LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

CONCEPTOS CLAVELa regulacion del Na corporal total es primariamente renal.La ingesta de 2-3mEq/100 kcal metabolizadas

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSREPASO DE ALGUNAS DEFINICIONESUn milimol (mmol): es la milsima parte de un mol, que es el peso molecular expresado en gramos.Para las sustancias que no se disocian cuando estn en solucin, como, la glucosa, un milimol es igual a un miliosmol (mosm)Para una sustancia que se disocia cuando se halla en solucin, como el cloruro de sodio, 1 mmol es igual a 2mosm (1mosm de Na y 1 mosm de Cl.)Los mmol y mosm son independientes de la carga elctrica de sus partculas.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSLa capacidad de unin elctrica de una sustancia se expresa en miliequivalentes (mEq).Para Na+ 1 mmol = 1 mosm = 1 mEqMg++. 1mmol = 1 mosm = 2 mEq.La osmolalidad y la osmolaridad son la expresin de la concentracin total de partculas en solucin por kilo de agua (osmolalidad) o por litro de plasma (osmolaridad) a una temperatura determinada

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSOsmolaridad = 2 x Na + Glucosa/18 + Nitrgeno de urea/ 2.8Valor normal de la osmolaridad: 285 295mOsm/Kg.

Distribucion en los diferentes compartimientos corporales del aguaAGUA CORPORAL TOTALRN 78% -------- adulto 55 60%El valor adulto del ACT se adquiere alrededor del ao de edadCon la pubertad: varones 60% -- mujeres 55%

Distribucion en los diferentes compartimientos corporales del agua1- LEC 20 25% del peso corporalEn la etapa fetal el LEC es mayor que el LIC. Esto va cambiando y adquiere las proporciones del adulto alrededor del ao de edadAgua del plasma 5%Agua intersticial 15%

Distribucion en los diferentes compartimientos corporales del agua2- LIC 30 40% del peso corporal total

3- El COMPARTIMIENTO LQUIDO DE INTERCAMBIO LENTO Hueso, tejido conectivo denso, cartlado 8 10% del peso corporal total

4- COMPARTIMIENTO TRANSCELULAR TGI, orina en los riones y vas urinarias bajas, LCR, intraocular, lquido pleural, peritoneal y sinovial1 3% del peso corporal total agua

DISTRIBUCIN DE LOS ELECTROLITOS EN LOS COMPARTIMIENTOS CORPORALES

El sodio es el principal catin y el cloro el principal anin en el LEC

El potasio es el principal catin intracelular, las protenas, los aniones orgnicos y los fosfatos son los aniones importantes en el lquido intracelular

DISTRIBUCIN DE LOS ELECTROLITOS EN LOS COMPARTIMIENTOS CORPORALES

La diferencia en la concentracin de cationes es resultado de la accin de la sodio potasio ATPasal, mientras que la diferencia en la concentracin de aniones es debido a molculas en el LIC que no cruzan la membrana celular

MECANISMOS PARA LA DISTRIBUCIN DE LOS LQUIDOS DENTRO DEL CUERPO

Entre en LIC y el LEC depende del movimiento libre del agua a travs de las membranas por osmosis. La osmosis depende de la osmolaridad a cada lado de las membranas celulares. El potasio en el interior de la clula y el sodio en el exterior. Si aumenta la osmolaridad del LEC entonces el agua sale de la clulas y viceversa

MECANISMOS PARA LA DISTRIBUCIN DE LOS LQUIDOS DENTRO DEL CUERPOLa distribucin de los lquidos en el LEC depende de:Presin hidrosttica Presin onctica

En el extremo arteriolar del capilar es mayor la presin hidrosttica, el agua sale del capilar. En el extremo venoso del capilar la presin onctica provoca el retorno de una parte del lquido al espacio intravascular, el resto regresa a la sangre por los linfticos

OSMOLARIDAD DE LOS LQUIDOS CORPORALES

El sodio es el catin ms importante que contribuye a la osmolaridad del LEC. Junto con su anin el cloro y el bicarbonato dan lugar a ms del 90% de la osmolaridad del LEC. La otra molcula que contribuye a la osmolaridad es la glucosa. 3 5mOsm/l son dados por la glucosa, en condiciones anormales, como la diabetes con altas concentraciones de glucosa la osmolaridad puede aumentar mucho.

OSMOLARIDAD DE LOS LQUIDOS CORPORALESLa urea es una partcula osmoticamente activa?

No, la urea cruza rpidamente las membranas celulares y su concentracin se equilibra en ambos lados, el LIC y el LEC. Solo las partculas que estn confinadas al LEC son osmoticamente activas.Osmolaridad calculadaOsmolaridad = 2 x sodio + Glucosa/18 + Nitrgeno de urea/ 2.8Valor normal de la osmolaridad: 285 295mOsm/kg

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSPRINCIPIOS GENERALESA. Funcin Renal: En los lactantes la TFG es relativamente baja alcanzando los valores del adulto (corregidos segn la SC) hacia los 1.5 2 aos. Otras funciones igualmente reducidas son el FPR, la depuracin de agua libre, la excrecin de cidos, de fosfatos y el Tm de glucosa (tm= capacidad mxima de reabsorcin tubular)B. Fisiologa de los lquidos y el volumen: R/N ACT (75-80%); a lo largo de la infancia desciende hasta el 60%.

1. Lquidos orgnicosa. El act esta formada por 2 grandes compartimientos(1) LEC: constituye 35-45% del peso corporal en lactantes y el 20% en el adulto (15% intersticial y 55 intravascular).(2) LIC: constituye el 40% del peso corporal

2. Mecanismos de regulacin.a. El rin es el encargado de regular 1) equilibrio hdrico; 2) la osmolalidad de los lquidos a travs de la excrecin de agua libre, y 3) la distribucin del agua orgnica mediante la retencin y excrecin de Na.b. Principios(1) La tonicidad (concentracin, osmolalidad) se mantiene incluso a expensas del volumen(2) Los riones protegen mejor frente a la dilucin de los lquidos orgnicos que frente a la deshidratacin.

.(3) El LEC se controla a travs del Na y el compartimiento intracelular depende a su vez, del LEC. El control del Na es la clave del control del volumen total e indirectamente de la regulacin del LICc. Osmolalidad(1) La osmolalidad del LEC es algo mas elevada que la del LIC debido a la presencia en Lec de protenas plasmticas(2) El flujo de agua sirve al flujo inico para equilibrar las concentraciones de lquidos(3)la excrecin osmolal depende de la capacidad de concentracin de los rionesd. El volumen: funcionamiento orgnico; los factores que influyen en su regulacin: gasto cardiaco, las resistencias perifricas, la aldosterona, el complejo renina angiotensina, las prostaglandinas y las catecolaminas El Na+ es el que determina la distribucin del LEC.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSPOTASIO 1 mEq = 39.1 mg, 1 g = 25.6 mEq; concentracin plasmtica 3.4 5.5 mEq/l.Contenido y distribucin corporal98% del potasio corporal se encuentra dentro de las clulasConcentracin intracelular 140 - 150mEq/l. Concentracin extracelular 3.5 - 5mEq/l. Muy importante para mantener la osmolaridad intracelularEsta gran diferencia de concentracin es debido a la accin de la bomba sodio - potasio ATPasaLa mayora del potasio corporal se encuentra en el msculo

. La accin de la aldosterona se ejerce a travs de un intercambio de cationes, en el tubulo distal, y consiste en un ahorro de Na+ El transporte activo del cation conlleva el transporte pasivo del agua, lo que contribuye a reponer el volumen del LEC. Adems, la ADH liberada en respuesta a una hemoconcentracion aumenta la retencin de agua ayudando tambin al incremento del volumen- e. En muchas enfermedades tiene lugar una acumulacin de lquidos, electrolitos y frmacos fuera de sus ubicaciones habituales, en el llamado tercer espacio, lo que produce una privacin de volumen orgnico efectivo.

Una variedad de situaciones afectan la concentracin plasmtica de potasio:Insulina aumenta el movimiento de potasio hacia el interior de la clula al activar la bomba de sodio potasio ATPasaLa disminucin del pH mueve el potasio hacia fuera de la clula y la alcalosis hace lo contrario probable va los canales de potasio y la bomba de sodio potasio ATPasaLos beta adrenrgicos como el salbutamol estimulan la entrada de potasio a la clula al activar la bomba de sodio potasio ATPasaEl aumento de la osmolaridad srica aumenta la salida de potasio de la clula. El potasio aumenta 0.6mEq/l por cada 10-mOsm que aumente la osmolaridad srica. Esto ocurre en la cetoacidosis diabtica por el aumento de la osmolaridad srica producido por la hiperglicemia.

Factores que influyen en el mov. De K entre los espacios intra y extracelularFactoresaumentandisminuyenE. AC. Baseacidosisalcalosis, HCO3HormonasD insulinainsulinahiperglucemiaTonicidad LECHiperosmolaridad manitol GlucosaDrogasPropanololAdrenalinaButoxaminaisoproterenolFenilefrinaBarioDigital

FuncionesEl potasio es indispensable para la excitabilidad elctrica de los nervios y msculos (cardiaco, liso y esqueltico)Crecimiento de las clulasSntesis de protenasMetabolismo de los carbohidratosMantenimiento de la osmolaridad y el volumen intracelular

RegulacinMecanismos extrarenalesEn caso de una carga aguda de potasioEl 40% pasa al interior de las clulasEn hgado y msculoPor la accin de insulina y adrenalina, que se producen en respuesta a la hiperkalemia

Mecanismos renales10 15% del potasio filtrado es excretado en la orinaLa excrecin de potasio aumenta cuando hay exceso y disminuye cuando hace falta potasio90 95% del potasio filtrado se reabsorbe en el TCP y asa de Henle5 10% del potasio filtrado alcanza el TCDPero el TCD y el tbulo colector son los principales sitios en la regulacin del potasioEl TCD y el tbulo colector reabsorben o excretan potasio dependiendo de la necesidad del cuerpo. La concentracin srica de potasio influye en su secrecin en la neurona distal, si la concentracin srica de potasio aumenta, tambin aumenta su secrecin en el TCD

3- El potasio tambin es eliminado a travs del tubo digestivo y el sudor solo es un pequeo porcentajeRequerimiento normalPrematuros 1 3 mEq/kg/daRecin nacidos 2 mEq/kg/daLactantes y pre escolares 3 4 mEq/kg/daDesnutridos 6 mEq/kg/da

HIPOKALEMIAPotasio menor a 3.5mEq/lCausasIngreso insuficiente en la dietaPerdida extrarrenalEnfermedad diarreicaVmitos persistentesSuccin gstricaDrenaje intestinal prolongado

Perdida renalCetoacidosis diabtica, por diuresis osmticaMedicamentos como anfotericina BPor enfermedades tubulares como la acidosis tubular renalUso de diurticosEndocrinopatias como Sd. De Cushing, hiperaldosteronismo primario Por aumento en la captacin intracelular de potasioAlkalosisUso de bicarbonato, insulinaAgonistas beta 2 adrenrgicos (salbutamol)

DATOS CLINICOSCardiovascularesContracciones auriculares y ventriculares prematuras, Taquicardia supraventricularBradicardiaNeuromuscularesDebilidad muscularDistensin gstrica, leo paralticoRetencin urinariaCalambres y dolores muscularesParestesiasAlteraciones de la conciencia, letargo

Cambios en el EKG2.5 3 mEq/laplanamiento de la onda Tdepresin S TPresencia de Onda U 2.5 mEq/lOnda P prominenteDepresin S TProlongacin P R y del intervalo Q-TEnsanchamiento del QRS

TRATAMIENTOVa oralEl suero vida oral es apropiado para tratar la hipokalemia, contiene 20mEq/l de potasioAlimentos con alto contenido de potasioExisten soluciones con potasio para reposicin. 3 o 4 mEq/k/da en 2 o 3 tomas

Reposicin por va IV4 y hasta 6 mEq por cada 100 ml de solucin (normalmente se colocan 2 mEq por 100ml de solucinPor vena perifrica, est contraindicado pasar potasio por una vena central

Calculo de las necesidades de electrolitosSuperficie corporal: 20-50 mEq de K/m2/dia 20-50 mEq de Na/m2/diaNecesidades caloricas: 2-3 Meq de K/100 cal. 2-4 mEq de Na/100 calMtodo general: 2-4 mEq de K/100 ml 2-4 mEq de Na/100 ml liquido

Electrolito ideal electrolito real x 0.6 x Kg de peso =electrolito a restituir.

HIPERKALEMIANiveles sericos > de 5.5 mEq/lSecundaria a insuficiencia renal, hemlisis, necrosis histica, enfermedad de Addison, hiperplasia suprarrenal congnita,, diurticos , sobredosis de suplementos de K+La hipocalcemia, hiponatremia y la acidosis exacerban los peligros.Alteraciones neuromuscularesReduce el potencial de membrana acercndolo al umbral y de esa manera retrasa la despolarizacin, acelera la repolarizacion y disminuye la velocidad de conduccin.Parestesias, debilidad, parlisis flcidaLos efectos txicos son cardiacos

EKGOndas T picudasAlargamiento del intervalo P-REnsanchamiento del complejo QRSFibrilacin ventricularURGENCIATRATAMIENTO> de 6.5 mEq/lInterrumpir el aporte de potasioBicarbonato sodico (hasta 2 mEq/kg en 5 a 10 min..)O Glucosa e insulina (0.5g glucosa/Kg con 0.3 unidades de insulina cristalizada por cada gramo de glucosa a lo largo de 2 hrs..) Gluconato de calcio (0.5 ml de una solucin al 10%/Kg. en 2 -4 min.)Resinas intercambiadoras de iones (Kayexalate) 1 g/Kg./24 hrs... 2 tomas diarias, o por enema de retencinHemodilisis o dilisis peritoneal.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCALCIO1mEq = 20mg; 1 g = 50 mEq, C.Plasma 4.7 -5.2 mEq/l.FuncinCoagulacin de la sangreComunicacin celularExocitosis y endocitosisContraccin muscularTransmisin neuromuscularConcentracin plasmticaUn adulto normal de 70kg contiene 70 g de calcio99% est unido al hueso5.6g de este total est en el LEC y el LIC y 1.3% en el LECEn el hueso se encuentra en forma de cristales de hidroxiapatita

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSSu concentracin normal 8.5 10.5mg/dlesta cantidad representa la suma de 3 fraccionesla fraccin ionizada 47% del totalla fraccin unida a protenas, albmina 40%la fraccin en forma de complejos con molculas pequeas como fosfatos, citratos o sulfatos 13%El resultado que nos dan en el laboratorio es la medida del calcio totalEl aumento o disminucin de las protenas en el plasma alteran la concentracin del calcio sricoEl aumento del pH srico aumenta el porcentaje de calcio unido a protenas, la disminucin del pH lo disminuye lo que aumenta el calcio ionizado

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSRegulacinLa absorcin de calcio ocurre en duodeno y yeyunola luz solar transforma el colecalciferol (D3) en 25(OH)colecalciferol (hgado) y en el rin ocurre la transformacin a 1,25(OH)2colecalciferol 1,25 (OH)2 colecalciferol es la principal reguladora de la absorcin de calcio, fsforo y magnesio 1,25(OH)2 colecalciferol aumenta la absorcin intestinal de calcioen el hueso estimula la resorcin osteoclstica, moviliza calcio del esqueleto y aumenta en el plasmaEn el rin aumenta reabsorcin tubular de calcio

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

La hormona paratiroideaActa va AMP-CSe produce en respuesta a la disminucin del calcio ionizado y de la disminucin de la concentracin srica de magnesioEstimula la 1 alfa hidroxilasa en el rin para producir ms 1,25(OH)2colecalciferolCalcitoninaProducida por las clulas parafoliculares en la glndula paratiroidesInduce disminucin de calcio fsforo en el sueroEn el hueso inhibe la resorcin osteoclsticaEn el rin disminuye la reabsorcin tubular de calcio, fsforo, magnesio

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSRegulacin renalEl 2% del calcio filtrado es excretado por el rin en cambio el 20% del fosfato filtrado es excretadoEn el tbulo proximal y el asa de Henle, la reabsorcin de calcio es paralela a la reabsorcin de sodio. Este es un hecho importante al tratar la hipercalcemia. La expansin del volumen con solucin salina normal, lo que disminuye la reabsorcin de sodio, tambin disminuye la reabsorcin de calcioEl 3 5 % del magnesio filtrado es excretadoLa hormona paratifoidea acta en el asa ascendente de Henle y la neurona distal para aumentar la reabsorcin de calcio

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSRegulacin agudaLa regulacin aguda de la concentracin srica depende del reservorio seoLa HPT estimula la resorcin osteoclstica y aumenta la concentracin de calcio en sangreLa HPT, aumenta 1,25(OH)2 colecalciferol, y esta ltima aumenta la resorcin osteoclstica tambinIngesta diaria recomendadaPrimer ao: 360 540mg1 a 10 aos: 800mg11 a 18 aos: 1200mg

HIPOCALCEMIAConcepto:calcio menor a 7mg/dl calcio ionizado menor a 2.5mg/dlCausasHipocalcemia neonatalprematurezasfixiaHijo de madre diabticaHipoparatiroidismocomo parte del sndrome de D Georgedestruccin de la glndula por radiacin o luego de cirugapor metstasis por cncerhipoparatiroidismo idioptico primarioHipomagnesemia

Raquitismopor carencia de vitamina Dtratamiento con fenobarbital o difenilhidantoinaOsteodistrofia renalen la insuficiencia renal crnicaniveles aumentados de fosfato producen una disminucin de la actividad de la enzima 1 alfa hidroxilasa y disminuye la produccin de 1,25 (OH)2 colecalciferol, hay hipocalcemia e hiperparatiroidismo-Medicamentos: Furosemida, glucagon, clacitonina, bicarbonato, esteroides- Exanguineotransfusion con sangre citratada

Datos clnicostemblor fino de dedos y mentnfibrilaciones musculareshiperexitabilidadconvulsionessigno de Chovstek (mano) y de Trousseau (cara) - (solo se ven pocas veces)

TratamientoCalcio oral o intravenosoGluconato de calcio al 10% (100mg de calcio por ml): 200mg/kg en bolo, despacioLuego de resuelta la crisis se contina con 100 200mg/kg/da en bolo o en infusin continuaSi el paciente tolera la va oral se puede continuar con lactato de calcio 500 1000mg/kg/da

Datos en el EKGbradicardia sinusalalargamiento del QT a expensas del S-T

Lquidos y electrolitosHIPERCALCEMIAHiperparatiroidismoIntoxicacion por vit DSarcoidosis Cncer con metstasisInmovilizacinEnfermedades tiroideasEnfermedad de AdissonHipofosfatasiaSndrome de leche y lcalis de los enfermos que toman anticidos

SntomasNauseas

Lquidos y electrolitosSntomasNauseasAnorexiaVmitos, estreimientoPoliuria, deshidratacinConfusin mental y comaLa elevacin crnica conduce a nefrocalcionosis y la aparicin de calcificaciones esquelticas y de clculos renales

Lquidos y electrolitosTRATAMIENTODisminuir los niveles de calcio y eliminar la causa del estado hipercalcemicoCorregir balance electroltico y la hidratacinDieta baja en calcio y restriccin de vit. DSol. Salina y furosemida 1 mg/kg, cada 6 hrs.Hemodilisis o dilisis peritoneal

Caso 6Lactante masculino de dos meses de edad con antecedente de asfixia al nacimiento, con una concentracin srica de calcio de 15 mg/100 ml ( 9-11mg/100 ml)

Preguntas inmediatas

tiene sntomas relacionados con hipercalcemia?HuesosRionesGIneuropsiquiatrico

esta deshidratado?antecedentes familiares?Qu medicamentos recibe el paciente?Preguntas pertinentes al pacienteAFAPNSntomas

Diagnosticos diferencialesHipercalcemia neonatalSndrome de WilliamsHiperparatiroidismo neonatalHipercalcemia infantil idiopticaNecrosis grasa subcutneaMedicamentosHipofosfatemiaSndrome de paal azul

Diagnosticos diferencialesHipercalcemia de la niezInmovilizacinMalignaEnfermedad granulomatosaMedicamentosHiperparatiroidismoHipercalcemia hipocalcirica familiarSIDATrastornos endocrinos diversos

Exploracion fisicaSVPielGanglios linfticosCabeza, ojos, odos, nariz, gargantaCoraznNeuromuscular

Datos de laboratorioCalcio total y albumina o calcio ionizado sericosFosforoFosfatasa alcalinaBUN y creatininaPTH sricaVitamina DCalcio, fosforo y creatinina urinariaOtros estudios

Estudios radiologicosRadiografas seasECGUltrasonido renal

Planes

HidratacinDiurticosBisfosfontosCalcitoninaCorticoesteroidesFosforoDieta

Diagnostico del caso problemaLa paciente tiene hipercalcemia por necrosis de la grasa subcutnea, que se desarrollo despus del parto traumtico. Es probable que la necrosis se debiera a la produccin anormal de prostaglandina E2Se trato con solucin salina normal y diurticos; cortico esteroides, formula baja en vitamina D hasta que la hipercalcemia se resolvi.

Paciente femenina de 8 aos de edad con antecedentes de larga evolucin de asma mal controlada, presenta dificultad respiratoria grave; se administra salbutamol mediante nebulizador y oxigeno al 100%.Gasometria arterial: pH de 7.2, Paco2 de 64, Pao2 de 284, HCO3 de 22 mEq/L