Del Examen Físico General

1. Posición y decúbito.

La posición se   refiere   a   la   postura   que   la   persona   adopta   estando   de   pie   o acostada. Decúbito dice relación con la posición acostada.

Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar   a   voluntad.   En   algunas   enfermedades   la   posición   o   postura   puede   tener características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda. Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.

Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson:   se   nota   rígido, inclinado   ligeramente   hacia   adelante,   algo   encorvado,   con   las   extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación (palma hacia abajo);  la pierna, a su vez, permanece en extensión.

Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. 

Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Posición ginecológica:   la  paciente  es   colocada  en  un  decúbito  dorsal,   con   sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecológico.

2. Marcha o deambulación

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se 

desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea   seguir,   que  el   punto  de   gravedad  del   cuerpo  esté   centrado   sobre   su  base  de sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades.

Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

dolor. problemas articulares.

debilidad muscular.

falta de control del movimiento.

Al   evaluar   la   marcha   se   le   solicita   al   paciente   que   camine   un   trayecto,   regrese,   y eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem).  Mientras esto ocurre,  el  examinador observa  los distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.

A  continuación  se  presentan  algunos  ejemplos de marchas alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del   pie   por   debilidad   de   los  músculos  tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar  la pierna más de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pié y luego el resto de   la   planta.   Se   encuentra   en   pacientes   con polineuritis   o   polineuropatías   periféricas.   Esta forma de caminar también se ha llamado marcha equina   o   steppage,   por   remedar   el   trote elegante de algunos caballos.

Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestación   de   una   ataxia   sensorial   que   se   da   en   pacientes   con   trastornos propioceptivos importantes.

Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso.

Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal, asociadas a espasticidad.

Marcha del hemipléjico:   la   extremidad   inferior   del   lado   pléjico   se   encuentra extendida y espástica; el pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar más allá.

Marcha parkinsoniana:  se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada   hacia   delante,   movimientos   rígidos   y   ausencia   de   braceo.   Se   ve   en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacióno marcha festinante).  La rigidez  los   lleva a girar  en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresión fisonómica.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.

La   facie   de   un   paciente   puede   presentar   rasgos   característicos   que   orientan   a   una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del  hueso   frontal,   rasgos   toscos  por   crecimiento  de  huesos   y   tejidos  blandos, lengua grande (macroglosia).  Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.

Facie cushingoide:   la  cara se ve más redonda (“cara de  luna  llena”),   la  piel  se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por  una  ligera   retracción del  párpado superior;  en  algunos  pacientes  existe  un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroidea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la 

esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa:   destaca   la   poca   expresividad   del   rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.

Facie hipocrática:   puede   encontrarse   en   enfermedades   graves   como   una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

Facie parkinsoniana:   se   ve   en   pacientes   con   enfermedad   de   Parkinson.   Se caracteriza   porque   la   cara   presenta   muy   poca   expresividad   (hipomimia)   y   los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

Facie febril:  se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).

En esta   sección es  necesario  efectuar  un examen mental mediante  el   cual   se  obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.

Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy  básica,  no   se  podrán   solicitar  operaciones   complejas  de  tipo  matemático  o  que requieran conocimientos que nunca adquirió.

Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.

Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientación respecto a sí mismo:  ¿Cómo se  llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?...

Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...

Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...

Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden.  En todo caso,  este conjunto de preguntas  permiten  formarse una  idea de  lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle   a   la   persona   (con   voz   normal   o   más   fuerte),   producir   un   ruido,   tocarlo   o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoideos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.

Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.

Obnubilación.   Ya   es   necesario   tocar   o   agitar   al   paciente,   como   tratando   de despertarlo.   Ante   esto,   abre   los   ojos,   mira   al   examinador,   pero   responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente.

Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener   respuestas   es   necesario   aplicar   estímulos   dolorosos.   Las   respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.

Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas   reacciones   que   se   pueden   presentar,   son,   en   realidad,   reflejos   (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de:

Entender preguntas. Responder preguntas en forma atingente.

Entender textos escritos

Escribir una idea.

Nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje.

Se conversa con el  paciente y  se evalúa cómo es  la  comunicación que se  logra.  Si  se aprecia  un   trastorno,  podría   ser  necesario   ir   a  un  nivel  más  básico,   con  preguntas  u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.

Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. Puede ser:

Afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje Afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, 

pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en   la   porción   posterior   de   la   tercera   circunvolución   frontal   izquierda,   áreas corticales   frontales   vecinas   y   sustancia   blanca   subyacente.   El   paciente   tiene además una hemiplejía derecha.

Afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le  lograr entender   ya  que   intercala parafasias (sustitución  de  una  palabra  por  otra,   con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo 

una jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.

No se debe confundir con una disartria,  que es una dificultad en la articulación de  las palabras, ni con una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.

Una alexia es  una   incapacidad  para  comprender  un   texto  escrito  y  una agrafia es  una incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.

Es   la   capacidad  de   recordar   (acontecimientos   recientes  o  más  antiguos)  y  de   retener nueva información.

Memoria de hechos remotos. Para   investigarla   se  pregunta  sobre  cumpleaños, fechas   nacionales   memorables,   respecto   a   la   familia,   dónde   estudió,   dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.

Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación,  que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.

Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se   altera   en   situaciones   en   que   la   conciencia   y   la concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: 

semejanzas (ej.:  ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). 

diferencias (ej.:   ¿en   qué   se   diferencia   un   enano  de   un   niño?   ¿un   río   de   una laguna?). 

sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).

Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar: 

operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...). 

inversión de series (ej.:   contar  desde  20,   saltándose  de  2  en  2,  o  desde  100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).

deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo  que el  examinador previamente dibujó,  como dos rombos o círculos entrecruzados.

La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.

5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas  alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

Delirio. El   paciente   impresiona   desconectado   de   la   realidad,   con   ideas incoherentes.   Presenta   cambios   agudos   y  fluctuantes   en   su   estado  mental   en comparación   a   su   estado   basal   y   dificultades   para   concentrarse   o   seguir   una conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).

Puede   presentar ilusiones,   que   sería   una   interpretación   errónea   de   estímulos externos   reales   (por   ejemplo,   un   ruido   lo   interpreta   como   un   mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen).   Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica,  o una persona mayor que se desorienta al  ser  hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.

Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento.   La   persona   puede   tener   ideas   delirantes   y   alucinaciones   (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.).  Se captan  aspectos  de  su  personalidad,   su  estado anímico,   sus  emociones,   sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia.  Cuando se  desarrolla  en  un  adulto,  habitualmente  se  va   instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales.   Su   nivel   de   alerta   se   mantiene   normal   hasta   etapas   avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener   información   nueva.   En   cambio,   la   memoria   de   hechos   remotos   se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje   teniendo   la  persona  dificultad  para  encontrar   las  palabras  que  desea expresar.   Puede   terminar   en  una  afasia.   El   ánimo  es   bastante  plano   y  puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.

Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y   puede   alternar   a   lo   largo   de   las   horas.   El   ánimo   también   es   fluctuante.   El pensamiento   se   altera   y   la   persona   impresiona   desorientada   (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que  le  eran placenteras   (anhedonia),   rehúsa actividades sociales,   con   frecuencia  presenta   trastornos  del   sueño,   siente  poca  energía,   le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.

Otros trastornos: Somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromiso   cuantitativo  de 

conciencia, que ya fueron descritos).  Trastornos de ansiedad (dentro   de   los   cuales   están   los   trastornos   de 

pánico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).  Episodios maníacos o hipomaníacos (incluye   trastornos  bipolares  en   los 

que existe alternancia entre estados maníacos y depresivos).  Psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, 

etc.).

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un   test   que   se   usa   para   evaluar   una   posible   demencia   es   el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.

Se evalúan cinco aspecto (Orientación,  Registro de  información o Memoria  inmediata, Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Puntuación

Orientación en el tiempo:

¿Qué fecha es hoy? 0 1

¿En qué mes estamos? 0 1

¿En qué año estamos? 0 1

¿En qué estación del año estamos? 0 1

¿En qué estación del año estamos? 0 1

 

Orientación de lugar:

¿En qué país estamos? 0 1

¿En qué ciudad estamos? 0 1

¿En qué provincia o región estamos? 0 1

¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1

¿En qué piso estamos? 0 1

B. Registro de información o Memoria inmediata:   (3   puntos)   Nombrar   tres   objetos   al paciente y pedirle que los repita:

Lápiz 0 1

Auto 0 1

Reloj 0 1

C. Concentración y cálculo:   (5  puntos)  Elegir sólo una de   las   siguientes  dos   alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

100 –- 7 = 93 0 1

93 –-7 = 86 0 1

86 –- 7 = 79 0 1

79 –- 7 = 72 0 1

72 –- 7 = 65 0 1

Deletrear la palabra MUNDO al revés:

O 0 1

D 0 1

N 0 1

U 0 1

M 0 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B): 

Lápiz 0 1

Auto 0 1

Reloj 0 1

Comprensión del lenguaje: Puntuación:Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) 

Lápiz 0 1

Reloj 0 1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):“Ni sí, ni no, ni pero” 

Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1 punto)

El paciente cierra los ojos 0 1

Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)

Tome el papel con la mano derecha 0 1

Doble el papel por la mitad 0 1

Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto)

El paciente escribe la frase 0 1

Solicite   al   paciente   que   copie   un   dibujo   en   el   que   se   representan   dos   pentágonos   que   se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)

El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje máximo: Orientación 10 puntos

  Fijación 3

  Concentración y cálculo 5

  Memoria 3

  Comprensión de lenguaje 9

  Total 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre   24   puntos   (otra   interpretación   ha   sido   aceptar   que   el   paciente   puede   tener demencia   si   su   puntaje   es   inferior   a   20,   siendo   los   valores   entre   21   y   25   menos concluyentes).  Para  aplicar  este  test  el  paciente no debe tener delirio.   Los   resultados dependen un  poco del  nivel   cultural   (en  personas  con menos  educación   se  bajan   los límites para considerar demencia).

Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:

Compromiso motor: Puntaje

obedece comando verbal 6

respuesta a dolor y localiza dolor 5

Flexión-retirada; movimiento sin control 4

Rigidez de decorticación 3

Rigidez de descerebración 2

Sin respuesta 1

 

Respuesta Verbal:

Orientado y conversa 5

Desorientado y conversa 4

Palabras inapropiadas 3

Sonidos incomprensibles 2

Sin respuesta 1

   

Apertura de ojos:  

Apertura espontánea 4

Al comando verbal 3

Al dolor 2

Sin respuesta 1

Puntaje Máximo: 15

Glosario: alucinación,   afasia,   coma,   confusión,   delirio,   ilusión,   lucidez,   obnubilación, psicosis, sopor.

5-. Constitución y estado nutritivo.

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

Constitución mesomorfa o atlética:  desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa.

Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica:  predomina un crecimiento en altura, contextura delgada y extremidades largas.

Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se   aprecia   en   primer   lugar  mediante   la   observación.   Se   evalúa   el desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la relación entre ambas se puede derivar la siguiente información:

Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener  una  persona   respecto  a   su   talla.  Esta   información  se  derivó  de  estudios poblacionales,   en   gran   medida   desarrollados   por   compañías   de   seguros,   que mostraron   cuál   era   el   peso   respecto   a   la   talla   que   se   asociaba   a   la   mejor sobrevida. 

Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara   con   su   peso   “real”.   Expresado   en   porcentaje,   el   peso   normal   de   la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso “ideal”. Cuando este valor es superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podría existir una desnutrición proteico-calórica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos, son delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso   “ideal”.   El  peso  debe  medirse   sin   zapatos  y   con  el  mínimo  de   ropa.  Un 

aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro). 

Índice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:

Índice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (puede haber pequeñas diferencias según la referencia empleada):

IMC Estado Nutricional

20 –- 25 Normal

25 –- 28 Sobrepeso

> 28 Obeso

> 40 Obeso Mórbido

< 20 Delgado

Una aplicación interesante de la fórmula del Índice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cuánto debería ser el peso máximo normal de una persona. Despejando la fórmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros  (al  cuadrado es 2,89),  y  se multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad),  se obtienen 72,2 kilos (peso máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.

Apéndice:

Tabla Peso - Talla.

A) En Mujeres (peso en kg):

Talla Contextura

(cm) Pequeña Mediana Grande

148 46,4 - 50,5 49,6 - 55,1 53,7 - 59,8

149 46,6 - 51,0 50,0 - 55,5 54,1 - 60,3

150 46,7 - 51,3 50,3 - 55,9 54,4 - 60,9

151 46,9 - 51,7 50,7 - 56,4 54,6 - 61,4

152 47,1 - 52,1 51,1 - 57,0 55,2 - 61,9

153 47,4 - 52,5 51,5 - 57,5 55,6 - 62,4

154 47,8 - 53,0 51,9 - 58,0 56,2 - 63,0

155 48,1 - 53,6 52,2 - 58,6 56,8 - 63,6

156 48,5 - 54,1 52,7 - 59,1 57,3 - 64,1

157 48,8 - 54,6 53,2 - 59,6 57,8 - 64,6

158 49,3 - 55,2 53,8 - 60,2 58,4 - 65,3

159 49,8 - 55,7 54,3 - 60,7 58,9 - 66,0

160 50,3 - 56,2 54,9 - 61,2 59,4 - 66,7

161 50,8 - 56,7 55,4 - 61,7 59,9 - 67,4

162 51,4 - 57,3 55,9 - 62,3 60,5 - 68,1

163 51,9 - 57,8 56,4 - 62,8 61,0 - 68,8

164 52,5 - 58,4 57,0 - 63,4 61,5 - 69,5

165 53,0 - 58,9 57,5 - 63,9 62,0 - 70,2

166 53,6 - 59,5 58,1 - 64,5 62,6 - 70,9

167 54,1 - 60,0 58,7 - 65,0 63,2 - 71,7

168 54,6 - 60,5 59,2 - 65,5 63,7 - 72,4

169 55,2 - 61,1 59,7 - 66,1 64,3 - 73,1

170 55,7 - 61,6 60,2 - 66,6 64,8 - 73,8

171 56,2 - 62,1 60,7 - 67,1 65,3 - 74,5

172 56,8 - 62,6 61,3 - 67,6 65,8 - 75,2

173 57,3 - 63,2 61,8 - 68,2 66,4 - 75,9

174 57,8 - 63,7 62,3 - 68,7 66,9 - 76,4

175 58,3 - 64,2 62,8 - 69,2 67,4 - 76,9

176 58,9 - 64,8 63,4 - 69,8 68,0 - 77,5

177 59,5 - 65,4 64,0 - 70,4 68,5 - 78,1

178 60,0 - 65,9 64,5 - 70,9 69,0 - 78,6

179 60,5 - 66,4 65,1 - 71,4 69,6 - 79,1

180 61,0 - 66,9 65,6 - 71,9 70,1 - 79,6

181 61,6 - 67,5 66,1 - 72,5 70,7 - 80,2

182 62,1 - 68,0 66,6 - 73,0 71,2 - 80,7

183 62,6 - 68,5 67,1 - 73,5 71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg):

Talla Contextura

(cm) Pequeña Mediana Grande

158 58,3 - 61,0 59,6 - 64,2 62,8 - 68,3

159 58,6 - 61,3 59,9 - 64,5 63,1 - 68,8

160 59,0 - 61,7 60,3 - 64,9 63,5 - 69,4

161 59,3 - 62,0 60,6 - 65,2 63,8 - 69,9

162 59,7 - 62,4 61,0 - 65,6 64,2 - 70,5

163 60,0 - 62,7 61,3 - 66,0 64,5 - 71,1

164 60,4 - 63,1 61,7 - 66,5 64,9 - 71,8

165 60,8 - 63,5 62,1 - 67,0 65,3 - 72,5

166 61,1 - 63,8 62,4 - 67,6 65,6 - 73,2

167 61,5 - 64,2 62,8 - 68,2 66,0 - 74,0

168 61,8 - 64,6 63,2 - 68,7 66,4 - 74,7

169 62,2 - 65,2 63,8 - 69,3 67,0 - 75,4

170 62,5 - 65,7 64,3 - 69,8 67,5 - 76,1

171 62,9 - 66,2 64,8 - 70,3 68,0 - 76,8

172 63,2 - 66,7 65,4 - 70,8 68,5 - 77,5

173 63,6 - 67,3 65,9 - 71,4 69,1 - 78,2

174 63,9 - 67,8 66,4 - 71,9 69,6 - 78,9

175 64,3 - 68,3 66,9 - 72,4 70,1 - 79,6

176 64,7 - 68,9 67,5 - 73,0 70,7 - 80,3

177 65,0 - 69,5 68,1 - 73,5 71,3 - 81,0

178 65,4 - 70,0 68,6 - 74,0 71,8 - 81,8

179 65,7 - 70,5 69,2 - 74,6 72,3 - 82,5

180 66,1 - 71,0 69,7 - 75,1 72,8 - 83,3

181 66,6 - 71,6 70,2 - 75,8 73,4 - 84,0

182 67,1 - 72,1 70,7 - 76,5 73,9 - 84,7

183 67,7 - 72,7 71,3 - 77,2 74,5 - 85,4

184 68,2 - 73,4 71,8 - 77,9 75,2 - 86,1

185 68,7 - 74,1 72,4 - 78,6 75,9 - 86,8

186 69,2 - 74,8 73,0 - 79,3 76,6 - 87,6

187 69,8 - 75,5 73,7 - 80,0 77,3 - 88,5

188 70,3 - 76,2 74,4 - 80,7 78,0 - 89,4

189 70,9 - 76,9 74,9 - 81,5 78,7 - 90,3

190 71,4 - 77,6 75,4 - 82,2 79,4 - 91,2

191 72,1 - 78,4 76,1 - 83,0 80,3 - 92,1

192 72,8 - 79,1 76,8 - 83,9 81,2 - 93,0

193 73,5 - 79,8 77,6 - 84,8 82,1 - 93,9

Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso “ideal” sería necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categoría. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, según la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 – 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo tanto,   tendría   10,5%   más   de   peso   y   estaría   comenzando   a   tener   sobrepeso.   Si   la contextura no se precisa, convendría usar como referencia la mediana.

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:

Color. Humedad y untuosidad.

Turgor y elasticidad.

Temperatura.

Lesiones (primarias y secundarias).

Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.

La coloración de la piel depende de varias características.

La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposición al  sol.  Es  normal  que en ciertas zonas del  cuerpo exista una mayor pigmentación,   como   en   pezones,   genitales   externos   o   alrededor   de   orificios naturales.

Lo   opuesto   sucede   cuando   falta   el   pigmento   melánico.   Si   el   trastorno   es generalizado,   da   lugar   al albinismo y   si   es   localizado,   al vitíligo.   Las   cicatrices también pueden presentarse descoloridas.

El   grosor  de   la  piel   y   su  perfusión   sanguínea.   En  esto  participa   la   riqueza  de capilares   sanguíneos,   lo   bien   o   mal   perfundida   que   esté   la   piel,   el   nivel   de vasoconstricción o vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia), si la sangre está bien oxigenada o desaturada.

Según   esto   la   piel   podrá   presentar   un   color   rosado   normal,   palidez   (anemia   o vasoconstricción),   cianosis   (porcentaje   aumentado   de   hemoglobina   desaturada   de oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca).

La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.

La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violáceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.

Si   se   trata   de   una cianosis periférica,   por   ejemplo,   por   vasoconstricción   debido   a ambiente frío, la lengua está rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por   falta   de   perfusión.   En   estados   de shock (colapso   circulatorio)   asociados   a vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina:   cuando  los  niveles  en el  suero sobrepasan  los  2  mg/dL  es  posible detectar  ictericia.  En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene   efectuarlo   con   luz   natural   (las   luces   amarillentas   de   las   lámparas dificultan su apreciación).

-carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria. 

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

Hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).  Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).  Cirrosis hepática. Insuficiencia renal crónica.

Cambios localizados de pigmentación:

Hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello)   o   traumatismos   repetidos   (por   ejemplo,   zonas   sometidas   a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren   una   pigmentación   reticulada   en   las   piernas   (a   veces, denominada en forma popular como “cabritillas”).

Hipopigmentación (por   ejemplo,   en   cicatrices); vitíligo (ausencia   de pigmento melánico). 

Cambios de coloración en las mejillas:

Cloasma gravídico:   hiperpigmentación   de   las   mejillas   y   muchas veces también de la frente o el resto de la cara. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.

Mariposa lúpica”:  hiperpigmentación de  las  mejillas  en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada. 

Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas. 

Humedad y untuosidad. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las

glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las

glándulas sebáceas.

Turgor y elasticidad.

Turgor. Es   la   resistencia  que   se   aprecia   al   efectuar   un  pliegue   en   la  piel   (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona   y   por   lo   tanto   disminuye   en   personas   deshidratadas   (pero   también disminuye con los años).

Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:

Fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37°C. Hipotermia: disminución   sistémica   de   la   temperatura,   bajo   los   límites   de 

normalidad (habitualmente bajo 36°C o 35°C). Aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación. Disminución  localizada de  la   temperatura:  debido a   fenómenos regionales   (por 

ejemplo, mala circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada).

Lesiones cutáneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:

1. Características de las lesiones más elementales (ej.:  máculas, pápulas, vesículas, etc.).

2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.

3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: 

Únicas o múltiples Simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual). Localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que 

afectan todo el cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).  De distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el 

sarampión) o centrífuga (predominan en las extremidades)  Ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, 

las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)

1. Confluencia de   las   lesiones   (ej.:   máculas   que   confluyen   y   dan   un   aspecto “cartográfico”, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión).

2. Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como en el herpes zoster).

3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está tomando tetraciclina).

4. Condiciones sociales o ambientales: en   ocasiones   es   necesario   precisar   las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.:   infección de la barba por estafilococos), hábitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilíticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutánea migrans), contacto con animales (ej.: tiña), trabajo (ej.: contacto con productos químicos), etc.

Clasificación de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: máculas, pápulas, vesículas).

Lesiones secundarias:   son   aquellas   que   son   consecuencia   de  otra   lesión   (ej.:   costras, cicatrices).

Exantema:  se denomina así  la condición en la cual  las lesiones se presentan en forma difusa  en  todo el   cuerpo  (ej.:  exantema morbiliforme del   sarampión;  exantema de  la varicela).

Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar la presión, el área se reperfunde.

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El color dependerá   del   mecanismo   involucrado:   depósito   de   hemoglobina   (café-amarillento), depósito de melanina (café-negruzco, azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento melánico (blanquecino).

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).

Nódulo.   Es   una   lesión   sólida,   redondeada,   mayor   de   1   cm,   bien   circunscrita.   Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.

Tumor.   Es  una   lesión  que   se  produce  por  proliferación   celular;   puede   ser  benigna  o maligna.

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.

Pústula. Es una vesícula con material purulento.

Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.

Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz

Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.

Costra.   Es  una   lesión  que  se  produce  por  desecación  de  exudados   (sanguinolentos  o serosos).

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es característica de las urticarias.

Liquenificación. Es  un  engrosamiento  de   la  epidermis   y,   a   veces,  de   la  dermis,   como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado

Telangiectasia.  Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares.  Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso   central   y   entonces   se   denominan telangiectasias aracneiformes o   “arañas vasculares”. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.

Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.

Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre

Víbice. Es  una   lesión  de   forma  lineal  debida  a  extravasación  de   sangre   (por  ejemplo, debido a un golpe lineal).

Efélide.   Es   lo   que   se   conoce   como   "peca"   y   se   debe   a   concentración   localizada   de pigmento melánico.

Anexos de la piel: pelos y uñas.

Pelos.

La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.

Algunas   alteraciones   de   la   distribución   y   características   del   pelo   se   presentan   a continuación.

Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales.

Alopecía.   Es   una   caída  del   pelo  por   distintos  motivos   y   en  distinto   grado  de extensión. Puede ser difusa o más localizada, como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas), radioterapia, etc.

Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uñas.

Las   uñas   tienen   normalmente   una   convexidad   en   sentido   longitudinal   y   horizontal. Algunos signos son importantes en clínica.

Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor.   La   falange   distal   está engrosada y   la  uña toma  la   forma de un vidrio  de reloj.  Puede ser  normal   (la persona ha tenido los dedos siempre así) o ser una condición adquirida. En este caso cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo hipocrático: 

Cáncer pulmonar.  Fibrosis pulmonar.  Cardiopatías cianóticas. Bronquiectasias. Endocarditis bacterianas. Cirrosis hepática.  Enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas,   pero   es   poco   frecuente   de   encontrar.   Puede   ser   también   una condición natural.

Uñas en psoriasis.   Ocasionalmente   se   aprecia   en   la   placa   ungueal   pequeñas depresiones, como si hubiera sido picoteada.

Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y posteriormente se ve un surco transversal en ella.

Lechos ungueales pálidos. En anemia.

Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión.

Uñas en la insuficiencia renal crónica.  Se observa palidez en la base de  la uña (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada.

Hemorragias subungueales o en astilla.   Son   pequeñas   marcas   en   el   sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.

Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario:   albinismo,   vitíligo,   exantema,   enantema,   eritema,   mácula,   pápula,   nódulo, vesícula,   ampolla,   bula,   pústula,   placa,   escama,   erosión,   roncha,   liquenificación, telangiectasia,   “arañas   vasculares”,   petequias,   equímosis,   víbice,   efélide,   alopecía, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia

7. SISTEMA LINFÁTICO

Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la   linfa   es   bastante  más   lento   que   la   sangre.   En   el   trayecto,   se   interponen   ganglios linfáticos que tienen una importante función inmunológica.

Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones inguinales.  Normalmente   son  de  menos  de  1   cm  y   la  mayoría   no   son  palpables.   En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños, sin mayor significado.

El   compromiso   de   los   ganglios   puede   deberse   a   una enfermedad sistémica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.:   una   infección   en   la   mano,   un   melanoma   que   da   metástasis   al   grupo ganglionar vecino).

Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:

cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales). cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios 

supraclaviculares).

axilas

regiones inguinales

En   otras   regiones   también   se   logran   palpar   adenopatías   en   forma   ocasional   (ej.: epitrocleares en el codo).

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).

A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:

en región preauricular:   buscar   alguna   infección   ocular   (ej.:   conjuntivitis   viral intensa)

retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.

occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubéola tiene   alguna   preferencia   por   presentar   adenopatías   cervicales   y   también occipitales.

submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de tumores del piso de la boca.

cadenas cervicales:   metástasis   de   tumores   faríngeos,   compromiso   de   tipo tuberculoso   (escrófula),   enfermedad   de   Hodgkin   (linfoma),   infecciones   virales (mononucleosis infecciosa, infección por VIH, sarampión, etc.).

supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, linfoma, metástasis de cáncer de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopatía en el  espacio supraclavicular   izquierdo que deriva de un cáncer gástrico:  signo de Troisier).

axila:  metástasis de cáncer de mama, metástasis de un melanoma en el  brazo, infecciones locales (ej.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad superior.

regiones inguinales:   infecciones   o   metástasis   provenientes   de   lesiones   de   la extremidad inferior o genitales externos.

Entre   las   enfermedades   que   más   frecuentemente   se   relacionan   con   adenopatías, destacan:

infecciones virales:   como   mononucleosis   infecciosa   por   virus   de   Epstein-Barr, infección   por   citomegalovirus,   VIH   y   muchas   otras.   Frecuentemente   dan adenopatías en cadenas cervicales, pero también pueden afectar otros territorios ganglionares.

enfermedad de Hodgkin:   tiene   especial   predilección   por   ganglios   cervicales   y supraclaviculares.

escrófula:  es  una  forma especial  de tuberculosis  que compromete ganglios  del cuello.

cáncer de mama con metástasis axilares.

melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la axila (si está en el brazo), pero también puede darlas a distancia. Además de estos ejemplos,  se pueden encontrar adenopatías en muchas otras situaciones: enfermedades inmunológicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:

1. Regiones del cuerpo comprometidas2. Tamaño y número

3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los tumores   metastásicos   pueden   conferir   una   estructura   más   dura;   los   procesos infecciosos,   especialmente   si   existe   reblandecimiento,   se   asocian   a   una consistencia más blanda.

4. Sensibilidad a la palpación

5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en el  linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios).

6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos.

7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos)

8. Lesiones en la vecindad: buscar  de  dónde   surgió   el   problema:  un   tumor,   una infección.

Glosario: adenopatía, signo de Troisier, escrófula

8. PULSO ARTERIAL.

En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se verá más adelante, en el examen del cuello.

El  pulso arterial  depende de  las  contracciones del  ventrículo  izquierdo,   la  cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad   de   la   aorta   y   de   las   principales   arterias,   y   de   la   resistencia   arteriolar periférica.

El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente   tiene   una   amplitud   que   permite   palparlo   fácilmente   y   una   ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes:

pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior   del   músculo   esternocleidomastoideo.   En   las   personas   mayores   no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.

pulso axilar. Se   palpa   profundo   en   la   fosa   de   la   axila,   por   detrás   del   borde posterior del músculo pectoral mayor.

pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también como pulso humeral.

pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.

pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.

pulso poplíteo.  Se palpa en  la  cara posterior  de  las  rodillas,  ya sea estando el paciente   en   decúbito   dorsal   o   prono.   Puede   convenir   efectuar   una   palpación bimanual.

pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso

pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

Pulso Radial Pulso Poplíteo

Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior

En   la   práctica   clínica,   el   pulso   radial   es   el   que   más   se   palpa   para   identificar   las características del pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotídeo o el femoral.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

la forma de   la   onda   del   pulso,   con   su   fase   ascendente   y   descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en   el pulso   dícroto,   en   la   fiebre  tifoidea,   de   palpa   una   escotadura   en   la   fase descendente).

la amplitud de   la  onda  del  pulso,  desde   su   comienzo  hasta  el  máximo.  Puede estar: 

normal  aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)  disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)

También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser: 

rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)  lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su poca 

amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

la frecuencia de los latidos. Puede ser: 

normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)  taquicardia: > 90 lpm  bradicardia: < 60 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de   los   latidos   tenga   la   misma   distancia   respecto   al   anterior,   con   pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole).

pulso céler.   Es  un  pulso  amplio,   de  ascenso  y  descenso   rápido.   Se  encuentra principalmente  en  insuficiencias  de  la  válvula  aórtica,  de magnitud  importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo, cerca de la muñeca, con  todos   los  dedos  de   la  mano:  el  pulso  se  hace  aún más  notorio   (pulso  en “martillo de agua”; pulso de Corrigan).

pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de palpar.

pulso filiforme.   Es  un  pulso   rápido,  débil,  de  poca  amplitud.  Se  encuentra  en pacientes   con   hipotensión   arterial,   deshidratados,   o   en   colapso   circulatorio (shock).

arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular.

arritmia respiratoria.   Se  caracteriza  por  un  aumento  de   la   frecuencia  cardiaca durante la inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. Arritmia Completa

pulso paradójico. Corresponde  a  una  disminución  del  pulso  arterial  durante   la inspiración junto con una ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual).  Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos   por   derrames   pleurales   de   gran   cantidad   o   pericarditis   constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón), un enfisema importante o embolias pulmonares masivas.

pulso parvus et tardus.  Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar)

pulso alternante:   Se   caracteriza   porque   se   aprecia   una   secuencia   de   un   pulso   de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representación gráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud,  se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:

No se palpan (-)

Se palpan disminuidos (+)

Se palpan normales (++)

Se palpan aumentados (+++)

Se palpan muy aumentados (++++)

Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la pierna izquierda:

Mediante un esquema:

Pulso carotídeo

Pulso Braquial

Pulso Radial

Pulso Femoral

Pulso Poplíteo

Pulso Tibial Posterior

Pulso Pedio

Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-)

Con un dibujo:

Auscultación de los pulsos:

Algunos  pulsos   convienen   auscultar   por   la   posibilidad  de   encontrar   soplos   debidos   a turbulencias que se generan en relación a estenosis de la arteria.

En la región del cuello, sobre el recorrido de las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la válvula aórtica del corazón. Por debajo del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distinción no es tan clara.

Otros   soplos   que   se   pueden   auscultar   son:   por   estenosis   de   arterias   renales:   en   el epigastrio, al lado de la línea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene   irradiado  del   corazón.   -por  estenosis  de  arterias   iliacas:  en   las   fosas   iliaca   -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.

Otras imágenes:

Pulso Paradójico Arritmia Respiratoria

 

Pulso Bigeminado

9. RESPIRACIÓN.

En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.

Normalmente   la   espiración   es   un   poco   más   prolongada   que   la   inspiración   (relación inspiración: espiración = 5: 6).

Frecuencia respiratoria: Frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los 

recién nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas. Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).

Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Características de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su  posición   inicial   y   subir   el   diafragma).  Al   bajar   el   diafragma  durante   la   espiración, comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira,  se note que su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el tórax, podría presentar una respiración de predominio abdominal.

Alteraciones de la respiración:

Respiración paradójica.   Es  manifestación  de  una   insuficiencia   respiratoria,   con fatiga muscular e  incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente   respira   ayudándose   con   la   musculatura   intercostal   y   los   músculos respiratorios   accesorios.   El   accionar   del   diafragma   se   nota   mejor   estando   el paciente   en   decúbito   dorsal   y   poniendo   una   mano   sobre   su   abdomen:   si   el diafragma  está   funcionando,   el   abdomen  protruye;   si   el   diafragma  no   se  está contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax).

Obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido   a   una   obstrucción   difusa   de   las   vías   aéreas   (bronquios   pequeños   y medianos).   También   se   tiende   a   atrapar   aire   en   el   tórax,   el   cual   se   aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta condición.

Obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión intratorácica  negativa aumentada y  esto   lleva  a  una retracción  de  los  espacios supraclaviculares,   intercostales   y   subcostales.   Este   fenómeno   se   conoce   como tiraje.   También   se  produce  un   ruido   audible   a   distancia   al   entrar   el   aire   con dificultad y esto se conoce como cornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:

cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada) hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en 

la sección de anexos de la piel)

aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria

si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la   presión   intratorácica   y   evitar   el   colapso   de   la   vía   respiratoria   fina   (ej.:   en enfisematosos).

Tipos de respiración: hiperpnea o hiperventilación.  Se  caracteriza  porque  la  amplitud  y   la   frecuencia 

están aumentadas. respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en 

pacientes con acidosis metabólica (ej.:  cetoacidosis  diabética,  insuficiencia renal crónica descompensada).

respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30   segundos   de   duración,   la   amplitud   de   la   respiración   va   aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

respiración de Biot.   Respiración   que   mantiene   alguna   ritmicidad,   pero interrumpida   por   períodos   de   apnea.   Cuando   la   alteración   es   más   extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea,   bradipnea,   respiración   paradójica,   tiraje,   cornaje   o   estridor, acropaquia  o  hipocratismo digital,  hiperpnea,   respiración  de  Kussmaul,   respiración  de Cheyne-Stokes.

10. TEMPERATURA.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango   estrecho,   independientemente   de   las   variaciones   del   medio   ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2ºC y 37ºC.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).

Lugar del registro Límite de lo normal

Boca hasta 37,3 ºC

Axila hasta 37,0 ºC

Ingle hasta 37 ºC

Recto hasta 37,6 ºC

Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

El   pulso   sube   10   a   15   latidos   por  minuto   por   cada   grado   de   fiebre   sobre   37ºC.   La respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla   de  una bradicardia relativa (ej.:   en   infecciones  por   salmonellas,   como   la   fiebre tifoidea).

Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

La temperatura  se registra  con termómetros  que usan  las  propiedades  expansivas  del mercurio con el  calor,  o de tipo electrónicos.  Los de mercurio son los más usados.  Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.

Se considera que una persona presenta:

un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºC. hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.

hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener   la   temperatura   elevada),   destacando:   malestar   general,   dolores   en   el   cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una temperatura elevada, piel más  caliente,   facie   febril   (ojos  brillosos,  mejillas  eritematosas),   taquicardia,   taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada.

No   siempre  una   temperatura  elevada   se  asocia   a  un   síndrome   febril.   Esto  hace  que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relación con la causa por la cual la temperatura está elevada.

Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

infecciones: son las más frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del síndrome febril.

enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células renales, etc.

enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc.

Se  han  descrito  varios  tipos  de   curvas   febriles   según   las   variaciones  que  presente   la temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y tratamientos.

Curvas febriles: se   refiere   a   la evolución   de   la   temperatura   en   el tiempo. Según esto, se distingue:

Curva héctica o séptica: se caracteriza por   “pick”   febriles   que   pueden sobrepasar   los  39ºC  y   generalmente, son   antecedidos   por   calofríos.   Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoración (diaforesis),   especialmente   si   se   han usado antipiréticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego desciende a niveles normales.

Fiebre remitente:  cuando la temperatura oscila durante el día, pero no alcanza niveles   normales.   Si   las   variaciones   son   menores   de   1   ºC   se   llamaría fiebre continua.

Fiebre recurrente:   cuando   se  presenta  fiebre  durante   algunos  días   y   luego   la temperatura se normaliza para volver a elevarse unos días después.

Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar   de   un   estudio   bastante   extenso.   Estas   situaciones   obligan   a   considerar diagnósticos   que   puede   evolucionar   con   fiebre   por   tiempos   prolongados   o considerar infecciones por gérmenes difíciles de aislar. 

Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej., conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar él mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.

Glosario:   síndrome  febril,  fiebre  héctica,  fiebre  de origen desconocido,  fiebre   facticia, hipertermia, hipotermia, evolución subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.

11. PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial   representa  la  presión ejercida por  la  sangre contra  la  pared de  las arterias. Depende de los siguientes factores:

1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.

3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso autonómico.

4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se   distingue   una   presión   sistólica   y   otra   diastólica.   La presión sistólica es   la   presión máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión diastólica es la mínima presión de  la sangre contra  las arterias y ocurre durante el diástole.  Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.

La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

La  presión  arterial  varía  en  las  personas  a   lo   largo  de   las  24  horas.  Los   factores  que influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.

Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.

La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en que el paciente debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene efectuar la 

medición en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad de  ortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies   colgando).   En  algunos   casos,   es  útil  medir   la  presión   tanto  en   las   extremidades superiores  como en  las   inferiores.  Normalmente  la  presión en  las  piernas  es  un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya  que esto último favorecería   lecturas  falsamente elevadas).  El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocación del manguito. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial. Además, el manguito debe quedar a la altura del corazón. Si se ubica más abajo,   se   registran   presiones   falsamente   elevadas   (estos   errores   ocurren   con   más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el   cuidado   que   el   manguito   esté   a   la   altura   del   corazón   durante   la   medición). 

Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el  pulso   radial.  Al  desaparecer  el   pulso,   se   infla  un  poco  más  y   luego  de  desinfla  el manguito   lentamente.   La   presión   en   que   nuevamente   se   vuelve   a   palpar   el   pulso, corresponde a la presión sistólica (por método palpatorio).

Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin tener que inflar el manguito más de lo necesario.

Registro de la Presión Arterial: Colación del manguito

Esquema: Manómetro de Presión

Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta ocasión se ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco más arriba   de   la   presión   sistólica   obtenida   por   el   método   palpatorio   y   luego   se   desinfla lentamente.  La  presión en que se comienza es  escuchar  un ruido relacionado con  los latidos   del   corazón   corresponde   a   la   presión   sistólica   obtenida   por   el   método auscultatorio.

Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser así, se registra como presión sistólica, el valor más elevado.

Presión diastólica:   Después   de   identificar   la   presión   sistólica   auscultatoria,   se   sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica. En ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general   se   considera   como   la   presión   diastólica   el   momento   en   que   los   ruidos desaparecen.   Si  ocurre  que   los   ruidos   se  atenúan,  pero  nunca   se  dejan  de  escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen.

La presión arterial  se expresa con la presión sistólica y  la diastólica.  Por ejemplo,  una presión de 120/80 mm de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80 mm Hg. Además del registro numérico, se debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este último valor la presión diastólica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber   escuchado  el   primer   ruido  pulsátil   (presión   sistólica),   se  presenta  una   fase  de silencio   y   luego   los   ruidos   reaparecen   para   finalmente   disminuir   y   desaparecer definitivamente   (presión   diastólica).   Ese   período   de   silencio   se   llama   el agujero auscultatorio de Korotkoff.   La   existencia   de   este   fenómeno   hace   aconsejable   haber determinado primero la presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.

Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento palpatorio, podría ocurrir:

que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente

que   se   registre  mal   la   presión   sistólica   en   el   caso  que  no   se  hubiera   inflado suficientemente  el  manguito  y   se  hubiera  caído en el  agujero  auscultatorio  de 

Korotkoff. A pesar de las consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión arterial  normal,  puede bastar efectuar solamente el método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara.

Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relación entre el tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en niños se debe disponer de manguitos más pequeños.

Valores normales de la presión arterial:

Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg).

Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presión baja es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación de la presión arterial es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente  y,   si  es  necesario,   repetir   la  medición  para  ver  cuán consistentes   son  los valores   obtenidos.   En   una  fibrilación   auricular,   los  manómetros   digitales   automáticos pueden registrar valores errados.

Glosario:  presión  de  pulso,  presión   sistólica  palpatoria,  presión   sistólica  auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff.