Libro Dialisis

7/17/2019 Libro Dialisis

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I

DIALISIS PERITONEAL EN ARGENTINA

ADAPTACIÓN DE GUÍAS, EXPERIENCIAS Y SUGERENCIAS PARA LA PRÁCTICA COTIDIANA



II

Dirección:

Dra. Irene Hendel.

Autores

Dra. Alvarez Quiroga , MabelDr. Antonelli , Jorge AtilioLic. Nutr. Armendariz, María ElisaDr. Barone, RobertoDr. Boubee, SebastianDr. Coqui, Ricardo Dra. Del Valle, ElisaBioq. De Paulis, AdrianaDr. Ducasse, EduardoDr. Forlano, CarlosDra. Garofalo, Rosanna

Dra. Gonzalez, GabrielaBioq. Gutierrez MiguelDra. Hendel, IreneDr. Lobo, JorgeDr. Locatelli, AlbertoDra. Marchetta , NoraDra. Martin, ClaudiaEnf. Moya, AndreaDr. Ortale, Diego

Dr. Pattin, MauricioBioq. Predari, Silvia Dr. Ruiz, DanielBioq. Santoianni, JorgeDra. Sesín, Ana MaríaDr. Shargorodsky, JorgeDra. Vallvé, Cristina

EN MEMORIA Y HOMENAJEAl Dr. Jorge Shargorodsky, querido y comprometido nefrólogo , ex miembro del Consejode Diálisis Peritoneal de ANBA, del Grupo de Trabajo de Diálisis Peritoneal de S.A.N.,ex Director del Consejo de Diálisis Peritoneal, y uno de los autores de este trabajo, quien

permanecerá por siempre en nuestro recuerdo.



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COMISIONES DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DENEFROLOGIA BAJO CUYOS MANDATOS SE FUE

DESARROLLANDO ESTE TRABAJO

2010 - 2011:

PRESIDENTE: Dr. Walter DouthatSECRETARIO: Dra. Cristina VallvéDIRECTORA CONSEJO DE DIALISIS PERITONEAL ANBA: Dra. Mabel AlvarezQuirogaCOORDINADORA GRUPO DE TRABAJO DE DIALISIS PERITONEAL S.A.N.:Dra. Irene Hendel

2012-2013:PRESIDENTA: Dra. Cristina Vallvé

VICEPRESIDENTE: Dr. Claudio MascheroniDIRECTORA CONSEJO DE DIALISIS PERITONEAL ANBA: Dra. Claudia MartinCOORDINADORA GRUPO DE TRABAJO DE DIALISIS PERITONEAL S.A.N.:Dra. Nora Marchetta.

Agradecimientos

A la Fundación Cassará, que con absoluto espíritu de colaboración y promoción delconocimiento, nos facilitó las reuniones grupales, brindándonos todas las comodidades

necesarias para trabajar.A AMPSER (Asociación Mutual de Prestadores de Servicios de Servicios Renales).A Fresenius Medical Care S.A.A Baxter Argentina S.A.A la Sociedad Argentina de Nefrología, por su apoyo constante.



IV

DIALISIS PERITONEAL EN ARGENTINA:ADAPTACIÓN DE GUIAS, EXPERIENCIAS Y SUGERENCIAS

PARA LA PRACTICA COTIDIANADra . Irene Hendel

En los últimos años han sido publicadas numerosas Guías y Recomendaciones acerca decasi todos los temas médicos . La mayoría son muy buenas y de gran utilidad. Pero notodas son aplicables directamente a nuestro país con nuestros recursos, costumbres ydisponibilidades.Por lo tanto, desde noviembre de 2009, nos propusimos un objetivo modesto: adaptaralgunos aspectos de las Guías existentes a nuestra realidad y posibilidades además deofrecer sugerencias, actualizaciones y opiniones sobre temas controversiales, basadas ennuestra experiencia.El evento inicial fue la Reunión de Consenso nacional que se desarrolló el 25 y 26 de

noviembre de 2009 en Buenos Aires, a la cual concurrieron aproximadamente 95 médicosnefrólogos de todo el país, donde se discutieron parámetros de calidad aplicables a losProgramas de Diálisis Peritoneal y se desarrolló una encuesta nacional intentando explorarlas razones por las cuales esta práctica tiene tan poca penetración en nuestro país.A partir de marzo de 2010 comenzó el trabajo de redacción.Se trabajó fundamentalmente bajo la inspiración y organización de las Guías de PrácticaClínica en Diálisis Peritoneal de la Sociedad Española de Nefrología, publicadas en 2005,sin dejar de revisar e incorporar todos los aspectos considerados aplicables de las demás,como K-DIGO, KDOQI y las Guías Europeas para las Mejores Prácticas (EBPG).

Se adjudicaron los temas a autores individuales o equipos de dos a tres profesionales ,todos ellos acreditados en la práctica de la Diálisis Peritoneal en la Argentina, quienestuvieron a su cargo el análisis y adaptación a nuestra realidad del tema que les competía,incorporando literalmente aquellos aspectos plausibles de aplicación directa, adaptandolos que fuera necesario , o describiendo su praxis cotidiana con la que muchos han hechoescuela, bajo la coordinación y compaginación final de quien suscribe.Se agregaron opiniones de expertos en Diálisis Peritoneal de la Sociedad Argentina de

Nefrología toda vez que se consideró oportuno. Se acordaron la mayoría de los contenidosen reuniones presenciales entre el grupo de autores.

Se invitaron especialistas en otras áreas que aportaron aspectos puntuales imprescindibles para la diálisis peritoneal, como cirujanos, bacteriólogos, etc.Las enfermeras, soporte básico de todo Programa de DP, tenían reservado su capítulo central,

pero, dado que se encuentran abocadas a la preparación de las Guías de Práctica Clínica deEnfermería Rioplatense en Diálisis Peritoneal, se consensuó no duplicar esfuerzos, y esegran trabajo deberá ser adjuntado en su lectura a éste cuando esté finalizado.Hemos completado esta difícil tarea con la esperanza de poder compartir experiencias y

brindar herramientas sencillas y rápidas tanto a los profesionales de la nefrología que han



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comenzado recientemente su tránsito por la diálisis peritoneal como a aquéllos que laestán practicando hace años y desean cotejar opiniones y prácticas de nuestro país.Al mismo tiempo, en homenaje a uno de los integrantes del equipo de autores, nuestroquerido compañero, amigo y colega, Dr. JORGE SCHARGORODSKY, recientementedesaparecido en plena juventud y productividad, dejándonos un vacío difícil decompensar.



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RESEÑA HISTORICA DE LA DIALISIS PERITONEAL

Dr. Alberto Locatelli

Los primeros estudios del uso de la diálisis peritoneal (DP) para tratar la uremia, se remontan

a 1923. El Dr. Ganther luego del uso de conejos y cobayos con uréteres ligados, iniciótratamiento en una mujer con coma urémico y luego en un coma diabético con mejoríastransitorias. En la práctica clínica, hasta mediados de los años 40, los pacientes erandializados con soluciones hipotónicas, lo que llevaba al edema de pulmón o con solucioneshipertónicas, las cuales producían shock. Numerosos intentos de tratar a pacientes urémicoscon diálisis peritoneal se publicaron de 1930 a 1940.En 1947 Palmer creó con ayuda de Quinton, el primer catéter permanente de silicona conun sello en el sitio de salida, y lo implantó con túnel subcutáneo largo. Más tarde fuemodificado por Tenckhoff colocando dobles manguitos de Dacron y en la actualidad sigue

siendo uno de los catéteres más utilizados.Desde 1940 hasta 1960 se utilizó la D.P únicamente en su forma intermitente y paratratamiento de la insuficiencia renal aguda. En 1962 Boen inició el diseño de equiposautomáticos y comenzó a tratar con diálisis peritoneal intermitente a pacientes crónicossobre todo a partir de 1965.Fue un hecho trascendente en 1975 la comunicación realizada por Popovich, Moncrief ycol , a la Sociedad Americana de Órganos Artificiales describiendo una técnica que llamarondel equilibrio peritoneal, definiéndola como la presencia continua (24 horas, los 7 días dela semana) de solución de diálisis, en la cavidad peritoneal. Este sistema se describió luego

como Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). Esta técnica sólo era posibleen Estados Unidos con frascos de vidrio que contenían la solución dializante. En Canadá pudo efectuarse con bolsas de plástico y Oreopoulos demostró con esta tecnología que erafácil de realizar y publicó un trabajo que demostraba el descenso significativo de la tasade peritonitis, que era de 1 episodio cada 4-5 meses a 1 episodio por año, por lo que seexpandió la técnica rápidamente en Canadá, Estados Unidos y Europa iniciándose así unanueva era en el tratamiento sustitutivo de la función renal (TSR) ofreciéndole al pacientecon insuficiencia renal crónica en estadio V la posibilidad de elección de otra técnicadiferente de las hasta ese momento utilizadas.

En septiembre de 1978, se colocó el primer catéter de Diálisis Peritoneal ContinuaAmbulatoria en el Policlínico Central de la U.O.M.R.A. en Buenos Aires iniciando un programa con tecnología nacional, tanto catéteres peritoneales como bolsas semirrígidas. Enel IV Congreso Latinoamericano de Nefrología, desarrollado en Lima, Perú, se presentaronlos resultados preliminares de esta experiencia, que luego fueron publicados en 1980 en larevista Medicina de Buenos Aires. A partir de ese año se contó con tecnología similar a lautilizada por Oreopoulos y col en Canadá (bolsas TravenolTM). Su introducción provocóuna sustancial mejoría en el promedio de episodios de peritonitis.



VII

A partir de 1980 se inicio un programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria en elHopital de Niños bajo la dirección de los Dres Mendilaharzu y Sojo.En 1981 se inicio un programa de DPCA en el Instituto de Investigaciones Médicas bajo ladireccion del Dr Jorge Firmat.Pasaron algunos años y promediando la década del 80 se colocaron pacientes en Salta por

parte de la Dra Marchetta, el Dr De Arteaga en Córdoba y el Dr O. Rodenas en Rosario.

En 1981, Díaz Buxo introdujo la diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC), basada en losmismos principios de la DPCA, pero utilizando un ciclador que provee un volumen, tiempode permanencia y drenaje predeterminado; esta modalidad es nocturna y puede realizarsemientras el paciente duerme, dando origen a la diálisis peritoneal automatizada (DPA).A mediados de los años noventa aparecieron nuevas máquinas cicladoras computarizadasdiseñadas para monitorizar y programar el sistema, que permite el uso de bolsas de altovolumen (5 L), lo cual ha simplificado el procedimiento. Su comodidad y fácil utilización

por parte del paciente ha permitido mejorar los parámetros de adecuación y reducir laincidencia de peritonitis.

A través de estos últimos años la DP se consolidó, constituyendo junto a la HD y eTrasplante renal tratamientos de primera línea para la ERC estadío V, proponiéndoseactualmente como terapia sustitutiva de inicio.Sin embargo solamente el 15% de la población mundial en diálisis se encuentra en diálisis

peritoneal.Si observamos su distribución en el mundo veremos que países como México y HongKong tienen el 85% de sus pacientes en D.P. Esto se debe a que en México el tratamientose realiza básicamente en hospitales con escaso desarrollo de centros privados de diálisis yen Hong Kong es una política de estado ya que es más económica que la HD.

Países como Nueva Zelanda, Islandia, Holanda, Dinamarca, Australia y Suecia tienen entreel 25 y 30 % de sus pacientes en D.P. En esos países la medicina tiene un gran componenteestatal y los hospitales juegan un rol importante en el TSR.En países como EEUU, España, Francia, la penetración de la terapia está entre el 10 y el12%. En Japón el 5 %, y en Sudamérica, Colombia es el país que tiene más pacientes en DPalrededor del 36%. Brasil entre un 10 y un 12% y Argentina entre un 4 y 5%.Resulta llamativo que luego de más de 30 años de su comienzo, teniendo en cuenta lanotable mejoría del promedio de peritonitis, los avances tecnológicos, la incorporación decicladoras transportables, el promisorio uso de bolsas más biocompatibles, los trabajos que

demuestran una sobrevida y calidad de vida comparable con la hemodiálisis, la preservaciónde la función renal residual, el riesgo nulo de transmisión de virus como Hepatitis( B y C)HIV, la posibilidad de la movilidad a distancia, que en nuestro país no haya crecido a un

promedio por lo menos similar a Brasil, EEUU o Europa Occidental.En Argentina, como en otros países, la mayoría de los pacientes con ERC no recibeinformación adecuada sobre las alternativas del TSR y muchos ingresan a HD con catétertransitorio sin previa consulta a un nefrólogo .La Dra Irene Hendel me solicitó que escribiera esta reseña histórica como parte del trabajo



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desarrollado conjuntamente entre el Grupo de Trabajo de la SAN y el Consejo de DP de laANBA sobre las prácticas de la diálisis peritoneal en ArgentinaResulta sumamente importante esta labor llevada a cabo por un grupo de importantesnefrólogos interesados en esta modalidad terapéutica ofreciendo a la comunidad nefrológicauna obra de jerarquía para que pueda despertar inquietud e interés en ellos con el fin de

propender a una mayor difusión y uso de la Diálisis Peritoneal en Argentina.Es probable que con la incorporación de este trabajo, el interés demostrado por jóvenesnefrólogos en la materia exteriorizado por el número creciente de inscriptos en el Cursoanual de la ANBA y un deseo de acrecentar la Diálisis Peritoneal por parte de las empresasque ofrecen diálisis, se inicie una nueva etapa del desarrollo de la DP en nuestro país.



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INDICE TEMATICO

CAPITULO 1 Pag 1ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIALISISPERITONEAL. DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE DIALISISPERITONEAL Dr . Ducasse Eduardo, Dra.Marcheta Nora, Dra. Hendel Irene, Enf. Moya Andrea

CAPITULO 2 Pag 15INICIO DE LA DIALISIS PERITONEAL. INDICACIONES YCONTRAINDICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL. TIPOS DEDIALISIS PERITONEAL

Dr. Shargorodsky Jorge, Dra. Marcheta Nora, Dr. Ortale Diego

CAPITULO 3 Pag 31IMPLANTE QUIRÚRGICO A CIELO ABIERTO DE CATÉTERES DE DIÁLISIS

PERITONEAL Dr. Daniel Ruiz

CAPITULO 4 Pag 43IMPLANTE LAPAROSCOPICO DEL CATETER PERITONEAL

Dr. Jorge Antonelli, Dr. Ricardo Coqui

CAPITULO 5 Pag 47COMPLICACIONES QUIRURGICAS RELACIONADAS AL IMPLANTEDEL CATETER PERITONIAL

Dr. Mauricio Pattin

CAPITULO 6 Pag 53ADECUACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin, Dr. Sebastian Boubee



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CAPITULO 7 Pag 69COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Dr. Roberto Barone

CAPITULO 8 Pag 87INFECCION DEL SITIO DE SALIDA DEL CATETER PERITONEAL

Dra.Rosanna Garófalo

CAPITULO 9 Pag 93DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS COMPLICACIONESINFECCIOSAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

Silvia C. Predari, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutiérrez, Jorge E. Santoianni

CAPITULO 10 Pag 105COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LA DIALISIS PERITONEAL

Dra. Ana María Sesín, Dra. Irene Hendel

CAPITULO 11 Pag 119PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACION

Dra. Cristina Vallvé, Dra. Gabriela Gonzalez

CAPITULO 12 Pag 131PRESERVACION DE LA MEMBRANA PERITONEAL

Dra. Mabel Alvarez Quiroga

CAPITULO 13 Pag 135ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE EN FASE INICIAL (PRE-E.P.E.) DIAGNOSTICO PRECOZ - MANEJO

Dra. Irene Hendel



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CAPITULO 14 Pag 143ASPECTOS NUTRICIONALES EN DIALISIS PERITONEAL.ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ACIDO-BASE.

Dra. Claudia MartinPREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN EN DP

Recomendaciones para el uso de Suplementos NutricionalesLic. María Elisa Armendariz

CAPITULO 15 Pag 151PARTICULARIDADES DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTESCON DIABETES

Dr. Carlos Forlano

CAPITULO 16 Pag 157DIALISIS PERITONEAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVACON / SIN ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V

Dra. Irene Hendel

CAPITULO 17 Pag 165PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

EN DP Dra. Nora Marchetta

CAPITULO 18 Pag 173METABOLISMO OSEO MINERAL EN DIALISIS PERITONEAL

Dra. Elisa del Valle

ANEXO Pag 181



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CAPITULO 1

ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE DIALISISPERITONEAL. DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE

DIALISIS PERITONEAL .

Dr . Ducasse Eduardo, Dra. Marcheta Nora, Dra. Hendel Irene, Enf. Moya Andrea

1. Las Unidades de Diálisis Peritoneal requieren una serie de recursos propios para disponerde una estructura organizativa que permita cumplir sus funciones con mínimas garantías.Es absolutamente imprescindible un espacio físico adecuado y los recursos materialesnecesarios para la atención y educación de los pacientes.2. El personal de una Unidad de DP es un equipo de profesionales dedicados a la atenciónde las necesidades de los pacientes en tratamiento de Diálisis Peritoneal o próximos a

ingresar al mismo. La formación de un buen equipo médico/enfermería es fundamenta para el correcto funcionamiento del programa. La estrecha interacción entre el personamédico y de enfermería es indispensable para conducir con éxito un programa de DP.3. La relación médico/número de pacientes variará según las cargas horarias de losmédicos, pero no deberá ser superior a 30 pacientes para una carga horaria de 40 hssemanales. Si son médicos que además pertenecen a Hemodiálisis la relación médico/

paciente deberá ser prorrateada. Es conveniente que el médico a cargo del Programa deDP se ocupe exclusivamente de éste, a fin de no dispersarse ni sobrecargarse, a menosque el número de pacientes no lo justifique (< 10). Está comprobado que cuando el

médico y la enfermera se dedican con exclusividad, los programas crecen más rápido yse evita el burn-out .Es preferible que haya más médicos con menos horas semanales, a fin de evitar elagotamiento y poder cubrir vacaciones, licencias y actividades de capacitación comoCongresos, Cursos, etc. con personal de la misma Institución y que conozca a fondo a los

pacientes.La atención de un número mayor de pacientes del recomendado, condicionará que sedescuiden algunas de las tareas de organización, o de otro tipo, indispensables para el buenfuncionamiento de la Unidad

4. El personal de enfermería estará adecuadamente especializado en el manejo de la técnicay en la educación de pacientes. La relación recomendada es de un/a enfermero/a por cada15 pacientes si en el Centro se atienden niños. Caso contrario, la relación puede ser de 1cada 20 pacientes.5. El consentimiento informado es un derecho del paciente y una obligación legal delmédico. Las Unidades de DP deberán disponer de los mismos. Todo paciente que iniciauna terapia renal sustitutiva debe firmar un CI en el que figure que ha sido acabadamenteinformado sobre las diferentes opciones de tratamiento existentes para su insuficiencia



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renal, las complicaciones y riesgos de todas ellas; y en el caso que opte por la DP, lasmodalidades que dispone la técnica. Además, durante su periodo de permanencia en latécnica, deberá ser informado de todas las opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles

para las complicaciones que surjan y firmar un nuevo CI si en alguna ocasión se requiere.La implantación y retirada del catéter peritoneal requiere la firma previa del CI.6. La dinámica asistencial de las Unidades de DP será consensuada entre el equipo médicoy el de enfermería y se adecuará a las necesidades de cada lugar.Se establecerán los medios necesarios para atender al paciente de forma programada y antela existencia de patología urgente. Es recomendable la existencia de una línea telefónicadurante 24 horas a la que el paciente pueda recurrir si lo necesita.7. La existencia de protocolos clínicos de actuación es necesaria para manejar los problemasrelacionados con la técnica y sus complicaciones. En su elaboración debe participar personalfacultativo y de enfermería (cuando se requiera).8. Las Unidades de DP deberán mantener una relación estrecha con las de Hemodiálisis

para poder atender las necesidades temporales de HD que requieran los pacientes, así como

con las Unidades de trasplante.9. Se deben establecer los mecanismos necesarios para atender a los pacientes de la Unidadde DP que requieran internaciones según las diferentes modalidades que impongan lasObras Sociales. Es conveniente que el Equipo tratante pueda seguir al paciente en el lugarde internación que le toque, o al menos tomar decisiones en conjunto.10. Las Unidades de DP deberán establecer unos marcadores de calidad que se evaluaránde forma periódica.11. Las Instituciones que provean tratamientos de reemplazo renal en sus diferentesmodalidades, incluido transplante, deben estar interconectadas, independientemente del

lugar físico en que se encuentren emplazadas. Cada terapia puede ser provista indistintamenteen diferentes edificios o en el mismo.12. Cualquier equipamiento médico utilizado en estas unidades debe cumplir con todos losrequerimientos de seguridad, y especificar que su uso está destinado a la Diálisis Peritoneal .ESTRUCTURA FÍSICA Y RECURSOS MATERIALES

La Unidad de DP debe disponer de un acceso a la misma que sea cómodo para los pacientes.

Debe contar con rampas para permitir y facilitar el acceso de personas con movilidadreducida en sillas de ruedas como así también para el acceso de camillas.

Infraestructura y Espacio FísicoLa Unidad de DP debe tener un ambiente tranquilo que proporcione la intimidad yaislamiento necesarios para la atención y enseñanza de los pacientes. Es recomendableque exista una buena iluminación y que sea capaz de transmitir la idea de asepsia.



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El espacio físico y las infraestructuras requeridas van a depender del númerode pacientes atendidos en cada caso. Cuando la Unidad de DP sea independientedebe disponer de todos los elementos necesarios para su funcionamiento.Si la Unidad forma parte de un Servicio de Nefrología/Diálisis, debe disponermínimamente de dos locales de NUEVE (9) metros cuadrados, con un baño común

dedicados exclusivamente al procedimiento de diálisis peritoneal. Uno de estoslocales estará destinado a la enseñanza del procedimiento o a la aplicación de ladiálisis peritoneal y el otro al control ambulatorio de los enfermos en tratamiento.Pueden compartir algunos sectores del espacio físico (Sala de Espera, Sala deResiduos patogénicos, depósito de insumos, baño público de discapacitados, sectoradministrativo) según el número de pacientes que se atiendan.Las características propias de la diálisis peritoneal no hacen necesaria laexistencia de local aislado para enfermos infectocontagiosos, siendo suficiente conel cumplimiento de las normas de bioseguridad habituales en los servicios de diálisis.Si la unidad no forma parte de un Servicio de Nefrología/Diálisis (Centro de DiálisisPeritoneal independiente) , debe disponer de tres locales -uno con baño- , salade espera, baño público para discapacitados , administración, archivo de historiasclínicas, depósito, local de residuos patógenos, of fice para el personal, baños parael personal, lugares de guardado de ropa del personal.Siempre y cuando el número de pacientes lo amerite, y se disponga de espacio, unadistribución como la que sigue, podría ser un modelo a implementar.

-Sala de entrenamientoEl entrenamiento de pacientes en las diferentes técnicas de DP, tanto manual comoautomatizada, requiere de la existencia de un espacio adecuadamente equipado para este fin. La estancia deberá tener cierto grado de intimidad para evitar lasinterferencias durante la enseñanza. Es conveniente que esté bien iluminada yque transmita la idea de asepsia, evitando la suciedad y la contaminación. En ella pueden ingresar el paciente y los familiares que estén bajo entrenamiento. No es unárea restringida, a menos que en ella se encuentre un paciente en ese momento bajo

tratamiento con cicladora.En ella deben estar ubicados todos los elementos necesarios para la enseñanza dela técnica y el desarrollo del autocuidado por parte de los pacientes.El entrenamiento de los pacientes se puede realizar en el propio domicilio, dado elcarácter eminentemente ambulatorio de esta técnica. En este caso las necesidadesde espacio serán menores, pero siempre es recomendable disponer de un lugar para este fin para aquellos pacientes que por diversas circunstancias no puedan ser



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entrenados en el domicilio, por ejemplo pacientes que viven a distancias importantesde la Unidad.Debe contar con una pileta lavamanos, lo más parecida posible a la que dispondránlos pacientes en su domicilio, por lo cual no es aconsejable la grifería monocomandoo de alto nivel de sofisticación. Mesa de trabajo lavable manteniendo el mismo

principio antedicho. Cicladora . Cama , camilla o sillón de Hemodiálisis.Sitios de guardado con puertas. Material didáctico de todo tipo . Escritorio. Sillas yespacio suficiente para que puedan ingresar el paciente, familiares en entrenamientoy la enfermera, pero no tan amplio como para que la diferencia con el lugar en elcual finalmente el paciente desarrollará su tratamiento sea demasiado marcada. Estofacilitará su sentido de ubicación espacial: No olvidar que éste es un tratamientodomiciliario y debe adaptarse a las condiciones corrientes de habitabilidad.

-Sala de Procedimientos

Espacio multifuncional destinado a la exploración y cuidados médicos o deenfermería que impliquen mayores exigencias de asepsia. En ella se harán las extracciones de sangre, se tomarán muestras del efluente peritoneal para el cálculo de los índices de adecuación, se realizarán losestudios de función peritoneal y se evaluará el orificio de salida del catéter.Aquí se realizará el recambio del extensor del catéter, las infusiones demedicaciones en bolsa, la extracción de los puntos de sutura de la heridaquirúrgica, las primeras curaciones y cualquier procedimiento sobre el

paciente que requiera de la máxima asepsia. En esta zona se realizarán losintercambios de DPCA cuando sea necesario y se puede disponer en ellala cicladora por si es necesario su uso en algún momento (ultrafiltraciónintensiva, inicio precoz del tratamiento, cirugías abdominales recientes).La cicladora también puede ser instalada en la Sala de Entrenamiento, comose indicó más arriba.La Sala de Procedimientos debe contar con el siguiente equipamiento:camilla (o cama alta), mesada para preparación de medicación, pileta con

canilla monocomando si fuera posible, baño, escritorio, recipiente pararesiduos con tapa, sitios de guardado con puertas, muy buena iluminación, preferentemente natural.

-Consultorio

El consultorio médico debe estar ubicado dentro de la Unidad de DP en el caso delos Centros Mixtos. Este espacio debe tener el tamaño suficiente para permitir la



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realización de revisiones médicas (o de enfermería). Deberá disponer de camillaescritorio, sillas suficientes, buena iluminación, preferentemente luz naturalcomputadora, negatoscopio, sitios de guardado, tensiómetro, recipiente pararesiduos con tapa .Como ya fue dicho, es opinión de este grupo de expertos que, con horarios asignados

y aplicando siempre las NORMAS UNIVERSALES DE BIOSEGURIDAD, las salasde procedimiento y de entrenamiento pueden uni ficarse, si el número de pacienteslo permite (< 20).

-Sala de espera

Espacio adecuadamente equipado donde permanecen los pacientes y susacompañantes hasta que son atendidos por el personal de la Unidad.En los centros mixtos esta sala puede ser compartida con los pacientes dehemodiálisis. La sala de espera compartida puede ser un factor positivo o negativo psicológicamente, y cada Director de Programa decidirá lo que considere másconveniente, también en función de la disponibilidad de espacio.Debe disponer de suficientes asientos para el grupo de pacientes que se cite enforma simultánea.

-Cuarto de residuos patológicos

Espacio adecuadamente aislado destinado al almacenaje de los elementos sucios. Puedeser compartido con otras partes del Servicio o del Hospital cuando corresponda. Debe

estar azulejado, poseer una pileta lavamanos, ventilación y acceso directo al exterior.

-Depósito

Presencia de heladera para medicación que requiera cadena de frío.Amplitud suficiente para mantener un stock de una semana de bolsas o más enCentros muy alejados.Termómetro para controlar la Tº ambiental en todo momento.Plataformas que separen las cajas del suelo.

Sitio de guardado de medicación e insumos.Otros requerimientos.

Otros recursos

-Línea telefónica

Debe tener acceso exterior directo tanto para realizar llamadas como para recibirlas



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Es imprescindible la existencia de una línea telefónica disponible las 24 horas deldía para la solución de todas las consultas de los pacientes. Esta línea telefónica debe poder ser utilizada por todo el equipo de diálisis peritoneal (médicos, enfermeros,administrativos y otros profesionales).Además de telefonía fi ja en la institución, se debe contar con localizadores o

telefonía móvil para el personal que se encuentre de guardia pasiva.La atención telefónica durante las 24 horas resulta fundamental, pues ayuda al paciente a sentirse constantemente atendido. Inicialmente deberá ser atendida por el personal de enfermería, que muchas veces puede resolver el problema sin que el pacientetenga que desplazarse a la Unidad. Cuando la Unidad de DP esté abierta, lo atenderá el

personal que se encuentre en la misma, y el resto del día habrá alguien designado paraatender las urgencias de los pacientes (médico y enfermera). Todo el personal implicadodeberá conocer los protocolos de DP.Está estudiado que hasta un 80% de consultas pueden ser resueltas por vía telefónica,

maximizando los beneficios de las terapias domiciliarias.

-Informatización

Indispensable en cualquier Unidad de DP y con acceso tanto para el personal facultativocomo el de enfermería. Sería recomendable la existencia de computadoras disponiblesal menos para el personal médico, el personal de enfermería, la administración y los

profesionales adscriptos (asistente social, psicóloga, nutricionista).Una de las computadoras debería disponer de los elementos y sistemas necesarios para laaplicación de telemedicina si ésta se contempla en el programa.

-Archivo de historias clínicas de pacientes inactivos.

Localizado en la unidad, de fácil y rápido acceso para el personal autorizado de la unidad.Debe disponer de una organización de doble entrada.

-Historias clínicas de pacientes activos.

Deben mantenerse lejos del alcance de los pacientes o el público.Cada Historia Clínica deberá estar ordenada de acuerdo a un protocolo preconfigurado y decumplimiento obligado.

Si el grado de informatización de la Unidad lo permite será de tipo electrónico.

-Laboratorio

Las Unidades de DP que se encuentran insertas en una Institución, podrán contar conel Laboratorio de Hematología y Bioquímica de la Institución, el cual se hará cargo delas determinaciones analíticas de los pacientes incluyendo el procesamiento de muestrasdel efluente peritoneal. Es recomendable una relación estrecha con el Laboratorio deMicrobiología que analizará cultivos de líquido peritoneal, exudados del orificio de salida,



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frotis nasales y otras muestras. El laboratorio puede ser externo a la Institución y a laUnidad de DP, elegido a consideración del Director de la Unidad.Deben disponerse protocolos de toma de muestras y envío. Grilla anual de análisismostrando la frecuencia de cada uno.

RECURSOS HUMANOS

-Importancia del equipoEl personal de una Unidad de DP debe ser considerado en todo momento como un equipode profesionales que atienden las necesidades de los pacientes. La colaboración entre el

personal médico y de enfermería es indispensable. La elaboración de estrategias comunes protocolos de actuación, la selección de los pacientes, la revisión de sus problemas particulares y la discusión de las pautas a seguir en cada situación se deberán realizar deforma conjunta.La realización de reuniones periódicas entre todo el personal de la Unidad facilitará esta

labor y potenciará la sensación de equipo.

-Personal médicoLa Unidad de DP debe ser conducida por un médico especialista en Nefrología conocedorreal de la técnica, avalado por una experiencia prolongada en un Centro reconocido por laSociedad Científica correspondiente no menor de tres meses con dedicación directa a laatención de los pacientes, y/o por un Curso de postgrado validado por entidad cientí ficaautorizada . El período durante el cual se encargue del programa debe ser lo suficientementelargo para poder integrarse plenamente y desarrollar un trabajo personal propio.

-Características recomendables del personal médico

Es muy importante que tenga motivación para desarrollar el programa y capacidad deintegrar, en el equipo asistencial, a la enfermería. Sería también recomendable que fueracapaz de generar confianza en los pacientes, inquietud para proseguir la actualizaciónmédica continua y para desarrollar estudios clínicos, así como una visión integradora detratamiento de la insuficiencia renal avanzada.

-Responsabilidades y funciones

El médico es el responsable de la atención clínica directa de los pacientes que recibentratamiento en la Unidad de DP. Su actuación debe seguir las directrices de los protocolosclínicos asistenciales, siendo responsable de su realización consensuada y de su revisióncuando éstos hayan quedado obsoletos. La atención médica incluye:

Asistencia médica, inclusión en tratamiento sustitutivo, seguimiento clínico

diagnóstico de las complicaciones asociadas, petición de exploracionescomplementarias y tratamiento.Promoción y valoración de los estudios complementarios o de aquellos orientados



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al diagnóstico y tratamientos de los procesos intercurrentes que pudieran presentarse.Programación y/o revisión de la prescripción de la terapia en las diferentes

modalidades de DP, adecuándola a las necesidades del paciente.Prescripción del tratamiento farmacológico.

Derivación para evaluación y/o inclusión de los pacientes en lista de espera de

trasplante renal.Asistencia médica directa o colaboración en el diagnóstico y tratamiento de los

pacientes de la Unidad de DP internados en cualquier servicio de internación.Dejar constancia en la historia clínica de toda la información relacionada con la

atención al paciente y elaborar los informes clínicos pertinentes.El médico responsable deberá realizar otras labores que incluyen:

Participación, junto con el resto del equipo, en la selección de pacientes a incluir

en la técnica.Priorizar y organizar junto con el equipo de enfermería la programación del

entrenamiento de los pacientes, de acuerdo con sus necesidades dialíticas.Realizar las tareas administrativas relacionadas con la técnica .

Definir los estándares de calidad y evaluar periódicamente los resultados obtenidos,

así como potenciar la investigación clínica.Participar en las tareas de enseñanza y docencia a otros profesionales.

-Personal de enfermeríaLa especialización de la enfermería es imprescindible para el desarrollo, crecimiento ymantenimiento de un programa de DP. Deben tener aprobado un curso complementario de

especialización en una Unidad de Diálisis Peritoneal reconocida por autoridad competente.Este último requisito puede ser obviado si se acredita el desempeño continuado de tres (3)meses como mínimo en una Unidad de Diálisis Peritoneal con un número permanente de

pacientes (>10).Para el cómputo total siempre hay que tener en cuenta los períodos vacacionales por lo

que es necesario un mínimo de dos enfermeros/as. En programas iniciales o muy pequeñoses recomendable contar con personal de apoyo adecuadamente entrenado pertenecienteal Servicio de Nefrología o a la sala de Hemodiálisis. En programas grandes y biendesarrollados, así como en Unidades independientes es recomendable la existencia de

un coordinador de enfermería. Cada paciente debería tener asignada un/a enfermero/a principal que se encargará de realizar el entrenamiento y será su referente. El resto delequipo actuará como apoyo.

-Características recomendables del personal de enfermeríaLos profesionales dedicados a esta tarea deberán tener formación completa en enfermeríanefrológica y conocer especialmente la DP y sus diferentes modalidades.



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Es muy importante que estén motivados por el programa y que tengan capacidad detrabajar en equipo. Deben ser personas preparadas para la enseñanza, siendo especialmenteimportante la aptitud docente y la capacidad de comunicación.Además es recomendable que sean personas maduras, pacientes, con iniciativa, coherenciaflexibilidad, imaginación, capacidad de innovación y estímulo.

-Responsabilidades y funcionesLa labor de la enfermería es crucial para la existencia de un programa de DP. Sus funcionesson múltiples e incluyen tareas asistenciales, administrativas, docentes e investigadorasmuchas de las cuales las realizará en colaboración con el equipo médico.Las actividades a desarrollar son numerosas e incluyen entre otras:

Diseñar y llevar a cabo los programas de entrenamiento y reentrenamiento de los

pacientes en las diferentes modalidades de DP .Fomentar el autocuidado de los pacientes en todos los aspectos (recomendaciones

dietéticas, toma de medicación, realización de la técnica de diálisis, cuidadodel orificio, prevención de complicaciones) buscando el mayor grado derehabilitación.Responsabilizarse de la continuidad de los cuidados en el domicilio.

Programar y realizar visitas domiciliarias.

Manejar adecuadamente las complicaciones relacionadas con la técnica.

Registrar en la historia clínica la información relacionada con la atención a

paciente.Colaborar con el equipo médico en las tareas administrativas y en la planificación

del funcionamiento de la Unidad.

Participar en la evaluación de los resultados clínicos y en la investigación clínica

Colaborar en las tareas de enseñanza y docencia a otros profesionales.

-Otros Profesionales.Psicólogo, Asistente Social y Nutricionista son profesionales indispensables para laasistencia de pacientes en diálisis, y especialmente en tratamientos domiciliarios. Según enúmero de pacientes, estos podrán ser compartidos con la Unidad de HD, independientementede que se encuentren o no en el mismo edificio.

-Personal no sanitarioLa unidad de DP debe contar con el apoyo de una secretaria/o y de mucamos/as, estos últimosa disposición permanente para la limpieza y desinfeccion de la Sala de Procedimientosluego de cada utilización.Pueden ser compartidos con Hemodiálisis.DINAMICA ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE DIALISISPERITONEAL



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La dinámica asistencial de la Unidad será consensuada entre el equipo médico y el deenfermería y se adecuará a las necesidades de cada Unidad.Se establecerán las tareas que debe realizar cada miembro del grupo y es recomendable la

programación de reuniones periódicas para evaluar resultados y hacer las modificaciones pertinentes. Deben existir protocolos escritos relativos a las diferentes actividades que selleven a cabo.

Atención paciente ambulatorio

Se establecerá la rutina de los análisis, estudios de función peritoneal y de adecuaciónde diálisis, controles médicos y de enfermería, entrevistas con Psicólogo, Asistente Socialy Nutricionista. La frecuencia de estas actividades variará en función de cada paciente yde la evaluación a realizar. Las visitas programadas de pacientes que vivan a distanciasimportantes, pueden ser organizadas en forma bimensual, si la situación clínica del pacientelo permite. Es necesario mantener una fluida comunicación telefónica, a fin de no perder el

control de la situación del paciente, así como brindarle al mismo una constante sensaciónde seguridad. Hay que cultivar buenas relaciones con los médicos locales, quienesserán de gran ayuda en las localidades del interior de las provincias. Un paciente bienentrenado, y médicos locales motivados y con buena comunicación, favorecen el manejo,evitan derivaciones y viajes innecesarios. Es necesario disponer de normativa escrita de la

programación habitual, mensual, trimestral, semestral y anual.

Atención de las urgencias

La Unidad de DP deberá estar especialmente preparada para atender a los pacientes que

acudan con algún problema urgente, relacionado o no con la técnica, durante su horariohabitual. Además, estos pacientes requieren una atención continuada especializada durante24 horas, que debe estar resuelta, tanto a nivel médico como de enfermería, mediante unsistema de guardias. La existencia de una línea telefónica puede resolver muchos problemassin que el paciente tenga que acudir a la Unidad.Debe existir protocolo de derivación, convenios con las Instituciones de internación (segúnmodo de operar de cada Obra Social) y servicios de emergencia o área protegida tercerizado(con contrato) en el caso que la unidad no se encuentre dentro de una Institución.

ProtocolizaciónEl protocolo clínico asistencial de una Unidad de DP es el conjunto de criterios y normascon que el equipo asistencial (médico/enfermería) maneja la técnica y sus complicaciones.Estos protocolos sirven para homogeneizar las conductas y deben estar consensuados ysometidos a un continuo proceso de actualización en base a la propia experiencia y a laliteratura científica. Es muy importante que sean claros y que estén accesibles a todo el

personal sanitario que pueda participar en el cuidado de los pacientes tratados con DP.Algunos de los protocolos necesarios en una Unidad de DP serían:



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Implante y/o retirada del catéter peritoneal.•

Cuidados antes y después del implante y/o retirada•

Cuidados y evaluación del orificio de salida•

Técnica del cambio manual•

Técnica de diálisis peritoneal automatizada•

Enseñanza de las técnicas de DP al paciente•

Estudios de función peritoneal•

Adecuación de diálisis en las distintas técnicas•

Evaluación del estado nutricional•

Medida de la presión intraabdominal•

Diagnóstico y tratamiento de peritonitis•

Diagnóstico y tratamiento de la infección del orificio de salida•

Administración de fármacos intraperitoneales•

Administración de uroquinasa intracatéter •

Tratamiento de la anemia•

Manejo de la osteodistrofia renal•Evaluación del paciente para su derivación al equipo de trasplante o exclusión de•

mismo.Administración de rHuEPO.•

Administración de Fe IV•

Problemas de drenaje o infusión•

Problemas de pared abdominal, hernias y fugas•

Cambio de prolongador •

Higiene y baño en mar o piscinas.•

Visita domiciliaria•Misceláneas: desconexión-rotura del prolongador, corte del catéter, líquido•

hemático, etc.

Relación con la Unidad de HemodiálisisLos pacientes tratados con DP pueden precisar ser transferidos de forma transitoria a Hemodiálisis

por diversos motivos como cambios de catéteres, descansos peritoneales, cirugías abdominalesetc. En cualquiera de los casos, la Unidad de HD deberá contar con puestos disponibles paraestos menesteres y facilitar el acceso de los pacientes a la misma.

La relación entre la Unidad de DP y la Unidad de HD debe ser bidireccional, y aplicar enforma real el concepto de Tratamiento Integrado, en beneficio de los pacientes de ambasmodalidades.Los Servicios de Hemodiálisis deben estar relacionados formalmente con Unidades deDiálisis Peritoneal intra o extra muros. Deben exhibir un convenio con dichas Unidadesdel mismo modo que éstas con los Servicios de Hemodiálisis.Relación con la Unidad de TrasplanteLa Unidad de DP tiene que tener contactos con una o más Unidades de trasplante para que



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los pacientes que lo requieran sean incluidos en las listas de espera.Debe ser considerado el trasplante renal o los combinados de diferentes órganos en funciónde las necesidades de cada paciente.

Hospitalización del paciente de DPEl paciente de DP puede requerir hospitalización por complicaciones relacionadas o no conla técnica de diálisis.

Atención al paciente internado:

La atención del paciente internado podrá realizarse por personal médico y de enfermería perteneciente o no a la Unidad de DP, aunque siempre debidamente entrenado en el cuidadode estos pacientes y conocedor de las técnicas de la DP.Cuando el paciente es derivado a internación por cualquier causa debe ir acompañado

por un resumen de Historia Clínica. Si se internó por emergencia desde su domicilio, elmédico debe hacer llegar al lugar de internación un resumen de Historia Clínica.

Se intentará que la atención de DP sea brindada por el equipo habitual, considerando

distancias y factibilidad.Se valorará en el momento qué técnica de DP es la más adecuada para aplicar mientras durela internación.Los pacientes internados en Salas Generales podrían ser atendidos por sus familiares.Los pacientes internados en Unidades de Terapias Intensivas deberían ser atendidos porenfermeros de la Unidad de DP o de la Institución en la que se encuentra internado, siemprey cuando estén absolutamente capacitados.Se intentará al máximo que la asistencia del paciente y las decisiones terapéuticas seanconsensuadas entre el equipo médico de la Institución de Internación y el equipo de Diálisis

Peritoneal tratante.

INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA

La investigación clínica debe estar incluida en el proceso asistencial ya que debe tendersea la máxima protocolización con objeto de que el análisis de la experiencia acumulada

permita extraer conclusiones válidas y aplicables en la práctica clínica diaria.Esto es altamente recomendable para conocer los puntos fuertes y débiles de la actuaciónclínica y poder así mejorar la atención a los pacientes.

La formación continuada del propio personal es también necesaria para poder introducirnuevos avances.La formación de otros profesionales médicos y de enfermería del propio servicio, o deotros que se inician en la diálisis peritoneal, no debe ser ajena al proceso asistencial. Alser una técnica domiciliaria debería ser un objetivo la comunicación y formación de los

profesionales que atienden como médicos de atención primaria a estos pacientes. Todasestas labores serán realizadas tanto por los facultativos como por las enfermeras de lasUnidades de Diálisis Peritoneal.



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Bibliografía sugerida y fuentes:

Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal. Soc. Española de Nefrología. 2006.1.Manual para la acreditación de establecimientos de diálisis crónica. Instituto Técnico para la2.Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES).Ley 22.853 Resolución 739/97 (Diálisis). Ministerio de Salud y Acción Social. Programa3.

Nacional de garantía de Calidad y Atención Médica. Normas de organización y funcionamientode la Práctica Dialítica.Ley Nacional De Diálisis Nº 22853/834.



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CAPITULO 2

INICIO DE LA DIALISIS PERITONEAL. INDICACIONES YCONTRAINDICACIONES DE LA DP. TIPOS DE DP

Shargorodsky Jorge, Marcheta Nora, Ortale Diego

Preparación para la terapia sustitutiva renal (TSR) en paciente conEnfermedad Renal Crónica (ERC)

La estimación de la velocidad de filtración glomerular (VFG) permite guiar la toma dedecisiones con relación al inicio de la TSR. Es así como los pacientes que presentan unaERC estadio 4 (VFG estimada en < 30 ml/min/1.73 m2) deben recibir información acercade las opciones de tratamiento de la enfermedad renal, que incluya el trasplante renal (TR)

la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD) de manera que tanto el paciente comosu familia se encuentren en condiciones para la elección de la TSR. El médico nefrólogodebe informar al paciente renal del significado de su enfermedad y su importancia asícomo facilitar entrevistas con nefrólogos especializados en las diversas modalidades detratamiento disponibles (DP, HD, TR). Debe favorecerse la libre elección de la modalidadde tratamiento si no hay contraindicaciones para alguna. Estos tratamientos no compitenentre sí, sino que se complementan, de tal forma que un enfermo puede ser transferido, enun momento dado, de una a otra terapia según sus necesidades. Este concepto se definecomo “cuidado renal integrado” y propugna la Diálisis Peritoneal como primeraterapia sustitutiva de la función renal, y el cambio a Hemodiálisis cuando la DP ya no

sea viable. Este novedoso paradigma (PD- first) se está aconsejando fuertemente enbase a los beneficios comprobados sobre la sobrevida de los pacientes.La necesidad de una planificación obedece a varias razones:-Permitir que el paciente y su familia procesen con tiempo la información y evalúen lasopciones de la forma más completa y correcta.-Permitir la evaluación del receptor y del donante si se planifica un TR a corto plazo.-Asegurar que el deterioro cognitivo derivado de la uremia no confunda ladecisión tomada.-Dar tiempo para lograr la adaptación del domicilio a los mínimos requisitos de la terapia

y a la organización de sus actividades habituales, favoreciendo la continuidad de laactividad laboral.

Inicio de la Diálisis PeritonealConsideraciones teóricas recomendaban hasta el año 1997, una estimación de la VFG de10 ml/min/1.73 m2 para el inicio de la TSR. Sin embargo, desde 1999 este valor ha idoaumentando.Ciertamente, es difícil recomendar el inicio de la TSR basado sólo en el nivel de VFG.



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No hay estudios categóricos que apoyen significativamente la asociación entre funciónrenal residual (FRR), momento de inicio de la TSR y mortalidad.Se deben considerar comorbilidades y síntomas tempranos de uremia que puedan indicarun temprano ingreso a TSR.En el año 2006 NKF-DOQI estimó una VFG menor de 15 ml/min/1.73 m2 para el ingresoa TSR de los pacientes con ERC estadío 5 cuando presentan una ERC evolutiva.

La TSR se basa en tres tratamientos complementarios entre sí: El Transplante renal , la Diálisis Peritoneal y la Hemodiálisis (Evidencia B).

Fuente: Guía de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal de la SEN 2006

El momento de iniciar la diálisis es objeto de debate aún en la actualidad.A falta de evidencia científica que apoye el inicio de la TSR a partir de una determinadacifra de filtrado glomerular , diversos estudios han demostrado que un ingreso programado del paciente con Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) mejora su sobrevida(evidencia B)Aunque la tendencia actual es la de definir un marcador analítico que nos permita iniciar laTSR cuando el paciente está asintomático o mínimamente sintomático, no debemos olvidarque existen otras indicaciones clínicas claras de inicio de diálisis (evidencia A) : pérdida



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de peso , dificultad en el manejo del volumen, pericarditis urémica, síntomas neurológicosurémicos, trastornos electrolíticos de difícil manejo, prurito inmanejable, trastornosgastrointestinales permanentes (náuseas, vómitos, anorexia selectiva o no).La diálisis incremental debería ser la forma habitual de iniciar la diálisis peritonealadaptándonos a la función renal residual para prescribir la dosis de diálisis en los primerostiempos de la TSR, aumentando progresivamente el número de cambios, según vaya

descendiendo la función renal residual (Evidencia C).Un número de recambios bajo inicialmente mantiene la calidad de vida y favorece undeclive lento de la FRR (B).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA INGRESAR ADIALISIS PERITONEAL

¿Qué pacientes se benefician con DP y en qué pacientes estaría contraindicadala misma?

Existen pocos factores médicos que contraindiquen la DP de manera categórica (Evidencia B)Los factores no médicos son los que más influyen en la elección de la técnica dialíticaactitudes y recomendaciones del nefrólogo y de la enfermera, la opinión de otros enfermosdeterminados aspectos psicológicos, costumbres sociales, la derivación temprana o tardíaal nefrólogo, la información recibida en las consultas de pre-diálisis, y la preferencia de

propio paciente y de la familia.La información objetiva, reglada, superadora de mitos, comprensible y pormenorizada sobrelos diferentes tipos de tratamiento (características generales, mecánica de funcionamientoventajas y desventajas genéricas y personalizadas al enfermo) constituye un requisito

inexcusable antes de indicar cualquier modalidad de diálisis.La elección correctamente informada y razonada por parte del paciente y de la familia debeser el elemento fundamental de decisión. Si se hace así, más del 50% de los pacientesescogerían DP frente a HD (Evidencia B).La DP está indicada preferencialmente en pacientes pediátricos, ya que le permite al niñodializarse de noche y lo faculta para sus actividades diurnas (colegio, deporte, etc.).La DP está indicada en todos los casos con ERC etapa 5, excepto en los que exista una claracontraindicación para la misma, generalmente derivada de un peritoneo no viable, de unasituación psico-social concreta del paciente o cuando el enfermo o la familia se negara aeste tipo de terapia (Evidencia C).

La DP es la técnica de elección para pacientes con permanencia previsiblemente corta enlista de espera para trasplante (Evidencia C ).La mejor sobrevida en niños y adultos con DP se ha visto en pacientes que siguieron untratamiento “integral”, es decir que cambiaron de técnica terapéutica (DP o HD) según susnecesidades (Evidencia B) y en el momento adecuado, y en particular en los pacientes queutilizaron la DP como terapia de inicio.Los pacientes en DP tienen un menor riesgo de infección por el virus de la hepatitis C(Evidencia B) y, a diferencia de los pacientes en HD, la duración de la diálisis no parece



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ser un factor de riesgo para adquirir dicha infección. Debido al aumento de la morbilidadasociada a la infección por virus de la hepatitis C post-Tx, se prefiere la DP sobre la HD enalgunos pacientes en situación de pre-trasplante, con el fin de limitar el riesgo de infección(Evidencia C).Los pacientes en DP tienen un menor riesgo de infección por el virus de la Hepatitis B y deHIV secundarios a la técnica de diálisis (Evidencia B).

La relación costo-utilidad favorece en el mediano a largo plazo a la DP como métodoinicial de tratamiento para pacientes que puedan ser tratados con cualquiera de las dosterapias (Evidencia B).

No hay una indicación médica para la elección obligatoria de alguna técnica dialítica en el60 - 70% de los pacientes, los cuales podrían elegir libremente si dispusieran de informaciónacabada y objetiva.Los aspectos no-clínicos, como las aptitudes, factores culturales, psicológicos y sociales,tienen particular importancia en DP y eventualmente podrían llegar a contraindicar la técnica.



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El rol del Asistente Social y el Psicólogo es trascendental para resolver estos problemas.

INDICACIONES ”PLUS” PARA DP

Ingreso a tratamiento dialítico.• Di ficultad para obtener acceso vascular de finitivo.• Insu ficiencia cardíaca crónica refractaria. Miocardiopatía.• Enfermedad valvular-reemplazo.• Problemas en hemodiálisis (cefalea severa, astenia post HD, fobia a las agujas,•claustrofobia, carácter beligerante, irascible, demandante).

Edad 0 a 5 años•

“INDICACION” PARA DP: ASPECTOS PSICOSOCIALES

Larga distancia del Centro de Diálisis•

Preferencia del paciente.• Necesidad de autonomía e independencia.• Estilo de vida activo (estudiantes, profesionales, madres de niños en edad escolar,•trabajo estable, alto nivel intelectual).

Horarios variables.•Viajes.•

Demanda de dieta más fl exible.• Edad de 6 a 16 años.•

“PREFERENCIA” PARA DP: ASPECTOS MEDICOS

Enfermedad cardiaca y/o vascular.• Hipertensión inmanejable.• Di ficultades de deambulación.•Coagulopatía.•

Mieloma múltiple.• Diabetes lábil.• HIV +•

HBsAg +• HVC +•Candidatos para transplante.•

Problemas con transfusiones, creencias religiosas.•



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DP “NO PREFERIDA” PERO POSIBLE

Obesidad severa.• Historia de diverticulitis.• Dolor severo crónico de columna lumbar.• Hernias recurrentes .• Múltiples cirugías abdominales.• Habilidad manual ausente.•Ceguera sin ayudante.•

Hernia hiatal con severo re fl ujo gastroesofágico.• Drogadicción.•

CONTRAINDICACIONES “RELATIVAS” PARA DP

Desnutrición.•

Adherencias abdominales múltiples.•Ostomías.•

Proteinuria mayor de 10 gr/día.•Gastroparesia diabética grave.•

Hipertrigliceridemia grave.• Enfermedad pulmonar obstructiva grave.• Shunt-ventriculoperitoneal.•Transplante menor a 1 mes.•

Demencia.•

Obsesividad sobre imagen corporal.•

CONTRAINDICACIONES “ABSOLUTAS” PARA DP

Fibrosis o esclerosis peritoneal.• Enfermedad in fl amatoria intestinal severa activa.• Enfermedad diverticular aguda activa.• Enfermedad intestinal isquémica activa.• Abceso abdominal.•

Inicio en el tercer trimestre de embarazo.• Psicosis activa severa.• Síndrome maníaco-depresivo.•Oligofrenia sin ayudante (Síndr. Down evaluar)•

Alcoholismo activo• Mendigos, carencia de sitio relativamente estable donde vivir. Ancianos sin•ninguna asistencia familiar ni institucional.



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OPINION: Según la experiencia del Grupo de Expertos en Diálisis Peritoneal de la S.A.N.,los posibles efectos indeseables o las contraindicaciones relativas han sido factibles decontrolar con la aplicación de diversas técnicas y tratamientos correctores especí ficos

para cada situación, los cuales a su vez evolucionan día a día.El porcentaje de contraindicaciones clínicas para DP descritas en la literatura varía entre el4 y el 16,7%.

Las contraindicaciones no-clínicas, como las aptitudes, factores psicológicos y socialestienen particular importancia en DP y pueden contraindicar la técnica entre el 1,3 y e20,7% de los casos.La contraindicación total para DP supuso el 27% de 1.347 pacientes en la serie del

NECOSAD, un 18% para 330 pacientes en la serie de Little, y entre 16 y 20 % en lasseries de Montenegro y Rivera.

Bibliografía sugerida:

G Van Biesen W, Vanholder R, Lameire N.The role of peritoneal dialysis as the first-line rena1.replacement modality. Perit Dial Int 20(4): 375-383, 2000Górriz JL, Sancho A, Pallardó LM, Amoedo ML, Martín M, Sanz P, Barril G, Selgas2.R, Salgueira M, Palma A, De la Torre M, Ferreras I. Significado pronóstico de la diálisis

programada en pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. Un estudio multicéntricoespañol. Nefrología 22: 49-59, 2002Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS.Prevalence of chronic kidney disease3.and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and NutritionExamination Survey. Am J Kidney Dis 41(1): 1-12, 2003.Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau4.

J, Eknoyan G. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney diseaseevaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 139(2): 137-147, 2003.Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal. Sociedad Española de Nefrología. Nefrología5.26, Supl(4):1-184. 2006.Pollock CA, Cooper BA, and Harris DC. Early Start Peritoneal Dialysis. Advances in Chronic6.Kidney Disease. Volume 14, Issue 3 , Pages e27-e34. July 2007Guía de Nutrición en E.R.C.A.Sociedad Española de Nefrología. 20087.“La Diálisis Peritoneal en la Planificación Integral del Tratamiento Sustitutivo Renal”. Grupo8.de Apoyo al Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España (GADDPE) y S.E.N. 2010Van Biesen W and Vanholder R. When to start chronic dialysis: tunnel vision induced by9.

numbers? Nephrol Dial Transplant 25: 2405–2407. 2010Alvarez Quiroga M, Barone R, Hendel I, Lobo J, Schargorodsky J, Vallvé C. Tratamiento10.Integrado para la ERC-V: Diálisis Peritoneal al inicio. Compendio sobre recomendaciones dela S.A.N. Capítulo 6. 2011.Dalal P, Sangha H, and Chaudhary K. In Peritoneal Dialysis, Is There Suf ficient Evidence11.to Make “PD First” Therapy? Int J Nephrol.; 2011: 239515. Published online 2011 June 16.2011



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Guías Consultadas:

- NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy . Guidelines 29-30-31. : Update 2000.- Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal, Sociedad Española de Nefrología. Nefrología,26 (S4):67-85. 2006

TIPOS DE DIALISIS PERITONEAL

INTRODUCCION — Diferentes técnicas están disponibles para realizar diálisis peritoneal(DP). El clearence de urea y otros solutos pequeños por unidad de tiempo es mucho menorcon DP que con HD. No obstante, dado que la DP es a menudo realizada en una maneracontinua, el clearence de solutos semanal se aproxima al de HD.

La urea difunde rápidamente desde la sangre hacia el líquido de diálisis (que inicialmente

no tiene urea) por lo que el cociente promedio D/P (D= concentración en el líquido dediálisis, P= concentración en plasma) de urea es 0,70 a las 2 hs y 0.90 a las 4 horas. Valoresdel cociente D/P de creatinina son de 0.50 y 0.65 respectivamente (ver figura siguiente).Por lo tanto la urea y otros solutos pequeños son depurados rápidamente en las primeras

pocas horas de permanencia; después de 4 horas se produce poca depuración de solutos pequeños debido a que se alcanza el equilibrio entre las concentraciones en plasma ylíquido peritoneal ; sin embargo continúa la depuración de solutos más grandes, que no

equilibran tan rápidamente.

Fuente: Popovich, RP, Moncrief, JW, Nolph, KD, et al, Ann Intern Med 1978; 88:449.



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La DP puede ser realizada en forma contínua ( existe solución de diálisis en el abdomendurante las 24 hs del día los 7 dias de la semana- “abdomen húmedo”) o intermitente ( partedel día, o algunos días sin solución de diálisis dentro de la cavidad peritoneal –“abdomenseco”). Además el procedimiento puede ser enteramente manual, donde los intercambiosde líquido se hacen manualmente con activa participación de una persona (paciente, parejaasistente, enfermera) durante cada intercambio, o automatizada, donde los intercambiosson mayormente hechos sin participación activa de una persona sino por una máquinacicladora.

1- La Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA): en la DPCA la solución de diálisisestá constantemente presente en el abdomen. La misma es cambiada un número variablede veces al día, dependiendo del requerimiento individual del paciente. Tanto el drenajedel dializado como la infusión de solución fresca de diálisis son realizados manualmenteutilizando la gravedad para infundir y drenar el líquido de la cavidad peritoneal. Erégimen típico en pacientes anúricos consiste en varios intercambios manuales diurnos(generalmente 3) seguidos por uno nocturno con más larga permanencia.

2- Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA): Este término engloba cualquier tipo deDP que utiliza la ayuda de una máquina cicladora durante todo o parte del tiempo detratamiento. La máquina cicladora de DP es un dispositivo que calienta y entrega volúmenes

predeterminados de solución de diálisis en la cavidad peritoneal y drena el dializado efluentea intervalos predeterminados.

Fuente: Daugirdas 4ta edicion 2007



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La DPA se puede utilizar en las siguientes modalidades:

- Diálisis Peritoneal Continua con Cicladora (DPCC)

- Diálisis Peritoneal Nocturna Intermitente ( DPNI)

- Diálisis Peritoneal Tidal ( DPT ).

DPCC: Consiste en varios intercambios durante la noche realizados por la máquina cicladora(de 3 a 6) con un largo período de permanencia diurno . Algunos pacientes requieren de unintercambio manual a mitad del día para alcanzar una dosis adecuada de diálisis.

DPNI : R égimen nocturno y automatizado (con máquina cicladora). Sería como la DPCC pero sin permanencia diurna (abdomen seco durante el día). No se recomienda llamarleDPCC con día “seco” porque el régimen de la DPCC es contínuo y el de la DPNI esintermitente. Algunos pacientes requieren, para alcanzar una dosis adecuada de diálisis,un cambio manual durante el día, el cual puede tener diversos tiempos de permanencia y/ocombinarse con un tiempo de abdomen seco.

DPT. Es un régimen de DP nocturno, automatizado, donde tras un inicial llenado de lacavidad peritoneal sólo se drena una porción del líquido infundido ( generalmente la mitad)y se reemplaza por un nuevo líquido de diálisis con cada ciclo, dejando la mayoría dellíquido de diálisis en permanente contacto con la membrana peritoneal, hasta el fin de lasesión de diálisis cuando el líquido se drena tan completamente como sea posible. Es unamodalidad que se puede utilizar para mejorar el confort y facilitar el drenaje en algunos

pacientes, pero es infrecuentemente usada por ser muy costosa (requiere grandes volúmenesde liquido de diálisis) y técnicamente dificultosa de realizar.



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Fuente: Daugirdas 4ta edición 2007



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FACTORES QUE NOS INCLINAN POR UNA U OTRA MODALIDAD DEDIALISIS PERITONEAL

La mayoría de los pacientes, sobre todo los anúricos necesitarán una modalidad de diálisiscontinua para conseguir adecuados clearences de solutos semanales.

Cuando se inicia una terapia con DP es importante individualizar los tiempos de permanencia del líquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal y los volúmenes dellíquido empleados; todo ello para conseguir la dosis adecuada de diálisis, que debe estardocumentada y monitorizada en el tiempo. Debe cambiarse la prescripción de diálisis (másrecambios o más volumen) a la vez que la función renal residual disminuye o hay undescenso en la permeabilidad neta del peritoneo.- Es aconsejable comenzar diálisis peritoneal en forma incremental, partiendo del menor

número de cambios posibles mientras el paciente tenga diuresis residual y su estado

clínico y de laboratorio lo permitan, e ir incrementando la dosis a medida que dichos

parámetros lo van indicando.

- Es aconsejable intentar a ultranza la utilización de la menor cantidad posible de bolsas

con altas concentraciones de glucosa, particularmente en el primer año y en personas

jóvenes.

Los factores que nos inclinan por una u otra modalidad de DP son:

Tipo de transporte peritoneala)

El primer paso en este sentido sería determinar las características de transporte de lamembrana peritoneal usando el PET (Test de Equilibrio Peritoneal).El tiempo de permanencia debe adaptarse al tipo de transporte, en un esfuerzo para optimizarlos aclaramientos y la UF, minimizando la absorción de glucosa. En la figura siguientese describen las características del transporte peritoneal en los pacientes en el trabajo deTwardowski (utilizando bolsa de 2,5%):

Fuente: Twardowski, TJ, Blood Purif 1988; 7:95.



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En el caso de los rápidos transportadores (aproximadamente un 15 % desde el momentode inicio), que alcanzan un casi total equilibrio entre el plasma y el líquido de diálisis en

pocas horas y que absorben también rápidamente la glucosa desde el líquido peritoneal, se beneficiarían sobre todo de técnicas como la DPNI, que utiliza intercambios cortos (1,5 a3 horas) y frecuentes.En el caso de los transportadores lentos , la situación es la contraria, beneficiándose más detécnicas como la DPCA, en la que las permanencias de líquido en el abdomen son largas.Los transportadores medios ( promedio lento y promedio rápido ) pueden ser tratados contécnicas que utilicen indistintamente cortas o largas permanencias.En la mayoría de los pacientes, el PET permanece estable en aproximadamente el 70% delos pacientes a los 12 a 18 meses y en más del 50 % a los 24 meses.Debemos obtener un PET a los 30 - 60 días de iniciar la DP, y repetirlo cada 12 meses ocuando haya sospecha clínica de alteración en el transporte de la membrana peritoneal, asícomo después de episodios de peritonitis.El cambio más común que ocurre es un incremento gradual en el transporte de solutos,

asociado con un descenso en la tasa de UF neta; es lo que se ha llamado fallo de membrana

tipo I. El proceso patogénico de este fallo de membrana tipo I es diferente en aquellosenfermos que lo tienen desde el principio al iniciar la DP que el de aquéllos que lo vandesarrollando con el tiempo (en estos últimos intervienen factores como el tiempo endiálisis, uso de soluciones hipertónicas, efectos sobre el peritoneo de los productos finalesde glicosilación avanzada -AGEs-, etc.). Una situación semejante, pero generalmentetransitoria, es la que se presenta puntualmente durante las peritonitis. De cualquier formael mensaje es que debemos monitorizar las características del transporte peritoneal ennuestros enfermos a lo largo de su evolución y durante los episodios de peritonitis, no sólo

para acoplar el tiempo de permanencia intraperitoneal con el tipo de transporte, con el finde maximizar los aclaramientos de los pequeños solutos y la UF neta, sino también paramonitorizar los cambios patológicos en la membrana peritoneal.

b) Función Renal Residual.Mientras la misma se mantiene, puede no ser necesario acoplar el tiempo de

permanencia del líquido peritoneal al tipo de transporte peritoneal, ya que la diuresis puede sustituir la necesidad de UF. Sin embargo este acoplamiento se hará necesariocuando la función renal residual disminuya.

c) Superficie Corporal.Recordar que algunos de los valores que se aconsejan sobre dosis de diálisis (KT/V , ClCrsemanal) deben normalizarse a la super ficie corporal. Los pacientes “grandes” (alrededorde 2 m2 de super ficie corporal) necesitan altos volúmenes de líquido de diálisis, sobretodo si son transportadores lentos y no tienen función renal residual. Con DPCA puedennecesitar volúmenes intraperitoneales de 2.5-3 litros y 5 recambios al día. Con la DPCC

pueden necesitar 12 a 14 horas con cicladora con altos volúmenes intraperitoneales; otra



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alternativa sería 9 a 11 horas con cicladora más 1-2 intercambios durante el día (el segundorealizado manualmente).

d) Preferencia del pacienteLa mayoría de los pacientes anúricos en DP necesitan diálisis continua, DPCA o DPCC,

para conseguir adecuadas dosis de diálisis. Habitualmente dejamos al paciente escogerentre ellas, basado en su estilo de vida o en temas personales, así como acomodar loshorarios de los cambios en la forma más fl exible posible. Esto es trascendental a fin de

profundizar el sentimiento de libertad y control del tratamiento por parte del paciente. Los horarios de los cambios no deberían ser rígidos, siempre y cuando el paciente realiceel número requerido de ellos y logre mantener los parámetros de adecuación necesarios. Posteriormente habrá que ir modificando el esquema de diálisis según el tipo de transporte

peritoneal (PET), dosis de diálisis (Kt/V) y función renal residual. Bro y cols mostraronque la DPA ofreció más tiempo para trabajar, para la familia y para actividades sociales quela DPCA, pero también los problemas de sueño fueron más marcados en DPA.

En nuestro país existe una limitación al acceso a las cicladoras, por ello no siempre dependede la libre elección del paciente. Generalmente se le da prioridad a las indicaciones médicasy en segundo lugar a las sociales.La tabla siguiente nos muestra indicaciones preferentes para técnicas automatizadas


Finalmente, y a modo de resumen exponemos en la figura siguiente qué nos puede orientarhacia uno u otro régimen, basado en el tipo de transporte peritoneal, super ficie corporal(SC) y función renal residual.



29



Burkart, JM. Choosing a modality for chronic peritoneal dialysis. UpToDate 18.11.Madhukar M. Mechanisms of solute clearance and ultrafiltration in peritoneal dialysis.2.UpToDate 18.1Bro S, Bjorner JB, Tofte-Jensen P, Klem S, Almtoft B, Danielsen H, Meincke M,Friedberg M,3.

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CAPITULO 3

IMPLANTE QUIRÚRGICO A CIELO ABIERTO DE CATÉTERES DE DIÁLISISPERITONEAL

Dr. Daniel Ruiz El cirujano debe ser un integrante más del equipo de diálisis peritoneal, junto connefrólogos y enfermeros, y debe participar de todas las etapas del proceso de toma dedecisiones en estos complejos pacientes, ya que ésto contribuye a disminuir la incidenciade complicaciones.El éxito de la diálisis peritoneal depende de un acceso a la cavidad peritoneal duradero ycon buen funcionamiento.Siempre que sea posible debe intentarse la colocación del catéter con 2 a 4 semanas deantelación al momento previsto para el inicio de la diálisis, para permitir un buen sellado de

peritoneo alrededor del catéter. Esto también permite evitar la necesidad de hemodiálisisy el uso de accesos transitorios y sus complicaciones. En algunos casos seleccionadosse puede comenzar la diálisis peritoneal más temprano, tratando de utilizar volúmenes

pequeños con el paciente en posición supina para minimizar las posibilidades de fuga dellíquido de diálisis .La técnica abierta, con anestesia local, con catéter tipo Tenkhoff curvo, del largoapropiado para el paciente, con dos manguitos de Dacron y extremo espiralado (pig-tail)es el procedimiento que describiremos. No existen evidencias que demuestren mejoresresultados con la utilización de técnicas más complejas y/o costosas en cuanto a fallotécnico del catéter, infección del túnel, peritonitis, fugas, necesidad de remoción del catéteró mortalidad .

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Todos los pacientes deben ser evaluados por el cirujano antes del implante. El examenfísico se lleva a cabo con el paciente de pié y en decúbito dorsal, pidiéndole que tosa y hagamaniobra de Valsalva.Se consideran los siguientes aspectos:

Estado general del paciente, especialmente estado nutricional.•

Causa de la ERC.•Urgencia de inicio de diálisis.•

Alergias a iodo, antibióticos, etc.•

Evaluación de la capacidad de cooperación con el procedimiento planificado (niños•

pacientes ansiosos ó no cooperativos, claustrofobia, deterioro neurológico).Antecedentes de cirugías abdominales previas, especialmente de abdomen•

inferior: peritonitis, hidatidosis, íleo por bridas, coloproctológicas, urológicas óginecológicas transperitoneales. Si es posible conviene obtener copia de las fojas



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quirúrgicas y evoluciones postoperatorias de estos procedimientos. En estos casosdebe considerarse la colocación videoasistida primaria ó contar con anestesiay equipamiento necesario para efectuar videolaparoscopía si no es posible lacolocación con la técnica abierta habitual.

Patologías asociadas que puedan influir en el desarrollo del procedimiento ó en elpostoperatorio:

obesidad mórbida•

diabetes•

compromiso inmunológico, tra tamiento inmunosupresor.•

anticoagulación•

Examen físico:IMC•

Cicatrices de cirugías previas•

Eventraciones•Hernias inguinales•

Hernias crurales ó umbilicales•

Diastasis de los rectos anteriores del abdomen.•

Características de la pared abdominal.•

Infecciones cutáneas (micosis, incisiones recientes, supuraciones crónicas).•

Se discute con el paciente el sitio de salida del catéter, tratando de respetar sus preferenciasde acuerdo al tipo de vestimenta que usa, hábitos, uso de pañales, etc.

La evaluación preoperatoria incluye:laboratorio con coagulograma básico, hemograma, glucemia, ionograma, urea y•

creatinina.evaluación cardiológica•

ecografía abdominal y ginecológica y estudios específicos de acuerdo a las•

características del paciente (buscar litiasis biliar y efectuar colecistectomía previa),examen funcional respiratorio, tomografía computada.Debe realizarse hisopado nasal preoperatorio para descartar colonización con S.•

aureus, dada la mayor incidencia de infecciones perioperatorias –sitio salida, túnel,

peritonitis- en los pacientes colonizados.Se debe suspender la anticoagulación con dicumarínicos con suficiente antelación,•

preferiblemente no menos de cinco días antes de la cirugía, para evitar sangrado ohematomas y las infecciones asociadas a los mismos. Se coordinará con hematologíala necesidad de suministrar heparina de bajo peso molecular perioperatoria, segúnsea la indicación de la anticoagulación.

Es controvertida la suspensión de antiagregantes, preferida en algunos centros de implante.Se recomienda evaluar la indicación y tipo de antiagregante en cada paciente en particular,



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ya que existen estudios que no demuestran diferencias en las complicaciones hemorrágicasy sí un aumento de los eventos cardiovasculares al suspender la antiagregación endeterminados pacientes en riesgo (pacientes coronarios, con stents recientes, etc.).Algunos cirujanos prefieren la utilización de anestesia general. En niños pequeños y

pacientes que no pueden cooperar estando bajo anestesia local, se puede hacer sedacióncon monitoreo cuidadoso o anestesia general.En los pacientes que están en hemodiálisis es preferible programar la cirugía en el día

posterior a la sesión de diálisis, para evitar el efecto de la misma sobre la coagulación. Sno es posible, se recomienda no usar heparina en el pre y postoperatorio inmediato.Debe estar en ayunas no menor de 6 hs. Evacuar vejiga antes de ingresar a quirófano yrecibir laxantes los días previos.Si es diabético, ajustar dosis de insulina y monitorear cercanamente.

TÉCNICA DE LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER

La colocación de un catéter de diálisis peritoneal es un procedimiento quirúrgico. Debehacerse en quirófano, por un equipo con experiencia en esta técnica , incluido personaltécnico de enfermería de diálisis peritoneal familiarizado con la cirugía de implante.Se debe efectuar preparación colónica y asegurarse que el paciente evacúe la vejiga antesdel procedimiento. Se indica baño corporal total preoperatorio con iodopovidona (3 baños)o clorhexidina, especificando al paciente y/o familiares que higienicen cuidadosamenteel ombligo. Se señala el sitio del orificio de salida con marcador indeleble con el pacientesentado.Se coloca vía intravenosa de pequeño calibre respetando las venas que puedan servir para

acceso vascular futuro y se administran 2g de cefalosporina de 1ª generación (cefalotina ócefazolina) por vía intravenosa, diluido y en inyección lenta. En pacientes alérgicos a lascefalosporinas se administran 600 mg de clindamicina y 80mg de gentamicina intravenosadiluidas. En casos especiales se evalúa en conjunto con infectólogo el esquema de profilaxisantibiótica a seguir.Estudios randomizados de otros países muestran la conveniencia de utilizar vancomicinacomo profilaxis, lo que no creemos apropiado para nuestro medio , excepto en pacientes

portadores de S. aureus meticilino resistente.Se hace lavado prequirúrgico inmediato con solución jabonosa de iodopovidona desde el

5° espacio intercostal hasta el tercio superior de los muslos, cuidando de hacer higienemeticulosa del ombligo y pliegues. Luego se pinta con solución de iodopovidona toda laregión lavada y se espera que se seque completamente. En pacientes con antecedentes dereacciones alérgicas al iodo, se utiliza clorhexidina con igual sistemática de aplicación. Secolocan campos quirúrgicos amplios, especialmente hacia la parte cefálica del pacienteteniendo en cuenta el largo total del catéter rectificado sobre la guía metálica, quemuchas veces sobrepasa el tórax o aún la cabeza del paciente durante las maniobras decolocación.



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Aproximando el segmento multiperforado al pubis y sin retirar el catéter del envase, semide la distancia hasta el manguito que quedará profundo, aproximadamente 18 cm con loscatéteres que se utilizan habitualmente. Si la medida coincide exactamente con el ombligo,se hace la incisión 1 a 2cm por debajo.Se utiliza el abordaje paramedial horizontal del lado izquierdo para evitar el ciego. Si el

paciente ya tuvo catéteres previos ó tiene cicatrices de ese lado, se aborda del lado derechosiguiendo la misma técnica. En circunstancias especiales (niños pequeños, urostomías,tunelitis recurrente) se puede utilizar abordaje preesternal, tunelizado con la salida cutáneaen sentido caudal.Infiltración lenta con lidocaína 1% con epinefrina de planos super ficiales. Incisión de

piel horizontal de 5 cm de longitud. Sección del celular subcutáneo con electrobisturí encorte a la mínima potencia efectiva, efectuando hemostasia cuidadosa, hasta llegar a lahoja anterior de la vaina del recto. Se infiltran lentamente 4 a 5cc de lidocaína 1% conepinefrina en la vaina del recto. Luego se incide la hoja anterior de la vaina en formatransversal 4cm. Se talla bolsillo subaponeurótico de 2 a 3cm de extensión en el colgajo

superior. Se revisa cuidadosamente la hemostasia de esta zona, donde es frecuente que seencuentren pequeños vasos perforantes de la aponeurosis que pueden provocar hemorragiaen el postoperatorio.Se separa el músculo recto de la línea media hacia lateral y se infiltra la hoja posterior de lavaina del recto con 2cc de lidocaína 1% con epinefrina. Se toma la hoja posterior con pinzade Halstead y se efectúa jareta con sutura atraumática de ácido poliglicólico 3/0 con agujacurva. Se incide la hoja posterior y se toma el peritoneo parietal con pinzas de Halstead. En

pacientes obesos puede haber una capa de tejido graso que dificulte esta maniobra; en esoscasos se puede buscar el peritoneo disecando hacia la línea media. Se incide el peritoneo

y se comprueba que se accedió inequívocamente a la cavidad peritoneal y que no existanadherencias a ese nivel. Se introduce suavemente el catéter montado sobre la guía metálicaen dirección al fondo de saco de Douglas, ya sea directamente ó con un movimiento de

barrido desde la izquierda hacia la línea media. Si se encuentra resistencia ó si el pacienterefiere dolor, se retira el catéter y se lo recoloca variando ligeramente la dirección. Unavez que se introdujeron 10 a 12 cm, se avanza el catéter deslizándolo hacia el Douglas ymanteniendo la guía como punto fi jo, hasta que el manguito de Dacron profundo llega hastael peritoneo, luego se fi ja el catéter con la mano izquierda y se retira la guía metálica. Eneste momento hay que fi jarse en la posición que adopta el catéter al liberarlo de la guía para

evitar torsión ó mala posición del extremo interno.Se ajusta la jareta inmediatamente distal al cuff profundo, que debe quedar extraperitoneal,cuidando de no estrechar la luz del catéter. Se infunden 20cc de solución salina isotónicatibia con jeringa y se comprueba el drenaje del líquido. Si el paciente presenta dolor, si seencuentra resistencia ó si el drenaje no es adecuado, se interrumpe la infusión y se recolocael catéter. Es frecuente la sensación de molestias tipo tenesmo vesical o rectal que debencesar con el drenaje del líquido y no debe producir dolor franco. En algunos casos, como

pacientes con ascitis o necesidad de inicio inmediato de DP, se pueden utilizar adhesivos



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para tratar de sellar el peritoneo en el momento del implante.Se infiltra con lidocaína el sitio de salida (a no menos de 5cm de la incisión y caudal a lamisma, que se elige previamente con el paciente sentado y de pié y no debe coincidir concicatrices, pliegues ni con la altura de uso del cinturón .Se tuneliza el catéter con estilete, evitando incisión de la piel con bisturí. Si se producesangrado en el orificio cutáneo, se efectúa compresión durante 10´, evitando de ser posibledar puntos de hemostasia próximos ó alrededor de la salida del catéter .Cuando debido a sangrado persistente del orificio de salida no se puede evitar la colocaciónde un punto de hemostasia, se debe retirar temprano, entre el segundo y tercer día PO.Se coloca el sector curvo del catéter en el bolsillo subaponeurótico, cuidando que no seacode. El cuff super ficial debe quedar en el tejido celular subcutáneo, en el extremo lateradel bolsillo subaponeurótico a 2 cm de la piel.Se conecta el sistema de infusión y se verifica la libre entrada y drenaje del líquido dediálisis. Se sutura la hoja anterior de la vaina del recto con sutura continua de ácido

poliglicólico 1, dejando el cuff profundo dentro de la vaina del recto y por debajo de

músculo, y el super ficial en el tejido celular subcutáneo, en el extremo lateral de la incisiónde la aponeurosis. Debe ponerse especial cuidado de no punzar el catéter al cerrar laaponeurosis.Se revisa la hemostasia luego de lavado profuso de la herida con solución salina isotónicaAproximación del celular subcutáneo con sutura de ácido poliglicólico 3/0. Cierre de piecon sutura intradérmica de nylon 4/0.Se lava el catéter con solución salina heparinizada y se lo sella. Se efectúa cura planacubriendo el orificio de salida y otra envolviendo el catéter, con el objeto de evitar que semovilice .

Se repiten dos dosis de la profilaxis antibiótica elegida. Se indica dieta según tolerancia. Seobtiene radiografía simple de abdomen y pelvis con el paciente de pié antes del alta paracontrolar la posición del catéter.Alta a las 12 a 24hs PO. Se indica al paciente evitar esfuerzos y constipación . En algunoscentros se indica faja elástica abdominal.Se descubre la herida entre el 5° y 7° día postoperatorio, a menos que exista sangrado porla incisión ó por el orificio de salida ó sospecha de infección. Si es necesario cambiar lacuración, se limpia el orificio con gasa embebida en solución salina, se seca y se cubrenuevamente.

Se retira la sutura intradérmica a los 12 a 14 días PO.

Resumen de recomendaciones de la International Society for Peritoneal Dialysis con laescala de Recomendaciones y Evidencia GRADE modificada.

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS Perit Dial Int, 2010(6)Vol. 30, pp. 424–429 http://www.pdiconnect.com/content/30/4/424.full accedido el 30/1/2013



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Norma 1: Equipo de acceso1.1 Se recomienda que cada centro tenga un equipo dedicado al implante y cuidado de

los catéteres peritoneales (1C).

Norma 2: Momento del implante 2.1 Se sugiere que, siempre que sea posible, se coloque el catéter por lo menos 2

semanas antes de comenzar con la diálisis peritoneal. Si se requiere diálisis antesde ese tiempo, se pueden utilizar volúmenes pequeños en posición supina (2B).

Norma 3: Protocolo de implante 3.1 Se recomienda que las unidades de pacientes renales tengan protocolos claros

de cuidados perioperatorios del catéter peritoneal, incluyendo el uso de profilaxisantibiótica (1A).

Norma 4: Técnica de implante

4.1 Se recomienda que cada centro elija el método de implante del catéter de DP deacuerdo a su experiencia local (1B).

4.2 Se recomienda que cada unidad de DP tenga la posibilidad de manipular oreimplantar los catéteres cuando sea necesario (1B)

4.3 Se recomienda tener disponibilidad para la extracción urgente de catéteres de DPcuando sea necesario (1A)

4.4 Se recomienda tener disponibilidad de equipo quirúrgico para la evaluación de pacientes de DP (1A)

Norma 5: Recursos 5.1 Se recomienda tener un área específica dedicada a la colocación de catéteres

con personal apropiado, aspiración, oxígeno y dispositivos de monitoreo para el paciente (1A)

5.2 Se sugiere que no está comprobado que ningún tipo de catéter en particular seasuperior a otro (2C)

5.3 Se sugiere utilizar un catéter del tamaño apropiado para el paciente (2C) 5.4 Se sugiere que la colocación de los catéteres de DP se haga como procedimiento

de internación de día, mientras ésto no comprometa la calidad del cuidado del

paciente (2C)

Norma 6: Entrenamiento 6.1 Se recomienda tener disponibilidad de entrenamiento en la colocación de catéteres

de DP para todo el personal que esté interesado (1C) 6.2 Se recomienda no delegar la colocación de catéteres de DP a personal sin experiencia

no supervisado (1A)



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Norma 7: Revisión de resultados 7.1 Se recomienda que debe haber evaluaciones regulares de los resultados de la

colocación de los catéteres de DP a intervalos no menores a los 12 meses, como parte de las reuniones multidisciplinarias del equipo de DP (1B)

Medida de revisión de los resultados

Permeabilidad:1. más del 80% de los catéteres deberían estar permeables aaño (exceptuando a los fallecidos y los cambios de modalidad elegidos por el

paciente)

Complicaciones relacionadas con la colocación de catéteres de DP2. :Perforación intestinal: <1%•

Hemorragia significativa (transfusión, reexploración) <1%•

Infección del orificio de salida dentro de las 2 semanas de efectuada•

la colocación <5%Peritonitis dentro de las 2 semanas de efectuada la colocación <5%•

Complicaciones del funcionamiento del catéter que requieran•

manipulación del mismo ó reemplazo ó que lleven a fallo técnico<20%

RECOMENDACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DE CATÉTERES DE DIÁLISISPERITONEAL

Las indicaciones más frecuentes para la extracción de catéteres de DP son las peritonitisrefractarias al tratamiento médico, los catéteres conmal funcionamiento ó elfin de uso del método

por trasplante renal o paso a hemodiálisis. Un listado más extenso y discriminado incluye

Por complicaciones1. Peritonitis recurrente2. Infección persistente del ori ficio de salida3. Peritonitis refractaria4. Peritonitis fúngica o tuberculosa

5. Abscesos del túnel 6. Fuga recurrente por el ori ficio de salida7. Intolerancia del paciente a la infusión o drenaje

Por mal funcionamiento1. Obstrucción del catéter que no se puede resolver 2. Acodamiento del catéter en el túnel 3. Migración que no se puede resolver



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4. Bloqueo del catéter por adherencias5. Rotura del catéter Extracción de catéter con buen funcionamiento1. Trasplante renal exitoso.2. Pacientes que desean cambiar de modalidad dialítica.3. Pacientes que deben pasar a hemodiálisis por fallo permaneente de ultra filtración.

Existen controversias acerca del momento ideal para la extracción del catéter en caso de peritonitis, por lo que se aconseja seguir las sugerencias de las Guías existentes así comoel criterio clínico.La extracción y recolocación simultáneas de catéter es un procedimiento comprobado, bajociertas condiciones (recuento leucocitario < 100/mm3, cobertura antibiótica) si bien notodos los cirujanos aceptan efectuarlo. El tiempo ideal entre ambos procedimientos cuandose opta por hacerlos por separado queda sin definir cuando el catéter ha sido extraídoen las condiciones citadas, pero dado que en ese contexto está habilitado realizar ambos

procedimientos en un mismo acto, el tiempo de espera no necesita ser amplio.Si el catéter fue extraído en el contexto de una peritonitis refractaria, con líquido turbio ymala evolución clínica, la sugerencia es esperar al menos 30 días luego de la terminacióndel tratamiento antibiótico.En lo que hace a la técnica quirúrgica, se siguen criterios generales similares a los de lacolocación en cuanto a la evaluación y preparación del paciente.Acerca de la profilaxis con antibióticos, no está indicada si la causa de la extracción no esinfecciosa. Si la indicación está relacionada con infección local ó peritonitis, se utiliza elantibiótico específico que está recibiendo el paciente como tratamiento médico.

Se recomienda efectuar el procedimiento en quirófano, con técnica aséptica idéntica ala de la colocación, a menos que ésto ocasione una demora muy importante, mayor a12 a 24 hs.

TÉCNICA DE LA EXTRACCIÓN DEL CATÉTER

Se hace infiltración de la cicatriz anterior con lidocaína 2% con epinefrina. Se localiza por palpación la parte curva del catéter, haciendo tracción suave del extremo libre del mismo, para dirigir la disección en esa dirección.

Se efectúa una incisión de la piel sobre la cicatriz anterior de entre 2 y 3 cm de longitud yluego se continúa con electrobisturí en posición de CORTE a la potencia mínima efectiva.Otros cirujanos prefieren la disección roma o con bisturí convencional; en este caso hay quetener cuidado de no seccionar el catéter distal al cuff profundo , por el riesgo de caída delextremo distal dentro de la cavidad peritoneal.Se profundiza la incisión hasta hallar el segmento curvo del catéter, que se toma con una pinzafuerte. Traccionando suavemente del mismo, se infiltran los planos profundos hasta llegar alos cuff de Dacron super ficial y profundo. Luego se continúa la incisión con electrobisturí



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hasta rodear el cuff profundo, el más próximo al peritoneo. Es importante recordar en este punto que pueden existir adherencias de vísceras intraabdominles a la cicatriz del sitio deentrada del catéter al peritoneo, así como a defectos pequeños de la pared no diagnosticados

previamente (eventraciones pericatéter), por lo que se deben extremar las precauciones para evitar lesionarlas. Una vez liberado el cuff profundo y antes de retirar el catéter, sehace un punto en X o jareta para cerrar ese orificio con nylon monofilamento 1.Se retira la porción intraperitoneal del catéter traccionando con suavidad. Si se hallaresistencia o el paciente refiere dolor, se puede efectuar un movimiento de rotación paraliberar las adherencias que pueden existir al epiplón o vísceras. Se envía el catéter interno acultivo. Se secciona el catéter entre los dos manguitos y se descarta la parte distal.Se libera el cuff super ficial y se secciona el catéter por fuera del mismo, extrayendo elextremo externo. Se revisa la hemostasia y se efectúa lavado profuso de la incisión consolución salina 0.9% a presión (en jeringa de 20cc con aguja 40/8).Se cierra la aponeurosis con sutura de nylon o ácido poliglicólico 1. Se repite el lavado ysi no existen signos de infección local a nivel de la herida, se completa el cierre por planos

En caso de colecciones o presencia de signos de infección, se deja la herida abierta.


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http://www.san.gva.es/comun/ciud/docs/pdf/nephrology4.pdf.Accedido 10-09-201243.



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CAPITULO 4

IMPLANTE LAPAROSCOPICO DEL CATETER PERITONEAL

Dr. Jorge Atilio Antonelli, Dr.Ricardo Coqui

La cirugía laparoscópica tiene un lugar muy importante en el manejo del acceso al peritoneo,tanto en el implante del catéter peritoneal (CP) como en el manejo de sus complicacionesmecánicas y posiblemente en el de algunas infecciosas.El implante del CP se puede llevar a cabo en cualquier paciente que requiera DP y puedaser sometido a una anestesia general.Su empleo es aconsejable en los pacientes que previamente hayan sido sometidos aintervenciones quirúrgicas intraperitoneales , especialmente cuando éstas han invadido elabdomen inferior.

Cumpliendo los lineamientos generales ya descriptos para el implante por cirugía directa ,el método para la colocación del CP que aprovecha los recursos de la cirugía laparoscópicarequiere, básicamente, la creación de un neumoperitoneo, que en nuestro medio se lleva acabo con CO

2, y el implante de por lo menos 2 trócares que permiten la introducción de un

laparoscopio por uno de ellos y del CP por el otro.Hay diversas técnicas para implantar el CP. Nosotros seguimos la recomendada

por Crabtree.El procedimiento lo iniciamos con la colocación de un trócar de 10 mm bajo visión directade los planos parietales (si se cuenta con un laparoscopio de 5mm se emplea un trocar de

5mm) a nivel de la línea umbilical en el borde externo del músculo recto o inmediatamentelateral al borde externo de la vaina rectal, en el lado opuesto al que se implantará el CP. Através del mismo se insufla el CO

2 (muchos grupos realizan el neumoperitoneo empleando

la aguja de Veress obviando la disección quirúrgica mencionada).Obtenido el neumoperitoneo se introduce el laparoscopio y se realiza la inspección de lacavidad peritoneal en posición de Trendelemburg para visualizar la cavidad pelviana y enTrendelemburg invertida para establecer si el epiplón mayor estará en contacto o no con elCP a implantar.Se determina si existen adherencias intraperitoneales u otras anormalidades anatómicas

que pudieran alterar la introducción del catéter o su flujo o compartimentar la cavidad peritoneal.La presencia de cicatrices en las áreas mencionadas puede determinar la elección de otrossitios de introducción de los trócares.De no existir ninguna de las condiciones mencionadas se procede a implantar el segundotrócar o un introductor de 16F con vaina pelable en el sitio elegido para atravesar la vainadel músculo recto. Para ello se realiza, en el hemiabdómen en el que se implantará el CPuna incisión transversa de 2, 3 ó 4 cm de longitud, dependiendo del panículo adiposo (en



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pacientes con muy abundante panículo adiposo puede ser útil realizar una incisión vertical(paramediana).Es muy importante que este introductor se implante siguiendo una trayectoria oblicuacéfalo-caudal y anteroposterior cuando atraviesa la vaina rectal, de forma tal que el sitiode ingreso en la hoja anterior del recto se encuentre a una distancia de 4 cm del orificio deingreso al peritoneo.Al proceder de esta forma el Catéter Peritoneal quedará alojado en un túnel que,aprovechando la resiliencia del catéter, lo mantendrá orientado hacia la cavidad pelviana.Asimismo se interpreta que esta disposición minimiza la aparición de fugas y el desarrollode eventraciones en el sitio de introducción.Introducido el catéter y alojado en la posición deseada se tuneliza el segmento subcutáneoy se lo exterioriza en el sitio elegido.A continuación se procede a evacuar el neumoperitoneo y se conecta el sistema de infusiónverificando el correcto ingreso y drenaje del líquido de diálisis peritoneal.Siendo ésto satisfactorio, se lleva a cabo el cierre de la herida empleada para introducir

el catéter aproximando con puntos de sutura reabsorbible el tejido celular, y con hiloirreabsorbible la piel.Finalmente se procede al cierre con puntos de polipropileno del orificio músculo-aponeuróticoempleado para el trocar de 10 mm. y la piel se cierra con sutura irreabsorbible.

Maniobras asociadas:

Requerirán la colocación de trócares adicionales de 5mm.Ante la presencia de adherencias o bridas intraperitoneales que impidan la introduccióndel catéter y/o compartimenten la cavidad dificultando la infusión y el drenaje, se procedea realizar la lisis de las mismas.Si se observa que el epiplón estará en contacto con el catéter es aconsejable realizar unaomentopexia fi jando el epiplón en el hipocondrio izquierdo previniendo un eventualatrapamiento del catéter.La presencia de hernias requerirá su corrección, empleando mallas protésicas noreabsorbibles. Dicha corrección puede ser llevada a cabo por un procedimiento laparoscópicoo convencional, dependiendo de las preferencias del equipo quirúrgico y nefrológico.

Ventajas del implante laparoscópico:

Visualización de la colocación del catéter y su correcta ubicación en la cavidad pelviana.•

Tratamiento de las patologías intraabdominales que puedan dificultar el adecuado•

posicionamiento y ocasionar la malfunción del catéter: adherencias secundarias aintervenciones quirúrgicas previas y tratamiento del epiplón (omentopexia selectiva)cuando éste alcanza la pelvis y tiene contacto con el catéter.



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Debe destacarse entonces que el valor del empleo de la cirugía laparoscópica resideno sólo en las maniobras de implante del catéter. Son fundamentales las maniobrasasociadas (omentopexia, adhesiolisis) para que este procedimiento alcance toda laeficacia que ofrece y disminuya las posibilidades de malfunción.

Como en todos los procedimientos quirúrgicos, y éste no es precisamente una excepción,requiere por parte del cirujano entrenamiento exhaustivo, estudio, motivación, y jamás

subestimar la práctica.


Crabtree JH, Fishman A. Selective performance of prophylactic omentopexy during1.laparoscopic implantation of peritoneal dialysis catheters. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.Jun;13(3):180-4. 2003Peppelenbosch A, Van Kuijk WHM, Bouvy ND, Frank M, Van der Sande FM and Tordoir JHM.2.

Peritoneal dialysis catheter placement technique and complications. NDT Plus (2008) 1(suppl4): iv23-iv28 doi:10.1093/ndtplus/sfn120 , 2008Mehrotra R and Crabtree JH.3. PD Catheter Placement and Management. Harbor_UCLA MedicalCenter, Torrance, CA and Kaiser Permanente, Bellflower, CA. 2010Crabtree JH. Who Should place peritoneal dialysis catheters? . Peritoneal Dialysis International.4.Vol. 30,pp.142-150. 2010Figueiredo A, Goh BL , Jenkins S, Johnson DW, Mactier R, Ramalakshmi S, Shrestha B,5.Struijk D, and Wilkie M. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS .Peritoneal Dialysis International ,Vol 30,pp.424-429. 2010.



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CAPITULO 5

COMPLICACIONES QUIRURGICAS RELACIONADAS AL IMPLANTEDEL CATETER PERITONIAL

Dr. Mauricio Pattin

El implante de un catéter peritoneal es un procedimiento quirúrgico que no debe sersubestimado, y requiere cirujanos motivados, suficientemente entrenados, comprometidos conla actividad, en lo posible siempre los mismos, que puedan resolver las complicaciones.Pueden presentarse complicaciones durante las siguientes instancias:

Durante el acto quirúrgico (implante)-

Inmediatamente posterior al mismo-

Alejadas del implante ( hasta 2 semanas- )

Están condicionadas al entrenamiento del cirujano , técnica empleada y catéterutilizado.

HEMORRAGIA•

Con cualquiera de las técnicas empleadas. Puede deberse a lesión de la arteria epigástricao sus ramas , como también de algún vaso de la dermis.

Se manifiesta como una sufusión hemorrágica o un hematoma. Prestar especial atención sel lavado es sanguinolento, si presenta coágulos y la persistencia del cuadro (días ).Probablemente requerirá lavados frecuentes con líquido heparinizado para disolver coágulosy fi brina, control del hematocrito y estado clínico del paciente.El diagnóstico es semiológico pudiendo realizarse control y seguimiento con ecografía de

partes blandas .Se puede solicitar Hto. del liquido peritoneal para cuantificar la pérdida de sangre.

FUGA ó PÉRDIDA PERICATETER •

Relacionada con el método de implante , siendo más frecuente con el implante percutáneoy/o el quirúrgico. El líquido fuga a través del espacio que existe entre el catéter y el peritoneo

parietal. Ocurre en el postoperatorio inmediato con una frecuencia de 20% y se pone demanifiesto habitualmente cuando aumenta la presión intraabdominal (PIA), generada

por el incremento del volumen de la solución infundida o por esfuerzos realizados porel paciente (Valsalva) . Ésto sucede debido a que la cicatrización del tejido que rodea acatéter no involucró al manguito o cuff profundo, cosa que puede ocurrir cuando el cuff



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profundo no apoya por completo sobre el peritoneo. También puede ser consecuencia deun desplazamiento que se produzca al realizar la exteriorización del catéter, no advertido

por el operador.Para evitar ésto observar que el cuff profundo quede bien apoyado sobre el peritoneo yesperar el mayor tiempo posible para dar inicio al tratamiento propiamente dicho (3 – 6semanas?).Cuadro Clínico : puede manifestarse a través de una pérdida de líquido por el orificio desalida o por la herida quirúrgica , como así también edema localizado a nivel del implante.Se caracteriza por humedecer la gasa de curación ante un esfuerzo o con los cambios devolumen: orificio húmedo .Dentro de los factores predisponentes a considerar están la obesidad, diabetes, desnutrición,edad, enfermedad del colágeno, tratamiento prolongado con Corticoides, emplazamientodel catéter en zonas cicatrizales, etc.Es conveniente realizar profilaxis con antibióticos (cefalosporinas).

MAL FUNCIONAMIENTO DEL CATETER•

Frecuente en los comienzos de los programas de Diálisis Peritoneal, en relación a laexperiencia del cirujano, y puede o no estar relacionado con el método de implante.En el intraoperatorio ocurre cuando no se posiciona el catéter en el sitio adecuado , es deciren el fondo de saco de Douglas, ya sea por el método de implante utilizado, característicasdel paciente (dólicomegacolon), falta de experiencia del cirujano o catéter mal elegido(inapropiado).En el postoperatorio se generan dos situaciones posibles: a) el desplazamiento y b) la

obstrucción.Para el desplazamiento están involucrados factores como la motilidad intestinal,fundamentalmente el estreñimiento (peristaltismo disminuido). El epiplón juega tambiénun rol ya sea porque lo puede atrapar, englobar , desplazar o mantener en posición, perocomprometiendo su dinámica (orificios ocluidos- obstrucción).La obstrucción puede producirse por la antedicha oclusión de los orificios del catéter por

parte del epiplón, o también por fi brina o coágulos.Las pruebas dinámicas deben ser realizadas con líquido heparinizado. A veces se recurrea una maniobra de infusión en bolo de una dosis mayor de heparina diluida en Sol. Fis.

en una jeringa de 20 ml, adosada directamente al catéter , previa extracción del extensor.Dicha maniobra debe mantener los máximos recaudos de asepsia y ser realizada por unaenfermera experimentada.

MIGRACION•

También depende de la técnica quirúrgica: implantar el catéter muy bajo o muy altorespecto al ombligo.



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Se considera como punto de reparo el promontorio, y desde allí, colocar el catéter un pocoa la izquierda del mismo.Una vez implantado el catéter y comprobada su dinámica, según la normativa de cadacentro debe ser controlado periódicamente con el fin de evitar que la fi brina o coágulosgeneren una disfunción del mismo. Dentro de lo posible hay que dejar un pequeño volumende líquido (150-200 cc) con heparina, a los fines de evitar la concentración de la fi brina yque ésto sea causal de obstrucción temprana o en los días o semanas sucesivas.

EXTRUSION ESPONTÁNEA DEL MANGUITO –CUFF EXTERNO•

Es una complicación tardía generada por una combinación de factores, que se expresa comoerosión de la piel y del tejido celular subcutáneo que rodea al manguito-cuff facilitandosu abocamiento o exposición a piel. La exteriorización puede ser completa o incompletadependiendo del tiempo de duración del proceso inflamatorio .Como causas predisponentes podemos considerar:

- No haber respetado la distancia mínima de 2 cm hasta el sitio de salida en la piel.- No respetar la configuración del catéter (memoria)- Tracción repetida del catéter .- Emergencia del catéter por una estría o por una cicatriz, o pacientes con tejido celularsubcutáneo muy delgado.- En el proceso de cicatrización la retracción del trayecto subcutáneo hace que el manguitose aproxime a la piel .- Infección del orificio de salida que en su progresión termina comprometiendo al cuff.- Infección del túnel.

- Granuloma en el orificio de salida que en su resección puede exponer el cuff o quedarmuy próximo a él con la consiguiente contaminación.- Infección del tracto sinusal.Cuadro clínico: edema , eritema , tumefacción , dolor, con o sin secreción por el orificiode salida.Administrar ATB hasta que se complete la extrusión . Si no realiza la extrusión completa enforma espontánea, la decisión es hacerlo quirúrgicamente sin demoras. Dicha cirugía serealiza con anestesia local teniendo presente no dañar el catéter al efectuar las maniobras

PERFORACION DE VISCERAS HUECAS.•

Situación poco frecuente en abdómenes vírgenes; tener en cuenta aquellos pacientes concirugías abdominales previas, sobre todo las que involucran los espacios inframesocólicosque son las que pueden generar adherencias por la manipulación de las asas intestinales.La lesión de una víscera hueca es más factible en el reingreso a diálisis peritoneadespués de haber estado transplantado o luego de haber sido extraído el catéter poruna peritonitis refractaria. Entonces, es necesario considerar que luego de un proceso



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inflamatorio abdominal siempre pueden existir adherencias interasas , las mismas puedenestar formando un conglomerado con escasa movilidad y estar adheridas entre sí y/o al

peritoneo parietal.Esta situación invalidaría cualquier método percutáneo, pero no a cielo abierto o por video,donde se podrá apreciar la cantidad, ubicación, densidad de las adherencias, e inclusoefectuar adhesiolisis para generar un espacio adecuado.La sintomatología de la perforación se observa al realizar la dinámica intraquirúrgica:líquido fecaloideo si se perforó intestino. También se puede perforar vejiga: el paciente con diuresis debe orinar previo al ingreso alquirófano.En el momento de la dinámica intraquirúrgica ya se pueden sospechar las complicaciones.Frente a posibilidad de perforaciones, el procedimiento debe resolverse a cielo abierto o

por laparoscopía.

DOLOR A LA INFUSION O AL DRENAJE•

Relacionado al tipo de catéter : el recto produce más molestias que el coil, por las ca--racterísticas que adopta el flujo al ingresar.Por desplazamiento o migración del catéter, por ejemplo al parietocólico quedando-fi jado en esa posición; en ese caso el dolor se puede percibir referido a un punto de la

pared abdominal.Por alta velocidad de infusión: disminuyendo la misma puede superarse el dolor -Al terminar de vaciar la cavidad: la presión negativa de succión puede generar dolor.-Se suspende el drenaje en ese preciso momento y se procede a la infusión.

EROSION•

Es un trastorno trófico que se puede presentar en una zona de piel que cubre el catéter.Generalmente registra como antecedente un proceso inflamatorio, el cual puede ser en eltúnel , o un traumatismo de la piel que recubre el catéter. También se puede presentar enaquellos pacientes con poco panículo adiposo, o en los casos en que el cuff/catéter quedaemplazado muy super ficialmente.Según el cuadro clínico se pude realizar un “reavivamiento” de los bordes de la lesión o

plantear un recambio de catéter.

HERNIA PERICATETER •

Relacionada con el tipo de implante y experiencia del equipo quirúrgico; por supuesto esmás frecuente con el implante a cielo abierto . Se produce por la sección del músculo ocuando el músculo es muy débilSe plantea el diagnóstico diferencial con un hematoma o con un absceso . Es de capitalimportancia el cuadro clínico y la ecografía de partes blandas.



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La resolución es quirúrgica, sin abrir el peritoneo, conservando el catéter y realizando la plástica con o sin material protésico (malla irreabsorbible) o cambiar el catéter de zonarealizando la plástica de la hernia.

EN ANEXO: Técnica de destechado.

Bibliografia sugerida:

Ernesto Sojo, Liliana Bisigniano, Amalia Turconi, German Falke, Monica Grosman, Norma Delgado1.Marcela Bailez. Is Fibrin Glue Useful in Preventing Dialysate Leakage in Children on CAPD?Preliminary Results of a Prospective Randomized Study. Advances in Peritoneal Dialysis.Wen-Ming Chen and Chen-Li Cheng. A simple method to prevent peritoneal dialysis catheter2.tip migration. Peritoneal Dialysis International, Vol. 27, pp. 554–556, 2007Wen-Ting Tu, Zhen Su, and Yi-Sheng Shan. An original non-traumatic maneuver for3.repositioning migrated peritoneal dialysis catheters. Peritoneal Dialysis International, Vol. 29

pp. 325–329, 2009.Ana Figueiredo, Bak-Leong Goh,Sarah Jenkins, David W. Johnson, Robert Mactier, Santhanam4.Ramalakshmi, Badri Shrestha,Dirk Struijk and Martin Wilkie. Clinical practice guidelines for

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CAPITULO 6

ADECUACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS PERITONEAL

Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin, Dr. Sebastian Boubee

Definición de diálisis adecuadaUna diálisis adecuada podría definirse como aquella que, mediante la administración de unadosis “efectiva” de diálisis, es capaz de mantener al paciente clínicamente asintomáticorazonablemente activo, y con una corrección suficiente de los componentes metabólicos yhomeostáticos alterados por la pérdida de función renal.La diálisis óptima puede ser definida como la diálisis que no aumenta, sino que puedereducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la ERC (Enfermedad Renal Crónica) y ladiálisis.

La adecuación en diálisis debe ser interpretada en el contexto de indicadores clínicos másque el mero logro del objetivo de remoción de fluidos y solutos. El clearence de pequeñossolutos es sólo uno de los parámetros de insuficiencia renal que intenta optimizar la diálisis

peritoneal. El riñón nativo realiza varias otras funciones además del clearence de solutos por lo que extrapolar Kt/V urea con adecuación es una simpleza. El concepto y evaluación de “adecuación” debe incluir clearence renal y peritoneal presión arterial, estado de hidratación y nutrición, apetito, nivel de hemoglobina yrespuesta a eritropoyetina, estado ácido base y electrolítico y homeostasis del metabolismoóseo mineral. Así como el estado subjetivo y la capacidad de realización de actividades

habituales.

Componentes a considerar en la diálisis adecuadaIndicadores Clínicos:• Ausencia de síntomas urémicos, apetito, buena aparienciaActividad física y mental apropiada.Euvolemia y Presión arterial normal.•

Homeostasis ácido-base.•

Control de los lípidos y del riesgo cardiovascular.•

Estado de Inflamación y Nutrición.•

Homeostasis calcio/fósforo/hueso.• Aclaramiento de moléculas medias.•

Aclaramiento de pequeños solutos.•

Debido a que la mayor parte de los componentes de la adecuación de la diálisis descritosanteriormente son difíciles de cuantificar y dada la facilidad de medir los solutos de

pequeña masa molecular (Kt/Vurea), éstos han llegado a ser el estándar de valoración delos resultados de la diálisis.



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Consideraciones generales sobre el aclaramiento de urea (Kt/Vurea) y decreatinina (ClCr)Una dosis de diálisis adecuada incluye un aclaramiento de solutos que permitaalcanzar los objetivos mínimos descritos, y una UF suficiente para eliminar el exceso defluidos.Tanto el aclaramiento de solutos como la UF se asocian con los resultados, medidos comomortalidad , morbilidad o calidad de vida.

DPCA- Síntesis de la evidenciaHay pocos estudios clínicos aleatorios para estudiar el efecto del aumento de la depuraciónde solutos pequeños, en el pronóstico de los pacientes en ERC etapa 5 en tratamiento conDPCA.El reanálisis del estudio CANUSA puso de manifiesto la relación de la supervivencia del

paciente con la función renal residual , y no con la función peritoneal.En el ensayo clínico ADEMEX, se compararon dos grupos:

-un grupo control (4 intercambios diarios con 2 L de solución )-un grupo experimental al que se modificó todo lo necesario la prescripción de diálisis

peritoneal para alcanzar un aclaramiento de Creatinina de 60 L/semana/1.73 m2.El Kt/Vurea en el grupo control fue de 1.62 ± 0.01 y en el grupo experimental de 2.13 ± 0.01.

No hubo diferencias de mortalidad en ambos grupos después de ajustar por los factores desobrevida en pacientes en DP. Pero en el grupo control las causas de mortalidad estuvieronrelacionadas en mayor porcentaje a complicaciones urémicas.

No se obtuvieron ventajas claras incrementando la depuración peritoneal de solutos

pequeños dentro del rango logrado en este estudio.Tampoco hubo diferencias en hospitalizaciones, complicaciones asociadas al tratamiento,corrección de la anemia ni efectos en el estado nutricional.Estos hallazgos sugieren que la dosis mínima de Kt/Vurea en DP debe ser 1.7.El Kt/Vurea total (renal más peritoneal) no debe ser menor de 1.7 (Evidencia A).

En presencia de función renal residual (clearence renal) éste puede sumarse al peritoneal para lograr el objetivo; esto permite a su vez aplicar la diálisis incremental.



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Resumen de diferentes Guías Clínicas:

Guías Clínicas Característca

de la MP

Kt/V Aclaramiento semanal de

creatnina (L/semana)

SEN

A/PA

B/PB

Mínimo 1.7

Optmo >1.8Mínimo 1.7

Optmo 1.8

6050

CARI A/PA

B/PB

1.6

1.6

60

50

ISPD A/PA

B/PB

>1.7

>1.7

45

45

DOQUI A/PA

B/PB

1.7

1.7

A/PA/B/PB tipos de transportador peritoneal: Alto/Promedio Alto/Bajo/Promedio Bajo.

Adaptado de:

The CARI Guidelines (Caring for Australians with Renal Impairment).•

Dialysis Adequacy PD Guidelines. Small solute clearance targets in peritoneal•

dialysis, July 2005ISPD (International Society Peritoneal Dialysis). 2006. Guidelines•

Recommendations.DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative), National Kidney Foundation 2006.•

SEN ( Sociedad Española de Nefrología). Guías de Practica Clínica en Diálisis•

Peritoneal, 2005.

DPA- Síntesis de la evidenciaExisten pocos estudios prospectivos randomizados sobre la adecuación de la diálisis enDPA. No hay estudios relacionados a la depuración de solutos pequeños y el pronósticoen pacientes tratados con DPA. Aunque la hipótesis del “peak” de urea, sugiere que esnecesaria una mayor depuración de solutos pequeños en la diálisis intermitente nocturna y

en la diálisis continua cíclica que en DPCA, estas diferencias son pequeñas, del orden de4 - 8%. Por simplicidad y en ausencia de evidencia de buena calidad, se sugiere mantenerlos mismos objetivos para DPA que para DPCA (Evidencia C).

Otros aspectos de la Adecuación en diálisis: Objetivo de UFEl estudio EAPOS (European APD Outcome Study) en pacientes anúricos prevalentes en DPAseguidos durante dos años con una UF <750 ml/día se asoció a menor supervivencia.En las European Best Practice Guidelines on Peritoneal Dialysis se sugiere un mínimo de



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ultrafiltración en pacientes anúricos de 1.0 litro/día Es opinión de este Grupo de Autores que, nuevamente, la adecuación es una sumatoria deindicadores clínicos, entre los cuales la ultra filtración es uno de los más importantes, perono el único.

En el objetivo de lograr a ultranza un volumen de UF determinado, puede caerse en elriesgo de utilizar un exceso de soluciones hipertónicas. Por lo cual se sugiere manteneral paciente en estado de euvolemia recurriendo a todas las herramientas disponibles,

principalmente dietéticas y diuréticos. Años atrás Ronco C, sugirió la ecuación MDt/P “Medical doctor time per patient”,

como fiel re fl ejo del índice de adecuación. Esto remarca la importancia de la evaluación

de los parámetros clínicos de la adecuación en diálisis.

Este concepto toma asidero científico en el reciente estudio DOPPS, donde el mayor y prolongado contacto médico-paciente estaba asociado con disminución de la mortalidaden HD.

Es opinión de este Grupo de Autores que dicha conclusión es válida en su totalidad para

los pacientes de DP.

Cálculo del aclaramiento de pequeños solutosLa dosis de diálisis se define como la suma del aclaramiento renal y peritoneal, normalizado

para volumen de distribución, en el caso de la urea (Kt/V), y para Super ficie Corporal enel caso de la creatinina, en L/sem/1,73 m2.El Kt/V total semanal se calcula mediante la suma de los Kt/V peritoneal y renal (Kpt/Vurea + Krt/Vurea).El aclaramiento total de creatinina es la suma de los aclaramientos peritoneal y renal,

considerando el componente renal como el promedio aritmético de los clearances de ureay creatinina.

Datos necesarios requeridos para el cálculo de adecuación:

Líquido peritoneal: urea, creatina, volumen drenado (muestra representativa de cada unode los intercambios) y ultrafiltración.Orina 24 hs: volumen, urea y creatinina.Química hemática: urea y creatinina

Superficie corporal y Volumen de distribución del agua corporal.

(Ver ANEXO).

Para conseguir los objetivos de aclaramiento de pequeñas moléculas, urea ycreatinina, la prescripción del volumen de dializado y sus características se ajustaráa tres variables individuales:

el tipo de transporte de la membrana peritoneal (rápido, promedios o lento)-



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la super ficie corporal-

la FRR.-

En el caso de una FRR significativa , se puede prescribir una Diálisis Peritoneal incrementa(1-3 cambios al día), en DPCA o DPA.

FACTORES DEL PACIENTE QUE INFLUYEN EN LA PRESCRIPCION DEDIALISIS PERITONEAL

Cuando un paciente inicia diálisis peritoneal (DP), para confeccionar la prescripción deltratamiento deben tenerse en cuenta varios factores:

Presencia de- función renal residual Super ficie corporal -Volumen de distribución de urea-Transporte peritoneal - de sustancias

Tolerancia al volumenintraperitoneal. Actividad cotidiana-

La prescripción de la diálisis peritoneal debe estar orientada a lograr una adecuada calidadde vida del paciente , a prevenir o disminuir el riesgo de complicaciones a mediano y largo

plazo y a facilitar las actividades habituales evitando el agotamiento.

Presencia de función renal residualLa presencia de función renal residual está asociada a mayor sobrevida.

Se deben aplicar todas las estrategias que permitan su conservación a lo largo deltiempo evitando el uso de drogas nefrotóxicas, deshidratación, hipotensión y utilizandodrogas nefroprotectoras que también serían potencialmente protectoras de la membrana

peritoneal.La función renal residual debe medirse como el promedio del clearence renal de urea ycreatinina normalizado para 1,73 m2 de super ficie corporal.Al prescribir DP se puede tomar en cuenta la función renal residual (dosis incremental )o no (dosis completa). Comenzar con dosis incremental le permite al paciente realizarmenos intercambios, con menor riesgo de complicaciones infecciosas, menor exposición a

la glucosa y mayor tiempo disponible.Para mantener una dosis de diálisis adecuada, se debe medir en forma regular la funciónrenal residual, equilibrando su descenso con mayor dosis de diálisis peritoneal. Las normasDOQI sugieren realizar su medición cada dos meses.

Es op inión de este Grupo de Expertos que dicha medición puede ser realizadacada 3 meses.Se considera que la depuración renal y peritoneal no son equivalentes, a pesar de que sesuman para calcular el valor de Kt/V semanal.



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Superficie corporal y tolerancia al volumenLa super ficie corporal del paciente se calcula con el peso y la altura, la fórmula habitualmenteempleada es la de Dubois & Dubois.Dos pacientes de igual super ficie corporal pueden tener distinta tolerancia al volumenintraperitoneal. Un paciente con mayor peso y menor altura tendría menor tolerancia porla presencia de grasa abdominal y menor talla; un paciente alto y delgado tendría mayortolerancia al volumen intraperitoneal.Una herramienta para confirmar el grado de tolerancia es la medición de la presión

intraabdominal . El valor normal es de 12 ± 2 cm de H 2O para dos litros de solución.

Una presión mayor a 18 cm de H20 puede producir restricción respiratoria y riesgo decomplicaciones en la pared abdominal (fugas, hernias, eventraciones). Se debe tenerespecial cuidado con los pacientes poliquísticos, ancianos, mujeres multíparas, tratamientoscorticoideos, malnutridos o que presenten cirugías abdominales previas. En ellos lamedición de la presión intra abdominal es de valiosa ayuda, permitiendo valorar el volumenideal a infundir, especialmente durante la deambulación.

El volumen que el paciente debería tolerar es:2000 ml para una super ficie corporal de hasta 1,7 m- 2

2500 ml para una super ficie corporal entre 1,7 y 2 m- 2

3000 ml o más para una super ficie corporal mayor a 2 m- 2

El volumen que reclutaría mayor número de capilares para el intercambio es de 1500 ml/

m2 de super ficie corporal .Se toma el valor de super ficie corporal de 1,73 m2 para normalizar los resultados de clearencerenal y peritoneal con el objetivo de poder comparar un grupo de pacientes entre sí.En pacientes con una super ficie corporal < 1,73 m2 la normalización dará un valor mayor de

clearence y en aquéllos con una super ficie > 1,73 m2 , el valor del clearence será menor.Un trabajo menciona el impacto del volumen en la tasa de ultrafiltración y la apariciónde citoquinas pro inflamatorias; a mayor volumen mayor intercambio de sustancias, perosuperado un límite, comienza a aumentar la reabsorción de líquido peritoneal hacia loslinfáticos con disminución de la ultrafiltración, además se produciría la estimulación decitoquinas pro inflamatorias, por ello se debe tener especial cuidado con el volumen deinfusión indicado, debiendo ser individualizado para cada paciente.

Volumen de distribución de urea

El volumen de distribución de urea se utiliza para el cálculo de Kt/V.“V” representa el agua corporal (peso seco + edemas en caso de presentarlos el paciente).Es el mejor parámetro conocido de normalización de clearence de urea.Habitualmente se utiliza para su cálculo la fórmula de Watson.Un mayor volumen de distribución significará un menor Kt/V, requiriendo una mayor dosisde diálisis.En pacientes desnutridos con un V pequeño, el cálculo de Kt/V puede estar sobrevalorado,debiendo realizarse el ajuste a peso ideal en estos pacientes.



59

Por otro lado en obesos y mujeres el volumen de distribución es mayor al real, representandoun Kt/V menor al verdadero.Para evitar estos errores existen dispositivos que miden el agua corporal y pueden resultarde ayuda como la bioimpedancia o los Monitores de Composición Corporal (BCM).

Transporte peritoneal de sustancias.La membrana peritoneal de distintos individuos presenta distinta velocidad en el transportede solutos de bajo peso molecular, relacionándose con la tasa de transporte (d/p) y laultrafiltración, ya que está relacionado el transporte de sustancias urémicas con el deglucosa que funciona como agente osmótico.El Test de Equilibrio Peritoneal (TEP) descripto por Twardowski, es el más utilizado paraclasificar al paciente en uno de cuatro tipos de transporte de solutos. La nomenclatura se hamodificado, nombrándolos de acuerdo a la fisiología de transporte en rápido, promedios ylento. Este test ha sido estandarizado, el tradicional se realiza con una solución de dextrosaal 2.27% con 2000 ml de volumen con una duración de 4 horas. Se miden los niveles de

creatinina en líquido peritoneal y plasma para cálculo de d/p de creatinina de hora 2 y 4 ylos valores de glucosa en la solución de diálisis a la hora 0, 2 y 4 del test a fin de valorar latasa de pasaje de la misma desde la cavidad al plasma.Convencionalmente se toma el d/p de creatinina de hora 4 para la clasificación del tipo detransporte.

d/p creatinina hora 4 Transporte

0,5 o menor Lento

0,51 a 0,65 Promedio Lento0,66 a 0,81 Promedio Rápido

0,82 o mayor Rápido



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Fuente: Twardowski, TJ, Blood Purif 1988; 7:95.

(VER ANEXO)

Los pacientes con transporte rápido requerirán permanencias cortas y parte del día sin líquidoen el abdomen para evitar reabsorción de fluidos y solutos. Si el paciente es anúrico se debeindicar además un cambio lo suficientemente prolongado para dializancia de moléculas demediano tamaño. La cicladora es la mejor opción para este tipo de transportadores.En el paciente con transporte lento, el tiempo de equilibrio se realiza tardíamente en unintercambio. Son pacientes que suelen orillar la subdiálisis, aun con los cuatro cambiosstandard, sobre todo si son anúricos. Presentan una importante ultrafiltración, que a algunos

puede hasta deshidratarlos. Es un tipo de peritoneo de larga viabilidad, difícilmenterequiera bolsas de alta concentración. La cicladora no es la mejor opción para este tipo detransporte.Es mayor porcentaje de pacientes se encuentra en la franja de transportes promedio( promedio rápido y promedio lento).

El transporte peritoneal puede permanecer estable o modificarse en el tiempo, generalmentecon una tendencia hacia el transporte rápido. Por éso es importante realizar test en forma

periódica y luego de un episodio infeccioso o de cambio en la ultrafiltración.En los peritoneos de transporte rápido puede observarse mayor pérdida de proteínas porlíquido peritoneal, que pueden relacionarse con hipoalbuminemia, especialmente en los

pacientes que evolucionan hacia un transporte rápido como consecuencia de inflamacióncrónica.La ultrafiltración neta es la diferencia entre el volumen ultrafiltrado total y el reabsorbido.



61

En un intercambio se mide como la resta entre el volumen total drenado y el infundidoEste es el resultado de la presión hidrostática capilar y osmótica del líquido de diálisis y lareabsorción linfática que ocurre durante toda la permanencia.En la prescripción para cicladora es fundamental conocer el tipo de transporte para adaptarlos tiempos de los ciclos nocturnos a la velocidad de transporte. Sin embargo no es tandeterminante en la prescripción de cambios manuales.

Actividad cotidianaLa prescripción de diálisis peritoneal debe ser consensuada, dentro de lo posible, conel paciente, tratando de respetar su actividad cotidiana, adaptando los horarios de losintercambios a la misma. La diálisis incremental juega aquí un rol trascendental, así comola flexibilidad y ajuste de la terapia a cada paciente (“traje a medida”).Por ser una terapia de auto asistencia, es de fundamental importancia prevenir el agotamientodel paciente. Se estima que en cambios manuales la menor permanencia debería ser de 4horas y la mayor no superar 9 horas para permitir el descanso nocturno. No es aconsejable

que un paciente realice más de 4 intercambios por día, exceptuando situaciones deurgencia.

Algunos consejos cuando se inicia un programaAntes de realizar el primer test de equilibrio se debe consensuar con el laboratorio el envíode muestras. Si el laboratorio utiliza el método de Jaffé para medir creatinina, se debetomar una muestra de la bolsa al 2.27% (antes de ser utilizada) para el cálculo del factor decorrección (el método de Jaffé lee en forma errónea presencia de creatinina en un medio conaltas concentraciones de glucosa); de esta manera si se envía una muestra de la solución de

diálisis sin utilizar y se le solicita al laboratorio que mida glucosa y creatinina, se obtendráun resultado de ambas determinaciones aunque la solución aún no haya estado en contactocon el paciente: esta muestra se denomina “blanco”. Con estos datos (valor de glucosa ycreatinina en la solución sin infundir) se calcula el factor de corrección que determinaráen cuánto inter fiere la presencia de la glucosa para la lectura errónea de creatinina, con lafinalidad de poder corregir los valores de creatinina de hora 2 y 4.El laboratorio debe estar advertido que recibirá muestras con valores de glucosa mayores a2000 mg/dl, para poder realizar las diluciones necesarias a fin de obtener el valor adecuadoEn general los laboratorios diluyen en 10 las muestras blanco y de hora 0, y en 5 las de

hora 2 y 4.

ASPECTOS DE LA PRESCRIPCION RELACIONADOS CON LATECNICA

Las estrategias de prescripción para conseguir los objetivos de aclaramiento en DiálisisPeritoneal crónica son tres:

Frecuencia de los intercambios diarios•



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Volumen individual de los intercambios•

Composición de las soluciones en cuanto a osmolaridad, electrolitos y•

tampones.

Frecuencia de los intercambios diariosLa mayoría de los pacientes en DPCA realizan cuatro intercambios diarios, siendo•

la prescripción usual de 4 x 2 litros en DPCA.Los pacientes con FRR (Función Renal Residual) significativa pueden iniciar•la DP con tres o menos recambios diarios, realizando una diálisis peritoneal incremental , definida como la cantidad de diálisis necesaria para complementarlas pérdidas de función renal y alcanzar los objetivos de adecuación propuestos (es decir, un KT/V total de 1,7).En una pauta incremental, se puede iniciar con un recambio nocturno, de 8-10•horas de duración. Se puede agregar un recambio durante la mañana cuando serequiera mayor eliminación de solutos, y un tercero por la tarde según vayan

dándose los resultados.En una pauta no incremental, se puede empezar directamente con tres recambios•diarios, que permanecerían una media de 8 horas en peritoneo. El plan concuatro recambios deja un periodo nocturno más largo para facilitar el descansodel paciente (9 horas), dejando para los 3 recambios restantes unos períodosde permanencia aproximada de 5 horas, pero que pueden variar, según lasocupaciones del paciente.El clearance de moléculas medias, tales como la beta2microglobulina, está•determinado por el tiempo de contacto de la solución con la membrana peritoneal.

Por lo que la diálisis incremental con un intercambio de 8-10 hs, puede sercomparable a una dosis total de DP en lo referente al clearance de moléculasmedias.Siempre que sea necesario, es preferible un esquema que abarque las 24 hs del día•a uno intermitente, de tiempo parcial.En DPA, se establece un período nocturno (DPNI) para el funcionamiento de la•cicladora, de 8-10 horas. Si se pauta el día húmedo (DPCC), la cicladora dejará unvolúmen intraperitoneal al finalizar los ciclos, que se mantendrá hasta la conexiónnocturna, en caso de una sola permanencia diurna (DPCC1), o se drenará y se

infundirá un nuevo volumen de solución en las horas del mediodía, en caso dedos permanencias diurnas (DPCC2). La realización de uno o dos intercambiosdiurnos en DPA es una forma eficaz de aumentar el Kt/Vurea (un 30%) y enmayor proporción el ClCr (un 40%), por ser esas permanencias más largas.La UF durante el día se mejora con el segundo recambio de mayor concentraciónde glucosa, o por el uso de icodextrina.La frecuencia de los ciclos en DPA oscila entre tres y seis en una sesión de 9•horas, que puede ser mayor en transportadores rápidos.



63

Volumen de los recambiosEl volumen de los recambios tiene limitaciones en función de la capacidad de la•cavidad peritoneal, que está relacionada con el peso o la super ficie corporal, conla tolerancia del paciente y el riesgo de fugas y hernias, fundamentalmente.Los volúmenes comercialmente disponibles son: 1; 2 y 2,5 litros.•Los aumentos en los volúmenes prescriptos producen aumentos proporcionales•en el Kt/Vurea y CCr.Tanto en DPCA como en DPA, los recambios nocturnos pueden ser de mayor•volumen que los diurnos (por ej. diurno 2 L y nocturno 2,5 L).Es importante considerar el riesgo de complicaciones mecánicas cuando se•incrementen los volúmenes de infusión. La medición de la presion intra-abdomina(PIA) es un procedimiento sencillo aplicable a la práctica cotidiana .(VER ANEXO)

Composición de las soluciones: aspectos generales .

La composición de la solución de diálisis permite eliminar, equilibrar o infundir•solutos desde o hacia el paciente. La eliminación de solutos en DP se realiza pordifusión y convección. El gradiente de concentración electroquímico es la fuerzaque permite la difusión pasiva.Para conseguir un balance negativo de fluidos, se añade un agente osmótico al•líquido de diálisis, aumentando la osmolaridad relativa. El gradiente osmóticoentre la sangre y el dializado, genera un movimiento de fluidos a través de lamembrana peritoneal, que además elimina solutos por convección.Las soluciones de diálisis peritoneal consisten en agua, agentes osmóticos•

tampones y electrolitos, complementados a veces con diferentes sustancias.Las soluciones convencionales de diálisis peritoneal basadas en glucosa/lactato•utilizadas por largos períodos, pueden ocasionar efectos secundarios sobrela membrana peritoneal y sus mecanismos de defensa, así como alteracionesmetabólicas a nivel sistémico (hiperglucemia, hiperlipemia e incremento de pesocorporal).Actualmente, existen soluciones más biocompatibles, tanto en lo que respecta a•las soluciones en sí mismas como en sus recipientes. Esto ha permitido obtenersoluciones con baja concentración de productos de degradación de la glucosa

(PDG´s) y de productos de glicosilación avanzada (AGE´s) así como un pH másfisiológico, reduciéndose significativamente los daños ocasionados a la membrana

peritoneal.En nuestro país, hasta el momento solo se hallan disponibles las soluciones•convencionales de glucosa /lactato y la de Icodextrina.

Se recomienda una prescripción individualizada y el uso de soluciones de glucosa de la

menor concentración posible.



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a) Según el agente osmótico:

- Glucosa:

Agente osmótico de bajo peso molecular (90-200 Daltons), es el más comúnmente usadoy comercialmente disponible, en bolsas de concentraciones al 1,36%, 2,27% y 3,86%,correspondientes a dextrosa (glucosa monohidratada) al 1,5 %, 2,3 o 2,5 % y 4,25%.La glucosa no es el agente osmótico ideal porque se absorbe fácilmente, conduciendo auna baja ultrafiltración y a complicaciones metabólicas severas, así como efectos sobrela membrana peritoneal a largo plazo que podrían desencadenar complicaciones como laesclerosis peritoneal encapsulante.La enfermedad cardiovascular es la causa más común de morbi-mortalidad en estos

pacientes; el mantenimiento de la normovolemia es un componente fundamental de laDiálisis Peritoneal adecuada.La sobrehidratación se asocia a hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda, fallacardíaca congestiva y mayores tasas de hospitalización.

Se recomienda utilizar las concentraciones más bajas posibles en contenido de glucosa, pero extremando al mismo tiempo el uso de todas las demás estrategias para mantenerla euvolemia (restricción hídrica y sódica, diuréticos de asa en dosis elevadas mientras

persista diuresis residual > 100 cc).Puede ser necesario el uso de solución hipertónica de dextrosa al 4,25% para mejorar laultrafiltración, pero su uso sostenido debe evitarse. Excepciones serían pacientes añosos,con insuficiencia cardiaca congestiva y relativamente poca perspectiva de sobrevida.

-Icodextrina:

Es un polímero de glucosa de 16800 Daltons, que se comercializa en concentración al7,5%. Permite una ultrafiltración sostenida en recambios de permanencia prolongadas(hasta 16 hs), similar a la obtenida con una dextrosa al 4,25%, debido a su escasa absorción,con un aclaramiento de solutos similar.Las soluciones del polímero icodextrina son recomendadas para pacientes en DPCA(recambio largo nocturno) y DPA (recambio diurno de 14-15 horas), con sobrecarga defluidos y baja ultrafiltración peritoneal, transitoria o permanente. Aunque existen algunostrabajos que muestran su uso dos veces diarias, hasta el momento sólo se permite unrecambio diario. Un beneficio adicional de esta solución es la disminución de la exposición

a la glucosa y la posible mejora del per fil lipídico.Se han descrito reacciones adversas (erupciones cutáneas y peritonitis con cultivonegativo) como posible resultado de absorción de maltosa u otros oligopolisacáridos,cuyas consecuencias metabólicas a corto y a largo plazo se desconocen. Además, enlos pacientes diabéticos, puede enmascarar una hipoglucemia por interferencias con elmonitoreo domiciliario de la glucemia, según el dispositivo utilizado para este fin. Estainterferencia se puede presentar hasta 2 semanas después de suspender la administración deIcodextrina. (Se puede consultar el listado de monitores de glucosa disponibles en el país



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y su compatibilidad con icodextrina en www.glucosesafety.com)

- Aminoácidos:

Es una solución de baja masa molecular, a base de aminoácidos esenciales y no esencialesal 1,1%. Los estudios realizados permiten recomendar esta solución para personas condiabetes, malnutridos o para evitar el aporte de glucosa, sean diabéticos o no.

No se encuentra disponible aún en nuestro país.

b) Según los electrolitos:

-Sodio:

La concentración de sodio en las soluciones de DP varía entre 130-137 mmol/L. En nuestro país se encuentran disponibles las soluciones con 132 mEq/L.-Calcio:

Actualmente no se conoce la concentración óptima de calcio en las soluciones de DP.

Las soluciones disponibles en nuestro país contienen 3,5 y 2,5 mEq/L.Con soluciones de 3,5 mEq/L de calcio, asociadas al uso de quelantes cálcicos y análogosde vitamina D, es frecuente la hipercalcemia, inhibición de PTH y riesgo de calcificaciónextraósea.Aquéllas con concentraciones al 2,5 mEq/L, pueden producir estimulación de la secreciónde PTH, con exacerbación del alto remodelado óseo.En consecuencia, la recomendación actual es individualizar la concentración a utilizar encada paciente en función de su situación clínica y estado del metabolismo óseo mineral.-Magnesio:

Las soluciones disponibles pueden contener entre 0,5 y 1,5 mEq/L, tanto en DPCA comoen DPA.La solución de 1,5 mEq/L de Mg puede producir hipermagnesemia, que disminuirá el nivede PTH, favoreciendo la enfermedad ósea adinámica, pero a su vez hay bibliografía que leadjudica al Mg un efecto protector contra las calcificaciones vasculares.

c) Según el tampón:

Se utilizan para corregir la acidosis metabólica en pacientes en DP.

-Lactato:Es el único tampón disponible en nuestro país hasta la redacción de estas recomendacionesDisponible en concentraciones de 35 y 40 mmol/L.En algunos casos se asocia con dolor en la infusión. El lactato tiene una elevada tasa detransporte peritoneal y de metabolización hepática; la tasa de desaparición del dializadoes más rápida en los primeros minutos de permanencia, tendiendo a cero en permanenciaslargas. Se le atribuye un potente efecto vasodilatador periférico, que afectaría la contractilidadmiocárdica, reduciría la presión arterial y podría alterar el metabolismo lipídico.



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-Bicarbonato:

Es el tampón fisiológico del organismo, por lo tanto, corrige la acidosis de una manera másfisiológica que el lactato.

No se encuentra aún disponible en nuestro país.-Soluciones mixtas:Algunas presentaciones comerciales ofrecen soluciones mixtas, con concentraciones diversasde lactato (10-35 mmol/L) y bicarbonato (2-25 mmol/L), de pH neutro o fisiológico.

No se encuentran aún disponibles en nuestro país.

Bibliografía Sugerida:

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CAPITULO 7

COMPLICACIONES INFECCIOSASDr. Roberto Barone

PeritonitisDesde que se comenzó a utilizar la diálisis peritoneal (DP) como terapia de reemplazo en lainsuficiencia renal crónica estadío 5, se alcanzó una constante mejoría en el conocimientodel manejo clínico, de laboratorio, de la farmacocinética de los antibióticos y en el desarrollotecnológico de distintos tipos de catéteres y dispositivos para eludir el ingreso de gérmenesa la cavidad peritoneal . A pesar de los avances mencionados, la peritonitis continúa siendoaunque en menor medida respecto a los años anteriores, la complicación clínica masimportante y causante del 15% de la falla del método y del 2-3% de mortalidad. Alrededordel 50 % de los pacientes desarrollan el primer episodio de peritonitis en el transcursodel primer año. La frecuencia en la aparición de peritonitis es variada y afortunadamentemenor respecto a los inicios de la DPCA con series de 1,3 episodios por año a 1 episodiocada 40, 60 meses paciente y mejor aún en los últimos años tanto en DPCA como en APD, sin embargo aún son observadas frecuencias elevadas de peritonitis incluso en países dealto desarrollo Tales variaciones se hallan ligadas a los adelantos mencionados y al gradode especialización de los centros. Tras la aparición de una peritonitis, los probables resultados son: curación; extracción delcatéter por peritonitis refractaria con o sin laparotomía exploradora, dependiendo ella dela persistencia y /o gravedad del cuadro y con transferencia del paciente a hemodiálisis

peritonitis esclerosante fulminante; peritonitis recurrente y fallecimiento. Por lo tantoson de suma importancia el cultivo, el rescate de gérmenes, asegurar que se cumpla eltratamiento implementado, el seguimiento prudente y el conocimiento de los tiempos dela evolución favorable o desfavorable en razón de tomar las decisiones terapéuticas máscerteras y con menor riesgo para el paciente.

Etiopatogenia:Aproximadamente el 80 % al 90 % de las peritonitis son de origen bacteriano.En los últimos años, así como la mejoría de los sistemas de desconección ha disminuído latasa de peritonitis, también la distribución de los gérmenes ha cambiado, con incremento

en la frecuencia de Gramnegativos (20-25%), a pesar de la predominancia de losStaphylococcus epidermidis (30-45%) y aureus (10-20%) en la distribución habitual. La

presencia de hongos se observa hasta en el 10% de las peritonitis y los cultivos negativoshasta en el 20 % segun las series.

Puertas de entrada de gérmenes a la cavidad peritoneal: Nos permiten sospechar el origen de la peritonitis y determinar medidas preventivasfuturas.



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Vía intraluminal: Es la más importante y origen más frecuente de ingreso de gérmenes.Éstos penetran a través de la luz del catéter peritoneal generalmente por error en la técnicadurante el procedimiento del cambio de bolsa , ya sea por contaminación del sistemade conexión y/o del líquido de diálisis ( bolsas rotas) . Así también por la presencia de“biofilm” intraluminal. En este último caso, el estado de defensa del huésped jugará un rolimportante. Las bacterias más frecuentemente cultivadas son: Staphylococcus epidermidis,Staphylococcus aureus y Acinetobacter.

Vía periluminal: Ligada a la infección del orificio de salida del catéter peritonealy/o del túnel subcutáneo y a la presencia de “biofilm” en el pericatéter, es la segundaen importancia, no solamente en cuanto a la frecuencia en el acceso de los gérmenes al

peritoneo , sino además en que puede derivar en la extracción del catéter peritoneal. Losgérmenes más frecuentemente asociados con esta puerta de entrada son: Staphylococcusaureus, Staphylococcus epidermidis , Pseudomonas, Proteus y levaduras.

Vía transmural: A través de la pared intestinal los gérmenes ganan acceso a la cavidad peritoneal desde la luz intestinal. Generalmente se asocia a enfermedad colónica diverticular,apendicitis, constipación, diarrea grave, estudios invasivos (colon por enema, endoscopías),como así también de origen vesicular. Las peritonitis son más frecuentemente a Gram (-) y

pueden ser polimicrobianas observándose a veces anaerobios y hongos.

Vía ascendente: Se corresponde con el tracto genitourinario predominantemente enmujeres; los gérmenes más frecuentemente observados son Pseudomonas y levaduras.

Vía hematógena: Los gérmenes ingresan al peritoneo por vía sistémica a través de loscapilares peritoneales en relación con infección en otro sitio del organismo. Es la vía quesiguen Streptococcus spp y Mycobacteriun spp.

DefiniciónLa peritonitis en diálisis peritoneal, es la inflamación habitualmente de presentaciónaguda de la membrana peritoneal, provocada generalmente por el ingreso de gérmenes ala cavidad peritoneal.

TerminologíaRecurrente: Ocurre dentro de las 4 semanas de haberse completado el tratamiento de unepisodio previo con un organismo diferente.Recaída o recidiva: Se presenta dentro de las 4 semanas de haberse completado eltratamiento de un episodio previo con el mismo organismo o cultivo negativo.Repetida: Se presenta después de las 4 semanas de terminado el tratamiento de unepisodio previo con el mismo microorganismo.



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Refractaria: Permanece con líquido turbio luego de 5 días de tratamiento antibióticoapropiado.Peritonitis relacionada con el catéter: Peritonitis en conjunto con infección del sitio desalida y/o túnel con el mismo organismo o cultivo negativo.

Seguimiento de las tasas de peritonitisLa frecuencia de presentación de los episodios de peritonitis, es uno de los índices másimportantes para el seguimiento de los programas de diálisis peritoneal en el aspecto deinfecciones. La observación periódica de los mismos, el análisis de los agentes etiológicosy la frecuencia de éstos, de alguna manera, pueden determinar medidas que contribuiránen la disminución de las infecciones, de la mortalidad y de la salida del tratamiento (fallade la técnica). A pesar de la reducción de las tasas de infección desde los inicios dela DP, aún existen programas con elevada frecuencia de peritonitis y por debajo de lasrecomendaciones del comité de infecciones de la ISPD, que sugiere no más de 1 episodiocada 18 meses/ paciente ( tasa 0,67 año).

El tiempo de riesgo se cuenta desde el implante del catéter peritoneal.El seguimiento se expresa como frecuencia o como tasa de peritonitis.

Frecuencia de Peritonitis:FP= Suma de meses-paciente / Nro de peritonitisEjemplo: 14 pacientes durante 15 meses = 210 meses-pacienteEpisodios de peritonitis = 9 210 / 9 = 23.33O sea un episodio cada 23,33 meses-paciente

Tasa de peritonitis:Se la expresa como tasa anual:TP= Nro de Peritonitis / (Meses de tratamiento / 12 meses) TP= 9 / (210 / 12) = 0,51Cualquiera de estas dos maneras de expresión también puede ser aplicada por agenteetiológico, por ejemplo: 1 episodio cada X meses-paciente para Staphylococcus coagulasa-negativo.Otra forma de seguimiento de las infecciones y en particular en la “compliance” del

entrenamiento del paciente, es a través de la permanencia libre de peritonitis en el primeraño del tratamiento. Generalmente se utiliza el método estadístico de supervivencia deKaplan-Meier tomando como el denominado “punto final” al primer episodio de peritonitisEl monitoreo de la tasa de peritonitis en conjunto con el cálculo de la permanencia libre de

peritonitis, como así también la tasa de peritonitis por gérmen, son importantes para encararacciones de prevención, fundamentalmente en cuanto a entrenamiento y reentrenamientode los pacientes .



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Diagnóstico:

El diagnóstico de peritonitis depende de criterios clínicos y de laboratorio. Lasmanifestaciones clínicas son variadas: el paciente puede presentarse asintomático y conlíquido turbio o con sensación de malestar abdominal y abdomen blando hasta intensodolor abdominal con signos de rebote y aspecto de abdomen agudo. Con ausencia de ruidoshidroaéreos o abundantes; con diarrea o constipación; sensación de náuseas y /o vómitos.La hipertermia y escalofríos se observa en menos del 30% de las peritonitis.A diferencia de las peritonitis por otras causas, la presencia de leucocitosis periférica nosupera el 25% de los episodios, por lo cual no es norma la realización de hemograma.La presencia de líquido peritoneal de aspecto turbio se observa en aproximadamente 97%al 100% de las peritonitis. El aspecto puede ser desde ligera a máxima turbidez hastaaspecto lechoso, con mínima o abundante fi brina en forma de “hilachas o pelotones”.Es importante para el paciente reconocer el aspecto habitual del líquido peritoneal,generalmente transparente y brilloso o amarillo ámbar, dependiendo esa intensidad del

nivel de uremia del paciente. Además, cabe destacar que muchas veces el paciente puede presentar intenso dolor abdominal con líquido claro en el intercambio previo inmediato, por lo que en éstos casos, a pesar de la explicación del paciente cuando se contacta con laUnidad, se le indicará repetir nuevamente el intercambio de bolsa.La turbidez del líquido puede también ser de tinte hemático, secundaria a traumatismo pordesplazamiento del catéter sobre la super ficie peritoneal, período menstrual, peritonitis,etc. La presencia de diarrea intensa en ausencia de peritonitis , también puede provocar laaparición de líquido peritoneal opaco y de leve turbidez.El recuento de leucocitos en el líquido peritoneal es el método diagnóstico más importante.

En condiciones normales el líquido peritoneal contiene monocitos, macrófagos y linfócitos.El recuento celular normal es de hasta 100 células / μL en DPCA. El diagnóstico de

peritonitis se realiza ante la presencia de más de 100 células / μL con más del 50%de polimorfonucleares. Es posible, en ausencia de peritonitis, observar mayor númerode células por concentración en el escaso volúmen residual en diálisis intermitente con

peritoneo seco. En los pacientes que se hallan en DPCA, la observación de turbidez del efluente y el recuentode células no suelen ofrecer dificultades para el diagnóstico dado el tiempo de permanenciadel líquido peritoneal entre cada cambio, sin embargo en la modalidad de diálisis peritoneal

automatizada (DPA) , la corta permanencia entre cada ciclo puede dificultar la interpretacióndel recuento celular total , quizás no llegando a más de 100 células, por lo que el recuentodiferencial y el porcentaje de polimorfonucleares determinarán el diagnóstico. Por otra

parte, ante la duda , más aún cuando el paciente no presenta sintomatología de dolor, esconveniente infundir al menos 1 litro de líquido peritoneal y analizarlo luego de 2 horasde permanencia. La presencia de microorganismos en la tinción de Gram, es otro elemento que contribuye aldiagnóstico pero no es imprescindible, suele ser positiva entre el 9% y 40% de las peritonitis.



73

No obstante cuando es positiva, la posibilidad de rescate de gérmenes supera el 85% .Otro signo a tener en cuenta es la disminución de la ultrafiltración que se producesecundariamente a la congestión peritoneal, con aumento en la transferencia de solutosdisipación del efecto osmótico, dado el aumento en la reabsorción de la glucosa del líquido

peritoneal (falla de membrana Tipo I ) y además por probable efecto obstructivo de lafi brina sobre los poros del catéter dificultando el drenaje.

Según la ISPD con dos de los siguientes tres criterios es su ficiente para el diagnóstico

de peritonitis:

- Líquido peritoneal turbio con recuento de leucocitos mayor a 100 por microlitro,

con más del 50 % de neutró filos.

- Dolor

- Presencia de microorganismo.

Terapia Empírica

Las recomendaciones para el tratamiento de las peritonitis en diáIisis peritoneal, tanto enla terapia empírica como en el tratamiento específico que se describirá en los párrafossubsiguientes, se hallan basados en los lineamientos sugeridos por la Sociedad Internacionade Diálisis Peritoneal (ISPD) en 2010.Una vez realizado el diagnóstico de peritonitis, aún sin la identificación del microorganismocausante, se debe iniciar el tratamiento de manera inmediata. Dependiendo del cuadroclínico, se puede considerar la posibilidad de hospitalización o el manejo ambulatorio concontroles frecuentes; esta decisión dependerá de la intensidad del dolor, de parámetros

hemodinámicos y de la ansiedad que provoque en el paciente el cuadro clínico que presentaimpidiéndole hacerse cargo del tratamiento en su domicilio. En primer término, según la intensidad del dolor, conviene realizar un intercambio de lavadode la cavidad peritoneal que aliviará el malestar abdominal e iniciar luego la dosis de cargadel tratamiento intraperitoneal con los antibióticos según el esquema elegido y heparina(aproximadamente 2500 - 5000 unidades en la bolsa) con la finalidad de reducir la fi brinaque dificulta la ultrafiltración. La utilización de aproximadamente 3 cc de lidocaína al 2%intraperitoneal alivia considerablemente el dolor . Todo procedimiento de colocación demedicación en la bolsa de diálisis, se debe realizar con técnica estéril, aplicando en el

puerto de medicación solución de iodopovidona, alcohol al 70%, clorhexidina, etc. amenos 5 minutos antes de la instilación del medicamento.La terapia empírica implica cobertura para los microorganismos Grampositivos yGramnegativos más frecuentemente detectados en las peritonitis ligadas a la diálisis

peritoneal, a la espera de los resultados de la tinción de Gram y del rescate de gérmenes enlos procesos de cultivo de la muestra. No existen indicaciones de finitivas. Las siguientesrecomendaciones surgen de las experiencias publicadas y del Comité de Infecciones de lasociedad internacional .



74

La historia microbiológica del programa de Diálisis Peritoneal, la historia bacteriológicadel paciente, y las recomendaciones internacionales determinarán el esquema de tratamientoempírico a emplear. Para el espectro de los Gram positivos la recomendación es por viaintraperitoneal, una cefalosporina de 1ra. generación o Vancomicina. El antecedente deresistencia a la meticilina de los gérmenes (superior al 10%) contribuirá en la determinacióndel uso de vancomicina. Para los Gramnegativos, también por via intraperitoneal, se

puede optar por una cefalosporina de 3ra. Generación o un aminoglucósido (figura 1). Esconveniente para pacientes que mantienen función renal residual , eludir los antibióticosnefrotóxicos.

Convenir el seguimiento del tratamiento en curso

Esperar los resultados de sensibilidad antibiótica

Cefalosporinas de 1raGeneración o Vancomicina

Cefalosporinas de 3raGeneración o Aminoglucósidos

TRATAMIENTO EMPIRICO INTRAPERITONEAL

(6 hs de permanencia)

Gram (+) Gram (-)

0 – 6 hs

Figura 1

Terapia Especí fica Cuando el gérmen es identificado, se debe proceder según la sensibilidad. No obstante, lasrecomendaciones para el tratamiento de los distintos microorganismos más frecuentes sedetallan a continuación:



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Gram Positivos

Esta filococo coagulasa negativo: Se continuará sólo con la cobertura iniciada para losgérmenes Gram positivos o según la sensibilidad antibiótica (figura 2). Se tratará durante14 días. En caso de infección del orifício de salida del catéter y/o túnel se extenderá a 21días. Si aproximadamente a las 96 hs. no existiera mejoría se recultivará y se considerará la

posibilidad de extracción del catéter .

Continuar cobertura para Gram (+) basado en la sensibilidad

Suspender cobertura para Gram (-)

Evaluar mejoría clínica y repetir recuento celular a los 3-5 días

Mejoría clínica

14 días de terapia.

Con infección sitio de salida o túnel

14 a 21 días de terapia

y considerar remoción del catéter

Sin mejoría

(Persisten síntomas- líquido turbio)

Re cultivar y evaluar

Sin mejoría a los 5 días

Remoción del catéter

Otros Gram (+) incluyendo estafilococos coagulasa (-)

Figura 2

Staphylococcus aureus: Se suspenderá la cobertura para microorganismos Gram negativosse continuará com el antibiótico inicial para Gram positivos agregando además rifampicina(figura 3). En caso de haberse iniciado el tratamiento empírico con cefalosporinas, se cambiaráa vancomicina o teicoplanina si el gérmen fuera resistente a la meticilina. La duración deltratamiento con evolución favorable será de 21 días. Si aproximadamente a las 96 hs. noexistiera mejoría se recultivará y se considerará la posibilidad de extracción del catéter.



76

Staphylococcus Aureus

Continuar cobertura para Gram (+) basado en la sensibilidad

Suspender cobertura para Gram (-)

Si es SARM, ajustar tratamiento con vancomicina o teicoplanina

Agregar rifampicina 600 mg / día (5-7 días) (450 mg/ día si el peso < 50 kg)

Evaluar mejoría clínica, repetir Rcto celular a los 3-5 días

Mejoría clínica

21 días de terapia.

Con infección sitio de salida o tunel

la remoción del catéter podría serconsiderada

Sin mejoría

(Persisten síntomas- líquido turbio)

Recultivar y evaluar



Figura 3

Enterococcus spp: Se suspenderá el tratamiento inicial y se comenzará con ampicilinaa la dosis de 125 mg / litro en cada intercambio (continuo), se podrá continuar o agregarun aminoglucósido. Si el gérmen es resistente a la ampicilina , se sugiere vancomicina.Se podrá considerar el uso de quinupristín o daptomicina o linezolida ante la aparición deresistencia a la vancomicina. La duración del tratamiento con evolución favorable será de21 días. Si aproximadamente a las 96 hs. no existiera mejoría se recultivará y se considerarála posibilidad de extracción del catéter (figura 4).



77

Discontinuar tratamiento inicial

→ Ampicilina 125 mg /L bolsa, considerar aminoglucósido

Si es ampicilina resistente→ vancomicina , si EVR→ quinupristín,

daptomicina o linezolida

Enterococcus spp / Streptococcus spp

Evaluar mejoría clínica, repetir Rcto celular a los 3-5 días

Mejoría clínica

Sin mejoría

(Persisten síntomas - líquido turbio)

recultivar y evaluar

14 días de terapia (Streptococcus spp).

21 días de terapia (Enterococcus spp).

Con infección sitio de salida o túnel

la remoción del catéter podría ser

considerada. Terapia 21 días



Figura 4

Gram negativos:

Pseudomonas spp: Bacilos aerobios estrictos, con elevado índice de fracaso de lostratamientos de este tipo de peritonitis. Las últimas recomendaciones de la ISPD, contemplandos situaciones, sin y con infección del sitio de salida/túnel ( figura 5). En el primer casose sugiere dos antibióticos con actividad para estos gérmenes, por ejemplo continuar conceftazidima y agregar según sensibilidad antibiótica un aminoglucósido, quinolona oral

piperacilina, etc. La duración del tratamiento será de 3 semanas ante la evolución favorableSi no existiera mejoría aproximadamente a las 96 hs., se debería recultivar y evaluar. De nomejorar en 5 días, retirar el catéter y continuar la terapia al menos dos semanas más por vía

I.V. Es conveniente evaluar colecciones intraabdominales con ultrasonido y/o tomografíacomputada.En la segunda situación, coexistiendo la peritonitis con infección del orificio de salida/túnel, se recomienda la remoción del mismo y continuar el tratamiento antibiótico durante

al menos dos semanas.



78

Pseudomonas spp

Mejoría clínica

Terapia 21 días

Sin mejoría clínica

(Persisten síntomas-líquido

turbio) recultivar y evaluar

Sin mejoría clínica x 5 días

Remover catéter

Continuar terapia oral y/o

sistémica al menos 2

semanas

→2 ATB vg: (quinolona oral,

ceftazidima, cefepime, tobramicina,

piperacilina)

Evaluar mejoría clínica,

repetir y Rcto celular a los

3-5 días

Sin infección del

catéter

Retirar el catéter

Con infección del

catéter con o sin ATB

previo

Figura 5

Otros Gram negativos

En este grupo, a diferencia de las recomendaciones de 2005, el Comité para el tratamientode las infecciones peritoneales, estableció un esquema de terapia para la mayoría delos gérmenes Gram negativos, especialmente de la familia Enterobacteriaceae (bacilosanaeróbios facultativos) y otro para Stenotrophomonas (bacterias aerobias, primeramentedenominadas P seudomonas maltophilia, luego Xantomonas maltophilia y actualmenteStenotrophomonas maltophilia).Respecto a las peritonitis por microorganismos de la família Enterobacteriaceae, sedebe ajustar el tratamiento a la sensibilidad antibiótica observada, por ejemplo, con una

cefalosporina de 3ra. Generación. De existir evolución favorable se completará la terapiaentre 14 y 21 días. En el caso de persistir la sintomatologia y el líquido peritoneal turbio, serecomienda remover el catéter y continuar el tratamiento antibiótico ( figura 6). En el casoque la peritonitis fuese secundaria a los denominados microorganismos SPICE (Serratia,

Pseudomonas, Enterobacter e Indol positivos como Providencia y Citrobacter ) que tienenalto índice de recaída se sugiere el uso de dos antibióticos.Cuando la peritonitis es secundaria a una Stenotrophomona la recomendación es eltratamiento con dos antibióticos de diferente mecanismo de acción antibacteriano. Evaluar



79

la evolución en las siguientes 96 hs., de resultar favorable, se aconseja continuar con eltratamiento durante 3 a 4 semanas; por el contrario, si no existiera mejoría, se aconsejaretirar el catéter y completar el tratamiento antibiótico .

Otros Gram Negativos

Mejoría clínica

Terapia 14-21 días

Sin mejoríaclínica

(Persisten síntomas-líquido

turbio) Retirar catéter


repetir Rcto celular a los 3-

5 días

Ajustar sensibilidad ATB,

cefalosporinas 3ra

generación . (ceftazidima,

cefepime ?)


repetir Rcto celular a los 3-

5 días

E. coli. Proteus,

Klebsiella, etc.

2 ATB (mecanismos diferentes)

trimetropina/sulfametoxazol

ticarcilina/ clavulánico,

minociclina

Stenotrophomonas

Mejoría clínica

Terapia 21 - 28 días

Figura 6

Peritonitis polimicrobiana

Se consideran las siguientes situaciones: presencia de múltiples gérmenes Gram negativosmicroorganismos Gram positivos y Gram negativos simultáneamente , o bien múltiplesgérmenes Gram positivos (figura 7). En el primer caso, existe una elevada sospechade perforación de víscera hueca, más aún ante la presencia de hongos, por lo que esmandatorio la hospitalización del paciente, la cobertura antibiótica para gérmenes aerobios

entre otros Enterococcus spp y anaerobios con la pertinente y urgente interconsulta conel equipo quirúrgico e infectología dada la posibilidad de una inminente laparotomíaexploradora. Si la evaluación clínica-quirúrgica y estudios complementarios (ultrasonidotomografia, laboratorio, etc) determinan la exploración quirúrgica con el hallazgo de

patologia intraabdominal (colecciones, abscesos, etc), luego de la misma con retiro decatéter continuará el esquema terapéutico, por ejemplo: ampicilina + metronidazol +cefalosporina de 3ra generación ó aminoglucósido (evaluar antibiograma). El tiempo detratamiento será no menor a 14 días según la evolución.



80

En la segunda situación, cuando en el cultivo del efluente desarrollan múltiples gérmenesGram (+), se interpreta como contaminación de tacto durante el procedimiento delintercambio y la posibilidad de infección concomitante del orifício de salida del catéter

peritoneal. El tratamiento consistirá en la continuidad de la terapia empírica para gérmenesGram (+) o según los microorganismos que desarrollen y la observación del antibiograma.La duración del tratamiento será de 21 días si no existe infección del orificio de salida delcatéter y/o túnel, caso contrario se sugiere la extracción del catéter.

Peritonitis polimicrobiana (días 1- 3)

Si laparotomía→ patología

intraabdominal , absceso→

retirar catéter

Sin infección del Sitio de salida /

tunel continuar tratamiento

ATB

Con infección del Sitio de

salida / tunel

Remover catéter

Continuar terapia ATB 21 días

según respuesta clínica

→ Metronidazol +ampicilina,ceftazidima o

aminoglucósido

Urgente evaluación

quirúrgica

Múltiples Gram (-) o Mixta

(Gram (+) / G (-)

Considerar trastorno GI

Continuar tratamiento

según sensibilidad

Múltiples Gram (+)

-Contaminación de tacto

– Considerar infección catéter

Terapia ATB: 14 días

Figura 7

Cultivo Negativo

El Comité de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal para el Tratamiento de lasPeritonitis del año 2010 sugiere que iniciada la terapia empírica y no habiéndose obtenidodesarrollo de gérmenes, ante la mejoría de la infección se tendría que continuar con eltratamiento durante 14 días. En caso de no existir mejoría, repetir los exámenes de laboratoriocon cultivos para los microorganismos comunes, los exigentes (ureaplasmas, micoplasmas,clamidias, Granulicatella spp., etc.), y los poco frecuentes (hongos, aeromonas, etc.). Siel cultivo resultara positivo se ajustará el esquema antibiótico, si el cultivo fuera negativo



81

y la evolución es favorable, se continuará el tratamiento por el lapso de 14 días. Si noexistiera mejoría, se aconseja retirar el catéter y continuar con los antibióticos dos semanasmás (figura 8).

Cultivo NegativoDías 1 y 2

Terapia Empírica

Día 3 -Cultivo Negativo-

Evaluación clínica

Recuento de células y fórmula

Mejoría clínica infección en

resolución

Terapia inicial 14 días

Infección no resuelta. Cultivos para

organismos poco comunes

Virus, micoplasma, micobacterias, legionella,hongos?

Cultivo (+) Cultivo (-)

Ajustar terapia

Tiempo de tratamiento

según germen

Mejoría clínica

Continúa ATB

14 días

Sin mejoría (5 días)

Retirar catéter

Terapia ATB

14 días post remociónFigura 8

Peritonitis Micótica

La frecuencia de aparición de peritonitis micótica, es de aproximadamente 2% - 10 % del totalClínicamente no difiere de los síntomas observados en las de origen bacteriano y tampoco en las

puertas de ingreso de los gérmenes. Sin embargo, existen factores de riesgo a tener en cuenta enla aparición de estas infecciones: tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro

peritonitis bacteriana reciente, diabetes, hospitalización, huésped inmunocomprometido

candidiasis extraperitoneal, desnutrición , perforación intestinal, etc . El 90 % de los hongosson de la especie Cándida y entre ellas C. albicans como la más frecuente. Ante la posibilidad decolonización del catéter peritoneal y difícil resolución de la infección, dada la mala penetraciónde los antimicóticos en la cavidad peritoneal que además son irritantes y dolorosos, y a los efectosde preservar la membrana peritoneal, la extracción del catéter es la indicación mas apropiadaPor otra parte, ante la evidencia de hongos se aconseja iniciar tratamiento con anfotericina B

por vía parenteral junto con 5’fluocitocina. La identificación del hongo nos puede ayudar parautilizar un tratamiento mas específico (Figura 9).



82

Terapia inicialfluocitocina +

anfotericina B (IV)

voriconazole 200 mg IV (2xdía)

( 5 semanas) o f luconazol 200

mg 10 días

o

posaconazole 400 mg

2 x día 6 meses

Hongo identificado

Remover catéter

Hongosfilamentosos

Aspergillus

Candida

no albicans

Candida

Albicans caspofungina70mg IV carga

50 mg manten.

Figura 9

Utilización intermitente o continua de los antibióticos

En los últimos años, los esquemas de tratamiento se han modificado respecto al uso contínuoo intermitente de los antibióticos. Denominamos uso continuo a la aplicación del antibióticoen cada intercambio de diálisis y uso intermitente a la instilación del antibiótico en unintercambio del día o en cambios alternos.Es evidente que la administración intermitente de los antibióticos es menos tediosa y de fácilmanejo. Para que un antibiótico pueda ser administrado en forma intermitente, debe tenerla propiedad del llamado “efecto post antibiótico” como en el caso de los aminoglucósidosque producen, independientemente de la concentración, actuando a nivel de los ribosomas,

una alteración en la lectura del ARN mensajero ejerciendo acción bactericida. Por otra parte, éstos antibióticos tienen otro efecto dosis-dependiente a través de lesión de la paredcelular. Para el caso de drogas como la vancomicina y cefalosporinas que logran el efectodeseado a través de la Concentración Inhibitoria Mínima, dependerá de la farmacocinéticay /o de altas concentraciones séricas para llegar a niveles terapéuticos. Sin embargo, en elcaso de las cefalosporinas, puede darse que dichos niveles no sean alcanzados durante las24 horas. Por otra parte, es importante tener en cuenta la necesidad de una permanencia de6 hs. del antibiótico en la solución de diálisis hasta el siguiente intercambio para obtener



83

una absorción adecuada. Además, respecto al uso de las cefalosporinas en las peritonitisque cursan los pacientes en APD, la frecuencia de los ciclos determina un “lavado“del antibiótico de la cavidad peritoneal no alcanzando probablemente la concentracióninhibitoria mínima necesaria, por lo que medidas tales como la transitoria modificación enla programación de la cicladora aumentando la permanencia del líquido entre los ciclos o el

pasaje a sistema manual por algunos días hasta la resolución del cuadro son recomendadascomo así también el agregado de una dosis del antibiótico en un cambio manual extra(opinión)Respecto a la vancomicina, Bastani observó que la absorción de la vancomicina porvía intraperitoneal es del 74 % con el peritoneo inflamado y del 51 % con el peritoneono inflamado. Bunke y Pancorbo encontraron similares niveles de absorción, 54 %y 65 % respectivamente con el peritoneo no inflamado. Teniendo en cuenta las últimasconsideraciones, conociendo que la absorción de la vancomicina intraperitoneal es mayorcon el peritoneo inflamado y disminuiría con la mejoría del paciente, la dosis a nivelintraperitoneal podría ser ineficiente con niveles séricos de vancomicina por debajo de

la CIM (15μg/ml), disminuyendo el porcentaje de curación, con recaídas o peritonitisrefractarias.

Tabla 1. Dosis intermitente de antibióticos en Diálisis Peritoneal

Automatizada

Cefepima 1 gr. IP por día en intercambio de larga permanencia.

Dosis carga 30 mg /kgMantenimiento: 15 mg /kg IP cada 3-5 días

Cefazolín 20 mg / kg por día IP en intercambio de larga permanencia.

Tobramicina Dosis carga 1.5 mg /kg día IP. Mantenimiento: 0.5 mg/kg díaen intercambio de larga permanencia.

Fluconazol 200 mg IP en un intercambio cada 24-48 hs.



84



85


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CAPITULO 8

INFECCION DEL SITIO DE SALIDA DEL CATETER PERITONEAL

Dra.Rosanna Garófalo

La infección del orificio de salida es una de las principales causas de retirada del catéter peritoneal.La disminución en la incidencia de peritonitis observada por el avance de las medidastécnicas, conectología y prevención, no ha impactado proporcionalmente en el número deinfecciones del orificio de salida y túnel. A su vez, cuando se asocian a peritonitis, éstastienen peor pronóstico, con mayor probabilidad de remoción del catéter.La infección puede afectar la zona del orificio de salida, luego el cuff externo, el túnely finalmente el cuff interno. Las distintas publicaciones muestran tasas de 0,18 a 0,30episodios/paciente /año.

Evaluación del orificio de salidaSe debe realizar la evaluación del orificio de salida en cada control del paciente. Para ellouna de las más usadas es la clasificación de Twardowski. Del mismo modo, también esmuy útil la clasificación de la ISPD ( *)

Ori ficio perfecto1)

Con más de 6 meses de evoluciónEpitelio maduro en el tracto sinusalSeco o ligera secreción serosa

No eritema No granuloma No forma costra más de una vez por semanaOri ficio bueno2)

Algo de tejido de granulación con epitelio o mucosaTracto sinusal seco o ligera secreción serosa

No forma costra más frecuentemente que 2 díasOri ficio equívoco3)

Algo de tejido de granulación exuberante alrededor del seno

Secreción serosa No dolor ni induraciónEritema alrededor menor a 13 mmOri ficio con infección aguda4)

Dolor, induración y enrojecimiento mayor a 13 mmTejido de granulación exuberanteDuración menor a 4 semanas



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Ori ficio con infección crónica5)

Exudado, tejido de granulación con más de 4 semanas de evoluciónsin dolor, induración ni enrojecimientoOri ficio traumatizado6)

Dolor, sangrado y eritemaTúnel infectado7)

Edema, eritema y/o dolor a lo largo del trayecto del túnel.Puede asociarse a secreción purulenta, hemorrágica o serosa espontánea o a la presión.En ocasiones no aparecen síntomas quedando la infección oculta, o se detecta solo porecografía. Esto se asocia a mayor riesgo de Peritonitis.

Diagnóstico de infecciónEl drenaje purulento indica infección. También puede presentarse eritema, edema y dolor.En algunas circunstancias la existencia de costra o eritema solos, no necesariamenteindican infección.

Conducta y tratamientoPrimeramente en todos los casos se tomarán medidas locales

Tomar muestra de cultivo si hay exudado purulento

Evitar traumatismos

Cauterizar el tejido de granulación con Nitrato de Plata

Puede realizarse tratamiento tópico coadyuvante con suero salino al 0,9% o

hipertónico al 20% o antisépticos.Incrementar la frecuencia de los cuidados locales a 2 a 3 veces al día

En el orificio equívoco iniciar tratamiento con agentes antimicrobianos tópicos comoMupirocina o Gentamicina en crema, o Ciprofloxacina en gotas oftálmicas , y antisépticocomo Iodo povidona o amuchina al 3 % o al 10 %.Si no mejora o hay signos de infección aguda iniciar tratamiento antibiótico empíricocubriendo Gram positivos (Staphylococcus aureus) como cefalosporinas de primerageneración, quinolonas o TMP/SXZ.Si el paciente tiene historia de infección por Pseudomona Aeruginosa el tratamiento deberíaser con Quinolonas.Principales gérmenes causantes:

Gram positivos: Staphylococcus Aureus Esta filococo Coagulasa Negativo Corynebacterias

Gram Negativos: Pseudomona E Coli Enterobacter sppSerratia marcecens



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Otros: Mycobacterias Actynomices Hongos (Cándida y Zygomycosis)

El 70% son causada por Stafilococcus aureus y Pseudomona aeruginosa.Adecuar el tratamiento ATB según el resultado del cultivo.Para el Stafilococcus aureus agregar Rifampicina 600 mg/dia por 7 días. No darla nuncacomo monoterapia.En la infección por Pseudomona aeruginosa si la resolución es lenta o es recurrente dar unsegundo antibiótico antipseudomona, aminoglucósidos o Cefatzidima IP por ejemplo.El tratamiento debe continuar hasta que el sitio de salida esté normal, mínimamente 2semanas y probablemente sea necesario 3 semanas en infecciones por Pseudomonaaeruginosa.Si luego de un tratamiento prolongado con el ATB adecuado no se resuelve la infección,se puede reemplazar el catéter estando bajo tratamiento ATB o , como alternativa, la

exteriorización del manguito externo y pelado. Tras este procedimiento hasta un 50% delas infecciones por Estafilococo A se asocian a peritonitis, lo que lleva a retirada del catéterfrecuentemente.Si se sospecha infección del túnel realizar evaluación mediante ecografía.Evaluar portadores nasales de Stafilococcus aureus . Tratar con Mupirocina, TMS oRifampicina.

Antibióticos pasibles de ser usados en infección del sitio de salida y túnel

Amoxicilina 500 – 1000 mg (2 veces al día)Cefalexina 500 mg (3 a 4 veces al día)Cefadroxilo 500 mg (3 veces al dia)Ciprofloxacina 250 - 500 mg (2 veces al día)Claritromicina 500 mg (2 veces al día o por día)Eritromicina 500 mg (4 veces al día)Fluconazol 200 mg (por 2 días luego 100 mg/día)Isoniazida 200–300 mg (por día)Linezolid 400–600 mg (2 veces al día)Metronidazol 400 mg (4 veces al día)Pirazinamida 25–35 mg/kg (3 veces por semana)Rifampicina 300 mg (2 veces al día)Trimetroprima/sulfametoxazol 80/400 mg (2 veces por día)

Tratamiento de la infección crónica del orificio de salida/túnel

Inicio de tratamiento: igual que en la infección aguda.



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Si ya ha recibido tratamiento previo: cambiar el antibiótico según sensibilidad o asociar unsegundo fármaco.48 horas: Ajustar tratamiento según cultivo y antibiograma.Seguimiento: control clínico muy frecuente, y nuevos cultivos cada dos semanas.Si la infección reaparece de forma repetida después de mejoría, considerar terapia antibióticacrónica.Si no mejora tras un mes de tratamiento, sospechar infección del dacron/túnel y tratarlocomo tal.Si se asocia a peritonitis, considerar retirada del catéter (Ver tratamiento de peritonitis).

Se recomienda utilizar pro filaxis antifúngica en tratamientos prolongados hasta finalizar

el tratamiento antibiótico.

Infección del dacron (cuff)/túnel

Tratamiento inicial: Antibiótico basado en el resultado de la tinción de Gram.48 horas: Ajustar tratamiento según cultivo y antibiograma.Seguimiento: Reevaluar cada 2 semanas y cultivos mensuales.Si no hay mejoría: considerar el pelado del dacron o incluso la retirada del catéter.

Cuidados del orificio de salida en el postoperatorio

Entre 5 y 7 días luego del implante se realiza la primera curación, excepto que presentehumedad o sangrado. Se valora la cicatrización y se retiran los puntos de sutura entre7 y 14 días. Se realiza la curación con técnica estéril , curando el orificio de salida conSolución Fisiológica y secándolo totalmente para evitar el desarrollo de bacterias debidoa la humedad; luego cubrir con gasa estéril. El resto de la piel alrededor del orificio y lacicatriz quirúrgica se limpia con un desinfectante tipo Iodo Povidona. Colocar el catéter en

posición natural e inmovilizarlo para que no se produzca torsión, presión y/o tracción sobreel orificio de salida.

Cuidado crónico del sitio de salida epitelizado

La curación del orificio de salida cicatrizado coincide con el aseo diario personal.•

Lavado con agua y jabón líquido o champú neutro . En los casos de riesgo (diabéticos,•deficitaria higiene personal, etc) se puede utilizar antiséptico, amuchina.Secarlo con gasa estéril•

Cubrirlo con gasa y fi jarlo, evitando el contacto con la región perineal. Puede•

quedar descubierto una vez que está totalmente cicatrizado, ad referéndum delEquipo de Salud.Siempre debe permanecer fi jado a fin de evitar el movimiento de pistón y•

microtraumatismo.



91

No remover costras con fuerza.•

Evitar el rascado•

No sumergir en agua de piscinas, mar o ríos: deben usar bolsa impermeable para•

nadar (por ejemplo bolsa de colostomía).


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93

CAPITULO 9

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS COMPLICACIONESINFECCIOSAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

Silvia C. Predari*, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutiérrez, Jorge E. SantoianniDepartamento de Microbiología, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari -UBA. *Correspondencia. E-mail: [email protected]

Las complicaciones infecciosas continúan siendo el principal factor de morbilidad de los pacientes en diálisis peritoneal (DP). Pueden ser leves como la infección del sitio desalida o graves como la peritonitis, la cual puede conducir a la exclusión transitoria odefinitiva del paciente del programa de DP y ser responsable, en un 4 % - 6 % de loscasos, de la muerte atribuible al proceso infeccioso. DIAGNÓSTICO DE LA PERITONITIS INFECCIOSAEn la peritonitis infecciosa deben cumplirse al menos dos de los siguientes tres criterios:1- dolor abdominal y/o fiebre2- dializado ligeramente turbio o turbio con ≥ 100 leucocitos ( ≥ 50 % PMN)3- presencia de microorganismos en el líquido de diálisisEs fundamental que la metodología que se utilice en la detección de los agentes etiológicossea sensible, precisa y rápida, es decir, confiable (< 10 % de cultivos negativos), paraorientar el esquema antimicrobiano e inferir, en función del tipo de microorganismo, acercadel origen probable de la infección .En el PROCESAMIENTO del líquido de diálisis o dializado debe tenerse en cuenta:

la primera bolsa ligeramente turbia o turbia es el mejor material para ser1.estudiado. Debe ser llevada cerrada y sin antibióticos (ATB) al servicio deMicrobiología dentro de las 6 horas de obtenida. Si ésto no fuera posible, se ladebe conservar en heladera (4 - 8 ºC) hasta 24 horas.El material debe ser concentrado por la naturaleza paucimicrobiana del mismo2.Cuando el inóculo bacteriano es bajo, los dos litros de líquido en la cavidad

peritoneal lo diluye y los métodos de cultivo convencionales pueden nodetectarlo.

Métodos de concentración:a. por FILTRACIÓN a través de membranas de 0,45 μm de porosidad;b. por CENTRIFUGACIÓN a 3000 r.p.m. durante 15 minutosc. trasvasando un volúmen del dializado a bolsas plásticas con medio de cultivo concentrado

o 50 ml a frascos de hemocultivo de doble concentración.Las coloraciones, la identificación de los microorganismos y las pruebas de3.sensibilidad, deben ser realizadas e informadas rápidamente.



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El que sigue es el procedimiento que recomendamos para el procesamiento del líquidode diálisis peritoneal de un paciente con el diagnóstico clínico de peritonitis, basado enlas pautas de Stephen Vas, las sucesivas Guías de la ISPD (desde 1993 hasta 2010) y lasmodificaciones propuestas por Silvia C. Predari y colaboradores (Figura 1).

Otras consideraciones técnicas:cuando se recibe la bolsa cerrada con el dializado -acompañada de la solicitud1.de pedido del médico tratante que contiene la información clínica del paciente

necesaria para el laboratorio- verificar que la bolsa NO contenga ATB. Si lostuviera, considerar que los frascos de hemocultivo que se deberán utilizar sonlos que poseen resinas captadoras de ATB o algún otro sistema que los inhiba.Observar con detenimiento el aspecto del dializado en la bolsa. Si fuera2.límpido, antes de iniciar todo el procesamiento microbiológico descontaminarun pequeño sector del envase con gasas embebidas en alcohol 70 %, y punzarcon aguja y jeringa para obtener ≈ 5 ml ml para realizar el conteo celulartotal y diferencial. Recordar que es excepcional una peritonitis infecciosa con



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conteos inferiores a 100 leucocitos/mm3; luego, según el resultado se podríareconsiderar la realización del estudio microbiológico.Con líquidos opalescentes a turbios, homogeneizar la bolsa, descontaminar un3.

pequeño sector del envase con gasas embebidas en alcohol 70 %, punzar conaguja y jeringa e inocular ≈ 10 ml en un frasco anaerobio para hemocultivoautomatizado; descontaminar con gasas embebidas en alcohol 70 % latubuladura de conexión y con técnica aséptica cortarla, dejar fluir y descartarlos primeros ≈ 50 - 100 ml. Colocar en tubos cónicos 100 ml para centrifugar(hacer dos centrifugaciones sucesivas de 50 ml), colocar en otro tubo cónico≈ 5 ml para el conteo celular y guardar en frascos estériles a 4 - 8 ºC el restodel dializado.Lavar el sedimento dos veces con4. buffer fosfato salino (PBS) pH = 7,2 ocon solución fisiológica y resuspender en 5 - 10 ml de PBS para realizar lastres coloraciones, las siembras en los medios sólidos para bacterias y hongosy en los medios líquidos de enriquecimiento incluidos 5 - 10 ml en el frasco

aerobio para hemocultivo automatizado. Es importante que se inoculen variosmedios de cultivo dado que la etiología de las peritonitis en estos pacienteses tremendamente variada (incluye a microorganismos de la piel, del medioambiente, anaerobios del tracto gastrointestinal y otros), luego, el rescate enmás de un medio facilita y corrobora la interpretación en el laboratorio.Con respecto al tamaño de la muestra a concentrar la disyuntiva es trabajar5.con el menor volumen que logre resultados confiables. En la década de80, comparamos la sensibilidad (S) de la coloración de Gram y del cultivo

procesando simultáneamente 10 ml y el resto del volumen del dializado, es

decir ≈ 2000 ml. La S de la coloración de Gram aumentó de 27,40 % a 49,30% y la S del cultivo de 59 % a 85 %. A partir de los trabajos de S. Vas (4) yotros, comenzamos a trabajar con 100 ml y obtuvimos S

Gram= 42 % y S

cultivo=

98 %. En la Guía de la ISPD de 1993 se recomendaba de 10 a 50 ml y a partirde 1996 e inclusive en la actualización de 2010 se considera que 50 ml sonsuficientes . En consecuencia, durante los años 2002 y 2003 centrifugamos 50ml con los siguientes resultados: S

Gram= 20 % y S

cultivo = 90 %. A la luz de los

valores obtenidos, volvimos a procesar 100 ml que es lo que recomendamoscon sensibilidades para la coloración de Gram que oscilan entre 23 % y 40

% y para el cultivo con valores entre 97 % y 100 %, según los años Ademáscuando comparamos los resultados obtenidos con la centrifugación y lavadodel sedimento de 50 -100 ml de dializado con los que hubiéramos informadoconsiderando exclusivamente la inoculación de 10 ml del dializado en el frasco

para hemocultivo automatizado (Bactec - BD Argentina), la Scultivo

se redujode 96,88 % (93/96 episodios) a 81,25 % (78/96 episodios); la diferencia esestadísticamente significativa ( p = 0,001) .La sensibilidad del método de cultivo se calcula:



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S = n.º de cultivos positivos x 100 / n.º de episodios de peritonitisclínicas.

Lo ideal es que la S cultivo

≥ 95 %; cuando es ≤ 80 %, la metodología debe ser revisada .A través de los años y procesados distintos volúmenes de dializado, lasensibilidad de la coloración de Gram jamás superó el 50 %. Ésto ha sidodemostrado también por múltiples trabajos en el mundo . La excepción son las

peritonitis fúngicas, dado que si las evaluamos separadamente, la SGram

oscilaentre 20 - 65 % . Ésto reafirma que de todos modos debe ser realizada porquecuando es positiva, orienta rápidamente sobre el esquema antimicrobiano aadministrar y la conducta terapéutica a seguir.Los frascos para hemocultivo se dejan en incubación entre 7 y 14 días, los6.medios sólidos de aislamiento no menos de 3 días, los medios líquidos 7 días.De los medios para hongos, el CHROMagar Candida® se incuba 48 horas a 35ºC - 37 ºC, y el agar Sabouraud glucosado con ATB y el agar infusión cerebro-corazón (BHI) con sangre y ATB durante 2 meses a 28 ºC y 35 ºC (cuatrotubos). Aproximadamente el 75 % de los cultivos se positivizan dentro de los3 días, cuando se trata de bacterias exigentes y / o de lento crecimiento, hongosfilamentosos y levaduras se requiere más tiempo de incubación.

Causas más frecuentes de cultivos negativos en pacientes con diagnósticoclínico de peritonitis:

Métodos de cultivo de baja sensibilidad (volumen demasiado pequeño,-

medios de cultivo insuficientes no aptos para la recuperación de bacterias

exigentes, de anaerobios, hongos, micobacterias, de dializados con ATB,etc.) .Peritonitis infrecuentes: químicas, eosinofílicas, fúngicas, micobacterianas-

y virales .Patología intra-abdominal, causas no infecciosas .-

Peritonitis fúngica

La peritonitis fúngica (PF) es una complicación infrecuente pero grave de la DP. Se presentaentre el 1,3 % - 15 % de los episodios de peritonitis infecciosa pero la mortalidad puedesuperar el 25 % de los casos . Los hongos prevalentes corresponden a las distintas especiesdel género Candida. En una evaluación de los episodios de PF en un período de 25 añosrealizada en el Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari - UBA por Predari et al. , lafrecuencia detectada fue de 4,37 % y la tasa de 0,06 episodios / paciente - año. Los agentesetiológicos fueron: 5 Candida albicans, 1 Candida parapsilosis, 1 Candida glabrata y1 hongo filamentoso Neosartorya hiratsukae, con 3 / 8 episodios polimicrobianos con



97

Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas grupo 1 y Acinetobacter lwof fii. En 5 / 8 episodioslos hongos se observaron en las coloraciones de Gram y Giemsa, lo cual es fundamental dadoque orienta rápidamente las conductas terapéuticas (administración de terapia antifúngicaextracción del catéter de Tenckhôff, etc.).Algunas de las principales conclusiones del trabajo fueron que la administración de ATBestuvo estrechamente asociada con el desarrollo de las peritonitis por levaduras; pero la

peritonitis de origen exógeno por el hongo ambiental ( N. hiratsukae), NO requirió de la presión ATB. Además, la PF precedida por múltiples episodios de peritonitis bacterianadeterminó siempre, la exclusión definitiva del programa de DP. Los pacientes con peritonitisde novo por Candida spp. pudieron continuar en DPCA.Todo lo expuesto demuestra la importancia de la realización de las coloraciones y lasiembra del dializado en los medios diferenciales para hongos descriptos (Figura 1), conel agregado de ATB (ej.: aminoglucósido 100 μg/ml + cefalosporina de 3ra. generación100 μg/ml o cloranfenicol 100 μg/ml). Un par de tubos se incuba a 25 ºC - 28 ºC (o atemperatura ambiente) y el otro par a 35 ºC - 37 ºC durante 2 meses.

Cuando en la coloración de Gram se observan elementos levaduriformes se puede agregardesde el inicio la siembra en el medio selectivo y diferencial CHROMagar Candida®, que

permite la identificación presuntiva de tres especies: Candida albicans, Candida tropicalisy Candida krusei. Cuando en las coloraciones no se observan levaduras, se siembran loscuatro tubos ya mencionados (sin el medio CHROMagar Candida®).

Peritonitis micobacterianaLa peritonitis por micobacterias es una entidad rara, la incidencia oscila entre el 0,7 % -3 %. En los países en vías de desarrollo donde la tuberculosis es una endemia, debe ser

considerada frente a un dializado turbio (con predominio de PMN o de linfocitos en econteo celular diferencial), por lo general sin microorganismos, y en un paciente con uncuadro clínico y epidemiológico compatible que no responde a la terapia empírica (1, 2324).Se la investiga mediante la concentración de la mayor cantidad posible del dializadoremanente que se guardó en heladera (no menos de 150 ml) (Figura 1). Se pueden inocularmedios líquidos, alrededor de 2 - 5 ml del nuevo sedimento lavado en un frasco parahemocultivo automatizado tipo Bactec Myco / F Lytic (BD-Becton Dickinson), en el MB/BacT Alert 3D (bioMèrieux), en el Bactec MGIT 960 (BD-Becton Dickinson), en el medio

de Middlebrook, u otros. También pueden utilizarse medios sólidos (aunque el crecimientode las micobacterias es más lento que en los medios líquidos), como los medios tradicionalesde Lowenstein Jensen y Stonebrink, entre otros. Todos se incuban a 35 ºC- 37 ºC y segúnel método, hasta 60 días.Las micobacterias más frecuentemente aisladas son: Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii, Mycobacteriumabscessus, Mycobacterium chelonae y otras micobacterias ambientales.



98

Peritonitis viralLa peritonitis viral es una entidad sumamente rara, o tal vez, subdiagnosticada. Se debería

pensar en ella en un contexto clínico compatible, sin respuesta al tratamiento empíricoconvencional y con predominio linfocitario en el dializado .

INFECCIÓN RELACIONADA AL SITIO DE SALIDA Y AL TÚNELTodo programa de DP debe monitorear satisfactoriamente el orificio o sitio de salida y eltúnel para detectar precozmente cualquier signo de infección relacionada. La infección delsitio de salida se caracteriza por:

enrojecimiento o induración de la piel en la interfase catéter-epidermis-

drenaje purulento desde el orificio de salida-

el eritema pericatéter puede ser un signo precoz de infección, o la expresión-

de la reacción de la piel ante un catéter recientemente colocado, o por unalesión traumática sobre el catéterel dolor y el edema pueden estar ausentes-

Los principales agentes etiológicos son Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosahasta en un 70 % de los casos, el resto corresponde a especies de estafilococos coagulasanegativos, de estreptococos, de levaduras, difteroides, bacilos gram negativos nofermentadores de la glucosa, Enterobacteriaceae, bacterias anaerobias, etc. Solamenteentre un 5 % y un 10 % de los casos suelen estar relacionados a la peritonitis.

Toma de la muestra: es necesario eliminar toda la flora normal y colonizante de la pielque contamina la secreción super ficial. Luego, con técnica aséptica, y con gasas embebidasen solución fisiológica (SF) estéril se debe eliminar el material purulento super ficial. A

continuación, presionar ligeramente el orificio de salida y tomar con hisopo estéril la nuevasecreción purulenta. Introducir el hisopo con el material extraído en un tubo con mediode transporte (ej. medio de Stuart o medio Amies). Repetir la operación con un segundohisopo y colocarlo en el mismo tubo con el medio de transporte y remitirlo inmediatamenteal servicio de Microbiología o conservarlo en heladera (4 - 8 ºC) hasta 24 horas.

No se debe tomar muestras para cultivo de orificios que no presentan secreción, con el senohúmedo por ducha reciente, o cuando la secreción es clara, sin los signos ni síntomas deinfección referidos.

Procesamiento: con uno de los hisopos realizar las coloraciones de Gram, Giemsa yZiehl Neelsen. Con el segundo hisopo realizar las siembras según lo observado en lascoloraciones. Mínimamente, en agar sangre ovina al 5 % (ASO), medio EMB Levine, encaldo BHI y en el medio tioglicolato. Si se vieran elementos levaduriformes en el Gram,agregar una placa de CHROMagar Candida®. Los medios de aislamiento se dejan enincubación a 35 ºC - 37 ºC durante no menos de 3 días y los medios de enriquecimiento 7días. Si hubiera levaduras en muy bajo inóculo (que no se observan en las coloraciones),van a desarrollar en el caldo BHI al cabo de unos días de incubación.



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La infección relacionada al túnel suele estar asociada a la infección del orificio de salida yrepresenta un riesgo elevado de peritonitis. Se presenta con:

- eritema, edema, tumefacción y dolor en la región del trayecto subcutáneo del catéter- la secreción puede ser intermitente o crónica y de aspecto purulento, sanguinolento

o viscoso, de aparición espontánea o al presionar el manguito. Un mínimo exudado serosoen forma esporádica se considera normal.

- Puede no ser detectable al examen médico y requerir ultrasonografía.Los agentes etiológicos son los mismos que los involucrados en la infección del orificio de salida.Cuando el tratamiento médico no prospera y se asocia con peritonitis (con el mismomicroorganismo), se debe remover el catéter.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA INFECCIÓN ASOCIADA ALCATÉTER DE DIÁLISIS PERITONEAL

La extracción del catéter de DP está indicada en las siguientes circunstancias :

peritonitis refractaria al tratamiento- peritonitis recidivante-

infección refractaria del sitio de salida y del túnel, con peritonitis asociada-

con el mismo microorganismo peritonitis fúngica-

peritonitis por micobacterias (- Mycobacterium tuberculosis o micobacteriasambientales) aunque no es una indicación absoluta

peritonitis polimicrobiana (por múltiples microorganismos entéricos-

característicos de las llamadas “catástrofes abdominales”), tampoco es una

indicación absoluta.

Todo catéter que se extrae en alguna de las circunstancias mencionadas debeser enviado inmediatamente al servicio de Microbiología para su estudio. Se deben remitir los segmentos intraperitoneal e intramural por separado en sendos

frascos estériles de boca ancha. No remitir el segmento externo dado que de por sí, toda susuper ficie externa está contaminada.

Esquema de un catéter de Tenckhôff con dos manguitos (cuffs):

Tiene una longitud aproximada de 40 cm (en el adulto) y luego de su implante tiene 3segmentos:segmento intraperitoneal, de longitud aproximada de 16 cm de los cuales 11 cm1.tienen múltiples perforaciones de 0,5 mm;

segmento intramural localizado en la pared abdominal, tiene aproximadamente2.8 cm de los cuales 5,7 cm corresponden al segmento intermanguitos o túne

propiamente dicho;

segmento externo, localizado fuera del orificio de salida de la piel y tiene unos 16 cm.3.



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Procesamiento. Se pueden utilizar alguno de los siguientes métodos:rotación en placa (se evalúa solamente la super ficie externa del catéter)-

agitación en vórtex en medio líquido (se evalúa la super ficie externa y la luz-

del catéter)sonicación (se evalúa la super ficie externa y la luz del catéter)-

combinación de rotación en placa y agitación en vórtex en medio líquido-

Preferimos el último método porque es simple, puede ser realizado en cualquier laboratoriode Microbiología y brinda muy buena información.Cada uno de los dos segmentos remitidos es cortado en fragmentos de ≈ 4 cm. Del segmentointraperitoneal se obtienen de 3 - 4 fragmentos. A uno de ellos se lo rota en una placa de ASOy luego se lo coloca en un tubo con ≈ 9 ml de caldo BHI, a otro fragmento se lo coloca en ≈ 9ml de caldo Sabouraud glucosado y a ambos tubos se los agita en vórtex para desprender elmaterial (pus, sangre fi brina, etc.) y liberar las bacterias adheridas a las super ficies externae interna de los fragmentos del catéter. Al tercer fragmento se lo coloca en 9 ml de mediotioglicolato y se agita suavemente por rotación. Del segmento intermanguitos o túnel se

obtienen 2 fragmentos. A uno de ellos se lo rota en la placa de ASO y luego se lo coloca enun tubo con ≈ 9 ml de caldo BHI y se agita en vórtex, al otro fragmento se lo coloca en ≈ 9ml de medio tioglicolato y se agita suavemente por rotación.Las placas de ASO se incuban al menos de 3 días y los medios líquidos durante 7 días a 35ºC - 37 ºC.

Interpretación de los cultivos: la extracción del catéter de DP es la última etapa deltratamiento médico de una peritonitis infecciosa, es decir, que el paciente seguramenteha recibido o se encuentra en tratamiento antimicrobiano. Luego, el microorganismo que

desarrolle en los medios sembrados debe ser considerado independientemente del inóculo.Como ya se habrá estudiado más de un dializado del paciente, se deberá orientar la búsquedamicrobiológica sobre todo hacia aquellos agentes etiológicos previamente aislados en ellíquido de diálisis (si los hubiera).En todos los materiales descriptos se debe realizar la identificación bioquímica por losmétodos convencionales de los agentes etiológicos aislados y las respectivas pruebas desensibilidad según los métodos estandarizados, para definir el tratamiento antimicrobianoóptimo, el resto de las medidas terapéuticas e inferir acerca del origen probable de la



101

infección .Existen otros métodos para la detección, identificación y tipificación de los microorganismoscomo son los métodos moleculares (PCR, PCR en tiempo real, secuenciación, hibridaciónin situ, etc.) que pueden ser útiles, sobre todo, en el estudio de las peritonitis virales ycuando el paciente ya ha recibido terapia antimicrobiana. Por el momento complementanlos métodos de diagnóstico convencionales, pero tienen un futuro promisorio .La complementación y el fluido intercambio en el trabajo interdisciplinario optimizanlos métodos diagnósticos y en consecuencia el tratamiento y la buena evolución de los

pacientes. Finalmente, la educación continua de todo el equipo de salud, y del paciente ysu entorno familiar en el hospital y en su casa (vigilancia), facilita y mejora la estadía del

paciente en el programa de diálisis peritoneal.

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104



105

CAPITULO 10

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS DE LA DIALISIS PERITONEAL

Dra Ana María Sesin – Dra. Irene E. Hende

Hernias

Fugas (precoces y/o tardías)

Edema Genital

Hidrotorax

Lumbalgia

Hemoperitoneo- Neumoperitoneo- Quiloperitoneo

Di ficultad en el In/Out

Dolor a la infusión

Perforación intestinal

Las complicaciones mecánicas de la Diálisis Peritoneal son aquellas complicacionesno infecciosas relacionadas al catéter: proceso de inserción, incremento de la presiónintraabdominal por la presencia de dializado en la cavidad peritoneal , mal funcionamientodel catéter, problemas secundarios a eventos abdominales y accidentes del catéter.

1. Complicaciones relacionadas con el incremento de la presiónintraabdominal

Hernias1.1.

Entre 10 y 25 % de los pacientes puede desarrollarlas durante el tratamiento con diálisis peritoneal (DP) . De acuerdo con la Ley de Laplace, el aumento de la presión intraabdominal (PIA) pareceser el factor patogénico más importante para el desarrollo de hernias , así como de otrascomplicaciones mecánicas. A su vez, los dos principales determinantes del aumento de laPIA son: el volumen del líquido intraabdominal (volumen de infusión más volumen de

ultrafiltración) y la posición del paciente (la presión es máxima cuando está sentado).Máxima PIA recomendada: 18 cm H2O (tomada en la línea axilar media).

Factores de riesgo:Hipotonicidad de los músculos abdominales.-Diálisis con altos volúmenes de infusión , si bien no existe acuerdo unánime- .P- osición sentada: PIA mayor; decúbito: PIA menor; bipedestación: PIAintermedia.



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Maniobras de Valsalva: estreñimiento, tos, ejercicios abdominales .-Cirugía abdominal reciente-Hernias previas (incluso las de pequeño tamaño)-Fugas precoces pericatéter o hematomas-Multiparidad-Obesidad-Debilitamiento general-Tratamiento previo prolongado con corticoides-Edad: ancianos y niños-Sexo femenino.-POLIQUISTOSIS HEPATORRENAL, uno de los factores de riesgo mas-importantes , debido al aumento de la PIA por el tamaño renal y hepático, asícomo a las anomalías del colágeno presente en estos pacientesInicio precoz de la diálisis tras la colocación del catéter.-

Tipos de hernias:- Umbilicales.- Inguinales: directas o indirectas a través de un processus vaginalis permeable, más comunes en varones, muy frecuentemente bilaterales.- Incisionales: 20% de las hernias se producen a través de la incisión quirúrgica de la

colocación del catéter o de otras incisiones abdominales.- Pericatéter o peri-orificio de salida (variedad de incisional).- Epigástricas.- Otras localizaciones más raras: diafragmáticas (orificio de Bochdalek, foramen de

Morgagni, hiato esofágico), orificio obturador, cistocele, enterocele.

Diagnóstico previo de hernias en pacientes para DPEvaluar exhaustivamente la pared abdominal previo a la colocación del catéter, para

buscar hernias u otros defectos de la misma . El paciente debe ser explorado sentado y en bipedestación y realizando maniobras de contracción de la pared abdominal, que aumentenla PIA (Valsalva, ejercicios isométricos).

Diagnóstico de la hernia desarrollada durante la DP

Clínica típica de hernia, como tumoración palpable o visible generalmente indolora, aunquetambién es posible la aparición de dolor espontáneo o a la presión.En raras ocasiones pueden aparecer complicaciones, como la incarceración o estrangulación,con mayor riesgo en las hernias de orificio menor. También es posible la disminución delvolumen de drenaje en los intercambios por fuga interna de líquido peritoneal (efracciónsaco herniario).En ocasiones es preciso recurrir a medios diagnósticos complementarios, como ecografía,con la cual se puede delimitar su extensión o realizar un diagnóstico diferencial entre la



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apariencia sólida de una hernia respecto a una colección líquida, que caracteriza a otrasentidades como hematomas, seromas o abcesos; gammagrafía o TAC con contrasteintraperitoneal, o RNM utilizando el líquido peritoneal como elemento de contraste.En la hernia inguinal debe realizarse diagnóstico diferencial con hidrocele u otras patologíasescrotales o testiculares.En la umbilical, la tomografía no es necesaria por que el diagnóstico es obvio.

Prevención y Tratamiento de las hernias en pacientes en DP

– Prevención: Reparar antes o en el mismo acto de colocación del catéter peritoneal, en especial lashernias pequeñas, por el mayor riesgo de incarceración o estrangulamiento .Evitar la línea media en el procedimiento de implante, por el mayor riesgo de desarrollo dehernias. Es preferible colocarlo con una incisión paramediana.Otras medidas de prevención :

Evitar el estreñimiento (dieta rica en fi bra, laxantes), el ejercicio físico intenso, y•la tos persistente.Diálisis peritoneal automática, con día seco o con bajos volúmenes en la•

permanencia diurna, tiene menor incidencia en el desarrollo de hernias.Examinar cualquier paciente que se presenta con una peritonitis para descartar la•

eventual presencia de pequeñas hernias estranguladas, éstas pueden conducir afiltración transmural de bacterias y peritonitis. La sospecha se incrementa cuandola peritonitis es a Gram (-). El prolapso uterino ( no realmente una hernia) puedealgunas veces ser manejado con un pesario, pero finalmente puede ser necesaria

la histerectomía.

– Tratamiento: Muy aconsejable la corrección quirúrgica, con malla de polipropileno (técnica deLichtenstein) , de buena calidad siempre que sea posible . La colocación de malla disminuyela tasa de recurrencias y permite la reiniciación de la DP en menor plazo de tiempo .La reparación quirúrgica de la hernia: se realizará como en cualquier otro paciente nourémico, sin abrir el peritoneo. En lo posible no hacerla con métodos laparoscópicos.El líquido peritoneal debe ser totalmente drenado, antes de la intervención.

Las mallas de polipropileno de buena calidad brindan seguridad en cuanto a susresultados de sostén y poco riesgo infectológico. No se observaron mayores índicesde peritonitis en pacientes con dichas mallas, si bien teóricamente podrían ocurrircomplicaciones, en especial en pacientes con desnutrición severa y en función de ladestreza del cirujano.El paciente debe ser advertido de consultar con el médico ante cualquier hernia dolorosa oirreductible. El tratamiento quirúrgico será de urgencia, si existe estrangulación.Medidas conservadoras: pueden aplicarse en pacientes con contraindicación médica



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o rechazo a intervenciones quirúrgicas o pacientes con tendencia a la recurrencia dehernias:- se puede cambiar a APD (DPN o DPCC con volumen diurno reducido)- utilizar soportes mecánicos, como corsés o bragueros- disminuir el volumen de infusión.Hernias pequeñas podrían ser tratadas con cirugía convencional, pero esta metodología

tiene altas tasas de recidiva.Medidas postquirúrgicas:

Mantener la PIA lo más baja posible.-En pacientes con función renal residual (FRR):-

se puede suspender la diálisis durante unos días, con estricto controla)clínico y de laboratorio, evitando sobrecarga hídrica e hiperkalemia.DPCA con volúmenes bajos en decúbito supino (no más de 1000 ml), b)con alto número de recambiosDPA en decúbito supino.c)

asociar diuréticos como furosemida.d)En pacientes sin FRR, transferir transitoriamente a hemodiálisis, durante 2-4 semanas.Reiniciar DPCA con bajos volúmenes de intercambio, aumentando progresivamente hastavolumen normal.El desarrollo de hernias, particularmente recurrentes (3 %), es uno de los factores que

pueden causar drop-out por “falla de la técnica”.La diastasis no requiere tratamiento correctivo.

1.2. Fugas

Implica la salida de líquido desde la cavidad peritoneal.Incluyen las pérdidas “externas” pericatéter, y las “internas”, a través de orificios

preexistentes, congénitos o adquiridos o a partir de puntos debilitados de la pared abdominal,relacionados con cirugías previas o hernias (la fuga se produce a través de la soluciónde continuidad que eventualmente se presenta en el saco herniario), incluyendo sitios deinserción de trócares de laparoscopio. En las internas, el líquido que fuga, discurre por eltejido celular subcutáneo.Incidencia: 5 a 10 %.

Fisiopatogenia: similar a la de la producción de hernias, son debidas al stress que soportala pared abdominal por el aumento de la presión ocasionada por la presencia de dializado.Factores favorecedores: son los mismos que los ya vistos en las hernias.Según el tiempo de aparición en relación a la implantación del catéter se subclasifican en:-Tempranas: ocurren dentro de los 30 días de la inserción del catéter. Suelen ser fugasexternas pericatéter relacionadas a la técnica de inserción o al uso temprano del catéter .

– Tardías: representan las 2/3 partes de todas las fugas. Suelen ser fugas internas. Aparecendespués de los 30 días de la implantación del catéter y su incidencia máxima es entre el



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primer y segundo año.Se relacionan con puntos débiles de la pared abdominal, o pequeños defectos ocasionados

por cirugías previas.Pueden manifestarse de dos formas :• Edema genital.• Discurriendo por la pared abdominal.

1.2.1. Edema Genital

– Patogenia: Se pueden producir de tres formas diferentes:

a) paso de líquido peritoneal a través del saco efraccionado de una hernia subyacente. b) a través de un processus vaginalis permeable que permita el paso de líquido hacia latúnica peritoneo-vaginal, manifestándose con edema labial en la mujer y con hidrocele y

edema escrotal en el hombre.c) debido a un defecto de la pared abdominal, frecuentemente relacionado con el catéterque permite el paso del líquido en dirección caudal, ocasionando edema del pene y deescroto, a menudo bilateral.Una forma especial de fuga es la fuga vaginal. Puede resultar de escurrimiento de dializadoa través de las trompas de Falopio y se pueden resolver con ligadura de trompas.El edema genital es más frecuente en el hombre debido a la mayor probabilidad de tener un

processus vaginalis permeable .

1.2.2. Discurriendo por la pared abdominalPueden ser de difícil diagnóstico y confundirse con una falla de UF ( con transporte

peritoneal normal): disminución del volumen de drenaje, debido al paso del dializado altejido subcutáneo de la pared abdominal, alcanzándose un estado de equilibrio entre ellíquido reabsorbido y el fugado, variabilidad en la ultrafiltración a lo largo del día y enrelación con la actividad, edema subcutáneo en la pared abdominal (piel de naranja) y/oen la zona genital, aumento de peso (debido al líquido acumulado) , eventualmente conausencia de edemas generalizados, o con presencia de importantes edemas. A la exploración

pueden observarse marcas producidas por la presión (cinturón, catéter, ropa, etc.).

El diagnóstico puede ser clínico, aunque se debería solicitar una TAC con contraste(peritoneografía contrastada), ó gammagrafía , ó RMN utilizando la solución de diálisis

peritoneal como medio de contraste .

Tratamiento- .

Lo ideal es suspender temporalmente la DP y realizar reposo hasta la resolución del edemadrenando totalmente la cavidad peritoneal.En caso de no poder discontinuar la diálisis, por no existir FRR suficiente, tratar al paciente



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de forma transitoria en DPA, con volúmenes de dializados pequeños y en posición supina,o bien, transferirlo temporalmente a HD. Estas medidas conservadoras, deben mantenerseal menos 2-3 semanas. En caso de recurrencias (aproximadamente en la mitad de loscasos, se puede intentar un reposo más largo con el paciente en HD (4-6 semanas). Si estasmedidas no resuelven la fuga, o si ésta es dependiente de una hernia , deben ser reparadasquirúrgicamente. 1.3. Hidrotórax:

De finición: derrame pleural (hidrotórax), compuesto por líquido de diálisis, con másfrecuencia del lado derecho . El hemidiafragma izquierdo está cubierto por el corazón.Es una complicación poco común pero bien reconocida en la DP.Incidencia real no bien determinada, dado que hay casos de hidrotórax pequeño yasintomático. La incidencia media se estima entre un 2- 3% . Más frecuente en mujeresy en poliquistosis renal . Antecedente importante: un embarazo cercano . La ancianidad

es un factor predisponente En su patogénesis pueden implicarse alteraciones del drenajelinfático, del gradiente de presión pleuroperitoneal y/o defectos congénitos diafragmáticosa nivel del hiatus esofágico, aórtico, o a través del foramen de la vena cava, condicionados

por una presión intraabdominal positiva y una presión intratorácica negativa.El defecto diafragmático, puede actuar como una válvula unidireccional.

– Clínica y diagnóstico:

Puede ser asintomático o llegar hasta la severa insuficiencia respiratoria, con cianosis yeventualmente la muerte.

Ante la presencia de disnea de cualquier intensidad, taquipnea, tos y/o dolor torácico sincausa obvia, al inicio de la D.P. o en cualquier momento posterior, es necesario descartaresta complicación mediante una Rx de tórax y el examen físico.Puede haber una disminución del volumen de drenaje, simulando un fallo de UF,condicionando al paciente a usar soluciones hipertónicas, que puede agravar el hidrotórax,

por aumento de la PIA .El diagnóstico: sospecha clínica, radiografía simple de tórax, en donde se visualiza elderrame unilateral. Siempre deben auscultarse los pulmones de un paciente previo a la

primera infusión de líquido peritoneal.

A veces con una simple maniobra, como el vaciamiento del líquido peritoneal, repitiendo laRx de tórax al día siguiente, se puede observar la disminución del derrame. El mayor signodiagnóstico en el líquido pleural es su alta concentración de glucosa. De otra manera, dicholíquido es habitualmente un trasudado, con variable número de leucocitos. Un gradiente de glucosa > 50 mg/dl entre el líquido pleural y el plasma tiene una especificidady sensibilidad del 100% en el diagnóstico del hidrotórax, proteínas (< 1gr/dl) y lactatodeshidrogenasa (LDH) <100 UI/l. Se debe solicitar conjuntamente recuento celular (< 100/mm3) y cultivo.



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La toracocentesis es un método de alto riesgo, que debe ser realizado solo en casos extremoscuando se trate de un gran derrame pleural.Para demostrar la comunicación anatómica, se sugiere:-Peritoneografía contrastada (TAC abdominal con infusión de iotalamato intraperitoneal).-Gammagrafía con infusión intraperitoneal del radioisótopo .-Resonancia magnética: los electrolitos contenidos en la solución de diálisis, pueden servircomo medio de contraste y de esta manera visualizar la fuga (se evita el gadolinium, que

puede producir fi brosis nefrogénica sistémica).

-Tratamiento. La medida más importante es la interrupción de la DP (con drenaje total de la cavidad

peritoneal) entre 2-6 semanas y transferencia temporal a HD si no hay suficiente diuresisresidual que le permita permanecer ese tiempo sin diálisis. Con esta medida, se puedenresolver la mitad de los casos.Otra alternativa secundaria: DP con pequeños volúmenes, en posición semisentado.

Otros tratamientos estarán indicados en aquellos casos en que sea necesario manteneral paciente en DP, por imposibilidad de transferirlo a hemodiálisis, o por decisión deenfermo, informándole riesgos y beneficios: La pleurodesis química convencional, con agentes esclerosantes (sangre autólogatetraciclina, talco, cola defi brina, acetonida triamcinolona) produce una reacción inflamatoriacon posterior fi brosis pleural que puede obliterar la comunicación pleuroperitoneal. No hayevidencia de la superioridad de alguno de los agentes esclerosantes sobre el resto.La resolución definitiva del defecto pleuroperitoneal en los casos en que las medidasanteriores sean insuficientes y el paciente deba permanecer en DP o ante imposibilidad

de transferencia a HD, puede consistir en cirugía , mediante toracotomía y reparación consutura directa y/o reforzamiento con parches de teflón.La videotoracoscopía permite la realización de la pleurodesis o reparación quirúrgica conuna menor agresividad.

1.4. Dolor de espaldaPatogénesis: La presencia de dializado en la cavidad peritoneal eleva la presiónintraabdominal y cambia el centro de gravedad hacia delante, produciendo stress lordóticosobre las vértebras lumbares y músculos paravertebrales. En individuos predispuestos

la mecánica vertebral alterada puede conducir a exacerbación de síntomas de los filetes posteriores o del ciático. Una musculatura abdominal anterior laxa, incrementará esteefecto.Tratamiento. Reposo en cama y analgesia son importantes cuando los síntomas sonagudos. Algunos pacientes se benefician con la realización de cambios más frecuentes conmenores volúmenes. Si es posible , la diálisis con cicladora y un pequeño volumen para eldía húmedo, o directamente abdomen seco durante el día, modifican el stress lordótico en lacolumna lumbar. Lo ideal sería que el paciente realice ejercicios de fortalecimiento lumbar



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pero ésto no siempre es posible.

2. OTRAS COMPLICACIONES PROPIAS DE LA TÉCNICA 2.1. Hemoperitoneo .

Las hemorragias relacionadas con la implantación del catéter, en general se deben altraumatismo de pequeños vasos.Es una complicación poco frecuente de la DP crónica, incidencia del 6-8 % .En general no está asociado con ninguna patología abdominal específica y suele serasintomático.Su intensidad puede ser variable, desde una leve pérdida de sangre en el líquido peritoneal,a sangrados severos, que ocasionen shock hemorrágico. Se clasifica para su diagnóstico ytratamiento en tres grupos:

2.1.1. Hemoperitoneo leve: Más del 70% de los casos. Común en mujeres en edad fértil,en relación con menstruación, por hemorragia retrógrada por las trompas de Falopio o conovulación. También en casos de ovarios poliquísticos o en folículos no desprendidos. Enlos hombres es más difícil determinar la causa.Puede estar relacionado con la implantación del catéter o con laceración del tip delcatéter sobre la super ficie peritoneal. Otras causas menos frecuentes son trombocitopenia,tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes, hemofilia, enfermedad de Wegener, etc.El tratamiento: medidas conservadoras . Lavar la cavidad peritoneal, con líquido atemperatura ambiente o más baja, con heparina (1.000 UI/L) para prevenir la obstrucción

del catéter por coágulos (la heparina no se absorbe por vía peritoneal a dosis bajas comoésta). Se puede indicar reposo peritoneal. Cuando la hemorragia es más severa y recurrenteen mujeres fértiles, puede ser beneficioso el uso de la contracepción oral.

2.1.2. Hemoperitoneo moderado asociado a patología intra-abdominal Diez por ciento de los hemoperitoneos. La hemorragia es más severa que en el grupoanterior y obedece a patología abdominal o de estructuras extraperitoneales adyacentes(pancreatitis, colecistectomía laparoscópica , poliquistosis hepatorrenal complicada conrotura quística (hígado o riñón) aunque sea mínima , hematoma retroperitoneal , etc.

También se ha asociado con peritonitis esclerosante . En este último caso, puede ser precursor o consecuencia.En estos casos, a pesar de los lavados peritoneales el hemoperitoneo persiste por más de36 horas .El tratamiento consiste en tratar la causa subyacente, además de las medidas conservadorasindicadas en el hemoperitoneo leve (lavados con líquido de diálisis heparinizado ytemperatura menor a la habitual).



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2.1.3. Hemoperitoneo severo o grave Aproximadamente 20% de los casos, pueden cursar con inestabilidad hemodinámicaCausas variadas: lesión peritoneal por el catéter, rotura de quiste ovárico, colonoscopíacomplicada, rotura esplénica, carcinoma hepático, púrpura idiopática trombocitopénicarotura de aneurisma abdominal, etc.Tratamiento: tratar la causa subyacente.Diagnóstico: laparoscopía, arteriografía? Estos pacientes pueden necesitar transfusionessanguíneas, plasma fresco o crioprecipitados. Si existe una coagulopatía subyacenteaplicar las mismas medidas.Prevenirse en cualquier caso la formación de adherencias peritoneales y la falla del catétero de la función de la membrana peritoneal, indicando lavados frecuentes con solución dediálisis heparinizada. Medida también aplicable a hemorragias importantes producidas trasla colocación del catéter, omentectomía, etc.

2.2. Neumoperitoneo

Presencia de aire en la cavidad peritoneal, sin una intervención quirúrgica previa, asintomáticoo levemente sintomático. Sin cuadro de perforación gastrointestinal, siendo un hallazgoradiológico casual (abdomen en bipedestación o tórax con aire subdiafragmático).También puede presentarse con dolor abdominal y liquido turbio, y es necesario realizardiagnostico diferencial con peritonitis bacteriana.Es infrecuente, dado que la presión intraabdominal no es negativa.Pequeñas cantidades de aire en el peritoneo, hacen pensar en mala técnica.Grandes cantidades asociadas a peritonitis, descartar perforación visceral.Debe revisarse la técnica, sobre todo un incorrecto cebado de la línea; es bastante frecuente

en pacientes en APD.Si hay perforación gastrointestinal, el paciente presentará abdomen agudo y peritonitisfrecuentemente polimicrobiana (enterobacterias, anaerobios, hongos). En este casointervención quirúrgica, antibióticos y extracción urgente del catéter.También puede observarse aire intraperitoneal sin perforación de víscera, cuando una

peritonitis es causada por un gérmen productor de gas (por ejemplo E.Coli)

2.3. Quiloperitoneo Líquido turbio, aspecto lechoso, recuento celular normal, en ausencia de peritonitis.

Se debe a la presencia de quilomicrones ricos en triglicéridos.Posibles causas: microtraumatismos de vasos linfáticos en la inserción del catéterenfermedades malignas, linfomas, cirrosis, pancreatitis crónica, amiloidosis sistémicaobstrucción linfática por fi broadherencias, TBC, algunas drogas como la lecardipina, etc.Diagnóstico: líquido lechoso.Confirmación: quilomicrones o niveles elevados de triglicéridos, mayores que los niveles

plasmáticos y con contenido en proteínas de más de la mitad de las proteínas plasmáticas.Siempre incluir búsqueda de enfermedades malignas.



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2.4. Dificultades en el in/out

DIAGNOSTICO:

Rx de abdomen (posicionamiento del catéter, materia fecal )-Peritoneografía contrastada (descartar fugas )-Ecografía pared abdominal (acodamiento en túnel, etc)-

Según tiempo transcurrido pensar:

1eros días: Acodamiento/Malposición.

Varias Semanas: Atrapamiento.

En cualquier momento: Estreñimiento, fibrina.

2.5. Dolor durante la infusión del líquido de diálisisSe pueden presentar diferentes tipos de dolor en D.P.El dolor de hombro postquirúrgico es interpretado como dolor referido desdeel diafragma, está presente en alrededor del 25% de los pacientes, y desaparece

espontáneamente en unos días.El dolor de hombro (en general derecho) cuando se inicia la diálisis peritoneal y se llegaa los volúmenes completos, se considera referido desde el fondo de saco de Douglas (pordistensión). Disminuye hasta desaparecer bajando los volúmenes de líquido dialítico yluego elevándolos muy gradualmente. Se puede asociar transitoriamente un analgésicoantiinflamatorio como diclofenac u otro.El dolor persistente abdominal, es un síntoma bastante común, y puede estar relacionadocon el bajo pH de la solución de diálisis, o excesiva temperatura del líquido , o



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atrapamiento del catéter por el epiplón, o por la presión creada en estructuras vecinas(recto, vagina, cordón espermático) durante la infusión. Las últimas dos causas soncomunes, y requieren a menudo la reposición del catéter para resolver el problema.Adición de alcalinos a la solución de diálisis: alterando el pH de la solución dediálisis mediante la infusión de bicarbonato de sodio puede algunas veces mejorarel dolor relacionado con el bajo pH. Se pueden agregar 4-5 mEq/l, que evita lasobrealcalinización, pero mejora el pH. Si se le agrega bicarbonato a la solución dediálisis, debe tenerse en cuenta que se está aumentando la transferencia de bases al

paciente. Asimismo, como toda adición de medicamentos en bolsa, debe ser realizada conlas medidas de asepsia habituales (desinfección del puerto de ingreso en la bolsa, etc). Las soluciones basadas en bicarbonato , que ya están disponibles en otros países,facilitan el manejo de este problema.Evitar el sobrecalentamiento de la bolsa, no sólo por el dolor, sino por el riesgo de

“caramelización”, alta producción de AGEs, toxicidad celular, etc.

2.6. Perforación intestinal


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119

CAPITULO 11

PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACION.

Dra. Cristina Vallvé, Dra. Gabriela Gonzalez

Actualmente, es conocido el concepto de “Diálisis Peritoneal como primera terapiadialítica”, refiriendo a los beneficios que conlleva comenzar con diálisis peritoneal (DP)cuando se requiere de Terapia Sustitutiva Renal (TSR).La DP, la hemodiálisis (HD) y el trasplante renal (Tx), presentan complicaciones o fallosde la técnica que requieren el traslado de pacientes a otra TSR.En este apartado analizaremos las causas por las cuales los pacientes tratados con DP

pueden presentar problemas de ultrafiltración (UF) y cuál es el momento adecuado paraindicar la transferencia a HD.

La DP se comporta como un tratamiento similar al de la HD, sin embargo, una de susdesventajas es la frecuente salida del programa que dificulta la permanencia por más de10 años.En Argentina, la sobrevida de la técnica es del 93%, 84%, 74%, 61%, y 39% a los 12, 2436, 60, y 96 meses, respectivamente.Las principales razones de salida del método (drop-out) son las peritonitis (54.7%), bajaultrafiltración o diálisis inadecuada (22%), decisión del paciente o la familia (16%), y otrascausas (8%).En nuestro país, sobre un total de 494 pacientes reportados en Peritoneal Dialysis

International en 2011, que salieron de programas de DP, 178 (36%) fallecieron, 201(40.7%) fueron transferidos a hemodiálisis, 75 (15.2%) recibieron un trasplante renal, en38 (7.7%) se perdió su seguimiento y 2 (0.4%) recuperaron la función renal. La principacausa de transferencia a HD en dicho estudio fue la peritonitis (54.7%), seguida por bajaultrafiltración.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica presentan inadecuado manejo del balancehidroelectrolítico, aumentando la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Es por ello queuno de los objetivos de la TSR debe ser corregir la sobrecarga de volumen, a fin de mejorarla presión arterial, los edemas, la hipertrofia de ventrículo izquierdo y la sobrevida.La DP es una técnica que se caracteriza por ser continua, permitir un óptimo estado dehidratación, sin fluctuaciones y con mayor estabilidad hemodinámica.

No obstante, no siempre es posible alcanzar el objetivo del adecuado estado de hidratacióno normovolemia.La hipertensión arterial tiene una prevalencia estimada del 29% al 80% en los pacientes



120

tratados con DP. La enfermedad cardiovascular representa la causa más común de mortalidaden esta población y la hipertensión arterial juega un rol muy importante en este punto.La sobrecarga de volumen es frecuente en DP, principalmente en aquellos pacientes que

pierden la función renal residual, y/o por elevada ingesta de sal y/o líquidos.Las característicasfisiológicas del peritoneo hacen que la UF sea gobernada por la membrana

peritoneal. En este sentido, una adecuación óptima, la dieta hiposódica, la restricción delíquidos, el uso de diuréticos en altas dosis con el objetivo de preservar la FRR, y los IECA,

permiten un mejor manejo del paciente . La membrana peritoneal debe ser evaluada periódicamente para detectar cambios en sufunción debidos a procesos agudos (peritonitis) o crónicos (exposición a los líquidos dediálisis, peritonitis recurrentes, esclerosis peritoneal), diagnosticar alteraciones o fallos deultrafiltración y tomar las decisiones terapéuticas más apropiadas (aumento del porcentajede líquidos hipertónicos, cese temporal de la DP, pase a DPA o a HD).A causa de la mayor sobrevida de los pacientes en DP, esta terapia es utilizada por períodosmás prolongados siendo la falla de ultrafiltración (FUF) el problema más prevalente que

pone de manifiesto la disfunción del transporte peritoneal .

Fallo de ultrafiltraciónSe define como “fallo de ultrafiltración” de la membrana peritoneal a “la ultra filtración

menor a 400 ml con un intercambio de 2.000 ml con glucosa al 3,86% o 4,25%, en una

permanencia de 4 horas” .

Entre el 30 y 50% de los pacientes desarrollan FUF después de 6 años de DP y el 24% delos casos requieren cambio de modalidad dialítica para mantener la estabilidad clínica.

Los signos y síntomas son:sobrecarga de volumen-

hipertensión arterial-

congestión pulmonar-

insuficiencia cardíaca.-

Es importante diferenciarlo de la pérdida de la función renal residual o el incumplimientode la dieta.El FUF está asociado a mayor morbilidad y mortalidad.

La prevención, temprana identificación y adecuado manejo clínico del FUF son elementoscruciales como estrategia de reducción del riesgo CV.El FUF generalmente se desarrolla como el resultado de uno o más de los siguientesmecanismos:- aumento significativo del área de super ficie vascular de la membrana peritoneal(hipervascularización)- aumento de absorción linfática y /o fallo de aquaporinas.- reducción de la super ficie peritoneal por cicatrices, adherencias o fi brosis.



121

La uremia, las peritonitis infecciosas, las altas concentraciones de glucosa en el líquido peritoneal, los productos de degradación de la glucosa (GDPs) formados durante laesterilización por calor y la degradación de los productos finales de la glicación (AGEs)están implicados en el desarrollo de FUF.Los cambios morfológicos de la membrana peritoneal se evidencian clínicamente en un altotrasporte de pequeños solutos y una rápida pérdida del gradiente osmótico entre la sangre yla cavidad peritoneal, como así también, una disminución de la conductancia osmótica dela membrana, es decir, una menor osmosis aun en presencia del gradiente. Ambos efectosson asociados con la declinación de la función del peritoneo como membrana dialítica.El déficit de aquaporinas es una causa poco frecuente de problemas de UF .Una condición clínica asociada a la disminución de la UF es la peritonitis esclerosanteencapsulante .Cuando el FUF es tipo I requiere, en ocasiones, el descanso peritoneal durante cuatrosemanas o más para que pueda recuperar su permeabilidad.Al inicio de la DP se desconocen las características de transporte de solutos y de líquido en

un determinado paciente.Se han establecido varios métodos indirectos para evaluar las propiedades de transporte dela membrana peritoneal. Los más utilizados son el Test de Equilibrio Peritoneal (PET), elKt/V y el Clearence de Creatinina semanal.El PET es una prueba semicuantitativa que mide la transferencia de solutos basado en larelación de su concentración en el líquido de diálisis y la concentración en el plasma: D/Pdel soluto.El PET de glucosa se basa en la relación de glucosa en líquido peritoneal (LP) a diversostiempos de estancia (t) contra la glucosa en LP al tiempo cero (D4/D0).

Es útil para monitorizar cambios en el transporte peritoneal, investiga errores en lamedición de depuraciones, evalúa y determina un diagnóstico diferencial en la pérdida dela capacidad de UF y/o remoción inadecuada de solutos.La hiperglucemia (> 300 mg/dl) disminuye el gradiente osmótico LP/ P , por lo cual sereduce la tasa de UF así como la tasa de difusión de glucosa. Esto da como resultado unadisminución del volumen de drenaje y una relación D4/D0 de glucosa mayor a la esperada

para la misma categoría del D/P de creatinina.Existen algunos estudios (no comprobados) que sugieren que una UF menor de 1 lt/día enlos pacientes en DPCA o menor de 750 ml/día en los pacientes en DPA podría significar una

menor supervivencia en pacientes anúricos. Aspecto controversial.Si esta UF mínima de 1 litro/día en un paciente anúrico no se alcanza, el paciente deberíaser vigilado estrechamente para descubrir síntomas o signos de sobrehidratación y valorarlas ventajas e inconvenientes de un cambio en la prescripción.Sin embargo, no es conveniente el uso indiscriminado y rutinario de altas concentracionesde glucosa para lograr más UF, sobre todo en pacientes jóvenes. Es mucho más importantelograr la educación y concientización en la ingesta hídrica y salina.Por otra parte hay pacientes que, aunque no logren el valor de UF recomendado en muchas



122

Guías, no tienen alternativas de otra TSR, ya sea por agotamiento de accesos vasculares,intolerancia a la HD- física o psíquica-, lugar de residencia lejano a los centros dehemodiálisis, imposibilidad de transplante, etc.

La posición a la que adhieren los participantes en estas ADAPTACIONES ARGENTINAS

es que el objetivo primordial debe ser conseguir un peso óptimo, de finido clínicamente

como el peso donde el paciente se encuentre libre de edemas, con cifras normales de TA

y sin signos de hipovolemia como hipotensión o calambres, es decir, un estado lo más

cercano posible a la euvolemia.

Los participantes en estas ADAPTACIONES consideramos que ese objetivo puede

alcanzarse con niveles variables de UF.

Manejo de sobrehidratación con membrana peritoneal (MP) indemne:Ante el estado de sobrehidratación y/o déficit de UF en un paciente en DP, el primer objetivoes discriminar entre causas ajenas a la membrana peritoneal y alteraciones propias de lamisma.

Evaluación de causas de sobrecarga de volumen ajenas a la Membrana Peritoneal:Cuando hay sobrecarga de volumen con indemnidad de la Membrana y un PET que nocambió, realizar diagnóstico diferencial entre:

Constipación, obstrucción por fi brina o coágulos, fugas, malposición del catéter-

(migración, atrapamiento por el epiplón)Incumplimiento en la prescripción (número de cambios, concentraciones de-

solución de diálisis, ingesta excesiva de sal o líquidos), prescripción inadecuada de acuerdo al tipo de peritoneo en función del PET-

(ejemplo: uso de permanencias largas en rápidos transportadores) pérdida de la función renal residual sin ajustar la prescripción para mejorar la-

UF.

Valoración de la función de la Membrana PeritonealLa evaluación funcional de la membrana peritoneal comprende dos componentes:- La ultrafiltración.- El transporte de solutos de pequeño peso molecular.Tradicionalmente esta valoración se ha hecho por el PET.Esta prueba ha sido estandarizada para la interpretación de ambos componentes, realizándosetradicionalmente con soluciones con dextrosa al 2,3% / 2,5%, permitiendo una evaluacióndel transporte de solutos de pequeño peso molecular, aunque representa un débil estímuloosmótico para detectar el grado de UF.El PET “modificado” es una prueba consistente en sustituir la solución de dextrosaal 2,3%/2,5% por una solución al 4,25%, consiguiéndose así un máximo estimuloosmótico.



123

Ello permite evaluar la ultrafiltración.Una ultrafiltración menor de 400 ml después de 4 horas de permanencia evita falsos

positivos en esta prueba y se correlaciona correctamente con los problemas clínicos.Una segunda ventaja del PET “modificado” es la determinación de los cambios en laconcentración de Na+ en el dializado ocasionado por el flujo de agua hacia éste .Este flujo de agua, que es debido en parte a los canales de aquaporinas, produce la dilución

de la concentración de Na+ del dializado (Sieving de Na) que es la caída en la concentraciónde Na+ del dializado de entre 2 y 4 mEq/L a las 2 horas usando dextrosa al 2,3% / 2,5%, ouna caída en dicha concentración de Na+ de mayor intensidad (>5%) si se utiliza glucosa a4,25%. A mayor paso de agua por la vía de las aquaporinas se produce mayor disminuciónde la concentración de Na+.De esta manera el Sieving de Na+ permite un diagnóstico más fino de las causas del fallode UF.

Tipos de fallo de ultrafiltración (FUF):

Bajo volumen de drenaje con rápido transporte de solutos (FUF tipo I)

Pacientes que reabsorben con medianas o largas permanencias. Reabsorben rápidamentela glucosa disipando el gradiente osmótico y disminuyendo el volumen de ultrafiltraciónEsta condición se puede encontrar en diferentes situaciones:

Rápido transporte desde el inicio de la DP (intrínseco):-

Representan el 10% de los pacientes desde el inicio de la DP. El aclaramiento de solutosde pequeño peso molecular es muy efectivo, pero la volemia es de difícil manejo,

principalmente en pacientes con baja función renal residual o anúricos.Una medida para el tratamiento de estos pacientes es el cambio de DPCA a DPA o el usode soluciones como la icodextrina.

RECOMENDACION

Ante un paciente sobrehidratado con sospecha de fallo de UF realizar PET

modi ficado.

Si la UF neta es >400 ml, se descartan causas de la membrana.

Si la UF neta es < 400 ml se deben analizar los resultados del transporte de

solutos que se obtuvieron durante la realización del PET modi ficado, lo que

identi ficará la problemática especi fica del paciente.



124

Rápido transporte desarrollado en el curso de la DP-

Algunos pacientes desarrollan una mayor super ficie vascular, transformando su PETen rápido transporte. Esto sucede generalmente después de 2 años de tratamiento. Enconsecuencia aumenta la permeabilidad de la membrana con mayor absorción de glucosa y

por ende pérdida del gradiente osmótico, todo lo cual conlleva a menor ultrafiltracion.El PET confirma el aumento en el D/P de creatinina y la disminución en el D/D0 deglucosa. Esta condición favorece el aclaramiento de pequeños solutos con sobrecarga devolumen e hipertensión arterial. También puede observarse una menor disminución en laconcentración de Na+ del líquido peritoneal .Es más frecuente en pacientes con peritonitis reiteradas o que han utilizado solucioneshipertónicas en forma frecuente.La falla en la ultrafiltración tipo I por transformación de la membrana peritoneal secundariaal transcurso del tiempo en DP no es fácilmente reversible, aunque hay autores que sugierenun descanso peritoneal de 4 a 6 semanas para luego reevaluar.

- Rápido transporte transitorio. Peritonitis recienteDurante los episodios de peritonitis, los pacientes pueden transformarse transitoriamenteen rápidos transportadores. Esta situación disminuye la UF en forma acentuada. Delmismo modo , en estas circunstancias también se aumenta la pérdida de proteínas. Estoscambios son generalmente reversibles. Pueden requerir incremento en la concentracióno en el número de recambios hipertónicos, ó modificaciones en la prescripción comorecambios de permanencia corta, o en casos extremos, cambio de modalidad o pase aDPA, todo en forma transitoria.

La tendencia natural a utilizar bolsas de mayor concentración en esas circunstancias,

puede actuar agravando la injuria de la membrana. Por tal razón, y siempre que se pueda, se aconseja extremar medidas dietéticas comorestricción de líquidos y sal y aumentar diuréticos si hay diuresis residual.

Bajo volumen de drenaje con lento transporte peritoneal (FUF tipo II)

Pacientes con UF < 400 ml en 4 horas y un D/P de creatinina < 0,49. Esta situación poco común, puede ser debida a adherencias peritoneales como consecuenciade cirugías abdominales, que han disminuído la super ficie filtrante peritoneal u ocasionado

que el líquido peritoneal quede confinado en pequeños espacios.También se ha descripto en casos avanzados de peritonitis esclerosante (en las fases precoceslo que puede observarse es un rápido transporte peritoneal).La TAC, la gammagrafía, la peritoneografía se utilizan para diagnosticar espaciossecuestrados o esclerosis peritoneal encapsulante, y si es necesario, la biopsia peritonealserá útil en el diagnóstico de los cambios histológicos de la MP.

Es necesario tener en cuenta que esta situación de bajo drenaje con lento transporte de solutos puede no deberse a una alteración de la membrana (en cuyo caso no con fi gura



125

un verdadero fallo de UF) y estar explicada por problemas mecánicos, fugas o una altareabsorción linfática-tisular, que también deberán evaluarse.

Bajo volumen de drenaje con transporte promedio-lento o promedio-rápido

(Fallo tipo III):

Puede obedecer a diversas causas:

Fugas o problemas mecánicos- .Reabsorción linfática y/o reabsorción tisular- .

En el caso de FUF por una alta reabsorción linfática-tisular, la disminución de laconcentración de Na+ del dializado (Sieving de Na+) es normal: al ser la UF transcapilarnormal, el paso de agua debido al gradiente osmótico a la cavidad peritoneal diluye el Na+

en forma normal.La reabsorción de líquido peritoneal por parte de los linfáticos no altera la concentración

de los solutos en el dializado.El diagnóstico es por exclusión, descartando otras causas, como las mecánicas y lasde ficiencias de aquaporinas.

Deficiencia de Aquaporinas:-

Se ha demostrado la existencia de aquaporinas 1 y 3 en los canales de agua transcelulares(ultraporos) en el endotelio capilar y en el mesotelio del peritoneo. Existen varios métodos indirectos para estimar la magnitud del transporte de agua mediado

por las aquaporinas.

El referido Sieveng de Na+ es el más simple: la concentración de Na+ disminuye durantela fase inicial de la permanencia de las soluciones hipertónicas (al 4,25%), alcanzandosu valor mínimo después de 60-120 minutos (disminuirá al menos un 5% en la primerahora).Por lo tanto el D/P de Na+ ofrece información del transporte de agua a través de estoscanales, observándose en los pacientes con déficit de aquaporinas una menor disminuciónde la concentración de Na+ en el dializado.Otra forma simple de valorar el transporte por aquaporinas es calcular la diferencia neta dela UF obtenida a las 4 horas de permanencia entre una solución de glucosa al 1,5% con otra

al 4,25%. Esta última solución crea un mayor gradiente osmótico cristaloide y por tantoaumenta el transporte de agua por los canales de aquaporinas. Un incremento de UF entreambas soluciones menor al esperado puede sugerir un déficit de aquaporinas.

En el PET “modi ficado”, utilizando bolsa de 4,25%, en la primera hora de permanenciala disminución del Na+ es máxima, debiendo alcanzar al menos una reducción del 5%respecto a la concentración de la hora 0.



126

RECOMENDACIONES FUF TIPO II

Si está causado por adherencias, y no hay FRR, pase a HD.

Descartar fugas y complicaciones mecánicas.

Sospechar la existencia de Esclerosis Peritoneal en pacientes en DP por tiempo

prolongado, que presenten además dolor abdominal, diarrea, hiporexia, anemia o

pérdida de peso. Solicitar Rx o TAC de abdomen para descartar niveles hidroaéreos,

dilatación de asas intestinales, calci ficaciones, adherencias, tabicaciones.

RECOMENDACIONES FUF TIPO III

Para evitar las complicaciones de índole mecánica remitimos al capitulo de

“Complicaciones no infecciosas”.

RECOMENDACIONES FUF TIPO I

Reposo peritoneal.

Acortar el tiempo de permanencia.

Paso a DPA.

Uso de soluciones de alto peso molecular como la icodextrina para

permanencias largas.

Si las recomendaciones previas fracasan, pase de finitivo a HD.



127

ESTIMACIÓN DEL MOMENTO ADECUADO DE SALIDA EN EL CONTEXTODEL FALLO DE ULTRAFILTRACION Y LA SOBREHIDRATACION

INMANEJABLE.

Es importante definir y conocer cuál es el momento más adecuado para transferir a otraterapia a un paciente con diagnóstico de fallo de UF y/o sobrehidratación.Es difícil establecer con exactitud el peso ideal. Podríamos decir que es el estado dehidratación y nutrición donde un paciente se halla libre de edemas, normotenso, y con

parámetros nutricionales y cardiovasculares acorde a las recomendaciones.Antes de la aparición objetiva del edema se puede producir un aumento de varios kilogramosde peso .Conseguir el estado normal de hidratación es uno de los mayores objetivos de la terapia conHD y DP. Se lo considera uno de los parámetros más importantes de “adecuación”. El estado de sobrehidratación se ha relacionado con hipertensión arterial, síntomas y signosde edema pulmonar y periférico, fallo cardíaco, hipertrofia ventricular izquierda y otrosefectos cardiovasculares adversos. Una muy buena estrategia para mantener a los pacienteseuvolémicos parece esencial.

El fracaso de todas las herramientas para lograrlo, sería una indicación precisa de cambiode modalidad dialítica. La evaluación de la normovolemia es difícil, ya que no existe un método que pueda serutilizado a diario en la práctica.La evaluación clínica del peso seco es el método más utilizado, pero ésto hace que lasobrehidratación y deshidratación subclínicas sean frecuentes. Entre las pruebas que se

pueden emplear para estimar el peso seco, la radiografía de tórax y el diámetro de venacava inferior y sus variaciones respiratorias, son buenas medidas de la precarga, perotambién están influenciadas por factores cardiovasculares .

La bioimpedancia espectroscópica (BIS) valora el estado de hidratación corporal yextracelular. Esta última es una técnica sencilla, barata, reproducible, no invasiva y de fáciaplicación, que está basada en la resistencia que ofrece el cuerpo humano al paso de unacorriente eléctrica alterna.

Nos permite valorar no solamente el estado de hidratación, sino también el volumenintracelular, volumen extracelular, cociente extra e intracelular, el volumen de agua totalasí como parámetros nutricionales.

RECOMENDACIONES FALLA AQUAPORINAS

Los pacientes pueden presentar una adecuada UF vía no-aquaporinas, por ello es

factible aumentar el transporte de líquidos, utilizando Icodextrina en las permanencias

largas y acortando la duración de los intercambios con glucosa, de similar forma a lo

recomendado para los rápidos transportadores.



128

Los diuréticos se usan más en DP debido a la mayor preservación de la FRR y ésto nos permite aumentar y mantener más tiempo el volumen de diuresis para ajustar el estado dehidratación y permitir mayor permanencia del paciente en la modalidad.

La presión arterial se debe controlar en primer lugar con adecuados balances de líquidos y estricta restricción salina y recurrir a los fármacos antihipertensivos sólo después de no

conseguirlo con las primeras medidas.Un paciente hipervolémico y/o con alta ingesta de Na+ difícilmente responda adecuadamentea los fármacos antihipertensivos.

RECOMENDACIONES

Siempre descartar fugas y complicaciones Mecánicas.

Educar al paciente para controlar la ingesta de agua y sal, explicando la importancia de la

normovolemia.

Preservar la función renal residual evitando los nefrotóxicos, indicando nefroprotección con

N-acetilcisteína e hidratación e intercambios extras de diálisis peritoneal en caso de requerir

contraste iodado.

Prescribir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los

receptores de angiotensina II (ARA II) tanto para nefroprotección como para protección de la

membrana peritoneal.

Indicar diuréticos del asa para mejorar el control del balance hídrico y mantener la

diuresis residual.

Controlar la hiperglucemia para conservar el gradiente de glucosa entre el peritoneo y el

plasma a fin de lograr una buena UF.

Optimizar la prescripción de diálisis para evitar la hipertensión arterial, edemas, disnea y dar

pautas de alarma para la consulta temprana en estados de sobrehidratación.

Realizar PET para poder efectuar una prescripción dialítica óptima para pacientes en DPA

como en DPCA.

Evitar largas permanencias con bajas concentraciones en pacientes con rápido

transporte peritoneal.

Evitar peritonitis y uso de soluciones con altas concentraciones de glucosa a fin de preservar

la Membrana Peritoneal.

Detectar tempranamente fallo de UF tipo I y transferir tempranamente a HD para

reposo peritoneal. Prevenir y/o detectar la peritonitis esclerosante.

Diagnosticar precozmente la fatiga o cansancio del paciente y su cuidador.

Brindar sostén desde el equipo de salud con mayor frecuencia de entrenamientos, visitas

domiciliarias y apoyo psicoterápico.

Cumplir estrictamente los controles clínico nefrológicos con control de peso y presión arterial.

Solicitar ecocardiograma anual.

Realizar talleres colectivos con los pacientes y la familia a fin de educar, detectar errores y



129


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130



131

CAPITULO 12

PRESERVACION DE LA MEMBRANA PERITONEAL


La diálisis peritoneal prolongada requiere preservación de las funciones de transportede la membrana peritoneal. La membrana peritoneal expuesta al medio urémico y a lassoluciones de diálisis sufre cambios estructurales y funcionales. Estos cambios han sidoinvestigados en estudios de biopsias peritoneales, siendo los más relevantes la pérdida decélulas mesoteliales, engrosamiento de la capa submesotelial, engrosamiento progresivo dela capa subendotelial de los vasos peritoneales con disminución de su luz y neoangiogénesisAumentan con el tiempo de exposición a DP y producirían cambios funcionales enla membrana como aumento del transporte de solutos y reducción de la ultrafiltraciónEl aumento de transporte de solutos estaría asociado a la neoangiogénesis (aumento

de la super ficie vascular peritoneal efectiva), mientras que el fallo de ultrafiltración esmultifactorial. Estaría relacionado con el aumento de transporte de glucosa, que producedisipación rápida de la cavidad, y con la disminución de la conductancia osmótica de lamembrana a la glucosa como consecuencia de la fi brosis.Los mecanismosfisiopatológicos involucrados en estos cambios no son totalmente conocidosEl sistema renina- angiotensina- aldosterona (SRAA), jugaría un rol importante.Uno de los estímulos más importantes para la activación del SRAA es la presencia de

glucosa, como se observa en múltiples tejidos de pacientes diabéticos. La exposición de lascélulas mesoteliales a un ambiente rico en glucosa estimula la activación de SRAA que a

su vez aumenta la expresión del Factor Transformador de Crecimiento β (TGF β ) que seasocia con fi brosis mesotelial y disfunción de la membrana, y del Factor de crecimientodel endotelio vascular (VEGF) que sería el responsable del aumento de la super ficievascular peritoneal efectiva, induciendo vasodilatación, stress oxidativo y formación denuevos vasos. Estos factores de crecimiento a su vez pueden ser regulados por citoquinas

pro in fl amatorias.Las células mesoteliales pueden sufrir una transformación a células fibroblásticas (funciónreparativa) luego de determinados estímulos (exposición a altas concentraciones de glucosaepisodios infecciosos reiterados), produciendo fi brosis y pérdida de ultrafiltración.

Posibilidades terapéuticas

Medidas generales

Disminuir la exposición a la glucosa-

Prevenir episodios de peritonitis, con remoción del catéter en los casos de no-



132

respuesta al tratamiento en tiempos adecuados

Soluciones biocompatibles, con bajo contenido de productos de degradación de la-

glucosa y/o bicarbonato

Bloqueo del SRAA

Las células mesoteliales humanas expresan todos los componentes del SRAA.a)

Las concentraciones elevadas de glucosa aumentan la generación y secreción deangiotensina II, aumentan la expresión de TGFβ, participando asimismo las EspeciesReactivas de Oxígeno (ROS).

En cultivo de células mesoteliales humanas se observó que el agregado de losar-b)

tán o enalapril disminuía la expresión de VEGF si se realizaba la estimulación

con citoquinas pro infl

amatorias.En ratas se ha demostrado que el tratamiento con irbesartan o espironolactonac)

en presencia de un episodio de peritonitis provocado, versus no tratamiento, fue protector de la injuria producida por el episodio infeccioso, mostrando menorespesor de fi brosis submesotelial en el grupo tratado respecto al no tratado.

En pacientes tratados con inhibidores del SRAA que permanecieron largo tiem-d)

po en DP se observó disminución del clearence de pequeños solutos respecto alno tratado, que tuvo aumento a lo largo del tiempo.

Por todos estos motivos la inhibición del SRAA en los pacientes en tratamientocon DP podría prevenir o atenuar los cambios producidos en la membrana a largo

plazo, evitando la falla de ultrafiltración y fi brosis.

Reposo Peritoneal

Suspender DP transitoriamente continuando el paciente tratamiento con hemo-diálisis, permitiría la re-mesotelización del peritoneo en aquellos pacientes quedesarrollan a lo largo del tiempo un peritoneo de transporte rápido con fallo deultrafiltración y requerimiento de bolsas al 4.25% para mantener la euvolemia.Esta estrategia permitiría disminuir la inflamación, disminuyendo el clearence de

pequeños solutos, evitando la rápida disipación de la glucosa y favoreciendo laultrafiltración.



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N- Acetylcisteína

El aumento de stress oxidativo y la inflamación crónica han sido demostrados enlos pacientes en diálisis. Los ROS producen un efecto deletéreo en varias células y

pueden contribuir a la aterogénesis. El tratamiento con drogas antioxidantes redu-ciría los niveles de sustancias pro inflamatorias y la glicosilación de las proteínas.


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135

CAPITULO 13

ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE EN FASE INICIAL (PRE-E.P.E.) DIAGNOSTICO PRECOZ - MANEJO

Dra. Irene Hende

DEFINICION“Es un síndrome clínico que se presenta con síntomas de obstrucción intestinal continuaintermitente o recurrente , debido a un peritoneo difusamente engrosado o severasadherencias peritoneales” (I.S.P.D.).Entidad no tan rara ni tan devastadora, si se sospecha tempranamente y se actúaadecuadamente .La EPE usualmente se desarrolla después de largo tiempo en DP, pero no todos los pacientesque están largo tiempo en DP necesariamente van a desarrollar EPE .La mayor parte de la bibliografía y definiciones refieren al estadío avanzado de la entidadEn este capítulo intentaremos brindar pautas para el diagnóstico temprano y el abordajeterapéutico precoz con el fin de evitar la progresión hacia esos estadíos permitiendo unarecuperación clínica completa o casi completa.El desarrollo de la Esclerosis Peritoneal Encapsulante (EPE) ha sido dividido en cuatroestadíos clínicos:

Pre-EPE - , asociado con fallo de UF y rápido transporte de solutos Fase in fl amatoria- Enfermedad encapsulante- o progresiva Estado obstructivo- asociado con obstrucción completa o “cocoon”.

La proporción de pacientes que progresan desde una función peritoneal normal a pre-EPE pero no llegan a desarrollar la EPE completa , es desconocida dada la sutileza de lossíntomas iniciales, fácilmente confundibles con otros trastornos no relacionados. Tampoco está aclarado porqué algunos pacientes desarrollan la entidad y otros no, con losmismos factores de riesgo.

FISIOPATOGENIA:Las Células Mesoteliales (CM) son las principales células del “téjido-órgano peritoneo”.

Constituyen la primer barrera con la que contacta permanentemente el líquido de diálisis.La composición del líquido es bio-incompatible, alterando la biología celular, exigiendouna regeneración constante.Este factor está primariamente relacionado a inflamación aguda y crónica del peritoneo, queconduce a la hipervascularización-neoangiogénesis local, vasculopatía y transformaciónde las CM, que son originalmente células epiteliales, en mesenquimáticas . Comienzanentonces a sintetizar colágeno (matriz extracelular) que se deposita en la zona subepiteliacon el consecuente engrosamiento de la membrana peritoneal⇒ esclerosis peritoneal.



136

La reposición ad-íntegrum de la membrana peritoneal dependerá de la capacidad intrínsecade las CM para proliferar, diferenciarse y re-colocarse apropiadamente.La EPE, por lo tanto, ha sido definida como el estadío final de la membrana peritoneal.

INCIDENCIA:Su incidencia se incrementa con la duración de la terapia.En un estudio de Registro australiano de Rigby y col. la tasa reportada fue de 19% despuésde 8 años de tratamiento.Los datos reportados por Kawanishi en 2004 en un estudio prospectivo, muestran que laincidencia fue de 0,7 % después de 5 años; 2% después de 8 años; 6% después de 10 añosy 17% después de 15 años de tratamiento .Sin embargo, otros autores, como Barone y Col encontraron en un seguimiento a 15 añosde 89 pacientes, una sobrevida del peritoneo de 98.8%, 93.7%, 87.6%, 66.9%, 46.4%,and 33.8% a 1, 3, 5,8, 10, y 14 años lo cual confirma las observaciones de la diferenteincidencia del síndrome según países y Unidades de Diálisis.

FACTORES DE RIESGO PARA CAMBIOS ANATOMO- FUNCIONALESDE LA MEMBRANA PERITONEAL - Diálisis Peritoneal de largo tiempo.

Abuso de concentraciones elevadas de glucosa , especialmente en el primer-año

Fallo de ultrafiltración tipo I.-

Peritonitis en el primer año; reiterados episodios de peritonitis.-

Peritonitis tardías o graves en duración o intensidad (gérmenes más agresivos:-S. Aureus, Pseudomona, Hongos, Gram (-).

Hemoperitoneo intenso.-

Extracción del catéter durante el periodo de inflamación.-

Hiperparatiroidismo-

Drogas? (Betabloqueantes- )

DATOS FUNCIONALES PERITONEALES SUGERENTES DE INICIO DEESCLEROSIS PERITONEAL

Fallo de UF tipo I desarrollada en el tiempo, que se transforma en II (sin embargo•



137

la falla de UF no es condición sine-qua-non). Particularmente sugestiva es la fallade UF de presentación precoz , alrededor de los 2 años.Falta de recuperación de UF en falla tipo I , luego del reposo peritoneal de 4-6•semanas.Kt/V progresivamente más alto en pacientes con largo tiempo en DP.•Cambios del PET a lo largo del tiempo hacia Transporte Rápido•UF destacadamente baja con Icodextrina•

MARCADORES EN EL LIQUIDO PERITONEAL QUE INDICARIANCAMBIOS ANATOMO/FUNCIONALES EN EL PERITONEO (DrR.Selgas)

CA 125 (indicativo de presencia de masa mesotelial celular). Su disminución es•de alarma.Acido hialurónico ( indica reparación de tejidos)•

Fosfolípidos (indica integridad mesotelial)• Factor VIII (indica masa celular mesotelial)•Péptidos del colágeno (indica remodelación)•TGF-• β (actividad pro-fi brótica). De riesgo.VEGF (angiogénesis) . De riesgo.•

DATOS CLINICOS PARA LA SOSPECHA DE ESCLEROSIS PERITONEALTEMPRANA

Requerimiento progresivo de bolsas de mayores concentraciones para1.

mantener la euvolemia.Fallo de ultra filtración temprano (alrededor de los 2 años) puede augurar2.

un desarrollo subsecuente de esclerosis peritoneal (Smit, Krediet 2005)

Disminución progresiva de la ultra filtración (no en 100% de los casos).3.

Cambios de PET hacia transportes más rápidos.

Episodios de hemoperitoneo.4.

Sub oclusión u Obstrucción intestinal,5. transitoria y reiterada.

Episodios repetidos de diarrea6.

Episodios repetidos de dolor abdominal, especialmente cólicos , o7.

remedando el dolor de las peritonitis bacterianas. Distensión abdominal o meteorismo de causa no clara.8.

Ascitis , más signi ficativa aun si es hemática9.

Episodios repetidos de vómitos.10.

PCR elevada11.

Descenso de la Hb con resistencia a la EPO12.



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VIGILAR ESTRECHAMENTE LA PRESENTACION DEL CUADRO EN LAS

SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS :Al cambiar de modalidad por fallo de UF tipo I y con mayor razón tipo II, con

o sin catéter colocado, en los subsiguientes 4-12 meses del cambio.Inmediatamente a continuación de una peritonitis bacteriana grave refractaria

con extracción de catéter y pase a HD, muy especialmente las tardías.Después de un trasplante renal.

DIAGNOSTICO EN ESTADIOS TEMPRANOSFundamentalmente diagnóstico clinico: “alta sospecha” .El requerimiento más frecuente de bolsas de mayor concentración para mantener laeuvolemia (disminución de la UF), elevación del transporte de solutos en pacientes de largadata (KT/V más elevado), cambio del PET a rápido transportador, elevación de la PCR,la reiteración de alteraciones del tránsito intestinal, diarrea, dolor abdominal, cuadros de

suboclusión, vómitos, distensión, en el contexto de un paciente que realízó más de 4 añosde DP , esté o no bajo tratamiento todavía, ameritan la sospecha.La forma hiperaguda o “fulminante” de peritonitis esclerosante es la que se presentainmediatamente a continuación de una peritonitis infecciosa grave, refractaria al tratamientoantibiótico correcto, que requirió extracción del catéter en pleno estado inflamatorio, y

probablemente lavado quirúrgico amplio de cavidad. Para este cuadro no es requisito eltiempo muy prolongado en DP. Se presenta como una falta de respuesta a los tratamientos,con compromiso sistémico imitando sepsis , SIRS, pérdida de peso acelerada, dolorabdominal, diarrea, fiebre, cultivos negativos.En el estadío temprano e incipiente que estamos estudiando, el diagnóstico por imágenes

puede ser poco redituable. En una ECOGRAFIA ABDOMINAL puede encontrarse:

Ausencia de hallazgos característicos-ó (estadío más avanzado):

Líquido libre o loculado.-Hipomotilidad de las asas intestinales-Dilatación de las asas.-Apelotonamiento de las mismas.-Obstrucción intestinal.-

La ecografía tiene dos grandes limitaciones: primeramente, es operador –dependiente , porlo cual es difícilmente reproducible, y secundariamente hay una limitación a la profundidadde penetración del sonido, significando que la investigación total de la cavidad peritoneal

puede no ser posible.Las ecografías deben ser efectuadas con líquido en la cavidad.



139

EN LAS FORMAS “FULMINANTES” INICIALMENTE PUEDEN NO ENCONTRARSE HALLAZGOS CARACTERISTICOS, POR LO QUE SE SUGIERE REPETIR IMÁGENES LOS CAMBIOS PUEDEN PRODUCIRSE EN POCOS DIAS. En una TOMOGRAFIA COMPUTADA puede encontrarse:

Ausencia de hallazgos específicos-ó (casos más avanzados):

Calcificaciones peritoneales-Engrosamiento Peritoneal-Realce Peritoneal con contraste-Adherencias de asas intestinales , apelotonamiento-Liquido loculado/septado-Signos de obstruccìón intestinal-Dilatación de asas intestinales-Engrosamiento de la pared intestinal-

En base a dichos signos , Vlijm y Col, y también Tarzi han propuesto un score diagnóstico por imágenes; la primera considera que se define la EPE por la presencia de 3 o más signostomográficos de los descriptos, mientras que Tarzi considera que deberían haber 4 o más. LaparoscopiaPermite el diagnóstico muy temprano , antes de que extensas capas fi bróticas cubran lasasas intestinales.Un elevado índice de sospecha junto con una alta perspicacia para el diagnósticolaparoscópico pueden ser una estrategia efectiva para establecer un diagnóstico temprano yun régimen terapéutico para la EPE.

La repetición de la laparoscopía puede ser usada como guía para la duración de la terapia.

MANEJO TERAPEUTICOUn paso importante es la cesación de la terapia para prevenir daño adicional . Si bien estehecho no siempre revierte la progresión de la fi brosis , lo cual podría explicarse porque cesande efectuarse lavados que remueven la fi brina, los factores profi bróticos y las citoquinase incluso esta suspensión podría disparar o empeorar los síntomas. Por tal motivo haytrabajos que propugnan dejar el catéter “in situ” y realizar lavados semanales con líquidoheparinizado durante varios meses. Otros autores proponen directamente la remoción.

Los corticoides han demostrado ser eficaces en la detención y retroceso del procesoinflamatorio peritoneal ; son las drogas más reportadas y exitosamente utilizadas; suprimenel proceso inflamatorio de la membrana peritoneal e inhiben la síntesis y maduración decolágeno; cuanto más precoz mayor eficacia.Pero también mejoran la sintomatología en procesos más avanzados , por ejemplo con íleoel cual puede llegar a remitir.En la peritonitis esclerosante “fulminante”, sus resultados son impactantes.El tratamiento temprano permite en ocasiones un ciclo relativamente corto, por ejemplo 6



140

meses. Es opinión de este grupo de autores, administrar pro filácticamente corticoides

en dosis bajas en el período peri-cambio de modalidad en aquellos pacientes con

más de 5 años de DP. Asimismo, está recomendada la prolongación de los corticoides en el post trasplante

(Oreopoulos) y evitar los anticalcineurínicos por su efecto pro-fi

brótico (ciclosporina).Del mismo modo, son absolutamente eficaces para la resolución de cólicos y diarrea posteriores al cambio de modalidad con retiro del catéter peritoneal.También se advoca la administración de tamoxifeno, con resultados para algunos grupos

promisorios y para otros no determinantes.Se pueden asociar ambas drogas.Uno de los esquemas sugeridos para meprednisona es :

0,50 a 1 mg/kg/dia el primer mes sin superar 80 mg.-- 0,25 a 0,5 mg/kg/dia los meses 2 y 3

luego ir disminuyendo hasta 10 mg/dia hasta el sexto mes.- Se sugiere mantener 6 meses a 1 año.-Debe prolongarse si el paciente mantiene PCR elevada.-Si tiene íleo administrar entre 500 mg y 1 gr de metilprednisolona E.V. en tres-días consecutivos y luego continuar por vía oral como la descripta.

En ocasiones no se logran suspender totalmente los corticoides, ya que la disminución dela dosis genera el recrudecimiento del cuadro. En ese caso se sugiere mantener la menordosis posible para que el paciente permanezca libre de sintomatología.

Si el cuadro es muy leve (por ejemplo cólicos y diarrea post cambio de modalidad),1)

pueden suministrarse dosis de 0,25 mg/kg/dia , y el tratamiento mantenerse 6 meses. En caso de utilizarlos en forma profiláctica luego del cambio de modalidad en2)

pacientes con largo tiempo en DP, la dosis sugerida también es de 0,25 mg/kg/diadurante 6 meses. Siempre suspender en forma gradual.

Las observaciones demuestran que se obtienen muy buenos resultados, con mínima o nulamorbilidad, y “curación” del proceso.

No se aconseja reiniciar el tratamiento con DP luego de haber presentado un proceso comoel precedente, aunque parezca absoluta y totalmente curado.Una vez en hemodiálisis tienen un pronóstico que no difiere del resto de los pacientes, amenos que no se haya logrado revertir el cuadro, hecho que debería ser poco usual si eltratamiento se instituye precozmente.En conclusión, la esclerosis peritoneal es una complicación bien manejable si la diálisis

peritoneal es interrumpida oportunamente y se administran los tratamientos sugeridos . La conducta más e ficaz en la esclerosis peritoneal es, en primer lugar, la prevención. Luego perspicacia clínica, sospecha, detección temprana , actuación oportuna y correcta.



141


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CAPITULO 14

ASPECTOS NUTRICIONALES EN DIALISIS PERITONEAL.ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ACIDO-BASE.

Dra. Claudia Martin

En diálisis peritoneal pueden presentarse cualquiera de los trastornos nutricionalesmayores: desnutrición y obesidad.La desnutrición es un hallazgo común en pacientes con insuficiencia renal. El origenes múltiple, siendo las causas atribuibles a las comorbilidades, a la uremia crónica y al

procedimiento dialítico en sí.Se enunciarán en este apartado aquellas que caracterizan a los pacientes en diálisis

peritoneal.

Los aspectos más importantes del procedimiento que pueden afectar el estado nutricionalson:

El aporte continuo de glucosa•

La pérdida de nutrientes en el efluente peritoneal•

Hiporexia y sensación de plenitud ocasionada por el efecto irritante del dializante•

distensión abdominal y retardo del vaciamiento gástrico.

Otros aspectos que pueden influir en la desnutrición son:

Insuficientes conocimientos nutricionales-

Pobre ingesta.-

Inflamación sistémica.-

Diálisis inadecuada.-

Acidosis metabólica-

Problemas socio-económicos.-

La absorción peritoneal de glucosa y la hiperinsulinemia reactiva son otros factores que podrían estar involucrados en la pérdida de apetito.Las pérdidas de nutrientes en DP son muy superiores a las que se observan en HD. Las

pérdidas de proteínas en el efluente peritoneal, principalmente albúmina, oscilan entre4-10 g/día. Las pérdidas de aminoácidos varían entre 2-4 g/día. Las características de lamembrana peritoneal (rápidos transportadores) son los principales determinantes de lamagnitud de estas pérdidas, que se incrementan notablemente durante los episodios de

peritonitis.Estas pérdidas suelen ser compensadas, al menos parcialmente, por síntesis cooperativa



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de proteínas a nivel hepático. Esta compensación es insuficiente en estados catabólicos,ingesta deficiente o inflamación.Algún grado de hipoalbuminemia, leve o moderada, es frecuente en DP, sin que signifiquedesnutrición en todos los casos.La síntesis cooperativa de proteínas en el hígado condiciona el incremento de otras proteínasmenos favorables: lipoproteínas, fi brinógeno, factores de coagulación, etc.La distensión abdominal puede mejorar adaptando el volumen del dializado a la capacidado tolerancia del paciente y utilizando soluciones menos irritantes. Siempre que sea posibledeben evitarse las soluciones con altas concentraciones de glucosa, especialmente antes delas comidas.Se sugiere realizar el cambio de líquido peritoneal inmediatamente antes de la comida

principal, para disminuir la sensación de plenitud. El tratamiento con procinéticos puede mejorar los síntomas dispépticos y el vaciamientogástrico.Recientemente se ha sugerido considerar el uso, en pacientes desnutridos, de esteroides

anabólicos (decanoato de nandrolona 100 mg IM / semana) durante un período de hasta 6meses.

La obesidad es un problema cada vez más común en la población en DP y la tasa decrecimiento es más del doble que la de la población general.Según las características de transporte de solutos y el número de soluciones hipertónicasque se utilicen, la absorción de glucosa peritoneal aporta entre 300 y 600 kcal/ día.Este aporte de calorías podría ser responsable del incremento de peso, con predominio demasa grasa, que se suele observar durante los primeros años en DP.

Aunque en HD se ha visto una asociación entre obesidad y mejor evolución, en DP parecetener efectos deletéreos, que se manifestarían en un incremento de la tasa de peritonitis,mayor inflamación y una más rápida declinación de la función renal residual.Se recomienda mantener un IMC de entre 20-25 kg/m2.Los pacientes en DP presentan con frecuencia déficit de micronutrientes como vitaminashidrosolubles (C, B1, B6, fólico), minerales (zinc) y 25HO vitamina D. Estos déficitsson debidos a pobre ingesta y a pérdidas por diálisis. La prescripción de suplementos esrecomendable, especialmente en los pacientes con ingestas dietéticas pobres.Se recomienda evaluación nutricional periódica, cada 3- 6 meses o más frecuentemente

en casos limítrofes. Esta evaluación debe ser hecha por un equipo multidisciplinario queincluya médico, enfermera, nutricionista y trabajadora social.La evaluación debe incluir un panel de datos, que como mínimo englobe anamnesis sobresintomatología y dieta, exámen físico, dosajes de urea, fosfato y albúmina y cálculo denPNA y KT/V.El valor aislado de la albuminemia no es útil como parámetro de estado nutricional en los

pacientes en DP.En general, se considera que se debe alcanzar una ingesta proteica ≥ 1,2 g/kg/día y que en



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promedio, el nPNA debe ser, al menos, ≥ 1/kg/día.En los pacientes no obesos, el aporte calórico se estima en 35 kcal/kg/día, incluyendo aqueque aporta la absorción peritoneal de glucosa.En los pacientes desnutridos, tanto el aporte calórico como el proteico, debe estimarse parael peso corporal deseado.Se puede considerar el uso de suplementos nutricionales orales en pacientes con signos dedesnutrición moderada a severa.Antes y durante la administración de suplementos nitrogenados es necesario vigilar la dosisde diálisis y evitar la acidosis metabólica.En pacientes obesos se recomienda reducción de peso mediante un plan alimentarioindividualizado, actividad física regular y reemplazo de glucosa por icodextrina en la

permanencia prolongada.Se ha reportado la realización exitosa de cirugía bariátrica en pacientes en DP con obesidadmórbida por vía laparoscópica, sin cambio a HD en el postoperatorio.


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ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS YACIDO-BASE EN DP

Dra. Claudia Martin

La hiperkalemia tóxica es excepcional en DP. Por el contrario, no es infrecuente observargrados leves a moderados de hipokalemia, que està descripta hasta en un 30% de los pacientes tratados con este método. Las causas de hipokalemia son: ingreso de potasio ala célula por hiperinsulinemia estimulada por el aporte de glucosa del líquido peritoneal,

pérdida de potasio a través de la membrana peritoneal, desnutrición y falta de aportedietario. En algunos casos puede ser necesario el aporte oral de suplementos de potasio.

La• hiponatremia es infrecuente en DP y la causa más común es la contracciónde volumen con reposiciones hipotónicas. Se han descripto también casos de



146

hiponatremia relacionadas con el uso de icodextrina.Se han reportado casos no tan infrecuentes de hiponatremia por elevada pérdidade Na en el efluente peritoneal.Puede ocasionarse• Hipernatremia cuando, buscando una rápida ultrafiltración,se realicen recambios de permanencia corta con dextrosa en alta concentracion,debido al efecto del cribado del sodio. Esto puede suceder con el uso de lacicladora.La corrección de la• acidosis metabólica es prioritaria en todo paciente coninsuficiencia renal debido a sus conocidos efectos adversos. Se aceptan comocifras adecuadas un bicarbonato sérico de > 22 mmol/L, sin embargo algunosestudios mostraron mejoría del estado nutricional cuando se corrige por encimade 25 mmol/L y más recientemente ha sido sugerido que debería mantenerse enel rango superior normal ( 27-28 mmol/L). Estos valores redundarían en mejorade la ingesta proteica y de los índices antropométricos. Si bien la mayoría delos pacientes en DP mantienen concentraciones de bicarbonato sérico en límites

aceptables sin fluctuaciones, para alcanzar los niveles más elevados pueden sernecesarios suplementos orales de bicarbonato de sodio.Ante una acidosis metabólica persistente en DP, se debe revisar la dosis dediálisis, las condiciones de la membrana peritoneal, la ingesta proteica y/o la tasade catabolismo proteico, así como el uso de suplementos de aminoácidos.En pocos pacientes en DP puede desarrollarse• alcalosis metabólica que es mayorcuando existe una ingesta pobre en proteínas de origen animal. Se ha sugeridoque ésto incrementa el riesgo de calcificaciones extra-óseas.


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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA

MALNUTRICIÓN EN DPRecomendaciones para el uso de Suplementos Nutricionales

Lic. María Elisa Armendariz

El Tratamiento de la Malnutrición (MN) en DP se basa en los siguientes pilares:Optimización de la dosis de diálisis.•



147

Uso de soluciones de diálisis de menor concentración y lo más biocompatibles posible.•

Actualización de recomendaciones dietéticas y seguimiento cercano por parte del•

nutricionista del centro de diálisis.Indicación de suplementos nutricionales (orales o enterales).•

Estimulantes del apetito (ciproheptadina – acetato de megestrol).•

El nutricionista del centro debe realizar además otras evaluaciones, como VGS o medicionesmás específicas (BCM por ejemplo) e Historia Nutricional para confirmar la malnutricióncuantificar el déficit nutricional y determinar los requerimientos del paciente.El gran pilar en el que se sustenta el tratamiento de la MN es el conseguir que el pacienteaumente su ingesta. Para lograr este objetivo en muchos casos debemos recurrir a unsuplemento nutricional o la combinación de más de uno, según el requerimiento estimadoEn el mercado argentino existe gran diversidad de ellos.

¿Cómo adecuar la ingesta?

Consejo Nutricional.

Medicación orexígena.

Corrección de Trastornos Gastrointestinales.

Suplementación.

¿De qué forma?Educar al paciente para que logre mejorar la elaboración de sus alimentos.

Adecuar y fraccionar las ingestas del día.

Aconsejar sobre manejo de volúmenes o uso de abdomen seco durante la ingesta.

Indicar suplementos adecuados y forma de administración adaptable a los hábitos

y capacidad de ingesta del paciente.

¿Qué suplementos usar?Módulos: Calóricos, Proteicos, Fibras.♣Fórmulas en polvo o listas para usar: iso o hipercalóricas, para IRC, para DBT.♣Con fi bra (muy útiles).Prescripción acorde al déficit de ingesta.♣



148

Vademécum de Suplementos Nutricionales aptos para pacientescon insuficiencia renal crónica para ser administrados

por vía oral.

HIPERCALÓRICOS

ISOCALÓRICOS



149

MÓDULOS


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150



151

CAPITULO 15

PARTICULARIDADES DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTESCON DIABETES

Dr. Carlos Forlano

La diabetes mellitus (DM) es en la actualidad la causa más frecuente de enfermedad renacrónica (ERC) , requiriendo hasta un 40% de los pacientes tratamiento sustitutivo de lafunción renal.Los pacientes con ERC presentan a asimismo intolerancia a la glucosa por diferentesmecanismos a saber: resistencia a la insulina en el hígado y tejidos periféricos, secrecióninadecuada de insulina, aumento de glucagon, somatotrofina y PTH, disminución declearance de insulina, y acidosis metabólica.

En los pacientes en diálisis peritoneal (DP) la exposición continua a la glucosa genera productos finales de glicosilacion avanzada (AGE) responsables del daño del mesotelio peritoneal .Es frecuente la asociación de DM con otras comorbilidades : enfermedad cardiovascular, neuropatía periférica y retinopatía que condicionan la sobrevida del paciente y de lamodalidad dialítica.Los mejores resultados en DP se obtienen en aquellos pacientes que se incorporan tempranoy programadamente , normonutridos , con adecuado control del metabolismo óseo minera, glucémico, tensión arterial y conservación de diuresis residual .El paciente diabético suele presentar menor tolerancia al estado urémico que los pacientesno diabéticos, requiriendo generalmente un ingreso más temprano a terapias sustitutivas.Asimismo, suelen presentar valores más bajos de creatinina, en gran medida debido ahipotrofia muscular, desnutrición, obesidad.La mortalidad entre DP y HD es similar en diabéticos adultos , la DP tiene mejores resultadosen pacientes jóvenes con DBT I .

Ventajas: No requiere acceso vascular

No requiere anticoagulación sistémica

Terapia continua

Ultrafiltración lenta

No presenta episodios de hipotensión

Preserva diuresis residual

Mejor control de TA

Mejor control de la anemia

Dieta con menos restricciones



152

Insulina intraperitoneal eventualmente

Sociales y laborales

Retrasa el progreso de la retinopatía y neuropatía periférica

Desventajas:Pérdida de proteínas por el dializado (8-10 g/día) en peritoneos de transporte

rápido (frecuentes en diabéticos).Mayor incidencia de peritonitis fúngica

Mayor incidencia de hernia de pared abdominal o inguinal

Hiperglucemia e hipertrigliceridemia

Sed

El control glucémico es un objetivo fundamental; dependiendo del paciente puede ser

efectuado con:

Insulina Corriente Intraperitoneal (IP)

Adaptado para 4 cambios x 2 l: Dosis total utilizada por vía SC antes de iniciar DP,dividido 4, administrada en forma de Insulina Corriente por vía IP sumando en cadacambio, según la concentración de bolsa utilizada:

Glucosa 1.5 % : 2 U

Glucosa 2.5 % : 4 U Glucosa 4.5 % : 6 UOBJETIVO: -Glucosa en ayunas < 130 mg/dl y 1 hora postprandial < 200 mg/dl

Realizar los primeros tres cambios 20 min. antes de las comidas y el cuarto a las 23 hs.

-Evaluar glucemia 4 veces por día: antes y una hora después deldesayuno, y una hora después de almuerzo y cena.

-Los requerimientos de insulina pueden aumentar hasta 3 veces respectode la SC (adsorción al material de la bolsa, utilizar aguja larga).



153

Glucemia ayunas (mg/dl) 1 hora postprandialInsulina(unid/2 l)

< 40 < 40 - 6

<40 40-80 -4

40-80 80-120 -2

80-180 120-180 Sin cambios

180-240 180-240 +2

240-400 240-300 +4

>400 >300 +6

Insulina NPH Subcutánea (ISC)

OBJETIVO: Glucosa en ayunas < 130 mg/dl y 1 hora postprandial < 200 mg/dl

Utilizar Insulina NPH Humana y corrección con Corriente.- Tres veces al día, antes del desayuno , almuerzo y cena- Cambios después de las comidas

- Evaluar glucemia 4 veces por día: antes y una hora post desayuno, unahora después del almuerzo y cena los tres primeros días

Hipoglucemiantes orales:

-Glipizida -Tolbutamida -Glidazida -Roziglitazona contraindicado por ganancia hidrica y aumento de

peso

Terapia Combinada

Soluciones sin glucosa (icodextrina, aminoácidos )

La frecuencia de peritonitis, la tasa de internación y la sobrevida del paciente son similaresa los no DBT . El reportado mayor fracaso de la modalidad puede ser atribuible a los



154

numerosos procesos comórbidos ya mencionados que se asocian con mucha frecuencia enla diabetes avanzada, particularmente cardiovasculares.

ALTERACIONES DE LOS LIPIDOS

Los pacientes en diálisis peritoneal presentan anormalidades lipídicas tanto cuantitativas,que son relativamente características, y cualitativas con una tendencia aterogénica mayorque en hemodiálisis .

En el siguiente cuadro se resume el per fil lipídico

Colesterol Total ↑

LDL Colesterol ↑HDL Colesterol ↓VLDL ↑

Triglicéridos ↑ ↑Apolipoproteína A1 ↓Apolipoproteína B ↑ ↑Lipoproteína a ↑ ↑

Las alteraciones del metabolismo lipídico se deben a la pérdida proteica en el efluente peritoneal. A nivel hepático se produce un incremento de la síntesis proteica quesimultáneamente incrementa la producción de colesterol total, LDL, y reduce el catabolismode VLDL.

El tratamiento consiste en :

Utilizar soluciones con la menor concentración de glucosa posible o-reemplazar un cambio por soluciones con aminoácidos o icodextrinaEstatinas (atorvastatina , simvastatina)-Fibratos (fenofi brato, gemfi brozil)-


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156



157

CAPITULO 16

DIALISIS PERITONEAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACACONGESTIVA CON / SIN ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V

Dra. Irene E. Hendel

MAGNITUD DEL PROBLEMA

En E.E.U.U. diez de cada 1.000 personas mayores de 65 años sufren actualmente deInsuficiencia Cardíaca Congestiva , es decir, cinco millones de personas de esa franjaetárea, siendo esta patología la principal causa de internación en personas de esa edad . Amismo tiempo, la Insuficiencia Cardíaca Refractaria no es infrecuente y se estima que enEE.UU la presentan entre 50.000 y 200.000 pacientes y su supervivencia es menor al 50%

a 6 meses.Estos porcentajes aumentarán rápidamente en el futuro, debido al aumento de la edad dela población.A pesar de los avances realizados en su tratamiento , la tasa de mortalidad global a 8 añoses del 80%.La disfunción renal es una patología común en pacientes con Insuficiencia Cardíaca ,con una prevalencia del 36-50%.

CLASIFICACIONES

Existen dos clasificaciones de Insuficiencia Cardiaca, la diseñada por la New York HeartAssociation y la posterior, del American College of Cardiology con la American HearAssociation.La primera clasifica por síntomas y actividad física, la segunda, por las alteracionesestructurales del tejido cardíaco.

Clasificación de Insuficiencia Cardíaca de la New York Heart Association

Clase I: Sin síntomas en relación a la actividad física habitual. Solo en grandes esfuerzos.Clase II: Síntomas con esfuerzos moderados. Leve limitación a la actividad física.

Clase III: Síntomas con mínimos esfuerzos. Marcada limitación para la actividad física.

Clase IV: Síntomas en reposo que se intensifican con actividades menores. Invalidante.



158

Nueva Clasificación de insuficiencia cardiaca del American College ofCardiology y la American Heart Association (2001)

Estadio A: Con riesgo, sin daño estructural.

Estadio B: Enfermedad estructural sin síntomas ni signos de insuficiencia cardiaca pasada

o presente.Estadio C: Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.

Estadio D : INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA.

Esta última complementa la clasificación funcional de la New York Heart Association,focaliza en estadíos C y D y mide la ‘’severidad ‘’ de los síntomas.

Clasificación Clínica

Sistólica:La insuficiencia cardiaca sistólica está caracterizada básicamente por disminución de lafracción de eyección, suele estar relacionada con procesos isquémicos coronarios y sesuele manejar con betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA).

Diastólica:La insuficiencia cardiaca diastólica se caracteriza por una disminución de la capacidad

diastólica con una fracción de eyección relativamente bien conservada.Es una circunstancia bastante común presente fundamentalmente en insuficiencia renalcrónica, ancianos y diabéticos. Justamente esta población es la que ve con asiduidad elnefrólogo. Y notablemente, ninguna droga ha probado ser efectiva en la insuficiencia cardíacadiastólica. Al mismo tiempo se ha reportado un mayor riesgo de muerte en individuos coninsuficiencia cardiaca diastólica complicada con Síndrome Cardio-Renal tipo II.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACACONGESTIVA. QUÉ ES EL SINDROME CARDIO RENAL. INSUFICIENCIA

CARDIACA REFRACTARIA.

La Cardiopatía Isquémica, la Hipertensión arterial, la Diabetes, las valvulopatías, la obesidad,y otros factores deletéreos pueden conducir a Insuficiencia Cardíaca Congestiva.1) La reducción del gasto cardíaco lleva a un subrelleno vascular , que el organismo intentacompensar con retención de agua y sodio. También para compensar, se produce unaactivación simpática a través de una vasoconstricción sistémica.La activación simpática y la retención de agua y sodio llevan a la activación del sistema



159

renina-angiotensina-aldosterona .2) La vasoconstricción y otros mecanismos neurohormonales conducen a una disminucióndel Filtrado Glomerular (ERC progresiva).3) La activación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y la reducción del FiltradoGlomerular conducen a una mayor retención de agua y sodio (efecto antidiurético yantinatriurético) y a la liberación de aldosterona.4) Esto conduce a HIPERVOLEMIA, y agravamiento de la Insuficiencia CardíacaCongestiva, con mayor reducción del gasto cardíaco.5) La Insuficiencia Cardíaca Congestiva a menudo acompaña al deterioro de la funciónrenal, y la enfermedad renal crónica empeora la insuficiencia cardíaca preexistente.

Así se conforma el círculo vicioso denominado “ Síndrome cardio-renal ”.Este concepto clasifica a los pacientes en cuatro tipos clínicos de acuerdo a los mecanismos

básicos de origen de cada desorden: Síndrome cardiorenal Tipo I: Un abrupto empeoramiento de la función cardíaca

conduce a una insuficiencia renal aguda. Síndrome cardiorenal Tipo II : la patología cardiaca crónica causa deterioro progresivo de la función renal, conduciendo a ERC permanente. Síndrome cardiorenal Tipo III : Un abrupto deterioro de la función renal conducea un daño cardíaco agudo.

Síndrome cardiorenal Tipo IV : La ERC avanzada causa sobrecarga cardíacacrónica, conduciendo a un daño cardíaco crónico y permanente.

Independientemente del tipo, el síndrome cardiorenal implica un empeoramiento de ambasfunciones (renal y cardíaca).

En muchos casos, la Insuficiencia Cardíaca Congestiva puede empeorar y llegar a serrefractaria a los diuréticos: los diuréticos en este contexto de bajo volumen llevan a laactivación neurohormonal (sistema simpático y sistema renina-angiotensina-aldosterona) Como respuesta se produce vasoconstricción, que lleva a la disminución del flujo plasmáticorenal y disminución de la perfusión renal. Esta falta de perfusion limita la llegada de losdiuréticos a sus puntos efectores en la nefrona , lo cual se traduce como “resistencia a losdiuréticos” contribuyendo a la retención accesoria de sal y agua. Se produce congestiónrenal, empeoramiento de la perfusión renal, hipervolemia, agravamiento de la InsuficienciaCardíaca Congestiva , llevando al edema pulmonar refractario, insuficiencia cardíaca

terminal y muerte .Muchos pacientes que alcanzan la fase IV de la Asociación Cardiológica de New York(NYHA) no logran responder a las máximas dosis tolerables de la terapia medicamentosadisponible, basada en diuréticos, vasodilatadores , betabloqueantes, IECA.Por otra parte, aunque los diuréticos de asa como la fursemida han sido el pilar sobre eque se ha apoyado el tratamiento, entre otras cosas porque tienen una capacidad única deincrementar la reserva venosa, que ayuda a disminuir el exceso de líquido acumuladofaltan evidencias que avalen su uso, y tampoco habría que dejar de considerar los efectos



160

adversos , como la hipokalemia y la hiperuricemia. Estos efectos metabólicos podrían potencialmente contribuir al exceso de morbilidad y mortalidad de la insuficiencia cardiacacongestiva y aumentar el riesgo de declinación de la función renal.

ROL DE LA DIALISIS PERITONEAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACACONGESTIVA

En pacientes con Síndrome Cardiorenal tipo II y IV, la Insuficiencia Cardíaca representaun dilema terapéutico.El tratamiento agresivo de la precarga y la postcarga puede empeorar la función renalresidual, y la resistencia a los diuréticos puede conducir a episodios recurrentes de edema

pulmonar.Debido a que la hemodiálisis (HD) intermitente con el objetivo de ultrafiltración es

pobremente tolerada en pacientes con la combinación de Insuficiencia Cardíaca CrónicaCongestiva e Insuficiencia Renal Crónica - síndromes cardiorenales tipo II y IV - la

Diálisis Peritoneal ha sido propuesta como una ventajosa opción ya desde los primerosaños de la década de los 90 .La diálisis peritoneal puede ser aplicada en pacientes sin enfermedad renal avanzada, asícomo en ERC estadío 5 . Incluso, la mejoría del contexto cardíaco y la sobrecarga, asícomo del flujo plasmático renal, puede mejorar la función renal y retardar la progresióndel daño.En la situación planteada, en la cual la hipervolemia juega el principal rol deletéreo, laintervención más importante que se puede llevar a cabo es una ultrafiltración sostenida,manejable, no brusca pero importante. Romper el círculo vicioso, de modo que se recupere

la función miocárdica, el flujo plasmático renal, la accesibilidad de los diuréticos a la nefronay la respuesta a los mismos, aumentando la diuresis y liberando al paciente progresivamentede la sobrecarga hídrica y sódica.A pesar del desarrollo de nuevas terapias para mejorar la contractilidad miocárdica(fármacos inotrópicos y vasodilatadores, terapias de resincronización, soporte circulatoriomecánico, etc.) no se ha avanzado mucho en la principal causante de los síntomas de estos

pacientes que es la sobrecarga hídrica.La refractariedad a los diuréticos ha llevado al uso de nuevas estrategias para la excrecióny/o eliminación del exceso de sodio y agua y es ahí donde el nefrólogo puede desempeñar

un papel fundamental.La Diálisis Peritoneal puede ser utilizada aunque el paciente no esté en InsuficienciaRenal Crónica Terminal, con la finalidad de lograr la eliminación lenta y permanente de lahipervolemia.

Se han podido eliminar con este método entre 60 y 500 ml/hora.También puede ser utilizada en forma transitoria, para estabilizar a un paciente hastaque se le efectúe el tratamiento definitivo, como un reemplazo valvular o un transplantecardíaco.



161

La Diálisis Peritoneal ha permitido bajar en forma trascendente la frecuencia de internaciónen los casos de insuficiencia cardíaca congestiva refractaria, mejorar la calidad de vida

permitiendo a los pacientes retomar las actividades diarias, bajar su estadificación a tipo I/II de la New York Heart Association y aumentar la sobrevida.

Cómo actúa?Dada la caracteristica de ultrafiltración continua de la diálisis peritoneal, se presenta unmenor riesgo de hipotensión abrupta, que exageraría la hipoxia de los órganos y el dañorenal.En segundo lugar, la UF de la diálisis peritoneal se produce por el poder osmótico de lasolución de DP (glucosa o polímero de glucosa) que se encuentra dentro de la cavidad

peritoneal y que ultrafiltra líquido a través de una extendida red de capilares, lo cualdisminuiría la cantidad de edema intersticial.De esta manera la DP puede imitar la situación fisiológica de eliminación de líquidos, ycumplir con el principio terapéutico principal para la insuficiencia cardiaca congestiva que

es disminuir la congestión.En tercer lugar, la carga de glucosa y la corrección de la acidosis ayudan para la correcciónde la desnutrición .En cuarto lugar, la remoción de factores proinflamatorios podría mejorar la funcióncardíaca.Y, finalmente, la DP preserva la diuresis residual, colaborando en la eliminación de líquidoy produciendo menor estimulación del sistema renina angiotensina y del sistema nerviososimpático.Respecto a la eliminación de Na, el que se excreta con la UF de la diálisis peritoneal sería

mayor que el logrado por la fursemida. Esto es importantísimo para corregir el exceso deretención de Na en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Congestiva.En pacientes tratados con Diálisis Peritoneal con adecuada ultrafiltración, Stegmayrdemostró ya en 1996 una reducción del índice ventricular izquierdo mediante TomografíaComputada, y una supervivencia mayor a 1 año en pacientes que de otro modo tenían unaexpectativa de vida de 1 mes. Del mismo modo, Hiroshi Takane y col. también demostraron en 2006, en 16 pacientes,la disminución de la tensión arterial sistólica, el aumento de la Fracción de Eyección deVentrículo Izquierdo, el cambio de Clase Funcional hacia estadíos mejores, de grado III a

grado II, de grado II a grado I, y en un paciente, de grado III a grado I (todos estadísticamentesignificativos), cambios en las variables ecocardiográ ficas (aunque sin significaciónestadística), aumento de la diuresis, yaumento de la Hb.Gotloib también pudo comprobar una mejoría en el índice de trabajo cardíaco , y una tasade mortalidad a un año del 10% en vez del 80% esperable por el Score de Charlson en estegrupo de pacientes. Y la mejoría sintomática se manifestó en todos.La posibilidad de efectuar sólo un cambio, con concentraciones de acuerdo a la necesidad



162

o con soluciones como la icodextrina, o la utilización de cicladora nocturna con abdomenseco diurno (DPNI), etc., son todas alternativas válidas y eficaces para lograr una notablemejoría en la calidad de vida y en la respuesta terapéutica. Además, al efectuar solo uncambio, también se disminuye la posibilidad de peritonitis de contacto.La icodextrina es un polímero de glucosa de alto peso molecular que genera una presiónoncótica prolongada que permite una mayor ultrafiltración durante tiempos de permanencia

prolongados.El procedimiento para la Diálisis Peritoneal es, como sabemos , simple. Se realiza en eldomicilio del paciente. No requiere instalaciones de complejidad ni de alto costo . Losrequerimientos habitacionales son mínimos: una habitación que puede ser compartida conel cónyuge, en buenas condiciones higiénicas, donde se puede efectuar el cambio manualo el tratamiento con cicladora.Posiblemente sea necesario un asistente que ayude al paciente a realizar el cambio de bolsao la conección a cicladora, sobre todo los primeros tiempos, en particular si es muy anciano.Puede ser un familiar, una amistad, un empleado del geriátrico en caso de estar internado

en él, o una persona contratada, ya sea por la Obra Social o por la misma familia. No esnecesario que sea enfermero/a, solamente alguien responsable, con capacidad intelectualestándar.Una vez que el paciente esté compensado, es posible que pueda realizar el tratamiento porsí mismo.Si bien el número de pacientes reportados en todo el mundo es pequeño, los resultadosson prometedores. Bertoli, Diez, Basile , son algunos de los nuevos autores que tambiénexponen sus resultados de mejoría de la clase funcional, disminución de la hospitalizacióny aumento del volumen urinario en algún caso. Además, y como un plus, no reportan

peritonitis durante el período de seguimiento.

Masaaki Nakayama es el autor de una de las últimas publicaciones (año 2013) sobre lacual se soportan la mayoría de los conceptos volcados en este escrito.Es de esperar que con la acumulación progresiva de evidencias y estudios prospectivos, sedifunda la aplicación de la Diálisis Peritoneal para los pacientes con Insuficiencia CardíacaRefractaria, con o sin Enfermedad Renal Crónica estadío V, enfocando en la calidad devida, la disminución de las internaciones, la mejoría de la sobrevida, y la disminución decostos para la Salud Pública.


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165

CAPITULO 17

PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONESHEMATOLÓGICAS EN DP

Dra. Nora Marchetta

La anemia es una complicación frecuente en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal (DP).Sin embargo el porcentaje de pacientes en DP que desarrollan anemia y la severidad de lamisma es menor que en los pacientes en hemodiálisis (HD) (Evidencia C).Los principales factores relacionados con esta menor severidad son :

Ausencia de pérdidas sanguíneas y hemólisis desde un circuito extracorpóreo.1)Eliminación más eficaz de toxinas urémicas involucradas en la inhibición de la2)eritropoyesis y de la síntesis endógena de eritroproyetina.

Mayor sobrevida del glóbulo rojo3) Producción extrarenal de eritropoyetina (EPO) endógena por parte de los4)macrófagos peritoneales.

Consistente con la menor severidad de la anemia, las dosis de Factores Estimulantes de laEritropoyesis (FEE) necesarias para corregir la anemia y mantener la hemoglobina (Hb)objetivo son significativamente menores en pacientes en DP (aproximadamente un 30-50%menores).La vía subcutánea es la forma más aconsejable de administración de los FEE en DP(Evidencia B).La prolongación del intervalo de administración de los FEE es una opción de ajuste dedosificación, especialmente eficaz para mantener la Hb objetivo en los pacientes en DP(Evidencia C).Las necesidades de hierro (Fe) son significativamente menores en DP (Evidencia C).Las sales de Fe por vía oral representan un tema controversial debido a su mala absorcióne intolerancia digestiva.Se puede utilizar Fe IV (sacarato) en dosis que oscilan entre 50-200 mg cada 15, 30 ó hasta60 días (Evidencia C).Respuestas pobres con 100-150 U/Kg/semana de EPO en DP deben alertar sobre la eventuaexistencia de una resistencia a los FEE (Evidencia C).

Pero la falta de cumplimiento del tratamiento es un punto que debe ser particularmente

investigado en los pacientes en DP como causa de pobre respuesta a los FEE (Evidencia C).

Tratamiento de la anemia en DP

Al igual que ocurre en cualquier otro paciente con insuficiencia renal, el déficit relativo deEPO es el principal factor etiológico de la anemia.



166

Una vez descartadas otras causas (ferropenia, hemorragia, etc.) el tratamiento debe basarseen la administración de FEE.La vía más recomendable para la administración de los FEE es la subcutánea (SC).El agente disponible actualmente para la administración SC es la EPO .La respuesta eritropoyética a la administración de FEE es muy variable , lo que exige uncontrol estrecho de la misma, principalmente en fase de corrección. Las dosis recomendadasen fase de corrección oscilan entre las 50-150 U/Kg/semana para la EPO . A las 2-4 semanasse debe valorar la respuesta, considerándose adecuado un incremento de Hb entre 1-2 g/dl.Este dato debe servir como guía para las modificaciones posteriores de la dosificación conel fin de alcanzar o mantener la Hb objetivo.La Hb objetivo en los pacientes en DP está entre 10 y 11,5 g/dl (con FEE). Si el pacienteespontáneamente tiene un mayor nivel de Hb, no se toman medidas para bajarlo.Algunos estudios basados en pacientes en HD han alertado sobre el incremento de eventoscardiovasculares en pacientes que previamente habían sido diagnosticados de cardiopatíacuando alcanzaron Hb>12 g/dl , bajo la administración de FEE.

Una diferencia especialmente reseñable en los pacientes en DP es la ausencia dehemoconcentración post-procedimiento. En cambio, la hemoconcentración post-HD puedeincrementar la Hb en 1-2 g/dl.

Numerosos estudios clínicos y experimentales han demostrado que la administración deFEE provoca un aumento de la reactividad plaquetaria y activación endotelial , fenómenosque revierten la tendencia hemorragípara de la uremia, pero que potencialmente exponena estos pacientes a un mayor riesgo de fenómenos trombóticos.La prescripción preventiva de antiagregantes plaquetarios debería ser considerada antesdel comienzo de un tratamiento con FEE, especialmente en pacientes de alto riesgo

(enfermedad cardiovascular previa).El ajuste de dosificación para mantener la Hb objetivo se puede realizar:

- disminuyendo la dosis y respetando el intervalo de administración (generalmente semanal)manteniendo la dosis y prolongando ó acortando el intervalo de administración,-siempre y cuando la dosis mensual total se mantenga (aproximadamente 1-1.5mcg/Kg/mes).

Necesidades de hierro en pacientes en DP

Los pacientes en DP tienen unas pérdidas de sangre estimadas de tan sólo 30-60 ml/mes.El diagnóstico de ferropenia en DP se debe realizar de igual modo que en otros pacientesurémicos, según las normas descritas en otras guías , aunque estos métodos diagnósticosno ofrecen una fiabilidad absoluta para descartar ferropenia funcional .

La investigación de laboratorio del per fil de Fe debe incluir: ferremia, transferrina, % de saturación de transferrina y ferritina.La absorción digestiva de sales de Fe es pobre en pacientes con IRC, y numerosos factorestales como el contenido de fitatos, oxalatos, taninos en los alimentos, así como una



167

disminución de la acidez gástrica o los quelantes de fósforo, la pueden alterar aún más.Además las sales de hierro no son bien toleradas por vía oral, siendo frecuente el desarrollode síntomas de intolerancia digestiva.Por tal razón, se recomienda la vía IV. Esta circunstancia supone un problema para los

pacientes en DP, que no disponen de un acceso vascular permanente, o tienen muy malecho venoso, y que mantienen un régimen ambulatorio.La administración cada 15 días, mensual o bimensual de sacarato férrico IV a dosis queoscilan entre 50 a 200 mg, ha demostrado ser una alternativa bien tolerada, eficaz parareponer los depósitos y mejorar la biodisponibilidad del Fe en pacientes en DP.Se puede administrar 200 mg de hierro sacarato diluídos en 200 cc de solución fi siológica

por vía E.V. durante 60’, una vez comprobada fehacientemente la tolerancia del paciente Esta dosis, administrada una vez por mes o bimensual, según la necesidad, es más prácticaque dosis de 100 mg en forma más frecuente, en pacientes con pobre capital vascular. Hasta el momento no se ha demostrado que el tratamiento con Fe IV incremente elriesgo de padecer peritonitis u otras infecciones, sin embargo sí se ha observado que la

administración de dosis altas de Fe parenteral altera funcionalmente los neutrófilosTambién son preocupantes los resultados de algunos estudios que demuestran una relaciónentre daño oxidativo y la administración de Fe parenteral.Estos hallazgos deben alertar sobre el uso indiscriminado de Fe IV, siendo recomendableutilizar la dosis mínima necesaria para mantener unos niveles de Fe que permitan unarespuesta adecuada a los FEE. En pacientes en DP no politransfundidos y sin procesosinflamatorios se debe esperar una aceptable biodisponibilidad del Fe con ferritinas séricasentre 100-200 ng/ml.

ALGUNAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS KDIGO 2012 PARA USO DE FeEN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ERC 5D:

Cuando se prescribe terapia con Fe, balancee los potenciales beneficios de evitar•

o minimizar las transfusiones sanguíneas, la terapia con Factores Estimulantesde la Eritropoyesis, y los síntomas relacionados con la anemia contra losriesgos de algún daño en un paciente individual (ej. Reacciones anafilactoidesu otras reacciones agudas , así como los riesgos a largo plazo desconocidos (noclasificado).

Para adultos con ERC con anemia que no estén recibiendo hierro o estimulantes•de la eritropoyesis, nosotros sugerimos una prueba de Fe IV de 3 meses, si sedesea incrementar la concentración de Hb sin recurrir inmediatamente a losFEE , y cuando la saturación de transferrina sea < 30% y la ferritina < 500 ng/ml (alternativamente una prueba de Fe oral de 3 meses, si el paciente no está endiálisis).

No está recomendado administrar Fe IV en el curso de procesos infecciosos•

activos.



168

Para adultos con ERC bajo terapia con FEE que no estén recibiendo•

suplementacion de Fe , nosotros sugerimos una prueba de Fe IV si se deseaaumentar la concentración de Hb o disminuir la dosis de FEE, y si la saturaciónde transferrina es < 30% y la ferritina < 500 ng/ml.Para pacientes que requieren la suplementación de Fe, seleccione la ruta de•

administración basada en la severidad de la deficiencia de Fe, disponibilidadde acceso venoso, respuesta a la terapia oral previa, efectos colaterales con unaterapia previa oral o IV, aceptación del paciente y costo (no clasificada).Guíe las subsecuentes administraciones de Fe en base a la respuesta de la Hb•

a terapias recientes con Fe, así como pérdidas sanguíneas en curso, per fil deFe, concentración de Hb, respuesta a FEE y dosis requerida de los mismos,tendencias de cada parámetro, y el estado clínico del paciente (no clasificado).Evalúe el per fil de Fe al menos cada 3 meses durante la terapia con FEE ,•

incluyendo la decisión de comenzar o continuar la terapia (no clasificado).Per fil de Fe más frecuente cuando se está iniciando o aumentando la dosis de•

FEE, cuando hay pérdidas sanguíneas, cuando se está monitoreando la respuestadespués de un curso de Fe IV, y en otras circunstancias en las cuales los depósitosde Fe puedan llegar a deplecionarse (no clasificado).

Consideraciones respecto a la administración de Fe IV

Cuando se administra dosis inicial de hierro no-dextran nosotros sugerimos , que los pacientes sean monitoreados durante 60 minutos después de la infusión y que se dispongade posibilidades de reanimación, incluyendo medicación y personal entrenado para

evaluar y tratar reacciones adversas serias.

Respuesta inadecuada al tratamiento con Factores Estimulantes de laEritropoyesis en DP

Una pobre o inadecuada respuesta a los FEE se ha definido de una manera más o menosarbitraria como el fracaso para alcanzar o mantener una Hb > 10 g/dl con dosis de 300 U/Kg/semana de EPO .Debido a que en general los pacientes en DP necesitan dosis mucho menores de FEE,

respuestas pobres con 100-150 U/Kg/semana de EPO en DP deben alertar sobre la existenciade una resistencia a los FEE.Las causas más frecuentes de respuesta inadecuada a FEE se muestran en la Tabla 1.Estas son similares en DP y HD, siendo el déficit absoluto o funcional de Fe la más frecuenteen ambos grupos. La falta de cumplimiento del tratamiento, tanto de la dosis prescrita de

diálisis como de la autoadministración de FEE, deben ser especialmente consideradas

en pacientes en DP .



169

TABLA 1. Causas de Respuesta Inadecuada al tratamiento con Factores deEstimulación Eritropoyesis

Frecuentes Infrecuentes

Déficit absoluto o funcional de Fe Pérdidas hemáticasInfección HemoglobinopatíasInflamación HemólisisSubdiálisis Alteraciones médula óseaMal cumplimiento del tratamiento Hiperparatiroidismo severo

Déficit vitaminas (fólico, B12)Déficit carnitinaIntoxicación por aluminioObesidadFármacos

Anticuerpos anti-EPO

Está reportado que el uso de FEE por vía SC incrementa el riesgo de desarrollar una aplasia pura de células rojas, fenómeno no frecuente en nuestro país.

ALGUNAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS KDIGO 2012 PARA LAUTILIZACION DE FEE EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ERC-5D:

Investigue todas las causas corregibles de anemia incluyendo deficiencia de Fe, y•

estados inflamatorios antes de iniciar la terapia con FEE (no clasificado).Al iniciar y mantener la terapia con FEE, nosotros recomendamos balancear los•

potenciales beneficios de reducir las transfusiones y los síntomas relacionados conla anemia, contra los riesgos en pacientes individuales (ej. ACV , pérdida del accesovascular, hipertensión (1B).

Nosotros recomendamos usar FEE con gran cuidado, en particular en pacientes con•

ERC y cáncer activo, especialmente cuando existe la perspectiva de curación (1B),historia de ACV (1B) o historia previa de cáncer.Para pacientes adultos con Hb 10 gr/dl nosotros sugerimos no iniciar terapia con FEE (2D).•

Para pacientes con ERC-5D nosotros sugerimos que la terapia con FEE sea usada• para evitar que la concentración de Hb caiga debajo de 9 gr/dl , comenzando laterapia con FEE cuando la Hb está entre 9 y 10 (2B).En general, sugerimos que los FEE no sean usados con Hb mayores de 11,5 gr/dl (2C).•

No deben ser usados intencionalmente para aumentar la Hb por encima de 13•

gr/dl (1A)Para pacientes en diálisis peritoneal sugerimos la administración subcutánea de los FEE.•



170

GRUPO DE TRABAJO DE ANEMIA (SAN) Y CONSEJO DE ANEMIA (ANBA)(RECOMENDACIONES)

Tratamiento de la Anemia Asociada a la ERC en Diálisis

- El objetivo del tratamiento en pacientes con ERC en diálisis es mantener el nivel de Hb ≥ 11,0 g/dl y ≤ 11,5 g/dl, considerando como rango aceptable entre 10,5 g/dl y 12,0 g/dl.- El per fil de Fe se sugiere realizar cada 3 meses, aunque puede ser evaluado másfrecuentemente cuando se inicie el tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis(AEE), con historia de sangrado reciente, luego de una internación o cirugía, o porhiporrespuesta a los AEE.- Se considera déficit de Fe:

• Ferritina < 100 ng/ml y TSAT < 20% en pacientes en diálisis peritoneal (DP)- Los pacientes en DP con ferritina < 100 ng/ml y TSAT < 20% pueden iniciar Fe por víaoral como primera alternativa. Se prefieren las presentaciones de Fe tipo polimaltosato por

su mejor absorción o sulfato ferroso a ingerir lejos de las comidas y durante un período de prueba de 3 meses; si no hay adecuada respuesta se puede iniciar terapia con Fe IV.- Se recomienda iniciar AEE con una Hb < 11,0 g/dl, en todos los pacientes en quienesse haya excluido otras causas de anemia, y con niveles de hierro adecuados1. La víasubcutánea (SC) es la ideal para el suministro de AEE, reservándose la IV para casos yterapias especiales. Durante la fase de corrección con AEE es recomendable controlar laconcentración de Hb cada 2 a 4 semanas y se espera aumentar 1 –2 g/dl mes el valor previo.Si no se logra un aumento de Hb > 1g/dl/mes se recomienda incrementar la dosis en un 25%al 50%. Si hay un aumento en la concentración de Hb > 2 g/dl/mes se sugiere disminuir la

dosis en un 25% al 50%.

PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN EN DP

En la insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo pueden coexistir alteracionesde la coagulación que exponen al paciente a un mayor riesgo tanto de hemorragia como detrombosis.Los defectos de adhesión y agregación plaquetaria que caracterizan la diátesis hemorrágicaurémica revierten satisfactoriamente con dosis adecuadas de diálisis y corrección de la anemia.

Se ha observado un cierto grado de hiperagregabilidad plaquetaria y mayor tendenciaa la hipercoagulabilidad en los pacientes en DP (Evidencia C). Estas alteraciones son

probablemente el resultado, al menos parcial, del mismo proceso patogénico que afectaa los pacientes con síndrome nefrótico (síntesis cooperativa hepática en respuesta a la

pérdida de proteínas) (Evidencia C). Se ha relacionado con la hipoalbuminemia, si bien lacorrección de la misma no revierte estas alteraciones.La antiagregación plaquetaria en pacientes en DP debe tenerse especialmente en cuenta

para la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares (Evidencia C).



171

También se ha observado un incremento de micropartículas derivadas de plaquetastanto en pacientes en DP como en HD, que podrían estar relacionadas con la tendencia

protrombótica.Las alteraciones más peculiares de la coagulación en pacientes en DP son:

hiper fi brinogenemia,-actividad elevada de factores II, VII, VIII, IX, X, XII-altas concentraciones de proteína S-

La actividad fi brinolítica está reducida.-En conjunto, estas alteraciones sugieren que los pacientes en DP tienen una mayortendencia a la hipercoagulabilidad. Las consecuencias clínicas de las alteraciones de lacoagulación en DP son hasta el momento inciertas, aunque se han relacionado con lascomplicaciones trombóticas del injerto renal. Más positivamente, ésta y otras característicasde la DP permiten tratar con menor riesgo hemorrágico a pacientes urémicos con procesoshemostáticos severos (hemofilias, trombopatías, etc).La antiagregación plaquetaria en pacientes en DP debe tenerse especialmente en cuenta

para la prevención primaria y secundaria de riesgo cardiovascular. Dosis bajas dedicumarínicos son capaces de revertir las alteraciones de la coagulación, aunque no existenhasta el momento datos que demuestren que esta intervención reduzca el número de eventoscardiovasculares.Aunque en un estudio se ha observado un efecto positivo de las estatinas sobre lasalteraciones procoagulantes en pacientes en DP , la efectividad de estos fármacos sobre laagregación plaquetaria y la fi brinolisis no es concluyente hasta el momento

PECULIARIDADES DE LAS ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN DP.

El fallo de membrana con pérdida de ultrafiltración y aumento del transporte de solutos en pacientes anúricos, es el peor escenario clínico para la concurrencia de factores de riesgocardiovascular más específicamente relacionados con la técnica (Evidencia B).Un peritoneo con alto transporte de solutos y la pérdida de función renal residual se asociaa una peor evolución de la técnica y mayor mortalidad (Evidencia B).Las alteraciones cardiovasculares que presentan los pacientes en DP son muy similares alas del resto de pacientes con insuficiencia renal crónica. Casi todos los aspectos de estascomplicaciones cardiovasculares ya han sido exhaustivamente tratados en las Guías SEN

Riñón y Enfermedad Cardiovascular. Con el fin de no ser redundante, en este apartado sólose tratarán brevemente algunos aspectos más específicamente relacionados con la técnica.La expansión del volumen extracelular (VEC) es una de las principales causas de patologíacardiovascular asociada a la uremia crónica La hipertensión arterial y lahipertrofía ventricular izquierda (HVI) están muy relacionadas con estos cambios.A diferencia de lo que ocurre en los pacientes en HD, la DP permite una ultrafiltracióncontinua que mantiene el VEC sin cambios bruscos. La función renal residual contribuyede forma notable al mantenimiento del VEC. Bien a través de este mecanismo o por algún



172

otro relacionado con la toxicidad urémica, la pérdida de la función renal residual en DP seha relacionado con una mayor incidencia de HVI.Además de las dificultades para mantener el VEC, estos pacientes están expuestos a unmayor número de intercambios hipertónicos, con una carga y absorción de glucosa máselevada. Esta situación empeora la hiperinsulinemia e hiperleptinemia, con una eventualganancia de masa grasa, y desarrollo o empeoramiento de la dislipemia. La pérdida de

proteínas en el efluente, y de forma reactiva la síntesis cooperativa hepática van a serresponsables del incremento de factores procoagulantes (ver alteraciones de la coagulaciónen DP). En esta situación también es frecuente un aumento de los reactantes de fase aguda(estado inflamatorio).


Guía de práctica clínica en diálisis peritoneal. Sociedad española de Nefrología. 20051. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and clinical practice2.

recommendations for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006; 47 (5suppl3):S1-S145.

KDIGO Clinical practice guideline for anemia in Chronic Kidney Disease. 2012.3. KDIGO

Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney

DiseaseKDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in

Chronic Kidney Disease



173

CAPITULO 18

METABOLISMO OSEO MINERAL EN DIALISIS PERITONEAL

Dra. Elisa del Valle

Recientemente, el Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad Argentinade Nefrología ha publicado el “Consenso de metabolismo óseo-mineral 2011”, al queremitimos a los lectores para una revisión más detallada.

ASPECTOS PARTICULARES

Balance de Calcio en Diálisis Peritoneal

En Diálisis Peritoneal (DP) hay un aporte continuo de Ca, aceptable eliminación de fósforoy control más eficaz de acidosis metabólica (C).La transferencia de calcio a través del peritoneo es un proceso pasivo dependiente dedifusión y convección. Por lo tanto el flujo neto de calcio depende de:

el nivel de calcio sérico del paciente•concentración de glucosa del líquido peritoneal•concentración de calcio del líquido peritoneal•

El impacto de la convección afecta marcadamente la cinética del calcio.El transporte peritoneal del calcio depende marcadamente de la ultrafiltración y va a variaren relación a la concentración del agente osmótico utilizado (usualmente glucosa) presenteen la solución de DP.La tabla I (Bender F et al Am J Kidney Dis 1992 20:367–71) corresponde a los resultadosde un estudio donde se valoró la transferencia de calcio en 20 pacientes en DPCA conintercambios de 4 hs de permanencia .Se observa que manteniendo una concentración constante de Ca++ de 2.5 mEq/l ymodificando la de glucosa varía la remoción de calcio:

Con• glucosa de 1.5% el balance es prácticamente neutro, pero si el paciente tiene períodos de relativa hipocalcemia (calcio iónico sérico < a 5 mg/dl) puede ganarcalcio.

Con• glucosa al 2.5% hay una pérdida aceptable de Ca++ (≈ 64 mg/día si unomantuviera ambas concentraciones de Ca++ y glucosa en todos los cambios).Con• glucosa al 4.25% se pierde 28 mg de Ca++ por cada intercambio.



174

Tabla I

[Ca++dializado][glucosa

baño]

Transferencia de

Ca++

2.5 meq/L 1.5% - 4 mg

2.5 meq/L 2.5% - 16 mg

2.5 meq/L 4.25% - 28 mg

La Tabla II (Bender F et al Am J Kidney Dis 1992 20:367–71) muestra que, manteniendoconstante la concentración de Ca++ en el dializado en 3,5 mEq/l y variando la de glucosase observa que con una concentración alta de glucosa el balance es prácticamente neutromientras que si realizamos todos los cambios con glucosa al 1.5% el balance de calcio es

positivo, casi 100 mg/día (si se mantuvieran ambas concentraciones de Ca++

y glucosa entodos los cambios) .Las soluciones tradicionales con 3,5 mEq/l de calcio, ocasionan generalmente un balance

positivo de calcio, que asociado al uso de quelantes cálcicos y análogos de vitamina D, pueden determinar la aparición de hipercalcemia e inhibición de la secreción de PTH.Para compensar el aumento en la ingesta de calcio inducido por los quelantes cálcicoscomo el carbonato de calcio, el objetivo sería una eliminación de calcio peritoneal diaria en≈ 2 mmol/día (80 mg/día).Una reducción de [Ca++] de 3,5mEq/l a 2,5 mEq/l en el líquido de diálisis aporta una solución

de diálisis másfi

siológica. Con ésta se estimula la secreción de PTH, incrementándose elremodelado óseo.El uso clínico de un líquido con esta formulación va a disminuir la incidencia y magnitud deepisodios de hipercalcemia , mientras que al mismo tiempo ofrece un grado de proteccióncontra la hipocalcemia . Tabla II

[Ca++dializado][glucosa

baño]

Transferencia de

Ca++

3,5 meq/L 1.5% + 24 mg

3,5 meq/L 2.5% + 18 mg

3,5 meq/L 4.5% - 2 mg

Se recomienda, por tanto, individualizar la prescripción según la situación del paciente.



175

Balance del Fósforo en Diálisis Peritoneal

Un ClCr > 60 L/semana/1.73 m2 es el límite de una eliminación adecuada de P (C) .La eliminación de fósforo en Diálisis Peritoneal depende de la dosis total de diálisis y de:

La ingesta de P (900-1200 mg)•

Su absorción a nivel intestinal (55-60%)•

La remoción por diálisis (con DPCA la remoción es ≈ 390 mg/día)•

El fosfato se distribuye principalmente en el espacio intracelular con un flujo relativamentelento del pool intracelular al extracelular.

En DPCA el gradiente plasma/dializado es siempre óptimo, la difusión neta es lenta perocontinua.

Transporte peritoneal de Fósforo (P)

Es más complejo que el de urea y creatinina.La eliminación del fósforo estará influenciada por la Función Renal Residual, el tipo detransporte de solutos y la dosis de diálisis.Existe un paralelismo bastante marcado entre el aclaramiento de creatinina y el de fósforoSe ha sugerido que un Clearance de creatinina de 60 L/semana, se correlaciona con unaeliminación eficaz de fósforo de alrededor de 400-500 mg/d, lo que no evita la necesidadde quelantes del fósforo.El transporte de fósforo a través del peritoneo está influenciado por gradientes osmóticosquímicos, eléctricos, y por transportadores activos transmembrana de fósforo.

Su peso molecular (PM) es intermedio entre el de urea y creatinina pero su radio moleculares más cercano al de creatinina que al de urea.Además la molécula de P está rodeada por una capa acuosa que aumenta su peso molecular(PM). Todos estos factores contribuyen a que la eliminación de P en DP sea diferente a lade urea y otras moléculas de bajo PM y similar a las moléculas medias.Es probable que ésta sea una de las razones por las cuales la creatinina alcanza másrápidamente el equilibrio a través de la membrana peritoneal que el P.El Clearance peritoneal del P es más cercano al Clearance peritoneal de creatininaque al Clearance peritoneal de urea.

El Cl peritoneal de P es aproximadamente 20% menor que el de creatinina y casi 50%menor que el de urea pero cerca de 8 veces mayor que el de β2 –microglobulina.

Las características de transporte de la membrana peritoneal inciden en e•

transporte peritoneal de fósforo.Cuando el paciente pierde la función renal residual (FRR), es la membrana•

peritoneal la que juega el rol más importante en el transporte del P . Los pacientes con D/P de P a las 2hs< 0.27 ó D/P de P a las 4hs < 0.41 deberían•

ser considerados “bajos transportadores de P”.



176

Más del 60 % de los pacientes anúricos hiperfosfatémicos (P sérico > 5.5mg/dl), presentanun bajo Cl peritoneal de P , y un significativamente más lento transporte de P por lamembrana que los pacientes anúricos con P normal .Por otra parte, los pacientes con función renal residual e hiperfosfatemia presentan menorClearance renal de fósforo que pacientes con P sérico normal (≤ 5.5mg/dl), siendo elClearance peritoneal de fósforo similar en ambos grupos .

EL D/P de creatinina no es una medida su ficientemente precisa para clasi ficar el estadode transporte peritoneal de P.

Categorización de los pacientes en relación al transporte de fósforo y creatinina(Twardowski et al)

Vemos en este gráfico que cuando se divide a los pacientes en relación a la categoría de transporte peritoneal de creatinina (D/P creatinina) no hay pacientes en la categoría de transportadores lentos,

pero cuando los dividen en relación al D/P de P un 52% son promedio lento y lento; estos tienenun menor Cl peritoneal para pequeños solutos que los rápidos y promedio rápidos. ( Bernardo AClin J Am Soc Nephrol 6: 591-7,2011 )



177

Conclusiones

Para optimizar el control de P, evaluar FRR, transporte peritoneal de P, y clearance•

peritoneal de P. El estado de transporte peritoneal de P se debe considerar para optimizar la•

prescripción de diálisis peritoneal, especialmente entre pacientes anúricos concategoría de transportadores “lentos o promedio-lento”.

El clearance peritoneal de P presenta una relación más fuerte con el D/P de P que•

con el D/P de creatinina. En pacientes anúricos el P sérico es una función inversa al clearance peritoneal de P.•

La modalidad de DP es un determinante importante en el manejo del P.•

Los transportadores promedio-lento y lento tienen un Clearance peritoneal de P•

superior con DPCA que con DPA. La DPCA aumenta 14% el clearance de P en transportadores promedio-lento y•

38% en los transportadores lentos, comparado con DPA.

En DP se necesitan quelantes en dosis proporcionales a la ingesta• de P en la dieta (C)

Metabolismo de la PTH en Diálisis Peritoneal

En DP hay flujo de PTH y sus fragmentos hacia el dializado peritoneal, especialmentelos fragmentos carboxilo-medio terminales, que se correlacionan estrechamente con eclearance de inulina.Ésto, sumado a factores predisponentes como edad avanzada , diabetes y concentración decalcio de 3,5 mEq/l en el dializado, favorece la sobresupresión de PTH y el desarrollo de

Enfermedad Ósea Adinámica (EOA).La Enfermedad Ósea Adinámica es muy prevalente en DP (B)•

La edad y la diabetes son los mayores determinantes de EOA (C)-Las características de la diálisis peritoneal pueden contribuir a su-

perpetuación (C)La reducción del pool óseo de intercambio mineral es la principal consecuencia de•

la EOA (C)Efectos clínicos secundarios: desarrollo de hipercalcemia, intolerancia a-sales de Ca y vitamina D y riesgo de calcificaciones extra-óseas (B)

Vitamina D y Diálisis Peritoneal

La proteína ligadora de vitamina D (DBP) es una microglobulina de 57.000 daltons de pesomolecular que transporta 25(OH)D y calcitriol.En DPCA existe una pérdida significativa de DBP, mientras que es nula en hemodiálisis.En pacientes en DPCA, la pérdida peritoneal de 25(OH)D mostró una correlación significativa

positiva con la concentración de la proteína ligadora de vitamina D (DBP) en el dializado.



178

La pérdida de 25(OH)D en DPCA oscila entre 2 a 22 ug/d (72 a 800 UI) o sea las pérdidas pueden ser muy importantes. Por este motivo se recomienda la suplementación con vitamina D a los pacientes en DP.Es particularmente importante en aquellos pacientes con elevada pérdida peritoneal deDBP y/o albúmina.La existencia de niveles bajos de 25(OH)D dependen también de la baja exposición solar.

Por otra parte, hay trabajos publicados acerca de que el tratamiento con vitamina D oralactiva podría estar asociada con un riesgo menor de peritonitis en pacientes en DP.

Se considera que existe hipovitaminosis cuando la concentración de Vit. D es < 20-30ng/ml, insu ficiencia cuando la concentración es de 10-20 ng/ml y de ficiencia cuando losvalores son < 10 ng/ml .

En pacientes con ERC, las guías de la National Kidney Foundation/Kidney DiseaseOutcomes Quality Initiative (NFK-KDOQI) recomiendan mantener en estadios 1-5 de

ERC niveles de calcidiol superiores a 30 ng/ml. Además, en estadios más avanzados (3-5),recomiendan valorar el tratamiento con calcitriol, α-calcidiol u otros activadores selectivosdel receptor de vitamina D (AsRVD), como el paricalcitol.

Dosis de suplementación de Vitamina D en pacientes en DP: Una propuesta esadministrar aproximadamente 20.000 U una vez por semana, la cual es su ficiente a los fines de suplementación y aprovechamiento de sus bene ficios pleiotrópicos. Fácilmenteadministrable con 8 gotas de ergocalciferol por semana. Esta dosis no incidiría sobre elmetabolismo P/Ca .

De todos modos es conveniente su control mensual habitual.

Magnesio en Diálisis Peritoneal

La hipermagnesemia puede tener un efecto supresivo sobre la síntesis/secreción de PTH.Por lo tanto valores elevados de magnesio (Mg) sérico, como consecuencia de la altaconcentración de Mg en la solución de DP podrían jugar un rol en la patogénesis deEnfermedad Ósea AdinámicaEL Mg puede modular la secreción de PTH de una manera similar al Ca.Sobre una base molar el Mg es 2-3 veces menos potente que el Ca, por lo tanto la acción

supresiva del Mg sobre PTH va a ser rápidamente anulada ante la presencia de hipocalcemia.Pero en concentraciones fisiológicas son equipotentes para inhibir la secreción de PTH.El mecanismo por el cual lo hace el Mg no se conoce.Por otro lado autores como Meema y col demostraron que el único factor predictor deldesarrollo y progresión de calcificaciones vasculares eran los niveles bajos de Mg, al tiempoque los pacientes con los niveles más altos de Mg tenían menos calcificaciones vasculares



179


Simonsen O, Venturoli D, Wieslander A, et al Mass transfer of calcium across the peritoneum1.at three different peritoneal dialysis fluid Ca2+ and glucose concentrations. Kidney Int,64:208–215, 2003Moe S. Management of Renal Osteodystrophy in Peritoneal Dialysis Patients. Perit Dial Int;2.

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180



181

ANEXO

TECNICA DE “DESTECHADO”1)

Dr. Mauricio Pattin

Profilaxis con ATB, los cuales deben ser continuados al menos una semana más.

Infiltrar con lidocaína al 2% sin epinefrina, rodeando al catéter, teniendo la precaución1)de no punzarlo.

Introducir una sonda acanalada por el orificio de salida haciéndola avanzar hasta2)llegar al cuff.

Se coloca la hoja de bisturí número 11 sobre el canal de la sonda ,avanzando hasta3)

el final, seccionando piel y celular en hora 12 tantos cm como sean necesarios parallegar al cuff (aproximadamente 2 cm. ) . Precaución de no excederse.

Con ésto el catéter queda protegido de posibles lesiones.4)

Con electrobisturí disecar y desprender el cuff super ficial . En este momento se realiza5)limpieza del cuff con tijera , eliminando todo tejido adherido. Cuidar no dañar el ca-téter . El mismo queda liberado del tejido fi broso que lo mantenía fi jado en el celularsubcutáneo.

Controlar la hemostasia del tejido celular subcutáneo.6)

Resecar o curetear el tejido de granulación.7)

Dependiendo de la longitud de la incisión de piel que se realizó , se puede colocar8)algún punto de aproximación con nylon monofilamento con la finalidad de disminuirla super ficie cruenta y aproximar los extremos de la incisión generando un nuevoorificio de salida. Retirarlo en los días subsiguientes para no lesionar la piel.

Exteriorizar el catéter, realizar el afeitado del cuff, previo reblandecimiento con Iodo9)Povidona, cuidando de no dañarlo, y envolverlo en gasa para evitar que se reintroduz-ca nuevamente. La gasa puede ser seca, vaselinada o furacinada.

Curar periódicamente: cada 24 o 48 hs. Las gasas deben permanecer secas.10)

Este procedimiento debe ser realizado en quirófano.



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PERITONEOGRAFIA CONTRASTADA2)

Dra. Ana M. Sesin, Dra. Irene Hendel

Es una tomografía de abdomen con contraste intraperitoneal.La enfermera adiciona 100 c.c. de contraste “no iónico” hipoosmolar (ó 1 ml/kg de iohexol,iobitridol, iopamidol, iopamiron, etc, con un contenido en iodo de 300 mg/ml) a una bolsade 2000 ml. (ó de 2.500 ml usando 30 cc de contraste en este último caso) al 2,5 % y luegose infunde al paciente. Se utiliza la misma técnica que para la infusión de medicamentosen bolsa.Es de la mayor importancia que el paciente posteriormente esté activo, y camine tantocomo sea posible durante 2 hs., así como hacer movimientos que incrementen la PIA (toser,hacer fuerza, agacharse) o bien colocarlo en decúbito prono lateral, hacia un lado y haciael otro, para facilitar el ingreso del medio de contraste al saco herniario y/o visualizar el

pasaje y seguir el trayecto de la fuga. Algunos cortes tomográficos deberían repetirse unas

dos horas más tarde.

Es importante que siempre se observen también los genitales, a fin de descartar herniasinguinales. La tomografía puede indicar si un edema escrotal es el resultado de líquidodiscurriendo a lo largo de un processus vaginales no obliterado ó a lo largo de la paredabdominal anterior desde una solución de continuidad situada más arriba.

Proceder a realizar cambios posteriormente para lavar el medio de contraste.

GAMMAGRAFIA CON PERITONEOGRAFIA3)

Dra. Ana Maria Sesin

Técnica: se infunde al paciente entre 0,5 y 2,5 litros de solución de diálisis, a la cual seadicionan 3 a 5 milicuries de solución coloidal, marcada con tecnecio (Tc99). Se tomanimágenes a los 30 y 60 minutos, a las 6 horas y - cuando las fugas son muy pequeñas-

pueden repetirse a las 24 horas y visualizarse recién entonces.

PLEURODESIS4)

Dra. Ana Maria Sesin, Dra. Irene Hendel

- Técnica con sangre autóloga: 40 a 50 ml de sangre extraída de una vena periférica,instilada en la cavidad pleural. La DP es interrumpida por 4 semanas .

- Técnica con Tetraciclina: colocar un tubo en el tórax, para hacer un drenaje completo dela efusión, seguido de una instilación de 4 ml de solución fisiológica normal, mezclada



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con 500 mg de Tetraciclina + 10 ml de Lidocaína al 2%. El paciente puede requeriranalgésicos.

- Técnica con talco: la pleurodesis con talco es más dolorosa.

5) CALCULO DE LA DOSIS DE DIALISIS

Dr. Sebastian Boubee

CALCULO DE LA DOSIS DE DIALISIS TOTAL SEMANAL

Kt/V semanal de urea=

Kprt/Vurea = Kpt/Vurea + Krt/Vurea

Kpt/Vurea + Krt/Vurea = 7 * (((( D/P urea 24h * VD))/ V ) + ( U urea/P urea )* Diuresis))

CCr total semanal=

CprCr = (CpCr + (CrCr+Crurea)/2)==7*((D/P cr 24h*VD)*(1,73/SC) + (((Ucr/Pcr)*diuresis + (Uurea/Purea)*Diuresis)/2)*(1,73 /SC))

Kprt/Vurea = Kt/V semanal de urea, Kpt/Vurea= Kt/V peritoneal, Krt/Vurea= Kt/V renalD/P 24hs=cociente dializado/plasma de soluto; VD= volumen drenado de dializado en 24 hs enlitros;V= volumen de distribución del agua corporal; U/P =cociente urinario/plasma de soluto;SC =super ficie corporal; Cr =creatinina.

CALCULOS DE PET6)


A continuación un ejemplo no real, para ayudar a comprender el cálculo del test,

independientemente que existan programas que faciliten su cálculo.

VOLUMEN DRENADO DEL PET: 2300 MLMUESTRAS EN SANGRE EN LIQUIDO PERITONEALBLANCO GLUCOSA CREATININAHORA 0 GLUCOSA CREATININAHORA 2 CREATININA GLUCOSA CREATININAHORA 4 GLUCOSA CREATININA

RESULTADOS EN SANGRE EN LIQUIDO PERITONEALBLANCO GL 2340 mg % CR 1.3 mg %HORA 0 GL 2150 mg % CR 2.4 mg %HORA 2 10.3 mg% GL 1380 mg % CR 5.4 mg %HORA 4 GL 780 mg % CR 8.5 mg %



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CÁLCULO DEL FACTOR DE CORRECCION

Factor de corrección = creatinina blanco / glucosa blanco = 1.3 / 2340 = 0.00055Razonamiento: Si en presencia de 2340 mg de glucosa el método lee 1.3 mg decreatinina, en presencia de 1 mg de glucosa leerá = 1,3 x 100/2340

CÁLCULO DE CREATININA CORREGIDA

Creatinina corregida = creatinina leída – ( factor de corrección x gl en LP)Creatinina corregida hora 2 = 5.4 – (0.00055 x 1380) = 5.4 – 0.76 = 4.64Creatinina corregida hora 4 = 8.5 – (0.00055 x 780) = 8.5 – 0.43 = 8.07

CÁLCULOS PROPIOS DEL TEST

d/p Cr Hora 2= Cr corregida dializado hora 2 / Cr Plasmática = 4.64 / 10.3 = 0.45

d/p Cr hora 4 =Cr corregida dializado hora 4 / Cr Plasmática = 8.07 / 10.3 = 0.78

d2 / d0 glucosa = gl en el dializado hora 2 respecto a la hora 0 = 1380 / 2150 = 0.64

d4 / d0 glucosa = gl en el dializado hora 4 respecto a la hora 0 = 780 / 2150 = 0.36

INTERPRETACION DEL RESULTADO DEL PET

Hora 2: promedio lento para glucosa y creatininaHora 4: promedio rápido para glucosa y creatinina

Por convención, el valor del PET será el de la hora 4: 0.78 (promedio rápido)

7) PET “MODIFICADO”

Dra. Gabriela Gonzalez, Enf. Andrea Moya

En la noche previa al test, el paciente debe hacer una permanencia standard de 4 a 12 hs. Conel paciente sentado, drenar el líquido de la permanencia nocturna durante 20 minutos.De la bolsa que se va a infundir (al 4,25%) tomar muestra para Na++ , glucosa y creatinina(muestra “blanco”) con técnica aséptica.Con el paciente acostado, infundir 2 lt de solución de diálisis al 4,25% durante 10 minutos.El paciente debe rotar lado a lado cada 400 ml de infusión.Bajar al piso la bolsa de infusión, drenar en esa bolsa 200 ml de la solución infundida.



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Mezclar esos 200 ml invirtiendo la bolsa 2-3 veces y tomar una muestra de 10 ml de puerto de medicación con técnica aséptica.Levantar la bolsa y colgarla nuevamente.Reinfundir los 190 ml que quedaron en ella.La muestra de 10 ml recién obtenida es la de “hora 0”. Solicitar Na, glucosa y creatinina.A los 60’ repetir el procedimiento descripto para drenar nuevamente 200 ml y obtener unamuestra de 10 ml con técnica aséptica, en la cual se dosará Na++, glucosa y creatinina.A los 120’ repetir idéntico procedimiento, pero además obtener una muestra de sangre, paradosar en ella Na++, creatinina y glucosa.En este momento es factible desconectar al paciente.A los 240’ drenar todo el abdomen, y tomar una muestra de 10 ml del efluente directamentede la bolsa de drenaje una vez desconectado el paciente. Anotar el volumen drenado. En lamuestra dosar Na++, glucosa y creatinina.Infundir líquido fresco y continuar el tratamiento normal del paciente.

TOMA DE MUESTRAS DE LIQUIDO PERITONEAL Y ORINA8)PARA CÁLCULO DE Kt/V

Enf. Andrea Moya

PACIENTE EN DPCA

Existen dos alternativas:

El paciente concurre al Servicio con las bolsas de líquido peritoneal drenado en1-24 hs. Dependiendo del esquema indicado, será el número de bolsas que deberátraer. Por ej.: paciente con 3 cambios traerá la bolsa de la tarde, noche y mañanadel control; paciente con 4 cambios las bolsas de mediodía, tarde, noche y maña-na del control.

El enfermero las pesa y toma una muestra proporcional de cada una volcándolas enuna jeringa de 20 ml. Siempre se debe anotar el volumen drenado total y el peso del

paciente.

El paciente anota en una jeringa de 10 ml en su domicilio el volumen de la bolsa2-drenada. Llena la jeringa con el líquido efluente . Una jeringa por bolsa. Concurreal Servicio con tantas jeringas como cambios realiza. El enfermero, en una de 20ml, toma de cada jeringa que trajo el paciente, una alícuota de 1:1000 ml del volu-men anotado y envía al laboratorio para realizar el dosaje de urea y creatinina.



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Si falta alguna muestra no se podrá realizar la medición de Kt/V.Esta es la forma más práctica.

ES IMPORTANTE QUE SE MEZCLEN BIEN LAS BOLSAS ANTES DE TOMAR LAS MUESTRAS.

EJEMPLOUn paciente que realiza cuatro cambios por día. Fecha de control: día martes.El lunes comienza a tomar las muestras de líquido peritoneal (10 ml de cada bolsa), anotandoen cada jeringa el volumen total que drenó en esa bolsa (por ejemplo 2350 ml)Lleva las jeringas al Centro y la enfermera procede a tomar las alícuotas de cada jeringa,de la siguiente manera:

DIA HORA MUESTRA N° VOLUMEN DREN.Volumen de la

muestra

LUNES Medio día 1 2350 ml 2,3 ml

LUNES Tarde 2 2400 ml 2.4 ml

LUNES Noche 3 2580 ml 2,6 ml

MARTES Mañana 4 2100 ml 2,1 ml

El volumen drenado en 24 hs en este ejemplo es 9430 ml. Es necesario anotarlo.El volumen de la muestra a enviar a laboratorio será de 9,4 ml compuesto por 2,3 + 2,4 +2,6 + 2,1 ml.Debido a que es difícil medir la fracción con jeringa, cuando supera 50 ml se consideran100 (Ej. si son 2560 ml se toma una muestra de 2.6 ml.

PACIENTE EN APD (AUTOMATIZADA)

Terminado el tratamiento, cerrar las pinzas de las bolsas a fin de evitar que líquido limpiose mezcle con líquido drenado.Mezclar bien las bolsas de líquido drenado o el recipiente colector de líquido (bidón) ytomar una muestra de 20 ml.El volumen drenado se conocerá del informe de la pantalla de la cicladora y se anotará.Si realiza además cambios manuales, tomar una muestra de 10 ml de cada cambio manualdel día previo .

RECOLECCION DE DIURESIS DE 24 HS

Se realizará en todos los pacientes que orinen 100 o más ml por día.El recipiente colector de orina debe ser de preferencia bidón sin uso ó botellas de agua,evitando envases que hayan contenido líquidos azucarados.La recolección de orina debe comenzar el día previo a la extracción de sangre. La primeraorina del día se descarta y luego junta todo el día y la noche hasta la primer orina del día



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siguiente, la cual debe ser incluida en el bidón. (Ejemplo: a las 07 hs descarta la orina.Luego junta toda hasta las 07 hs del día siguiente inclusive).

TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE

- TÉCNICAS MANUALES: en cualquier momento del día.- TÉCNICAS AUTOMATIZADAS: en el momento equidistante entre desconexión yconexión si el paciente no realiza cambios manuales; si además realiza cambios manualesen cualquier momento del día.

PESAR AL PACIENTE Y MEDIR TALLA : Para cálculo de super ficie corporal.

DETERMINACIONES A SOLICITAR :

MUESTRA

UREA

( en mg/dl)

CREATININA (en

mg/dl)

VOL 24 HS

(en litros)SANGRE X X

DIALIZADO X X X

ORINA X X X

9) MEDICION DE LA PRESION INTRAABDOMINAL

Dra. Mabel Alvarez Quiroga, Dra. Claudia Martin

La presión intra abdominal (PIA) está asociada a la presencia de líquido en lacavidad. A mayor volumen intra peritoneal (infusión más ultrafiltración) mayor presión.Varía también con la posición del paciente, tamaño corporal y otros factores personales.La PIA menos elevada se observa en decúbito supino. En bipedestación se observauna PIA intermedia. Y la más elevada se encuentra en el paciente sentado.

Valor normal entre 10 y 14 cm de H2O para 2 litros de volumen

1.- Conectar al paciente con la solución a dializar.2.- Debe estar en posición decúbito supino.3.- Dejar la bolsa de drenaje colgada en el parante, la pinza del extensor debe

permanecer cerrada.4.- Trazar una línea imaginaria medio axilar .5.- Ubicar el Extensor tomando como referencia la línea medio axilar y elevarlo en forma

perpendicular a ésta.



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6.- Apoyar una regla común de 30 cm haciendo coincidir el 0 con la línea medioaxilar.7.- Abrir la pinza del extensor del catéter, permitiendo que el líquido peritoneal ascienda

por la tubuladura hasta que oscile libremente con los movimientos respiratorios.8.- Pedir al paciente que inspire y retenga el aire unos segundos, observe la oscilación del

liquido y mida con la regla el límite superior de la columna, registre el valor (a).9.- Cuando el paciente espira, nuevamente observe el nivel del líquido; mida y anote (b).10.- Calcule el promedio de (a) y (b)

.

11.- Luego baje la bolsa y comience a drenar.12.- Continúe con los pasos del cambio de bolsa

EJEMPLO: Inspiración 20 cm (a)Espiración 10 cm (b)

20+10 = 30 / 2 = 15

Este resultado se deberá anotar de la siguiente manera: 15 cm. H2O

MISCELANEAS

Se ha observado hiperagregabilidad plaquetaria y mayor tendencia a la hipercoagu-

labilidad en DP (C)La antiagregación plaquetaria en DP debe tenerse en cuenta para la prevención prima-

ria y secundaria de eventos cardiovasculares (C) En DP hay un aporte continuo de Ca ++ , aceptable eliminación de P y control máse ficaz de acidosis metabólica (C)

La eliminación de P en DP depende de la dosis total de diálisis:

- ClCr > 60 L/semana/1.73 m2: límite de una eliminación adecuada de P (C)- En DP se necesitan quelantes en dosis proporcionales a la ingesta de P en la dieta (C)

La Enfermedad Ósea Adinámica es muy prevalente en Diálisis Peritoneal (B)

Edad y diabetes son los mayores determinantes de EOA (C)- Las características de la DP pueden contribuir a su perpetuación (C)-

La reducción del pool óseo de intercambio mineral es la principal consecuencia de la

EOA (C) Efectos clínicos secundarios: desarrollo de hipercalcemia, intolerancia a sales de

Ca++ y vitamina D y riesgo de calci ficaciones extra-óseas (B)Diálisis incremental: Un Nº de recambios inicial bajo mantiene la calidad de vida y

favorece un declive lento de la FRR (B)



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