Lineamientos técnicos y operativos para la vacunación 2006
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Transcript of Lineamientos técnicos y operativos para la vacunación 2006
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADORDIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
DIRECCIÓN NACIONAL DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LASALUD PÚBLICA
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
LINEAMIENTOS TÉCNICOS Y OPERATIVOS
SEMANA DE VACUNACION EN LAS AMERICAS5 AL 18 DE JUNIO 2006
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Ministerio de Salud PúblicaSemana de vacunación en las Américas
Quito Ecuador, MSP
ISBN - 10: 9978-92-407-8ISBN - 13: 978-9978-92-407-5
I. Semana de vacunación en las Américas1. Lineamientos técnicos y Operativos de Semana Vacunación en las Américas2. Programa Ampliado de Inmunizaciones3. Vacunación OPV Ecuador4. Vacunación dT a Mujeres en Edad Fértil5. Vacunación6. Campaña de vacunación7. Tétanos8. Poliomielitis
SEMANA DE VACUNACION EN LAS AMERICASDirección de Control y Mejoramiento de la Salud PúblicaPrograma Ampliado de Inmunizaciones2006 MSP-OPS/OMS PWR Ecuador
Reservados todos los derechosImpreso en Ecuador
Autores: Dra. Nancy Vásconez Galarza y colaboradores
Edición: Equipo PAI del MSP y Consultora de Inmunizaciones OPS / OMS Asesoría Técnica: Lic. Irene Leal Diseño e impresión: Activa 2562421
Ecuador, abril 2006
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AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUDPÚBLICA DEL ECUADOR
Dr. Iván J. ZambranoMINISTRO DE SALUD PÚBLICA
Dr. Eduardo SandovalSUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Federico CedeñoSUBSECRETARIO DE MEDICINA TROPICAL
Dra. Doris Quiroz DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Nancy Vásconez COORDINADORA NACIONAL DEL PROGRAMA
AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
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COLECTIVO DE AUTORES
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
Dra. Nancy Vásconez GalarzaLic. Jackeline Pinos GaiborLic. Patricia Murillo AlmacheDra. María del Carmen Grijalva Aguilar
OPS/OMS
Asesoría Técnica: Lic. Irene Leal SánchezApoyo: Sra. Mónica Duque
APOYO SECRETARIAL Y LOGÍSTICO
Sra. Andrea Herdoiza Sr. Milton TapiaSr. Víctor Pizanan Sr. Miguel GonzálezSr. Enrique Acosta
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PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud Pública, como rector de la Salud del Ecuador a través de su Pro-grama Ampliado de Inmunizaciones, contempla dentro de su Plan de Acción 2006 la eje-cución de la “Semana de Vacunación de las Américas”, como uno de los compromisosinternacionales adquiridos en la reunión de Sucre “Bolivia” en el año 2001, en donde losMinistros de Salud de las Américas, renovaron el compromiso de realizar cada año laCampaña de Vacunación de las Américas.
Este año, la Semana de Vacunación ayuda a los países a ponerse al día en las coberturasde vacunación y aplicar la vacuna para cubrir enfermedades en riesgo, vacunando en zo-nas de difícil acceso: geográfico, cultural y económico.
Los criterios para el abordaje de la Semana de Vacunación de las Américas en este añoson:
a. Riesgo de aparición de brotes por casos importados, debido a que en algunas áreastenemos bajas coberturas contra la Polio (OPV), lo que aumenta la cantidad desusceptibles.
b. Pese a los esfuerzos realizados, se mantienen áreas de alto riesgo para TétanosNeonatal, por bajas coberturas con dT en mujeres en edad fértil (MEF) o por lapresencia de casos de Tétanos Neonatal.
Con estos antecedentes, el presente manual pretende dar los lineamientos técnicos alpersonal de salud en todos los niveles.
Dr. Iván J. ZambranoMINISTRO DE SALUD PÚBLICA
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ContenidoAntecedentes de Tétanos y TNN 7
Generalidades 7Eliminación de TNN 7Recomendaciones de TAG 8Eliminación de TNN en Ecuador 8Conclusiones y recomendaciones de evaluación de TNN 10Objetivos del Plan de acción TNN 10
Antecedentes de poliomielitis 10Generalidades 10Medidas de prevención 11Erradicación de la poliomielitis 11Recomendaciones de TAG 12Poliomielitis en el Ecuador 13
Justificativos de la SVA 13Poliomielitis 13TNN 13Recuperación de coberturas del programa regular 13Objetivos, metas y criterios para definir población 14
Movilización social 14Participación social 16Estrategias de vacunación 16Vacuna Toxoide dT, OPV y bioseguridad 18
Descripción general vacuna Toxoide dT 18Descripción general vacuna OPV 19Vacunación segura y bioseguridad 20
Sistema de información 21Flujo de información 21Registro de dosis y consolidado 22
Programación 22Biológicos e insumos 22Logística y cadena de frío 23
Supervisión 23Antes de salir al campo 23Durante la SVA 23Al final de la SVA 24
Brigadas de vacunación 24Compromisos 24Funciones 24
Monitoreo rápido de coberturas 25Monitoreo y Evaluación de la SVA 25Referencias bibliográficas 26Anexos 27
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Lineamientos Operativos de la Semana de Vacunación en lasAméricas con OPV de manera indiscriminada a población <5
años en áreas seleccionadas; dT a Mujeres en Edad Fértil(embarazadas y no embarazadas) en áreas de ataque y recu-
peración de esquemas del programa regular en <2 años
I. Antecedentes de Tétanos y Tétanos Neonatal (TNN)
1. Generalidades:
El tétanos es causado por la acción de una toxina neurotrópica, altamente potente, tetanospasmina, lacual es producida durante el crecimiento de la bacteria anaeróbica clostridium tetani. La enfermedadnormalmente ocurre por la infección con espora de tétanos, a través de una herida en la piel.
El tétanos neonatal (TNN), ocurre por la infección del cordón umbilical, cuando éste es cortado conun instrumento que no está limpio o cuando sustancias, fuertemente contaminadas con esporas de téta-nos son aplicadas al cordón umbilical.
La medida de prevención del TNN es la vacunación a las mujeres en edad fértil o embarazadas quie-nes desarrollan anticuerpos que transfieren por vía placentaria al recién nacido y también aplicandomedidas higiénicas en la atención del parto y los cuidados del cordón.
La inmunidad de tétanos es inducida solo a través de la vacunación. La enfermedad no induce protec-ción contra infecciones sucesivas. Una pequeña cantidad de toxina tetánica, es suficiente para causar laenfermedad, pero es insuficiente para estimular la producción de anticuerpos.
2. Eliminación del Tétanos Neonatal (TNN)
En 1989, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución en la que instaba a Eliminar el téta-nos neonatal (TNN) en todo el mundo para el año 1995. El Consejo Directivo de la OPS aprobó estaresolución. Se estima que en la década del 70 morían alrededor de 10,000 recién nacidos por TNN enlas Américas.
El fortalecimiento de la lucha contra el tétanos neonatal debe encuadrarse en el marco general de la in-tensificación de las actividades del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), pues la medida deprevención más eficaz es la vacunación. El programa de eliminación del Tétanos Neonatal como pro-blema de salud pública difiere de la erradicación, tales como la viruela, la poliomielitis y el sarampiónpues siempre existe la posibilidad de reaparición de la enfermedad si las mujeres no están vacunadas.
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3. Recomendaciones de Grupo Técnico Asesor (GTA) de Inmunizaciones de laOPS realizado en Ciudad de México, 2004
• Los países deben mantener una cobertura de más de 90% con la vacuna dT para las MEF de ca-da municipio.
• Se debe contar con un sistema adecuado de vigilancia para garantizar la exactitud de la inciden-cia notificada del TNN.
• Todos los casos de TNN deben investigarse de manera exhaustiva. La información acerca de laedad de la madre, antecedentes de inmunización, migración reciente, oportunidades desaprove-chadas de vacunación y grupo étnico debe usarse a nivel nacional y local para determinar los gru-pos de alto riesgo restantes.
4. Eliminación del TNN en el Ecuador
Introducción: Con posterioridad a la resolución emitida por el Consejo Directivo de la OPS, el Ecua-dor inició actividades programáticas específicas para abordar la meta definida. A partir de esa fecha, elTNN en el Ecuador ha tenido un descenso significativo a medida que el programa de vacunación ha in-crementado su cobertura, con enfoque en las áreas de riesgo.
Metodología: Al inicio de los 80 se establecieron estrategias de vacunación con dos dosis de Toxoide Te-tánico (TT) a todas las embarazadas. En 1989 se inició el Plan de Eliminación identificando áreas deriesgo y desarrollando la vigilancia para diferenciar casos de tétanos neonatal y no neonatal. Se elabo-ró un carné de vacunación para embarazadas y se estableció la meta de tasa anual < 1 caso por 1000 na-cidos vivos. Al mismo tiempo se incorporaron dos refuerzos de Tox. dT en 2do. y 7mo. Básico. A lasembarazadas se les aplicaba un refuerzo después de la segunda dosis de dT en cada embarazo. En 1999y el 2000 se realizaron campañas nacionales de vacunación con Tox. dT. a Mujeres en Edad Fértil(MEF).
Resultados:El impacto a la fecha, se demuestra con la disminución de la tasa de TNN a 0,02 por 1000 nacidos vi-vos en el año 2000 (Gráfica Nº1), observándose una tendencia horizontalizada entre el 2000 y 2005.Hasta el año 2003 las áreas de salud que presentaban casos eran reincidentes pero a partir del 2004 loscasos de TNN se presentan en áreas de salud que antes nunca habían reportado casos.
Gráfica Nº1
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Del análisis del 2000 al 2005 se evidenció que el 94.8% de los casos correspondía a parto domiciliario;el 80% de las madres nunca habían sido vacunadas. El 46% de las madres tenía entre 20 y 29 años, el23% entre 30 a 39 años, el 17% entre 15 y 19 años y el 12% ignoraba la edad. El 69.1% de las mujeresno habían tenido control prenatal, el 26,6% refirió haber tenido al menos uno. El 72% de mujeres eramultípara, el 14.5% primípara y 13.5% no se recolectó datos. El 25% de casos ocurrieron en áreas rein-cidentes en el 2005 con relación al 63% en el año 2000.
Los informes de vacunación señalan que de las 22 provincias del país, el 22.7% de las provincias tienecobertura acumulada de 10 años de 90% y más, el 45% tienen entre 50 y 89% y el 31.8% tiene <50%.Gráfica Nº2
145 120 105 98.5
Del total de 167, el 23% se clasifica en fase de ataque y alberga al 22% MEF, el 75% está en fase demantenimiento el 2% sin riesgo. Están distribuidas en todo el país, no observándose una región especí-fica.
Gráfica Nº2
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Conclusiones y recomendaciones de Evaluación del TNN:
• La tendencia de la incidencia del TNN no ha variado en los últimos 6 años. • Los casos, se presentan mayoritariamente cuando el parto es domiciliario, las madres no han re-
cibido vacuna, las madres tienen <29 años, son multíparas, no han tenido control prenatal y lascoberturas de vacunación son <90%.
• El TNN se presenta de manera dispersa en el territorio y mayoritariamente en áreas de salud quenunca habían presentado casos en los últimos 5 años.
• Es necesario redefinir estrategias de acuerdo al nuevo perfil de riesgo en la fase de la recta finalde la eliminación.
• El Ecuador ha avanzado significativamente en la disminución del tétanos neonatal con la vacu-nación con Toxoide diftérico tetánico (dT) siguiendo las estrategias de la OPS, no obstante, des-de el punto de vista de la equidad, aun hay localidades que tienen difícil acceso a la educación pa-ra el parto limpio y no tienen acceso a la atención en salud, razón por la cual es necesario focali-zar los esfuerzos en identificar estas comunidades y aplicar la vacuna sin importar si la mujer es-tá embarazada o no.
Objetivos del Plan de acción del TNN:
1. Mejorar la calidad de la información de vacunación.2. Validación de la clasificación de riesgo de las áreas.3. Análisis del TNN caso a caso para identificar los factores de riesgo.4. Priorizar las intervenciones en comunidades mas susceptibles de presentar casos.5. Realizar alianzas estratégicas de intervención con Salud de Pueblos Indígenas, Programa Ma-
terno (comadronas)6. Hacer búsqueda activa en la comunidad e instituciones que reportan mayor incidencia de
muertes por sepsis neonatal7. Incorporar objetivos de vacunación con dT a MEF para la Semana de Vacunación en las Amé-
ricas 20068. Elaborar estrategias para aprovechar oportunidades de vacunación a MEF9. Implementar un plan de información, educación y comunicación (IEC) para incentivar la vacu-
nación con dT a MEF
II. Antecedentes de Poliomielitis
Generalidades:
La poliomielitis es una infección viral aguda, con rangos de severidad desde una enfermedad no espe-cífica a parálisis con discapacidad permanente. El número acumulado de niños y adultos con parálisisdebido a poliomielitis, es estimado de 10 a 20 millones de personas en el mundo.
El poliovirus es clasificado en tres diferentes serotipos (tipo 1, tipo 2 y tipo 3), el tipo 1 es el que masse aisla en casos paralíticos y el que mas produce epidemias. El poliovirus es estable al pH ácido y pue-de sobrevivir por semanas a temperatura de una habitación y por muchos meses de 0ºC a 8ºC.
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El ser humano es el único reservorio para poliovirus. Se puede transmitir directa o indirectamente depersona a persona. La diseminación es facilitada por malas condiciones de saneamiento ambiental. Entodos los países, los niños bajo 2 años de edad, crean un microambiente menos que óptimo en higienedentro de la familia y dentro de las guarderías, facilitando rápidamente la transmisión fecal-oral y oral-oral (boca-dedos-boca). Las heces pueden servir como una fuente de contaminación de agua, leche oalimentos.
El poliovirus salvaje entra a través de la boca, ataca los receptores del epitelio de la garganta e intestinoy replica dentro de estas células. La mayoría de las infecciones de poliovirus salvaje son asintomáticas.
La parálisis fláccida de la poliomielitis, se caracteriza por ser asimétrica, de instalación rápida (menosde 4 días) y presenta fiebre al inicio de la parálisis. Los miembros inferiores son afectados con mayor fre-cuencia que los superiores. El diagnóstico definitivo se hace por aislamiento viral en muestras de heces.
Medidas de prevención:
La polio no tiene cura y solo puede ser prevenida por la vacunación administrando múltiples dosis queprotegen para toda la vida. Existen 2 tipos de vacuna: Vacuna polio oral (OPV) y Vacuna polio inacti-vada (IPV) que se administra vía intramuscular. La vacuna de elección para la erradicación, según re-comendación de la OMS, es la OPV porque produce inmunidad intestinal, por lo tanto, interrumpe latransmisión.
En las localidades con baja cobertura de vacunación existe el riego de cambios genéticos del virus de lavacuna que le da características de salvaje. Normalmente los virus derivados de OPV tienen semejanzagenética mayor que 99,5 por ciento y pueden asumir características de polio salvaje tanto en función deneurovirulencia y transmisibilidad. Pueden replicar por un período prolongado en un individuo inmuno-deficiente, o circular por años en un área donde la cobertura de vacunación es muy baja. Si aumenta lacobertura de vacunación la circulación poliovirus derivado de vacuna se termina rápidamente.
El factor clave para el control de los poliovirus derivados de OPV es el mismo que aquel requerido pa-ra controlar la circulación de poliovirus salvaje: lograr y mantener la cobertura alta de vacunación.Nunca se ha encontrado evidencia de circulación de virus derivado de OPV en alguna comunidad concobertura alta.
Erradicación de la poliomielitis:
La erradicación de la poliomielitis del continente americano se logró en 1991 y la región se certificó co-mo libre de la circulación del poliovirus salvaje autóctono en 1994.
Los países de las Américas han adoptado medidas encaminadas a lograr una cobertura alta con la va-cuna antipoliomielítica en cada municipio, así como a detectar con prontitud la circulación de virus de-rivados de la vacuna Sabin en la Región.
Después que en 1988, la Asamblea Mundial de la OMS, resolviera erradicar la polio globalmente, elnúmero de países endémicos disminuyó de 125 en 1988 a 6 en el año 2003 (Afganistán, Egipto, India,Níger, Nigeria y Pakistán). Sin embargo, en el 2004 a 2005 se ha observado un recrudecimiento del nú-mero de casos y ha aumentado el número de países que previamente estaban libres de circulación y queestán siendo afectados por importación de poliovirus (Tabla Nº1 y 2).
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Regiones de la OMS Número de casos de polio confirmado
2004 2005
African 934 854Central 67 3East 1 23South 1 14West 865 814American 0 0Eastern Mediterranean 187 727European 0 0South East Asian 136 419Western Pacific 3 0Global 1260 2000
Tabla Nº1
Países o territorios 01 Enero - 25 Abril
2005 2006
India 14 22 Nigeria 46 169Somalia 0 19Pakistan 4 2Indonesia 0 2Ethiopia 1 2Afghanistan 0 4Yemen 4 1Bangladesh 0 1Niger 0 3Sudan 22 0Total 92 225
Total en países endémicos 64 197Total en países no endémicos 27 28Nº de países con casos 6 10
Tabla Nº2
Recomendaciones del GTA para la erradicación de la poliomielitis
• Los países de las Américas deben mantener una vigilancia de PFA adecuada, mante-ner alta la cobertura con OPV en cada municipio, fortalecer la Red de Laboratoriosde Poliomielitis y cumplir con el Plan de Acción para la Contención del Poliovirus Sal-vaje en los laboratorios.
• Declara que la OPV debe seguir siendo la vacuna de elección para la fase final de laerradicación mundial de la poliomielitis. La OPV proporciona inmunidad intestinal, esconsiderablemente menos costosa que la IPV, es fácil de administrar y protege a loscontactos en la familia y la comunidad, con lo cual confiere inmunidad de rebaño.
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• La OPS no debe considerar ningún cambio de la política actual de uso de la OPV en la región an-tes de que el mundo se haya certificado libre de poliomielitis.
• Sin embargo, dado que dicho virus sigue circulando en el mundo, los países de América Latina y elCaribe deben seguir usando la OPV en su programa rutinario para maximizar la inmunidad de lapoblación hasta que se logre la erradicación mundial de la poliomielitis.
• Se debe presentar un análisis de la incidencia de casos de poliomielitis paralítica relacionada con lavacuna (VAPP) en la Región de las Américas en la próxima reunión del GTA. Esa información de-be usarse para evaluar mejor el riesgo que los países afrontarán en la etapa final.
• La OPS debe seguir definiendo con mayor precisión la eficacia en función de los costos (costo-efec-tividad) de las opciones de vacunación después de la certificación con un análisis concomitante delos costos de oportunidad.
• Los casos de PFA deben clasificarse más oportunamente para reducir la acumulación innecesaria decasos pendientes que se notifican en el boletín de la OPS.
Poliomielitis en el Ecuador:
En el Ecuador, la interrupción de la circulación del poliovirus salvaje se produjo en 1990 en que se no-tificó el último caso. Las coberturas de vacunación sostenidas han permitido mantener estos logros, sinembargo el análisis mas detallado por áreas de salud dejó en evidencia que el 51% de ellas no superanel 80% de cobertura promedio en los últimos 3 años (Anexo Nº1). El programa de vacunación contem-pla 3 dosis de OPV a los 2, 4 y 6 meses de edad con un refuerzo a los 18 meses.
III. Justificativos de la SVA:
Poliomielitis
Del análisis realizado respecto a riesgo de polio en el mundo se ha observado que el número de paísesque han presentado brotes por importación de poliovirus aumentó en el año 2005.
En el análisis nacional de la cobertura de vacunación OPV3 al año 2005, se han detectado 51% de lasáreas de salud (85) que en promedio de los últimos 3 años no alcanzan coberturas de 80% por lo querepresentan un alto riesgo de brote epidémico si hubiera importación del poliovirus. En estas circuns-tancias también existe el alto riesgo que en estas localidades pueda haber cambios genéticos en el virusde la vacuna y que adopte características salvajes por la persistencia de las vajas coberturas.
Tétanos Neonatal:
La tendencia de la incidencia no ha variado en los últimos 6 años. Los casos están dispersos, la mayo-ría de ellos en áreas que antes no habían presentado casos.
Recuperación de Coberturas del Programa Regular:
Por diferentes razones, de carácter administrativo financiero, el país sufró desabastecimiento de algu-nas vacunas, por lo cual es imperativo que en esta SVA se aproveche de vacunar con todos los biológi-cos del PAI excepto la BCG.
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IV. Objetivos
Generales:1. Prevenir la aparición de casos de polio derivados de la vacuna por bajas coberturas y fortalecer
la prevención para evitar brotes por importaciones2. Prevenir TNN en áreas clasificadas como de ataque3. Aumentar coberturas en el programa regular
Específicos:a. Vacunar con una dosis de OPV a población menor de 5 años de manera indiscriminada en las
áreas seleccionadasb. Vacunar con una dosis de dT a MEF (embarazadas y no embarazadas) según la dosise de va-
cunación que corresponda, en las zonas deprimidas, de difícil acceso (áreas de ataque) c. Vacunar rezagados del esquema regular en todo el país en población menor de 2 años
V. Meta:• Vacunar con OPV al 100% de la población <5 años de manera indiscriminada en las áreas se-
leccionadas lo que corresponde a 400000 niños y niñas.• Vacunar con una dosis de Toxoide dT a las mujeres en edad fértil de las áreas seleccionadas, se-
gún esquema, lo que hace un total de 500000 mujeres.• Aplicar dosis de vacuna, Penta, SRP, refuerzo de DPT
VI. Criterios para definición de la población objetivo
a. Puede darse el caso que algunas de las áreas de salud que tiene cobertura inferior al 95% ten-gan unidades de salud con cobertura mayor al 100% en este caso previo a la SVA se realizará 4MRC. Si el resultado del MRC es mas de 95% de vacunados, estas unidades no son tomadasen cuenta; si el MRC tuviera menos de 95% entran en la campaña.
b. Para definir la población objeto a vacunar con dT se tomará en cuenta las zonas que han pre-sentado casos de TNN los últimos 5 años, coberturas con dT acumuladas de los últimos 5 años<90%. Focalización de la vacunación en zonas de mayor exclusión social, de difícil acceso,población migrante provenientes de zonas indígenas.
Enviar al nivel central hasta el 15 de mayo la población objetivo tanto para OPV como para dT
VII. Movilización social:
a. Comunicación social:1. Color de la campaña: Turquesa2. Slogan: En el Ecuador Sí se puede, vacunar es un gesto de amor3. Enfoque de mensaje comunicacional: Evitar epidemias de polio por importación del virus, lograr que
el Ecuador tenga cero casos de TNN, todas las mujeres tienen derecho a ser vacunadas contra el té-tanos, presente su carné de vacunas, la vacunación es gratis
4. Lanzamiento Nacional y local5. Guía para voceros y capacitación de los mismos
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6. Entrevistas a voceros, 7. Boletines de prensa e informativos, para medios de comunicación8. Oficios a Ministerio de Bienestar Social (MBS), Ministerio de Educación y Cultura (MEC),
Fuerzas Armadas (FFAA), Policía, Dirección de Aviación Civil (DAC), capitanías de puertos, em-presas, párrocos, líderes, ONG´s, Prefecturas, Municipios, Juntas Parroquiales, Consejos Cantona-les y provinciales de Salud, Juntas parroquiales y otros.
9. Ruedas de prensa10.Afiches, globos con slogan, gigantografía para el Lanzamiento Nacional11.Esquela escolar12.Hoja volante13.Perifoneo14.Cuñas radiales: (Hacer abogacía). Semana previa y semana de la vacunación
• Edición• Reproducción• Pautaje• Espacios radiales
15.Intensificación de Comunicación Social en segunda semana (durante la vacunación).16.Aplicación de encuesta de evaluación del componente de Comunicación Social (Anexo 7), aplicar 5
encuestas por cada unidad operativa diariamente.
Actividades de Comunicación social
Nº Actividades1 Diseño de imagen corporativa2 Socializar los aspectos técnicos de la CS3 Definición y diseño del uso de afiches4 Diseño de los impresos en los globos5 Diseño de hojas volantes y esquela escolar6 Diseño de pancarta de Lanzamiento7 Diseño de las cuñas radiales8 Reproducción de afiches9 Comprar e Imprimir globos10 Reproducción de hojas volantes y esquelas escolares11 Reproducción de pancarta de lanzamiento12 Reproducción de cuñas radiales13 Distribución de afiches14 Distribución de globos15 Distribución de hojas volantes y esquela escolar16 Entrega de pancarta17 Distribución de cuñas radiales18 Entrevista a voceros19 Rueda de prensa, Lanzamiento nacional y binacional20 Rueda de prensa, resultados21 Encuesta de opinión de la SVA 22 Informativo de resultados finales
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VIII. Participación social
1. Establecer alianzas internas: Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM), InstitutoNacional de Higiene (INH), Departamento Salud Intercultural, Promotores de Salud.
2. Establecer alianzas externas: Cruz Roja, FF AA, Dirección. Educación Hispana y Bilingüe, Univer-sidades, Defensa Civil, Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG), Cuerpo de Bomberos, Poli-cía, DAC, Capitanías de Puertos, Empresas de Transportes Terrestres, ONG´s, MBS, Vicariatos,Comunidades Indígenas, Juntas Parroquiales, Agencias de Cooperación Internacional y otros
3. Conformación y/o reactivación del Comité de Inmunizaciones para la SVA en todos los niveles: con-sideración del Plan, búsqueda de compromisos.
4. Convocatoria a la red de promotores de salud, donde exista
IX. Estrategias de vacunación:
Para esta Campaña las estrategias serán aplicadas dependiendo de las circunstancias locales y si lasáreas han sido seleccionadas para todos los objetivos o solo para recuperación de coberturas.
Durante la campaña, las unidades operativas ofrecerán a diario la vacunación adecuando el horario se-gún la dinámica local de las comunidades.
En las grandes ciudades, es una buena estrategia para vacunar con dT, focalizar acciones en los mer-cados y mercados mayoristas.
A continuación se detallan las diferentes estrategias que se pueden utilizar:
IX.1. Vacunación población cautiva
La ejecución de la Campaña se inicia con la vacunación a toda la población cautiva, guarderíasINNFA, ORI jardines, mercados, etc.) donde se encuentren personas menores de 5 años de edad y/omujeres en edad fértil.
En esta etapa el equipo local,• Verifica listas de todas las guarderías, jardines de infantes o entidades que albergan mujeres, etc.• Visita a cada Institución en la fecha de vacunación acordada.• Distribución de las brigadas de vacunación que considere necesario para cada institución.• Al final de la jornada en cada establecimiento calculará el porcentaje de cumplimiento y dará recomen-
daciones para completar la vacunación, regresando u orientando a la población cautiva no vacunada.
IX.2. Vacunación de la población en sitios de concentración o circulación de gente,a través de puestos móviles.
Estos puestos serán ubicados en sitios de mayor concentración como mercados, paradas de buses, termi-nales de transportes: fluvial y terrestres interprovincial e interparroquial, casas comunales, iglesias, etc.
IX.3.- Vacunación de la población por demanda espontánea en puestos fijos (uni-dades operativas)
Estarán ubicados en las unidades operativas del Ministerio de Salud Publica, en dispensarios del Ins-tituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Seguro Social Campesino, ONGs, patronatos y otras,siempre y cuando dispongan de equipos de refrigeración para garantizar una cadena de frío.
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IX.4.- Vacunación de la población no cautiva por vacunación casa a casa en lasáreas seleccionadas para vacunación indiscriminada con OPV y en las áreas deataque de TNN.
IX.4.1.- Instructivo para el barrido vivienda por vivienda en zona urbana o urbano marginal.
Se debe vacunar en los días y horas con mayor probabilidad de que la gente se encuentre en la vi-vienda, así se evita la acumulación de viviendas cerradas y personas sin vacunar.
Cada establecimiento de salud debe contar con un plano o croquis actualizado de su área de influen-cia, lo que servirá para planificar los sectores a vacunar, la distribución de las brigadas y programa-ción de la supervisión. Para ello seria útil disponer de croquis actualizados de los usados en la cam-paña SR 2004.
IX.4.2.- Definiciones operacionales para programar, realizar y evaluar el barrido
1. Zona urbana: Toda población concentrada, aún dentro de una pequeña parroquia, se consideraurbana para los efectos de esta campaña.
2. Zona urbana marginal: Toda zona con servicios básicos insuficientes, poblada predominante-mente por personas de bajos recursos.
3. Zona rural: Toda población alejada de los límites de la cabecera parroquial.
IX.4.3.- Sectorización para el barrido.
Para distribuir a las brigadas, se debe dividir la zona en sectores de límites claramente definidos porcalles principales, fronteras naturales (ríos, etc.) u otros. Es importante usar limites fáciles de com-prender incluso para vacunadores no familiarizados con la zona.
Evitar usar límites poco precisos para definir los sectores. Es preferible en ese caso definir sectoresmas grandes (que pueden requerir mas brigadas o mas días para ser vacunados) pero con limites cla-ros y fáciles de reconocer (discutir esto con ejemplos en la pizarra durante la capacitación).
Definir el número de brigadas y días necesarios para vacunar en cada sector.
Asignar supervisores de las brigadas de acuerdo a la disponibilidad de recursos (ejemplo: un super-visor por cada 5 brigadas)
Distribuir las brigadas siguiendo rutas predeterminadas de manera que el supervisor pueda locali-zarlas fácilmente para su reubicación o para prestarles apoyo.
Dentro de cada sector, iniciar la vacunación del día en las manzanas o lugares mas alejadas o de di-fícil acceso, dejando las manzanas o lugares mas fáciles y accesibles para el final del día, cuando losvacunadores y anotadores se hallen mas cansados.
Durante el barrido, mantener a la unidad de salud como puesto fijo adicional de vacunación.
IX.4.4 Organización de las brigadas para el barrido.
Las brigadas deben estar conformadas por un vacunador, un anotador.
Se debe contar anticipadamente con los medios de transporte necesarios a fin de garantizar el tras-lado oportuno de las brigadas a los sitios asignados.
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Cada brigada deberá contar con los siguientes implementos básicos:
• Croquis de las manzanas asignadas a la brigada.• Termo con paquetes fríos (congelados más de 48 horas).• Vacunas, jeringas y torundas en solución jabonosa, agua destilada o agua hervida.• Recipientes para desechos de jeringas y agujas (botellas plásticas).• Hojas de registro de vacunación.• Carnés de vacunación infantil y MEF
IX.4.5.- Ejecución del barrido
Esta actividad se realiza una vez concluida la vacunación de la población cautiva. Se registra o mar-ca en el mapa o croquis la zona vacunada. Una vez completado el barrido en una zona, se procedea realizar el MRC para validar el porcentaje de vacunados.
X. Vacuna Toxoide dT, OPV y bioseguridad:
Descripción general Vacuna Toxoide dT
Contiene Toxoide diftérico (1 a 2 Lf) y tetánico (10 a 20 Lf) purificados y adsorbidos en fosfato de alu-minio. Se utiliza para la prevención de tétanos y difteria en adultos y se administra a la mujer embara-zada para la prevención del TNN.
Eficacia e inmunogenicidad
El nivel de protección es elevado. La serie primaria de vacunación con dos dosis proporciona nivelesséricos protectores en el 100% de los casos durante al menos 10 años contra el tétanos y la difteria.
Cuando la embarazada recibe dos dosis, pasa anticuerpos al recién nacido a través del cordón umbili-cal y confiere inmunidad pasiva contra el TNN. Cuando la MEF completa el esquema de cinco dosisadquiere la capacidad de conferir inmunidad a los hijos que tenga en el resto de su vida reproductiva.
Vía, dosis y edad de aplicación
Para ser aplicada en las mujeres a partir de 10 años de edad, 0.5 ml por vía intra muscular en el deltoides.
Técnica de aplicación
La técnica de aplicación es intramuscular
• Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie el caucho del tapón.• Con una jeringuilla de 0.5 con aguja 22G x 1 1/2 extraiga la vacuna.• Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie una pequeña superficie del deltoides.• Introduzca rápidamente la aguja en el espacio elegido en ángulo de 90°• Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5 ml, luego retire la aguja y aplique leve presión con
torunda seca, no dé masaje.• La jeringuilla deberá ser cargada antes de la aplicación y nunca tener jeringuillas cargadas en el
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TÉCNICAS DE APLICACIÓN DE LAS VACUNAS
Técnica para vacuna Tox. dT
Fuente: Manual de Vacunas en Pediatría. 2da edición. Asociación Española de Pediatría, 1998-2002
Ángulos de inserción de la aguja según lavía de administración: Intramuscular (IM);subcutánea (SC); intradérmica (ID)
Reacciones adversas:
Los efectos secundarios son ocasionales y locales: presentan dolor, tumefacción o enrojecimiento en elpunto de inyección en el transcurso de los días siguientes. Cualquier evento severo supuestamente atri-buible a la vacunación debe ser notificado en el formulario adjunto (Anexo Nº6)
Conservación y manejo del frasco abiertoMantener a temperatura de refrigeración entre +2ºC a +8ºC, en todos los niveles. El frasco abierto sepodrá usar durante 30 días para la vacunación institucional.
PresentaciónEn frascos multidosis de 10 dosis, en forma líquida y lista para su aplicación.
Conservación y manejo del frasco abierto
• Mantener la vacuna entre 2 y 8° C a todo nivel. No debe congelarse; no colocarlas en contactodirecto con paquetes congelados.
• No cargar varias jeringuillas a la vez• No dejar aguja en el tapón del frasco.• Limpie el tapón cada vez que extraiga una nueva dosis• Los paquetes fríos de los termos no deben tener escarcha en su superficie al momento de colo-
carlos en el termo para evitar la congelación de la vacuna.
Descripción general Vacuna Polio Oral (OPV)
Está constituida por una mezcla de poliovirus vivos atenuados tipos 1, 2 y 3.
Eficacia e inmunogenicidad
Con la actual potencia antigénica de la vacuna, estandarizada de acuerdo con las referencias de laOMS, la seroconversión después de tres dosis es del 100%. La duración de la inmunidad, luego de com-pletar el esquema de inmunización con los refuerzos, es duradera.
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Vía, dosis y edad de aplicaciónUna dosis esta constituída por 2 gotas. Se administra por vía oral directamente en la boca del niño.
Reacciones de la vacunaLa parálisis fláccida asociada a la vacuna es uno de los efectos adversos más importantes. Se presenta1 caso por cada 1,5 millones de aplicación de primeras dosis y su frecuencia disminuye con la aplica-ción de las dosis sucesivas. Se ha observado que el riesgo de polio por vacuna descrito en la literaturaes más alto de lo observado realmente.
Contraindicaciones• En caso de enfermedad aguda severa con temperatura mayor de 39°C, la aplicación será diferida.• No debe aplicarse en niños con antecedentes alérgicos a la estreptomicina, neomicina y polimixina,
aunque en la práctica es casi imposible conocer este antecedente.• El vómito y la diarrea no son contraindicaciones. En niños con vómito y/o diarrea severa, la vacuna
debe ser administrada pero no registrada como dosis de esquema. Se debe indicar a la madre queacuda a la unidad operativa a recibir la dosis respectiva cuando desaparezca el cuadro clínico.
Conservación y manejo del frasco abierto• Mantenerlos en las unidades operativas a temperatura de refrigeración (+2ºC a +8ºC).• La vacuna OPV en los bancos nacional, regional, subregional, provincial y de área, dotadas con con-
geladores, podrán mantenerse a temperatura de congelación (-15°C a -20°C)• El frasco abierto puede usarse dentro de las unidades operativas en jornadas sucesivas hasta por 30
días, siempre que se observe estrictamente la cadena de frío, fecha de caducidad, las normas de asep-sia y antisepsia.
• En caso de vacunación extramural el frasco de vacuna debe ser desechado al concluir la jornadade trabajo.
Presentación
Frascos multidosis de 10 dosis, con o sin gotero incorporado; el biológico viene listo para su adminis-tración.
Recuerde que todos los frascos abiertos que salen de la unidad operativa, deben ser descartados altérmino de la jornada.
Vacunación segura y bioseguridad
Como descartar los desechos de las vacunas e insumos utilizados
Las agujas deben descartarse introduciéndolas en un envase de gaseosa u otro de boca ancha con pa-redes de plástico firmes.
La inactivación es el procedimiento que debe realizarse antes de desechar la vacuna. Debido a la com-posición de éstas se pueden utilizar diferentes procedimientos.
Se deben descartar los biológicos cuando:
• Biológico con fecha de vencimiento cumplida.• Vacuna dT congelada.• Partículas en suspensión o aspecto turbio de la vacuna.
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Es importante recordar que:
• Toda vacuna que no se puede utilizar por deterioro, mal estado o vencimiento, se desactiva en au-toclave por 30 minutos y luego se elimina como desecho común. La norma establece que los de-sechos (frascos y ampollas de vacuna), luego de desactivar en autoclave o darle tratamiento quí-mico, deben colocarse en una bolsa plástica resistente, la cual deberá rotularse como “Materialcortopunzante" y sellarse.
• En caso de no contar con autoclave, las vacunas y sus residuos se sumergen en una solución dehipoclorito de sodio (dilución del hipoclorito de sodio comercial 1/20, es decir, una medida de clo-ro por 19 de agua), por 24 horas y luego descartar el líquido y los residuos sólidos como residuospeligrosos debidamente rotulados.
• No intentar retapar la aguja para evitar accidentes.• Los desechos cortopunzantes (frascos y ampollas de vacuna), deben colocarse en una botella
plástica resistente, la cual deberá rotularse “Material cortopunzante”, sellarse y manejarse comoresiduo peligroso para enviarse a su destino final.
• Si no existen los medios citados anteriormente se pueden enterrar los insumos y materiales.
Por ningún motivo se deben entregar las jeringas a los niñosni botar en cualquier basurero.
XI. Sistema de información
El sistema de información reportará los datos por provincias, áreas y UO en todos los niveles
La información oportuna y de calidad permite realizar medidas correctivas en las modalidades de vacu-nación durante y después de la Campaña para el alcance de las metas propuestas. El sistema de informa-ción ha establecido instrumentos específicos para ser utilizados durante la Semana de Vacunación en lasAméricas, tanto para el registro diario, como para los consolidados de las dosis aplicadas. (Anexo 2 y 3)
Las unidades operativas informarán diariamente al área de salud, que a su vez remitirán en forma acu-mulativa y semanal la información a estadística provincial, y a estadística nacional.
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Registro de dosis y consolidado de información.
En el encabezado se anota la provincia, área de salud, unidad operativa, localidad e institución en laque se realiza la vacunación, además del nombre del funcionario.
En el cuerpo del formulario, el vacunador registrará el nombre, sexo y edad del vacunado.
El formulario permite la obtención de información de dosis por provincia, área y UO, grupo de edad.
• Se dispone en cada unidad operativa del parte diario de las dosis aplicadas• Al final de la jornada de trabajo, las brigadas revisarán críticamente los datos y los consolidarán en
el concentrado diario y lo entregan al supervisor, que valida la información • El supervisor en la unidad operativa, después de revisar los datos, remite diariamente el concentra-
do diario al área de salud• El área de salud consolida los datos diariamente por cantón• El área de salud consolida los datos semanalmente y acumulativo para enviar a la provincia• Estadística provincial remite al nivel nacional el acumulado semanal.• Los formularios del Sistema de Información que se usarán únicamente en esta Campaña de Vacu-
nación se encuentran en el anexo 2 y 3.• La retroalimentación se realizara en cada nivel
Instrumentos a ser utilizados
• Partes diarios• Concentrados diarios• Concentrados semanales• Carnes de vacunación.
Los datos de OPV en áreas de vacunación indiscriminada NO DEBEN ser considerados en la cobertura
XII. Programación:
Comprende la estimación de biológicos insumos, presupuesto, partes diarios, concentrados mensuales,carné de vacunación, materiales de comunicación social, numero de brigadas, supervisiones, monitoreorápido de cobertura (MRC) a realizar, encuestas de comunicación social a realizar (Anexo 8, 9 y 10)
XII.1. Biológicos e insumos:
• Para el cálculo de cantidad de OPV se tomará en cuenta la población <5 años de las áreas selec-cionadas y se añade el 30% por pérdidas
• Para el cálculo de cantidad de Tox. dT se tomará en cuenta la población MEF a partir de 10 añosy se estimará una dosis por mujer, y se añade el 20 % por pérdidas
• Para los otros biológicos programar según vacíos de cobertura del primer cuatrimestre del 2006
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X.3.-Recursos humanos, logística y red de frío:
• Revisar la capacidad de almacenamiento de las vacunas en los niveles locales para definir la en-trega y recepción de las vacunas.
• Definir los mecanismos de distribución de la vacuna y otros insumos.• Apoyar a los niveles locales en alternativas de soluciones viables cuando hay dificultad para el al-
macenamiento de las vacunas.• Velar por la disponibilidad y oportunidad de transporte para la dotación de suministros y des-
plazamiento de las brigadas.• Elaborar un plan de contingencia para el mantenimiento de la cadena de frío.• Ajustar inmediatamente, en coordinación con el responsable provincial y local, cualquier anoma-
lía en la distribución y disponibilidad de las vacunas y otros insumos.• Identificar al personal para la vacunación y registro.• Identificar al personal para la capacitación según el manual local.• Identificar al personal para supervisión, monitoreo rápido de vacunación y evaluación.• Preparar la actividad de capacitación con anticipación.• Determinar el cronograma de distribución de vacuna e insumos
XIII. Supervisión:
XIII.1.- Instructivo para los supervisores de las brigadas (Anexo 12):
Es el personal clave para el éxito de la campaña, a través de todo el proceso ejecuta labores de enlace,supervisión, monitoreo rápido, apoyo logístico, evaluación, información. Sus labores se desarrollan entres momentos:
a.- Acciones antes de salir al campo
• Preparar el plan de supervisión según la sectorización de las brigadas.• Disponer del croquis debidamente delimitado por sector según la táctica de vacunación.• Asignar los sectores a las brigadas. Es preferible que todas las brigadas comiencen en un lado del
sector y progresan paralelamente hasta el final del sector. Esto facilitara al supervisor seguirlas,proveerle de insumos, verificar la calidad del trabajo, incluyendo si dejan viviendas sin visitar.
• Verificar que cada brigada conozca bien los límites de cada sector, tenga vacunas, jeringas, for-mularios, carné, envases plásticos para el descarte de los desechos, globos, afiches.
• Verificar que el personal de las brigadas (MSP y otras) ha sido capacitada adecuadamente.• Coordinar con las autoridades de la comunidad sobre el día de la vacunación identificando ferias
y otros aspectos que faciliten la vacunación.• Garantizar que las brigadas tengan transporte para el regreso de los vacunadores.
b.- Acciones durante la SVA:
• Portar un termo con frascos de vacunas y jeringas, formularios y otros insumos, para vacunar alos renuentes y proveer a sus vacunadores.
• Supervisar el proceso de vacunación: • Administración de la Vacuna
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• Registro de vacunación• Desechos del material• Educación al vacunado• Monitorear el avance de la vacunación de la población cautiva con el instrumento diseñado• Sombrear en el mapa o croquis los sectores vacunados.• Definir y realizar el MRC una vez finalizada la vacunación por barrido o por micro concentración.
c.- Acciones al final de la SVA:
• Supervisar la calidad del registro de vacunados y consolidar los reporte diarios de las brigadasy enviar a la unidad o área.
• Completar los MRC según la programación y definir nuevos barridos según los resultados.• Programar brigadas para volver a visitar todas las viviendas cerradas y con renuentes y vacunarlos.• Calcular el cumplimiento según programación e identificar posibles lugares con susceptibles
para definir las medidas correctivas.• Compartir los resultados y decisiones con el coordinador o jefe de área.
El supervisor es el responsable directo de que todas las viviendas del área asignada sean visitadas y que todas las personas sean vacunadas.
Es el primero en llegar y el último en retirarse.
XIII.2 Brigadas de vacunación (vacunador y anotador)
Compromisosa) Presentarse puntualmente a la hora convenida en la unidad operativa con su supervisor.b) Registre los datos con fidelidadc) Informe a su supervisor inmediatamente si detecta alguna anomalía en el proceso.d) Hága su máximo esfuerzo para evitar rezagos de vacunación.
Es fundamental que todas las viviendas de sector sean visitadas sin excepción.
Funciones de la brigada
a) Antes de salir a campo deben verificar que sus implementos y equipos estén completos y en can-tidad suficiente: croquis instructivos, vacunas, jeringas, termos, paquetes fríos, recipientes plás-ticos para el desecho de jeringuillas y agujas usadas, algodón, formularios, carnes, etc.
b) Tener un croquis simplificado del sector a vacunar y certeza de cuales son los limites del sectorasignado.
c) Aplicar las dosis de vacuna OPV a todos los niños y niñas <5 años en las áreas seleccionadas y alas MEF de acuerdo al esquema.
d) Proteger a la vacuna del sol y mantener la cadena de frío.e) Llenar el carné y entregarlo al usuario/ria.f) Dar indicaciones sobre la vacuna aplicada y las posibles reacciones esperadas (enrojecimiento y
dolor en los sitios de la inyección, fiebre, erupción), explicando que son normales y cesaran pron-to. Recomendar uso de antipiréticos en caso de haber fiebre.
g) Descartar las jeringuillas, agujas y frascos de vacuna de acuerdo a normas de bioseguridad usan-do frascos plásticos de gaseosas u otros.
h) Revisar el parte diario de vacunación, consolidar la información en el concentrado diario y entre-garlos al supervisor diariamente.
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XIII.3.- Monitoreo Rápido de Coberturas (MRC)
El MRC permite evaluar el % de vacunados en una localidad después que la brigada de vacunación hapasado vacunando, por consiguiente sustenta la decisión de volver a vacunar en las localidades menosdel 95%.Cuando se encuentra que el 95% o mas de la población objeto está vacunada, se deduce que el barridofue bien realizado o que la población acudió a los puestos de vacunación por micro concentración o quefue vacunado en otros lugares por ser cautiva o ha sido captada en sitios de gran concentración.
Se realizará cuatro MRC por cada unidad operativa urbana y dos por cada unidad en la cabecera delas parroquias rurales durante la SVA.
Por cada sector a monitorear, el responsable del MRC, escogerá cuatro manzanas consideradas comode riesgo (alejadas, de difícil acceso, renuentes, etc.), en las cuales entrevistará un total de veinte me-nores de cinco años o veinte MEF.
En cada manzana designada, comenzando en una de las esquinas y siguiendo en sentido de las mane-cillas del reloj, se visitarán todas las viviendas hasta encontrar veinte menores de cinco años o veinteMEF, registrando su estado vacunal.
De no hallarse veinte menores de cinco años o veinte MEF en esta manzana, continuar con la manza-na más cercana.
Para el registro se utilizará la hoja de monitoreo rápido (Anexo 4 y 5)
De no encontrar en la vivienda la documentación (carné) para verificar la vacunación de la persona no se incluirá esa vivienda en la hoja de MRC. Se realizara MRC para OPV y dT .
XIV. Monitoreo y Evaluación de la Semana de Vacunación en las Américas 2006
Cada área de salud y provincia debe evaluar los resultados considerando los siguientes indicadores:
1. % de niños <5 años vacunados con OPV en áreas de riesgo con estrategia indiscriminada
2. % de MEF vacunadas con primera dosis en áreas de riesgo durante la SVA (acceso)
3. % de mujeres vacunadas en relación a lo programado
4. % de personas entrevistadas en áreas seleccionadas que tengan conocimiento sobre SVA
5. % de áreas con planes de segunda y tercera ronda de vacunación para completar esquemas des-pués de la SVA
6. Nº de casos de TNN y PFA encontrados por área de salud
7. % de cobertura de SRP recuperada en niños de 12 a 23 meses de edad
Además deben emitir un informe que incluya lecciones aprendidas. cada provincia realizará un informeconsolidando las áreas de salud.
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V. Referencias bibliográficas
• Lineamientos técnicos de la Semana de Vacunación en las Américas 2005. Campaña de vacu-nación contra la Fiebre Amarilla. Ministerio de Salud. Ecuador 2004
• Control de enfermedades trasmisibles, Organización Panamericana de la Salud, WashingtonDC 2001.
• Manual de Normas Técnico-Administrativas, Métodos y Procedimientos de Vacunación yVigilancia Epidemiológica del programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), Junio 2005
GLOSARIO
Áreas de ataque: Toda nueva ASAR y las antiguas con una tasa de 1 caso de TNN en un cohorte de1000 N.V. ó una cobertura acumulada dT2 de las MEF < 90%
Áreas de mantenimiento: ASAR que alcanzó cobertura acumulada con dT2 en MEF de 90% o másen las zonas de alto riesgo (ZAR) y una tasa de < de 1 caso de TNN en un cohorte de 1000 NV
Áreas libres de TNN: ASAR con coberturas acumulada de 90% y mas y ausencia de casos por variosaño ó ASAR con una tasa < de 1 caso en una cohorte de 1000 NV, de manera sostenida
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ANEXO 1
28
ANEXO 2
29
ANEXO 3
30
ANEXO 4
31
ANEXO 5
32
ANEXO 6
33
ANEXO 7
34
ANEXO 8
35
ANEXO 9
36
ANEXO 10
37
ANEXO 11
38
ANEXO 12
