Libro_Facturación_III_Ed LEURO

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  • FACTURACIN Y CARTERA

    POR VENTA DE SERVICIOS DE SALUD

  • MAURICIO LEURO MARTNEZ

    Mdico Cirujano, Administrador Hospitalario

    Administrador de Empresas, Auditor Mdico

    Ex Asesor Vicepresidencia Financiera Instituto de Seguros Sociales

    Implementacin proceso Descentralizacin Financiera y Facturacin, Clnicas ISS

    Ex Director Auditoria externa ISS, Cajanal EPS, Unimec EPS, Tayrona EPSi

    Director Outsourcing de Facturacin, Cartera y Auditoria en Entidades Pblicas y Privadas

    Ex Director de Carrera de Administracin Hospitalaria, Coruniversitec

    Docente en Postgrado y Diplomados: U. Iberoamericana, U. Manuela Beltrn,

    U. Surcolombiana, U. Amazonia, Coruniversitec

    Estudiante de Derecho, Universidad Manuela Beltrn

    FACTURACIN Y CARTERA

    POR VENTA DE SERVICIOS DE SALUD

    Tercera edicin

    Aumentada, y actualizada

    Incluye Ley 1122 de enero 9 de 2007

    Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud

    Bogota D.C. Colombia

    2007

  • Mauricio Leuro Martnez, 2007

    [email protected]

    311-8110424

  • A mis Hijos:

    Mauricio Andrs, Nicols y Laura Camila

    Mi nieta Adelina Jayden, Mis padres y hermanos

    a todos mis discpulos y colaboradores

    Agradecimiento por la colaboracin:

    Adm. Ramiro Leuro Martnez

    Lic. Irsa Tatiana Oviedo Salcedo

    Dra. Olga Lucia Mora lvarez

    Dr. Ramiro Daz

  • NDICE

    Prologo

    Introduccin

    Capitulo 1. Generalidades de la Facturacin por venta de servicios de salud.

    Capitulo 2. Relaciones del proceso de Facturacin

    Capitulo 3. El proceso de Admisiones y la Facturacin

    Capitulo 4. Generalidades del Proceso de Facturacin.

    Capitulo 5. Implementacin del rea de Facturacin.

    Capitulo 6. Ejecucin del Proceso de Facturacin.

    Capitulo 7. Preparacin y armado de las cuentas. Inicio del proceso de Cartera.

    Capitulo 8. Documentos considerados soportes

    Capitulo 9. Preparacin de la cuenta

    Capitulo 10. Radicacin de cuentas

    Capitulo 11. Seguimiento y control de la cuenta

    Capitulo 12. Recaudo de pagos

    Capitulo 13. Control y Gestin de Cartera

    Capitulo 14. Manual de cargos y funciones

    Capitulo 15. Indicadores de Gestin

    Capitulo 16. Outsourcing en la Facturacin y Cartera de servicios de salud

    Capitulo 17. Registro Individual de la Prestacin de Servicios de Salud - RIPS

    Capitulo 18. Pautas para la liquidacin de cuentas con el Manual Tarifario, Decreto 2423 de

    1996.

    Capitulo 19. Definiciones Bsicas

    Anexo de Flujogramas de procesos

    Anexo Nueva Ley de Salud: Ley 1122 de enero 9 de 2007

    Bibliografa

  • PROLOGO

    La Seguridad Social consagrada en la Constitucin Poltica de Colombia de 1991, manifiesta que la

    atencin de la salud es un servicio pblico de carcter obligatorio que se prestar bajo la direccin y

    control del Estado1. Los Servicios de Salud se organizarn en forma descentralizada, por niveles de

    atencin y con la participacin de la comunidad. Se basar en principios de eficiencia, universalidad y

    solidaridad2.

    El principio de eficiencia busca que los beneficios y servicios sean prestados en forma adecuada,

    oportuna y eficiente, para lo cual las Instituciones Prestadoras de Salud se ven abocadas a competir con

    entes del sector pblico y privado reorganizando y modernizando sus esquemas administrativos.

    De no existir un conocimiento confiable de los costos y la produccin de cada Institucin difcilmente se

    pueden implementar polticas concretas para administrar con eficiencia. Este esquema pretende recaudar

    los recursos financieros segn los servicios prestados por la Institucin Prestadora de Servicios de Salud

    IPS. (venta de servicios) y prepararlos para la competitividad.

    El entorno actual de Seguridad Social obliga a la modernizacin de un proceso en las Instituciones

    prestadoras de salud en todo el pas, este proceso es conocido como Facturacin de Servicios

    Asistenciales, con lo cual se pretende generar los recursos necesarios para brindar una atencin ptima a

    los usuarios y darle a conocer a la poblacin usuaria del servicio los beneficios cuantificados de la

    atencin recibida, con lo que se espera que aumente el aprecio a la institucin y que este sirva de

    fiscalizador de los servicios prestados.

    Para motivar la produccin en las instituciones de salud se busca que la asignacin de sus recursos sea a

    travs de la facturacin de actividades de acuerdo al manual de tarifas del ISS, manual de tarifas del SOAT

    y tarifas establecidas en los convenios con diferentes EPS., ARS, y ARP., segn sean los contratos de

    venta de servicios de salud establecidos por la Institucin y los diferentes Entes responsables.

    Para la adecuada implementacin y funcionamiento del proceso de facturacin al interior de las

    instituciones de salud se ha diseado un modelo de proceso estructurado para la Facturacin de Servicios

    de Salud, con el cual se busca brindar el apoyo documental al proceso y que sirva como herramienta de

    consulta para los funcionarios de las IPS, adems de unificar los diversos criterios encontrados en un

    proceso tan cambiante como es este, por tal motivo se ha realizado una recopilacin de toda la informacin

    referente a este proceso, aunado a la experiencia de planeacin, organizacin, ejecucin, implementacin,

    control, direccin de este proceso a lo largo del pas en instituciones de diferentes niveles de complejidad y

    de atencin, instituciones pblicas y privadas. La informacin aqu contenida se inicia con el trabajo

    realizado en las IPS del Seguro Social, seguido de la complementacin, recopilacin y experiencias

    adquiridas durante los ltimos diez aos de vigencia de la Ley 100 de 1993.

    1 Constitucin Poltica de Colombia, 1993, Articulo 48.

    2 Ibidem, Articulo 49

  • INTRODUCCIN

    Este trabajo se ha realizado con el nimo de unificar criterios para el manejo del proceso de Facturacin

    por Venta de Servicios Hospitalarios en los diferentes servicios de las IPS, Se brindan ayudas

    administrativas y operativas enfocadas a la facturacin por paciente dentro del Sistema General de

    Seguridad Social en Salud.

    Se enuncian los objetivos principales y se mencionan en forma genrica las etapas del sistema de

    facturacin resumindolas en sus pasos fundamentales: admisin del usuario, recoleccin de documentos,

    clasificacin y digitacin, liquidacin y elaboracin de factura, produccin de informes y generacin de la

    cartera.

    Se define la misin del rea de facturacin enmarcndola dentro de su contexto orgnico.

    Los usuarios del rea de facturacin se han definido en dos: Usuarios externos, que son bsicamente a

    los que se le genera factura con el propsito de cobro y los organismos de vigilancia y control estatal.

    Usuarios internos, que son las directivas de la Institucin, los diferentes servicios o departamentos

    asistenciales, las reas administrativas y financieras que se les suministra informacin de la productividad

    para dotarlos de herramientas analticas, permitiendo la toma de adecuadas decisiones. De igual forma

    dentro de los usuarios externos se profundiza sobre las clases de pacientes: Pacientes del Rgimen

    Contributivo, afiliados a las diferentes EPS, Pacientes del Rgimen Subsidiado, Accidentes de transito,

    Eventos catastrficos, Atencin inicial de urgencias, Etc., definindoles el marco legal y la forma de

    facturarlos y cobrar los servicios.

    Una de las principales metas es la factura por paciente, pues al momento del egreso del paciente se le

    debe entregar en forma detallada el valor de los servicios que se le prestaron para el correspondiente

    cobro, la cual debe estar debidamente soportada con la actual reglamentacin, lo que necesariamente

    implica que no es un proceso esttico sino que deber ser actualizado constantemente, as como los

    procedimientos e informes que se deben remitir a los diferentes niveles, como tal las reglamentaciones o

    normas pueden cambiar lo que implica la importancia de estar actualizados en el tema.

    El proceso de facturacin por venta de servicios de salud requiere una integracin de los procesos

    asistenciales y administrativos de las entidades de salud, posesionndose como el proceso de mayor

    importancia en la vida financiera de las instituciones del sector. Es por esto, que consideramos a la

    facturacin como el centro de los procesos institucionales, su importancia ha crecido a la par con la

    implementacin de la Ley 100 de 1993, pero todava hoy en da su funcionamiento no es el adecuado por

    diferentes factores externos al proceso, como la resistencia al cambio especialmente en el personal

    asistencial, desconocimiento de la importancia en su implementacin, adicional a los cambios continuos de

    las normas del sistema, y debido a factores internos del proceso como la inadecuada planeacin,

    ejecucin y control, sumndose a esto la falta de importancia y credibilidad que se da en las instituciones a

    un proceso que brinda la posibilidad de recibir los ingresos producto de la atencin en salud.

  • Capitulo 1

    Generalidades de la Facturacin por venta

    de servicios de salud.

    La facturacin por venta de servicios de salud es un proceso antiguo dentro del sector de la salud, se

    consideraba uno de los procesos nicos y de avance para las instituciones privadas, a raz del

    advenimiento de la ley 100 de 19933, nace la descentralizacin de las instituciones de salud pblicas, esta

    descentralizacin lleva a la creacin de procesos como la facturacin, la gestin de cartera y la Auditora

    de cuentas mdicas, procesos que an hoy en da estn en crecimiento y ajustes.

    La Constitucin Poltica de Colombia de 1991, fue la primera gestora de este proceso de facturacin para

    la salud, en su articulo 49, nos dice Los servicios en Salud se organizarn en forma descentralizada por Niveles de atencin y con la participacin de la comunidad, es decir hace mencin de la descentralizacin de las instituciones, esa descentralizacin de la salud se vuelve a retomar con la ley 100 de 1993, Articulo

    153, Numeral 6 la organizacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud ser de forma descentralizada, el Articulo 155. dice Las IPS deben tener como principios bsicos la calidad y la eficiencia, y tendrn autonoma administrativa, tcnica y financiera, y el Articulo 185, pargrafo. Nos dice de igual forma que Toda IPS contar con un sistema contable que permita registrar los costos de los servicios ofrecidos. Como podemos observar este sistema de seguridad social en salud nos lleva a un sistema en el cual todas las entidades de salud sean independientes, autnomas y tengan un crecimiento y

    sostenimiento a partir de la venta de servicios de salud. Se cambia el esquema del subsidio de la oferta al

    subsidio a la demanda.

    Las instituciones deben entonces pensar en la produccin, cambiar la mentalidad del presupuesto anual

    con el que se trabajaba en el anterior esquema y deben pensar en la produccin, es as como las

    empresas de salud deben trabajar ahora como empresas de produccin y venta de servicios, para lo cual

    se deben crear procesos como el de la facturacin entre otros, El Articulo 225. de la Ley 100/93 nos lleva a

    lo antes mencionado: Las EPS de salud, cualquiera que sea su naturaleza, debern establecer Sistemas de Costos, Facturacin, y Publicidad. Los sistemas de Facturacin debern permitir conocer al usuario,

    para que este conserve una factura que incorpore los servicios y los correspondientes costos,

    discriminando la cuanta subsidiada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, esta ultima parte es la que da inicio a la auditora de cuentas, al considerar al usuario como el primer auditor de su

    propia cuenta.

    Como se puede observar, el cambio de sistema de salud obliga al cambio de las instituciones para su

    subsistencia financiera, empezamos a trabajar en la creacin e implementacin de un proceso mediante el

    cual cada IPS pudiera vender los servicios que presta, a partir de ah se empieza con la problemtica de

    este proceso, en el cual se involucran tarifas, contratos, auditorias, glosas, objeciones, cuentas, pagos,

    deudas, etc, nuevos conceptos que al parecer desencadenaron la tan conocida y mencionada crisis

    financiera del sector de la salud, y que a pesar de los diez aos cumplidos del Sistema General de

    Seguridad Social en Salud todava desconocemos la claridad de estos conceptos visto desde las IPS y se

    abusa de ellos visto desde las entidades aseguradoras.

    Durante los estos ltimos doce aos dedicados a la implementacin de procesos administrativos de

    entidades de salud, ms especficamente en el tema de la facturacin hospitalaria, auditoria medica de

    cuentas y recuperacin de cartera, hemos podido obtener un perfil de la problemtica del proceso, el

    comn denominador de dicha problemtica es la falencia de conocimientos bsicos de la facturacin,

    3 LEY 100 DE 1993, (Diciembre 23), Diario Oficial No. 41.148, de 23 de diciembre de 1993, Por la cual se crea

    el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.

  • especialmente en normatividad, manuales tarifarios, contratacin, entre otras causas. Alguna de la

    problemtica del proceso la podemos observar en el siguiente esquema:

    Esquema

    Problemtica encontrada en el proceso de facturacin

    En el anterior esquema se identifican los mayores problemas del proceso destacando el desconocimiento

    de normas vigentes, antes mencionado, la debilidad en levantamiento de procesos, procedimientos y flujos

    de informacin, la resistencia al cambio especialmente por el personal asistencial, que lleva a la deficiencia

    de reportes, codificaciones etc, los altos costos de personal especialmente en horas extras y lo ms

    frecuente el reprocesamiento de cuentas por objeciones y glosas altas, sumado a esto encontramos un

    notable incremento de objeciones y glosas infundadas realizadas por auditores mdicos y de cuentas que

    de igual forma adolecen en muchos casos de conocimientos claros o interpretaciones errneas de las

    normas4, y que adicionalmente pretenden imponer sus condiciones a funcionarios de facturacin que por

    4 En cuanto a interpretacin vale la pena recordar que el SGSSS, es un inmenso conjunto de normas y como tal

    requieren una clara interpretacin para su adecuada aplicacin, por lo cual corresponde tener claros los conceptos

    de interpretacin de la ley antes de emitir conceptos errneos y afectar a terceros. Leer: Cdigo Civil, Capitulo IV,

    Interpretacin de la Ley Artculos 25 a 32.

    Prdida de control en cartera y flujo de dinero recaudado

    Facturacin centralizada

    No se ve la institucin como empresa de produccin

    Carencia de auditoria previa de cuentas

    Se labora contra la glosa

    Desconocimiento normas vigentes

    Desconocimiento de la contratacin

    No existen responsabilidades establecidas

    Manuales de funciones?

    Debilidad en preparacin y divulgacin de procesos y procedimientos

    Resistencia para el reporte de produccin mdica-asistencial

    Omisin en cargos medicamentos y suministros

    Perdida de soportes administrativos y asistenciales

    Paros de personal afectando la produccin y los ingresos

    Demoras en informacin para generacin de RIPS

    Auditora mdica de calidad y no de cuentas

    Costo personal muy alto por hrs. extras

    Desgaste Gerencial, Administrativo y operativo por objeciones y glosas altas

    REA DE FACTURACIN

  • su desconocimiento o sumisin aceptan la aplicacin de conceptos basados en estas glosas como

    panacea para aplicacin en el proceso de facturacin5.

    Por lo anteriormente mencionado iniciamos por definir que es la facturacin y cuales son sus conceptos

    bsicos.

    Definiciones de facturacin:

    Es el registro, valorizacin y liquidacin de los procedimientos, actividades y consumos prestados a un

    paciente hospitalario o ambulatorio, para efectos de cobro6.

    Conjunto de actividades que nos permiten liquidar la prestacin de servicios de salud que conlleva la

    atencin al usuario en el hospital7

    5 Se han encontrado auditorias mdicas y de cuentas realizadas por personal sin conocimientos mdico -

    administrativos, o sin experiencia clnica, que pretenden desde su calidad de auditores, mediante glosas u

    objeciones ajustar los procesos de facturacin a su libre interpretacin y/o conveniencia operativa o financiera. 6 Con esta definicin se contempla el proceso en forma general, lleva implcito los pasos con los cuales se ejecuta

    el proceso y denota responsabilidades en cada uno de ellos. Considero que es la definicin ms acertada para el

    proceso. 7 Esta definicin es general y su enfoque va dirigido hacia la liquidacin de la cuenta como objetivo primordial,

    considero que es una definicin incompleta si contemplamos la facturacin como un proceso y no como una

    actividad aislada.

    CONSECUENCIAS

    Bajo ndice de Facturacin

    Objeciones y Glosas altas

    Radicacin fuera de tiempos

    Sobrecostos a la produccin

    Dificultad con auditorias medicas

    Mala atencin al pblico - resta competencia

    Flujo lento de caja

    Alta Cartera pendiente de cobro

    Devolucin de cuentas

    Baja rentabilidad de la IPS

    Situacin financiera critica

  • Objetivo general del proceso de facturacin

    Facturar las actividades y procedimientos realizados a cada paciente en la Institucin Prestadora de Salud

    (IPS), tomando en cuenta los suministros y medicamentos utilizados en cada uno de los servicios, informar

    los ingresos con los cuales se financiar la Institucin y enviar la informacin necesaria para las diferentes

    reas de la misma, Entidades Promotoras de Salud, Administradoras del Rgimen Subsidiado, Compaas

    Aseguradoras, Fondo de Solidaridad y Garantas (Fosyga), Etc. colaborando de esta forma a la

    supervivencia, crecimiento y rentabilidad de la IPS.

    Objetivos especficos de la facturacin

    Los principales objetivos especficos del proceso de facturacin son:

    Mecanismo por el que se accede al subsidio a la demanda, es decir se enfoca la supervivencia

    econmica a la valoracin de los servicios prestados y la eficiencia de la unidad prestadora de

    servicios en salud.

    Generar una factura por los servicios en salud prestados al paciente.

    Disear e implantar los instrumentos bsicos para la captura de informacin de los diferentes

    servicios, teniendo en cuenta para esto los Manuales de Tarifas para Compra y Venta de

    Servicios.

    Crear mecanismos de control en las diferentes etapas del proceso de prestacin del servicios y

    cruces de informacin con las dems reas de la Institucin.

    Establecer responsables del suministro, captura y cruces de informacin, dentro del proceso de

    facturacin.

    Efectuar el anlisis de la participacin de cada uno de las reas dentro del proceso de facturacin

    y por ende en el presupuesto de la IPS.

    Suministrar informacin estadstica y contable como documentos de anlisis y soporte del rea

    financiera y administrativa.

    Suministrar informacin y herramientas para el proceso de cobro de los servicios prestados.

    Obtener detalle de los ingresos de tal manera que permita analizar la rentabilidad por cada uno de

    los servicios prestados para la adecuada toma de decisiones.

    Garantizar a todos los usuarios una informacin gil y veraz sobre su estado de cuenta.

    Dotar de herramientas ms cercanas a la realidad econmica, que permitan a las Directivas de la

    IPS tomar decisiones oportunas y acertadas.

    Permitir el enlace entre la parte administrativa, financiera y asistencial.

    Misin del rea de facturacin

    Realizar en forma gil, oportuna, completa, clara y correcta la liquidacin de las cuentas de cada uno de

    los usuarios que asisten a la Institucin con el fin cobrar y recaudar el valor de los servicios prestados y de

    esta forma garantizar los ingresos que le permitan la supervivencia, crecimiento y desarrollo de la IPS8.

    8 Ley 100/1993 Articulo 185: ...Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios bsicos

    la calidad y la eficiencia, y tendrn autonoma administrativa, tcnica y financiera. Adems propendern por la libre

    concurrencia en sus acciones, proveyendo informacin oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y evitando el

    abuso de posicin dominante en el sistema....

  • Capitulo 2

    Relaciones del proceso de facturacin

    Etapas fundamentales del proceso de facturacin

    Previa a la planeacin, implementacin, mejoramiento o simplemente la puesta en funcionamiento de un

    adecuado proceso de facturacin es necesario que se tenga un conocimiento amplio y actualizado de la

    contratacin realizada en la IPS; como se puede observar en el esquema del proceso de facturacin, la

    contratacin es la entrada bsica al proceso, es el punto inicial donde se conoce cada uno de los

    responsables de pago, las condiciones contractuales, las tarifas, los requisitos del contrato en la

    presentacin de las cuentas y los usuarios a atender. La importancia del conocimiento de los contratos (en

    fichas tcnicas) por parte de todos los involucrados es para mi concepto uno de los mejores puntos de

    apoyo en el mejoramiento del proceso de facturacin (y de auditoria), pues su desconocimiento es el

    causante de los errores, objeciones, glosas y devoluciones9. Mi concepto personal es: si no se conocen

    los contratos antes de facturar, la facturacin tiene las mayores posibilidades de ser devuelta. Las directivas de la IPS son las encargadas de suscribir los contratos de venta de servicios, el personal

    operativo de la institucin, tanto asistencial como administrativo, dentro del que se encuentra admisiones,

    facturacin y cartera son los que deben saber: A quin atender?, Cundo atender?, A qu tarifas?,

    Bajo cual modalidad?(Capitacin, evento, conjuntos, etc.), cules son los soportes contemplados?,

    Quin es responsable de pago?, Cundo y Cmo presentar las cuentas?, Cundo pagan la cuenta?,

    simples preguntas que se planteara cualquier persona al vender un servicio de salud.

    Una vez conocida la contratacin de la IPS, el proceso de facturacin consta de los siguientes pasos:

    Admisin del Usuario: Al ingresar el usuario al la Institucin se inicia la atencin con la recepcin por el

    servicio de admisiones que es el responsable de la identificacin, verificacin de derechos, y clasificacin,

    como paso primordial para el inicio del proceso financiero es el momento en el que identificamos quin es el responsable de la cuenta, posteriormente se continua con la solicitud de documentos soportes para cobro de la cuenta en cada uno de los casos a la entidad responsable de la atencin del paciente (EPS,

    ARP, ARS, Aseguradora, Fosyga, Etc.).

    Recoleccin de documentos: Recolectar toda la informacin, concerniente al proceso de facturacin, que

    se produce dentro de las IPS. Es el mecanismo mediante el cual se recopila toda la informacin de las

    actividades, procedimientos y consumos registrada en los formatos (registros, cargos, consumos, etc.) por

    paciente, que se producen en cada uno de los servicios, Departamentos o Centros de Costos. Este paso

    es uno de los ms importantes dentro del proceso, pues si esta informacin no llega correctamente en los

    pasos siguientes, la informacin que se produzca va a ser errnea.

    Clasificacin y Digitacin: Una vez recolectada la informacin, se debe clasificar en grupos de acuerdo a

    cada unidad funcional, entidades responsables de pago, tipo de riesgo etc., se digita en el sistema de

    facturacin en forma diaria evitando con esto el represamiento de registros por pacientes. Es el paso de

    carga en el sistema de informacin y conformacin del archivo personal donde reposa toda la

    documentacin de cada paciente en cada rea funcional.

    9 Hemos encontrado innumerables contratos diferentes en una sola IPS con gran diversidad de modalidades en sus

    contenidos, y como es de suponer la gran mayora desconocidos por los facturadores, admisiones y cartera, por

    esto generalmente son IPS con alto ndice de objeciones o glosas. Pero de esto no se salva la auditora, se

    encuentran auditores que objetan sin conocer los contratos suscritos con las IPS, por ende generando objeciones

    contrarias a las condiciones contractuales.

  • Liquidacin y Elaboracin de la Factura: Una vez digitada la cuenta queda codificada y liquidada de

    acuerdo al manual requerido, pudiendo as analizar y valorizar la liquidacin final, para lo cual es necesario

    tener presente los Manuales de tarifas - Manual Tarifario10

    , Manual de tarifas ISS y los diferentes Manuales

    segn los convenios celebrados. Al liquidar la cuenta ya sea en forma manual o con el sistema de

    facturacin disponible se procede a emitir la factura o liquidacin individual para cada usuario.

    Arreglo y envo de la cuenta: En este paso se recibe la facturacin realizada durante el perodo

    determinado, se le realiza la auditora previa con el fin de detectar los posibles errores y la correccin de

    los mismos; se le da el visto bueno y se arma cada cuenta por ente responsable y por periodo, se enva a

    Cartera para que realice la radicacin y gestione el cobro con el Ente o persona responsable del pago.

    Produccin de informes: Para entregar a otras reas de la IPS: Estos informes se deben enviar

    peridicamente a las Directivas, Tesorera, Contabilidad, Estadstica y dems reas que intervienen directa

    o indirectamente en el proceso, para ello es bsico la clasificacin del archivo o manejo de bases de datos.

    Es importante la retroalimentacin de la informacin que se produce dentro del proceso para el resto de

    reas involucradas, con el fin de transmitir la importancia y el desarrollo del mismo. Para reas externas a

    la IPS, como a las entidades contratantes, entidades de control y todas las dems entidades o personas

    externas a la institucin que requieran la informacin producto del proceso.

    Esquema

    PROCESO DE FACTURACIN

    ENTRADAS CONTRATO

    PROCESO DE FACTURACION

    SALIDAS

    COMPROBACIN DE DERECHOS DE LOS

    USUARIOS

    OBJETO DEL CONTRATO

    TARIFAS PACTADAS

    CONDICIONES DEL CONTRATO, SOPORTES, TIEMPOS

    CUENTAS DE COBRO, FACTURAS DE VENTA, LIQUIDACIONES

    INDIVIDUALES RIPS

    INFORMES A CLIENTES EXTERNOS

    INFORMES A CLIENTES INTERNOS: GERENCIA REA ADMINISTRATIVA REA FINANCIERA REA ASISTENCIAL

    Los componentes de este esquema son:

    ENTRADAS

    Un contrato o convenio el cual estable un objeto contractual y unas tarifas, en las cuales se deben basar

    para liquidar las cuentas de cobro de los servicios prestados a un paciente. Varios contratos pueden

    utilizar un mismo manual de tarifa o mas. Tambin se establece mediante el contrato una serie de soportes

    o documentos requisitos que deben llegar del rea de admisiones de la IPS, donde indiquen los ingresos

    10

    Decreto 2423 de 1996 (diciembre 31), Diario Oficial No. 42.961, del 20 de enero de 1997, Por el cual se

    determina la nomenclatura y clasificacin de los procedimientos mdicos, quirrgicos y hospitalarios del Manual

    Tarifario y se dictan otras disposiciones.

  • (Hoja de Admisin), los traslados de camas y pabellones, y los egresos ( salidas), de los mismos. Otros

    soportes o documentos soportes que envan los distintos servicios mdicos de la IPS donde se informan

    actividades, procedimientos, consumos y suministros que fueron realizados o aplicados a un paciente.

    SALIDAS

    La principal salida de un proceso de facturacin es la factura individual por paciente por concepto de

    servicios prestados. Esta debe cumplir estrictamente los requisitos que exige el contratante en cuanto a

    presentacin, soportes, fechas, liquidacin, formatos, etc. Tambin la IPS requiere del proceso

    informacin muy valiosa que se genera en la facturacin y que debe ser distribuida bajo unos requisitos

    precisos. Esta informacin est compuesta de reportes a la Gerencia, a las reas administrativas,

    financieras y asistenciales.

    Esta estructura del proceso de facturacin se puede visualizar en forma ms detallada en la representacin

    grfica del proceso (flujogramas), para cada uno de los tipos de servicios o reas funcionales..

    Usuarios del rea de facturacin

    Usuarios externos

    En primera instancia son las personas naturales o jurdicas, principalmente los usuarios de los servicios o

    pacientes, entidades aseguradoras, que para este caso podemos denominar Clientes a las cuales se les

    genera una factura con el propsito de cobro. Otros son los clientes externos pueden ser el Estado, a

    travs de las Instituciones de Control y Vigilancia, tales como Superintendencia Nacional de Salud,

    Ministerio de Salud, Superintendencia Bancaria, etc.

    Usuarios internos

    Los usuarios internos de facturacin son todas aquellas personas de la institucin que requieren

    informacin producto del proceso, estas son las Directivas de la IPS, el Departamento Financiero,

    Administrativo, los diferentes Servicios Asistenciales, y todo el personal de la IPS, ya que al suministrarse

    cifras sobre lo realmente facturado (venta) Vs. su costo, servirn de herramientas para la toma de

    decisiones, teniendo as una visin real del costo - beneficio de cada uno de los Servicios de Salud

    prestados.

    Unidades que intervienen directamente en l

    Proceso de facturacin

    Los clientes del rea de facturacin

    Un rea de Facturacin atiende las necesidades de distintos clientes de acuerdo con sus relaciones ms

    importantes.

    El rea de Facturacin trabaja para contratantes y pacientes

    Por una parte, se tiene la responsabilidad ante los pacientes de tramitar rpida y correctamente la Factura

    individual por paciente o la cuenta de cobro por los servicios prestados, para permitir su pago y salida de la

    IPS, una vez el rea mdica lo haya autorizado. Adems, el rea debe garantizar para todos los pacientes

    informacin gil y veraz sobre su estado de cuenta, procurando que no se presenten trabas de orden

    administrativo que dificulten la atencin del paciente.

  • Igualmente un rea de facturacin responde ante las entidades aseguradoras con las cuales la IPS firma

    contratos o convenios para la prestacin de los servicios hospitalarios a pacientes afiliados a stas. A estas

    entidades debe presentarle una cuenta de cobro con los soportes establecidos por todos los servicios

    prestados a los usuarios cubiertos por ese contrato. (Siendo el rea de facturacin y cartera el

    responsable del diligenciamiento de la cuenta de cobro).

    El rea de facturacin trabaja para las directivas de la IPS.

    El rea de facturacin est encargada de la generacin de informacin - representada en facturas- para

    garantizar los ingresos financieros de la IPS por concepto de cuentas de cobro de servicios prestados a

    los usuarios. La responsabilidad ante las directivas est en producir oportuna, rpida y con precisin estas

    facturas para que los usuarios o las empresas contratantes de los servicios, paguen a la IPS los dineros

    cobrados.

    Paralelamente el rea de facturacin deber ofrecer a las directivas la informacin financiera y estadstica

    necesaria para la toma de decisiones.

    El rea de Facturacin trabaja para otras reas de la IPS.

    El rea de facturacin, adems de producir las facturas individuales por paciente, y cuentas de cobro

    facturas de venta y entregarlas a los contratantes y/o usuarios, as como una serie de informacin

    adicionales a las directivas, debe generar tambin informacin para el funcionamiento y toma de

    decisiones de otras reas de la IPS. Estas reas son, entre otras:

    Si la Generacin de cartera (elaboracin y presentacin de la cuenta de cobro), esta bajo la

    responsabilidad del rea de facturacin y la IPS cuenta con un rea de Cartera o responsable del mismo,

    esta recibe oportunamente los originales y copias de las cuentas para diligenciar la radicacin y cobro de

    las mismas.

    Contabilidad recibe copias de las facturas individuales, cuentas de cobro facturas de venta para su

    registro en las cuentas por cobrar del periodo, lo que se denomina contabilizacin de cuentas.

    El rea de presupuesto recibe copias de cuentas de cobros para estimar los ingresos del siguiente

    periodo, por medio de proyecciones basados en la venta de servicios del periodo anterior y el ejercicio del

    actual.

    Tesorera recibe de igual forma copias de las cuentas que va a cancelar el contratante y el informe de los

    cheques o dineros recibidos, con el fin de determinar el flujo de caja de la IPS.

    Estas reas deben recibir peridicamente la fecha en que facturacin hizo el corte del mes, las cuentas

    que se generaron durante este periodo y el monto facturado, adicional a los informes de cuentas devueltas

    con los motivos que causan la devolucin y los montos dejados de percibir por este motivo. Esta

    informacin es importante especialmente para contabilidad y presupuesto a fin de elaborar el balance y las

    cuentas del mes, con la misma informacin.

    Los proveedores del rea de facturacin

    El rea de facturacin necesita acordar con sus proveedores cules son los requisitos del rea; por tanto,

    hay que conocer quienes seran estos proveedores. Con estos se realiza un levantamiento de los procesos,

  • procedimientos y flujogramas, con el fin de determinar las responsabilidades de cada uno de estos, la

    documentacin producto del ejercicio de cada rea y los tiempos requeridos en cada movimiento.11

    Las directivas de la IPS establecen las polticas, contratos y tarifas para el cobro.

    Por una parte, las directivas de la IPS, son quienes realizan contratos de prestacin de servicios en salud,

    y fijan las tarifas y las dems obligaciones establecidas en los contratos, por lo tanto deben comunicar

    oportuna y detalladamente las condiciones de cada contrato o convenio suscrito, las adiciones u las

    modificaciones del mismo y las tarifas pactadas.

    Las dems reas de la IPS que proveen informacin sobre servicios prestados.

    El proveedor de mayor importancia para este proceso es el rea de admisiones, el cual debe enviar con

    rapidez, oportunidad y precisin la informacin sobre cada usuario que ingresa a la IPS; esta informacin

    es vital para la iniciacin de la cuenta del paciente, por cuanto es la puerta de entrada a la identificacin

    del responsable de la cuenta y del usuario a atender.

    Por otro lado debe existir un flujo de informacin adecuado hacia facturacin, desde los servicios mdicos,

    de apoyo diagnostico y teraputico, farmacia y suministros, reportando los consumos, actividades y

    procedimientos realizados a cada paciente y haciendo entrega de los soportes de todos los servicios

    prestados, con el fin de registrarlos y que facturacin pueda completar la cuenta liquidacin individual del

    paciente.

    Se resalta que las reas mdicas de la IPS tienen la responsabilidad de hacer entrega de la papelera

    correcta, clara y oportunamente diligenciada a facturacin sobre los servicios prestados. Son los servicios

    mdicos asistenciales nicamente los que pueden identificar el servicio prestado o el consumo realizado,

    para ello existe una codificacin para cada servicio, elemento, medicamento y diagnstico.12

    Existen algunos procesos o procedimientos relacionados con la prestacin de servicios al usuario, que no

    dependen directamente del rea de Facturacin como son los de informar los servicios que presta la

    institucin, identificar las entidades contratantes, manejar relaciones pblicas con estas, identificar

    usuarios, comprobar derechos, solicitar autorizaciones en casos especiales, entre otros (en apoyo a

    facturacin), para lo cual se plantean las siguientes alternativas para su ubicacin orgnica:

    Alternativa de las dependencias orgnicamente independientes: En la oficina de informacin realizar las

    actividades de Informar al usuario sobre que servicios se prestan en la institucin, ubicacin de usuario

    dentro de la institucin, y dems actividades relacionadas con la oportuna y amable recepcin y atencin

    de usuarios.

    La oficina de Estadstica encargada de realizar actividades de manejo documental clnico, llevar el registro

    de atenciones y su tabulacin. En la oficina de Admisiones, se deben realizar actividades para el control

    del registro clnico, archivo y la ubicacin de los usuarios en las reas hospitalarias.

    Alternativa de las dependencias dentro de otras dependencias.

    11

    El mejoramiento del proceso de facturacin o su implementacin requiere la participacin del total de las reas

    institucionales, la capacitacin del proceso debe ser un requisito para poder integrar las diferentes reas de la IPS

    en la responsabilidad del proceso. 12

    El personal de facturacin debe identificar, conocer y manejar las codificaciones de los procedimientos,

    actividades, elementos, medicamentos y diagnsticos, pero es responsabilidad del personal asistencial el adecuado

    uso de estos. Se encuentran errores graves y notables al permitir codificar las actividades y los diagnsticos por

    personal administrativo, desconociendo edades, gneros, patologas, manejos y tcnicas asistenciales.

  • Esta alternativa plantea como agregar funciones o actividades dentro de una dependencia, la Oficina de

    Estadstica, podr realizar las actividades para el control del registro clnico, el registro de atenciones,

    programar y asignar citas.

    Relaciones operativas del rea de facturacin:

    Unidades de produccin de los servicios de salud.

    Son las relaciones permanentes en la informacin administrativa que se genera en la prestacin de

    servicios de salud a los usuarios, en la oportunidad de acceder a la informacin y en la veracidad de la

    misma.

    Cartera.

    Relacin directa para el envo de facturas liquidadas a los usuarios, sus documentos soportes y dems

    documentacin requerida en el momento del armado de la cuentas, junto con los medios magnticos y el

    documento de cobro (factura de venta o cuenta de cobro) para la legalizacin del mismo con empresas

    que poseen relaciones contractuales con la Institucin. Es el rea que recopila la informacin producto de

    la facturacin, como cuentas por cobrar una vez ha sido contabilizada, y la convierte en cuentas por pagar

    para las instituciones responsables de pago, mediante el proceso de radicacin de cuentas.

    Auditora mdica y de cuentas.

    Revisin, anlisis, verificacin y recomendaciones realizada a la atencin de los usuarios con relacin al

    registro, recoleccin, liquidacin y facturacin de los servicios prestados, con el objeto de evaluar la

    garanta de la calidad en la prestacin del servicio, el adecuado registro de los documentos clnicos, y la

    correcta liquidacin y facturacin de los servicios prestados.

    Contratacin.

    Participacin en la informacin operativa para la elaboracin de los contratos, con la adecuada aplicacin

    de normas aplicables a la facturacin, auditorias de cuentas, tarifas y la divulgacin de las diferentes

    formas de contratacin existentes por cada una de las aseguradoras.

    Control interno.

    Relacin de los aspectos tcnicos, operativos, administrativos y financieros en el proceso de facturacin

    en general y la elaboracin de facturas hacia las diferentes empresas aseguradoras responsables de los

    usuarios que acceden a la prestacin de un servicio de salud.

    Suministros o Almacn.

    Realizar las entregas de elementos de oficina e insumos necesarios para el funcionamiento de rea.

    Adicional a la intima relacin con facturacin para el registro y reporte de los elementos suministrados a los

    pacientes, permitiendo realizar cruces de informacin con los inventarios y con costos.

    Recursos Humanos:

    Coordinar y mantener un adecuado programa de reclutamiento para el personal necesario para el rea o

    realizar los traslados que se tengan que llevar a cabo. Por otro lado, mantener un programa de educacin

    continua y capacitacin para todo el personal de la institucin a fin de poder trasmitir los continuos

    cambios inherentes al proceso de facturacin y auditoria de cuentas mdicas.

  • Creacin de turnos, autorizaciones respecto a vacaciones, permisos, horas extras, licencias, cambio de

    turnos y horarios de los funcionarios. Coordinacin de las actividades adicionales referentes al bienestar

    del personal (Deportes, recreacin, y eventos culturales).

    Sistemas.

    El rea de sistemas de la institucin es de vital importancia para este proceso, de tal forma que pueda

    llevar a cabo el montaje de los recursos informticos (programas aplicativos, equipos, redes), realizar y

    brindar soporte tcnico en la implementacin de la herramienta utilizada para proceso de facturacin

    automatizado, apoyar en la capacitacin del personal en el manejo de los recursos informticos en

    hardware y software.

    Por otro lado coordinar el mantenimiento preventivo y correctivo de software, comunicaciones y equipos

    de cmputo, garantizando un funcionamiento continuo y adecuado.

    Otras reas de apoyo que le proveen recursos o apoyo.

    El rea de facturacin recibe servicios de otras reas de la IPS como transporte, mantenimiento y aseo,

    entre otros, de los cuales depende el bienestar y la facilidad con que se realiza su trabajo.

    USUARIO

    AMBULATORIO

    HOSPITALARIO

    URGENCIAS

    . INFORMAR

    .PROGRAMAR

    .REGISTRO .CLNICO .ASIGNAR CAMA .ADMITIR

    U.A.U

    .

    .REGISTRAR

    .LIQUIDAR

    . EMITIR FACTURA

    . RECAUDAR

    UNIDAD

    FACTURACIN

    Consulta Externa

    Promocin

    Prevencin

    Odontologa

    Procedimientos

    Ambulatorios

    Ginecobstetri

    cia

    UCI

    Pediatra

    Lab. Clnico

    Lab. Patologa

    Imaginologa

    Rehabilitacin

    Banco Sangre Procedimientos

    Q. Electiva

    Otras Unidades

    Hospitalizacin

    Soportes

    ESQUEMA RELACIONES DEL PROCESO DE FACTURACIN

    Quirrgicas

    Medicina

    Interna

    REAS GERENCIALES

    UNIDAD FUNCIONAL FINANCIERA

    UNIDADES PRODUCCIN Q. Ambulatoria

    Q. Urgencias

    Lab. Clnico

    Lab. Patologa

    Imaginologa

    Banco Sangre

    Rehabilitacin

    Rehabilitacin

    Banco Sangre Lab. Clnico

    Lab. Patologa

    Imaginologa

    Servicios

    Bsicos Servicios Complementarios

    Observacin

    Hospitalizacin

    Partos

    Consulta

    Urgencia

    Soportes

    Soporte

    Informacin Farmacia

    Farmacia

    Farmacia

  • RREELLAACCIIOONNEESS CCOONN OOTTRRAASS UUNNIIDDAADDEESS

    RECURSOS HUMANOS

    REAS ASISTENCIALES

    CARTERA

    FARMACIA

    SUMINISTROS - ALMACN

    SISTEMAS DE INFORMACIN

    CONTROL INTERNO

    INFORMTICA

    CONTRATACIN

    CONTABILIDAD TESORERA

    COSTOS

    PRESUPUESTO

    DIRECCIN

    FACTURACIN

  • Capitulo 3

    El Proceso de Admisiones y la Facturacin

    Admisiones es el proceso de mayor importancia para la facturacin en los servicios de salud, su notable

    importancia radica en ser la puerta de entrada de los usuarios que asisten a la IPS, es el sitio y el momento

    en cual se identifica tanto al usuario como al responsable de la cuenta, de acuerdo con los parmetros

    establecidos en la normatividad vigente y en los contratos o convenios establecidos para la venta de

    servicios de salud.

    La Constitucin Poltica de Colombia13

    y el Sistema General de Seguridad Social en Salud14

    , tienen como

    principio la atencin de toda la poblacin15

    del pas para los servicios de salud, este concepto contempla

    implcitamente la creacin de mecanismos administrativos y financieros encaminados a financiar el

    sistema. En el caso de los prestadores de salud (IPS), se deben establecer los procesos claros de

    identificacin y clasificacin de todos los usuarios que requieren de la atencin, con el fin de realizar el

    cobro a las entidades responsables de pago y de esta forma garantizar su viabilidad financiera.

    La importancia del proceso de admisiones queda demostrada en lo que he denominado la pirmide

    financiera de la IPS, en donde podemos dimensionar a las admisiones como la base del proceso financiero

    y el recaudo de los montos adeudados son la cspide; bajo este concepto podemos considerar que el

    procesamiento del ingreso requiere de un amplio conocimiento de normas y contratos, con el fin de

    establecer cuales son los tipos de usuarios que asisten, a que rgimen pertenece, por que tipo de riesgo

    asiste, quien es el responsable de la cuenta y lo ms importante cuales son los documentos con los que

    facturacin va a soportar el cobro de la atencin.

    13

    Constitucin Poltica de Colombia de 1991, Art. 48, inciso segundo, Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social. Art. 49, La atencin en salud y el saneamiento ambiental son servicios pblicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin y

    recuperacin de la salud. 14

    Ley 100 de 1993, Art. 2o. Principios. El servicio pblico esencial de seguridad social se prestar con sujecin a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participacin,.. Literal b:

    Universalidad. Es la garanta de la proteccin para todas las personas, sin ninguna discriminacin, en todas las

    etapas de la vida; 15

    Ibidem. Art. 152. Objeto. Inciso segundo, Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el servicio pblico esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la poblacin al servicio en todos

    los niveles de atencin.

    Esquema

    Proceso de facturacin

    PIRMIDE FINANCIERA

    PROCESO DE ADMISIONES

    ATENCIN DEL USUARIO

    LIQUIDACIN DE CUENTA

    FACTURACIN

    CUENTAS DE COBRO

    CARTERA

    COBRO

    $

  • Con frecuencia encontramos en las entidades prestadoras de salud un sistema de admisiones separado del

    proceso de facturacin, aislado, conformado por personal entrenado en la recepcin de usuarios,

    informacin y atencin, sin entrenamiento en facturacin, por ende con falencias en el conocimiento de

    normas y requerimientos para el cobro de cuentas. Por lo anterior, consideramos que el proceso de

    admisiones debe ser un componente del proceso de facturacin, como fase inicial con la recepcin del

    usuario, su identificacin, clasificacin y el sitio donde se solicitan todos los documentos soportes de las

    cuentas. Es en esta fase es donde se verifican los derechos del usuario para confirmar la pertenencia de

    este a una entidad administradora o aseguradora, donde se verifican las ordenes de atencin o

    autorizaciones de servicios, es donde se tiene contacto directo con el usuario a su ingreso o con sus

    acompaantes, por lo tanto es el momento oportuno para diligenciar documentos de ingreso necesarios

    como en los casos de accidente de trabajo, transito o eventos catastrficos, es en esta fase donde se

    recolecta la informacin necesaria para determinar el mecanismo con el cual se va a facturar.

    Esquema de la sombra16

    Corresponde entonces a admisiones determinar, cual es la entidad o persona responsable del pago de la

    cuenta, por esto utilizando, una forma grafica, considero que el SGSSS nos permite establecer y

    demostrar que todos los usuarios de servicios de salud tienen derecho a recibir atencin, y de igual forma

    tienen una sombra (ver esquema representativo) que se encarga de responder por el pago de su cuenta.

    Ejemplos: En accidente de transito, existe una aseguradora y/o el Fosyga, en Accidente de trabajo una

    ARP, en enfermedad general una EPS, ARS, o Ente territorial, para un vinculado sin capacidad de pago

    existe un Ente territorial, para un evento catastrfico responde el Fosyga, un vinculado con capacidad de

    pago paga su cuenta como particular, una urgencia vital la paga la entidad aseguradora a la que esta

    afiliado el usuario, etc. Corresponde a admisiones identificar cual es esa sombra, cuales son sus requisitos

    y condiciones para el pago de la cuenta. Para determinar esta responsabilidad en el pago de la cuenta,

    admisiones tiene como funciones principales: Identificacin, Clasificacin y Solicitud de documentos

    soportes.17

    Clasificacin de los usuarios

    16

    Todos los usuarios del SGSSS tienen una sombra que responde por el pago de la cuenta; por esta razn no tiene

    porque que haber cuentas sin cobrar o sin identificar responsable de pago, y al existir esto en una IPS significa una

    inadecuada admisin. 17

    Estas funciones de Admisiones son bsicas e ineludibles, y corresponderan a preguntarnos: Quin es?, Porqu

    viene? (el riesgo por el que asiste), A quin pertenece? (En cuanto a aseguramiento), Quin paga la cuenta?, y

    Cules son los documentos que soportan la cuenta en este caso?, A qu contrato corresponde? o no esta sujeto a

    contrato, Etc.

    Usuario

    Sombra (Asegurador)

    Responsable del pago

    $$$$$

    Admisiones identifica la Sombra (Rresponsable de pago)

  • Con el nimo de facilitar la identificacin de los clientes externos que acuden a diario a solicitar servicios

    en salud en la IPS, se han clasificado en tres grupos, cuya finalidad es la orientar el proceso de

    facturacin desde el ingreso del paciente, por lo tanto al cruzar la clasificacin con estos tres parmetros

    podemos determinar de manera ms precisa el responsable (asegurador) de la cuenta, las tarifas para

    liquidar la cuenta de acuerdo con contrato o normatividad, y mecanismo de cobro de la misma

    (documentos requeridos en cada caso); esta clasificacin es la siguiente:

    Clases de Pacientes

    Tipo de Rgimen

    Tipo de Riesgo

    Clases de Pacientes:

    Pacientes afiliados al Rgimen Contributivo: Son aquellos pacientes afiliados o sus beneficiarios a una

    EPS dentro del rgimen contributivo18

    as como su grupo familiar, los podemos clasificar de acuerdo a las

    EPS. y la liquidacin de esta facturacin se realiza con las normas establecidas en cada uno de los

    convenios o contratos suscritos.19

    18 Ley 100 de 1993, Literal A, Numeral 1: Los afiliados al Sistema mediante el rgimen contributivo son las personas vinculadas a travs de contrato de trabajo, los servidores pblicos, los pensionados y jubilados y los

    trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas debern afiliarse al Sistema mediante las

    normas del rgimen contributivo de que trata el captulo I del ttulo III de la presente Ley.

    19 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

    El POS est conformado por un conjunto de beneficios dentro de un esquema de aseguramiento y construido

    como un conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos esenciales, suministros e

    insumos para la educacin, informacin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y

    rehabilitacin de la enfermedad y requiere de guas de atencin, protocolos y normas tcnicas. El propsito es el

    de mantener o recuperar la salud, lograr el bienestar individual y la integracin de la comunidad y obtener la calidad

    de vida acorde con la dignidad humana.

    La evolucin del POS ha sido la siguiente:

    Los beneficios del Sistema en desarrollo de los artculos 48 y 49 de la Constitucin Poltica se definen como

    el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio publico esencial, con el propsito de mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad econmica derivada de incapacidad por

    enfermedad general o maternidad y se accede a travs de los planes.

    El Sistema General de Seguridad Social de Salud dentro del rgimen de beneficios crea las condiciones de

    acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional. Este Plan permite la

    proteccin integral de las familias, a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promocin y fomento de

    la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas, segn la intensidad de

    uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan.

    El principio de Integralidad define la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad

    econmica y en general las condiciones de vida de toda la poblacin.

    La integralidad Para establecer programas de salud por ciclos vitales con nfasis en promocin y prevencin de

    la salud, fortalecido desde el primer nivel de atencin, que prestar los servicios en los diferentes escenarios de la

  • Pacientes de Aseguradoras de ARP:20

    Los pacientes atendidos en casos de atencin inicial de urgencias

    por accidente de trabajo o por programas de atencin a enfermedades profesionales. Por este motivo la

    IPS puede establecer convenios para la atencin de este tipo de usuarios en el caso de enfermedad

    vida comunitaria, como son el hogar, la escuela, el trabajo, la comunidad y las unidades asistenciales de salud a

    travs de equipos bsicos de atencin integral de salud, articulados a los segundo y tercer nivel de atencin,

    mediante un sistema de referencia y contrarreferencia, asociado a resultados de salud y bienestar de la poblacin

    del Distrito capital de Bogot.

    El fundamento del servicio pblico de proteccin integral establece que el sistema brinda atencin de salud

    integral a la poblacin en sus fases de adecuacin, informacin y fomento de la salud y la prevencin, tratamiento y

    rehabilitacin, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia respecto al plan obligatorio de salud y las garantas de

    los afiliados, la atencin de los servicios del Plan Obligatorio de Salud por parte de la Entidad Promotora de Salud

    respectiva a travs de las instituciones prestadoras de servicios adscritas y la atencin de urgencias en todo el

    territorio nacional, entre otros

    Posteriormente y en desarrollo de la Ley 100, el POS es definido como el Conjunto de servicios de atencin en salud al que tiene derecho todo afiliado al rgimen contributivo, cuya prestacin debe estar garantizada por las

    EPS a todos sus afiliados. Y ratifica el enfoque de integralidad del POS, mediante el cual se brinda educacin, informacin y fomento de la salud, as como diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, incluido el

    suministro de medicamentos esenciales en su presentacin genrica, en los diferentes niveles de complejidad.

    Luego se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud

    en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el cual se desarrollan las definiciones, contenidos,

    exclusiones, niveles de complejidad y responsables del POS y el Manual de medicamentos del POS recientemente

    modificado por el Acuerdo 228 del CNSSS.

    20

    Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP.).Estas entidades forman parte del sistema general de riesgos

    profesionales, que se define como un conjunto de normas, instituciones y procedimientos destinados a prevenir,

    proteger y atender los efectos que puedan ocasionar el accidente de trabajo y la enfermedad profesional, respecto

    de los trabajadores vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores pblicos. En este orden de ideas, el

    trabajador que sufra un accidente de trabajo o una enfermedad profesional tendr derecho, segn sea el caso, a

    prestaciones asistenciales que sern prestados a travs de la entidad promotora de salud a la cual se encuentre

    afiliado en el sistema general de seguridad social en salud, excepto los tratamientos de rehabilitacin profesional y

    los servicios de medicina ocupacional que podrn ser prestados por las ARP. El trabajador tambin tiene derecho al

    reconocimiento y pago de las prestaciones econmicas que se encuentren a cargo de las entidades administradoras

    de riesgos profesionales, esto es, subsidio por incapacidad temporal, indemnizacin por incapacidad permanente

    parcial, pensiones de invalidez y sobrevivientes y auxilio funerario.

    Decreto 1295 de 1994, Capitulo III, Art. 13. Afiliados. Son afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales:

    a.) En forma obligatoria: 1. Los trabajadores dependientes nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato

    de trabajo o como servidores pblicos; 2. Los jubilados o pensionados, excepto los de invalidez, que se

    reincorporen a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato de trabajo o como

    servidores pblicos, y 3. Los estudiantes que deban ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la

    respectiva institucin, cuyo entrenamiento o actividad formativa es requisito para la culminacin de sus estudios, e

    involucra un riesgo ocupacional, de conformidad con la reglamentacin que para el efecto se expida. b.) En forma

    voluntaria: Los trabajadores independientes, de conformidad con la reglamentacin que para tal efecto expida el

    gobierno nacional.

  • profesional y brindar la prestacin del servicio de urgencias para los accidentes de trabajo sin necesidad

    de convenio.21

    Pacientes del Rgimen Subsidiado:22

    En este grupo se clasifican los pacientes a los que se les presta

    servicios de salud23

    , por orden o convenio celebrado entre la IPS. y los municipios o Entidades

    Territoriales a travs de las Administradoras Subsidiadas es decir las ARS. (Administradoras del Rgimen

    Subsidiado) y carnetizados por el SISBEN24

    y el carn de la ARS.25

    21 Ley 1122 de 2007, Artculo 24. Afiliacin de las entidades pblicas al Sistema General de Riesgos Profesionales. A partir de la vigencia de la presente ley todas las entidades pblicas del orden nacional,

    departamental, distrital o municipal podrn contratar directamente con la administradora de riesgos profesionales

    del Instituto de Seguros Sociales, de no ser as, debern seleccionar su administradora de riesgos profesionales

    mediante concurso pblico, al cual se invitar obligatoriamente por lo menos a una administradora de riesgos

    profesionales de naturaleza pblica. Lo dispuesto en este artculo no ser aplicable a los regmenes de excepcin

    previstos en el artculo 279 de la Ley 100 de 1993.

    22

    Ley 100 de 1993, Literal A, Numeral 2: Los afiliados al Sistema mediante el rgimen subsidiado de que trata el Artculo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotizacin.

    Sern subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la poblacin ms pobre y vulnerable del pas

    en las reas rural y urbana. Tendrn particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las madres

    durante el embarazo, parto y postparto y perodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de

    familia, los nios menores de un ao, los menores en situacin irregular, los enfermos de Hansen, las personas

    mayores de 65 aos, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indgenas, los trabajadores y

    profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes, maestros

    de obra de construccin, albailes, taxistas, electricistas, desempleados y dems personas sin capacidad de pago.

    23 ACUERDO NUMERO 306 DE 2005, agosto 16, por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado. 24

    SISBEN: Sistema de identificacin de beneficiarios del rgimen subsidiado. 25

    PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO

    El POSS est conformado por un conjunto de beneficios dentro de un esquema de aseguramiento y construido

    como un conjunto de actividades, procedimientos, medicamentos esenciales, suministros e insumos para la

    educacin, informacin y fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad; la rehabilitacin de la enfermedad;

    y el diagnstico y tratamiento de la enfermedad previstas para los eventos de los afiliados al rgimen subsidiado,

    con el propsito de mantener y recuperar su salud, de igual forma requieren guas de atencin, protocolos y normas

    tcnicas.

    La evolucin del POSS es la siguiente:

    La Ley 100 de 1993 establece para los afiliados al rgimen subsidiado que:

    ... el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud disear un programa para que sus beneficiarios alcancen el Plan Obligatorio del Sistema Contributivo, en forma progresiva antes del ao 2001.

    ... en el perodo de transicin, la poblacin del rgimen subsidiado obtendr los servicios hospitalarios de mayor complejidad en los hospitales pblicos del subsector oficial de salud y en los de los hospitales privados con los

    cuales el Estado tenga contrato de prestacin de servicios.

    Para la prestacin de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades Promotoras de Salud establecern un sistema de referencia y contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se

    realizase por el primer nivel de atencin, excepto en los servicios de urgencias. El Acuerdo 23 del CNSSS lo define como la cobertura de riesgos y servicios a que tienen derecho los afiliados al

    rgimen subsidiado.

    El Acuerdo 49 del CNSSS establece que el POSS comprende los servicios, procedimientos y suministros que el

    Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a las personas aseguradas con el propsito de mantener y

    recuperar su salud.

  • Pacientes del Fondo de Solidaridad y Garanta:26

    Los beneficiarios de este rgimen estn conformadas

    por toda la poblacin pobre y vulnerable del pas en reas rurales y urbanas que se encuentran

    clasificadas por el sistema de informacin para identificacin de beneficiarios SISBEN (Sistema de

    Informacin de Beneficiarios del Rgimen Subsidiado) y a su vez afiliados a las ARS., denominados

    pacientes subsidiados y los pacientes que no se encuentran dentro del SISBEN denominados pacientes

    vinculados27

    .

    Pacientes Vinculados carnetizados SISBEN: Se encuentran dentro de este grupo los pacientes que han

    sido carnetizados por el SISBEN del ente territorial pero no se encuentran inscritos dentro de una ARS.

    Pacientes Vinculados sin capacidad de pago:28

    Son pacientes que asisten a la IPS para la prestacin

    de servicios de salud, no tienen manera de cancelar los servicios prestados y no se encuentran

    afiliados a ninguna EPS ni ARS del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ni estn

    identificados con el SISBEN.

    Pacientes Vinculados con capacidad de pago: Estos pacientes son aquellos que en algn momento

    utilizan los servicios de salud en cualquier IPS, pero no estn afiliados a ninguna EPS o ARS, y se

    responsabilizan por el pago de la factura que se desprenda de los servicios a l prestados (Denominados

    pacientes Particulares).

    Pacientes de Aseguradoras de Accidentes de Transito y Fosyga: Son entidades aseguradoras

    autorizadas para ofrecer el seguro obligatorio de daos corporales que se causen en accidentes de

    trnsito y que han acreditado haber cumplido satisfactoriamente todas las obligaciones derivadas de la

    El Acuerdo 72 del CNSSS establece que El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado comprende los servicios,

    procedimientos y suministros que el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a las personas

    aseguradas con el propsito de mantener y recuperar su salud.

    El Acuerdo 74 del CNSSS adiciona al plan de beneficios del rgimen subsidiado los servicios de rehabilitacin y

    algunos procedimientos quirrgicos.

    El Acuerdo 228 del CNSSS adopt el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

    El Acuerdo 117 Por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atencin de enfermedades de inters en salud pblica y el Acuerdo 125

    Por medio del cual se establece el periodo de transicin para la aplicacin del Acuerdo 117 y se dictan otras disposiciones Mediante los Acuerdos 228, 282, 236, 263 y 336 se actualiz el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de

    Salud.

    El Decreto 806 de 1998 lo define como el conjunto bsico de servicios de atencin en salud a que tiene derecho,

    en caso de necesitarlos, todo afiliado al rgimen subsidiado y que estn obligadas a garantizar las EPS, las ESS y las

    cajas de compensacin familiar.

    26 Decreto 1896 de 1994, Capitulo I.,Art.1o. Naturaleza del fondo. El Fondo de Solidaridad y Garanta es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud que deber ser manejado por encargo fiduciario, sin personera jurdica ni

    planta de personal propia. Art. 2o Composicin del Fondo. El Fondo de Solidaridad y Garanta estar integrado por

    las siguientes subcuentas:

    1. Subcuenta de Compensacin Interna del Rgimen Contributivo.

    2. Subcuenta de Solidaridad del Rgimen de Subsidios en Salud.

    3. Subcuenta de Promocin de Salud.

    4. Subcuenta de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito. 27 Ley 100 de 1993, Literal B. Personas vinculadas al Sistema. Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del rgimen subsidiado tendrn derecho

    a los servicios de atencin de salud que prestan las instituciones pblicas y aquellas privadas que tengan contrato

    con el Estado. 28

    Decreto 806 de 1998, Art. 32 Vinculados al Sistema. Sern vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en

    Salud las personas que no tienen capacidad de pago mientras se afilian al rgimen subsidiado.

  • operacin de dicho seguro ante los establecimientos hospitalarios o clnicos y ante las personas que se

    encuentren habilitadas para reclamar indemnizaciones derivadas de este seguro. El Fondo de Solidaridad

    y Garanta, en la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de transito cubre el pago de la atencin

    de pacientes con lesiones causadas por vehculo automotor en los casos en que se sobrepasa el monto

    correspondiente a las compaas aseguradoras y en los eventos causados por vehculo fantasma, pliza

    falsa o vencida y vehculos no asegurados.

    Pacientes de Convenios con ARS: La IPS puede firmar convenios con las Administradoras de Rgimen

    Subsidiado para atender la poblacin Subsidiada afiliada a estas, para ello es necesario que se firmen los

    respectivos convenios.

    Pacientes de Convenios con Cajas de Compensacin Familiar: Pueden existir tambin con

    Cooperativas o comunidades y se les podr cobrar los servicios prestados a sus afiliados del Rgimen

    Subsidiado.

    NOTA: Es importante que el personal de facturacin tenga conocimiento de todos los convenios o

    contratos firmados con Entes enumerados en los puntos anteriores.

    TIPO DE RIESGO

    Con esta clasificacin por tipo de riesgo se logra establecer el evento por el que asiste el usuario a la IPS.

    Enfermedad General y Maternidad: Paciente al que se le brinda asistencia mdica, quirrgica,

    obsttrica, odontolgica, farmacutica y de servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento. La ejecucin

    de programas de rehabilitacin fsica y adaptacin psicosocial, ejecucin de programas de promocin y

    proteccin de la salud.

    Accidente de trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con

    ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una

    invalidez o la muerte. Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de

    ordenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y horas

    de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los

    trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el

    empleador29

    Enfermedad Profesional: Se considera enfermedad profesional todo estado patolgico permanente o

    temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la c lase de trabajo que desempea el

    trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar, y que haya sido determinada como

    enfermedad profesional por el Gobierno Nacional30

    Accidente de Transito: Son pacientes que ingresan para la atencin por lesiones causadas por vehculo

    automotor en accidente de trnsito lo cual prima sobre cualquier tipo de afiliacin que tenga el paciente.

    Se entiende por accidente de trnsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehculo

    automotor en una va pblica o privada con acceso al pblico, destinada al trnsito de vehculos, personas

    29 Decreto 1295 de 1994, Capitulo II, Articulo 9. 30

    Ibidem, Capitulo II, Articulo 11.

  • y/o animales y que como consecuencia de su circulacin o trnsito, o que por violacin de un precepto

    legal o reglamentario de trnsito causa dao en la integridad fsica de una persona.31

    Eventos Catastrficos: En los casos de urgencias generadas en acciones terroristas, en catstrofes

    naturales, tecnolgicos u otros eventos aprobados expresamente por el Consejo Nacional de Seguridad

    Social en Salud, que se encuentran identificados por el Comit Local de Emergencias del sitio donde

    ocurre el evento. Se entiende por vctima de evento catastrfico aquella persona que presenta algn tipo de

    dao, directo e inmediato, en su integridad fsica como consecuencia de la ocurrencia de una catstrofe.32

    Poblacin desplazada: El artculo 167 de la Ley 100 de 1993, el Consejo Nacional de Seguridad Social en

    Salud declar como evento catastrfico el desplazamiento masivo de la poblacin por causa de la violencia;

    el numeral 4 del artculo 19 de la Ley 387 de 1997 establece que: "El Sistema General de Seguridad Social

    en Salud implementar mecanismos expeditos para que la poblacin afectada por el desplazamiento

    acceda a los servicios de asistencia mdica integral, quirrgica, odontolgica, psicolgica, hospitalaria y

    de rehabilitacin, de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993";33

    En el caso de las personas

    desplazadas, afiliadas al rgimen contributivo y subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en

    Salud y de los afiliados a un rgimen de excepcin, este requisito ser necesario solo cuando se requieran

    servicios distintos a la atencin inicial de urgencias, a travs de una red diferente a la contratada por la

    respectiva Entidad Promotora de Salud, Administradora del Rgimen Subsidiado o por la entidad

    administradora del rgimen de excepcin"34

    .

    La atencin en salud de la poblacin desplazada por la violencia, asegurada en el rgimen contributivo,

    rgimen subsidiado o en un rgimen de excepcin, debe ser garantizada por la respectiva entidad de

    aseguramiento en la entidad territorial receptora, para lo cual deber adoptar los mecanismos, convenios y

    procedimientos que garanticen la prestacin de los servicios en salud a sus afiliados".

    Atencin inicial de urgencias. De conformidad con la Ley 100 de 1993 y la Ley 715 de 2001, la atencin

    inicial de urgencias de la poblacin desplazada por la violencia deber ser prestada, independientemente

    de su capacidad de pago, en forma obligatoria por parte de las instituciones pblicas o privadas que

    presten servicios de salud, an cuando no se haya efectuado su inscripcin en el Registro nico de

    Poblacin Desplazada de que trata el Decreto 2569 de 2000 o la norma que lo modifique, adicione o

    sustituya.

    Para el caso de la poblacin en condicin de desplazamiento forzado por la violencia, el pago de los

    servicios prestados por concepto de atencin inicial de urgencias, ser efectuado por las entidades

    31

    Decreto 1813 de 1994, Articulo 1, Inciso 2. 32

    Decreto 1813 de 1994, Capitulo 1, Articulo 1, inciso 3. 33

    Decretos 2131 de 2003, Decreto 2284 de 2003, Acuerdos 59, 85, 185, 243, 247 del CNSGS.

    34 ACUERDO NUMERO 307 DE 2005, por medio del cual se modifica el Acuerdo 290 de 2005 del CNSSS. Artculo 1. Requisitos para el acceso de la poblacin desmovilizada y su ncleo familiar al Rgimen Subsidiado.

    Para acceder al Rgimen Subsidiado de Salud, las personas desmovilizadas debern estar identificadas mediante

    listado censal elaborado por el Ministerio del Interior y de Justicia, Programa de Reincorporacin a la Vida Civil,

    discriminado por cada municipio.

    Para que el ncleo familiar de las personas desmovilizadas puedan acceder al Rgimen Subsidiado de Salud

    debern pertenecer a los niveles 1 2 del Sisbn. En caso de no estar incorporados en el mismo, ingresarn al

    Rgimen Subsidiado mediante listado censal, mencionado en el inciso anterior, en cuyo caso la entidad territorial

    deber proceder a aplicar la encuesta Sisbn, en un plazo mximo de 6 meses.

    Pargrafo. La afiliacin al Rgimen Subsidiado de Salud se mantendr siempre y cuando no se cumplan las

    condiciones para pertenecer al rgimen contributivo.

  • promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las entidades transformadas o adaptadas

    y aquellas que hagan parte de los regmenes de excepcin, a la cual se encuentre afiliada la persona en

    condicin de desplazamiento. Dichas entidades reconocern al prestador, dentro de los quince (15) das

    siguientes a la presentacin de la factura, el valor de los servicios segn las tarifas establecidas en el

    Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, modifique o sustituya.

    El pago de la atencin inicial de urgencias a la poblacin desplazada no asegurada, se har por la entidad

    territorial receptora".35

    Atencin Inicial de Urgencias:36

    Para clasificar el paciente dentro de la atencin inicial de urgencias se

    debe tener en cuenta como definicin de urgencia: la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que genere una demanda de

    atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. 37 La atencin de urgencias comprende la organizacin de recursos humanos, materiales, tecnolgicos y

    financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan

    una urgencia. Todas las entidades o establecimientos pblicos o privados, que presten servicios de

    consulta de urgencias atendern obligatoriamente estos casos en su fase inicial an sin convenio o

    autorizacin de la EPS. respectiva o an en el caso de personas no afiliadas al Sistema.38

    Promocin y Prevencin:39

    Son pacientes que se atienden en una IPS para la realizacin de actividades

    de prevencin de las enfermedades contemplados en los programas de promocin y prevencin

    programados por las EPS, quien es la responsable de los mismos ante el Ministerio de Salud por

    intermedio del Fondo de Solidaridad y Garanta en la subcuenta de promocin.

    TIPO DE RGIMEN

    Se ha clasificado a los pacientes en tres tipos de rgimen, segn lo contemplado en el SGSSS:

    Contributivo, Subsidiado, y Vinculados. 40

    35

    Decreto 2284 de 2003, Artculos 1 a 5. 36

    Decretos 1761 de 1990 y 412 de 1992, Resolucin 5261 de 1994, Circular Externa 014 de 1995 37

    Decreto 412 de 1992, Articulo 3, inciso 1. 38

    Resolucin 5261 de 1994, Art. 10. 39

    Decreto 1891 de 1994. Resoluciones 3997 de 1996, 968 de 2002, Acuerdo 117 de 1998

    40 Ley 1122 de 2007, CAPITULO IV, Del aseguramiento, Artculo 14. Organizacin del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entindase por aseguramiento en salud, la administracin del riesgo financiero, la gestin del

    riesgo en salud, la articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la

    prestacin de los servicios de salud y la representacin del afiliado ante el prestador y los dems actores sin

    perjuicio de la autonoma del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el

    usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.

    Las Entidades Promotoras de Salud en cada rgimen son las responsables de cumplir con las funciones

    indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el rgimen

    subsidiado se denominarn en adelante Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado (EPS). Cumplirn

    con los requisitos de habilitacin y dems que seala el reglamento.

    A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendr las siguientes reglas adicionales para su operacin:

    a) Se beneficiarn con subsidio total o pleno en el Rgimen Subsidiado, las personas pobres y vulnerables

    clasificadas en los niveles I y II del Sisbn o del instrumento que lo remplace, siempre y cuando no estn en el

    rgimen contributivo o deban estar en l o en otros regmenes especiales y de excepcin.

  • Conservarn los subsidios quienes a la vigencia de la presente ley cuenten con subsidios parciales y estn

    clasificados en los niveles I y II del Sisbn y las poblaciones especiales que el Gobierno Nacional defina como

    prioritarias.

    Se promover la afiliacin de las personas que pierdan la calidad de cotizantes o beneficiarios del rgimen

    contributivo y que pertenezcan a los niveles I y II del Sisbn;

    b) La ampliacin de cobertura con subsidios parciales a nivel municipal se har una vez se haya logrado una

    cobertura del 90% al rgimen subsidiado de los niveles I y II del Sisbn y aplicar nicamente para personas

    clasificadas en el nivel III del Sisbn. Tendrn prioridad quienes hayan perdido su afiliacin al rgimen contributivo,

    de acuerdo con la reglamentacin que establezca el Ministerio de la Proteccin Social;

    c) Los beneficiarios del nivel III del Sisbn que estn afiliados al Rgimen Subsidiado mediante subsidios totales o

    parciales al momento de la entrada en vigencia de la presente ley y que hayan recibido su carn de rgimen

    subsidiado de acuerdo a las reglas vigentes en el momento de la carnetizacin, mantendrn su condicin siempre y

    cuando cumplan con los requisitos exigidos para ser beneficiarios;

    d) El Gobierno Nacional reglamentar los mecanismos e incentivos para promover que la poblacin del nivel III del

    Sisbn pueda, mediante los aportes complementarios al subsidio parcial, afiliarse al rgimen contributivo o recibir

    los beneficios plenos del rgimen subsidiado. La UPC de los subsidios parciales no podr ser inferior al 50% del

    valor de la UPC-S;

    e) La Comisin de Regulacin en Salud actualizar anualmente el Plan Obligatorio de Salud buscando el

    acercamiento progresivo de los contenidos de los planes de los dos regmenes con tendencia hacia el que se

    encuentra previsto para el rgimen contributivo;

    f) El valor total de la UPC del Rgimen Subsidiado ser entregado a las EPS del rgimen subsidiado. Las

    actividades propias del POS subsidiado incluidas las de promocin y prevencin sern ejecutadas a travs de las

    EPS del Rgimen Subsidiado.

    La prestacin de los servicios para la atencin de Promocin y Prevencin se har a travs de la red pblica

    contratada por las EPS del Rgimen Subsidiado del respectivo municipio. Cuando las ESE no tengan capacidad para

    prestar estos servicios de promocin y prevencin o cuando los resultados pactados entre EPS del Rgimen

    Subsidiado y las ESE se incumplan, estos servicios podrn prestarse a travs de otras entidades, previa autorizacin

    del Ministerio de la Proteccin Social o en quien este delegue. Los municipios acordarn con las EPS del Rgimen

    Subsidiado los mecanismos para que las atenciones en salud y de promocin y prevencin se efecten cerca a la

    residencia del afiliado, con agilidad y celeridad;

    g) No habr copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Rgimen Subsidiado en Salud clasificados en el

    nivel I del Sisbn o el instrumento que lo remplace;

    h) No habr perodos mnimos de cotizacin o perodos de carencia superiores a 26 semanas en el Rgimen

    Contributivo. A los afiliados se les contabilizar el tiempo de afiliacin en el Rgimen Subsidiado o en cualquier

    EPS del Rgimen Contributivo, para efectos de los clculos de los perodos de carencia;

    i) La afiliacin inicial de la poblacin de desplazados y desmovilizados cuyo financiamiento en su totalidad est a

    cargo del Fosyga se har a una Entidad Promotora de Salud de naturaleza pblica del orden nacional, sin perjuicio

    de que preserve el derecho a la libre eleccin en el siguiente perodo de traslado. El Gobierno Nacional

    reglamentar la afiliacin de esta poblacin cuando en el respectivo municipio no exista dicha oferta;

    j) En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de

    beneficios del rgimen contributivo, las EPS llevarn a consideracin del Comit Tcnico Cientfico dichos

    requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comit y se

  • Afiliados al Rgimen Contributivo:

    Son aquellas personas vinculadas mediante contrato de trabajo, servidores pblicos, los pensionados y

    jubilados y trabajadores independientes que aporten sobre la base de ms de dos salarios mnimos

    mensuales, as como su grupo familiar.41

    Se entiende que existe dependencia econmica cuando una

    persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia.42

    obliga a la prestacin de los mismos mediante accin de tutela, los costos sern cubiertos por partes iguales entre

    las EPS y el Fosyga. El Ministerio de la Proteccin Social reglamentar el presente artculo, dentro de los seis (6)

    meses posteriores a la entrada en vigencia de la presente ley. En todo caso, cuando el Fosyga haga el

    reconocimiento, el pago se har sobre la base de las tarifas mnimas definidas por la Comisin de Regulacin en

    Salud;

    k) Es responsabilidad de los aseguradores el implementar programas de promocin de la salud y prevencin de la

    enfermedad que se enmarquen dentro las prioridades definidas en el Plan Nacional de Salud Pblica. La gestin y

    resultados de dichos programas sern monitoreados a travs de los mecanismos de evaluacin de que trata el

    artculo 2 de la presente ley;

    1) Por tratarse de una poblacin dispersa geogrficamente y con el fin de facilitar la operatividad en la atencin en

    salud de la poblacin de los departamentos de Amazonas, Caquet, Guaviare, Guaina, Putumayo, Vichada y Vaups,

    el Gobierno Nacional definir los mecanismos que permitan mejorar el acceso a los servicios de salud de dichas

    comunidades y fortalecer el aseguramiento pblico en dichos Departamentos;

    m) La poblacin reclusa del pas se afiliar al Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Gobierno Nacional

    determinar los mecanismos que permitan la operatividad para que esta poblacin reciba adecuadamente sus

    servicios.

    41

    Decreto 806 de 1998, Art. 26. Afiliados al Rgimen Contributivo: Las personas con capacidad de pago debern

    afiliarse al Rgimen Contributivo mediante el pago de una cotizacin o aporte econmico previo, el cual ser

    financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre ste y su empleador.

    Sern afiliados al Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud:

    1. Como cotizantes:

    a) Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante

    contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus

    servicios en las sedes diplomticas y organismos internacionales acreditados en el pas;

    b) Los servidores pblicos;

    c) Los pensionados por jubilacin, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector pblico

    como del sector privado. En los casos de sustitucin pensional o pensin de sobrevivientes deber

    afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitucin o pensin o el cabeza de los beneficiarios;

    d) Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las

    personas naturales residentes en el pas, que no tengan vnculo contractual y reglamentario con algn

    empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mnimos mensuales

    legales vigentes;

    e) Los cnyuges o compaeros(as) permanentes de las personas no incluidas en el Rgimen de Seguridad

    Social en Salud de conformidad con lo establecido en el artculo 279 de la Ley 100 de 1993 y que renen

    alguna de las caractersticas anteriores. La calidad de beneficiado del cnyuge afiliado a sistemas

    especiales, no lo exime de su deber de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los

    trminos de la Ley 100 de 1993.

    2. Como beneficiarios:

    Los miembros del grupo familiar


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