Líquidos y electrolitos

AGUA CORPORAL TOTAL.

• Varia de acuerdo a :

– Tejido adiposo – Tejido muscular

• Sexo – Hombres 60%

– Mujeres 50%

• Edad – >65 = 65%

– <65 = 45%

DISTRIBUCIÓN

• Liquido intracelular 60% ACT

• Liquido extracelular 40%– Líquidos intersticiales 30%– Líquidos intravascular 9%– Compartimiento transcelular ( LCR, saliva,

bilis, jugo gástrico y pancreático). 1%

Composición de los líquidos corporales

Omolalidad Sérica

• Es el número de partículas osmóticamente activas disueltas en un Kg de plasma .

• Correspondes a al sodio, glucosa y la úrea, divididos por su peso molecular y expresados en litros.

• Para el cálculo de la osmolalidad sérica efectiva se utilizan solo las concentraciones de sodio y glucosa.

Omolalidad Sérica

Osm Sérica: = 2Na + Glucemia + BUN

18 2.8

VN: 280 – 310

Osmolalidad Efectiva: 2Na + Glucemia

18

VN:280 - 295

Balance Hídrico

• Mantener el balance requiere que el aporte de agua sea igual a sus pérdidas.

• Las pérdidas instables representan aprox de 12 ml/Kg/día

• En condiciones normales un adulto promedio elimina de 1-2 litros / día de orina.

Balance hídrico

Composición de las secreciones

Calculo de líquidos básales

• Incluyen perdidas por orina, perdidas insensibles, y heces no diarreicas.

- Diuresis:0.5-1.5ml/kg/hora- Perdidas insensibles: 15ml/kg/dia- Heces no diarreicas: 100-200 ml/dia

• LB: 30-50 ml/kg/dia

Calculo de líquidos básales

• Es conveniente evaluar las pérdidas de líquidos que se presenten en el pte para sumarlo al cálculo.

• Dichas pérdidas se dividen en medibles y no medibles.

Cálculo de Electrolitos Basales

• Los requerimientos basales de sodio y potasio deben ser adicionados para evitar la aparición de trastornos por deficiencia en el aporte.

• Potasio: 0,5 – 1,5 mEq/Kg/día• Sodio: 1,5 – 2,5 mEq/Kg/día

DESHIDRATACIÓN

• La deshidratación hace referencia al estado clínico de déficit de agua corporal total.

• Se puede presentar por 3 mecanismos :Disminución de la ingestaAumento de las perdidas Tercer espacio

CÁLCULO DE LAS PÉRDIDAS.

• Según grado de DHT.

• Teniendo en cuenta el % de peso perdido:

Litros de H2O del PTE x % Peso Perdido.

100

Donde Litros de H2O = 0.6 x Peso del PTE.

• También se puede calcular teniendo en cuenta el HTO así:

Déficit de H2O = HTO Normal x 20% del Peso

HTO PTE

• ó así: Déficit de H2O = Litros de H2O x Na PTE

Na IDEAL

CLASIFICACIÓN DE LA DESHIDRATACION EN EL

ADULTO

DESHIDRATACIÓN

Leve (Grado I): 3-5% del ACT

Clínica: sed Vol. a pasar: 5% de ACT calculada Líquido: suero oral o SSN 0.9% Vía: oral si está permitida ó IV Tiempo: 12 horas. Líquidos de mantenimiento

ACT= 60% x Peso (Kg.)

DESHIDRATACIÓN

Moderada (Grado II): 6- 8% del ACT

Clínica: sed, sequedad de mucosas, aumento de FC y FR, disminución de la presión de pulso,enoftalmos y pliegue cutáneo.

Vol. A pasar:6 - 8% de ACT calculada Compartimiento comprometido : Liquido intersticial Líquido: SSN 0.9% Vía: IV Tiempo: 6 horas.

DESHIDRATACIÓN

Severa (Grado III): 9-10 % del ACT

Clínica: sed, sequedad de mucosas, aumento de FC, FR, hipotensión postural, bajo gasto urinario y ansiedad.

Vol. A pasar: 10% de ACT calculada Compartimiento comprometido:liquido intravascular Líquido: SSN 0.9% ó LR Vía: IV Tiempo: 3 horas 1 hora: 50%, 2 hora: 25%, 3 hora: 25%

DESHIDRATACIÓN

• Shock: > 10 del ACT Clínica: sed, sequedad de mucosas, aumento de FC, FR.

Disminución del 30-40% de la TAS o menor de 90mm

Vol. A pasar: 10% de ACT calculada

Líquido: SSN 0.9% o LR

Vía: IV

Tiempo: 1 hora para pasar a un grado de menor DHT

TRASTORNOS DEL SODIO

Trastornos del Na

• La bomba Na:K es un sistema de transporte de iones Sodio (Na) para fuera de la célula, y de iones Potasio ( K) para dentro de la misma.

• 85 a 90% de todo el Na es extracelular.

• Los mecanismos que regulan el volumen normal de los líquidos corporales mantienen el equilibrio entre la pérdida y el ingreso de Na.

Trastornos del Na

• El déficit o el exceso de Na se manifiestan por descenso o aumento, respectivamente, de la volemia circulante eficaz.

• Cambios correspondientes en la TFG.

• Sin embargo, es la resorción tubular del Na (y no la TFG), el principal mecanismo regulador de la eliminación de Na.

HIPONATREMIA

• Disminución del Na intravascular por debajo de 135 mEq/L o de 135 mmol/L y como consecuencia existirá disminución de la osmolalidad plasmática.

• Según la osmolaridad obtenida puede clasificarse:

– Hiponatremia Isosmolar o pseudohiponatremia (280-295mOsm/L)• Hiperproteinemia• Hiperlipidemia

– Hiperosmolar (>295mOsm/L)• Hiperglicemia• Manitol, glicerol o sorbitol• Contrastes radiológicos

• Hiposmolar– Según volemia

• Hipervolémica– ICC– IRC– Cirrosis– Síndrome nefrótico– Embarazo

• Hipovolémica– Pérdidas renales UNa> 20mEq/L

• Diuréticos

• Insuficiencia suprarrenal

– Pérdidas extrarrenales UNa> 10mEq/L• Diarrea

• Vómito

• Euvolémica– SIADH– Hipotiroidismo– POP– Polidipsia psicógena

HIPONATREMIA• Usualmente aparecen cuando la [Na] es <125mEq/L y

cuando son <110mEq/L amenazan la vida.

• Se relacionan con los desplazamientos osmóticos del agua que producen aumento de volumen del LIC, en particular turgencia de las células cerebrales o edema cerebral.

• Los síntomas son principalmente neurológicos, y su gravedad depende de la rapidez de comienzo y del descenso absoluto de la concentración plasmática del Na.

• A medida que desciende la [Na] plasmático, los síntomas empeoran y aparecen cefalalgia, letargo, confusión mental y obnubilación.

• No suelen haber estupor, convulsiones ni coma, salvo que las [Na] en plasma sean <120 mmol/L o desciendan súbitamente.

• En la hiponatremia crónica hay mecanismos compensadores que mantienen el volumen celular.

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA

• Pacientes con incremento de 100 mg/dl en [glucosa] disminuye la [Na sérico] en 1.7 mEq/L y para hiperglicemias severas (>400) se disminuye la [Na] en 2.4 mEq/L.

• Causas más frecuentes– Terapia con tiazidas– Estados POP– SIADH– Polidipsia en pte psiquiátrico

HIPONATREMIA• SIADH

• Hiponatremia• Osmolalidad sérica <280mOsm/Kg• Oliguria• UNa >40mEq/L• Ácido úrico <4mg%

– Causas: Ca (pulmón y mediastínico), desordenes del SNC, Neumonías, Fx (AINES, tricíclicos, fenoticinas) y VIH

HIPONATREMIA

• Solo se hace reposición de Na en los casos de hiponatremia hipoosmolar, euvolémica.

• En otros grupos corregir enfermedad de base.

• Iniciar tto en aquellos sintomáticos o asintomáticos con [<110mEq/L]

• No aumentar en más de 10mEq/L por día de la [Na sérico], pues incrementos >12mEq/L se correlacionan con desmielinización osmótica del puente encefálico.

HIPONATREMIA

• Suspender la corrección de Na cuando se alcance una [Na sérica] >125mEq/L.

• Cambio de [P Na] = ([Na infundido] – [Na pte])/ ACT +1

• Tasa de infusión = (Meta de aumento en P Na/ cambio P Na) * 1000

• En caso de urgencia que amenace la vida se puede administrar infusión de SS al 3% a 150cc/h por 2h.

HIPONATREMIA

• Soluciones usadas– SS 0.9% en AD Na154 mEq/L 75% LIT y 25%

LIV.

– SS 3% en AD Na 513 mEq/L 100% LIV• SS 0.9% 500cc + 9 amp de Natrol al 20%.• AD 500cc + 12 amp de Natrol al 20%.

Hipo = 0.6 x peso x (120-na serico)

HIPERNATREMIA

• La hipernatremia se define como la concentración de Na en plasma mayor de 145 mEq/L.

• El Na es el principal osmol eficaz del LEC, y por ello la hipernatremia constituye un estado de hiperosmolalidad.

• La hipernatremia puede deberse a un aumento primario del Na o a déficit de agua.

• Rta a la hipernatremia: mayor ingestión de agua estimulada por la sed y la eliminación de un volumen mínimo de orina concentrada al máximo.

HIPERNATREMIA

• Pérdidas de agua neta (hipovolémicas o isovolémicas)– Agua pura

• Pérdidas insensibles no repuestas

• Hipodipsia

• Diabetes insípida

– Fluido hipotónico• Pérdidas renales (UNa >20mEq/L)

– Diuréticos de ASA– Diruéticos osmóticos– Diuresis post obstructiva– Fase poliúrica de la IRA

• Pérdidas extrarenales (UNa <10mEq/L)– TGI (Vómito, diarrea, drenaje SNG, Fístula enterocutánea, lactulosa)– Cutáneas ( Sudoración y quemaduras)

HIPERNATREMIA

• Ganancia de Na hipertónico (hipervolémicas)– Aporte de HCO3– Solución oral hipertónica– Casi ahogamiento en agua salada

• Las personas susceptibles de padecer este trastorno son los ancianos, infantes o con desordenes mentales.

• Las manifestaciones se dan con [Na sérico] >150 mEq/L y amenazan la vida cuando superan los 160 mEq/L.

HIPERNATREMIA

• A causa de la hipertonía, el agua sale de las células y con ello disminuye el volumen del LIC.

• También aminora el volumen de las células cerebrales y aumenta el riesgo de hemorragias subaracnoideas o intracerebrales.

• Los principales síntomas son neurológicos y consisten en alteraciones del estado de conciencia, debilidad, irritabilidad neuromuscular, déficit neurológicos focales y, en ocasiones, coma o convulsiones.

HIPERNATREMIA

• También puede haber poliuria o sed.

• Al igual que en la hiponatremia, la gravedad de las manifestaciones clínicas depende de la inmediatez y la magnitud de la elevación del Na en el plasma

• Diabetes insípida– Hipernatremia– Osmolaridad sérica >310 mOsm/L– U Na <10mEq/L– Poliuria

• Neurogénica– TCE, Tumores, TBC, Sarcoidosis, Meningoencefalitis,

SGB, idiopática.

• Nefrogénica– DI congénita– Enfermedad medular renal quística– Fx

HIPERNATREMIA

• En caso de hipernatremia isovolémica solo hacemos reposición de agua libre.

• En caso de hipernatremia hipovolémica se realiza hidratación con soluciones isotónicas y en el pte hipervolémico ser recomendada la restricción hídrica y diuréticos de ASA.

• Iniciar tto en aquellos con síntomas o asintomáticos con [Na sérico] >160 mEq/L.

HIPERNATREMIA

• Se recomienda no disminuir en más de 10mEq/L por día la [Na sérico], pues reducciones superiores conllevan riesgo de edema cerebral.

• Suspender con [Na] <145mEq/L.

• La ruta preferida la VO.

• Soluciones– SS 0.45% en AD Na 77mEq/L LIT 55% y LIV 18%.– SS0.2% en AD Na 34 mEq/L LIT 41% y LI 14%

Hiper Na = deficit de agua = 0.6 x peso x ( Na/ 140- 1)

TRASTORNOS DEL POTASIO

HIPOKALEMIA

3 - 3.5 deficit es de 5%

2.5 - 3 deficit de 10%

> 2 defiti de 15%

K corporal total 30 - 50 mKg / K de peso