Revista Chilena de Urología

Volumen 68 / N˚ 3 Año 2003 227

MORBILIDAD DE LA LINFADENECTOMÍA INGUINAL MODIFICADAY SU ROL EN LA ETAPIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PENE

DR. CARLOS ITURRIAGA VILLARROEL

Unidad de Urología Occidente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Hospital San Juan de Dios.

RESUMEN

La linfadenectomía inguinal ocupa un lugar protagónico en la etapificación y tratamiento del cáncer depene. A pesar de su rol terapéutico, en especial en etapas precoces de la enfermedad, tiende a ser subutilizadapor la alta frecuencia de complicaciones históricamente descritas, particularmente con la linfadenectomíainguinal tradicional.Este trabajo tiene como propósito evaluar la experiencia en la etapificación y tratamiento del cáncer depene con la linfadenectomía inguinal modificada o reducida, y en base a sus resultados, junto con larevisión de la literatura relacionada, establecer criterios de conducta para el tratamiento de esta enfer-medad.Se analizan, retrospectivamente, 12 linfadenectomías inguinales en un total de 6 pacientes. Dos de loscasos fueron operados con criterio terapéutico y los cuatro restantes en forma profiláctica.En dos de los pacientes sometidos a linfadenectomía sin ganglios clínicamente comprometidos, se encon-traron metástasis microscópicas y en los 2 casos que tenían ganglios palpables, se comprobó la presenciade metástasis en las estructuras comprometidas, pero hubo ausencia de aquellas en las cadenas ganglionaresinmediatamente posteriores. Las complicaciones menores observadas fueron linforrea, linfedema, necrosismínima del borde de la herida operatoria e infección leve de la herida, todas resueltas en forma satisfac-toria. Un caso tuvo una complicación mayor, consistente en una infección intrahospitalaria severa de laherida, también solucionada.La linfadenectomía inguinal es la única alternativa confiable en la etapificación del cáncer de pene y surol terapéutico permanece invariable, tanto por su eficacia como por la ausencia de tratamientos alterna-tivos. La técnica quirúrgica modificada o reducida, aplicando criterios anatómicos estrictos, ha disminui-do considerablemente las complicaciones, pasando a ser segura y confiable, por lo que debe utilizarse enforma más frecuente y precoz, dado sus beneficios terapéuticos.

ABSTRACT

Inguinal lymphadenectomy has a protagonist role in the staging and treatment of penile cancer. Despiteits therapeutic role, specially in early stages of the disease, there is a tendency to avoid it because of thehigh frequency of historically described complications particularly with the classic inguinallymphadenectomy.12 inguinal lymphadenectomies in a total of 6 patients are analyzed retrospectively, 2 of the cases wereoperated with therapeutic criteria, and the other 4 in prophylactic manner.The purpose of this project is to evaluate the experience in the staging and treatment of penile cancer withthe modified or reduced inguinal lymphadenectomy, and to establish criteria for management and treatmentof this disease.

TRABAJOS DE INGRESO

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INTRODUCCIÓN

El carcinoma de células escamosas del pene correspondeal 95% de los tumores peneanos y se disemina a través delos vasos linfáticos provenientes del glande, prepucio ypiel peneana, a los ganglios inguinales en forma bilateraly, luego, a los ilíacos del lado correspondiente. El pasodirecto a los ganglios ilíacos no se produce y tampoco seha documentado el cruce de una región ilíaca a otra1-3.

El principal factor pronóstico en pacientes con Caescamoso de pene es la presencia o ausencia de metástasislinfáticas regionales. Sin embargo, una característica pro-pia de esta enfermedad es la inexactitud de la evaluaciónclínica para determinar el compromiso neoplásico de losganglios inguinales.

El Ca de pene se asocia a ganglios palpables en el35-50% de los pacientes en el momento de la presenta-ción, pero sólo la mitad de ellos tienen metástasis1,4,5, yde los pacientes que se presentan sin ganglios palpables,el 20% tendrán metástasis histológicas1,2,4-7, por lo que laevaluación clínica no es confiable para determinar el com-promiso metastásico de los ganglios regionales.

La TAC, la linfografía y el estudio citológico me-diante punción aspirativa, tienen un alto número de resul-tados falsos negativos8, por lo que no deben guiar unadecisión terapéutica.

Cabañas, según sus estudios de linfografía practica-dos en pacientes con Ca de pene9 determinó la existenciade un ganglio ubicado superomedial a la uniónsafenofemoral, que actuaría como primer filtro para lasmetástasis inguinales y que se denominó ganglio centine-la. La ausencia de compromiso neoplásico a ese nivel in-dicaría que el resto de los ganglios regionales se encuentrantambién libres de la enfermedad y, por lo tanto, su extrac-ción sería innecesaria. Estudios posteriores, aplicando esteconcepto, han demostrado un alto porcentaje de falsosnegativos1,10.

El agregar a la extracción del ganglio centinela, elresto de los ganglios del área inguinal superomedial, noha mejorado el rendimiento10.

La linfocintigrafía con Tecnecio99 y Gama cámara,utilizada en combinación con la inyección de azul demetileno para detectar el ganglio centinela, persiste conuna sensibilidad poco confiable11.

Al carecer de un método no invasivo satisfactorio paraevaluar los ganglios inguinales, se hace necesario realizarla linfadenectomía inguinal o ilioinguinal, para la etapifi-cación del cáncer peneano.

Por otra parte, la linfadenectomía inguinal tiene unindiscutible rol terapéutico en esta enfermedad, puesto que,el cáncer de pene es potencialmente curable con esta in-tervención12.

No existen dudas en que debe hacerse en presenciade ganglios inguinales palpables, y no debe realizarse cuan-do la enfermedad está fuera de alcance médico, ya sea,por invasión de estructuras adyacentes, masas inguinalesinoperables, metástasis a distancia o compromiso deganglios ilíacos.

De los pacientes con adenopatías clínicamente nega-tivas y metástasis inguinales microscópicas, sometidos alinfadenectomía inguinal profiláctica o precoz, el 92% es-tarán libres de enfermedad a 5 años, y si se hace la mismaintervención en enfermos de iguales características, cuan-do se espera a que tengan ganglios palpables, sólo el 33%sobrevivirán libres de enfermedad a 5 años5,12.

Los factores de riesgo dependientes del tumor paraque existan metástasis son: la infiltración tumoral, el gra-do de diferenciación y la presencia de invasión vascularlinfática y/o venosa12.

En 1988, Catalona reportó una modificación a la téc-nica tradicional, disminuyendo la alta morbilidad y man-teniendo su eficacia13.

En la actualidad, pacientes con alto riesgo de me-tástasis ocultas, sin ganglios palpables y los con adeno-patías regionales palpables, deberían ser tratados conlinfadenectomía precoz, extendiendo secuencialmente loslímites de la resección según los hallazgos intraopera-torios1,5,12.

La quimioterapia con agente único o en combinacióncon otros tiene una respuesta parcial o de corta duración yparticipa en el tratamiento de este Ca, exclusivamente comoneoadyuvante en tumores con grandes masas ganglionares,ya que es capaz de reducirlas en grado variable y facilitauna cirugía posterior. La mejor combinación de quimio-terápicos no ha sido establecida a la fecha14.

Bajo estas consideraciones, se revisa la experienciaen linfadenectomía inguinal en pacientes con Ca de pene.

MATERIAL Y MÉTODOS

Características de los pacientes: Se revisan en forma re-trospectiva, 6 pacientes con Ca de células escamosas depene sometidos a linfadenectomía inguinal bilateral, cono sin linfadenectomía ilíaca asociada, entre los años 1995y 2001, cuyas características se detallan en la Tabla 1. Elseguimiento ha sido particularmente difícil, y ha variado

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desde 2 a 24 meses, corroborando una tendencia al des-cuido personal, propio de estos pacientes, manifestadoentre otros, por el tiempo de evolución de la lesión prima-ria y por desaparecer de controles, una vez solucionadaslas complicaciones que se pudiesen presentar.

Posterior a la penectomía y previo a la cirugíainguinal, todos los pacientes con y sin adenopatías clíni-cas, fueron mantenidos con antibiótico terapia de amplioespectro por cuatro a seis semanas, con el fin de eliminarprobables diseminaciones infecciosas a los ganglios re-gionales, que pudiesen complicar la evolución post-operatoria. La decisión quirúrgica de linfadenectomíainguinal se tomó independientemente de la evolución delas adenopatías, posterior al tratamiento antibiótico.

El uso de antibióticos se prolongó de regla hasta elretiro de los drenajes en el caso de una evolución favora-ble de la herida operatoria y en el caso de complicacionesinfecciosas, éstas se trataron según antibiograma hasta suresolución.

Técnica quirúrgica: En la revisión de las diferentes series,se describe una gran variedad de incisiones para desarro-llarla, algunas con buenos resultados y otras con severas yfrecuentes complicaciones2.

En todos los casos presentados se hizo el abordajeinguinal mediante una incisión por debajo y paralela a laarcada inguinal, y el de los ganglios ilíacos, mediante unaincisión media infraumbilical.

En los primeros cuatro pacientes se comenzó con lalinfadenectomía ilíaca, enviando los ganglios a biopsiarápida y sólo en el caso que fueran negativos, se continua-ba con la linfadenectomía inguinal bilateral, con la técni-ca descrita más adelante. Esto se hizo bajo el conceptoque la enfermedad está fuera de alcance terapéutico cuan-do los ganglios ilíacos están comprometidos5. En los dosúltimos casos, se ha preferido partir en forma secuencialpor los ganglios inguinales superficiales, luego los pro-fundos y, posteriormente, los ilíacos. El avance quirúrgicodepende si el grupo inmediatamente anterior está compro-metido, este cambio tiene como base que la diseminaciónlinfática es predecible en el orden descrito y no se ha do-cumentado el paso directo a los ganglios ilíacos sin com-promiso de los inguinales1,3.

La linfadenectomía tradicional descrita por Daseler1,15,se caracteriza por su gran extensión y sus límites son:Superior: Línea recta entre la espina ilíaca anterosuperior

y el pubis.Lateral: Línea perpendicular de 20 cm desde la espina

ilíaca.

Tabla 1

Localización Evolución del Etapadel Tu Tipo de lesión Tu primario Cirugía Histología TNM

clínica

Pac. 1 Bálano Induración 1 año Penectomía Grado II T2N2M0prepucial parcial

Pac. 2 Prepucio Induración 1 año Penectomía Grado III T2N1M0parcial

Pac. 3 Glande Induración 6 meses Penectomía Grado II T2N0M0total

Pac. 4 Surco Úlcera 8 meses Penectomía Grado II T2N0M0balánico parcial

Pac. 5 Surco Úlcera 8 meses Penectomía Grado III T3N0M0balánico parcial

Pac. 6 Glande Úlcera 2 meses Penectomía Grado I T2N0M0parcial

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Medial: Línea perpendicular de 15 cm.Inferior: Línea trazada entre los dos límites laterales

Las modificaciones hechas por Catalona, en lomedular son: una incisión quirúrgica más corta, la disec-ción ganglionar es más pequeña porque se excluye la re-gión lateral a la arteria femoral y también la región caudala la fosa ovalis, se conserva la vena safena interna y seelimina la transposición del Sartorio1,13.

Independiente de si se comenzó o no por la regiónilíaca, la técnica en la zona inguinal fue básicamente lamisma. Los pacientes fueron ubicados en la mesa quirúr-gica con las extremidades inferiores levemente flectadasy en abducción. Se hace una incisión de aproximadamen-te 10 cm de largo, a 2 cm bajo y paralelo a la arcadainguinal, identificando e incidiendo la fascia de Scarpa yse talla, inmediatamente bajo ella, el colgajo superior, hasta1-2 cm por sobre la arcada. El límite medial de esa línea esel cordón espermático, el paquete de tejido ganglionar sesecciona a ese nivel, se despega en profundidad de laaponeurosis del oblicuo mayor y se liga cuidadosamenteel tejido remanente.

El colgajo inferior se desarrolla igualmente bajo lafascia de Scarpa, aproximadamente 6 cm bajo la incisión.El respetar el tejido adiposo ubicado sobre la fascia super-ficial es de fundamental importancia para la viabilidad delos colgajos, ya que los vasos nutricios de la piel se en-cuentran en aquel nivel16. Se procede, posteriormente, ala linfadenectomía superficial cuyos límites son:Medial: El aductor mayor.Lateral: El Sartorio.Superior: 2 cm sobre la arcada, a la altura del cordón

espermático.Inferior: 1-2 cm bajo la fosa ovalis.Profundidad: La fascia lata.

La pieza operatoria se envía a biopsia rápida, si es ne-gativa, se detiene la intervención en el lado correspondientey, si está positiva, se continúa con los ganglios profundosdel o los lados comprometidos; sólo en uno de los pacientesse extirparon los grupos superficiales y profundosbilateralmente, sin esperar la biopsia rápida. Estas estructu-ras se encuentran bajo la fascia lata, rodeando los vasosfemorales, se extirpan los mediales y laterales a la vena y seseccionan a nivel de la arcada inguinal, una vez extraído elganglio de Cloquet. En el caso que no se abra la fascia lata,no se hace transposición del Sartorio y se realiza de regla,cuando se ha hecho la linfadenectomía profunda, para cu-brir los vasos femorales, ya que se considera que cumple un

rol protector a los traumatismos, y eventualmente, en el casode que se tenga que abrir la herida por infección o necrosisde algún borde quirúrgico, evitaría dejar los vasos expues-tos. De estar estos ganglios comprometidos, se procede a lalinfadenectomía ilíaca, utilizando una incisión mediainfraumbilical, que servirá indistintamente para uno o am-bos lados17. Esta secuencia se hizo en los dos últimos ca-sos, ya que en los primeros se partió por la región pélvica,por las razones anteriormente mencionadas.

Cuidados post-operatorios: No se tuvo como base un pro-tocolo, todos los pacientes se mantuvieron en cama, concompresión intermitente de las extremidades mediante ven-das elásticas para evitar la producción de linfedema. Elreposo se mantuvo hasta el retiro de los drenajes aspirativosy el uso de las vendas fue variable, según la evolución dellinfedema. Los antibióticos profilácticos se dejaron de ru-tina y se prolongó su uso dependiendo de la evolución.Los drenajes fueron retirados en el momento que se consi-deró oportuno (menos de 20 cc), sin haber tenidopreestablecido una cantidad, la que según diferentes se-ries debería ser menos de 50-60 cc en 24 h, una vez que secomienza a deambular4,12. Se dejó, de rutina, profilaxispara trombosis venosa profunda con heparina subcutánea.

RESULTADOS

De los 4 primeros pacientes, a dos se les realizó unalinfadenectomía profiláctica y a los otros dos, unalinfadenectomía inguinal terapéutica, en las que no hubonecesidad de resecar otras estructuras, puesto que losganglios clínicamente comprometidos no invadían tejidosadyacentes. En los 4 casos se comenzó la disecciónganglionar por ambas cadenas ilíacas y el resultado de labiopsia rápida fue negativa en todos ellos, por lo cual secontinuó con la linfadenectomía inguinal superficial, ysegún una nueva biopsia rápida, se siguió con el grupoprofundo, a excepción de un paciente, en el cual se extir-paron los grupos superficiales y profundos sin esperar elresultado de los primeros (Pac. 3).

En los dos últimos, se comenzó con la cadena inguinalsuperficial, en uno de ellos la biopsia rápida fue negativabilateralmente, por lo que se detuvo el procedimiento, yen el otro, se encontró un ganglio positivo exclusivamenteen el grupo superficial izquierdo, por lo que se continuócon la cadena profunda del mismo lado, en la que no seencontraron metástasis y, por ende, no se extirpó la cade-na ilíaca ipsilateral (Tabla 2).

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Las complicaciones se clasificaron en menores cuan-do no requirieron tratamiento médico significativo:linforrea, linfedema, linfocele, necrosis mínima del bordede la herida con regeneración espontánea de la piel, infec-ción leve de herida operatoria, y complicaciones mayo-res: necrosis importante del borde de la herida o del colgajo,infección severa, trombosis venosa profunda, edema deextremidades inferiores que impida el retorno a activida-des habituales y muerte4.

Las complicaciones menores se presentaron en 5 pa-cientes, siendo la más frecuente la linforrea, seguida enfrecuencia por la necrosis leve de algún borde de la herida

operatoria, ambas se resolvieron en forma espontánea entodos los casos. Un paciente tuvo un linfocele inguinal,que se puncionó ambulatoriamente, una vez estabilizadoen su tamaño (5 cm), sin recidiva posterior.

El linfedema fue de poca o mediana magnitud y des-apareció en un lapso de 2 semanas a 5 meses, se presentóde preferencia en los 4 pacientes iniciales, en que se co-menzó con la linfadenectomía ilíaca y que, a la luz de losresultados histopatológicos, pudo haber sido innecesaria.

Una complicación mayor, que consistió en una in-fección intrahospitalaria de la herida operatoria, se pre-sentó en un caso y fue tratada satisfactoriamente.

Tabla 2

Etapa GangliosTNMclínica Grado de Tu Ilíacos Inguinales superficiales Inguinales profundos

Pac. 1 T2 Izquierda: 3 ganglios Positivos Izquierda: Negativos.N2M0 Grado II Negativos* Derecha: 2 ganglios Positivos Derecha: Negativos

Pac. 2 T2 Izquierda: 1 ganglio Positivo Izquierda: NegativosN1M0 Grado III Negativos* Derecha: Negativos Derecha: No se operaron

Pac. 3 T2 Izquierda: Negativos Izquierda: NegativosN0M0 Grado II Negativos* Derecha: Negativos Derecha: Negativos

Pac. 4 T2 Izquierda: Negativos Izquierda: No se operaronN0M0 Grado II Negativos* Derecha: 1 ganglio Positivo Derecha: Negativos

Pac. 5 T3 Izquierda: 1 ganglio Positivo Izquierda: NegativosN0 No seM0 Grado III operaron° Derecha: Negativos Derecha: No se operaron

Pac. 6 T2 Izquierda: Negativos Izquierda: No se operaronN0 No seM0 Grado I operaron° Derecha: Negativos Derecha: No se operaron

* Se comenzó la cirugía por ese grupo ganglionar.° Se empezó por las cadenas inguinales.

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Los pacientes se perdieron invariablemente de con-troles, por lo que para averiguar la sobrevida se recurrió alServicio de Registro Civil e Identificación. En el carcino-ma de pene, la recidiva de la enfermedad se produce depreferencia en el primer año de seguimiento y práctica-mente nunca después de los 3 años18. De los 6 pacientesoperados, 3 sobrepasaron los 5 años libres de enfermedad(Pac. 1, 2 y 4), permaneciendo vivos a la fecha sólo dos,ya que el tercero falleció de un AVE hemorrágico. Un pa-ciente falleció a los 3,5 meses (Pac. 3), a pesar de quebilateralmente los tres grupos ganglionares fueron negati-vos para neoplasia. En este caso en particular, es posible

que tuviese metástasis hematógenas, pero el estudio preoperatorio de extensión fue negativo y es poco probable lapresencia de ellas en ausencia de metástasis linfáticas18,por lo que se presume que murió por otra causa. Un pa-ciente completó 23 meses de sobrevida (Pac. 6) y dada labaja agresividad tumoral y los ganglios negativos, se pue-de predecir con certeza razonable, que sobrepasará el in-tervalo de tiempo necesario para ser considerado curadode la enfermedad.

El último paciente a analizar (Pac.5), falleció a los22 meses sin controles, por lo que no se puede determinarsi la causa de su deceso fue el cáncer de pene (Tabla 4).

Tabla 3. Complicaciones de la linfadenectomía

N° de linfadenectomía con complicaciones / Total de linfadenectomías (%) 8/12 (66%)

N° de linfadenectomía con complicaciones menores / Total de linfadenectomías (%) 7/12 (58%)

Linforrea 3/12 (25%)Linfedema 4/12 (33%)Necrosis mínima de borde de herida 2/12 (16%)Infección leve de herida 2/12 (16%)Linfocele 1/12 (8,3%)

N° de linfadenectomía con complicaciones mayores / Total de linfadenectomías (%)

Infección intrahospitalaria severa de herida 1/12 (8,3%)

Tabla 4

TNM Grado Ilíacos I. Superficiales I. Profundo Sobrevida

T2N2M0 II Neg.* Izq. 3 (+) Izq. (-) Vivo a 8 añosDer. 2 (+) Der. (-)

T2N1M0 III Neg.* Izq. (+) Izq. (-) Vivo a 5 añosDer. (-) Der. No op

T2N0M0 II Neg.* Izq. (-) Izq. (-) † a los 3,5 mesesDer. (-) Der. (-)

T2N0M0 II Neg.* Izq. (-) Izq. No op † x AVEDer. 1 (+) Der. (-) libre de enf. a los 5 años

T3N0M0 III No op.° Izq. 1 (+) Izq. (-) † a los 22Der. (-) Der. No op meses. ¿Enf.?

T2N0M0 I No op.° Izq. (-) Izq. No op Vivo a 23 mesesDer. (-) Der. No op

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DISCUSIÓN

La evaluación clínica, la extirpación única o ampliada delganglio centinela, la TAC, la linfografía, y la citologíamediante punción aspirativa, no son confiables para de-terminar el compromiso metastásico de los gangliosinguinales en el cáncer de pene por su gran cantidad defalsos negativos1,2,5,8,10.

La linfocintigrafía con gama cámara tiene una sensi-bilidad de 78% y una especificidad de 98% en la detec-ción del ganglio centinela y esa sensibilidad disminuye enlos pacientes que tienen factores de mal pronóstico, es decir,en los con más probabilidad de metástasis; la razón seríaque en estos tumores, por ser más agresivos, el vasoaferente al ganglio estaría obstruido con depósitos tumo-rales, impidiendo la llegada del marcador radioactivo, porlo que esta técnica, si bien es promisoria, no es confiabletodavía para una adecuada evaluación ganglionar11.

A la luz de lo anteriormente expuesto, la única formade lograr la certeza adecuada es mediante la extirpaciónganglionar y su posterior estudio histológico.

Además de la etapificación, el principal rol de estatécnica quirúrgica es el tratamiento de la enfermedad, pu-diendo llegar a ser curativa, especialmente en aquellos conmetástasis microscópicas, y también, aunque con menorfrecuencia, en presencia de adenopatías clínicas4,5,7,12.

La linfadenectomía inguinal ha sido tradicionalmenteasociada a frecuentes y severas complicaciones2 –necrosisde colgajo cutáneo, infección de herida operatoria, linfedemainvalidante, trombosis venosa profunda, linfocele, muerte–por lo que, habitualmente, se indica únicamente cuandoexisten evidencias clínicas de compromiso ganglionar, estocon el propósito de evitar las complicaciones mencionadas,en intervenciones quirúrgicas innecesarias, ya que en lamayoría de las series, sólo el 20% de los pacientes conganglios clínicamente negativos tienen metástasishistológicas comprobadas mediante una linfadenectomíaprofiláctica2, pero también ha sido reportado hasta un 66%15.

Sin embargo, existen evidencias demasiado contun-dentes a favor de realizar una linfadenectomía profilácticaen pacientes con cáncer peneano infiltrante y gangliosclínicamente negativos, pero con compromiso microscó-pico, ya que la sobrevida a 5 años en pacientes conlinfadenectomía inmediata es de 92%, comparado a un 33%

en el grupo en que se hizo linfadenectomía retardada oterapéutica, una vez que los ganglios se hicieran clínica-mente evidentes5. Otra serie reportó una diferencia desobrevida de 57 y 13%, respectivamente19.

Mc Dougal y col, establecieron que la sobrevida tam-bién depende del número de ganglios comprometidos, sien-do del 100% a 5 años con 1 ganglio; 50% a 84% con 2ganglios y ocasional, cuando hay compromiso de losganglios ilíacos5.

El mismo autor establece factores de riesgo predictivosde metástasis, en que combina diferenciación tumoral (G) yprofundidad de la lesión primaria (T), de tal modo, que enuna lesión pobremente diferenciada o invasiva, el 78% delos pacientes tendrán micrometástasis; por el contrario, enuna lesión bien o moderadamente diferenciada y superfi-cial, sólo el 4% tendrán metástasis. Otro factor de riesgo esla presencia de invasión vascular linfática y sanguínea, estaúltima, estaría relacionada con la escasa probabilidad dediseminación hematógena de este tumor.

A partir de las modificaciones a la técnica tradicio-nal hechas por Catalona, en la cual los límites lateral ydistal de la disección se reducen, se conserva la vena safenainterna, se tallan los colgajos cutáneos inmediatamentedebajo de la fascia de Scarpa y no se hace transposicióndel Sartorio (esto último es mantenido por algunos y poreste autor, en particular), han disminuido considerablemen-te las complicaciones, especialmente en linfadenectomíascon pocos o ningún ganglio palpable, motivo por el cual,esta intervención está siendo utilizada más frecuentemen-te y en etapas más precoces de la enfermedad, con mejoríade la sobrevida y con un porcentaje de complicacionesrazonables en magnitud y frecuencia, en relación al bene-ficio4,12.

La presencia de adenopatías palpables en dos de lasintervenciones, no alteró los planos anatómicos y la inter-vención fue realizada del modo habitual.

En la serie presentada, las complicaciones existie-ron, pero fueron casi invariablemente menores y, en el bre-ve y mediano plazo, todas fueron solucionadas, lo cual escoincidente con lo descrito en otras series publicadas, enque se utilizó la técnica reducida en pacientes con simila-res características clínicas.

Por todo lo expuesto, se sugiere el siguienteflujograma para esta patología:

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CONCLUSIONES

La linfadenectomía inguinal tradicional es una interven-ción quirúrgica que puede llegar a provocar grandes com-plicaciones, motivo por el cual, a pesar de la evidencia desu eficacia diagnóstica y terapéutica, ha sido subutilizadaen el cáncer de pene. A partir de la reducción de sus már-genes quirúrgicos sin perder la radicalidad, del estableci-miento de normas para desarrollar los colgajos cutáneos yla preservación de la vena safena interna, el riesgo ha dis-minuido. En pacientes con factores de mal pronóstico yganglios inguinales clínicamente negativos, la linfadenec-tomía profiláctica debería hacerse rutinariamente, dado quela relación riesgo-beneficio es claramente favorable a loúltimo y no se debe esperar a que se hagan evidentes. Enestos casos, se recomienda comenzar por la linfadenec-tomía inguinal superficial bilateral y prolongar la disec-ción según los hallazgos histopatológicos.

En presencia de ganglios clínicamente evidentes, lue-go del tratamiento antibiótico, también los beneficios que

se puedan lograr sobrepasan con claridad a los riesgos,por lo que está indicado hacerla siguiendo la misma meto-dología.

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CARCINOMA DE PENE

T1 T2 T3 o > y/oGrado I-II Grado I-II Indiferenciado

N (-) N (+) N (-) N (+) N (-) N (+)

Observación Linfadenec. Linfadenec. Linfadenec.12% N+ 78% N+ 88% N+

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El Dr. Carlos Iturriaga presenta a nuestra Sociedad su ex-periencia en linfadenectomía en el tratamiento del cáncerde pene.

El cáncer de pene presenta características propias quehacen que su manejo sea controvertido y difícil.

Primero, tiene una muy baja incidencia. En los últi-mos 10 años, la mortalidad en la región metropolitana fluc-túa entre el 0,1 y el 0,5 por 100.000. Considerando laletalidad del tumor, la incidencia en la RM debiera ser de10-15 casos al año y, por la tanto, es difícil concentrar unaexperiencia adecuada en el manejo de esta patología.

Segundo, los pacientes consultan tardíamente, conenfermedad avanzada en muchos casos.

Por último, la literatura científica está llena de con-troversias y de reportes de casos anecdóticos, que dificul-tan establecer un protocolo de manejo adecuado.

El trabajo que hemos escuchado se centra en un pun-to controvertido y de capital importancia para el pronósti-co y tratamiento del cáncer de pene, cual es la utilidad dela linfadenectomía y cómo abordar ésta, frente a un pa-ciente.

Las preguntas a contestar son muchas con respecto aeste tema:

¿Cuándo realizarla?¿Cuán extendida debe ser?¿Se justifica por su morbilidad?

COMENTARIO TRABAJO INGRESO DR. CARLOS ITURRIAGA

Revista Chilena de Urología

Volumen 68 / N˚ 3 Año 2003236

¿Tiene un rol terapéutico?¿Debe realizarse comenzando por los ganglios

femorales o primero los ilíacos?Esta serie, que es limitada debido a la escasa inci-

dencia de este tumor, pero significativa para estar en ma-nos de un sólo cirujano, nos demuestra la evolución deuna línea de trabajo para intentar sistematizar el manejode los ganglios en el cáncer de pene.

Es así como inicialmente se iniciaba la linfadenec-tomía por los ganglios ilíacos y sólo se realizaba la femoralsuperficial y profunda cuando éstos eran negativos. Pos-teriormente, se invierte este proceso para iniciarla en losfemorales superficiales y continuar con las siguientescadenas, sólo si está la primera comprometida. Cabe pre-guntarse si se justifica realizar la linfadenectomía ilíacaen algún momento, ya que sólo tiene implicancia pronós-tica, pero no terapéutica.

Por otro lado, se propone una linfadenectomía redu-cida como una buena alternativa de etapificación y de bajamorbilidad. Esta modificación, propuesta por Catalona,intenta ser un compromiso entre la biopsia del gangliocentinela propuesta por Cabañas y la linfadenectomía ex-tendida clásica. Ambos procedimientos son poco efecti-vos, el primero, por tener un alto porcentaje de falsosnegativos y el segundo, por su elevada morbilidad.

El Dr. Iturriaga demuestra con esta técnica unamorbilidad que parece no despreciable (66%), pero quesin embargo, es aceptable a la luz de la morbilidad yletalidad elevada que tenía tradicionalmente esta cirugía,lo que llevó a muchos a abandonarla. Sólo hay una com-plicación grave en 12 linfadenectomías, a diferencia delos desastres que ocurrían con las técnicas clásicas.

Cuatro de los pacientes tratados tenían ganglios po-sitivos sólo superficiales. Es en ellos, donde se planteaque este procedimiento es terapéutico, prolongando lasobrevida de los enfermos. Lamentablemente, por lo re-

ducido de la serie y lo difícil que es tener un seguimientoadecuado de los enfermos, es difícil sacar conclusiones deeste trabajo sobre el rol curativo de linfadenectomía. Sinembargo, varios trabajos con números importantes de pa-cientes demuestran el rol de la linfadenectomía en la pro-longación de la sobrevida de estos enfermos. Parece serque este es el camino a seguir en el manejo de este tumor.

Aprovecho este punto para hacer un llamado a laSociedad de Urología y a todos los urólogos del país, paraabocarnos a la creación de pautas de manejo de la patolo-gía frecuente en nuestro país, pero más a aún, a establecercanales de comunicación y de cooperación, que permitanrealizar estudios cooperativos que nos permitan insertar-nos en la comunidad científica internacional con trabajoscientíficos de real valor.

El Dr. Iturriaga, con quien he revisado en más de unaoportunidad el trabajo, hace un aporte en este sentido, in-tentando establecer protocolos de manejo del cáncer depene, basados en lo publicado en la literatura, aplicando ymodificando, de acuerdo a su experiencia, las conductas,hasta llegar a un producto adecuado al medio nacional.

El Dr. Iturriaga estudió medicina en la Universidadde Chile y realizó su residencia de Urología en el HospitalSan Juan de Dios. Con formación en el extranjero enBoston, EE.UU. y períodos de trabajo en Antofagasta, ac-tualmente se desempeña como urólogo del Hospital SanJuan de Dios y tiene a su cargo la formación de los resi-dentes de urología.

Por la dedicación al tema, el esfuerzo y el aporte queimplica introducir conceptos nuevos con base sólida a laurología chilena y por sus antecedentes personales y aca-démicos, propongo que el Dr. Carlos Iturriaga Villarroelsea aceptado en la Sociedad Chilena de Urología comosocio titular.

Dr. Javier Domínguez C.