Lesiones traumáticas de la aorta

torácica

•V. Fernández Valenzuela•Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular

•Vall d’Hebron Hospitals. Barcelona

Societat Catalana d’Angiologia i Cirurgia Vascular i Endovascular . Enero 2011

2003: 99.987 acc. 5.399/150.6351

10-15% muertos Patología aórtica2

Mortalidad inicial 80-90%

A las 24 hrs 30-40% mueren

20-30 años (9:1)

INTRODUCCIÓN

1. DGT 2003

2. Williams JS...Aortic injury in vehiculartrauma. Ann Thorac Surg 1994;54:726-30

Mecanismos:

Desaceleración (Tráficos)

Precipitaciones

Traumas torácicos

INTRODUCCIÓN

Politraumáticos 70-90%

SNC

Cardio-Pulmonar

Abdominal

Ósea/Máxilo-facial

24% cirugía previa a reparación aórtica

Rotura aórtica Toracotomía urgente

Pate et al. Ann Thorac Surg 1995;59:90-98Reed AB et al. Timing of endovascular repair...J Vasc Surg.2006;43:684-8

INTRODUCCIÓN

Tratamiento quirúrgico urgente:

Mortalidad 19%

Morbilidad

Paraplejia 9%

Respiratoria 26%

INTRODUCCIÓN

Lee WA, Matsumura JS, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of traumatic

thoracic aortic injure: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular

Surgery. J Vasc Surg. 2011; 53:187-192

Tratamiento

convencional

aórtico

MORTALIDAD %PARAPLEJIA %

CON/SIN

URGENTE 21,3 0-3/7-10/

DIFERIDO 2-10 1/ 3

TIPO PROTECCIÓN Nº CASOS EXITUS % ALT. NEUROL. %

SIN PROTECCIÓN 220 15 7

SHUNT GOTT 52 8 4

BYPASS IZQUIERDO 100 17 0

B. CARDIOPULMO 246 10 2

Jahromi A, Kazemi K, Safar H, Doobay B, Ciná ©. Traumatic rupture of the thoracic aorta: Cohort study and systematic review. J Vasc Surg 2001;34:1029-34”

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Jóvenes, Politraumatizados

Alta morbi-mortalidad

Relación familiar dificil

Atractivo

No toracotomia

Posible anestesia local

Lesiones asociadas

No trasfusión habitual

RESULTADOS TRATAMIENTOABIERTO/ENDOVASCULAR

MORTALIDAD

TA/TE/OBSER

%

PARAPLEJIA

CON/SIN/TE/OBSER

%

URGENTE 19/9/46 0-3/7-10/ 3/3

DIFERIDO 2-10/ 0-1 1/ - /0-2

Rousseau H, Dambrin ©, Marcheix B, Richeux L, Mazerolles M, Cron © y cols. Acute traumatic aortic rupture : A

comparison of surgical and stent-graft repair. J Cardiovasc Surg 2005; 129:1050-1055

Lee WA, Matsumura JS, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injure: Clinical

practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011; 53:187-192

Evidencia 2 C

MATERIAL Y MÉTODOS

Nov. 1999/Agosto

2008

20 Pacientes

70% varones

30% mujeres

Edad media: 31,8 a

(Rango 15-65)

Valentin Fernandez, Gaspar Mestres et al. Endovascular treatment of traumatic Thoracic aortic

injures: short-and medium-term follow up. Ann Vasc Surg. 2010; 24:160-166

MATERIAL Y MÉTODOS

Mecanismo:

Accidente de tráfico 16

Accidente laboral 1

Precipitación 3

Lesiones asociadas

100%

Pulmonares 80%

Craneoencefálicas 40%

Osteoarticulares 100%

Yuxtasubclavia

90%

Infrasubclavia

10%

•Diagnóstico y equipamiento

•Accesibilidad: vías de abordaje

•Diámetros y geometría del arco

•Seguimiento:

–durabilidad

–complicaciones

Puntos de controversia

1. DIAGNÓSTICO Y EQUIPAMIENTO

• Centro especializado

• Disponibilidad de pruebas de imagen

– AngioTAC, AngioRM

– ETE

– Arteriografía ??

• Quirófano/especialidades adecuadas

• Disponibilidad de prótesis

– 10% en 48 horas

• Secuencia de actuación

Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica

Secuencia de actuación

• Traslado a centro especializado

• Valoración lesion aórtica y asociadas

• Cirugia endovascular fase aguda: 50%

– Riesgo de rotura: sangrado, inestabilidad...

– No heparinización

• Cirugía aórtica diferida: 50%

– Estabilización paciente

– Reparación lesion asociada

Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica

Personal entrenado en técnicas

diagnósticas y endovasculares

Depósito de material fungible y prótesis

• Diagnóstico lesiones estables– Mecanismo lesión: aórtica, troncos

– AngioTAC, AngioRM, ETE– Arteriografía: dudas, peroperatoria

» Ubicación, tipo lesión

» Diámetros aórticos

» Longitudes

» Relación ramas

» Via de acceso

25%

95%

100%

TECNICA• Anestesia general

• Abordaje

– Femoral bilateral 19

– Femoral/braquial 0

– Retroperitoneal 1

• Control arteriográfico y con

ETE

• Hipotensión controlada

• Líquido cefalorraquideo ??

2. VÍA DE ABORDAJE INGUINAL

• Tamaño*

– Diámetro >8mm ADECUADO

– Diámetro <6mm VIA RETROPERITONEAL (8-16%)

– Diámetro 6-8mm INTENTO

• Complicaciones

– Retirada del dispositivo

– Lesiones arteria femoral

*estabilidad

Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica

Permeabilidad 100%

Reparación femoral 4 (20%)

– Ecodoppler arterias femorales/iliacas

• lateralidad, vía, dispositivos, guías

– Dispositivos:

• de bajo perfil:<20 f

• hidrofílicos

– Lubrificación

– Introducción y retirada

• muy lenta

soluciones

Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica

3. DIÁMETROS Y MORFOMETRÍA DEL ARCO

Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica

Junio de 1999 y Enero de 2006

47 intervenciones

endovasculares sobre

la aorta torácica en

44 pacientes

3 Reintervenciones:2 sem Fuga tipo I proximal6 mes Fuga tipo I proximal y colapso

2 años Dilatación distal a endoprótesis

20 Aneurismas AAT

17 Lesiones traumáticas LT

6 Diseciones tipo B DB

1 Hematoma intramural HIM

TOTAL: 39

5 Pérdidas:2 EXITUS sin TC postoperatorio2 casos controlados en otro centro1 pérdida seguimiento

Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica

Z0Z1 Z2 3

4

5

6

7

Z1-7

Diámetros

T

A

T y A

Dist Arco mayor y menor

Cuello proximal

Ángulos

MEDICIONES

T (Anchura) A (Altura)

mm

25

50

75

100

125

AATDiss B

Ruptura

Diámetros aórticos

Anchura y alturadel arco aórtico

ANOVA. Comparacion múltiples de Bouferro

P <0.01 para cada comparación

AATDiss B

Ruptura

0

20

40

60

80

100 35

Aorta Proximal Lesión Aorta distal

mm

Defectos de coaptación proximal (>4 mm)

Resultados

Etiología (LT) Chi-Square p=0.008

Edad (Joven) T-test indep p=0.007

Diámetro aórtico menor T-test indep p=0.012

Anchura (T) menor T-test indep p=0.042

Altura (A) menor T-test indep p=0.008

Protesis sin stent libre proximal

Chi-Square p=0.025

sugerencias

Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica

• Mejora de prótesis: diámetros y flexibilidad

– 20-22 mm casas comerciales

• Stent libre proximal ?

• Evitar sobredimensión

• Cubrir a. subclavia izq.

• No remodelación

Z0Z1 Z2 3

4

5

6

7

Mestres G, Fernández V, M Matas. Symptomatic

collapse of a thoracic aorta Endoprosthesis. J Vasc Surg. 2006;43:1270-3

Sunder-Plassmann L and cols.... J cardiovasc Surg 2005;46:121-30

7-8-200418-03-2005

10-05-2005

Mestres G, Fernández V, M Matas. Symptomatic collapse of a thoracic aorta

Endoprosthesis. J Vasc Surg. 2006;43:1270-3

RESULTADOS INMEDIATOS

Permeabilidad 100%

Mortalidad 0%

Morbilidad

Oclusión subclavia10 (50%)

Reparación femoral4 (20%)

No paraplejias

RESULTADOS TARDÍOS

• Rx tórax, AngioTAC 1,3,6,12 months

• Seguimiento medio: 43,53 meses (5,5-108)

• Permeabilidad 95%

• Fugas 5%

• Mortalidad 0%

RESULTADOS TARDÍOS

• Complicaciones quirúrgicas

– Bypass carótido-subclavio 2 (20%)

– Colapso prótesis 1 (5%)

– Trombosis prótesis 1 (5%)

9/20069/2005

Alvarez B, Constenla I, Maeso J, Matas M. Late thrombosis of a thoracic

aorta stentGraft: Therapeutic management. J Vasc Surg. 2009 Mar:49(3):774-7

5 meses

4. SEGUIMIENTO

• No más de 14 años. Fundamental• Complicaciones: roturas, fugas tipo I, colapsos,

trombosis... Poco frecuentes (10%)

• Supervivencia superior al 85% (100%)

• Reintervenciones endovasculares en

general (50%)¿Debe de ser el tratamiento endovascular

de 1ª elección?

corta edad larga vida

• Actuación:

– lo antes posible (46% en espera)

– Lesiones mínimas: espectante

• TEVAR:

– Pobre anatomia, protesis inadecuadas: NO

• Arteria subclavia: revasc selectiva

• Drenaje LCR: no rutina

• Técnica: heparinización?, anestesia general, apertura femoral

• Seguimiento: mezcla entre AngioTAC, AngioRM

– ETC ?

Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácicaLee WA, Matsumura JS, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of

traumatic thoracic aortic injure: Clinical practice guidelines of the Society

for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011; 53:187-192

Evidencia 2 C: ¡¡SUGIERE¡¡