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AMENAZA, PARTO PRETRMINO Y COMPLICACIONESDERIVADAS DE LA PREMATURIDAD

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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr serreproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquierprocedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia de registro o de otrotipo, sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright. S.E.G.O.

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Abril 2013ISBN: 978-84-695-7551-2Depsito Legal: M-12355-2013

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ndice de AutoresAguarn Bentez, Guadalupe Cap 8, Parte IResidente de 4 ao de Obstetricia y Ginecologa(Hospital Universitario de Albacete)

Aguarn de la Cruz, ngel Cap 1 y 4, Parte IJefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia. (Hospital General Universitario Gregorio Maran)Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid

Arruza Gmez, Luis Cap 1, Parte IIServicio de Neonatologa (Hospital Clnico San Carlos. Madrid)Profesor Asociado. Departamento de Pediatra. Universidad Complutense de Madrid

Bartha Rasero, Jos Luis Cap 6, Parte IJefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa (Hospital Universitario La Paz) Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa Universidad Autnoma de Madrid

Blanco Bravo, Dorotea Cap 2 y 3, Parte IIServicio de Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales(Hospital General Universitario Gregorio Maran)

Cabezas Lpez, Elena Cap 2, Parte IMdico Residente 3 ao. Servicio de Obstetricia y Ginecologa (Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda)

Corredera Snchez, Araceli Cap 1, Parte IIServicio de Neonatologa(Hospital Clnico San Carlos)

De la Fuente Valero, Jess Cap 7, Parte IServicio de Obstetricia y Ginecologa(Hospital Universitario Infanta Leonor)

Farias Salto, Mercedes Cap 7, Parte IServicio de Pediatra(Hospital Universitario Infanta Leonor)

Fernndez-Llebrez del Rey, Luis Cap 8, Parte IJefe de Seccin de Partos (Hospital Universitario Cruces)Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecologa

Galindo Izquierdo, Alberto Cap 3, Parte ISeccin de Medicina Fetal del Servicio de Obstetricia y Ginecologa(Hospital 12 de Octubre)

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Garca Burguillo, Antonio Cap 3, Parte IServicio de Obstetricia y Ginecologa (Hospital 12 de Octubre)

Gonzlez de Rios, Javier Cap 2 y 3, Parte IIServicio de Pediatra. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales(Hospital General Universitario de Alicante)Departamento de Pediatra de la Universidad Miguel Hernndez

Hernndez Aguado, Juan Jos Cap 7, Parte IServicio de Obstetricia y Ginecologa(Hospital Universitario Infanta Leonor)

Hernndez Garca, Jos Manuel Cap 3, Parte IJefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa (Hospital 12 de Octubre)Profesor Titular de la Universidad Complutense Herraz Martnez, Miguel ngel Cap 5, Parte IDirector del Instituto Salud de la Mujer Jos Botella Llusi (Hospital Clnico San Carlos)Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Complutense de Madrid

Iglesias Goi, Enrique Cap 2, Parte IJefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa(Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda)Profesor Titular Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Madrid

Lpez Snchez, Francisco Cap 2, Parte IMdico adjunto de la Unidad de Alto riesgo Obsttrico(Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda)

Magdaleno Dans, Fernando Cap 6, Parte I

Jefe de Seccin de Obstetricia y Ginecologa (Hospital Universitario La Paz)Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecologa Universidad Autnoma de Madrid

Mart Colombs, Ana Cap 4, Parte IMIR IV Obstetricia y Ginecologa(Hospital general Universitario Gregorio Maran)

Moro Serrano, Manuel Cap 1, Parte IIJefe del Servicio de Neonatologa (Hospital Clnico San Carlos)Catedrtico de Pediatra. Universidad Complutense de Madrid


Pintado Recarte, Pilar Cap 4, Parte IMdico Adjunto de Obstetricia y Ginecologa(Hospital general Universitario Gregorio Maran)

Piel Prez, Carlos Santiago Cap 5, Parte IResidente del Instituto Salud de la Mujer Jos Botella Llusi(Hospital Clnico San Carlos)

Sancha Naranjo, Marta Cap 6, Parte IFacultativa Especialista de rea de Obstetricia y Ginecologa. Servicio de Obstetricia y Ginecologa (Hospital Universitario La Paz) Profesora Asociada de Obstetricia y Ginecologa Universidad Autnoma de Madrid

Viuela Benitez, Mara del Carmen Cap 4, Parte IMdico Adjunto de Obstetricia y Ginecologa(Hospital general Universitario Gregorio Maran)

Yllana Prez, Ftima Cap 4, Parte IMdico Adjunto de Obstetricia y Ginecologa(Hospital general Universitario Gregorio Maran)

Zafra Bailera, Mara Luisa Cap 7, Parte IServicio de Obstetricia y Ginecologa(Hospital Universitario Infanta Leonor)


ndice de CaptulosPARTE I. AMENAZA Y PARTO PRETERMINO

1. Amenaza, Parto Pretrmino y Complicaciones Neonatolgicas Derivadas de la Prematuridad ........................................ 11

2. Etiopatogena y Fisiopatogena Parto Pretrmino .................................. 23

3. Prevencin Primaria, Secundaria y Terciaria .............................................. 33

4. Diagnstico y Prediccin .......................................................................................... 49

5. Manejo de la RPM en Grandes Prematuros: Anlisis de una Causa Directa de Prematuridad ..................................... 67

6. Corticoterapia y Neuroproteccin .................................................................. 81

7. Pretrmino Tardo: Algo en que Siempre los Neonatlogos Llaman a la Atencin ........................................................ 91

8. Asistencia al Parto Pretrmino ......................................................................... 105

PARTE II. COMPLICACIONES NEONATALES DERIVADAS DE LA PREMATURIDAD

1. Lesin Cerebral en el Recin Nacido Prematuro ............................... 117

2. Estimacin del Riesgo Neurolgico al Alta de la Unidad Neonatal en el Recin Nacido Pretrmino ........................... 127

3. Evidencia Cientfica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento del Recin Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo ........................ 141


Parte I

AMENAZA Y PARTOPRETRMINO

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1 Amenaza, Parto Pretrmino yComplicaciones NeonatolgicasDerivadas de la Prematuridad

Dr. ngel Aguarn de la Cruz

IntroduccinDr. ngel Aguarn de la Cruz. Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia del HospitalGeneral Universitario Gregorio Maran.

Eastman en el ao 1957 en el prlogo de la primera edicin del tratado de Williamescribi ...puesto que muchas mujeres entran en parto de forma prematura y los reciennacidos son incapaces de adaptarse a la vida extrauterina, la prematuridad sigue siendouno de los grandes problemas de la obstetricia actual... pues bien han trascurrido msde 50 aos y esta frase no solamente podra trasladarse a la actualidad si no comoveremos a lo largo de ste tratado, el problema de la prematuridad ha adquirido aunms importancia.

Por qu creemos que la amenaza y el parto pretrminoha adquirido aun ms importancia? 1. Porque la tasa de nacimientos prematuros aument en ms de un 20% entre 1990y 2006 aunque a partir de ah ha disminuido ligeramente.

Cada ao,unos 15 millones de bebs en el mundo, ms de uno de cada 10 nacimientos,nacen demasiado pronto (Figura 1)

2. El mayor aumento promedio en las tasas de nacimientos prematuros en Europa porao desde 1990 se registr en Chipre (2,8%) y posteriormente en Eslovenia (2,6%),Blgica (2,5%), Austria (2,3%), Espaa (2,2%), Irlanda (2,1 %), Portugal (1,9%),Grecia (1,9%), Francia (1,6%), Reino Unido (1,5%) y Bosnia (1,5%), mientras que elaumento promedio en los EE.UU. fue slo del 0,7%.

El aumento ms rpido en el nmero de prematuros ocurre en la gran mayora depases europeos, en muchos casos las razones no estn claras, lo que si est claro esel efecto tremendamente importante en las familias y en los sistema de salud.


La tasa de nacimientos nicos prematuros aument de un 9,7 % en 1990, al 11,1%en 2006,disminuyendo posteriormente a un 10,3% en 2010. Del mismo modo, la tasade nacimientos gemelares prematuros aument de 47,3 % en 1990 a 60,1% en 2007,antes de caer al 58,7% en 2009.

3. En pases de altos ingresos, ste aumento est relacionado con el nmero demujeres mayores que tienen hijos, el mayor uso de medicamentos para la fertilidad ylos consiguientes embarazos mltiples, las inducciones mdicamente innecesarias ylos partos por cesrea antes del trmino.

Por ltimo, el estrs crnico psicosocial en la madre o el estrs fsico (como el flujoinsuficiente de sangre de la placenta) en el feto parece ser el resultado de la produccinde CRF con el consiguiente desencadenamiento del parto.

4. Sin embargo en los pases de bajos ingresos, las principales causas de los nacimientosprematuros son las infecciones, la malaria, el VIH y las altas tasas de embarazo enadolescentes. En estos pases, ms del 90% de los bebs extremadamente prematurosmueren durante los primeros das de vida, mientras que menos del 10% muere enpases de altos ingresos.

5. Los nacimientos prematuros son ms frecuentes entre las madres adolescentes ymadres de cuarenta aos o ms. El ao 2010, el 14 % de los nacimientos de madresmenores de 20 aos de edad fueron prematuros, en comparacin con el 12% de lasmadres de 20 a 39 aos, el 16 % de las madres 40 a 44 y el 27% de las madresmayores de 45 aos. El aumento desde 1990 en la proporcin de nacimientos que

Introduccin

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Figura 1. Global burden of preterm birth in 2010


son prematuros han sido mayores entre mujeres de mayor edad: 11 puntos porcentuales entre las madres de 45 aos, cuatro puntos porcentuales entre los nacimientos demadres entre las edades 40-44, y dos puntos porcentuales entre los nacimientos demadres de 20 a 39. Por el contrario, el porcentaje de nacimientos prematuros demadres menores de 20 aos se ha reducido en un punto porcentual desde 1990.

6. Por ltimo es importante recordar que ms de un millnde estos nios muerenpoco despus del nacimiento, Los bebs que tienen un peso muy bajo al nacer (menosde 1.500 gramos), tienen una probabilidad del 24% de morir en su primer ao.Muchos otros sufren algn tipo de discapacidad de por vidafsica, neurolgicaoeducativa.

La mejora del cuidado perinatal, la mayor utilizacin de corticoides prenatales, laadecuada recepcin en sala de partos, la optimizacin de los cuidados iniciales, lautilizacin de surfactante, las mejores tcnicas de asistencia respiratoria y el avancede la nutricin parenteral entre otras han disminuido de una manera espectacular lamortalidad perinatal aunque esto haya motivado un aumento importante de lamorbilidad a corto mediano y largo plazo.

La evolucin del conocimiento y de la tecnologa permite salvar la vida a muchos niosque slo hace unos pocos aos moran. Sin embargo, existen serias preocupacionessobre lo que estos nios pueden llegar a ser en su desarrollo y si pueden llegar a teneruna vida normal.

Quin va a dar a luz antes de tiempo?Han fracasado las medidas de prevencin tanto primarias como secundarias del partopretrmino?

Es muy difcil predecir qu mujeres darn a luz prematuramente. En la actualidad, laspruebas no se consideran tiles en la identificacin de mujeres de bajo riesgo. Sinembargo, hay dos pruebas que son tiles para determinar qu mujeres van a teneraltas posibilidades de tener un parto antes del trmino. Estas son la longitud del cuellodel tero (aquellas mujeres con un cuello uterino ms corto de lo normal y aquellascuyo cuello se acorta en los exmenes posteriores) y en particular, el test PAMG-1(PartoSure) es el nico que segn la literatura actual, puede garantizar mayorsensibilidad y especificidad y excelentes valores predictivos tanto positivo comonegativo.

Amenaza, Parto Pretrmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad

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Actualmente, continan desarrollndose nuevas pruebas para identificar aquellasmujeres que pueden dar a luz antes de tiempo. Muchas de estas pruebas consisten enmedir los marcadores biolgicos asociados con las diversas rutas que conducen a unparto prematuro, tales como la hormona CRH relacionada con el estrs o variosfactores inmunolgicos y de coagulacin adems de variantes de genes que puedenaumentar el riesgo de parto prematuro.

Lo que s est claro es que aunque se ha avanzado en la prevencin terciaria, es decircuando el parto ya se ha instaurado, gracias a la aplicacin de medicamentos eficacespara la disminucin de la dinmica uterina y con mnimos efectos secundarios tanto parala madre como para el feto, todava no existe el llamado frmaco ideal que sera el queactuase sobre los distintos puntos que provocan la contraccin uterina. (Figura 2)

Figura 2. Puntos que provocan la contraccin uterina en el miocito

SO4MG

RITODRINE

HCG

NIFEDIPINO

INDOMETACINA

ATOSIBAN


Cul es esa morbilidad a corto, mediano y largo plazo,que ha sufrido un aumento en estos ltimos aos?La morbilidad grave a corto plazo de algunos prematuros incluyen:

Sindrome de dificultad respiratoria. Afecta principalmente a los que nacen antesde las 34 semanas de gestacin.

Hemorragia intraventricular (HIV). Ms comn en los que nacen antes de las 32semanas de embarazo.

Persistencia del Ductus Arterioso. Enterocolitis Necrotizante (NEC). Retinopatia del prematuro (ROP), que afecta principalmente tambin antes de las32 semanas de gestacin.

Dficit mayores a mediano y largo plazo:

Riesgo neurolgico: funcin neuromotora. Alteraciones neurosensoriales. Alteraciones de la visin. Alteraciones de la audicin.

Dficit menores:

Trastornos del lenguaje. Trastornos del comportamiento. Trastornos del aprendizaje-retraso escolar. Disminucin de las puntuaciones cognitivas, alteraciones del comportamiento ydficit en habilidades sociales.

Al aumentar el nmero de supervivientes, el nmero total de nios con problemas deldesarrollo en relacin con la prematuridad se ha incrementado.

Actualmente el 50% de los nios con parlisis cerebral tienen el antecedente de habernacido muy prematuramente. Entre las personas con dficit visual grave, el 17% fueronnios que pesaron al nacer menos de 1500g. Con respecto a la valoracin del cocienteintelectual, la gran mayora de los nios que nacieron muy prematuramente presentanun cociente intelectual dentro de la normalidad, pero al comparar su distribucin conla de los nios nacidos a trmino se observa una leve desviacin hacia la izquierda.


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Los nios que han nacido prematuramente no slo presentan con ms frecuenciaproblemas motores, psquicos y sensoriales, tambin tienen ms problemas delcrecimiento y ms procesos infecciosos intercurrentes y de mayor gravedad, sobretodo infecciones respiratorias. El riesgo de padecer esta morbilidad no solo dependeevidentemente de la edad gestacional al nacimiento sino tambin del sexo del recinnacido de la administracin o no de corticoides prenatales, si se trata de un parto nicoo mltiple y el peso al nacer.

Desde la comunicacin original de Liggins y Howie acerca del efecto beneficioso delos corticoides administrados antenatalmente a las mujeres con riesgo de partoprematuro, su uso sistemtico, ha contribuido de manera significativa en la reduccinde la incidencia del sndrome de dificultad respiratoria y de la hemorragia intracraneal.Pero en numerosas ocasiones su uso ha mostrado una cierta tendencia agresiva y elefecto de dosis repetidas en caso de no producirse el parto, no es bien conocido enel ser humano. Diferentes estudios, sealan potenciales efectos adversos de las dosisrepetidas sobre el crecimiento fetal, cerebral y mortalidad perinatal, pudiendopresentar estos nios un ndice de plegamiento de la corteza, as como una superficiecerebral significativamente menor que los no expuestos.

En recin nacidos prematuros, la exposicin intratero a sulfato de magnesio hademostrado disminuir la incidencia y la gravedad de la parlisis cerebral ya que estefrmaco puede tener efecto neuroprotector, debido al bloqueo de receptores deglutamato.

Aunque el sulfato de magnesio es un frmaco seguro, su rango de dosis segura esestrecho y la sobredosis puede causar complicaciones graves, que incluyen depresinrespiratoria y paro cardiaco en la madre. Su uso para la neuroproteccin de losneonatos puede potencialmente aportar beneficios generales significativos a pesar delriesgo de complicaciones maternas.

Tema importante de discusin es el estudio de los frmacos que pueden serbeneficiosos para el feto prematuro y los posibles efectos secundarios que puedanproducir.

Por la morbilidad que en numerosas ocasiones acompaa al nio que ha nacidoprematuramente y que a menudo le acompaa a lo largo de toda su vida, y porque noes posible comprender dicha morbilidad sin el trabajo de los neonatlogos, hemoscredo necesario contar con ellos en una segunda parte de ste tratado.


Es importante la prematuridad bajo el punto de vistaeconmico?En los EE.UU., en el ao 2000, la atencin de los prematuros, tuvo un costo de 11.900millones $ sin incluir los honorarios mdicos. Este enorme gasto se debi en unaproporcin importante a la reanimacin de prematuros extremos, lo cual motivagudas crticas, sobre la "industria" del cuidado neonatal intensivo en ese pas.

Los costos fueron ms altos para los extremadamente prematuros (28 semanas degestacin / peso al nacer 1000 g),con un promedio de 65 600$.

En Espaa, segn un estudio realizado en el ao 2004, los gastos, fueron segn la edadgestacional al nacimiento

< 750 g 59 033 750-999g 47.846 1000- 1499 g 25.965 1500- 2499 g 4.800

Estos gastos, se multiplican por 47 en el 1 ao de vida, debido a:

La asistencia peditrica

La asistencia a los servicios de urgencias principalmente por problemas respiratorios

A los programas de rehabilitacin en los Centros atencion temprana y estimulacionprecoz

A los gastos en servicios sociales

A gastos de educacion

La asistencia a un parto en estas edades tan precocesde la gestacin es un problema extraordinariamentecomplejo que involucra difcilesdecisiones mdicas,ticas y legalesBajo el punto de vista mdico la asistencia al parto pretermino, conlleva un aumentode la presentacin podlica, mayor riesgo de traumatismo fetal, una menor toleranciay una mayor sensibilidad a la asfixia y por ltimo tambin una mayor morbilidadmaterna por complicacines hemorrgicas si se realiza cesrea y la mayor posibilidadde realizacin de incisiones corporales por el menor tamao uterino.


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Todos estos problemas evidentemente se agravan a medida que disminuye la edadgestacional, entre los muy prematuros, menores de 32 semanas, prematuros extremoso menores de 28 semanas y los menores de 26 semanas los llamados prematuros enla zona gris en el lmite de la viabilidad.

Trabajos recientes han demostrado que incluso los bebs prematuros tardos (entre las34 y 36 semanas de embarazo) tienen mayores riesgos de salud que los nacidos a trmino.Alrededor del 71% de los nacimientos prematuros son prematuros tardos (34-36semanas de gestacin), y otro 13 % son moderadamente pretrmino (33-34 semanas).

Aproximadamente el 80% se debe a un parto prematuro idioptico a roturaprematura de membranas.

Las complicaciones como la hipertensin relacionada con el embarazo, los trastornosplacentarios, las causas fetales y los trastornos mdicos maternos se encuentra enaproximadamente el 20% de los nacimientos de stos prematuros tardios.

Por otra parte no hay acuerdo universalmente aceptable en cuanto a la definicin delimite de la viabilidad. Si es aquel que tiene la capacidad de nacer vivo, segn indicabala Ley de Preservacin de la vida infantil de 1929 o el que tiene una posibilidadrazonable de supervivencia, o bien por ltimo aquel que en el que se considere que elneurodesarrollo a largo plazo es el que refleja de manera indirecta la calidad de vida ypor lo tanto aquel que es capaz de vivir en condiciones humanas aceptables que serala ausencia de secuelas invalidantes.

Por lo tanto, debemos tener en cuenta que los padres quieren saber:

Cules son las posibilidades de sobrevivir?

Si sobrevive, cules son las posibilidades de sobrevivir sin secuelas?

Pudiendo aparecer problemas de ndole tico que nos lleven a preguntarnos a la horade atender a un prematuro en los lmites de la variabilidad:

Resulta correcto reanimar, someter a tratamiento intensivo y pretender lasobrevivencia de todos los nios de la zona gris a expensas de reconoceranticipadamente que un gran porcentaje no lo lograr y quienes sobrevivan lamayora presentar secuelas que comprometern su calidad de vida y de la familia?

En el otro sentido, el ofrecer los recursos tcnicos y humanos a algunos nios, demanera selectiva, evitar el sufrimiento de muchos, pero probablemente sedesahuciar a nios que pudiesen haber alcanzado mejores resultados que losprevistos al nacer.


Si nos hacemos stas preguntas, debemos tener siempre en cuenta los principios dela tica:

1) Principio de Autonoma: Toma en cuenta la libertad y responsabilidad delpaciente para decidir lo que es bueno para l (en caso de personas capaces dediscernir entre las opciones que disponen), y considera la proteccin de laspersonas con deficiencias, dependientes y vulnerables.

2) Principio Beneficencia: Es la obligacin de hacer o buscar el bien del paciente.

3) Principio de No Maleficencia: es la obligacin de no hacer dao. Debido a queen todo acto mdico existe el riesgo de cometer un perjuicio, se debe ponderarese riesgo con el beneficio potencial.

4) Principio de Justicia: Consiste en la imparcialidad y equidad en la distribucin decargas y beneficios. Implica la obligacin de dar a cada uno lo que le correspondede acuerdo con lo que se considera ticamente correcto o apropiado. El mdicoen su prctica habitual se ve enfrentado frecuentemente a problemas de asignacinde recursos (hacer ms o dedicar ms tiempo o recursos a un paciente que a otro),siendo su deber utilizar eficientemente los recursos disponibles y riesgos asumidos,lo cual se denomina Proporcionalidad teraputica.

En el campo de la neonatologa, la carencia de autonoma del recin nacido hace quelos padres deban subrogarlo en la toma de decisiones,. En casos de urgencia y sin laposibilidad de intervencin de padres o tutores, el mdico debe actuar defendiendolos mejores intereses del nio de acuerdo a los conocimientos y evidencias que lamedicina le entrega.

Por ltimo es importante evitar las instancias judiciales:

El nmero de casos legales en los que los padres, obstetras y neonatlogos no llegana acuerdos sobre tratamientos parece estar al alza. Estas situaciones pueden dar lugara experiencias enormemente estresantes para todas aquellas personas involucradas.

La obtencin de segundas opinines, incluyendo mediadores profesionales o algnmediador que pertenezca a un comit de tica clnica podra evitar los altos costoseconmicos y personales de tener que acudir a instancias judiciales.

Es aconsejable que en hospitales que se atiendan a nios en el lmite de la viabilidad,se tomen medidas que eviten stos problemas de ndole tico o legal como:

Reuniones especiales entre obstetras neonatlogos.


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Coherencia en las decisiones a tomar. Notificacin a los padres. Evitando si es posible el encarnizamiento teraputico.

Hemos hecho progresos en el aprendizaje de las rutas que conducenal nacimientoprematuro, pero tenemos un largo camino por recorrer en el desarrollo detratamientos para prevenirlo. Los investigadores coinciden en que es necesariodesarrollar mejores pruebas de deteccin para identificar al as mujeres destinadas adar a luz temprano y los tratamientos que se pueden utilizar desde el principio parainterrumpirla cascada de eventos que conducen a la prematuridad.


Lecturas Recomendadas Silverman WA. Restraining the unsustainable. Pediatrics 2003; 111:672-674.Silverman WA. Compassion or opportunism. Pediatrics 2004; 113:402-403

Cost of Hospitalization for Preterm and Low Birth Weight Infants in the UnitedStates Volume 120, Number 1, July 2007

Melchor JC. Consecuencias socio-sanitarias del parto prematuro Parto prematuro.Ed Panamericana 11-19.2004

Dunn PM and Stirrat GM Capable of Being Born Alive? The Lancet, Volume 23,Issue 8376, 553 - 555, 10 March 1984

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Introduccin

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2 Etiopatogena y FisiopatogenaParto Pretrmino

IntroduccinEn el rea de conocimiento cientfico obsttrico, la prematuridad es el principalproblema perinatal y ello se debe a las graves repercusiones personales, familiares,sociales y econmicas que conlleva. Se puede afirmar que esta patologa representalas tres cuartas partes de la mortalidad perinatal y prcticamente la mitad de lasafectaciones neurolgicas.

Otras consecuencias o complicaciones graves, aparte de las neurolgicas provocadaspor la hipoxia cerebral, que se producen en los recin nacidos de prematuridadtemprana son, por orden de frecuencia, el sndrome de la membrana hialina, la displasiabroncopulmonar, la hemorragia intraventricular grado III-IV, la enterocolitis necrotizantey otros ms excepcionales. Todas ellas precisan ingreso en unidades de cuidadosintensivos neonatales. (Figura 1).

Prof. Enrique Iglesias Goi, Dr. Francisco Lpez Snchez,Dra. Elena Cabezas Lpez

Hospital universitario Puerta de Hierro

Figura 1. Prematuro en incubadora hasta completar madurez y tratar sus complicaciones


Etiopatogena y Fisiopatogena del Parto Pretrmino

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En Espaa la prevalencia de la prematuridad est en torno al 10 % de todos los partossiendo las ms minoritarias, afortunadamente, la prematuridad extrema (22-27semanas) y la prematuridad moderada (28-31 semanas), ya que ambas suman un 20%de todos los nacidos prematuramente. La prematuridad leve o tarda (32-36 semanas),aunque tambin puede presentar morbimortalidad perinatal, es mucho menosfrecuente (Figura 2).

Los grandes avances en biologa celular y molecular que han tenido lugar en los ltimosaos han producido poco impacto en el conocimiento de la fisiopatologa del tero y launidad feto-placentaria. De hecho, actualmente el mecanismo exacto desencadenantedel parto a trmino en la especie humana es desconocido. Lo mismo puede aplicarseal parto pretrmino, ya que las posibles causas implicadas son objeto de numerosasinvestigaciones que, a fecha de hoy, no han aclarado por completo su etiopatogenia.

Es necesario distinguir entre parto pretrmino electivo y parto pretrminoespontneo. El primero (alrededor de un 25 % de todos los partos pretrmino) es laconsecuencia de ciertas complicaciones del embarazo (preeclampsia, CIR severo,hemorragias anteparto, etc.) que obligan al obstetra a finalizar la gestacin en intersde la salud materna o el bienestar fetal. El segundo es el que ocurre sin intervencin

Figura 2. Prematuridad moderada en UCIN


mdica, ya sea por causas conocidas (infeccin, dao vascular, sobredistensin uterina,reconocimiento alogentico anormal, estrs) o desconocidas (estas ltimas hasta enel 50 % de los partos pretrmino).

Se considera que el parto a trmino y el parto pretrmino son un mismo proceso. Sepresentan en distintas edades gestacionales pero comparten la llamada va comn delparto. Desde el punto de vista clnico, esta va comn incluye todos los procesosanatmicos, hormonales, inmunolgicos y clnicos que ocurren en la madre y el feto,y que tienen lugar tanto en el parto a trmino como en el pretrmino. Sin embargo,todava es necesario completar en el futuro esta definicin desde otros campos nobien conocidos, como la biologa molecular, la protemica y la genmica funcional(cambios en el mARN, protenas, parmetros funcionales, etc.).

La va comn del parto tiene componentes extrauterinos y componentes uterinos.Estos ltimos son:

1. Contractilidad miometrialLa activacin del componente uterino de la va comn del parto puede ser sincrnicao asincrnica. La primera dara lugar a un parto pretrmino espontneo, mientras quela segunda presenta otros fenotipos: RPM, sobredistensin uterina, insuficienciacervical, contracciones sin modificacin cervical, etc. La activacin aumenta el nmerode comunicaciones intercelulares (GAP-junctions) que incrementan la efectividad de lacontractilidad miometrial. La formacin de estas GAP-junctions y la expresin de suprotena (conexina-43) es similar en el parto a trmino y en el pretrmino. Losestrgenos, la progesterona y las prostaglandinas estn implicadas en la regulacin dela formacin de las GAP-junctions y en la expresin de la conexina-43.

2. Modifcacin cervicalLa remodelacin cervical que ocurre en el embarazo y el parto depende en gran medidade la regulacin de los componentes de la matriz extracelular. El borramiento del crvixse debe a la disminucin de la concentracin de las fibras de colgeno y a la dispersinde stas. Sin embargo, la dilatacin cervical es un fenmeno inflamatorio originado porla degradacin de la matriz extracelular por parte de los macrfagos y neutrfilos.

3. Activacin de la decidua y membranasEste trmino hace referencia al conjunto de cambios anatmicos y bioqumicos queoriginan la separacin del polo inferior de la membrana amnitica de la decidua. Enocasiones, se acompaa tambin de una ruptura espontnea de dicha membrana.


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Ciertas enzimas, como las metaloproteinasas (MMP) y otras proteasas, parecen estarimplicadas en la RPM (en presencia o ausencia de infeccin). La fibronectina fetal,presente en la zona de unin deciduo-corial, se libera de la misma y puede detectarseen las secreciones cervicales y vaginales inmediatamente antes del parto pretrminoy a trmino.

Sndrome de parto pretrminoHay evidencias que sugieren que el trabajo de parto pretrmino posee una etiologamltiple. Adems, como ya se ha sealado, muchos de los mecanismos patognicosdel mismo todava no son completamente conocidos. Probablemente, a esto se debeel limitado avance logrado hasta ahora en la prevencin y tratamiento del partopretrmino.

Se ha propuesto el trmino sndrome de parto pretrmino para describir estaentidad multifactorial porque un sndrome puede asociarse con ms de un mecanismopatognico y, en consecuencia, a ms de una etiologa. (Figura 3)


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Figura 3. El parto pretrmino, una entidad multifactorial



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A continuacin se revisan los principales procesos patognicos implicados en elsndrome de parto pretrmino:

1. Infeccin e inflamacinLa infeccin es una causa frecuente e importante de parto pretrmino. De hecho, esel nico proceso en el que se ha podido establecer una relacin causal firme con laprematuridad y que posee una fisiopatologa molecular definida. La RPM sin infeccinpuede desencadenar contracciones por si misma o, al menos, es un factor relacionadocon el parto pretrmino.

En condiciones normales, la cavidad amnitica es estril. Sin embargo, en un 1% delas gestantes sin trabajo de parto a trmino puede demostrarse una invasinmicrobiana de la cavidad amnitica (MIAC, por sus siglas en ingls). La mayor parte deestas infecciones son de naturaleza subclnica y no pueden ser diagnosticadas sin unanlisis del lquido amnitico. Las pacientes con MIAC tienen ms riesgo de partopretrmino, RPM, resultado perinatal adverso y corioamnionitis que las pacientes quepresentan un trabajo de parto pretrmino o una RPM con lquido amnitico estril.

Segn los estudios microbiolgicos e histopatolgicos, se estima que la infeccin y lainflamacin estn implicadas en el 25-40 % de los partos pretrmino. Los microorganismosque se encuentran con ms frecuencia en la cavidad amnitica son Mycoplasma genitales,concretamente Ureaplasma urealyticum. Con el uso de tcnicas microbiolgicasmoleculares tambin se han aislado grmenes que habitualmente estn presentes enla cavidad oral. Mientras que un cultivo positivo es indicativo de MIAC, un cultivonegativo indica que el laboratorio no ha sido capaz de cultivar el germen, ya sea porqueno existe (resultado verdadero negativo) o porque las condiciones de laboratorio nopermiten el crecimiento de un microorganismo especfico (resultado falso negativo).Por consiguiente, la prevalencia de MIAC en la literatura, utilizando tcnicas de cultivo,representa solo una mnima estimacin de la frecuencia de sta. Empleando tcnicasde microbiologa molecular, las gestantes con PCR positiva para Ureaplasmaurealyticum, pero con cultivo negativo, tienen unos resultados perinatales similares apacientes con cultivo positivo. Sin embargo, los resultados son peores que los depacientes con lquido amnitico estril y PCR negativa.

Los microorganismos pueden acceder a la cavidad amnitica y al feto por las siguientes vas:1) va ascendente; 2) diseminacin hematgena (infeccin transplacentaria); 3) siembraretrgrada de la cavidad peritoneal, por la trompa de Falopio; y, 4) introduccin casual en elmomento de procedimientos invasivos, como amniocentesis, cordocentesis, biopsia devellosidades coriales u otros. La va ms comn de infeccin intrauterina es la ruta ascendente.


Los microorganismos pueden originar una respuesta inflamatoria dentro de la cavidadamnitica (Figura 4) La inflamacin intraamnitica se define como la elevacin de laconcentracin en lquido amnitico de citoquinas proinflamatorias y de enzimas quedegradan de la matriz durante el segundo trimestre. La IL-1 fue la primera citoquinaque se relacion con el parto pretrmino asociado a infeccin. As, la IL-1betaestimulara el NF-kappaB (un factor de transcripcin presente en el citoplasma),aumentara la produccin de COX-2 y prostaglandinas, e inhibira la actividad de laprogesterona. Posteriormente, tambin han sido implicadas las IL-6, IL-8, IL-18 y elTNF-alfa. Por el contrario, la IL-10 reduce la respuesta inflamatoria, por lo que esprobablemente sea una citoquina clave para el mantenimiento del embarazo.


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INFECCIN INTRAUTERINA

PARTO PREMATURO

ENDOTOXINAS

IL - 6IL - 6 IL-1IL-1 IL - 8IL - 8

PGsPGs COLAGENASASCOLAGENASAS ELASTASASELASTASAS

CONTRACCIONESMADUREZ CERVICAL

Figura 4. Infeccin y parto pretrmino


Se ha descrito el sndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS), definido como lapresencia en el feto de concentraciones plasmticas de IL-6 superiores a 11 pg/mLPuede emplearse tambin la PCR en sangre de cordn umbilical para su diagnstico.Los fetos con FIRS presentan mayor tasa de morbilidad grave.

2. Enfermedad vascular tero-placentaria y hemorragia decidualLos mecanismos responsables de la activacin de la va comn del parto en casos deisquemia uteroplacentaria o hemorragia decidual tienen como base comn laproduccin de trombina. En los casos de abruptio, en el examen histolgico de laplacenta habitualmente se encuentran signos de inflamacin. La presencia deneutrfilos y depsitos de fibrina en la decidua sugieren un nexo entre la inflamaciny la produccin de trombina. Los neutrfilos producen MMP-8 y MMP-9, elastasa yROS (especies reactivas de oxgeno). Estos productos contribuyen a la degradacinde la matriz extracelular en la decidua y a la rotura de la membrana.

Por otra parte, la trombina promueve la produccin de IL-11 por las clulas de ladecidua, y esta citoquina estimula a su vez la produccin de PGE2. Por tanto, la IL-11representa la conexin entre la formacin de trombina, la inflamacin y la activacinde la va comn del parto.

3. Sobredistencin uterinaLas gestantes con polihidramnios y embarazo mltiple tienen riesgo aumentado departo pretrmino. La presin intraamnitica permanece relativamente constantedurante toda la gestacin debido a la relajacin miometrial progresiva que producenla progesterona y el xido ntrico. Sin embargo, la distensin miometrial excesivapuede aumentar la contractilidad, la liberacin de prostaglandinas, la expresin deconexina-43 (GAP junctions) y el nmero de receptores de oxitocina. Por otra parte,el estiramiento puede modificar tambin la respuesta contrctil por medio de unfeedback mecanoelctrico similar al msculo cardiaco.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que las fuerzas mecnicas asociadas a lasobredistensin del miometrio pueden activar mecanismos que originan rotura de lasmembranas (aumento de IL-8, de factor estimulante de linfocitos B, interaccin conel gen de la hungtina, etc.).


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4. Reaccin alogrfica anormalLa unidad fetoplacentaria puede ser considerada como el injerto ms perfecto queexiste en la naturaleza. Se ha sugerido que las anormalidades en el reconocimiento yadaptacin a antgenos fetales pueden constituir ser responsables en algunos casos deaborto recurrente, preeclampsia y CIR. En algunas pacientes con parto pretrminoespontneo se ha descrito la villitis crnica como una lesin histolgica sugerente de"rechazo placentario. Este hecho supondra una evidencia indirecta de que algunasalteraciones de la inmunidad podran ser un potencial mecanismo causal endeterminados casos de parto pretrmino.

Actualmente se considera que en el contexto de la reaccin que mantienen madre yfeto, las reacciones de citotoxicidad y rechazo no son mecanismos automticos porexposicin a antgenos extraos. Sin embargo, ciertas enfermedades maternas causadaspor activacin de la rama efectora de la respuesta inmune (clulas NK, macrfagos, etc.)podran desempear un papel importante en la fisiopatologa del parto pretrmino.

5. Fenmenos alrgicosEste mecanismo ha sido propuesto para aquellos casos de parto pretrmino en los quela madre presenta una alteracin de la respuesta inmune frente a un antgeno que apriori es inocuo. Este antgeno inducira la produccin de Ig E por parte de las clulasB (Th-2), y la unin del complejo antgeno-Ig E a los mastocitos de la decidua ocasionarasu degranulacin. Dichos productos de degranulacin seran los responsables del iniciode la inflamacin.

6. Alteraciones hormonalesLa progesterona juega un papel fundamental en el mantenimiento del embarazo. Estahormona produce relajacin miometrial, disminuye la formacin de gap juctions, inhibela maduracin cervical y disminuye la produccin de ciertas citoquinas (p. Ej. IL-8) queparticipan en la activacin decidual y de las membranas. Por tanto, es razonable asumirque el cese de la accin de la progesterona es importante para el inicio del trabajo departo. Hay evidencia de que tanto en el parto a trmino como en el pretrmino seproduce una retirada funcional local de la progesterona en los tejidos intrauterinos.Asimismo, el cambo en la relacin estrgenos-progesterona podra activar la va comndel parto en el crvix, miometrio y membranas amniticas, ya sea directamente oindirectamente por medio de las prostaglandinas, la oxitocina y sus receptores. Noobstante, todava no se conoce el mecanismo exacto que origina los cambioshormonales responsables del inicio del parto.


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7. Estrs materno fetalEl estrs materno (fsico o emocional) se asocia con un ligero aumento de riesgo departo pretrmino. Tambin se desconoce el mecanismo por el cual el estrs puededesencadenar el parto pretrmino, aunque se ha propuesto al factor liberador de laACTH (CRF) como responsable del mismo. EL CRF se encuentra en el hipotlamo yla placenta, y parece que podra activar la va comn del parto estimulando la ACTHfetal, inhibiendo la produccin de progesterona por la placenta y aumentando la sntesisde prostaglandinas.

Las prostaglandinas son unos mediadores clave para el inicio del parto porqueproducen contractilidad miometrial, favorecen la maduracin cervical y activan ladecidua y membranas. Los mecanismos bioqumicos implicados en estos efectos son:

1. Incremento del flujo de calcio sarcoplsmico y aumento del nmero de receptoresde oxitocina, de prostaglandinas y de conexina-43 (GAPs junctions).

2. Aumento de la sntesis de metaloproteinasas (MMPs).

3. Incremento del ratio de expresin de las isoformas del receptor de progesterona(RP), PR-A/ PR (la PGE2 y PGF2alfa).

8. Alteraciones del crvix uterinoLa alteracin cervical puede ser el resultado de una malformacin congnita, untraumatismo quirrgico o cualquier otra circunstancia que origine una prdida de laintegridad del crvix. En algunos casos, lo que se manifiesta como una incompetenciacervical en el segundo trimestre, sera en realidad una forma precoz de partopretrmino. No obstante, muchos de estos casos de incompetencia cervical (hasta un50 %) se asocian a infeccin intrauterina, por lo que el mecanismo de activacin de lava comn del parto pretrmino podra ser mltiple.

ResumenEl parto pretrmino es una entidad heterognea, por lo que es improbable que unasola intervencin sea efectiva para prevenirlo en todos los casos. La tocolisis y elcerclaje, entre otros, representan un intento de corregir uno solo de los componentesde la va comn del parto pretrmino, pero en muchas ocasiones no tratan el procesopatolgico subyacente. Es posible que otras intervenciones orientadas a corregirlo(infeccin, hormonal, alergia, etc.) sean ms eficaces a la hora de reducir la morbilidadperinatal asociada al parto pretrmino. Estudios recientes relacionan el partopretrmino con la depresin materna.


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Lecturas Recomendadas Bastek JA, Gmez LM, Elovitz MA. The role of inflammation and infection in

preterm birth. Clin Perinatol. 2011 Sep;3 8(3):385-406

Cardwell MS. Stress: pregnancy considerations. Obstet Gynecol Surv. 2013Feb;68(2):119-29

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Hobel CJ. Estrs y parto pretrmino. Clin. Obstet. Ginecol. Edit. Espaol. 2004;4: 813 - 31

Kim SM, Romero R, Lee J, Mi Lee S, Park CW, Shin Park J, Yoon BH. The frequencyand clinical significance of intra-amniotic inflammation in women with pretermuterine contractility but without cervical change: do the diagnostic criteria forpreterm labor need to be changed? J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Aug;25(8):1212-21

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3Prevencin Primaria, Secundaria y Terciaria

Importancia de la prevencin La prevencin primaria y, quizs tambin la secundaria, no han progresado en lamedida que todos deseamos, aunque ha hecho posible que los partos muypretrminos cada vez sean menos frecuentes. Por el contrario, se ha avanzadoextraordinariamente en la terciaria y en el diagnstico y tratamiento de la amenaza departo pretrmino.

Tipos de prevencin1. Prevencin PrimariaMedidas que se aplican para evitar la aparicin o disminuir la probabilidad de padeceruna enfermedad determinada en toda la poblacin que quiere embarazarse o estembarazada. Si el objetivo de este tipo de prevencin es evitar la aparicin de laenfermedad, en Obstetricia tiene que jugar un papel importante la consultapreconcepcional, en la que a la poblacin de mujeres que desean embarazarse,independientemente de su estado de salud, se deben identificar los factores de riesgoo las patologas que pueden condicionar, entre otros eventos, un parto antes detrmino. Las acciones preventivas o teraputicas harn posible que se pueda evitaro atenuar la influencia negativa que dichos factores puedan tener sobre la evolucindel embarazo.

Si ya hay embarazo, la consulta prenatal sistemtica, precoz y de calidad tiene losmismos objetivos: identificacin de los factores de riesgo, deteccin precoz depatologas para, tras poner en prctica las acciones teraputicas, evitar en este caso elparto pretrmino y, en definitiva, disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.

Entre dichas medidas se debe destacar:

Dr Antonio Garca Burguillo, Dr. Alberto. Galindo Izquierdo, Prof. Jos Manuel Hernndez GarcaHospital Universitario 12 de Octubre


Prevencin Primaria, Secundaria y Terciaria

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1.1. Orientacin familiar para impedir aquellas circunstancias intervalo de tiempo menor al ao entre embarazos consecutivos, embarazos enmujeres muy jvenes o muy mayores, gestaciones mltiples en embarazos por tcnicasde reproduccin asistida que, aunque no se ha encontrado significacin estadstica,se sabe que pueden aumentar el riesgo de parto antes de las 37 semanas completasde amenorrea.

1.2. Evitar hbitos txicos como consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc.1.3. Prevenir las infecciones de transmisin sexual (VIH, clamidias, gonorrea, etc.)1.4. Otras que, como la ingesta de determinados suplementos vitamnicos,cidos grasos, etc. no se ha encontrado evidencia cientfica de su eficaciaen la prevencin de este tipo de parto

2. Prevencin Secundariaes el conjunto de acciones que se realizan para frenar la evolucin de la enfermedad,a travs de la deteccin precoz del proceso y de la aplicacin de las medidas necesariaspara impedir su progresin.

En la Tabla I se sealan las medidas de prevencin secundarias que han demostradosu eficacia en la reduccin del parto pretrmino (Fabre y cols, 2011).

2.1. Identificacin de las gestantes de riesgouna prueba de deteccin ideal debe tener alta sensibilidad y valor predictivo positivo,as como tambin elevada especificidad y valor predictivo negativo. Hay que sealarque casi ninguna prueba cuenta con estos requerimientos. La prueba que se utilizadepende del entorno clnico donde se aplica y de las consecuencias de instaurar o notratamiento.

2.1.1. AnamnesisAntecedentes personales, mdicos, ginecolgicos u obsttricos que condicionan riesgode PP. La historia de un parto pretrmino previo sigue siendo uno de los factores deriesgo ms importantes. El riesgo de recurrencia de un parto pretrmino en mujerescon antecedentes de prematuridad, oscila entre 17% y 40 % y parece depender delnmero de partos pretrminos anteriores. El riesgo de este tipo parto espontneo semultiplica por 2,5 en las mujeres que ya han tenido uno previo. Cuanto ms tempranaes la edad gestacional en que se produjo el parto pretrmino anterior, mayor es elriesgo. No obstante, hay que sealar que, como se ha comentado anteriormente, lostest de riesgo de parto pretrmino estn sometidos a debate, ya que tienen muchas



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limitaciones, hasta el punto que, como sealan los autores, en mujeres conantecedentes de parto pretrmino si no hay acortamiento de la longitud del cuello yla fibronectina es negativa no est indicado el tratamiento preventivo, ya que el riesgoen estas embarazadas es similar al de la poblacin general. Los factores de riesgo msimportantes son el antecedente de parto pretrmino, la conizacin cervical, lasmalformaciones uterinas o los legrados mltiples.

2.1.2. Marcadores clnicosContracciones uterinas, hemorragia vaginal, Test de Bishop. Estos marcadores tienenescasa utilidad en la prctica clnica diaria.

Factor de riesgo Intervencin Resultado

Tabaco Deshabituacin 16% reduccin parto


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2.1.3. Marcadores bioqumicosSricos, cervicales (interleucina-6, sialidasa, lactoferrina) vaginales (Gram score, pH,vaginosis bacteriana, presencia de clamidias) crvicovaginales (fibronectina fetal).

De todos ellos, la valoracin de fibronectina fetal, es lo que ms se utiliza. Esta protenanormalmente se identifica antes de las 20 semanas de gestacin y prximo a trmino.Su presencia entre las 20 y 34 semanas se considera como riesgo de parto pretrmino,aunque su valor es mayor cuando es negativa, ya que expresa bajo riesgo de este tipode parto. Por tanto, tiene un alto valor predictivo negativo, aumentando su valorpronstico en poblaciones de gestantes con alta prevalencia de prematuridad. Por ellose aconseja su medicin en mujeres con crvix acortado y duda de la existencia o no deuna amenaza de parto pretrmino (APP) (nivel de evidencia IIb y recomendacin B).

2.1.4. Marcadores ecogrficosModificaciones cervicales. En la identificacin de las gestantes de riesgo de partopretrmino, la exploracin ecogrfica del cuello uterino tiene una eficacia superior ala de los marcadores bioqumicos, hormonales o microbiolgicos. En el protocolo deAmenaza de Parto Pretrmino de la SEGO (junio de 2012) cuando se describe laUtilidad de la medicin de Longitud Cervical (LC) por Ecografa Transvaginal (ETV) seinsiste en que esta medicin, con la tcnica adecuada, debe formar parte de laexploracin bsica en todas aquellas gestantes con sospecha clnica de APP, ya que esun marcador de riesgo independiente con un nivel de evidencia IIb-B. Los otrosmarcadores aaden poco al valor predictivo de la medicin de la LC.

En la actualidad, sin embargo, se debate sobre cul debe ser el punto o puntos decorte. La SEGO, teniendo en cuenta la tasa de falsos positivos, recomienda hasta las32 semanas de gestacin un valor crtico de 25mm de longitud y desde las 32 semanasde 15mm. Aunque resalta que cada centro debe trabajar con sus valores de referencia.Con dilatacin igual o superior a los 2cm, esta medicin tiene un valor pronsticolimitado. Por el contrario, en los casos de rotura prematura de membranas y APP,puede predecirnos la duracin del periodo de latencia (nivel de evidencia IIb-B).

En las gestantes con APP y alto riesgo de parto pretrmino est indicada la aplicacinde las medidas teraputicas correspondientes.

Aunque se han descrito y evaluado varios parmetros ecogrficos tanto amniticos(barro intraamnitico) como cervico-uterinos (tunelizacin del canal endocervical,grosor del segmento uterino inferior), la longitud cervical (LC) es el ms reproducibley fiable, y su aplicacin ha representado un importante avance en la deteccin depoblacin de riesgo de prematuridad.



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Cmo se mide la LC? La medicin ha de hacerse por va transvaginal, ya que lamedicin transabdominal sobreestima 8 mm de media los cuellos cortos debido a larepleccin vesical, lo que resulta en una falsa normalizacin del 57% de cuellosrealmente cortos, y la medicin translabial o transperineal no muestra los puntos dereferencia necesarios para la medicin del cuello por gas artefactos en un 20% delos casos. La LC transvaginal es un examen seguro, aceptable, reproducible y resultaser un buen mtodo de cribado. Para alcanzar un buen grado de prediccin esfundamental realizar la tcnica de forma reglada. (Figura 1)(http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/05-cervical-assessment/)

Cundo medir?En gestaciones nicas sin antecedente de prematuridad espontnea debe realizarseentre las semanas 18-24 del embarazo. En gestaciones nicas con antecedente deprematuridad, conizacin cervical, malformaciones uterinas o legrados mltiples serecomienda monitorizacin cada 2 semanas desde la semana 16 reducindola asemanal, si alguna medida se sita entre 25 y 29 mm.

Figura 1. Medicin transvaginal de la LC en la semana 21, obtenida utilizando una tcnica adecuada:vejiga vaca con la paciente en litotoma dorsal, la sonda transvaginal se localiza en el frnix anterior,sin ejercer presin para no incrementar falsamente la medida y magnificando la imagen para que el

cuello ocupe dos tercios de la pantalla. Se realiza un corte sagital del cervix, utilizando la mucosaendocervical para identificar el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE), y

posicionando los clipers en estas estructuras para realizar la medicin entre ambas. Debe realizarsevarias medidas, asumiendo finalmente la ms corta, y la exploracin suele durar 2-3 minutos



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Es til en embarazos mltiples?No se ha demostrado ninguna intervencin eficaz en gestaciones mltiples tras ladeteccin de un cuello corto por lo que en la actualidad no se recomienda comomtodo de cribado universal en este tipo de embarazos.

Cul es su rendimiento diagnstico?La LC media entre las semanas 14-30 es 35-40 mm, el percentil 10 corresponde con25 mm y el percentil 90 a 50 mm. En todos los casos la incidencia de prematuridad estanto mayor cuanto ms corta es la medida y antes se detecta el acortamiento en elembarazo (Figura 2) (Tabla 2). En la actualidad resulta posible calcular el riesgoindividualizado de parto pretrmino de una determinada gestante en funcin de susantecedentes obsttricos y de la LC (http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/05-cervical-assessment/).

Hay numerosas publicaciones en la actualidad con un excelente nivel de evidencia quedemuestran que la cervicometra transvaginal es un buen predictor de prematuridadadems de ser coste efectivo. Aunque por el momento la medicin sistemtica de laLC mediante ecografa no ha sido formalmente recomendada para su aplicacin entoda la poblacin, algunos autores ya s comienzan a recomendar su aplicacinsistemtica.

Figura 2. Medicin de la LC transcervical en la semana 20 en un caso de cuello muy acortado (5mm). (OCE) orificio cervical externo



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2.2. Actuaciones en las gestantes identificadas de riesgo de parto pretrminoEl colegio Americano de Obstetras y Gineclogos en su boletn prctico del ao 2001sealan la capacidad de predecir si una mujer est en riesgo de parto pretrmino estil solo si se dispone de una intervencin que mejore los resultados.

2.2.1. Actividad fsica, trabajo, hbitos (tabaco, drogas, etc). Aunque la actividad uterina aumente con el ejercicio y disminuya con el reposo, nohay evidencia de la eficacia de ste respecto a la disminucin de la frecuencia de partopretrmino (evidencia IV, recomendacin C). El consumo de tabaco, como ya se hacomentado, aumenta el riesgo de este tipo de parto. El abandono de dicho hbitoconsigue disminuir la incidencia del parto pretrmino por encima del 10%.

2.2.2. Suplementos nutricionales como magnesio, calcio, etc. son poco eficaces 2.2.3. Tratamiento con antibiticos:2.2.3.1. Bacteriuria asintomticaUn metanlisis Cochrane concluy que el tratamiento de este tipo de bacteriuriareduce el riesgo de pielonefritis, de PP y de nios con bajo peso al nacer (OR 0.60, IC95% 0.45-0.80).2.2.3.2. Vaginosis bacteriana (VB)Los estudios publicados demuestran que el tratamiento de infeccin genital no evitael PP. Pero hay dos excepciones:

a) Kiss (2004): haciendo deteccin sistemtica de VB, candidiasis, y T. vaginalismediante Gram en el flujo vaginal a la 15-19 semana y tratando si haba infeccin,la tasa de PP baj del 5 % en el grupo control, al 3 % en el grupo tratado.

Cervicometra Nulpara PP (-) PP (+)

15 mm 20% 15% 40-60%

16-25 mm 10% 7% 20-27%

>25 mm 4% 3% 8-12%

Tabla 2. Riesgo de parto pretrmino (PP) antes de la 37 semana combinado la LC ylos antecedentes de prematuridad



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b) Lamont (metanlisis en 2011): el tratamiento de la VB con clindamicina oral detectadaantes de la 22 semana, redujo la tasa de partos < 37 semana (de 6.2% a 3.7%), perono la de < 33 semanas. S, en cambio, la de aborto tardo (del 1.9% al 0.3%).

2.2.4. Tratamiento con progesteronaDesde 2003 a 2011 se han publicado diversos trabajos aleatorizados en los que se evala lautilidad de la progesterona (PG), bien en forma de 17-alfa-dihidroprogesterona (17P)administrada por va intramuscular o de PG natural por va oral o vaginal para prevenir el PP.

Mecanismo de accin de la PG para prevenir el PP. Se describen como msprobables:

- La accin antiinflamatoria. Se sabe que la infeccin con frecuencia desencadena PP.

- Aumento de la PG a nivel local que contrarresta la disminucin funcional de lamisma como causa de PP.

Seguridad de la PG: no se han encontrado efectos adversos asociados a su utilizacindurante el embarazo, incluido el primer trimestre. Hay seguimientos a nios hasta los4 aos.

Resumen de la evidencia: Aunque hay que tener en cuenta la presentacin de PG,el tipo de gestacin (nica o mltiple), si hubo o no PP previo, y la LC por ETV, sepueden hacer algunas generalizaciones:

a) Globalmente, la PG en gestaciones nicas, reduce el riesgo de PP hasta un 26 %(OR 0.66, IC 95%: 0.53-0.82), y el riesgo de muerte neonatal se reduce a la mitad(OR 0.52, IC 95%: 0.25-0.96).

b) Aunque el efecto beneficioso para reducir el PP y la morbimortalidad neonatalparece existir con diferentes rangos de crvix acortado, slo en las gestantes conLC de 10 - 20 mm, alcanza significacin estadstica.

A continuacin se exponen los resultados en determinadas circunstancias:

1. Gestacin nica, sin antecedente de PP y con LC desconocida: la PG no previeneel PP.

2. Gestacin nica, sin antecedente de PP y con LC 20 mm en ETV a las 18-24semanas: la PG vaginal previene el PP. No hay suficientes datos para decir qupreparado es mejor (90 mg en gel o 200 mg en comprimido). Con los datosactuales no est demostrada la efectividad de un programa de cribado universal a



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todas las gestantes para tratar a las que tengan crvix acortado. Aunque seaconseja:

a) Realizar una correcta tcnica de medicin cervicalb) Realizar una ETV entre las 18 - 24 semanas de gestacinc) Tratar a las gestantes con LC 20 mm y menos de 24 semanas de amenorrea

3. Gestacin nica, con antecedente de PP y con LC desconocida: la PG previene elPP. Parece ser ms efectiva la 17P que la PG vaginal, pero si no se dispone de laprimera se usar la segunda, empezando a las 16-20 semanas y continuar hasta la 36.

4. Gestacin nica, con antecedente de PP y con LC acortada: la PG s previene elPP, pero tambin lo hace el cerclaje cervical, y no hay trabajos que certifique si eluso de ambos tiene efecto sumatorio. Por lo tanto, en gestantes con antecedentesde PP previo, se debe iniciar la medicin de la LC mediante ETV a partir de la 16semana hasta la 24. Si el crvix mide menos de 25 mm se debe ofrecer un cerclajecervical, continuando con la PG hasta la 36 semana. (Figura 3).

Gestacin nica

Sin PP previo Con PP previo

EcoTV nica a la 18-24 sem

17P o vag

EcoTV seriadaentre 16-24 sem

LC 25 mm LC > 25 mm

LC > 20 mmLC 20 mm

PG vag Control rutinario

Cerclaje y seguir PG

Seguir PG

Uso de progesterona para prevenir parto pretrmino

Figura 3. Progesterona y cerclaje cervical en la prevencin del PP



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5. Gestacin mltiple: no parece que la PG sea efectiva para prevenir el PP. Slo en unsubgrupo del metanlisis de Romero R y cols (Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1)y con nmero pequeo de casos con crvix corto, parece que disminuye la tasa demortalidad-morbilidad neonatal mixta (11 de un total de 46 casos con un 23.9 %frente a 23 de 58 y 39.7 %) RR: 0.52 (IC 95 % 0.29 - 0.93), aunque la tasa de PP noera menor a ningn intervalo de edad gestacional. Son necesarios ms estudios engestaciones gemelares para evaluar la utilidad de la PG.

2.2.5. Cerclaje cervicalEl cerclaje est indicado en gestantes con insuficiencia cervical (IC), aunque llegar aeste diagnstico no es fcil. Hay dos aproximaciones:

- Clsica. Valoracin de la historia previa: dilatacin cervical indolora que provocaprdida recurrente (al menos dos) de la gestacin en el segundo trimestre.

- Actual. Valoracin de la historia previa y medicin de la LC por ETV. En primigestaso multigestas, sin prdidas mltiples de embarazos, LC < 25 mm por ETV ocambios cervicales avanzados en la exploracin realizada antes de la 24 semana, yla presencia de alguna de las siguientes consideraciones:

a) Uno o ms PP o prdidas de la gestacin entre 14 - 36 semana.b) Presencia de factores de riesgo cervical.

Para establecer el diagnstico de IC se deben excluir procesos tales como el trabajode parto pretrmino, infeccin, abruptio o placenta previa. No hay ningn testvlido fuera del embarazo para diagnosticar una IC.

Mecanismo de accin del cerclaje para prevenir PP. Estos son los ms probables:

- Repone o refuerza la suficiencia cervical.

- Evita la exposicin de las membranas amniticas a la flora vaginal.

Seguridad del cerclaje cervical: las complicaciones son poco frecuentes (6 %), peroaumentan con la edad gestacional en la que se prctica la tcnica quirrgica, con el gradode dilatacin cervical y si se realiza o no con carcter electivo. Las ms graves son:

- Rotura prematura de membranas: en torno al 2 %. Pero puede llegar al 65 %cuando se realiza con carcter de urgencia, dilatacin cervical y membranasprolapsadas.

- Corioamnionitis: si el cerclaje es electivo puede llegar al 2%. En cambio si esurgente se eleva hasta el 25 %.



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Resumen de la evidencia:

Este tipo de intervencin no est indicada en las gestaciones gemelares o mltiples.Por el contrario, s lo est:

1. En mujeres con prdidas previas del embarazo o PP previo:

a) Por mala historia obsttrica: gestantes con 2 prdidas consecutivas delembarazo antes de las 24 semanas de amenorrea. Mujeres con ms de dosPP de menos de 34 semanas, en las que se han descartado otras causas de PP(infeccin, sangrado placentario, gestacin mltiple, etc). El cerclaje se realizaren las 13-14 semanas de gestacin. Se considerar la asociacin con PG.

b) Indicado por ecografa: en gestantes que no cumplen los criterios del puntoanterior o con factores de riesgo cervical, se iniciar una medicin seriadade LC por ETV desde la semana 16 (o antes si las prdidas previas fueronprecoces) cada 2 semanas si la LC es 30 mm, o semanal si la LC estcomprendida entre los 25-29 mm, hasta llegar a la 24 semana. Si la LC es< 25 mm est indicado la realizacin de un cerclaje cervical.

No hay estudios que comparen los resultados obtenidos con esta tcnica quirrgicaen los casos de crvix acortado con los de la PG. Hay estudios indirectos quedemuestran que la eficacia es similar. Como en estas gestantes est indicada laadministracin de PG desde la semana 16 de amenorrea, si se hace el cerclaje se puedeseguir con PG hasta la semana 36.

2. En mujeres sin prdidas ni PP previos: en general no hay indicacin de cerclaje.

a) Si hay factores de riesgo cervical en primigestas: se puede hacer una medicin de laLC con ETV entre las 18-22 semanas y si la LC es < 20 mm iniciar tratamiento conPG hasta la semana 36.

b) Con LC acortada antes de las 24 semanas de gestacin se debe iniciar la terapia con PG.

3. Hallazgo de dilatacin cervical y membranas visibles antes de la 24 semana. Enestos casos, y excluyendo la existencia de una infeccin, trabajo de partopretrmino o sangrado placentario, el cerclaje indicado por examen fsico pareceque prolonga el embarazo frente a una actitud expectante.

Otras consideraciones:

1. El hecho de que un cerclaje haya sido eficaz en un embarazo no significa que en elsiguiente siempre est indicado, sobre todo en los casos en los que, tras retirarlo



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a la 36-37 semana de gestacin, el parto no se inicia en los 14 das siguientes. Enestas mujeres, si se quedan nuevamente embarazadas es conveniente hacer unseguimiento seriado con medicin de la LC por ETV. En un nuevo embarazosiempre se debe revisar la indicacin del cerclaje cervical transabdominal: puedeestar indicado en casos de fracaso de un cerclaje vaginal en el embarazo previo.

2. En la Figura 4 se detalla el algoritmo en el que se integra la administracin de PGy la prctica de un cerclaje cervical.

2.2.6. Pesario cervicalEs un anillo de silicona que se coloca alrededor del crvix. A partir del ao 2010 sepublican resultados de trabajos randomizados en los que evala su eficacia en laprevencin del PP.

Mecanismo de accin del pesario cervical en la prevencin del PP. Pueden ser dos:

1. Cambia el eje del crvix con relacin al tero alejando el peso de este del canal cervical.

2. Obstruye el canal cervical protegiendo el tero de una infeccin ascendente.

Figura 4. Actitud para prevenir PP segn la longitud del crvix y la historia previa



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Resumen de la evidencia: en la actualidad, hay dos estudios publicados:

1. El publicado por Mara Goya en 2012, realizado en 385 gestantes con una LC 2.6 ng/ml y, posteriormente, combinando losparmetros de edad gestacional, LC y leucocitosis materna, conclua con un score quepoda predecir indirectamente el estado inflamatorio sin necesidad de amniocentesis.Propone hacer una primera seleccin de pacientes con alto riesgo de inflamacin alos que deberamos realizar amniocentesis y determinacin de IL6.

3.1.1. Edad gestacionalMltiples estudios han mostrado que cuanto menor es la edad gestacional del PPmayor es el papel del cuadro infeccioso inflamatorio. As lo demuestra Trivedi et al,en 2012, concluyendo que en las gestaciones menores de 28 semanas, cuanto menores la edad gestacional, menor nivel de CRH placentaria (la cual indica activacin adrenalfetal) y mayor concentracin en sangre IL-1, IL-6R, TNF-R2, IL-8, MIP-1 y VEGF- enprimer da de vida del neonato.

3.1.2 Crvix cortoAunque no sabemos si los microorganismos producen citoquinas y mediadoresinflamatorios que dan lugar a acortamiento cervical o si es el crvix previamenteacortado el que predispone al ascenso de bacterias, sabemos que cuanto menor es laLC mayor es el papel de la inflamacin.



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3.2. Marcadores inflamatorios3.2.1. Marcadores inflamatorios en estudio intraamnitico3.2.1.1. Estudio de mltiples marcadoresEn 2012, Kiefer et al crea un score con la medicin de mltiples marcadores refiriendouna mayor sensibilidad sin perder especificidad. Los marcadores que lo forman sonlos siguientes: IL-1, IL1ra, IL6, IL8, IL10, IL12, IL15, IL17, factor estimulador de coloniasde granulocitos, protena quimiotctica de monocito-1, protena inflamatoria demacrfagos1a y 1b y el factor necrosis tumoral alpha.

3.2.1.2. Interleukina 6 (IL6)Marcador de fase aguda de la respuesta inmune innata. Es un factor de riesgo independientepara PP, y morbilidad neonatal (displasia broncopulmonar, hemorragia periventricular,leucomalacia periventricular y parlisis cerebral). Tiene alta sensibilidad, 80-100%, perosu uso clnico se encuentra limitado debido a las altas tasas de falsos positivos (18-25%).Los valores de corte varan segn la publicacin: >2.6,>1.3,>2 ng/ml.

3.2.1.3. Metaloproteasa 8 (MP8)Aunque se ha descrito sobre todo en rotura prematura de membranas, algunosautores lo prefieren por mayor sensibilidad de PP y morbilidad neonatal, sobre todoen este contexto.

3.2.1.4. OtrosProtena quimiotctica de monocito-1 (MCP-1) con mayor especificidad y VPP (prximoal 100%) o la metaloproteasa 9.

3.2.2. Marcadores de inflamacin en fluidos vaginalesParece que IL6 (>210pg/ml) puede predecir PP en pacientes sintomticas,aisladamente, de forma similar a la LC, con una sensibilidad de 71.4% y un VPP de54.5%. Otros estudios proponen la combinacin de la medicin de IL6, IL8 y LC.Existe escasa evidencia que avale todava su utilizacin clnica.

3.2.3. Marcadores de inflamacin en suero maternoMuchos estudios no encuentran relacin entre la elevacin intramnitica y elevacin ensuero materno de los mismos marcadores de inflamacin. Parece que el compartimentofetal no est necesariamente reflejado en el compartimento materno. An as, pareceque las concentraciones en suero de IL6 materna est aumentada en casos de peoresresultados obsttricos siendo significativa en la hemorragia intraventricular fetal.


Diagnstico y Prediccin

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Prediccin de PPPodemos predecir qu pacientes asintomticas van a tener un PP?

El antecedente de PP sigue siendo el factor predictor ms preciso de riesgo de PPposterior. Adems a mayor nmero de PP anteriores existe mayor posibilidad derecurrencia, y cuanto menor ha sido la edad gestacional en la que se produjo elantecedente de PP, mayor es el riesgo de aparicin. Otro factor importante es elinfeccioso, como la vaginosis bacteriana, pielonefritis o periodontitis (fusobacteriumnucleatum) La existencia de cirugas previas sobre el crvix uterino o la existencia deuna gestacin gemelar nos indica qu gestaciones pueden terminar originando un PP.Los factores predictores ms importantes son una LC


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antes de la semana 32, y un 40% de ellas en la semana despus del diagnstico. Porsupuesto, hoy en da, la decisin de realizar la amniocentesis para determinar el estadoinflamatorio en mujeres asintomticas en la semana 20 queda a manos del clnico.

Algunos autores realizan screening en la semana 14 a pacientes con prdidas tempranasen el segundo trimestre, perdidas recurrentes en segundo trimestre o conizacinamplia con bistur fro. En pacientes asintomticas estara indicada medirla una vezentre la semana 18 y 24 de gestacin. Existen ya muchos estudios que informan deque en pacientes de riesgo (antecedente de PP entre 28 y 36 semanas o anomalasuterinas) la medida de la LC se realizara bisemanal desde la semana 16, pudindosehacer esta medicin semanal si el cuello es


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Y por otra parte se debera hacer a nivel poblacional o slo en grupos de riesgo?Algunos autores han demostrado que es coste efectiva la medicin de la LC en elsegundo trimestre (Hassan, Werner,...) Est clara la utilidad en los grupos de riesgo(gemelares, crvix corto, antecedentes dePP,...), y algunos autores la extienden a nivelpoblacional recomendando su realizacin. En la actualidad la medicin sistemticapoblacional de la LC no est recomendada, siendo un captulo pendiente de revisinpor nuestra sociedad cientfica.

2. Interleukina 6Se han detectado concentraciones altas de interleukinas y factor de necrosis tumoral en ellquido amnitico de pacientes que dan lugar a PP, destacando la Il-6. Goepfert et alestudiaron la relacin entre interleukina 6, fibronectina y otros factores de riesgo para PP.Estudiaron IL-6 en el exudado cervical en semana 22 a 24+6 de gestacin. Cifras elevadasde IL-6 se asociaban significativamente con PP espontneo


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4. PP-13, PAPP-A y Doppler arterias uterinasOtro estudio en enero 2013, estudi si estos marcadores podan predecir todos los tiposde PP. Estudi 471 mujeres entre 11 y 14 semanas en las que se midieron los 3 parmetros.La PP-13 se redujo en los PP


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ConclusionesLas herramientas bsicas en el diagnstico del PP son: La medicin de LC en eco-TV(


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Lecturas recomendadas Protocolo de Amenaza de Parto Pretrmino (actualizado junio 2012). Protocolos

Asistenciales en Obstetricia. SEGO

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5Manejo de la RPM en GrandesPrematuros: Anlisis de unaCausa Directa de Prematuridad

Generalidades sobre la rotura prematura demembranas pretrmino1. ConceptoLa rotura prematura de membranas (RPM) es una solucin de continuidad de lasmembranas ovulares antes del inicio del parto, que pone en contacto la cavidadamnitica con el endocrvix y la vagina. Si se produce por debajo de las 37 semanasse denomina rotura prematura de membranas pretrmino (RPMP). Si se produce antesde las 24 semanas, lmite ms aceptado de la viabilidad, se denomina rotura prematurade membranas previable.

La principal importancia de la RPMP radica en que es una causa directa deprematuridad, ya que en el 50-60% de ellas el tiempo de latencia (periodo desde laRPMP hasta el parto) ser inferior a una semana, y acaba suponiendo entre un 30-40% del total de partos pretrmino. Adems, supone un 10% de la mortalidadperinatal y se asocia a un incremento en la morbilidad materna infecciosa.Pero lo mspreocupante es que muchas de stas RPMP acontecen por debajo de las 28 semanas,ocasionando importantes problemas por la prematuridad extrema.

2. EpidemiologaLa incidencia de RPMP oscila en funcin de la literatura. El Royal College ofObstetricians and Gynaecologists (RCOG) la establece en un 2% de las gestaciones,mientras que la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)refiere un 2-4%. El periodo que abarca las 24-28 semanas de gestacin es uno de los ms delicadospor su pronstico neonatal, marcado por la prematuridad extrema; supone un 57%de las RPMP.

Prof. Miguel ngel Herriz Martnez, Dr. Carlos Santiago Piel Prez Hospital Clnico San Carlos


Manejo de la RPM en Grandes Prematuros: Anlisis de una Causa Directa de Prematuridad

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En el 13-60% de todas las RPMP se diagnosticar una corioamnionitis clnica, y en el2-13% de los casos una infeccin puerperal, tasas que aumentan cuanto ms precozes la edad gestacional en la que se produce la RPMP. Tambin se evidencia en estaspacientes un incremento de las malpresentaciones fetales. El desprendimientoprematuro de placenta normalmente inserta afecta al 4-12% de las gestaciones conRPMP.

Adems, se dan toda una serie de complicaciones neonatales derivadas de laprematuridad de la que la RPMP es responsable: distrs respiratorio, sepsis neonatal,hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, dao de la sustancia blanca delneonato, persistencia de ductus y maldesarrollo neurolgico.

La RPM previabletiene una baja incidencia, complicando el 0,1-0,7% de todas lasgestaciones, pero su morbimortalidad maternofetal es muy elevada a pesar del uso decorticoides, tocolticos y surfactantes. La supervivencia global neonatal es del 30-60%pero con importante morbilidad. La hipoplasia pulmonar, una de las principalescomplicaciones en estos casos, aparece en un 11,8%, teniendo una mortalidad del 70-100%.

3. EtiologaMs que causas especficas, sera correcto hablar de toda una serie de mecanismosinvolucrados en la RPMP. Entre ellas, una de las ms importantes es la infeccinintrauterina que provocara una corioamnionitis histolgica, subclnica o clnica,fundamentalmente por microorganismos como Ureaplasmaurealyticum, anaerobiosGram (-), Mycoplasmahominis, Gardnerellavaginalis, anaerobios Gram (+), estreptococodel grupo B (EGB), Escherichiacoli, Chlamydia trachomatis y Neisseriagonorrhoeae. Lainfeccin desencadenara todo un proceso inflamatorio guiado por mediadoresquimiotcticos, como el TNF alfa e interleuquinas, que acabaran desencadenando laRPMP. Estos mediadores actan como terotnicos y pueden desencadenar lamaduracin del crvix por degradacin de su tejido conectivo. As mismo, producenuna degradacin selectiva de los componentes de la matriz extracelular de lasmembranas ovulares, produciendo la RPM. As pues, estos mediadores seranresponsables de la RPMP, de la dinmica uterina que desencadenara el partopretrmino y de algunos efectos sistmicos sobre el feto. De hecho, recientes estudiosapuntan que los efectos adversos del TNF-alfa podran ser amplificados en algunossujetos portadores de un polimorfismo de la regin promotora del gen del TNF-alfa,que haran que ante la misma agresin, respondan peor los sujetos con el polimorfismo



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que los que no lo portan. As, se ha establecido que las mujeres heterozigotas para elpolimorfismo hiperfuncional del gen fe TNF-alfa tienen mayor susceptibilidad paradesarrollar RPM y parto pretrmino.

Tambin influyen otros factores menores como patologa vascular (la transformacinfisiolgica del segmento miometrial de las arterias espirales es mayor en pacientes conRPMP), la hemorragia decidual, la distensin mecnica del miometrio (que provocarala induccin de gap-junctions en las membranas, el aumento de receptores deoxitocina, la produccin de prostaglandinas y el aumento de la miosina quinasa de lacadena ligera), enfermedades del tejido conectivo y deficiencias nutricionales(especialmente de cobre y vitamina C).

Hay que hablar en la etiopatogenia del sndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF). Unade las principales causas de la RPM es la infeccin intraamniticas, pudindose infectar elfeto, con un riesgo importante de parlisis cerebral y leucomalaciaperiventricular. Estesndrome se produce en un 70-80% por la corioamnionitis, pero en el resto de casos se dapor otras causas derivadas de procesos no infecciosos en los que se produce una respuestainflamatoria fetal sistmica inadecuada por mecanismos inmunolgicos desconocidos,isquemia intrauterina, trombosi...

El SRIF traduce una reaccin inmunolgica del feto ante un insulto infeccioso liberandocitoquinas, metaloproteasas, elastasas, factor de activacin plaquetaria (FAP) y otrosmediadores quimiotcticos, que, como se vio antes, tambin desencadenan la RPM.Estos mediadores superan la barrera hematoenceflica fetal, alterando la sustanciablanca cerebral provocando necrosis tisular y alteraciones de la mielinizacin. Estopodra detectarse por funiculocentesis, aunque podra conllevar demasiados riesgospara el feto. Por eso se puede hacer amniocentesis y detectar en lquido amniticomarcadores de respuesta inflamatoria

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