Dr. David Enrique Barreto GarcíaJefe de Urgencias Pediátricas Hospital Juarez de México

La terapia de líquidos intravenosa es una medida que se utiliza para ofrecer soporte a un niño críticamente enfermo.

Pero también incrementa la posibilidad de complicaciones que pueden ser graves como la hiponatremia.

Es la alteración HE mas frecuente

Hasta 25% de incidencia

Se presenta en niños hospitalizados

con terapia endovenosa

Se asocia a una terapia hídrica

endovenosa inadecuada

La hiponatremia grave puede ser

mortal

1. Hasegawa H, Okubo S, Ikezumi Y, et al. Hyponatremia due to an excess of arginine vasopressin is common in children with febrile disease. Pediatr Nephrol 2009; 24:507–511.

2. Don M, Valerio G, Korppi M, Canciani M. Hyponatremia in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr Nephrol 2008; 23:2247–2253.

3. Hoorn EJ, Geary D, Robb M, et al. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004; 113:1279–1284.

4. Eulmesekian PG, Perez A, Minces PG, Bohn D. Hospital-acquired hyponatremiain postoperative pediatric patients: prospective observational study. Pediatr Crit Care Med 2010; 11:479–483.

5. Hanna M, Saberi MS. Incidence of hyponatremia in children with gastroenteritis treated with hypotonic intravenous fluids. Pediatr Nephrol 2010;25:1471–1475.

La hiponatremia produce

encefalopatía hiponatrémica

Puede dejar secuelas

neurológicas

Moritz documento hasta 60 casos en un espacio de 20

años

Moritz ML, Ayus JC. Preventing neurological complications from dysnatremias in children. Pediatr Nephrol 2005; 20:1687–1700.

Moritz ML, Ayus JC. New aspects in the pathogenesis, prevention, and treatment of hyponatremic encephalopathy in children. Pediatr Nephrol

2010; 25:1225–1238

In 2007, la National Patient Safety Agency en el Reinio Unido enfatizo el riesgo de hiponatremia con el uso de soluciones hipotónicas,

Señalamientos similares se realizaron por el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) de Canada (2008) y de los EUA (2009).

Plain D5W or hypotonic saline solutions postop could result in acute hyponatremia and death in healthy children. ISMP Med Saf Alert 2009; 14:1–4. Available from:

http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/ 20090813.asp [accessed 15 September 2009] 17

Koczmara C, Wade AW, Skippen P, et al. Hospital-acquired acute hiponatremia and reports of pediatric deaths. Dynamics 2010; 21:21–26. This article reports on

four recent deaths due to hospital-acquired hyponatremic encephalopathy in children receiving hypotonic fluids reported to the Institute of Safe Medication Practices

(ISMP) of Canada and the USA. These episodes resulted in each respective agency issuing a warning about the dangers of using hypotonic fluids in children.

Requerimientos hídricos a razón de 1 mL por cada Kcal que requiere el niño

•1 – 10 Kg: 100 mL kg, 11 – 20 Kg: 50 mL kg y de más de 20 Kg: 20 mL por cada Kg extra.

La composición de sodio es a 30 mEq por cada 1000 mL de solución calculada.

•La concentración final de sodio de esta solución es 0.15%

Soluciones hipotónicas

Son adecuadas para niños que no están

complicados ni graves

Apropiado para los niños que no

requieren terapia IV a largo plazo

Desde 2003 se realiza recomendación de no

usar este tipo de soluciones en

pacientes de riesgo

Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003; 111:227–230.

Indicada para niños que presentan ADH por

estímulo no osmótico

Disminuye la incidencia de hiponatremia en este

grupo de niños

Baja posibilidad de producir hipernatremia

Inconveniente de elevar la concentración de Cl en sangre, relacionado

con asociación de IRA en pacientes graves

Más efectiva e pacientes neurocríticos cuyos cerebros son más susceptibles a la

hiponatremia

Deshidratación

Nefropatía perdedora de sal: insuficiencia suprarrenal y Síndrome de Bartter

Sepsis

Hipotiroidismo

Disminución de las resistencias periféricas

Enfermedades del SNC: meningitis, encefalitis, tumores de SNC, trauma de cráneo.

Enfermedades pulmonares: neumonía, asma, bronquiolitis.

Cáncer

Medicamentos: citoxan, vincristina, narcóticos, carbamacepina, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

Nausea y vómito

Dolor y estrés

Estados posquirúrgicos

Deficiencia de glucocorticoides

Se debe solucionar primero el déficit de líquido, esto se realiza a través de la administración de bolos de cristaloide.

Los bolos para niños con dificultad para el manejo de volumen como los cardiópatas podrían recibir cargas a 5 – 10 mL kg.

El resto de los niños puede recibir bolos de 20 mL kg de cristaloide o a 10 mL kg de coloide.

Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999

• Cargas de 50 mL/1h, 25 mL/kg 2da y 3ra hora.

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Niños de Dos Meses a Cinco Años en el Primero y Segundo Nivel de Atención Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SSA-156-08

• Cargas de 20 mL kg de solución salina hasta un máximo de 60 mL kg hora. Si persiste el choque considerar la posibilidad de choque séptico

Requieren restricción

hídrica

Requieren de restricción de

sodio

La capacidad de excretar sodio esta disminuida

Cirrosis Hipoalbuminemia Insuficiencia

cardiaca

Síndrome nefrótico

Glomerulonefritis Necrosis tubular

agudaEnfermedad

renal terminal

Restricción hídrica

Restricción de sodio

Líquidos de 400 – 600 mL

m2sc

Sodio a requerimientos

2 – 3 mEq/L

Hipernatremia con déficit de

agua

Perdidas extrarrenales

de agudaNeonatos

Diabetes insípida

Complejo VE- caderina

Interactúa con complejos p-120 - catenina

En la sepsis las citoquina inducen disfunción endotelial

Existe pérdida de VE - caderina

Expresión de moléculas de adhesión leucocitaria

La proteína ROBO 4 estabiliza el

complejo Caderina a través del estimulo

de las proteínas SLIT

Esto plantea una posibilidad de

tratamiento en el futuro

Se administran en caso de choque

• 20 mL kg lo más rápido posible

De inicio se prefieren cristaloides

• Solución salina, Ringer lactato y Hartmann

Solución salina hipertónica

• Se usa para expansión rápida del espacio intravascular a razón de 10 mL por kg

Frecuencia cardiaca

Presión arterial

Debito urinario horario

Llenado capilar

Estado de conciencia

Déficit de base

Lactato

Sobrecarga hídrica

Acidosis hiperclorémica

Alteraciones en la ventilación –

perfusión

Complicaciones en la entrega de oxígeno

Después de la primer hora solo el 20% del líquido administrado permanecerá en el espacio intravascular.

El resto será excretado o se fugará al espacio intersticial.

Efecto de la sobrecarga

hídrica en la cascada de

oxígeno

Línea negra: situación normal

Línea roja: efecto de la

sobrecarga hídrica

Conforme el

líquido se fuga

más al espacio

intersticial se

afecta más la

presión parcial de

oxígeno a nivel

tisular.

¿El niño está en choque?

Seguir las guías de la ACCMReanimación hídrica

temprana

Si requiere líquidos a más de 60 mL/kg, considerar el

inicio de inotrópicos

Conseguir adecuada TAM, PVC, y SvO2 > 70%

Tratar de conseguir adecuada reanimación hídrica, monitorización

continua, IC a UCIP

Presentación del niño grave

Apoyo médico apropiado:

intensivistas, urgenciólogos pediatra,

etc.

Dep

arta

men

to d

e u

rgen

cias

Presentación del niño grave0 min

15 min

60 min

Menores de 30 Kg por Holliday Segar

Agregar pérdidas por ostomías o drenajes del

50 - 100%

Mayores de 30 Kg calcular entre 1200 a 1500 mL por

m2sc

En cirugía no complicada no administrar más de

2.4 L en 24 horas

Administrar solución mixta más 20 mEq de KCL

por L de solución.

Régimen de solución 1:1 también tuvo baja

incidencia de hiponatremia comparado

con soluciones más hipotónicas

Otra opción es Hartman o Ringer Lactato más el

aporte de glucosa necesario.

Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical

care. 20(4). Agosto 2014.

Primeras horas solución salina al

0.9%

Requerimientos habituales

Evitar restricción hídrica

Agregar potasio a razón de 20 mEq L de

solución administrada

Monitorizar la glucosa horaria

Agregar aporte de glucosa cuando

glucosa sérica sea igual o menor de 70

mg/dL

Los menores de 1 año tiene reservas de

glucógeno bajas

Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical

care. 20(4). Agosto 2014.

Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical care. 20(4). Agosto 2014.

Sainath Raman. Fluid management in the critically ill child. Pediatr nephrol (2014) 29: 23-34

Moritz, Michael. Intravenou fluid management for the acutelly ill child. Current opinión in pediatrics. 2011, 23: 186 – 193

Cavari Y, Pitfield AF, Kissoon N. Intravenous maintenance fluids revisited. Pediatr Emer Care 2013; 29:1225–1228.

Friedman JN. Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance intravenous fluids. Paediatr Child Health 2013; 18:102–104.

Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic vs hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 133:105–112.

Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2014. pii:S0022- 3476 (14) 00068-7.

Carandang F, Anglemyer A, Longhurst CA, et al. Association between maintenance fluid tonicity and hospital acquired hyponatremia. J Pediat 2013; 163:1646–1651.

Freedman S, DeGroot JM, Parkin PC. Successful discharge of children with gastroenteritis requiring intravenous rehydration. J EmergMed 2013; 46:9–20.

Mace SE, Harb G, Friend K, et al. Cost-effectiveness of recombinant human hyaluronidase facilitated versus intravenous rehydration in children with mildto moderate dehydration. Am J Emerg Med 2013; 31:928–934.

Spandorfer PR, Mace SE, Okada PJ, et al. A randomized clinical trial of recombinant human hyaluronidase facilitated subcutaneous versus intravenousrehydration in mild to moderately dehydrate children in the emergency department. Clin Therap 2012; 34:2232–2245.