Compartimientos de los Líquidos en el Organismo

MASA CORPORAL

AGUA60%

SOLIDO40%

Agua

El agua representa el componente más abundante en el cuerpo.

Constituye en el hombre aproximadamente el 60 por ciento de su peso corporal total.

AGUA CORPORAL TOTAL Mellits y Cheek a)....para niños con talla < 132,7cm:

.......ACT = 0,465 × peso (Kg) + 0,045 × talla (cm) – 1,927

b)....para niños con talla > 132,7cm .......ACT = 0,406 × peso (Kg) + 0,209 × talla (cm) – 21,993

c)....para niñas con talla < 110,8cm: .......ACT = 0,507 × peso (Kg) + 0,013 × talla (cm) – 0,076

d)... para niñas con talla > 110,8cm: .......ACT = 0,252 × peso (Kg) + 0,154 × talla (cm) – 10,313

Tabla 1. Determinación de agua corporal mediante deuterio en comparación con estimaciones clínicas

Dilución isotópica con deuterio

El agua corporal total es aproximadamente de600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.

Clasificación/Componentes del Agua/Líquido Corporal

El cuerpo se puede subdividir en varios fluidos o líquidos dentro de ciertos compartimientos especializados del organismo.

Básicamente existen dos tipos de líquidos o compartimientos del cuerpo, a saber, el líquido extracelular (LEC) y el líquido intracelular (LIC).

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL (60 % PESO)

L.I.C.67%

L.E.C.33%

Compar t imient os f uncionales de líquidos cor por ales

Var ón de 70Kg % Peso cor por al

3,500 ml Volumen Ext r acelular t ot al: (Plasma 5%) 10,500 ml (I nt er st icial 15%)

28.000 ml Volumen int r acelular t ot al: (40%)

Tot al………42 000 ml Agua cor por al t ot al…60%

Plasma

Líquido Intersticial

Volumen Intracelular

Composición de los líquidos corporales.

Presión osmótica

Los iones constituyen el 95% de los solutos corporales

La presión hidrostática que se opone al movimiento del

agua se denomina presión osmótica de la solución.

La presión osmótica generada es proporcional al número

de partículas por unidad de volumen de disolvente que

no atraviesan la membrana semipermeable; no depende

del tipo, la valencia o el peso de las partículas.

Cualquier trastorno que altere la presión osmótica

efectiva en alguno de los compartimientos originará una

redistribución del agua entre los mismos.

Cuando se considera la presión osmótica de una

solución, es más descriptivo utilizar los términos de

osmol y miliosmol.

Presión osmótica y Osmolalidad

Isotonia/Isoosmolalidad del liquido extracellular

Depende sobre todo de [Na].

Cl- y HCO3- se pueden sustituir el uno al otro.

Otros electrolitos no tienen gran influencia en la Osmolaridad porque grandes cambios en K, Ca, Mg no son compatible con la vida.

Glucosa y Urea pueden influir en la Osmolalidad (Coma diabetico, IRC).

Osmolalidad calculada: Na X 2 + BUN/2.8 + glucosa/18 = 290-310 mOsm/L

Presión oncóticaCaso especial de la presión osmotica ejercida por las proteínas a lo largo de la membrana capilar semipermeable que no la atraviesan .

35 cmH2O; sobre todo por albumina.

Presión hidroestatica Presión oncotica .

Importante para intercambio de liquidos entre plasma e intersticio.

Arterial = hidroestatico > oncótico.

Venoso = oncotico > hidroestático.

Si no esta equilibrado Edemas.

Dinámica y r ecambio de los líquidos cor por ales

Los t r es compar t imient os líquidos son de r ecambio dinámico. El plasma es el único somet ido a inf luj os ext r acor pór eos y a

ef luj os.

I nt er cambio int er no de líquidos

› I nt er cambio capilar : Ent r e el plasma y el Líquido int er st icial

Gr adient e de pr esiones: Filt r ación Osmosis

Pr esión hidr ost át ica capilar 32 mm Hg 15 mm HgPr esión oncót ica 25 mm Hg (+7) (- 10) 25 mm Hg

Capilar

› I nt er cambio celular : Fuer za osmót ica

REGULACIÓN EXTERNA DEL AGUA

• INGESTA. Sed

• PÉRDIDAS. Riñones

Pulmones

Digestivo

Piel

INTERCAMBIO EXTERNO DE AGUA Y MINERALES EN ADULTO DE 70KG.

Sust ancia I ngest a Or ina Piel Pulmones Heces

Agua (ml)

Sodio mEq/ l)

Clor ur o “

Pot asio "

Hidr ogenión “

Calcio “

Magnesio "

2000 – 3000

85 – 250

85 – 250

50 – 150

40 – 80

25 – 75

20 - 40

1500 – 2000

Casi t odo

Casi t odo

Gr an par t e

Casi t odo +P

5 – 30

6 – 12

300 – 600

-

-

-

-

-

200 – 400

-

-

-

-

-

-

100 – 200

0 – 10

0 – 5

5 – 25

-

2/ 3 ingr eso

2/ 3 ingr eso

Regulación del volumen y de la osmolalidad: Los tejidos requieren un adecuado f lujo sanguíneo

Los cambios de volumen circulante se detectan en:

- Riñón: En las células de la mácula densa del túbulo distal y en

receptores de estiramiento de la arteriola aferente que estimulan

al sistema renina – Angiotensina – aldosterona.

- Circulación extra renal: Receptores de volumen de la aurícula

izquierda y barorreceptores del seno carotideo que estimulan la

secreción de HAD, regulando la excreción renal de agua.

Cambios y regulación de la osmolalidad plasmática.

- Variaciones del 1 – 2% detectan los osmorreceptores en el

hipotálamo que producen cambios en la secreción de HAD y en el

grado de sed que se siente. La HAD aumenta la resorción de agua

y provoca excreción de orina hipertónica.

Diferencias entre Osmorregulación y regulación de volumenOsmorregulación Regulación de volumen

Lo que se percibe

Sensores

Ejecutores

Lo que es afectado

Osmolalidad plasmática

Osmorreceptores hipotalámicos

Hormona antidiurética

Excreción hídrica y, mediante la sed ingesta de agua

Volumen circulatorio efectivo

Seno carotideoArteriola aferenteAurículas

Sistema renina- Angiotensina-aldosteronaSedSistema nervioso simpáticoPéptidos natriuréticosNatriuresis por presión (Presiva)Hormona antidiurética

Excreción urinaria de sodio

Clasif icación de las alteraciones de los líquidos y electrolitos

a) vol umen: Déf icit o exceso

b) concent raci ón: Hiper nat r emia o Hiponat r emia

c) compos i c i ón: Ácido-Básico, K, Calcio y Magnesio

La verdadera depleción de volumen

se produce cuando se pierden

líquidos desde el LEC a un ritmo

que exceda el aporte neto.

Factores protectores: La ingesta

El riñón

ETIOLOGÍA DE LA AUTÉNTICA DEPLECIÓN DE

VOLUMEN

A. Pérdidas gastrointestinales

B. Pérdidas renales

C. Pérdidas cutáneas y respiratorias

D. Secuestro en un tercer espacio

A. Pérdidas gastrointestinales1. Gástricas: vómitos o aspiración nasogástrica2. Intestinales, pancreáticas o biliares: diarreas, fístulas, ostomías o drenajes.3. Sangrado

Diariamente circulan en el TGI 8 litros Es frecuente que se produzcan

trastornos ácido-base› Secreción gástrica: H+ y Cl-› Secreciones intestinales, pancreáticas

y biliares son relativamente alcalinas: -HCO3› Hipopotasemia

B. Pérdidas renales

1. Sal y agua: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal o nefropatías pierde-sal

2. Agua: diabetes insípida central o nefrogénica

Bajo condiciones normales, la excreción renal de Na+ y de agua se ajusta a la ingesta.

Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/día. Más del 98%-99% del filtrado es reabsorbido por los túbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/día

C. Pérdidas cutáneas y respiratorias 1. Pérdidas insensibles por la piel y tracto respiratorio

2. Sudor3. Quemaduras4. Otras: lesiones cutáneas, drenajes de

grandes derrames pleurales o broncorrea

Cada día se pierde entre 700 y 1000 ml por evaporación: Función de termorregulación.[Na+ del sudor es de 30 a 50 meq/L]

La piel, además, tiene la función barrera, que impide la pérdida de líquidos intersticiales al medio externo[Electrolítica parecida al plasma, con proteínas]

D. Secuestro en un tercer espacio

1. Obstrucción intestinal o peritonitis2. Lesiones por aplastamiento de fracturas

esqueléticas3. Pancreatitis aguda4. Sangrado5. Obstrucción de una vena importante

Se puede producir una depleción de volumen por pérdida de líquido intersticial e intravascular en un tercer espacio que no esta en equilibrio con el LEC

La diferencia entre estos procesos es el ritmo de acumulación de líquidos. En cirróticos hay más edemas que síntomas de hipovolemia.

RESPUESTAS HEMODINÁMICAS A LA DEPLECIÓN DE VOLUMEN

Descenso en el volumen plasmático de retorno venoso hacia el corazón, percibido por los receptores cardiopulmonares: Vasoconstricción de mediación simpática de músculo esquelético y en la piel

Una depleción de volumen más marcada da lugar a una reducción del gasto cardiaco, el que hace bajar la presión arterial sistémica, que aumenta la actividad simpática que afecta ahora a la circulación renal y esplácnica.

El efecto neto es un mantenimiento relativo de las perfusiones cerebral y coronaria y retorno de PA a la normalidad. Esto último mediado por aumentos en el retorno venoso, contractilidad cardiaca y frecuencia cardiaca y aumentos en la resistencia periférica debida tanto a efectos simpáticos como a la generación de angiotensina II

SÍNTOMAS

Se pueden producir tres grupos de síntomas:

1. La forma como se produce la pérdida de líquidos, tales como vómitos, diarrea y poliuria

2. Los debidos a la depleción de volumen; y3. Los que se deben a trastornos electrolíticos y ácido-base que

acompañan a la depleción de volumen

Relacionados en forma primaria con el descenso de la perfusión tisular

Las quejas más tempranas comprenden: astenia, cansancio fácil, sed, calambres musculares y mareos posturales

Las pérdidas de volumen más graves pueden dar dolor abdominal, dolor torácico, letargia y confusión, como resultado de isquemia mesentérica, coronaria o cerebral.

La hipovolemia sintomática se produce con mayor frecuencia en los pacientes con depleción isoosmótica de Na+ y de agua, y en los que la mayoría de déficit de líquidos proviene del LEC

SEMIOLOGIA DE ALTERACIONES DE VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR

Ti po de s i gno Déf i c i t Exces o

Moderado Grave Moderado Grave

Sist ema ner vioso cent r al

Digest ivo

Car diovascular

Hist icos

Met aból 

Somnolencia. Apat íaRespuest as lent asAnor exia. Cese de act ividad usual

Disminución pr ogr esiva del consumo de aliment os

Hipot ensión or t ost át icaTaquicar diaColapso venosoPulso débil

Lengua pequeña, suave, con ar r ugas longit udinalesDisminución de la t ur gencia de piel

Disminución leve de t emper at ur a

ROT disminuidosAnest esia dist al de ext r emidadesEst upor . Coma

Náuseas, vómit osRechazo del aliment oÍ leo f uncional

Lividez cut ánea Hipot ensión. RC dist ant esExt r emidades f r íasAusencia de pulsos per if ér icos

Músculos at ónicosOj os hundidos

Disminución not able de t emper at ur a: < 36.6º C

Ninguno

En la oper ación: Edema de est ómago, colon, epiplones menor y mayor , y mesent er io de int est ino delgado

PV elevada Edema pulmonarDist ensión de venas per if ér icas. Aument o del gast o car diaco. RC int ensos. Soplos f uncionales. Pulso salt ón. GalopeAument o del 2º r uido pulmonar

Edema con f óvea Anasar caEst er t or es basales Est er t or es húmedos Vómit os Diar r ea

Ninguno

VALORACION DEL PACIENTE HIPOVOLÉMICO

1. historia 2. examen clínico 3. estudios de laboratorio adecuados.

Las pérdidas por evaporación y por sudor son hipotónicas

Un sodio plasmático normal indica pérdida proporcionada de agua y sal si el paciente esta verdaderamente hipovolémico

Deshidratación y depleción de volumen no son sinónimos:

Deshidratación: Hipernatremia debida a una pérdida pura de agua

Depleción de volumen (o hipovolemia): Depleción del LEC con pérdida de agua y sal

Exploración física

Aunque inespecíficos y poco sensibles. Un descenso de volumen intersticial puede detectarse por exploración de piel y mucosas, mientras que un descenso en el volumen plasmático puede dar lugar a reducciones en la presión arterial sistémica y en la presión de las venas yugulares

Piel y membranas mucosas: Humedad

Presión arterial: Varía de normal a persistentemente baja

Presión venosa: Reducción del volumen vascular da lugar a una disminución de la presión venosa. Tanto para el diagnóstico como para valorar si la sustitución de volumen es adecuada. La PV normal es entre 1 y 8 cm de H2O

Relación entre las presiones de la aurícula derecha y la aurícula izquierda

Shock. Shock hipovolémicos: pérdida de un 30% del volumen sanguíneo con marcada reducción en la perfusión tisular

Datos de laboratorio

Cambios analíticos en los estados hipovolémicos

Concentración urinaria de Na+ inferior a 20 mEq/L

Osmolalidad urinaria superior a 450 mosmol/Kg

Proporción de BUN/ creatinina plasmática superior a 20:1 con un sedimento normal

Efectos variables en las concentraciones plasmáticas de Na+, K+ y HCO3-

Elevaciones ocasionales en el hematocrito y en la concentración plasmática de albúmina

Datos de laboratorio

Concentración urinaria de sodio en la depleción de volumen

<20 mEq/L >40 mEq/L

Una baja concentración urinaria de Na+ es prácticamente patognomónica de una perfusión tisular reducida

Pérdidas gastrointestinales Enfermedad renal subyacente

Pérdidas cutáneas Diurético (durante la acción del fármaco)

Pérdidas a tercer espacio Diuresis osmótica

Diuréticos (tardío) Hipoaldosteronismo

Algunos pacientes con alcalosis metabólica

Datos de laboratorio

Osmolalidad de la orina

La retención renal de agua en los estados hipovolémicos esta mediada en parte por la ADH, que se segrega en respuesta al descenso en la perfusión tisular. La osmolalidad de la orina supera los 450 mosmol/L

Una Osmolalidad urinaria elevada esta de acuerdo con hipovolemia, pero un valor isoosmótico no excluye este proceso

La concentración urinaria puede valorarse también midiendo la densidad específica; prueba menos precisa que la Osmolalidad. Un valor por encima de 1,015 es sugerente de una orina concentrada.

Datos de laboratorio

BUN yo concentración de creatinina en el plasma

Varían en forma inversa con el GFR, aumentan según disminuye el GFR

La Creatinina es una estimación más fiable de GFR

Normalmente la proporción BUN/creatinina plasmática es 10:1

La urea filtrada se reabsorbe de 40% a 50%.

Azotemia prerrenal: BUN/creatinina, cifras superiores de 20:1

Análisis de orina: Normal en estados de hipovolemia

Datos de laboratorio

Concentración plasmática de sodio en la depleción de volumen

Puede ser superior a 150 meq/L Puede ser inferior a 135 meq/L

Pérdidas insensibles y por sudor Todas las demás de depleción de

volumen

Diabetes insípida central o

Nefrogénica

Diabetes mell i tus no controlada

Datos de laboratorio

Trastornos ácido-básicos que pueden producirse en la depleción de volumen

Acidosis metabólica Alcalosis metabólica

Diarreas o pérdida de secreciones intestinales Vómitos o aspiración NG bajas, pancreáticas o bil iares

Insuficiencia renal Diurét icos de asa o t iazidas

Hipoaldosteronismo

Cetoacidosis en diabetes mell i tus no controlada

Acidosis láct ica en el shock

SODIO CORPORAL TOTAL

CATION MAS ABUNDANTE. 60 mEq/kg de peso corporal. Adulto (70kg) = 4,200 mEq. Conversión Na 23 mg= 1 mEq. 30% se encuentra en los huesos. Na óseo no es intercambiable. 70% del Na es intercambiable

SODIO CORPORAL TOTAL

Na intercambiable se regula fisiológicamente. El principal compañero aniónico del Na es el

Cloro. Otra pareja aniónica en menor cantidad es el

Bicarbonato (HCO3).

Sistema activo de transporte en la membrana celular, que expulsa sodio e introduce potasio

Membrana

Na+ ATP Intracelular Extracelular

ADP + P K+ K+

Mol de ATPasa

Alteraciones de la concentración.

HIPONATREMIASGeneralidades

Exceso de agua absoluto o relativo en relación al sodio

Trastorno electrolitico mas frequente Acompaña Enf . Graves La pérdida rapida se acompaña de sintomatologia

grave, la crónica puede ser asintomatica.

HIPONATREMIAConcepto

Ganancia de agua1. Ingesta excesiva2. Alteración de

eliminación renal (FG inadecuado, f alla de segment o dilusivo, secr eción de ADH)

Per dida de sodio1. Renal2. Ext r ar enal

Con Subst it ución de liquidos sin sodio

CLASIFICACION:

Tipos de hiponatremia Osmolalidad plasmática [mmol/kg/H2O]

1. Hiponatremia hipotónica (= hiponatremia vera) ................< 280

2. Hiponatremia hipertónica ......................................................> 290

3. Hiponatremia normotónica ....................................................280-290

HIPOVOLEMIA (Deshidratación)(< Vol. EC y < Na Total)Na+U < 10 mmol/L = Osmol U > Osmol pl.

Na+U > 10-20 mmol/L

Osmol U = Osmol pl.

Pérdidas extrarrenales • Gastrointestinales:

- Vómitos • Cutánea:

- Aspiración de Diaforesis

jugo gástrico Quemaduras

- Diarreas

- Fistulas

• 3° espacio

• Pulmonares

Pérdidas renales • Primarias: secundaria:

- Diuréticos Insuf. suprarrenal

- Diuresis osmótica

- Nefropatías:

-- intersticiales

-- poliquistosis

-- acidosis tubular

proximal

-- post IRA

EUVOLEMIA (Bien Hidratado)

Volumen

Extracelular Normal Sodio total: normal

Na+U > 20 mmol/L

Osmol urinaria [mmol/kg H20]

a) Osmol U > 100 • SIADH (etiologías véase abajo) b) Osmol U < 100 • Intoxicación por agua • Potomanía

HIPERVOLEMIA ( >H20 Y > Na Total)Na+U < 20 mmol/L

Osmol U > Osmol pl.

Na+U > 20 mmol/L

Osmol U = Osmol pl.

Insuficiencia hepática ( cirrosis) • Insuficiencia cardiaca • Síndrome nefrótico

Insuficiencia renal - aguda - crónica

CUADRO CLINICO:

a) Asintomática Cuanto más rápido se manifiesta una

hiponatremia, más grave será la clínica

La hiponatremia moderada que curse lentamente, puede ser asintomática.

CUADRO CLINICO:

b) Sintomática La encefalopatía metabólica se manifiesta

generalmente cuando la natremia es < 125 mmol/L.

125-130 mmol/L: Irritabilidad, náuseas, vómitos, mareos

120-125 mmol/L: Cefaleas, somnolencia 115-120 mmol/L: Reflejos vivos, epilepsia,

coma, muerte

HIPONATREMIATerapia: recomendaciones

Hiponatremia asintomática tratarse corrigiendo la causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso de agua

Hiponatremia sintomática aguda o crónica es una urgencia medica, elevándose sodio plasmático a un ritmo de 1- 2 meq/l/h

Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia el sodio plasmático no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas

Nunca debe sobrepasarse las cif ras normales de sodio que es 135 meq/l

Si el enfermo queda asintomático durante la administración de sodio esta debe interrumpirse

HIPONATREMIATerapia

Calcular el déf icit de sodio corporal:

Déf icit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT (M 0.5 / H 0.6 Peso)

Meq Na = 0.6 X Na ideal – Na del enfermo

Calcular velocidad de reposición Hiponatremia severa: Elevar natremia en 1 a 2

mEq/L/hora Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1

mEq/L/hora

Determinar solución de reposición

Considerar el requerimiento de agua diario isotónico y a ese volumen agregar el déf icit calculado en gramos y tiempo de corrección

HI PERNATREMI A

Per dida de agua cor por al

Diminución de ingest a Per didas ( Diabet es insipida, Diur esis o Diar r ea

osmot ica, Sudor ación excesiva )

Ganacia net a de sodio

HIPERNATREMIA

Terapia

Administ r ar agua ó liquidos hipot ónicos

Rehidr at acíón lent a, peligr o de edema cer ebr al

Semiología de los Cambios agudos en la concentración osmolar

Signos Hiponatremia (Intoxicación hídrica) Hipernatremia (Déficit de agua)

Sistema nervioso central

Moderada:

Sacudidas musculares Reflejos tendinosos hiperactivosHipertensión intracraneal (fase compensada)

Grave: Convulsiones Pérdida de reflejos Hipertensión Intracraneal (fasedescompensada)

ModeradaInquietudDebilidad

Grave:DelirioConducta maniaca

Cardio-vasculares

Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a hipertensión intracraneal

TaquicardiaHipotensión (si es grave)

Tejidos Salivación, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de “huellas digitales” de la piel (señal de exceso de volumen intersticial)

Disminución de saliva y lágrimasMucosas secas y viscosasLengua roja, tumefactaPiel enrojecida

Renales Oliguria que progresa a anuria Oliguria

Metabólicos Ninguno Fiebre

Anormalidades mixtas del volumen y la concentración

Déf icit de LEC con Hiponat r emia, la más común. Por uso de dext r osa al 5% o soluciones hipot ónicas de sodio únicament e.

Exceso de volumen EC e Hiponat r emia con la administ r ación pr olongada y excesiva de sodio con r est r icción de agua

La insuf iciencia r enal Anúr ica u Oligúr ica, pr opensas a alt er aciones mixt as

HOMEOSTASIAPOTASIO

Anormalidades del potasio I ngest ión diar ia: 50 a 100 mEq/ día. Casi t odo se excr et a por or ina.

El 98% se encuent r a en el LI C:150 mEq/ L. El pot asio del LEC es 4.5

mEq/ L.

Se liber an cant idades impor t ant es de pot asio del EI C al EEC como

r espuest a a una lesión gr ave o est r és quir úr gico, acidosis y est ado

cat abólico.

Hiperkalemia. Nauseas, vómit os, cólico int est inal y

diar r ea. Al inicio en el EKG se obser va ondas T alt as en espiga,

QRS ancho y segment os ST depr imidos. Con valor es cr ecient es de

pot asio puede desapar ecer las ondas T y pr esent ar se bloqueo

car diaco y par o car diaco diast ólico.

Anormalidades del potasioHipokalemia. a) excr eción r enal excesiva, b) paso de pot asio al int er ior de las células,

c) administ r ación de líquidos sin pot asio (pér dida r enal obligat or ia 20 mEq/ día) d) NPT con r est it ución inadecuada de pot asio y e) pér dida por las secr eciones digest ivas.

El pot asio t iene una f unción impor t ant e en la r egulación el equilibr io acidobásico.

Su eliminación aument a en las alcalosis r espir at or ia y met abólica. Compit e con el H+ par a su excr eción. En la acidosis met abólica ocur r e lo inver so y el exceso de H+ se int er cambia por sodio con r et ención de mayor es cant idades de pot asio.

En el t r at amient o no deben añadir se más de 40 mEq/ L de líquido I V y el r it mo de administ r ación no exceder á de 20 mEq/ h a menos que se vigile con el EKG.

No debe administ r ar se K a un pacient e oligúr ico ni las pr imer as 24 h después de un est r és quir úr gico o un t r aumat ismo gr ave.

Corrección I.V. del déficit de K+

Vía periférica 40 mEq/L0,1-0,3 mEq/kg/h

Vía central* 80 mEq/L0,5-1,0 mEq/kg/h

Concentraciones y aportes máximos recomendados por vía I.V.

* Bomba de infusión y monitor ECG

HOMEOSTASIA DEL CALCIO

HOMEOSTASIA DEL CALCIO

ADULTO 70 KG = 1200 g CALCIO 99% OSEO 0.6% INTRACELULAR 0.1% LIQ. EXTRACELULAR CALCIO TOTAL SERICO= 9.0 A 10.0 MG/DL (4.5 A 5.0 mEq/L.) 1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca El Calcio libre o Iónico es el fisiológicamente

activo (50% calcio plasmático). Calcio Iónico es 2.2 a 2.5 mEq/L.

HOMEOSTASIA DEL CALCIO

10% del calcio sérico esta unido a diversos aniones como: Bicarbonato, citrato y fosfato.

40% restante unido a proteínas plasmáticas. Albumina en un 75% y resto a globulinas. Disminución de 1 gr de Albumina disminuye

la concentración sérica de calcio en 0.75 mg/dl.

> PH sérico aumenta la fracción de calcio sérico unido a la albumina, disminuyendo el calcio iónico.

HOMEOSTASIA DEL CALCIO

Por cada 10 unidades de incremento de PH arterial el calcio ionizado disminuye 0.24mg/dl. (ALCALOSIS).

ACIDOSIS: es lo contrario. Hiponatremia: aumenta fijación de calcio a la

albumina. Hipernatremia: lo contrario. PTH y Vit. D regulan la Homeostasia del

calcio.

HIPOCALCEMIA

CALCIO SERICO < 8.5MG/DL.

Causas de HIPOCALCEMIA

SECUESTRO DEPOSITO TEJ. BLANDO

Hiperfosfatemia Fosfato exógeno QT: linfomas , Leucemias. Insuficiencia Renal Aguda y

Crónica.

QUELACION

Citrato (Transfusiones)

EDTA

Pancreatitis aguda Rabdomiolisis

DEPOSITO OSEO

Metástasis osteoblasticas

POP Paratiroidectomia (Hueso hambriento)

< acción PTH

< Secreción PTH

Causas de HIPOCALCEMIA

> Vit. D Sérica Resist. Acción PTH Def. Vit. D Sx Mala Absorción Gastrectomía

Resección Intestinal TX DFH Hiperfosfatemia (IRC) Raquitismo :Resist. Vit. D Hipomagnesemia Pseudohipoparatiroidismo

SINTOMAS

SNC Y NEUROMUSCULAR CARDIOVASCULARES

LETARGIA DEPRESIÓN TRANSTORNOS MOV. PSICOSIS DEMENCIA CONVULSIONES SIGNO DE CHVOSTEK PARESTESIAS TETANIA

ARRITMIAS ( prolongación QT) HIPOTENSIÓN ARTERIAL SIGNO TROUSSEAU ESQUELETICO DOLOR OSEO FRACTURAS RAQUITISMO PIEL Y ANEXOS PIEL SECA, ECCEMA, PERDIDA

CABELLO, UÑAS QUEBRADIZAS.

TRATAMIENTO

CALCIO IV DOSIS

GLUC. CALCIO 10% ( 93mg = 4.7 mEq) X 10 ML.

ACCION INMEDIATA

CLORURO CALCIO 10%

( 273 MG= 14 mEq) X 10 ML

ACCION INMEDIATA

93 a 186 mg durante 10 a 15 min. Después 10 a 15 mg/kg durante 4 a 5 horas.

CALCIO ORAL

VITAMINA D V.O.

HIPERCALCEMIA

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

>RESORCION INTESTINAL MOV. OSEA DE CALCIO

TOXICIDAD VIT. D ENF. GRANULOMATOSAS:

SARCOIDOSIS, TUBERCULOSIS, HISTOPLASMOSIS, COCCIDIODOMICOSIS.

SX. LECHE Y ALCALI HIPERCALCEMIA

HIPOCALCURICA

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

INDUCCION POR USO LITIO

ACROMEGALIA FEOCROMOCITOMA INSUF. SUPARRENAL INMOV. PROLONGADA RECUP. PANCREATITIS O

RABDOMIOLISIS.

SINTOMAS

SNC Y MUSCULOESQ. RENAL

DEPRESION, LETARGIA. CONFUSION, PSICOSIS. COMA. DEBILIDAD MUSCULAR. < REFLEJOS TENDINOSOSCARDIOVASCULARES ARRITMIA (acortamiento

QT) > Presión sanguínea

< IFG NEFROLITIASIS NEFROCALCINOSIS RTA DISTAL TIPO IIGASTROINTESTINALES NAUSEAS, VOMITOS ULCERA PEPTICA PANCREATITIS ESTREÑIMIENTO OTROS ANEMIA OSTEITIS FIBROSIS QUISTICA DOLOR OSEO, FRACTURAS.

TRATAMIENTO

TERAPEUTICA GENERAL TERAPEUTICA ESPECIFICA

EXPANSION VOLUMEN: SOL. SALINA 0.9% 5 – 10 Lts /día.

FUROSEMIDE 20 A 40 mg cada 2 a 3 hrs.

Repleción de K y Mg

FOSFATO 400 A 1000mg IV en sol. Salina en 8 a 16 hrs.

PREDNISONA: 10 a 30 mg/d VO

Plicamicina 25 mg/kg en 3 hrs. Calcitonina de Salmón: 4 a 8

UI/Kg SC o IM Cada 12 hrs Hemodiálisis Dieta Baja en calcio

ALTERACIONES DE EQUILIBRIO ACIDO/BASE

REGULACIÓN ÁCIDO-BASE

H2CO3 H+ + HCO3-

ph = pK + log (HCO3)/(CO2)

Ecuación de Henderson-Hasselbalch

GASOMETRÍA

H < 7.35 pH 7,35-7,45 pH > 7.45

acidosis NORMALIDAD alcalosis

↓HCO3 ↑PCO2 ↑HCO3 ↓PCO2

Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria

Características generales de los equilibrios ácido- básicos

Tr ast or nos met abólicos

Acidosis met abólica Alcalosis met abólica

Concept o

Sínt omas y

signos

pH

pCO2

Bicar bonat o

Exceso de

base

pO2

K

Clor o

pH en or ina

Exceso de r adicales ácidos

Taquipnea (Respir ación de

Küsmaull) t aquicar dia,

obnubilación, coma

Nor mal o menor de 7.35

Menor de 35 mm de Hg

Menor de 22 mEq/ l

Menor de –3

Nor mal

Alt o

Alt o o nor mal

Ácido

Def iciencia de r adicales ácidos.

Exceso de bases

Depr esión r espir at or ia, obnubilación

ment al, t et ania

Nor mal o mayor de 7.45

Nor mal o mayor de 45 mm Hg

Mayor de 27 mEq/ l

Mayor de +3

Nor mal

Baj o

Baj o

Alcalino (ácido en pr esencia de K- o

Na+ muy baj o.

Características generales de los equilibrios ácido- básicos

Tr ast or nos r espir at or iosAcidosis r espir at or ia Alcalosis r espir at or ia

Concept o

Signos y

sínt oma

pH

pCO2

Bicar bonat o

Exceso de

base

pO2

K-

Clor o

pH en or ina

Ret ención de CO2-

(hiper capnia)

Somnolencia, coma, ar r it mia

Nor mal o menor de 7.35

Mayor de 45 mm de Hg

Mayor de 27 mEq/ l (cr ónicos)

Nor mal (Posit ivo en cr ónicos)

Gener alment e baj o

Alt o

Nor mal

Ácido

Hiper vent ilación (Hipocapnia)

Tor t ur a, sensaciones par est ésicas,

t et ania

Nor mal o mayor de 7.45

Menor de 35 mm de Hg

Menor de 22 mEq/ l (cr ónicos)

Nor mal (negat ivo en cr ónicos)

Nor malment e alt o o baj o

Baj o

Nor mal

Alcalino

Alteraciones de la composición Trastorno

acidobásico Defecto Causas comunes BHCO3 = 20H2CO3 1 Compensación

Acidosis r espir at or ia

Ret ención de C02 (vent ilación alveolar disminuida)

Depr esión del cent r o r espir at or io: mor f ina,

Lesión del SNC

Af ección pulmonar : enf isema, neumonía

↑ DenominadorRelación menor de 20 : 1

RenalRet ención de bicar bonat o, excr eción de sales ácidas, aument o de la f or mación de amonioI nt r oducción de clor ur o en er it r ocit os.

Alcalosis r espir at or ia

Pér dida excesiva de C02 (vent ilación alveolar ↑ )

Hiper vent ilación: Emocional, dolor int enso, vent ilación ayudada, encef alit is

↓ DenominadorRelación mayor de 20 : 1

RenalExcr eción de bicar bonat o, r et ención de sales ácidas, disminución de la f or mación de amonio.

Acidosis met abólica

Ret ención de ácidos f ij os o Pér dida de bicar bonat o base

Diabet es, azoemia, acumulación de ác láct ico, inanición.

Diar r ea, f íst ulas de int est ino delgado

↓ Numer adorRelación menor de 20 : 1

Pulmonar (r ápida).Aument o de la f r ecuencia y pr of undidad de la r espir aciónRenal (lent a).Como en acidosis r espir at or ia

Alcalosis met abólica

Pér dida de ácidos f ij os I ngr eso de bicar b. BaseAgot amient o de pot asio

Vómit os o aspir ación gást r ica con obst r ucción pilór icaI ngest ión excesiva de bicar bonat oDiur ét icos

↑ Numer adorRelación mayor de 20 : 1

Pulmonar (r ápida). Disminución de la f r ecuencia y pr of undidad de la r espir aciónRenal (lent a). Como en alcalosis r espir at or ia

MEDICIÓN DE LOS TRASTORNOS HÍDRICOS Y ELECTROLÍTICOS

HOJA DE CONTROL DE LIQUIDOS

Egres os I ngres os

Volumen (ml) Volumen (ml)Na+ (mEq) Na+ (mEq)K+ (mEq) K+ (mEq) Cont r olesDiur esis Suer o glucosado Peso inicial, f inal, dif er enciaSNG Suer o f isiológico Tº máxima*Diar r ea Bicar bonat o/ manit ol Fr ecuencia r espir at or ia*Dr enes Ot r os Respir ación asist idaSudor ación visible* Sangr e/ plasmaOt r os Agua endógena ExámenesPer didas insensibles* Na, K, Cl, HCO3-, pH, D.B.

Ur ea, hemat ocr it oTot al: ................ Tot al: ................. Albumina

Osmolar idad plasmát ica

BALANCE: Osmolar idad ur inar ia

: AGREGAR EL BALANCE ACUMULADO: *Aument ar 500 ml por cada una de est as sit uaciones: Sudoración visible, Tº- corporal > 38.5, Tº ambient al > 30ºC, FR > 35 por min, r espiración asist ida sin humidif icación.

BALANCE HÍ DRI CO DI ARI O CARACTERÍ STI CA SUJ ETO NORMAL:

*Est os valor es consider an una t asa muy baj a de pr oducción de sudor

Fuent eApor t e de agua,

ml/ día Fuent ePér didas de agua, ml/ día

Agua inger idaAgua combinada en aliment osAgua de oxidación

Tot al

1,400

850

300

2,600

Or inaPielTr act o r espir at orioHeces

1,500500

400200

2,600

TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS Equivalencia y Molar idad

1 Mol = 6,2 x 1023 particulas de cualquier elemento

Peso de 1 Mol depende de peso molecular de elemento

Peso molecular de Sodio = 23 PM de Cl = 35

1 Mol de Sodio = 23g 1 Mol de Cl = 35 g

1 Mol de NaCl = 58g (23 + 35)

1/58 = 1g NaCL

0,017Mol = 17mMol = 1g NaCl

1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl

TERAPEUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Composición de las soluciones endovenosas más empleadas

  mili equivalentes

Solución gr mosm/L Na+ K+ Ca++ Cl-HCO3

-

Dext r osa 5% X 1000 mlDext r osa 10% X 1000 mlNaCl 0.9% X 1000 mlNaCl 3% x 1000 mlNaCl 20% X 20 ml KCl 20% X 10 mlNaHCO3 8.4% X 20 ml Gluc. Ca 10% X 10 ml

501009

3042

1.681

2785563081026

15451368

2027

4.6

1545136827

20

1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl

1L de S.F. de 0,9% = 9g NaCl

9 x 17mmol = 153mmol/l

Si tengo el deficit de Sodio calculado que p.e. son 600 mmol/17mmol/g = total 35g NaCl de sustituir

1 L de S.F. = 153mmol/l

TERAPEUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Fact or es de conver sión de macr o miner ales:

1 mEq Na = 1mmol Na = 23 MG Na1 g Na = 43 mEq Na = 43 mmol Na1 mEq K = 1 mmol K = 39 mg K1 g de K = 26 mEq de K = 26 mmol K1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca1 g Ca = 50 mEq Ca = 25 mmol Ca1 mEq Mg = 0.5 mmol Mg = 12 mg Mg.1 g Mg = 82 mEq Mg = 41 mmol Mg1 mmol P = 2 mEq HPO3 = 31 mg P1 mEq Cl = 1mmol Cl = 35 mg Cl1 g Cl = 29 mEq Cl = 29 mmol Cl

TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Contenido de macro minerales en varios compuestos y soluciones:

1 g NaCl = 396 MG Na = 17 mEq Na

1 g NaHC03 = 273 MG Na = 12 mEq Na

1000 ml S. Salina = 9 g NaCl = 3.5 g Na = 154 mEq Na

1 g KCl = 524 mg K = 13.5 mEq K

1 g gluconato de cálcio = 93 MG Ca = 4.6 mEq Ca

1 g Mg SO4 7H2O = 99 mg Mg = 8.1 mEq Mg

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOSINGRESOS. Sost enimient o en

adult os:AGUA

30 – 401500

(35)ml/ Kg/ díaml/ m2 SC

SODI O 0.7 – 3.6 (2) meq/ Kg/ día

POTASI O 0.7 – 2.1 (1) meq/ Kg/ día

CLORO 0.7 – 3.6 (2) meq/ Kg/ día

CALCI O O.2 – 0.3 (0.2) meq/ Kg/ día

MAGNESI O 0.3 – 0.7 (0.3) meq/ kg/ día

FÓSFORO 7 - 10 (10) mmoles/ 1000 Kcal.

Agr egar pér didas adicionalesTot al de líquidos par a administ r ar : Sost enimient o (ayuno), pér didas pat ológicas, pér didas por t er cer espacio y sangr ado

Regla del 4-2-1, de sost enimient o par a cualquier edad: Par a los pr imer os 10 Kg: 4 ml/ kg/ hor a De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2

ml/ Kg/ hor a. Más de 20 Kg: 60 ml + 1

ml/ kg/ hor a

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS

EGRESOS:

PÉRDIDAS ORDINARIAS:

A. SENSI BLES:

AGUASODI OmEq/ L

POTASI OmEq/ L

CLORO mEq/ L

URI NARI A 0.5 – 1.0 ml / kg/ h 40 – 80 40 -80 60 – 120

HECES 120 – 200 ml/ día 20 45 15

B. I NSENSI BLES: Respir ación y sudor ación En condiciones nor males: AGUA = 15 ml/ Kg/ día.

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS

B. I NSENSI BLES: Respir ación y sudor ación

En condiciones nor males: AGUA = 15 ml/ Kg/ día

En condiciones anor males:

-HI PERVENTI LACI ÓN: AGUA = 100 ml por c/ 5 r esp. sobr e lo nor mal en 24 hr s.

-FI EBRE: AGUA = 150 ml por c/ ºC sobr e lo nor mal en 24 hr s.

-SUDORACI ÓN (en 24 hor as):H2O (ml) Na (mEq) K mEq) Cl (mEq)

Moder ada int er mit ent e 50 25 0.7 25

Moder ada cont inua 1000 50 14 50

Pr of usa cont inua 2000 100 28 100

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS

PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS : (Vómit os, diar r ea, dr enaj es, et c.)

Contenido medio de agua y electrolitos de algunos f luidos corporales

LÍ QUI DO CORPORALVolumen(ml/ día)

mEq/ l

Na K Cl HCO

3

SALI VA 1000 -1500 33 20 34 -

J UGO GÁSTRI CO 2000 - 2500 60 10 85 -

BI LI S 600 -1200 150 5 100 45

J UGO PANCREÁTI CO 700 -1000 140 5 75 90

FLUJ O DUODENAL 300 - 800 115 5 95 90

FLUJ O I LEAL 1200 - 3000 120 11 116 29

FLUJ O CECAL 200 - 500 80 21 48 22

CASO CLINICO

MILAGRO HAITIANO LLAMADO ELIZABETHRecién nacida Elizabeth Joassaint, 1 semana a solas

bajo los escombros de su vivienda. Rescatada por un grupo de emergencia colombianos y puesta en manos de médicos cubanos.

Se recibe deshidratada, en estado de hipotermia, hipoglucemica, se inicio tx inmediato.

Se inicio reanimación con líquidos intravenosos, se restablece la diuresis, temperatura y posteriormente se le coloco en el pecho de la madre e inicio la succión de leche materna.

Preguntas análisis

¿Composición medio Interno? ¿Dif. Entre liq. Intracelular y extracelular? ¿Mecanismos Homeostáticos? ¿Origen de nutrientes de liq. Extracelular? ¿Mecanismo eliminación de productos finales del

metabolismo? ¿Regulación funciones corporales? ¿ Sistemas de control del organismo? ¿Estado mental del individuo en situaciones

extremas?

Preguntas análisis

¿ Actuación del sistema nervioso autónomo ante el temor y la muerte?

¿ Que procesos biológicos se suelen acelerar? ¿ Cuales son nuestras reservas energéticas?

Gracias………