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292 Medicina Infantil Vol. XVI N° 3 Septiembre 2009

TRABAJOSORIGINALES

LEUCEMIAS AGUDAS PEDIATRICAS DE INMUNOFENOTIPO INUSUAL

INTRODUCCIONLa leucemia aguda (LA) es la enfermedad ma-

ligna más frecuente en la población pediátrica,correspondiendo aproximadamente al 30% de lasneoplasias que se presentan en los niños meno-

Dres. C. Carrara, L. Zanella, A. Bernasconi, S. Eandi Eberle, P. Rubio, C. Alonso, M. Gallego, M. Felice, J. Rossi

Servicios de Inmunología y Reumatología, Hemato-Oncología yCitogenética. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Carolina [email protected] de los Pozos 1881 - Ciudad Autónoma de Buenos AiresHospital de Pediatría Juan P. Garrahan

RESUMENLa mayoría de las Leucemias Agudas (LA) pediátricas pue-den clasificarse como Linfoblásticas (principalmente de fe-notipo B o T) o Mieloblásticas dependiendo del linaje celu-lar de los blastos, recibiendo tratamiento específico deacuerdo a esta caracterización. La inmunotipificación de lasLA se basa en la evaluación de la expresión de antígenosde superficie y/o intracitoplasmáticos de diferenciación lin-foide (B o T) o mieloide (My) en los blastos, lo cual permitedefinir la estirpe celular y clasificar la LA de acuerdo al gra-do de maduración. Sin embargo, existen grupos particula-res poco frecuentes de LA cuya clasificación resulta dificul-tosa y por eso se las denomina LA de linaje ambiguo (feno-tipo mixto/indiferenciadas) y LA de linaje dendrítico. Las defenotipo mixto son aquellas en las que los blastos expresanmarcadores de más de un linaje, y las indiferenciadas aque-llas que no expresan antígenos específicos para ningún li-naje. Diferentes convenciones se han ido desarrollando pa-ra definir y clasificar estos fenotipos inusuales, siendo lamás actualizada la propuesta por la Organización Mundialde la Salud (2008). De acuerdo a estas pautas, de 1301 ca-sos de LA diagnosticados entre abril de 1994 y abril de2009, 28 fueron re-clasificados como LA de linaje Ambiguo,3 como leucemia mieloide aguda minimamente diferencia-das y 3 como LA de células dendríticas. Debido a lo infre-cuente de estos casos, su caracterización resulta relevan-te, ya que la bibliografía presenta, en general, sólo comu-nicaciones esporádicas de estos fenotipos particulares. Da-da la importante casuística del Hospital Garrahan y el am-plio seguimiento de los pacientes, el relevamiento de estoscasos inusuales permite caracterizarlos desde el inmuno-fenotipo, la morfología/citoquímica, la citogenética/biologíamolecular y evaluar su presentación clínica, evolución, res-puesta al tratamiento y sobrevida libre de eventos con la fi-nalidad de colaborar con la definición de su pronóstico yeventualmente con la elaboración de protocolos de tratamien-to diferenciados para estos subgrupos de LA.

Palabras clave: Leucemia aguda, inmunofenotipo inusual,células dendríticas.

Medicina Infantil 2009; XVI: 292 - 304.

ABSTRACTThe majority of childhood acute leukemias (AL) can be clas-sified as lymphoblastic (mainly phenotype B or T) or myelo-blastic, depending on the cell lineage of the blasts, requiringspecific treatment according to this characterization. Immu-notypification of AL is based on surface and/or intracytoplas-mic antigen expression with lymhoid (B or T) or myeloide (My)blast differentiation, allowing definition of cell lineage andclassification of the AL according to the grade of maturation.Nevertheless, there are rare cases of AL that are difficult toclassify, denominated AL of ambiguous lineage (mixed/un-differentiated lineage) and acute dendritic cell leukemia. In ALof the mixed phenotype, the blasts express markers of mo-re than one lineage and in undifferentiated AL, the blasts lackantigen expression of any specific lineage. Different conven-tions have tried to define and classify these unusual phe-notypes, among which the most recent proposal of the WorldHealth Organization (2008). According to the criteria of thelatter, of 1301 cases of AL diagnosed between April 1994and April 2009, 28 were re-classified as AL of ambiguous li-neage, 3 as minimally differentiated acute myeloid leukemia,and 3 as acute dendritic cell leukemia. Characterization ofthese cases is important, as in the literature only sporadicreports of these rare phenotypes are found. Given the largenumber of patients with a long follow-up of the GarrahanHospital, a review of these unusual cases allowed characte-rization from the point of view of the immunophenotype,morphology/cytochemistry, cytogenetics/molecular biologyand to evaluate clinical presentation, evolution, response totreatment, and event-free survival to help define the progno-sis and develop protocols for the treatment of these sub-groups of AL.

Key words: Acute leukemia, unusual immunophenotype,dendritic cell.

Medicina Infantil 2009; XVI: 292 - 304.

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Leucemias agudas pediátricas de inmunofenotipo inusual 293

res de 15 años, que en nuestro país representaaproximadamente 460 nuevos casos de LA poraño, según el Registro Oncopediátrico Hospitala-rio Argentino1. La mayoría de las LA pueden cla-sificarse en Linfoblásticas (LLA) y Mieloblásticas,(LMA) de acuerdo con el linaje de los blastos,siendo los tratamientos quimioterápicos especí-ficos para cada una de ellas. En pediatría, la for-ma más frecuente es la LLA (70-75% de los ca-sos) seguida por la LMA (25-30%). Dentro de lasLLA actualmente el 70% de los niños con estapatología logran curarse, con mínimas secuelas,mientras que las LMA alcanzan tasas de aproxi-madamente 50% de sobrevida con dichos proto-colos.

Históricamente, las primeras caracterizacio-nes del linaje de los blastos por inmunotipificacióncon antisueros y formación de rosetas con eritro-citos de carnero se realizaron por microscopía2,3.Actualmente, la inmunofenotipificación medianteanticuerpos monoclonales y citometría de flujoconstituye una herramienta indispensable para eldiagnóstico de las LA4-6. Si bien inicialmente se

evalúa en los blastos la morfología celular y la ci-toquímica, la expresión de antígenos de superfi-cie y/o intracitoplasmáticos de diferenciación lin-foide (B ó T) o mieloide (My) permite definir la es-tirpe celular y clasificar la LA de acuerdo al gra-do de maduración (Tablas 1 y 2). La clasificaciónse basa en la asociación de los fenotipos leucé-micos con sus contrapartidas normales y el esta-dío de maduración de las mismas (por ej. para ellinaje B los mismos son: pro B, Común, Pre B yB madura).

Para definir correctamente la estirpe celular delos blastos debe tenerse en cuenta el diferentegrado de especificidad de los marcadores de su-perficie e intracitoplasmáticos para los distintoslinajes. El Grupo Europeo para la Clasificación In-munológica de las Leucemias (EGIL) ha definidouna convención que agrupa y asigna puntaje alos marcadores según su especificidad para ca-da linaje4,7 (Tabla 3).

Si bien en general los blastos son claramenteclasificables en un linaje celular (más de dos pun-tos para una estirpe dada según el sistema de

CD19, CD10, cCD22, cCD79a, ccad µ, cadena κ, cadena λ, inmunoglobulinas de superficie.

CD2,CD7,CD3,cCD3, CD1a, CD4,CD8,CD5, TCRαβ/γδ.

CD13, CD33, CD14, CD64, CD15, aMPO.

Glicoforina A, CD71.

CD41, CD42, CD61.

CD45, HLA-DR, CD34, TdT (asociada a linaje linfoide T o B).

Marcadores asociados a linaje B

Marcadores asociados a linaje T

Marcadores asociados a linaje mieloide

Marcadores asociados a linaje eritroide

Marcadores asociados a linaje megacariocítico

Marcadores no específicos de linaje

TABLA 1: ASOCIACION DE MARCADORES A LOS DIFERENTES LINAJES.

aMPO: antimieloperoxidasa; cCD: intracitoplasmático; Tdt: deoxinucleotidil transferasa terminal; TCR: receptor T para antígeno.

1) Leucemia linfoblástica aguda

Clasificación de LLA B según el Grupo Europeo para la Clasificación Inmunológica de las Leucemias (EGIL)

EGIL Ontogenia Marcadores

BI LLA-pro B CD19+, cCD79a+, nTdT+, CD10-, CD20-/+, ccad µ-, sIg-BII LLA común CD19+, cCD79a+, nTdT+, CD10+, CD20-/+, ccad µ-, sIg-BIII LLA-pre B CD19+, cCD79a+, nTdT-/+, CD10-/+, CD20-/+, ccad µ +, sIg-BIV LLA-B madura CD19+, cCD79a+, nTdT-/+, CD10-/+, CD20+, ccad µ +, scad k ó scad λs: de superficie; c: citoplasmática; n: nuclear.

Clasificación de LLA T según EGIL

EGIL Ontogenia Marcadores

TI LLA-pro T cCD3+, CD7+TII LLA-pre T cCD3+, CD7+, CD2+, y/ó CD5+ y/ó CD8+TIII LLA-cortical cCD3+, CD7+, CD1a+TIV LLA-T madura CD3+, CD7+, CD1a-,TCRαβ ó TCRγδ

2) Leucemia mieloide aguda• Presencia de aMPO.• Positividad de más de dos de los siguientes marcadores CD13, CD33, CD65, CD117, CD14,CD64, CD15• Ausencia de cCD3, cCD22, cCD79, ccad µ, TCRαβ, TCRγδ

3) Leucemia megacarioblástica• Presencia de CD61, CD42, CD41 y ausencia de aMPO

TABLA 2: CLASIFICACION INMUNOLOGICA DE LAS LA.



puntaje del EGIL), a menudo puede observarse laexpresión “aberrante” de algún marcador asocia-do a una estirpe hematopoyética. Según dos pu-blicaciones con número importante de pacientes,aproximadamente 46% de las LLA8, y 48% en ca-sos de LMA9 presentan expresión “aberrante” deun antígeno asociado a otro linaje.

Leucemias Agudas de linaje Ambiguo: Fenotipo Mixto (LAFM) o bifenotípicas

Es importante distinguir esta expresión “abe-rrante” de antígenos asociados a un linaje distin-to en los blastos, de lo que se denomina Leuce-mias de Fenotipo Mixto o Bifenotípicas: aquellasen que en una única población de blastos clara-mente se observan evidencias de diferenciación delinaje mieloide y linfoide, o, menos fecuentemen-te, las que presentan la coexistencia de dos po-blaciones de blastos de distinto linaje (leucemiabilineal)10-11. La incidencia de las leucemias bife-notípicas ha variado de 1% a 20% de las LA11-14 endiferentes trabajos de la literatura. Esta variabili-dad sin duda puede ser atribuida a la falta de cri-terios diagnósticos uniformes, o a la falta de apli-cación de un panel completo y racional de anti-cuerpos.

Con la finalidad de evitar este sesgo en la cla-sificación de las leucemias, el sistema de punta-je propuesto por el EGIL4,15, estableció el score ne-cesario (>2 puntos) para asignar la pertenencia delos blastos a un determinado linaje, de acuerdo ala expresión de los marcadores considerados co-mo más específicos (Tabla 3). Por ende, usando es-te sistema, sólo podían ser clasificados como leu-cemias de fenotipo mixto aquellos casos que su-men más de 2 puntos para más de un linaje7,15,16.

Estas pautas fueron modificadas en la más re-ciente Clasificación de Tumores de Tejidos He-matopoyéticos y Linfoides de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS)17 estableciendo una clasi-

ficación aún más detallada de la Leucemias deLinaje Mixto, con una actualización en la relevan-cia de los diferentes marcadores y condicionesnecesarias para definir los distintos tipos de leu-cemias de linaje ambiguo (Tabla 4).

Leucemias Agudas de linaje Ambiguo: Indiferenciadas

En muy pocos casos no es posible la asigna-ción a un linaje determinado, aún utilizando un

Linaje B Linaje T Linaje mieloide Puntos

cCD79a cCD3 aMPO 2

ccad µ TCRαβ 2

cCD22 TCRγδ 2

CD19 CD2 CD13 1

CD20 CD5 CD33 1

CD10 CD8 CD117 1

TdT TdT CD14 0.5

CD7 CD15 0.5

CD1a CD64 0.5

TABLA 3: LEUCEMIAS AGUDAS DE LINAJE AMBIGUO:SISTEMA DE PUNTUACION PROPUESTO POR EL EGIL DEACUERDO AL GRADO DE ESPECIFICIDAD DE CADAMARCADOR.

Para asignar un determinado linaje a los blastos, el score debeser >2. Una leucemia se define como bifenotípca si el puntaje re-sulta >2 para más de un linaje.

Pautas para asignación de linaje a los blastos: Linaje Mielode• aMPO+• Diferenciación Monocítica (al menos 2 positivos):

esterasa, CD11c, CD14, CD36,CD64, Lisozima.

Linaje T• cCD3 (cad ε) ó sCD3+

Linaje B• CD19intenso + (al menos 1): cCD79a, cCD22, CD10

intensos.• CD19 débil + (al menos 2): cCD79a, cCD22, CD10

intensos.

c: citoplasmático s: superficie

1. Leucemia Aguda IndiferenciadaNormalmente expresan sólo 1 marcador asociado a cualquierlinaje dado. Carecen de los específicos. Suelen expresarCD34, HLA-DR, CD38.

2. Leucemia aguda de fenotipo mixto (LAFM) con t(9;22) oBCR-ABL1Generalmente B/Mieloide

3. Leucemia aguda de fenotipo mixto (LAFM) cont(v;11q23) MLL+El gen asociado más común es AF4. Deleciones del 11q23detectadas por cariotipo no deben ser consideradas en estacategoría.Suelen ser bilineales (monoblástica + proB).

4. Leucemia aguda de fenotipo mixto (LAFM) B/MieloideTodas las que reúnan criterios y no tengan las anormalidadesgenéticas mencionadas antes.

5. Leucemia aguda de fenotipo mixto (LAFM) T/MieloideTodas las LA que reúnan criterios y no tengan lasanormalidades genéticas mencionadas antes.

6. Leucemia aguda de fenotipo mixto (LAFM) TiposInfrecuentesPara considerar T/B debe expresar algo más que cCD79a yCD10 en una leucemia T. Trilinaje.No hubo reportes de Megacarioblásticas o eritroidesinvolucradas en LAFM.

7. Otras Leucemias de linaje AmbiguoLas que no puedan clasificarse como LAI o LAFM, y tampocoen un linaje. (inclasificables). Linfoma/Leucemia NK linfoblástico, etc.

TABLA 4: LEUCEMIAS AGUDAS DE LINAJE AMBIGUO(CLASIFICACION OMS 2008).

Excluídas de la clasificación: LMA con t(8,21); LMA con t(15,17)LMA con inv 16; LMA relacionada a MDS; LMA relacionada aterapia; LMC en crisis blástica; Desorden MieloproliferativoCrónico FGFR1+.



panel extenso de inmunomarcación, siendo lamorfología y citoquímica insuficientes para estadefinición y por ende resultando riesgoso definirla estirpe celular sólo en base a dichos hallazgos.Estos casos son definidos como leucemias agu-das indiferenciadas (LAI) y su caracterización co-mo tales es posible solamente si se evalúa un pa-nel suficientemente amplio de marcadores que in-cluyan especialmente todos los marcadores espe-cíficos de todos los linajes hematopoyéticos6,7,17.

Teniendo en cuenta los criterios del EGIL, lasLA de linaje ambiguo, es decir las de linaje mix-to e indiferenciadas, representarían menos del 4%de todos los casos de LA, siendo más frecuentesen adultos que en niños7.

Probablemente, utilizando la nueva clasifica-ción de la OMS17, con pautas más restrictivas, laprevalencia de este tipo de leucemias sea aúnmenor.

Leucemias Mieloides Agudas Minimamente Diferenciadas

En estos pacientes no hay clara evidencia dediferenciación mieloide por morfología ni por ci-toquímica con microscopía convencional. La na-turaleza mieloide de los blastos se asocia al pa-trón de expresión de marcadores inmunológicoso por estudios morfológicos de citoquímica ul-traestructural.

Leucemias Agudas de Células Dendríticas (LACD)En el año 2001 se identificó la contrapartida

leucémica de las células dendríticas18 constitu-yendo así un nuevo subtipo de leucemia que esnecesario caracterizar desde el punto de vistabiológico y clínico. Este tipo de leucemias habíansido clasificadas en la literatura con diferentesdenominaciones (leucemias NK, mieloides/NK,etc.) por carecer de marcadores específicos pa-ra su diagnóstico19. La disponibilidad de anticuer-pos específicos para células dendríticas permiteactualmente definir el fenotipo con certeza en es-tos casos poco frecuentes, pero es necesario ana-lizar los casos definidos de acuerdo a esta expre-sión de marcadores de linaje dendrítico para sa-car conclusiones en cuanto a evolución y trata-miento más adecuado, sobre todo en pediatría,dado que los reportes son aún muy escasos pa-ra este grupo etario20,21.

Relevancia de este estudioConsiderando los sucesivos cambios en las

convenciones para su diagnóstico y la baja fre-cuencia de estos fenotipos inusuales, el conoci-miento en términos de presentación clínica y bio-lógica y respuesta al tratamiento de estos casoses muy limitado.

Nuestro propósito fue identificar, mediante pau-

tas claras y actualizadas según convenciones in-ternacionales, los distintos subtipos poco frecuen-tes de leucemias en nuestra población de pacien-tes, evaluar su incidencia/prevalencia, caracterís-ticas clínicas y de laboratorio, respuesta al trata-miento y evolución, a fin de contribuir a su co-rrecta caracterización y colaborar con la defini-ción del pronóstico.

Debido a que en las leucemias en general esimportante la correlación con los hallazgos cito-genético/moleculares resulta también relevanteanalizar cuáles son las alteraciones más frecuen-tes, ya que seguramente las mismas tendrán unaclara correlación con los oncogenes involucradosen la producción de esta enfermedad maligna.

Por otro lado el análisis de las característicasde estas raras entidades puede ser útil para elmejor entendimiento de los mecanismos leuce-mogénicos, como así también colaborar en el es-clarecimiento de los mecanismos responsablesde la reaparición de la enfermedad (recaída), queconstituye una de las principales causas de fra-caso del tratamiento quimioterápico.

Finalmente, la mejor caracterización de las leu-cemias con inmunofenotipos inusuales y su corre-lación con los estudios ciotogenético/moleculareses fundamental para la mejor definición de las es-trategias de tratamiento, e incluso para la elabo-ración de esquemas diferenciados para esta po-blación de pacientes. Tal es el caso de las leuce-mias en los pacientes menores de 1 año, una en-tidad particular en la cual la tendencia actual esla administración de terapias diferenciadas ela-boradas en base a los hallazgos biológicos de es-ta enfermedad.

En resumen, caracterizaremos y evaluaremos,entre la población de pacientes del Hospital Ga-rrahan (HPG), leucemias de fenotipo ambiguo (mix-tas e indiferenciadas), las leucemias mieloidesagudas minimamente diferenciadas y otras de li-naje no frecuente (como las leucemias de célulasdendríticas).

OBJETIVOSLos objetivos generales consisten en el releva-

miento de la casuística de leucemias pediátricas(aproximadamente 30% de todos los casos de Ar-gentina) focalizando el análisis en los fenotiposinusuales a fin de describir la caracterización in-munofenotípica utilizando pautas internacionalesactuales17. Una vez definidos claramente los ca-sos de acuerdo a estos criterios, analizar la fre-cuencia de presentación, las características bio-lógicas, morfológicas, citoquímicas, inmunofeno-típicas, los hallazgos citogenéticos/molecularesy respuesta al tratamiento, con el fin de caracte-rizar estos subgrupos poco frecuentes en nues-tra población de pacientes.



MATERIALES Y METODOSPacientes y Evaluación diagnóstica

Se incluyeron en este trabajo pacientes condiagnóstico de LA ingresados al HPG desde Abril1994 cuando se comenzó a evaluar el inmunofe-notipo por citometría de flujo, hasta Abril de 2009.Todos los pacientes fueron diagnosticados comoLA de acuerdo a los criterios morfológicos, cito-químicos, citogenéticos y de inmunofenotipo deacuerdo con las pautas del grupo Europeo para laClasificación Inmunológica de las Leucemias Agu-das (EGIL). El número de casos de LA diagnosti-cados durante el período Abril 1994 a Abril 2009fue 1301, de las cuales 975 recibieron tratamien-to según protocolos para LLA y 326 fueron trata-das de acuerdo a protocolos para LMA.

Fueron incluidos en este estudio los pacien-tes que reunían los criterios diagnósticos de LA,con estudios citoquímicos, inmunológicos y cito-genéticos realizados al momento del diagnósti-co. Todos los pacientes incluídos debían contarcon un panel de tipificación de inmunofenotiposuficiente para clasificar el subtipo de leucemia.

Fueron excluidos del estudio los pacientes quehabían recibido algún tipo de tratamiento quimio-terápico antes de ingresar a nuestro Hospital,aquellos en los que no había sido posible obtenermaterial para realizar los estudios adecuados deinmunotipificación así como los pacientes en loscuales el panel de inmunofenotipificación no ha-bía sido lo suficientemente completo como paradefinir a los subtipos de leucemia inusual.

Desde Abril de 1994 hasta Abril de 2009, 1301pacientes con LA han sido diagnosticados y tra-tados con 3 protocolos para LLA (1-LLA90, 1-LLA96, 12-ALLIC02) y 4 protocolos para el trata-miento de los pacientes con LMA (1-LMA90, 1-LMA 95, 4-LMA99 y 12-LMA 07). Los pacientescon diagnóstico de LA menores de 1 año fuerontratados a partir de Diciembre de1999 con un pro-tocolo especial para este grupo etario (Inter-fant99)29. De estos protocolos, 5 se encuentrancerrados para el ingreso de pacientes22.

Morfología y CitoquímicaEl diagnóstico de Leucemia Aguda se basó en

la presencia de más del 20% de blastos por mor-fología en aspirados de médula osea utilizando latinción de May Grünwald-Giemsa. Las tinciones ci-toquímicas evaluadas en este estudio fueron: mie-loperoxidasa (Método de Washburn), alfanaftilace-tato esterasa (ANAE) con inhibición con Fluorurode Sodio, butirato esterasa y periodic Acid Schiff23.

Citometría de flujoLa inmunofenotipificación fue realizada sobre

células mononucleares de aspirados de médulaósea o sangre periférica separadas por gradientede Ficoll-Hypaque (Lymphoprep, Gibco). Las cé-

lulas lavadas con medio RPMI 1640 (Gibco) se ajus-taron a una concentración de 1x 106 cel/ml parasu marcación con anticuerpos monoclonales. El in-munofenotipo se determinó en un citómetro de flu-jo FacSort (Becton Dickinson), utilizando un panelde anticuerpos monoclonales, en general conjuga-dos al fluorocromo (isotiocianato de fluoresceína,ficoeritrina, perydin clorophyl protein, Cy5), que in-cluyó: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8,CD10, CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD16,CD19, CD20, CD21, CD22, CD23, CD25, CD30,CD33, CD34, CD38, CD41, CD42, CD45, CD56,CD57, CD61, CD64, TCRαβ, TCRγδ, HLA-DR, an-ti cadena µ de Becton Dickinson, San Jose, USA.De Dako, Dinamarca: CD79a, Tdt, MPO, cadenasκ y λ. De Immunotech, Francia: CD19 Cy5, CD117.De Miltenyi, Alemania: BDCA-2, BDCA-3, BDCA-4.

Para la marcación intracelular, las células fue-ron fijadas y permeabilizadas usando IntraprepPermeabilization Reagent (Immunotech, Marsei-lle, France).

Alícuotas de células mononucleares de médu-la ósea de los pacientes al diagnóstico o en recaí-da fueron congeladas en nitrógeno líquido paraposteriores estudios.

En los casos en que la infiltración fue menor al90%, el análisis se realizó en la ventana que in-cluye los blastos, considerando como positivo unmarcador cuando se constataba su expresión enmás del 20% de los mismos. Salvo en los casosde los marcadores plaquetarios (CD41, CD42,CD61) se consideran positivos cuando su expre-sión es mayor al 10%.

Análisis citogenéticoEl estudio cromosómico se realizó en médula

ósea mediante cultivo de 24 hs. Se analizaron 20metafases por técnica de bandeo G. Para la des-cripción del cariotipo se siguieron las normas in-ternacionales del ISCN24.

Estudios MolecularesA partir de Diciembre de 2001 se incorporó al

HPG la búsqueda de los rearreglos moleculares co-rrespondientes a las alteraciones citogenéticasrecurrentes más frecuentes en LLA y LMA. Parael caso de LLA se realizó la detección de BCR-ABL(p190-p210), MLL AF4, TEL-AML-1 y E2A-PBX1.En el caso de LMA, los transcriptos estudiadosfueron PML-RARa, AML1-ETO, CBFb-MHY11 yMLL-AF9. Cuando los pacientes eran menores de1 año se amplió el screening con la detección deltranscripto MLL-ENL25.

RESULTADOSDe un total de 1301 casos de LA diagnostica-

dos en nuestro hospital, 63 habían sido definidossegún la clasificación del EGIL como leucemias bi-fenotípicas (52 casos, y 2 de ellos con compromi-



so de los tres linajes), indiferenciadas (6 casos) omínimamente diferenciadas (2 casos), detectándo-se además 3 casos de LA de células dendríticas.

De los pacientes que habían sido consideradoscomo LA de Linaje Ambiguo según el EGIL, al apli-car las nuevas pautas de la OMS (Tabla 4), 34 pa-cientes presentaron caracterísiticas fenotípicasinusuales, lo que implica una prevalencia dentrodel grupo de pacientes diagnosticados en nues-tro hospital de 2.6%.

Estas leucemias de fenotipo inusual se distri-buyen en 3 grupos:1- LA de Linaje Ambiguo: 28 casos.2- LA Mielodes Minimamente Diferenciadas: 3 ca-

sos.3- LA de linaje Dendrítico: 3 casos.

Del resto de los 63 casos, 29 fueron re-clasi-ficados debido a que 24 de ellos no reunían yalos criterios inmunofenotípicos para definirlos co-mo de linaje ambiguo; y por otro lado 3 pacien-tes tenían Síndrome de Down y 2 pacientes pre-sentaban t (8;21), por lo cual quedaban excluídosde la nueva clasificación.

Una particularidad encontrada en el grupo delinaje ambiguo fue el hallazgo de 3 pacientes conLeucemia Megacarioblástica con presencia demieloperoxidasa claramente demostrable por ci-toquímica o por citometría de flujo, quedando in-corporadas dentro de la clasificación de la OMScomo Tipos Infrecuentes de LAFM.

La edad media de presentación en el grupo to-tal de LA inusuales fue 5 años 7 meses (rango de10 días hasta 15 años), siendo 19 niñas y 15 va-rones. Doce pacientes eran menores de 1 año. Losvalores promedio de los parámetros evaluados enel hemograma al diagnóstico fueron: recuento de

leucocitos: 89,8 x 109 (0,9-1470) / l, concentraciónde Hemoglobina: 9.1 (4,9-16) g/dl y recuento deplaquetas: 105 x 109 (8-422) / l.

Morfología y Citoquímica1- Linaje Ambiguo

En el 36% de los pacientes de este grupo conmorfología mieloide, se pudo demostrar la pre-sencia de un componente monocítico claro, a tra-vés de la tinción ANAE y la inhibición con FlNa.

En 3 casos se pudieron discriminar 2 poblacio-nes de blastos claramente distinguibles, uno conmorfología linfoide y otro con morfología mieloide.

En los 2 casos de LAI la morfología observa-da fue de blastos con caracterísitcas de céluasinmaduras, semejantes a blastos L2.

Los tres casos que presentaron morfología M7,tuvieron mieloperoxidasa positiva con más del 3%de los blastos, con esterasas sin patrón monocítico.

2- Minimamente diferenciadasLos blastos de los pacientes de este grupo

presentaron morfología mieloide inmadura, conescasa granularidad y ninguna tinción citoquími-ca (Peroxidasa o ANAE) fue positiva.

3- LACDLos blastos de los 3 pacientes de este grupo

presentaron morfología linfoide tipo L2 según FAB,con mieloperoxidasas y esterasas negativas.

InmunofenotipoLas características inmunofenotípicas de nues-

tro grupo de estudio se muestran en las Tablas 5,6, 7, 8, 9 y 10. Cada marcador se consideró po-sitivo cuando el porcentaje de expresión fue su-

N° CD34 CD2 CD45 CD20 CD10 CD19 CD7 CD33 CD3 CD15 CD13 HLA-DR% % % % % % % % % % % %

1 62 17 ND ND 6 1 89 8 15 ND 10 5

2 31 31 95 ND - - 69 52 27 ND 58 72

3 76 19 70 ND - 6 67 85 22 38 1 72

4 91 5 28 ND - 3 79 76 2 50 62 99

5 80 91 96 1 - 1 39 41 8 32 78 81

6 70 8 80 6 - 62 7 85 6 3 84 12

7 86 86 98 5 54 5 91 86 10 66 9 86

TABLA 5: INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS AGUDAS DE FENOTIPO MIXTO (T / MIELOIDE ).

N° CD117 CD64 CD14 CD4 CD56 CD11b TdT cCD79a cCD3 aMPO cCD22% % % % % % % % % % %

1 ND ND - ND ND 16 ND ND 62 50 10

2 ND ND ND - ND ND ND - 90 90 -

3 - ND 16 44 1 ND - 51 98 36 56

4 95 - 1 92 4 ND - 3 89 26 3

5 83 73 11 4 97 ND 82 1 42 85 1

6 84 6 10 10 86 ND - 7 41 7 7

7 ND 86 - 62 6 88 ND 5 24 2 ND



perior al 20%, salvo para los marcadores plaque-tarios que el valor de corte fue mayor de 10%.

1. Linaje Ambiguo: 28 casos.Dentro de este grupo la distribución fue:- 39% LA de Fenotipo Mixto con componen-

te mieloide y linfoide B.- 25% LA de Fenotipo Mixto con componen-

te mieloide y linfoide T.- 29% LA de Fenotipo Mixto de tipos Infre-

cuentes: dentro de este último subtipo 4fueron con componente linfoide B y Linfoi-de T, 1 fue trifenotípica con componentelinfoide B, linfoide T y mieloide (paciente N°19) y 3 casos de la megacarioblásticas conexpresión de aMPO.

- 7% LA Indiferenciada (Paciente N° 27 y N° 28)El paciente N°17 presentó una leucemia bilineal

por morfología e inmunofenotipo un clon linfoideB minoritario (25%) al diagnóstico que con el tra-tamiento mieloide se expandió generando unswitch de linaje.

El CD34 (marcador de célula progenitora) fuepositivo en 79% de las LA de linaje ambiguo.

El linaje mieloide más frecuente en las Leuce-mia Agudas de Fenotipo Mixto fue el linaje mono-cítico observándose claramente la co-expresión demarcadores monocíticos como CD64 y CD14 conmarcadores linfoides B como el CD19.

Tres casos de este grupo fueron aMPO positi-va y los marcadores plaquetarios positivos ma-yor o igual al 10%. La expresión de los antígenosplaquetarios en la membrana celular se confirmópor microscopía de fluorescencia para descartarque fueran plaquetas adheridas a la superficie delos blastos. El CD34 fue positivo en los 3 casos.


8 82 6 48 2 5 84 4 75 4 4 55 86

9 49 70 ND ND ND 56 ND 59 25 81 8 83

10 2 7 100 3 - 70 5 12 3 88 45 85

11 - 3 98 3 - 89 3 30 3 79 12 89

12 2 2 88 - - 5 3 94 1 89 70 18

13 98 3 99 2 96 82 - 8 1 - 91 73

14 45 49 94 24 25 22 51 40 32 9 28 61

15 48 33 95 16 11 40 56 33 12 12 19 77

16 88 15 100 - 100 100 1 87 1 74 94 53

88 3 88 4 92 92 2 25 3 15 38 92

17 10 - 85 - - 7 - 80 - 80 84 15

77 - 93 - - 74 - 5 4 5 12 73

18 3 26 100 3 - 75 30 55 22 49 35 73

2 1 100 - - 91 33 96 1 94 60 97

TABLA 6: INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS AGUDAS DE FENOTIPO MIXTO (B / MIELOIDE ).


8 4 1 57 83 33 57 82 77 4 - 67

9 5 54 44 ND ND ND 33 34 17 23 ND

10 - 88 27 ND ND 74 - 22 6 - 27

11 5 59 2 21 3 47 - 31 4 - 21

12 - 89 90 1 53 83 3 5 3 41 3

13 7 ___ - - 96 10 95 81 - 33 98

14 3 ND ND 14 9 47 32 38 40 15 ND

15 19 - 27 6 ND ND 34 33 8 - ND

16 ND 79 75 - ND ND 11 8 - 51 6

ND 5 7 2 ND ND 77 93 2 3 91

17 - 93 87 3 ND ND - - - 4 -

- - - 4 ND ND 54 64 14 - 54

18 - 1 5 23 ND 61 - 78 20 - -

- 80 48 1 ND 98 - 15 - - -




19 3 85 99 1 2 92 87 92 3 83 34 97

20 76 5 45 ND 92 96 2 37 2 ND 51 92

21 49 45 100 ND - 75 84 - 71 ND 9 70

22 91 24 99 3 - 22 95 94 26 11 57 69

23 14 96 37 14 0 44 94 9 3 0 0 74

24 78 8 87 ND - 4 8 79 8 ND 72 55

25 65 18 100 3 - 53 13 78 9 51 78 30

26 40 53* 100 2 1 2 56 40 43* 8 25 63

TABLA 7:. INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS AGUDAS DE FENOTIPO MIXTO (TIPOS INFRECUENTES).


19 8 81 18 58 7 ND - 10 98 3 58

20 ND ND ND - ND ND ND 73 96 - 92

21 ND ND ND - ND ND 32 32 96 - 30

22 12 13 15 2 12 ND 7 61 95 14 9

23 0 0 0 5 31 ND 63 34 94 0 6

24 ND ND 2 ND ND 42 ND ND 10 24 ND

25 49 14 14 6 60 ND - 2 9 55 ND

26 35 33 - 12 ND ND 39 2 43* 28 2

N° CD42** CD41** CD61**(%) (%) (%)

24 13 ND 23

25 16 ND 16

26 10 23 30

**Marcadores plaquetarios confirmados por microscopía de fluorescencia.


27 91 56 56 ND - 6 79 52 6 33 - 94

28 37 32 94 5 1 28 86 58 23 20 7 67

TABLA 8: INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS AGUDAS INDIFERENCIADAS.


27 27 ND 3 20 9 26 3 3 7 - -

28 51 - - 6 29 3 10 19 20 - 4


29 73 25* 68 ND - 43* 74 66 25* 27 19 95

30 75 1 99 ND - 1 1 95 1 ND 96 3

31 5 18* 94 15* 0 16* 30 56 14* 3 35 15

TABLA 9: INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS MINIMAMENTE DIFERENCIADAS.


29 ND 5 - 51 ND ND - - 26* - -

30 ND - 7 63 76 ND ND - - 100 -

31 55 3 5 46 28 8 0 14* 13* 4 -



2. Minimamente diferenciadasEl CD34 fue positivo en dos de los tres casos

de este grupo, el CD45 fue débilmente positivoen el caso que el CD34 fue negativo. Los blastosde los 3 casos no expresaban marcadores de li-naje B (CD19, CD22,cCD79a) ni de linaje T (cCD3).El CD33 fue positivo en los 3 casos mientras queel CD7 sólo en dos.

3. LACDEl CD34 fue negativo en los 3 casos, y expresa-

ron marcadores específicos de células diferencia-das a linaje dendrítico plasmacitoide, BDCA-2 yBDCA-3. (Figura 1).

En la Tabla 10 se muestra la expresión de mar-cadores de las LA de CD. Los 3 casos presenta-ron un patrón similar de CD45, CD4, CD56, CD123,CD38, CD 58, CD45RA y HLA-DR. Dos casos ex-presaban CD2 y CD33, uno expresaba CD7,y otroTdT.

Estudios citogenético/molecularesLas alteraciones citogenético/moleculares de-

tectadas se muestran en la Tabla 11.1- Linaje Ambiguo: Se observaron alteraciones

del cromosoma 7 en 6 casos (pacientes 3, 4,5, 7, 8 y 14) y rearreglos del gen MLL en otros7 casos (pacientes 9, 10, 11, 12, 17, 18 y 19).El resto de los casos presentaron alteracionescitogenéticas complejas involucrando diferen-tes cromosomas, sólo dos pacientes presen-taron cariotipo normal.

2- Minimamente diferenciadas: El estudio cito-genético fue normal en dos de los tres casosde este grupo y en el restante se detectó una

t (16,21). Los estudios moleculares se encon-traban disponibles solo en un paciente, el cualera menor de un año al momento del diagnós-tico y era negativo para MLL/AF4, MLL/AF9 yMLL/ENL.

3- LACD: dos de los pacientes tuvieron altera-ciones citogenéticas involucrando al cromo-soma 6q y uno de ellos presentó monosomíadel 13.

Características clínicas, respuesta al tratamiento y evolución1- Linaje Ambiguo: La prevalencia de las LA de li-

naje ambiguo fue de 2,2%, con una mediana deedad de presentación de 5 años y 10meses (10días-15 años y 6 meses). Diez pacientes eranmenores de un año al momento del diagnósti-co. La mediana del recuento de leucocitos fuede 6,6 x 109 (0,9-1470) / l, concentración dehemoglobina: 8,5 (4,9-16) g/dl y recuento deplaquetas: 88 x 109 (8-422) / l.El 57% de los casos presentaron hepatomega-lia, el 50% esplenomegalia, el 18% compro-miso del Sistema Nervioso Central (SCN) y el46% tuvo compromiso extramedular, ya seacompromiso renal, testicular, sarcoma mieloi-de u otros.De los 28 pacientes de este grupo, 22 alcan-zaron la Remisión Completa (RC), 2 tuvieronrespuesta nula, 4 fallecieron durante la induc-ción. Quince recayeron, uno desarrolló una se-gunda enfermedad maligna y otro falleció en RCluego de recibir un trasplante de células pro-genitoras hematopoyéticas (TCPH).

2- Minimamente diferenciadas: La prevalencia de


32 3 90 95 - 4 5 8 34 - 4 1 91

33 - 4 97 - - - 4 - 7 3 - 87

34 - 66 100 1 - 1 43 87 9 5 1 92

TABLA 10: INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS AGUDAS DE CELULAS DENDRÍTICAS.


32 - - 2 87 59 ND - 6 - - -

33 - ND - 77 85 - 65 7 5 - -

34 43 - - 90 96 10 - 2 6 - -

N° CD38 CD45RA CD11c CD123 CD58 BDCA-2 BDCA-3 BDCA-4(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

32 95 97 - 94 39 96 - 78

33 90 94 - 98 95 55 - 83

34 97 99 28 93 98 41 - 27

ND: No determinado.* Linfocitos T ó B normales in-

cluídos en el gate de análisis.



Figura 1: Pacientes N° 29, 30 y 31.



las Leucemias Agudas Minimamente Diferen-ciadas fue de 0,23%. La edad de presentaciónfue, en el paciente 29, 11 meses, en el 30: 6años y 4 meses, y en el caso 31:3 meses. Lamediana de recuento de leucocitos fue de 13x 109 (2,1-24,7) / l, concentración de hemoglo-bina: 7 (5,8-9,4) g/dl y recuento de plaquetas:22 x 109 (16-24) / l. Un solo paciente presentóhepatoesplenomegalia y otro sólo esplenome-galia, ambos sin compromiso del SNC ni extra-medular.De los 3 pacientes, 2 alcanzaron la RC y uno

falleció durante la inducción. De los dos que al-canzaron RC, uno presentó recaída medular y elotro recibió un TCPH y permanece en RC.3- LACD: La prevalencia de las Leucemias Agu-

das de Células Dendríticas (LADC) fue de0,23%, con una edad de presentación en el

caso 32: 15 años y 7meses, en el caso 33:8 años y en el caso34: 14 años y 10 me-ses.

La mediana del re-cuento de leucocitosde 8,1 x 109 (5,6-108,6) / l, concentra-ción de hemoglobina:10.5 (9,7-10,6) g/dl yrecuento de plaquetas:92 x 109 (43-108) / l.

Un solo pacientepresentó compromisoextramedular al diag-nóstico.

Los 3 pacientesrespondieron bien altratamiento para LLA,alcanzando RC. El pa-ciente 32 recayó a +60 meses, recibiendoTCPH, permanecien-do los 3 en RC conamplio seguimiento(paciente 32: 127 me-ses, paciente 33: 106meses y paciente 34:90 meses).

DISCUSIONLa re-clasificación

de nuestros pacientesen base a las pautasmás rigurosas recien-temente establecidaspor la OMS permiteefectuar el análisis yevaluación de estos

casos de leucemias poco frecuentes en pediatría.De este modo, de 52 casos definidos como lina-je Ambiguo según los criterios anteriores, sólo 28cumplen con los requerimientos de la nueva con-vención. De los 24 pacientes excluídos por noreunir los criterios actuales, aproximadamente lamitad según la clasificación EGIL era bifenotípi-cas con componente linfoide T y linfoide B, que-dando ahora re-clasificados como Leucemias Agu-das T con marcadores B.

Destacamos la importancia de contar con unpanel amplio de marcadores que incluya siem-pre los más específicos para cada linaje, así co-mo también la necesidad de realizar tinción ci-toquímica, especialmente la ANAE inhibible porFlNa para asignar linaje mielo-monocítico. En elcaso de sospechar LACD en casos que no ex-presen marcadores específicos de linaje y pre-

N° Alteraciones citogenéticas Alteraciones moleculares+

2 92,XXYY[14]/46,XY[6] ND

3 45,XX,del(6)(q?),-7,-9,-16,add(19)(p13),+mar1,+mar2[20] ND

4 46,XX,del(7)(q32q36)[13]/47,idem,+19[17] Negativas

5 46,XX,del(7)(q32q36)[20] ND

6 47,XY,+21[20] Negativas

7 46,XX,del(7)(q22),-10,add(11)(q23)+mar[7] Negativas

8 46XY,del(9)(q22),del(11)(q23)[2]/50,idem,-7,+10,+21,+21,+22,+mar[3]/46,XY[15] Negativas

9 46,XY,t(4;11)(q21;q23)[20] MLL/AF4

10 46,XX,t(1;11)(p32;q23)[15]/46,XX[5] MLL/EPS15

11 46,XX,t(11;19)(q23;p13)[14]/46,XX[6] MLL/ENL

12 46,XX,add(4)(q?2),add(11)(q23)[14]/46,XX[6] MLL/AF4

13 90-94,XXXX,add(11)(q23),add(16)(q2?2),-18x2,-22x2,+marx2,inc[20] Negativas

14 45,XY,-7[7]/46,XY[13] Negativas

15 46,XX,add(6)(p2?1)[6]/46,XX[14] Negativas

16 46,XX,del(6)(q13q21 or q21q23)[8]/46,XX[12] Negativas

17 46,XX,t(4;11)(q21;q23)[20] MLL/AF4

18 46,XY,t(11;19)(q23;p13)[14] MLL/ENL

19 46,XX,t(9;11)(p22;q23)[20] MLL/AF9

22 46,XX,t(8;12)(q13;p13)[20] Negativas

24 46,XX,t(16;21)(p11;q22)[18]/46,XX[2] FUS/ERG

25 45,XY,add(5)(q3?1),-16,add(21)(q22 [4]/45,idem,add(6)(q2?1)[10]/45,idem,-21,+mar1[6]/45,idem,add(2)(p2?2),t(5;6)(q1?5;q2?1)[4]/48,idem,+mar2,+mar3,+mar4[2]/46,XY[2] ND

26 46,XX,add(12)(p1?2)[2]/46,idem,t(1;2)(p32;p16)[14]/46,XX[4] ND

27 45,XY,9ph,-10,add(11)(p11.2),add(19)(p13)[15]/46XY,9ph[5] Negativas

28 46,XY,t(10;11)(p13;q21),del(12)(p11.3p13)[16]/46,XY[4] ND

30 46,XX,t(16;21)(p11;q22)[5]/46,XX[15] ND

32 44,XY,-13,- 18? [16]/46,XY[4] Negativas

33 46,XX,t(1;6)(q31;q25)[5]/46,XX[15] ND

34 45,XY,-1,-3,add(6)(q?),+mar[20] ND

+ Las alteraciones moleculares estudiadas fueron AML1/ETO, MLL/AF9, PML/RARα,CBFB/MYH11, MLL/AF4, BCR/ABL, FLT3, MLL/ENL, TEL/AML1, E2A/PBX1.

TABLA 11: ESTUDIOS CITOGENETICOS/MOLECULARES.



senten positividad para CD4 y CD56, es impor-tante considerar evaluar marcadores de linajedendrítico.

El CD34 (marcador de célula progenitora) fuepositivo en 79% de las LA de linaje ambiguo, apo-yando la hipótesis de que la célula blanco detransformación maligna en las LA de linaje ambi-guo es un precursor temprano. La alta incidenciade alteraciones en el cromosoma 7 y los rearre-glos que involucran al gen MLL refuerza esta hi-pótesis ya en estas regiones están codificadasmoléculas que participan de la definición del lina-je celular en la diferenciación hematopoyética. Enotras series de pacientes publicadas15,26,27 la abnor-malidad cromosómica mas frecuente fue la t(9;22),si bien la mayor parte de los pacientes eran adul-tos y en dos de estas comunicaciones usan toda-vía las pautas de clasificación anteriores. En nues-tro grupo ninguno de los pacientes con LAFM pre-sentó esta anormalidad.

Dos de los 3 casos de las LMA minimamentediferenciadas expresaron CD34 y el tercero CD117,lo cual también sugiere la inmadurez de los blas-tos en este subtipo infrecuente de LA.

En cambio, en las LACD, los blastos claramen-te diferenciados a linaje dendrítico no expresaronCD34. En este grupo, dos de los pacientes mos-traron alteraciones del 6q. Esta alteración ya hasido reportada en otros casos recientemente iden-tificados como LACD, aunque se desconoce suvalor pronóstico21. También se detectó monosomíadel cromosoma 13 en el paciente 32.

En lo que respecta al pronóstico y tratamien-to de este grupo especial de pacientes un datofundamental a tener en cuenta en el grupo delas LAFM es que 10 de ellas eran pacientes me-nores de un año al momento del diagnóstico desu LA, lo cual ya los define como un grupo queen general presenta un difícil manejo y un pobrepronóstico, tanto para los protocolos de LLA co-mo de LMA. Debido a esta característica espe-cial de los infantes con LA es entendible que ennuestro grupo de estudio 5 pacientes hayan fa-llecido durante la fase de inducción (4 de elloseran menores de un año) y un paciente haya pre-sentado respuesta nula a la terapia instaurada(también un infante). La tasa de RC en nuestraserie se encontró en 82%, la cual es similar a lade las LMA pero obviamente inferior a las LLA enpediatría. Además, el 57% de los pacientes quealcanzaron la RC presentaron una recaída de laenfermedad y, si bien 3 de ellos han obtenidouna segunda RC con tratamientos alternativos,la alta tasa de recaídas de esta población de pa-cientes confirma el pobre pronóstico de los mis-mos, a pesar de la intensidad de los tratamien-tos quimioterápicos administrados. Tampoco essencilla la elección de la mejor estrategia de tra-

tamiento para las LAFM, dado que los esque-mas de tratamiento que combinan agentes ci-tostáticos efectivos para LLA y LMA resultan engeneral en un aumento de la toxicidad produceun aumento de la morbi-motalidad. Por otro la-do la administración de un tratamiento dirigidoa la eliminiacion de blastos ya sea linfoides omieloides, condiciona también el riesgo de la se-lección de la población de blastos que no es eltarget específico de la terapia administrada, esdecir aumenta el riesgo de que estos pacientespresenten recidivas de la enfermedad con ca-racterísticas fenotípicas diferentes a las predo-minantes al momento del diagnóstico inicial, co-mo fue el caso del paciente 17.

En lo que respecta al TCPH 6 pacientes reci-bieron esta estrategia de tratamiento en primeraRC y 3 de ellos permanecen en RC, pero la dis-ponibilidad de esta herramienta terapeútica estadisponible en un grupo muy reducido de pacien-tes, por lo tanto es necesaria la evaluacion denuevos esquemas de quimioterapia, nuevos agen-tes terapéuticos y posiblemente donantes alterna-tivos para la realizacion de TCPH para este gru-po de pacientes con escasas posibilidades cura-tivas.

En el caso de las LACD, la presentación clíni-ca y respuesta al tratamiento de nuestros pacien-tes fue muy diferente a la descripta en la literatu-ra21. Si bien la mayor parte de los casos reporta-dos son adultos, la presentación típica incluye le-siones cutáneas al diagnóstico, seguidas por rá-pida diseminación de la enfermedad, un curso ge-neralmente muy agresivo con frecuente ocurren-cia de recaídas y desenlace fatal a pesar de losdiferentes protocolos de tratamiento utilizados21.En cambio, nuestros 3 pacientes pediátricos tu-vieron buena respuesta al tratamiento para LLA,encontrándose en RC con amplio seguimiento.Estos hallazgos, si bien son pocos pacientes, su-gieren que la LACD sería menos agresiva en pe-diatría28.

En resumen, la importante casuística de nues-tro hospital ha permitido definir y caracterizar pa-cientes con fenotipos inusuales. Existe poca in-formación en la literatura sobre estos subgruposde LA, no sólo porque son infrecuentes, sino por-que las convenciones de clasificación han varia-do en el tiempo. La detección de estos casos uti-lizando paneles amplios de marcación y pautasinternacionales claramente definidas permitirá sa-car conclusiones y eventualmente elaborar pro-tocolos de tratamiento diferenciados.

REFERENCIAS1. Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino. ROHA - Resul-

tados 2000-2005. Directora: Florencia Moreno - Coordinador: En-rique Schvartzman. Editado por: Fundación Kaleidos.



2. Borella L, Sen L. T cell surface markers on lymphoblasts fromacute lymphocytic leukemia. J Immunol 1973; 111(4): 1257-60.

3. Sen L, Borella L. Clinical importance of lymphoblasts with Tmarkers in childhood acute leukemia N Engl J Med 1975; 292(16):828-32.

4. Bene MC, Castoldi C, Knapp W, Ludwig W, Matutes E, Orfao A,van’t Veer. Proposals for the immunological clasification of acu-te leukemias. EGIL. Leukemia1995; 9: 1783-1766.

5. Jennings D, Foon K. Recent advances in Flow Cytometry: ap-plication to the diagnosis of hematological malignancy.Blood1997; 90: 2863-2892.

6. Campana D, Behm F. Immunophenotyping of Leukemia. Jour-nal of Immunological Methods 2000; 243:59-75.

7. Brunning RD, Matutes E, Borowitz MJ. Acute leukemias of am-biguous lineage. Vardinam JW, ed. Pathology and Genetics ofTumours of the Haemopoietic and lymphoid Tissues. Lyon, Fran-cia: IARC Press 2001: 106-107.

8. Khalidi HS, Chang KL, Medeiros LJ, Brynes RK, Slovak ML, Mu-rata-Collins JL, Arber DA. Acute lymphoblastic leukemia. Sur-vey of immunophenotype, French-American-British classification,frequency of myeloid antigen expression, and karyotypic ab-normalities in 210 pediatric and adult cases.Am J Clin Pathol1999;111(4):467-76.

9. Khalidi HS, Medeiros LJ, Chang KL, Brynes RK, Slovak ML, Ar-ber DA.The immunophenotype of adult acute myeloid leukemia:high frequency of lymphoid antigen expression and comparisonof immunophenotype, French-American-British classification,and karyotypic abnormalities. Am J Clin Pathol 1998; 109(2):211-20.

10. Boldt D, Kopecky K, Head D, Gehly G, Radich JP, AppelbaumFR. Expression of myeloid antigens by blast cells in ALL ofadults: the Southwest Oncology Group Experience. Leukemia1994; 8:2118-2126.

11. Weir EG, Ali Ansari Lari M, Batista DAS, Griffin CA, Fuller S,Smith BD, Borowitz MJ. Acute bilineal leukemia: a rare iseasewith pooor outcome. Leukemia 2007; 21: 22264-2270.

12. Saikevych I, Kerrigan D, Mc Connel T, et al. Multiparameteranalysis of Acute Mixed Lineage Leukemia: correlation of a B/m-yeloid immunophenotype and immunoglobulin and T-cell recep-tor gene rearrangements with the presence of the Philadelfiachromosome translocation in acute leukemias with myeloidmorphology. Leukemia, 1991; 5: 373-82.

13. Gale R, Bassat I. Hybrid Leukemia. British Journal of Hemato-logy 1987; 65:261-264.

14. Hanson C, Abaza M, Sheldon S, Ross CW, Schnitzer B, Stool-man LM. Acute byphenotypic leukemia: immunophenotypic andcytogenetic analysis. British Journal of Hematology 1993; 84:49-60.

15. Matutes E; Morilla R, Farahat N, Carbonell F, Swansbury J, DyerM, Catovsky D.Definition of Acute Biphenotypic Leukemia Hae-matologica, 1997; 82: 64-66.

16. Killick S, Matutes E, Powles R, Hamlin M, Swansbury J, Trelea-ven J, Zomas A, Atra A, Catovsky D. Outcome of biphenotypicacute leukemia. Haematologica 1999; 84: 699-706.

17. WHO Classification of tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues. 4th edition, 2008 Editors: Swerdlow S, Campo E, LeeHarris N,Jaffe E, Pileri S, Stein H, Thiele J, Vardiman J.

18. Chaperot L, Bendriss N, Manches O, Gressin R, Maynadie M, Tri-moreau F, Orfeuvre H, Corront B, Feuillard J, Sotto JJ, Bensa JC,Brière F, Plumas J, Jacob MC. Identification of a leukemic counter-part of the plasmacytoid dendritic cells. Blood 2001; 97: 3210-3217.

19. Suzuki R, Nakamura S. Malignancies of natural killer cell precur-sor: myeloid/NK cell precursor acute leukemis and blastic NK celllymphoma/leukemia. Leukemia Research 1999; 23:615-624.

20. Dzionek A, Fuchs A, Schmidt P, Cremer S, Zysk M, Miltenyi S,Buck DW, Schmitz J. BDCA-2, BDCA-3, and BDCA-4: Threemarkers for distinct subsets of dendritic cells in human perip-heral blood. The Journal of Immunology 2000; 127: 6037-6046.

21. Feuillard J, Jacob M, Valensi F, Maynadié M, Gressin R, Chape-rot L, Arnoulet C, Brignole-Baudouin F, Drénou B, Duchayne E,Falkenrodt A, Garand R, Homolle E, Husson B, Kuhlein E, LeCalvez G, Sainty D, Sotto MF, Trimoreau F, Béné MC. Clinical andbiological features of CD4+ CD56+ malignancies. Blood 2002;99: 1556-1562.

22. Felice M S, Rossi J, Gallego M S., Alfaro E., Zubizarreta P, Fra-quelli L, Latella A, Guitter M, Candás A, Cygler A M., Eandi Eber-le S, Bernasconi A, Scopinaro M y Sackmann-Muriel F. Evolu-ción en el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en elHospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Medicina In-fantil 2007;14:92-100.

23. Lewis SM, Bain BJ, Bates I. Dacie and Lewis Practical Haema-tology, Tenth Edition, Capítulo 13. Editorial: Churchill Livingsto-ne Elsevier 2006.

24. Mitelman F.ISCN. An International System for Human Cytoge-netic Nomenclature.E.S Karger, 1995.

25. van Dongen JJM, Macintyre EA, Gabert JA et al. StandardizedRT-PCR analysis of fusion genes transcripts from chromosomesaberrations in acute leukemia for detection of minimal residualdisease. Leukemia 1999; 13:1901-1928.

26. Xiao-Qian Xu, Jian-Min Wang, Hui-Ying Qiu et al. Clinical andbiological characteristics of adult biphenotypic acute leukemiain comparison with that of acute myeloid leukemia and acute leu-kemia and acute lymphoblastic leukemia: a case series of a Chi-nese population. Haematologica 2009; 94(7): 919-27.

27. Bené Maire C. Biphenotypic, bilineal, ambiguous or mixed li-neage: strange leukemias!. Haematologica 2009; 94(7): 891-93.

28. Rossi JG, Felice MS, Bernasconi AR, Ribas AE, Gallego MS,Somardzic AE, Alfaro EM, Alonso CN.Acute leukemia of den-dritic cell lineage in childhood: incidence, biological characte-ristics and outcome.Leuk Lymphoma 2006; 47(4): 715-25.

29. R Pieters, M Schrappe, P De Lorenzo, I Hann, G De Rossi, MFelice, L Hovi, T. LeBlanc, T Szczepanski, A Ferster, G Janka,J Rubnitz, LB Silverman, J Stary, M Campbell, CK Li, G Mann,R Suppiah, A Biondi, A Vora, MG Valsecchi. Outcome of in-fants less than one year of age with acute lymphoblastic leu-kemia treated with the Interfant-99 protocol. Lancet 2007;370:240-250.


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