33

cent

ro d

e ge

stió

n ho

spit

alar

ia |

vías

alu

d |

núm

ero

39

La Ley 1122, aprobada por el Congreso de la República a finales de 2006 y san-cionada por el presidente el 9 de enero de 2007, modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), Ley

100 de 1993, teniendo como principal objeto realizar ajustes al SGSSS.

Durante varios años, la discusión dentro del sector salud con relación al papel del Ministerio de la Protección Social, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Congreso se ha centrado en si éstos deben intervenir, regular o modular el SGSSS a efectos de definir aquellas transformaciones que se requieren para mejorar el acceso a los servicios, mantener la estabilidad financiera, estructurar redes de prestación de ser-vicios y alcanzar la universalidad con equidad. En esta nueva Ley se ordena intervenir algunos temas, se abren los espacios para que terceros regulen y se ignora por completo ejercer la modulación del Sistema.

Intervenir

Se decidió, mediante este mecanismo, afectar la relación asegurador-prestador, principalmente a través de dos vías: la imposición de tarifas mínimas y la restricción a la integración vertical. Igualmente, se interviene en la gestión del ente territorial.

Las tarifas mínimas

Este es un buen ejemplo de las dificultades que se tendrán a futuro. Como punto de partida para el análisis se tiene la siguiente pregunta: ¿cuáles fueron los costos para definir estas tarifas? Si se recurre a los prestadores públicos para establecerlas, el Siste-ma quebraría, y si se define con relación a los costos de algunas instituciones prestadoras de servicios de

vozde

los

acto

res

n Juan Gonzalo López Casas ExviceministrodeSaludyBienestar.

Ley 1122 de 2007. Cambiar para perder*

Esta sección pretende fomentar el debate y la

interacción de los diferentes agentes del sector salud en

relación con temas de interés prioritario para el país.

Respeta las opiniones de los diversos actores, aunque

no sean compartidas por el Comité Editorial de la revista.

* En este análisis no se incluye lo correspondiente asalud pública, IVC y redes de servicios. Temas paraotroescrito.

Si retrocede es porque se prepara para un salto mayor.

F. Nietzsche

Palabra clave: Legislación

voz dE los aCtoREs

34

cent

ro d

e ge

stió

n ho

spit

alar

ia |

vías

alu

d |

núm

ero

39

salud (IPS) privadas, simplemente los usuarios no accederían a sus servicios, debido a que muchas IPS rechazarían la contratación. Para el SGSSS el gasto en salud está atado a una constante: la unidad de pago por capitación (UPC), principal ingreso de las entidades promotoras de salud (EPS). Si la tarifa se modifica y se define como una constante, las entidades harán todo lo posible para controlar la frecuencia, y con ello afectarán el acceso de la población a los servicios de salud.

En tiempos pasados se tuvo una experiencia similar con las tarifas del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT). Al principio eran obligatorias para las empresas sociales del Estado (ESE); posteriormente, los prestadores públicos solicitaron que se utilizaran como referencia (1-2), puesto que éstas no correspondían a la realidad del mercado. En todo caso, este tema será fuente de múltiples investigaciones para establecer el impacto real en la viabilidad de las IPS, en la efi-ciencia del Sistema, en la conformación de redes y en el mejoramiento de la calidad y acceso a los servicios de salud.

Tarea compleja tiene el Ministerio de la Pro-tección Social para proponer estas tarifas mínimas, de tal forma que todos los participantes del sector salud tengan incentivos para producir servicios de calidad aceptable, mejorar el acceso, mantener sa-tisfecho al afiliado, alcanzar el equilibrio financiero y continuar con la sostenibilidad del Sistema. Tratar a desiguales como iguales mediante unas tarifas mínimas generará desequilibrios importantes en la relación entre aseguradores, prestadoras y afiliados.

Integración vertical

La integración vertical es un tema de gran sensibi-lidad entre quienes aseguran y los que prestan los servicios de salud. Después de muchas propuestas se definió, sin mucho soporte técnico, que las EPS contratarán hasta el 30% del gasto en salud con sus propias IPS o a través de terceros. Muy seguramente, las aseguradoras seleccionarán aquellos servicios que generan importantes utilidades y control del gasto, para prestarlos de forma directa. Con la contratación restante (el 70%), las EPS podrían exigir atarla al control de la

demanda o incentivar una competencia entre las IPS, hasta el punto de convertir las tarifas mínimas en máximas, algo parecido a los que pasó con las tarifas del SOAT.

Los entes territoriales

Otro objeto de intervención es el ente territorial. Si éste no cumple una serie de indicadores definidos por el Ministerio de la Protección Social, se le ejer-cerá una medida consistente en la administración cautelar. Si incumple el municipio, la medida la cumplirá el departamento, y si es éste, el Ministerio de la Protección Social. Además de no propiciar el mejoramiento en la gestión de los municipios/ departamentos, esto distraerá al Ministerio casi de forma inmediata. Algunos ejemplos de los entes territoriales que serán objeto de la medida cautelar por parte del MPS en el corto tiempo son Quibdó (Chocó), Riohacha (La Guajira) y Santa Marta (Magdalena), sólo por nombrar algunos.

Regulación

En otros artículos de la Ley 1122 de 2007 se crea la Comisión de Regulación en Salud (CRES), para cumplir con muchas de las funciones asignadas en 1993 al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), el cual fue despojado de éstas para convertirlo en asesor y consultor del Ministerio y de la Comisión. Se creó la CRES para que contrate estudios y pague a los asesores, a los propios co-misionados y al secretario técnico. Todo esto para cumplir con unas funciones que antes realizaba el CNSSS sin mayores cargas al sistema.

A futuro será interesante ver cómo el Mi-nisterio y el CNSSS se someten a la regulación de esta Comisión. Antes de aprobar este tipo de unidades administrativas especiales (con perso-nería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial), se debió reflexionar en torno a la regulación, entendiéndola como un ejercicio de poder por parte de un Estado que conoce el comportamiento del sistema, para, mediante este mecanismo, disminuir sus imperfecciones. Con el poder entregado a la CRES, el Ministerio de la Protección Social y el CNSSS quedan reducidos al papel de asesores, consultores y tramitadores en materia de regulación.

¿Universalizar el aseguramiento y avanzar en la sostenibilidad y la equidad?

Aumento de los recursos

En apariencia, algunos puntos resultan ser buenos para la población. Merece especial atención el incremento de 0,5% en los aportes a salud en el régimen contributivo para aumentar la afiliación en el régimen subsidiado. En tres años se alcanzaría la cobertura universal con un gran énfasis en los subsidios dirigidos a planes de beneficios parcia-les, los cuales son altamente inequitativos, debido seguramente a la incapacidad para incorporar el gran volumen de evasores-elusores al Sistema como población contribuyente.

Este mandato echa por tierra varios propósitos elaborados desde hace algún tiempo. El primero se relaciona con las pensiones. El incremento del 0,5% en la contribución a salud es a costa de la re-ducción del aumento de un punto en las pensiones aprobado en la Ley 797 de 2003 para garantizar a futuro los ingresos de quienes estén jubilados o próximos a estarlo. En este caso, al parecer, se evaluó superficialmente el riesgo en las pensiones o la presión sobre la cobertura en salud fue de tal magnitud que se prefirió poner en riesgo el ahorro a través de este tipo de fondos. Pero, al margen de lo anterior, es importante hacerse otra pregunta: ¿se estudió el impacto de estos 400 mil millones de pesos anuales que aportarán los empleadores sobre la generación de puestos de trabajo y, por consiguiente, sobre el régimen contributivo?

El segundo propósito que se derrumba es el del 30/70, es decir, el 30% de la población afiliada debería corresponder al régimen subsidiado y el 70% al con-tributivo para garantizar la sostenibilidad del Sistema. De acuerdo con las cifras sobre aseguramiento a julio de 2006, esta relación es de 1,2 afiliados al subsidiado por uno del contributivo, lo cual evidencia un claro desequilibrio que aumentará en la medida en que se cumpla con lo establecido en la Ley 1122.

El despilfarro

Por otro lado, el gasto en actividades no relaciona-das directamente con los beneficios a la población

35

cent

ro d

e ge

stió

n ho

spit

alar

ia |

vías

alu

d |

núm

ero

39

aumenta. Se estableció destinar el 0,6% de los recursos del régimen subsidiado para financiar la interventoría y para que la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) ejerza sus funciones de inspección, vigilancia y control en las entidades territoriales. Esto implica sacrificar la afiliación de aproximadamente 110 mil pobres y vulnerables.

En el caso del régimen contributivo se desti-narán recursos de la UPC para financiar la figura del defensor del usuario. De acuerdo con este esquema, el usuario necesita que lo defiendan del sistema, en lugar de más servicios, lo cual contradice lo publicado hasta ahora.

La impunidad

Aún permanece en la memoria colectiva el desvío de recursos del régimen subsidiado entre finales del siglo pasado y principios del XXI, por parte de algunos representantes de los entes territoriales. En esta Ley se impone saldar las cuentas vigentes a 31 de diciembre de 2004 con recursos del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera y del Fondo Nacional de Regalías —que se podrían destinar a aumentar la cobertura en servicios a la población— y no con el patrimonio de aquellos quienes se los apropiaron o fueron negligentes en el control de los recursos.

otros temas

Los incluidos en artículos “ocultos” pero no menos nocivos para el SGSSS

Se abre nuevamente la puerta para los subsidios de oferta:

Cuando por las condiciones del mercado de su área de influencia, las ESE no sean sostenibles financieramente en condiciones de eficiencia, las entidades territoriales podrán transferir recursos que procuren garantizar los servicios básicos requeridos por la población, en las condiciones y requisitos que establezca el reglamento.

Una vez entre a operar esta modificación, se tendrá toda una paradoja: ESE con pérdidas pero eficientes, lo anterior para obtener más recursos de los entes territoriales. Esto afectará la atención

a la población pobre no asegurada y a la asegurada en aquello no cubierto por el plan obligatorio de salud-subsidiado (POS-S).

Así mismo, se instituye la disminución —nue-vamente sin mayores sustentos técnicos— a 26 semanas de los períodos mínimos de cotización: los evasores son los que más se benefician con esta medida. A casi 13 años de desarrollo del Sistema, lo poco que los persuadía para no evadir sus obliga-ciones eran los períodos de 52/100 semanas. Esta reducción es muy popular, pero absolutamente irresponsable.

La contratación entre las EPS-S —antes admi-nistradoras del régimen subsidiado (ARS)— y la ESE sufre un nuevo desequilibrio, que origina en este tema toda una contrarreforma: el 60% de los recursos destinados para el régimen subsidiado se transformaron en recursos a la oferta. Si a esto le agregamos otras inflexibilidades que se han creado en el transcurso de estos años, el papel como administradoras del riesgo de las asegura-doras del régimen subsidiado será marginal. Con este escenario: ¿se necesitan la EPS-S? El mensaje parece claro: hagan poco y ganen en todo aquello en lo que se les dice que ganen.

Se crea un feudo presupuestal al asumir el Ministerio de la Protección Social la administra-ción de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga): “El Ministerio de la Protección Social ejercerá las funciones propias del consejo de administración del Fosyga”. Antes de este “ajuste” dicho papel lo cumplía el CNSSS. A futuro se ten-drá un Ministerio con el poder que da el manejo absoluto de los recursos.

Los absolutamente inocuos

Las ESE del orden nacional, cuyo origen fue el Ins-tituto de Seguros Sociales (ISS), recibieron un gran apoyo por parte del Legislativo; infortunadamente, la EPS-ISS, pilar de la propuesta, se liquidará. Nue-vamente se propone reglamentar para el control de la evasión/elusión, a pesar de existir una Ley para tal fin (3). Se reitera el reaseguro para enfermedades de alto costo.

En el desarrollo de la Ley 1122 dominará el despilfarro, la fragmentación, la impunidad, la incoherencia y la improvisación. Se incentivará la tensión entre los participantes, no se promo-verá la evolución ni la revolución del Sistema y se harán concesiones que sólo beneficiarán a unos cuantos.

En esta oportunidad los esfuerzos no se enfocaron en consensuar las soluciones de fondo necesarias para que todos ganen: usuarios, presta-dores y aseguradores. Si bien estas modificaciones dejan en pie el esquema general de lo definido en la Ley 100, por otro lado hacen ajustes que a futuro agudizarán las contradicciones del Sistema. Se perdió un momento único para cambiar aquello que impide avanzar al Sistema. Ojalá este retroceso no lleve al Sistema a un salto al vacío.

Referencias

1.Decreto 2423 de 1996, por el cual se determina lanomenclatura y clasificación de los procedimientosmédicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Ta-rifarioysedictanotrasdisposiciones.(DiarioOficial,número42.961,de20-01-97).

2.Decreto887de2001,porelcualsemodificaelartículo1o.delDecreto2423de1996.(DiarioOficial,número44.425,de17-04-01).

3.Ley828de2003,porlacualseexpidennormasparaelcontrolalaevasióndelSistemadeSeguridadSocial.(DiarioOficial,número45.253,de19-07-03).

EneldesarrollodelaLey1122dominaráeldespilfarro,

lafragmentación,laimpunidad,laincoherenciaylaimprovisación.Nose

promoverálaevoluciónnilarevolucióndelSistemayseharánconcesionesquesólobeneficiaránaunoscuantos.