIÉRREZ LEZAMA JOSÉLÓPEZ SUÁREZ JOSÉ ARTUROMARTINEZ ISAIAS HUGOMENESES REYES ALEXANDRA GABRIELAVILLA GOMEZ ANDREA

INSTITUTO POLITECNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

HOSPITAL JUAREZ CENTRO

LESIONES TERMICAS

INTRODUCCIÓNLas lesiones térmicas constituyen una causa importante de morbi-mortalidad.

La atención a los principios básicos de la reanimación inicial de trauma y la aplicación oportuna de medidas simples de emergencia puede ayudar a minimizar la morbi-mortalidad de estas lesiones.

Estos principios incluyen:

• COMPROMISO DE LA VÍA AÉREA• IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE LESIONES MECÁNICAS

ASOCIADAS (detención del proceso de quemadura)• MANTENIMIENTO DE LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA A

TRAVÉS DE REANIMACIÓN CON VOLUMEN (acceso intravenoso)

VÍA AÉREA

Las situaciones clínicas que sugieren una lesión por inhalación son:

• Quemaduras faciales o en el cuello• Quemaduras de las cejas y vibrisas • Depósito de carbonáceos y cambios inflamatorios en la

orofaringe• Esputo carbonáceo• Ronquera• Historia de confusión mental y/o encierro en una ambiente

en llamas• Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en un

paciente víctima de un incendio

MEDIDAS INMEDIATAS

• La transferencia a un centro de quemados está indicada si hay lesión por inhalación.

• Si el tiempo de transporte se prolonga entubación endotraqueal (para proteger la vía aérea antes de trasladar al paciente)

• El estridor es indicación para realizar entubación endotraqueal de inmediato

• Quemaduras circunferenciales en el cuello intubación endotraqueal temprana

DETENCIÓN DEL PROCESO DE QUEMADURA

• Quitar toda la ropa del paciente

• No debe arrancarse la ropa adherida

• Cepillar lo polvos químicos secos de la herida

• Lavar las áreas superficiales del cuerpo con cantidades abundantes de agua

• Cubrir al paciente con cobertores limpios y secos, con el fin de prevenir la hipotermia

ACCESO INTRAVENOSO

• Cualquier paciente con quemaduras de más del 20% de la superficie corporal requiere apoyo circulatorio con volumen.

• Establecer vía intravenosa de calibre grueso (por lo menos con catéter calibre #16) en una vena periférica

• Deben usarse las venas de extremidades superiores, debido a la alta frecuencia de flebitis y flebitis séptica al usar las venas safenas

• Se inicia la infusión con una solución cristaloide isotónica.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

Historia del paciente

Valoración del área superficial quemada del cuerpo

Profundidad de la quemadura

HISTORIA

Breve historia de la naturaleza de la lesión Lesiones graves al tratar de escapar del sitio del incendio Hora en que ocurrió la quemadura Quemaduras que ocurrieron en un espacio cerrado llevan

a sospechar quemadura por inhalación HC directa o indirecta debe incluir:

• Enfermedades preexistentes (DM, HAS, enfermedades cardiacas, pulmonares y/o renales)

• Fármacos que el paciente está recibiendo, alergias o sensibilidad a medicamentos

• Vacuna contra el tétanos

SUPERFICIE CORPORAL

¿CÓMO MIDO LA EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA Y SU PROFUNDIDAD?

Regla de los Nueve de Wallace Útil para calcular la extensión de las quemaduras de contorno o distribución irregular.

Pacientes pediátricos*Cabeza: 9% anterior y 9% posterior*Tórax: 18% anterior y 13% posterior*Brazos: 4.5% anterior y 4.5% posterior. Cada uno.*Piernas: 7% anterior y 7% posterior. Cada una.*Glúteos: 2.5%

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA

Importante para evaluar la gravedad de la quemadura, establecer plan de manejo y predecir resultados funcionales y cosméticos.

1er. Grado Quemadura de solo Eritema, dolor y ausencia de ampollas. o No ponen en peligro la vida. o No requieren reemplazo de líquido IV.

2do. Grado Espesor parcialo Apariencia roja o moteada, con edema asociadoo Formación de ampollaso Superficie de apariencia húmeda y exudativa.o Presenta hipersensibilidad dolorosa, incluso a corrientes

de aire. 3er. Grado Espesor completoo Color oscuro y apariencia de cueroo Piel puede parecer translúcida, moteada o blancao Superficie no sensible a doloro Enrojecida y no palidece a la presión.

REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

Las lesiones térmicas en la faringe pueden producir un edema marcado de la vía aérea superior, por lo cual es importante asegurar la vía aéreas de forma temprana.

Las manifestaciones clínicas de la lesión térmica por inhalación puedes ser sutiles y con frecuencia no aparecen en las primeras 24 horas.

La intubación debe hacerse lo antes posible ( antes de pruebas radiográficas de la lesión o cambios en los gases arteriales) debido al edema en la vía aérea, en caso de ser necesario se realizara mediante un procedimiento quirúrgico.

VÍA AÉREA

El manejo inicial de la lesión se basa en la respuesta de los signos y los síntomas dela paciente, que son el resultado de las posibles lesiones que se indican a continuación:

VENTILACIÓN

Lesión térmica directa que produce edema y/o obstrucción de la vía superior.

Inhalación de productos combustibles ( partículas de carbón) y vapores tóxicos que causan una traqueobronquitis química, edema y neumonía.

Envenenamiento por monóxido de carbono (CO).

Siempre hay q asumir que aquellos pacientes que han sufrido quemaduras en áreas cerradas, estuvieron expuestos al CO. El diagnostico de envenenamiento por CO se realiza fundamentalmente a partir de la historia de exposición a dicho compuesto y la medición directa de carboxihemoglobina (hbCO).

Niveles alto de CO pueden resultar en :

El color rojo cereza de la piel es un hallazgo raro.

DOLOR DE CABEZA Y NAUSEAS 20-30%

CONFUSIÓN 30-40%

COMA 40-60%

MUERTE >60%}

A causa de la afinidad aumentada del CO por la hemoglobina ( 240 veces más que el O2), este desplaza el oxigeno de la molécula de la hemoglobina y cambia la curva de disociación de oxihemoglobina a la izquierda. El CO se disocia lentamente y su vida media es de 250 minutos (4 horas) mientras el paciente respira el aire ambiente, en comparación con 40 minutos cuando respira el oxigeno a 100%.

Inicialmente deben recibir oxigeno a alto flujo con una mascara sin reinspiración.

El manejo temprano de las lesiones por inhalación puede requerir intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

Cuando se sospeche de envenenamiento por CO se deben obtener niveles de oxihemoglobina y administrar oxigeno al 100%.

Elevación de la cabeza y del tórax a 30 grados ayuda a reducir el edema del cuello y de la pared torácica.

VOLUMEN SANGUINEO CIRCULANTELa medición horaria del gasto urinario es un parámetro confiable

para evaluar el volumen sanguíneo circulante, por lo cual se debe colocar una sonda vesical.

QUEMADOS DE 2DO Y 3ER GRADO

Una norma útil consiste en infundir líquidos a un flujo suficiente para producir 1.0 ml de orina/kg de peso corporal por hora en niños que pesan 30 kg o menos y 0.5 a 1.0 ml de orina por kg de peso corporal por hora en adultos.

2 a 4 ml de lactato de Ringer por kg de peso, por el porcentaje de la superficie quemada.

Se administra la mitad en las primeras 8 horas después de la quemadura y la otra mitad en las 16 horas siguientes.

En niños que pesan 30 kg o menos el objetivo principal es mantener un gasto urinario promedio de 1ml/kg/hr.

En estos pacientes, es necesario administrar líquidos de mantenimiento que contengan glucosa, además de formula para quemados.

Se debe monitoriza el ECG en busca de anomalías del ritmo cardiaco ( hipoxia, acidosis persistente).

REVISIÓN SECUNDARIA Y ANEXOS

EXAMEN FISICO

Estimar grado y profundidad de la quemadura.

Lesiones asociadas

Hoja de balance de

líquidos

DOCUMENTACIÓN

Determinaciones Basales

Hemograma completoGlucemiaElectrolitosGasometríaRx tórax

Mantener circulación periféricaEvaluar grado de circulación

distal

Escarotomía

Fasciotomía

• Colocación de sonda nasogastrica: quemadura compromete mas del 20% de la SC.

• Analgésicos y sedantes/Narcóticos: IV dosis bajas

• Antibióticos

REQUERIMIENTOS EN CASO DE QUEMADURAS ESPECIALES

Quemaduras Químicas

Ácidos Álcalis Derivados del

petróleo

Pueden resultar por exposición a:

• Las quemaduras por álcalis son generalmente mas graves que las quemaduras por ácido, por que los álcalis penetran mas profundamente.

• Para tratar este tipo de quemaduras, es indispensable remover la sustancia química y dar atención inmediata a la herida.

Duración del contacto y superficie de contacto

Concentración de las sustancias químicas

Por cantidad del agente

• Se debe eliminar la sustancia química lavando con gran cantidad de agua, utilizando una ducha o manguera por lo menos de 20 a 30 min.

• Si se encuentra polvo seco sobre la piel, este debe eliminarse con un cepillo suave antes de irrigar la piel.

• Las quemaduras alcalinas en los ojos requiere de irrigación continua durante las primeras 8 horas después de la quemadura.

Quemaduras eléctricas• Se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el paciente.

• Con frecuencia, las quemaduras eléctricas son mas graves de lo que aparentan en la en la superficie.

• El cuerpo puede servir como un conductor de energía eléctrica y el calor generado produce la lesión térmica tisular.

Permiten tener una piel relativamente normal, pero con

una necrosis muscular profunda.

Tejidos superficiales

La diferencia en perdida de

calorTejidos

profundos

La rabdomiolisis causa liberación de mioglobina, la cual puede producir una insuficiencia renal aguda.

• El manejo inmediato de un paciente con una quemadura eléctrica significativa incluye:

1. Atención a la vía aérea y la ventilación2. El establecimiento de una línea intravenosa en un

extremo no comprometido3. El monitoreo electrocardiográfico4. Colocación de catéter urinario

• Si la orina está oscura, se debe suponer que hay presencia de hemocromógeno en la orina.

• No hay que esperar el resultado de laboratorio para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria.

• Para asegurar un gasto urinario de 100 mL / hora en adultos, se debe aumentar la administración de líquidos.

• Si el pigmento no se aclara después de aumentar la administración de líquidos y con el fin de mantener la diuresis, se debe administrar 25 g de manitol en forman inmediatas y agregar 12.5 g a cada litro subsecuente.

• Según sea necesario y para aumentar la solubilidad de la orina, la acidosis metabólica debe corregirse manteniendo una perfusión adecuada y administrando bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina.

TRASLADO DEL PACIENTE¿A quien traslado en un centro de quemados?Quemaduras de 2° y 3°

mas del 10% de SCT en px <10 o >50 años

Quemaduras de 2° y 3° que afectan mas de

20% de SCT en px de otras edades

Quemaduras de 2° y 3° que comprometen

cara,ojos,oidos,manos,pies,genitales y el

perine

Quemaduras de 3° superiores al 5% de la SCT,en cualquier edad

Quemaduras electricas,quimicas y

por inhalacion

Quemaduras en px con enfermedades preexistentes

PROCEDIMIENTOS DE TRASLADO

Traslado

•Debe ser coordinado con el medico del centro de quemados

Recabar y

proporcionar

•resultados de examenes de laboratorio •informacion de control

LESIONES POR EXPOSICIÓN AL FRÍO: EFECTOS AL TEJIDO LOCAL.

• Dependen de:o Temperatura.o Duración.o Condiciones

ambientales.o Estado del

paciente.

• Factores que aumentan la gravedad:o Inmovilización o Heridas

abiertas.

Tipos de lesiones. Frostnip (leve y reversible)

• Dolor inicial• Palidez• Entumecimiento

de la parte del cuerpo afectado

• Medidas de calentamiento

• No hay perdida de tejido

Frostbite (severa e irreversible)

• Congelamiento de tejidos y formación de cristales intracelulares.

• 1- hiperemia y edema sin necrosis de la piel

• 2- formación de vesículas acompañada de hiperemia y necrosis cutánea

• 3- necrosis cutánea de espesor completo

• 4.- necrosis incluyendo musculo y hueso

Lesión sin congelación

Exposición crónica a condiciones ambientales húmedas a temperaturas de 1.6 a 10 grados C°

Manejo de lesiones por frío.• Inmediato ¿sí, no?

• Ropa

• Líquidos

• Agua 40°C

• Analgesia

HIPOTERMIA SISTÉMICA• Temperatura central < 35 ºC• Ausencia de lesiones traumáticas.

Menor

35 ºC a 32ºC 95ºF a 89.6ºF

Moderada

32 ºC a 30ºC 89.6ºF a 86ºF

Severa

< 30ºC < 86ºF

Hipotermia <36 ºC (96.8 ºF)Hipotermia severa <32 ºC (89.6 ºF)

Perdida de la capacidad de

termorregulación por vasoconstricción

Aumento relativo de la superficie corporal y fuente de energía limitada

SIGNOS• Disminución de la temperatura.• Depresión del estado de conciencia.• Frio al tacto y cianótico.• Signos vitales variables.

MANEJO• Paro cardiorrespiratorio (RCP y acceso intravenoso).

• Identificar ritmo cardiaco organizado.• Apartarse del ambiente frio, sustituir ropa mojada.• Uso de mantas calientes.

• Traslado al área de cuidados intensivos.• Administrar O2 (100%) por mascarilla con reservorio.

• Toma de muestra sanguínea: • Hemograma completo• Electrolitos• Glucemia• Niveles de alcohol o drogas• Creatinina• Amilasa• Hemocultivo

TÉCNICAS DE RECALENTAMIENTO• Temperatura del paciente.• Respuesta a medidas simples.• Presencia o ausencia de

lesiones.

HIPOTERMIA MENOR O MODERADA

RECALENTAMIENTO EXTERNO PASIVO

Un cuarto tibio, uso de mantas y ropa tibia y calentando los líquidos intravenosos.

HIPOTERMIA SEVERA

RECALENTAMIENTO CENTRAL ACTIVO

Técnicas quirúrgicas como lavado peritoneal, lavado pleural o torácico, recalentamiento arteriovenoso y el bypass cardiopulmonar.

GASTO CARDIACO• IRRITABILIDAD CARDIACA 33 ºC (91.4 ºF).• FIBRILACION VENTRICULAR <28 ºc (82.4 ºF).• ASISTOLIA <25 ºC (77 ºF).

Medidas InefectivasUso de fármacos (lidocaína) y la desfibrilación.

TOSILATO DE BRETILIO Y DOPAMINA.