Lista de medicamentos aprobados de...

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Y0043_N014664_Final01SP approved HPMS Approved Formulary File Submission 00016169, Version 10 Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2016 (Lista de medicamentos recetados cubiertos) Favor de leer: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 1 de septiembre de 2015. Si desea información más reciente o tiene otras preguntas, llame al número de su Región de Kaiser Permanente indicado a continuación, los siete días de la semana, 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx. Regiones de Kaiser Permanente Regiones de California Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal Plan (HMO SNP) Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711 Región de Colorado Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711 Región de Georgia Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-232-4404 TTY 711 Región de Hawaii Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP) Centro de Servicio al Cliente 1-800-805-2739 TTY 711 Región de los Estados del Atlántico Medio (Distrito de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711 Región Noroeste Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) Servicio a los Miembros 1-877-221-8221 TTY 711

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Y0043_N014664_Final01SP approved HPMS Approved Formulary File Submission 00016169, Version 10

Kaiser Permanente

Lista de medicamentos aprobados de 2016 (Lista de medicamentos recetados cubiertos) Favor de leer: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el 1 de septiembre de 2015. Si desea información más reciente o tiene otras preguntas, llame al número de su Región de Kaiser Permanente indicado a continuación, los siete días de la semana, 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx.

Regiones de Kaiser Permanente

Regiones de California Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal Plan (HMO SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711 Región de Colorado Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711 Región de Georgia Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)

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Región de Hawaii Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP) Centro de Servicio al Cliente 1-800-805-2739 TTY 711 Región de los Estados del Atlántico Medio (Distrito de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost)

Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711

Región Noroeste Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-877-221-8221 TTY 711

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Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que está tomando.

Cuando en esta lista (formulario) de medicamentos se utilizan los términos “nosotros”, “nos” o “nuestro(a)s”, se refieren a Kaiser Permanente. Cuando se habla del “plan” o “nuestro plan”, se refiere al plan Kaiser Permanente Senior Advantage o a Medicare Plus, dependiendo de la región en la que esté inscrito.

En este documento se incluye una lista (formulario) de los medicamentos de nuestro plan, la cual está vigente al 1 de enero de 2016. Si desea una lista actualizada del formulario, visite nuestro sitio web kp.org/seniormedrx o llámenos. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y la contraportada.

Por lo general, tiene que usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. La lista de medicamentos aprobados, red de farmacias y/o red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año, y para los miembros de grupo, en otros momentos según el contrato que tenga su grupo con nosotros. En California, Hawaii, Oregon, Washington, Colorado y Georgia, Kaiser Permanente es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. En Virginia, Maryland y el Distrito de Columbia, Kaiser Permanente es un plan Cost que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato. Se puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Por favor llame al número de Servicios a los Miembros que aparece en la portada y la contraportada. This information is available for free in other languages. Please call the Member Services number listed on the front and back covers. 此資訊免費以其他語言提供。請聯絡我們的會員服務聯絡中心,電話號碼列在封面和封底。 Se puede obtener este documento en un formato diferente para las personas con problemas de la vista llamando a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

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¿Qué es el formulario de Kaiser Permanente?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atención médica que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubrirá los medicamentos señalados en la lista de nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, se surta la receta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, Consulte su Evidencia de Cobertura.

Nuestro plan cubre todos los medicamentos que se pueden incluir en un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare según los requisitos de Medicare. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y la contraportada.

¿Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)?

En general, si está tomando un medicamento incluido en nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de 2016, excepto en casos en los que se haga disponible un medicamento genérico nuevo menos caro, o se publique información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la retirada de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando dicho medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo

compartido para aquellos miembros que vayan a continuar tomándolo durante el resto del año de la cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que pueda ahorrar más dinero o que nosotros podamos garantizar su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos el requisito de autorización previa para un medicamento o cambiamos el medicamento a un nivel más alto de costo compartido, tenemos que notificarles a los miembros que se verán afectados por dicho cambio por lo menos 60 días antes de la fecha en que entre en vigor el cambio, o en el momento en que el miembro solicite resurtir el medicamento, fecha misma en que se le dará al miembro un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, o FDA) considera que algún medicamento en nuestro formulario presenta algún riesgo o si el fabricante de un medicamento retira dicho fármaco del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario e informaremos este hecho a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto es la versión actualizada al 1 de enero de 2016. Llámenos si desea obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan. La información de contacto para su Región de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada.

Si ocurre un cambio a medio año de algún medicamento del formulario que no sea de mantenimiento, daremos detalles en la Explicación de Beneficios o Notificación (Provision of Notice) de la Parte D de Medicare que se publique en el sitio kp.org/seniormedrx.

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2 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

¿Cómo uso el formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Problema médico

El formulario empieza en la página 6. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de problemas médicos para los cuales se use el medicamento. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar problemas médicos del corazón figuran bajo la categoría “Cardiovascular Drugs” (Fármacos cardiovasculares). Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8, luego busque en esta categoría el nombre de su medicamento.

Lista alfabética

Si no está seguro en qué categoría debe buscar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 53. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos que figuran en este documento. Los medicamentos genéricos preferidos, los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca preferidos, los medicamentos de marca no preferidos, los medicamentos de nivel especializado y las vacunas inyectables aparecen en el índice. Consulte el índice y busque su medicamento. Seguido del nombre del medicamento, verá el número de la página donde encontrará información sobre la cobertura del medicamento. Pase a la página señalada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un

fármaco que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y de nivel especializado. El costo compartido para los medicamentos genéricos preferidos podría ser diferente del de los medicamentos genéricos. Consulte su Evidencia de Cobertura para más información.

¿Qué son los medicamentos de marca?

Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compañía farmacéutica que hizo la investigación y el desarrollo original del medicamento. Cuando vence la patente del medicamento de marca, otras compañías farmacéuticas pueden fabricar y vender la versión genérica del medicamento aprobada por la FDA y que contiene el mismo ingrediente o ingredientes activos a precios más bajos. El costo compartido para los medicamentos de marca preferidos podría ser diferente del costo compartido de medicamentos de marca no preferidos. Consulte su Evidencia de Cobertura para más información.

¿Qué son los medicamentos de nivel especializado?

Los medicamentos de nivel especializado son medicamentos aprobados por la FDA e incluidos en nuestro formulario que tienen un costo muy alto.

¿Qué son las vacunas inyectables de la Parte D?

Las vacunas de la Parte D son ciertas vacunas inyectables que cubre la Parte D de Medicare (por ejemplo, Zostavax contra el herpes zóster (culebrilla), Adacel contra difteria, tétanos y pertussis, las cuales están aprobadas por la FDA).

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¿Existen restricciones sobre mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la autorización de nuestro plan antes de surtir sus recetas. Es posible que nosotros no cubramos el medicamento si no obtiene la autorización.

Nota: Si su receta indica que tiene más de un resurtido, solo puede obtener un resurtido a la vez, a menos que se le autorice porque estará fuera de nuestra área de servicio por un período prolongado. Para ciertos medicamentos, es posible que limitemos la cantidad de un suministro diario extendido (las cantidades que excedan un suministro de 30 días) que pueda recibir. También es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado en caso de que hubiera escasez en el mercado.

Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional consultando el formulario que empieza en la página 6. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicables a ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestra restricción de autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la portada y la contraportada.

Nos puede pedir que hagamos una excepción de estas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden tratar su problema médico. Consulte la sección “¿Cómo pido una excepción al formulario de Kaiser Permanente?” en la próxima página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario?

Si su medicamento no figura en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe consultar primero nuestra Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 en kp.org/seniormedrx o llamar a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada y confirmar si su medicamento está cubierto o no.

Nuestro plan cubre todos los medicamentos de la Parte D de Medicare. En el raro caso de que su medicamento recetado de la Parte D de Medicare no esté incluido en nuestro Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016, tiene dos opciones:

• Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que está incluido en nuestro formulario.

• Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte a continuación la información sobre cómo pedir una excepción.

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4 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

¿Cómo pido una excepción al formulario de Kaiser Permanente?

Puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestro Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016. Si se le autoriza, este medicamento tendrá cobertura a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento del formulario de la Parte D a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados (Nivel 5), sujeto a nuestro proceso de excepciones de niveles. Si se le autoriza, esto reduciría la cantidad que pague por su medicamento.

• Nos puede pedir que no apliquemos restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento requiere autorización previa, puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorización previa para su medicamento de la Parte D.

Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de una excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de un nivel de costo compartido más bajo o las restricciones adicionales en su utilización no serían igual de eficaces para tratar su problema médico o le causarían efectos médicos adversos.

Deberá comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción de la restricción del formulario, nivel o utilización. Cuando

solicite una excepción de la restricción del formulario, nivel o utilización, deberá entregar una declaración de su proveedor de la red que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que recetó su medicamento. Puede pedir una excepción acelerada (rápida) si usted o su proveedor de la red cree que su salud podría sufrir seriamente si se espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisión, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que hayamos recibido una declaración de respaldo de su proveedor de la red o de otra persona que recetó su medicamento.

Nota: Sólo puede solicitar una excepción para medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS) consideren que son medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. No puede recibir una excepción para medicamentos que se excluyan de la Parte D de Medicare ni para obtener medicamentos de marca (Nivel 3) al costo compartido aplicable a los medicamentos genéricos. Consulte su Evidencia de Cobertura si desea más información sobre cómo solicitar excepciones, incluido el proceso de apelación.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

En raras ocasiones es posible que esté tomando medicamentos de la Parte D de Medicare que no estén incluidos en nuestro formulario, o que esté tomando un medicamento que sí está incluido, pero su acceso para obtenerlo sea limitado. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su

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receta. Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción del formulario para que nosotros cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su proveedor de la red para determinar el mejor curso de acción en su caso, es posible que nosotros cubramos su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos de la Parte D que no esté en nuestro formulario, o si su acceso a sus medicamentos es limitado, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta indique menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Es posible que cubramos un resurtido adicional, según sea médicamente necesario, después de su primer suministro de 30 días. Después de que se terminen estos resurtidos, ya no pagaremos por estos medicamentos.

Si es residente de una instalación de atención prolongada, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días que concuerde con el incremento del suministro (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o su acceso a sus medicamentos es limitado, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de su afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese medicamento (a menos que su receta indique menos días) mientras solicita una excepción del formulario.

Como miembro actual en nuestro plan, si tiene una estadía con cobertura como paciente hospitalizado en un hospital o una instalación de enfermería especializada, los medicamentos que reciba durante su estadía serán cubiertos conforme a su beneficio médico y no a su cobertura de medicamentos

recetados de la Parte D de Medicare. Cuando se le dé de alta para regresar a casa o para trasladarse a un nivel de atención de custodia en una instalación de atención prolongada, muchos de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare. Debido a que su cobertura de medicamentos es distinta conforme al entorno donde obtenga el medicamento, es posible que un medicamento que estaba usando y que tenía cobertura por medio del beneficio médico no tenga cobertura por medio de la Parte D de Medicare (por ejemplo, medicamentos de venta sin receta o medicamentos para la tos). Si esto ocurre, tendrá que pagar el precio total de dicho medicamento, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinado por su empleador).

Más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente, consulte su Evidencia de Cobertura y los demás documentos del plan.

Llámenos si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan. La información de contacto de su Región de Kaiser Permanente junto con la fecha de la última actualización del formulario aparece en la portada y la contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio http://www.medicare.gov.

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6 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

Formulario de Kaiser Permanente

El formulario que figura a continuación ofrece información sobre la cobertura de los medicamentos que cubre nuestro plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 53.

La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (por ejemplo, ALBENZA) y los genéricos con letras minúsculas y en cursiva (por ejemplo, amoxicillin).

La segunda columna, “Nivel del medicamento”, indicará el número del nivel del medicamento: Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 – Medicamentos genéricos Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 – Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 – Medicamentos de nivel especializado Nivel 6 – Vacunas inyectables de la Parte D

Por lo general, el costo compartido que pagará por sus medicamentos dependerá de la etapa de cobertura en que se encuentre, el tipo de farmacia de la red donde los compró y el nivel de costo compartido del medicamento que figura en nuestro formulario. Consulte su Evidencia de Cobertura para los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, incluyendo las cantidades de su costo compartido.

Nota: Si obtiene su cobertura a través de un plan de grupo patrocinado por un empleador (incluyendo un sindicato o fondo fiduciario), es posible que tenga beneficios de medicamentos y costos compartidos diferentes, y que obtenga cobertura de otros medicamentos que no cubre la Parte D de Medicare (medicamentos que no se incluyan en la Parte D). Lo que paga por los medicamentos no cubiertos por la Parte D no es aplicable a sus gastos totales de su propio bolsillo, y si recibe Ayuda Adicional (Extra Help) para pagar sus medicamentos recatados cubiertos por la Parte D de Medicare, no recibirá ninguna Ayuda Adicional para pagar los medicamentos no cubiertos por la Parte D. Hable con su administrador de beneficios de grupo o consulte su Evidencia de Cobertura.

La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si nuestro plan impone algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación.

HI = Los medicamentos de infusión intravenosa en el hogar pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y puedan obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa en el hogar. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

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MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir el resurtido de las recetas de ciertos medicamentos por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en línea en kp.org/refill o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir sus costos para un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se termine el medicamento. Por lo general deberá recibirlos en 10 días. Si no es así, llame al número de teléfono de pedidos por correo para su Región de Kaiser Permanente en el cuadro a continuación. Se pueden obtener medicamentos adicionales por correo. No se pueden enviar por correo todos los medicamentos; se aplican restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx o llame al número de teléfono regional apropiado a continuación.

Región Teléfonos de contacto para pedido por correo (TTY 711)

California

Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente Norte de California – 1-888-218-6245 Lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Sur de California – 1-866-206-2983 Lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.

Colorado

Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 Lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.

Georgia

Farmacia de Resurtido de Recetas de Kaiser Permanente 770-434-2008 o sin cargo al 1-888-662-4579 Los 7 días de la semana, las 24 horas del día

Hawaii

Centro de Resurtido de Recetas Automatizado de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) Lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m.

Estados del Atlántico Medio

Centro de Resurtido de Recetas Automatizado del Atlántico Medio de Kaiser Permanente 703-466-4900 o sin cargo al 1-800-733-6345 Lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m.

Noroeste

Farmacia de Servicio de Entrega por Correo de Kaiser Permanente 1-800-548-9809 Lunes a viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m.

PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare o la Parte B de Medicare, dependiendo de la manera en que se administren (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en que se administren (por ejemplo, en casa o en una instalación de atención prolongada) y el tipo de problema médico. Además, es posible que la autorización previa se aplique a medicamentos para los cuales el tratamiento del problema médico determinará si la Parte D cubre o no cubre (excluye) el fármaco.

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla. 8 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

Anti-infective agents (Agentes antiinfecciosos) Anthelmintics (Antihelmínticos) ALBENZA 3 BILTRICIDE 3 ivermectin 2 SKLICE 4 STROMECTOL 4 Antibacterials (Antibacterianos) amikacin sulfate 2 HI amoxicillin 2 amoxicillin & pot clavulanate 2

ampicillin 2 ampicillin & sulbactam sodium 2 HI

ampicillin sodium 2 HI AUGMENTIN 3 AVELOX SOLN 3 HI AVELOX 4 AVELOX ABC PACK 4 AZACTAM 3 HI AZACTAM IN DEXTROSE 3 HI

azithromycin 2 HI,MO AZITHROMYCIN PACK 1GM 3 MO

aztreonam 2 HI AZULFIDINE 4 AZULFIDINE EN-TABS 4 bacitracin 2 BACTOCILL IN DEXTROSE 3 HI

BACTRIM 4 MO BACTRIM DS 4 MO BETHKIS 5 PA BIAXIN 4 BICILLIN C-R 4 BICILLIN C-R 900/300 4 BICILLIN L-A 3 CAYSTON 5 LD CEDAX 4 cefaclor 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

cefaclor monohydrate 2 cefadroxil 2 cefazolin in d5w 2 HI cefazolin sodium 2 HI CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE 3 HI

cefdinir 2 CEFDITOREN PIVOXIL 4 cefepime hcl 2 HI CEFEPIME-DEXTROSE 4 HI cefixime 2 cefotaxime sodium 2 HI cefotetan disodium 2 HI cefoxitin sodium 2 HI CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE 3 HI

cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidime 2 HI CEFTAZIDIME AND DEXTROSE 3 HI

CEFTIN SUSR 125 MG/5ML 4

CEFTIN SUSR 250 MG/5ML 3

CEFTIN TABS 250 MG 4 CEFTIN TABS 500 MG 4 ceftriaxone sodium 2 HI CEFTRIAXONE SODIUM-DEXTROSE 3 HI

cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium 2 HI CEFUROXIME-DEXTROSE 3 HI

cephalexin 2 chloramphenicol sodium succinate 2 HI

CIPRO 4 CIPRO IN D5W 4 HI ciprofloxacin 2 HI ciprofloxacin hcl 2 ciprofloxacin in d5w 2 HI ciprofloxacin- ciprofloxacin hcl 2

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 9

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

CLAFORAN 4 HI clarithromycin 2 CLEOCIN 4 CLEOCIN IN D5W 3 HI CLEOCIN PHOSPHATE 4 HI clindamycin hcl 2 clindamycin palmitate hydrochloride 2

clindamycin phosphate 2 HI clindamycin phosphate in d5w 2 HI

colistimethate sodium 2 HI CUBICIN 5 HI DALVANCE 5 demeclocycline hcl 2 dicloxacillin sodium 2 DIFICID 5 DORIBAX 4 HI DORYX 4 MO doxycycline (monohydrate) 2 MO

doxycycline hyclate 2 HI,MO E.E.S. GRANULES 4 ERYPED 200 4 ERYPED 400 4 erythromycin base 2 erythromycin ethylsuccinate 2

erythromycin lactobionate 2 HI erythromycin stearate 2 FACTIVE 4 FORTAZ SOLR 1 GM 3 HI FORTAZ SOLR 2 GM 3 HI FORTAZ SOLR 2 GM 4 HI FORTAZ SOLR 6 GM 4 HI gentamicin in saline 2 HI gentamicin sulfate 2 HI imipenem-cilastatin 2 HI INVANZ 3 HI KEFLEX 4 KETEK 4 KITABIS PAK 5 PA LEVAQUIN 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

levofloxacin 2 HI levofloxacin in d5w 2 HI LINCOCIN 4 HI linezolid 2 HI MAXIPIME SOLR 1 GM 3 HI MAXIPIME SOLR 1 GM 4 HI MAXIPIME SOLR 2 GM 3 HI MAXIPIME SOLR 2 GM 4 HI meropenem 2 HI MERREM 4 HI MINOCIN 4 MO minocycline hcl 2 MO moxifloxacin hcl 2 nafcillin sodium 2 HI NALLPEN IN DEXTROSE 3 HI neomycin sulfate 2 ofloxacin 2 ORBACTIV 5 oxacillin sodium 2 HI PCE 4 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 3 HI

penicillin g potassium 2 HI penicillin g procaine 2 penicillin g sodium 2 HI penicillin v potassium 2 piperacillin sodium-tazobactam sodium 2 HI

polymyxin b sulfate 2 HI PRIMAXIN IV 4 HI SIVEXTRO 5 SOLODYN 4 MO SPECTRACEF 4 streptomycin sulfate 2 sulfadiazine 2 sulfamethoxazole-trimethoprim 2 HI,MO

sulfasalazine 2 SUPRAX 4 SYNERCID 3 HI TEFLARO 4 HI TETRACYCLINE HCL 4 MO TOBI 5 PA

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

TOBI PODHALER 5 tobramycin 2 PA tobramycin sulfate 2 HI tobramycin sulfate in saline 2 HI

TYGACIL 4 HI UNASYN 4 HI VANCOCIN HCL 5 vancomycin hcl 2 HI VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE 3 HI

VIBRAMYCIN 4 MO XIFAXAN 4 ZERBAXA 4 ZINACEF IN D5W 3 HI ZINACEF IN STERILE WATER 3 HI

ZINACEF SOLR 1.5 GM 4 HI ZINACEF SOLR 7.5 GM 4 HI ZINACEF SOLR 750 MG 3 HI ZINACEF SOLR 750 MG 4 HI ZITHROMAX PACK 1 GM 3 MO ZITHROMAX SOLR 500 MG 4 HI

ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML 4 MO

ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML 4 MO

ZITHROMAX TABS 250 MG 4 MO

ZITHROMAX TABS 500 MG 4 MO

ZITHROMAX TABS 600 MG 4 MO

ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG 4 MO

ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG 4 MO

ZMAX SUSR 2 MG 4 MO ZOSYN 4 HI ZYVOX 5 HI Antifungals (Antifúngicos) ABELCET 4 HI AMBISOME 5 HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

amphotericin b 2 HI ANCOBON 5 CANCIDAS 5 HI CRESEMBA 5 DIFLUCAN 4 ERAXIS 4 HI fluconazole 2 fluconazole in dextrose 2 HI flucytosine 2 GRIS-PEG 4 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2 itraconazole 2 ketoconazole 2 LAMISIL 4 MYCAMINE 4 HI NOXAFIL 5 nystatin 2 nystatin (mouth-throat) 2 ONMEL TABS 200 MG 4 SPORANOX CAPS 100 MG 4

SPORANOX PULSEPAK CAPS 100 MG 4

SPORANOX SOLN 10 MG/ML 3

terbinafine hcl 2 VFEND IV SOLR 200 MG 4 HI VFEND SUSR 40 MG/ML 5 VFEND TABS 200 MG 5 VFEND TABS 50 MG 5 voriconazole 2 HI Antimycobacterials (Antimicobacterianos) aminosalicylic acid 2 MO CAPASTAT SULFATE 3 HI dapsone 2 MO ethambutol hcl 2 MO isoniazid 2 MO isoniazid & rifampin 2 MO MYAMBUTOL 4 MO MYCOBUTIN 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide 2 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 11

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

rifabutin 2 MO RIFADIN 4 HI,MO rifampin 2 HI,MO RIFATER 4 MO SIRTURO 5 TRECATOR 4 MO Antiprotozoals (Antiprotozuarios) ALINIA 3 atovaquone 2 atovaquone-proguanil hcl 2 chloroquine phosphate 2 COARTEM 3 DARAPRIM 3 FLAGYL 4 FLAGYL ER 4 hydroxychloroquine sulfate 2

MALARONE 4 mefloquine hcl 2 MEPRON 5 METRO 3 HI metronidazole 2 metronidazole in nacl 2 HI NEBUPENT SOLR 300 MG 3 PA

paromomycin sulfate 2 PENTAM SOLR 300 MG 4 PLAQUENIL 4 PRIMAQUINE PHOSPHATE 3

QUALAQUIN 4 quinine sulfate 2 TINDAMAX 4 tinidazole 2 Antivirals (Antivirales) abacavir sulfate 2 MO abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 MO

acyclovir 2 MO acyclovir sodium 2 HI adefovir dipivoxil 2 MO APTIVUS 5 ATRIPLA 5

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML 3 MO

BARACLUDE TAB 0.5 MG 5

BARACLUDE TABS 1 MG 5 cidofovir 2 HI COMBIVIR 5 COMPLERA 5 COPEGUS 4 MO CRIXIVAN 3 MO CYTOVENE 4 HI DAKLINZA 5 PA didanosine 2 MO EDURANT 5 EMTRIVA 3 MO entecavir 2 MO EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML 3 MO

EPIVIR HBV TABS 100 MG 4 MO

EPIVIR SOLN 10 MG/ML 3 MO EPIVIR TABS 150 MG 4 MO EPIVIR TABS 300 MG 4 MO EPZICOM 5 EVOTAZ 5 famciclovir 2 MO FAMVIR 4 MO FLUMADINE 4 MO foscarnet sodium 2 HI FUZEON 5 ganciclovir sodium 2 HI HARVONI 5 PA HEPSERA 5 INCIVEK 5 INFERGEN 5 INTELENCE TABS 100 MG 5

INTELENCE TABS 200 MG 5

INTELENCE TABS 25 MG 3 MO

INVIRASE CAPS 200 MG 3 MO INVIRASE TABS 500 MG 5

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ISENTRESS CHEW 100 MG 3 MO

ISENTRESS CHEW 25 MG 3 MO

ISENTRESS PACK 100 MG 4 MO

ISENTRESS TABS 400 MG 5

KALETRA SOLN 400-100 MG/5ML 5

KALETRA TABS 100-25 MG 3 MO

KALETRA TABS 200-50 MG 5

lamivudine 2 MO lamivudine (hbv) 2 MO lamivudine-zidovudine 2 MO LEXIVA SUSP 50 MG/ML 4 LEXIVA TABS 700 MG 5 nevirapine 2 MO NORVIR 3 MO OLYSIO 5 PA PEG-INTRON 5 PEG-INTRON REDIPEN 5 PEGASYS 5 PEGASYS PROCLICK 5 PEGINTRON 5 PLEGRIDY 5 PLEGRIDY STARTER PACK 5

PREZCOBIX 5 PREZISTA SUSP 100 MG/ML 4 MO

PREZISTA TABS 150 MG 3 MO PREZISTA TABS 400 MG 5 PREZISTA TABS 600 MG 5 PREZISTA TABS 75 MG 3 MO PREZISTA TABS 800 MG 5 REBETOL 4 MO RELENZA DISKHALER 3 MO RESCRIPTOR 3 MO RETROVIR CAPS 100 MG 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

RETROVIR SOLN 10 MG/ML 3 HI

RETROVIR SYRP 50 MG/5ML 4 MO

REYATAZ CAPS 100 MG 3 MO REYATAZ CAPS 150 MG 5 REYATAZ CAPS 200 MG 5 REYATAZ CAPS 300 MG 5 REYATAZ PACK 50 MG 4 MO ribavirin (hepatitis c) 2 MO rimantadine hydrochloride 2 MO SELZENTRY 5 SOVALDI 5 PA stavudine 2 MO STRIBILD 5 SUSTIVA 3 MO SYNAGIS 5 TAMIFLU 3 MO TECHNIVIE 5 PA TIVICAY 5 TRIUMEQ 5 TRIZIVIR 5 TRUVADA 5 TYZEKA 4 valacyclovir hcl 2 MO VALCYTE SOLR 50 MG/ML 3 MO

VALCYTE TABS 450 MG 5 valganciclovir hcl 2 MO VALTREX 4 MO VICTRELIS 5 VIDEX EC CPDR 125 MG 4 MO VIDEX EC CPDR 200 MG 4 MO VIDEX EC CPDR 250 MG 4 MO VIDEX EC CPDR 400 MG 4 MO VIDEX SOLR 2 GM 3 MO VIEKIRA PAK 5 PA VIRACEPT 5 VIRAMUNE 4 MO

VIRAMUNE XR 4 MO VIRAZOLE 3 MO VIREAD 5 VISTIDE 5 HI

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 13

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

VITEKTA 5 ZERIT 4 MO ZIAGEN SOLN 20 MG/ML 3 MO ZIAGEN TABS 300 MG 4 MO zidovudine 2 MO ZOVIRAX 4 MO Urinary anti-infectives (Antiinfecciosos urinarios) FURADANTIN 4 HIPREX 4 MACROBID 4 MACRODANTIN CAPS 100 MG 4

MACRODANTIN CAPS 25 MG 3

MACRODANTIN CAPS 50 MG 4

methenamine hippurate 2 MONUROL 4 nitrofurantoin 2 nitrofurantoin macrocrystal 2

nitrofurantoin monohyd macro 2

PRIMSOL 3 MO trimethoprim 2 MO Antihistamine drugs (Antihistamínicos) Antihistamine drugs (Antihistamínicos) carbinoxamine maleate 2 cetirizine hcl 2 CLARINEX 4 CLARINEX-D 12 HOUR 4 clemastine fumarate 2 cyproheptadine hcl 2 desloratadine 2 diphenhydramine hcl 2 KARBINAL ER 4 levocetirizine dihydrochloride 2

promethazine & phenylephrine 2

promethazine hcl 2 SEMPREX-D 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

XYZAL 4 Antineoplastic agents (Agentes antineoplásicos) Antineoplastic agents (Agentes antineoplásicos) ABRAXANE 3 AFINITOR 5 AFINITOR DISPERZ 5 ALIMTA 3 ALKERAN 4 anastrozole 2 ARIMIDEX 4 AROMASIN 4 ARRANON 3 ARZERRA 4 AVASTIN 3 azacitidine 2 BCG VACCINE 3 BELEODAQ 5 bicalutamide 2 BICNU 3 bleomycin sulfate 2 BLINCYTO 5 BOSULIF 5 BUSULFEX 4 CAMPATH 3 CAMPTOSAR 4 CAPRELSA 3 LD carboplatin 2 CASODEX 4 CEENU 3 cisplatin 2 cladribine 2 CLOLAR 4 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 5 LD

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 5 LD

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 5 LD

COSMEGEN 4 CYCLOPHOSPHAMIDE 4 PA CYRAMZA 5 cytarabine 2

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

dacarbazine 2 DACOGEN 4 daunorubicin hcl 2 DAUNOXOME 3 decitabine 2 DOCEFREZ SOLR 20 MG 4

DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML 3

DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML 3

DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML 4

DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML 3

DOXIL 4 doxorubicin hcl 2 DROXIA 4 ELIGARD KIT 22.5 MG 4 ELIGARD KIT 30 MG 4 ELIGARD KIT 45 MG 4 ELIGARD KIT 7.5 MG 4 ELLENCE 4 ELOXATIN SOLN 100 MG/20ML 4

ELOXATIN SOLN 200 MG/40ML 3

ELSPAR 3 EMCYT 3 epirubicin hcl 2 ERBITUX 3 ERIVEDGE 5 ERWINAZE 4 ETOPOPHOS 4 etoposide 2 exemestane 2 FARESTON 4 FARYDAK 5 LD FASLODEX 5 FEMARA 4 FIRMAGON 4 fludarabine phosphate 2 fluorouracil 2 HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

flutamide 2 FOLOTYN 4 GAZYVA 5 gemcitabine hcl 2 GEMZAR 4 GILOTRIF 5 GLEEVEC 5 GLEOSTINE 3 HALAVEN 4 HERCEPTIN 3 HEXALEN 5 HYCAMTIN 4 HYDREA 4 hydroxyurea 2 IBRANCE 5 LD ICLUSIG 5 LD IDAMYCIN PFS 4 idarubicin hcl 2 IFEX 3 ifosfamide 2 IMBRUVICA 5 LD INLYTA 5 INTRON A 5 IRESSA 5 irinotecan hcl 2 ISTODAX 3 IXEMPRA KIT 5 JAKAFI 5 JEVTANA 3 KADCYLA 5 KEYTRUDA 5 KYPROLIS 5 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5

letrozole 2 LEUKERAN 3 leuprolide acetate 2

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 15

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

LOMUSTINE 3 LUPANETA PACK 4 LUPRON DEPOT KIT 11.25 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 22.5 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 30 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 45 MG 3

LUPRON DEPOT KIT 7.5 MG 3

LUPRON DEPOT-PED 3 LYNPARZA 5 LD LYSODREN 3 MARQIBO 5 MATULANE 5 MEGACE ORAL 4 megestrol acetate 2 MEKINIST 5 melphalan hcl 2 mercaptopurine 2 methotrexate sodium 2 PA mitomycin 2 mitoxantrone hcl 2 MUSTARGEN 3 NEXAVAR 5 NILANDRON 3 NIPENT 4 ONCASPAR 3 OPDIVO 5 oxaliplatin 2 paclitaxel 2 PERJETA 5 POMALYST 5 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 REVLIMID 5 RHEUMATREX 4 PA RITUXAN 3 SOLTAMOX 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SPRYCEL 5 STIVARGA 5 SUTENT 5 SYLATRON 4 SYLVANT 5 SYNRIBO 5 TABLOID 3 TAFINLAR 5 tamoxifen citrate 2 TARCEVA 5 TARGRETIN 5 TASIGNA 5 TAXOTERE CONC 80 MG/4ML 4

TICE BCG 3 topotecan hcl 2 TORISEL 3 TREANDA SOLN 45 MG/0.5ML 4

TREANDA SOLR 100 MG 3 TRELSTAR MIXJECT 4 tretinoin (chemotherapy) 2 TRISENOX 3 TYKERB 5

UNITUXIN 5 VALSTAR 3 VANTAS 3 VECTIBIX 4 VELCADE 3 VIDAZA 4 vinblastine sulfate 2 vincristine sulfate 2 vinorelbine tartrate 2 VOTRIENT 5 VUMON 3 XALKORI 5 XTANDI 5 YERVOY 3 ZALTRAP 5 ZANOSAR 3 ZELBORAF 5 ZOLINZA 5 ZYDELIG 5

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ZYKADIA 5 ZYTIGA 5 Autonomic drugs (Fármacos autonómicos) Anticholinergic agents (Agentes anticolinérgicos) ANORO ELLIPTA 4 MO atropine sulfate 2 MO ATROPINE SULFATE 3 MO ATROVENT 4 MO ATROVENT HFA 3 MO BENTYL 4 MO CANTIL 4 MO CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML 3 MO

dicyclomine hcl 2 MO glycopyrrolate 2 MO INCRUSE ELLIPTA 4 MO ipratropium bromide 1 PA,MO ipratropium bromide (nasal) 2 MO

methscopolamine bromide 2 MO propantheline bromide 2 MO ROBINUL TABS 1MG 4 MO ROBINUL-FORTE TABS 2MG 4 MO

SPIRIVA HANDIHALER 4 MO SPIRIVA RESPIMAT 4 MO STIOLTO RESPIMAT 4 MO TUDORZA PRESSAIR 4 MO Autonomic drugs, miscellaneous (Fármacos autonómicos, varios) CHANTIX 4 MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 4 MO

CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 MO

NICOTROL INHA 10 MG 3 MO NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML 4 MO

Parasympathomimetic (cholinergic) agents (Agentes [colinérgicos] parasimpaticomiméticos) ARICEPT 4 MO bethanechol chloride 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

cevimeline hcl 2 MO donepezil hydrochloride 2 MO EVOXAC 4 MO EXELON 4 MO galantamine hydrobromide 2 MO

GUANIDINE HCL 4 MO MESTINON SYRP 60 MG/5ML 3 MO

MESTINON TABS 60 MG 4 MO MESTINON TBCR 180 MG 3 MO

pilocarpine hcl (oral) 2 MO pyridostigmine bromide 2 MO RAZADYNE 4 MO RAZADYNE ER 4 MO REGONOL SOLN 10 MG/2ML 3 MO

rivastigmine tartrate 2 MO SALAGEN 4 MO Skeletal muscle relaxants (Relajantes del músculo esquelético) AMRIX 4 PA baclofen 2 PA,MO carisoprodol 2 PA carisoprodol w/ aspirin 2 PA carisoprodol w/ aspirin & codeine 2 PA

chlorzoxazone 2 cyclobenzaprine hcl 2 PA DANTRIUM 4 dantrolene sodium 2 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 50 MCG/ML 3 PA

LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML 4 PA

LIORESAL SOLN 10 MG/20ML 4 PA

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

LIORESAL SOLN 10 MG/5ML 4 PA

LIORESAL SOLN 40 MG/20ML 4 PA

metaxalone 2 methocarbamol 2 orphenadrine citrate 2 PARAFON FORTE DSC 4 SKELAXIN 4 SOMA 4 PA tizanidine hcl 2 ZANAFLEX 4 Sympatholytic (adrenergic blocking) agents (Agentes [bloqueadores adrenérgicos] simpatolíticos) alfuzosin hcl 2 MO DIBENZYLINE 3 MO dihydroergotamine mesylate 2

ergoloid mesylates 2 MO ergotamine tartrate 2 FLOMAX 4 MO MIGRANAL 3 RAPAFLO 4 MO tamsulosin hcl 2 MO UROXATRAL 4 MO Sympathomimetic (adrenergic) agents (Agentes [adrenérgicos] simpaticomiméticos) ADRENALIN SOLN 1 MG/ML 4

ADVAIR DISKUS AEPB 100-50 MCG/DOSE 3 MO

ADVAIR DISKUS AEPB 250-50 MCG/DOSE 3 MO

ADVAIR DISKUS AEPB 500-50 MCG/DOSE 3 MO

ADVAIR HFA AERO 115-21 MCG/ACT 4 MO

ADVAIR HFA AERO 230-21 MCG/ACT 4 MO

ADVAIR HFA AERO 45-21 MCG/ACT 4 MO

albuterol sulfate er tb12 4 mg 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

albuterol sulfate er tb12 8 mg 2 MO

albuterol sulfate nebu (2.5 mg/3ml) 0.083% 1 PA,MO

albuterol sulfate nebu (5 mg/ml) 0.5% 1 PA,MO

albuterol sulfate nebu 0.63 mg/3ml 2 PA,MO

albuterol sulfate nebu 1.25 mg/3ml 2 PA,MO

albuterol sulfate syrp 2 mg/5ml 2 MO

albuterol sulfate tabs 2 mg 2 MO albuterol sulfate tabs 4 mg 2 MO ARCAPTA NEOHALER 4 MO AUVI-Q SOAJ 0.15 MG/0.15ML 4

AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML 3

BROVANA 4 PA,MO COMBIVENT 3 MO COMBIVENT RESPIMAT 3 MO

epinephrine 2 EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML 3

EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML 3

FORADIL AEROLIZER 4 MO ipratropium-albuterol 2 PA,MO levalbuterol hcl 2 PA,MO MAXAIR AUTOHALER 3 MO metaproterenol sulfate 2 MO midodrine hcl 2 MO NORTHERA 5 PERFOROMIST 4 PA,MO PROAIR HF AAERS 108 (90 BASE) MCG/ACT 3 MO

PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90 BASE) MCG/ACT

4 MO

PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT 3 MO

SEREVENT DISKUS 4 MO STRIVERDI RESPIMAT 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

terbutaline sulfate 2 MO VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT 3 MO

vospire er tb12 4 mg 2 MO vospire er tb12 8 mg 2 MO XOPENEX 4 PA,MO XOPENEX HFA 4 MO Blood formation, coagulation, and thrombosis (Formación de sangre, coagulación y trombosis) Coagulants and anticoagulants (Coagulantes y anticoagulantes) AGGRENOX 4 MO AGRYLIN 4 MO AMICAR 3 MO anagrelide hcl 2 MO argatroban 2 HI ARGATROBAN 4 HI ARIXTRA 4 BRILINTA 3 MO cilostazol 2 MO clopidogrel bisulfate 2 MO COUMADIN 4 MO CYKLOKAPRON 4 HI EFFIENT 3 MO ELIQUIS 4 MO enoxaparin sodium 2 fondaparinux sodium 2 FRAGMIN 4 heparin sod (porcine) in d5w 2 HI

heparin sodium (porcine) 2 HI INTEGRILIN 3 HI LOVENOX 3 LYSTEDA 4 MO pentoxifylline 2 MO PLAVIX 4 MO PLETAL 4 MO PRADAXA 3 MO SAVAYSA 4 MO ticlopidine hcl 2 MO tranexamic acid 2 HI,MO warfarin sodium 1 MO XARELTO 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

XARELTO STARTER PACK 4 MO

ZONTIVITY 4 MO Hematopoietic agents (Agentes hematopoyéticos) ARANESP (ALBUMIN FREE) 4 PA

EPOGEN 3 PA GRANIX 5 LEUKINE 3 HI MIRCERA SOLN 100 MCG/0.3ML 4 PA

MIRCERA SOLN 200 MCG/0.3ML 5 PA

MIRCERA SOLN 50 MCG/0.3ML 4 PA

MIRCERA SOLN 75 MCG/0.3ML 4 PA

MOZOBIL 4 NEULASTA 5 NEUMEGA 5 NEUPOGEN 5 PROCRIT 3 PA PROMACTA 5 Cardiovascular drugs (Fármacos cardiovasculares) A-adrenergic blocking agents (Agentes bloqueadores alfa adrenérgicos) CARDURA 4 MO CARDURA XL 4 MO doxazosin mesylate 2 MO MINIPRESS 4 MO prazosin hcl 2 MO SOTYLIZE 4 MO terazosin hcl 2 MO Antilipemic agents (Agentes antilipémicos) ADVICOR 4 MO ALTOPREV 4 MO ANTARA 4 MO atorvastatin calcium 1 MO cholestyramine 2 MO cholestyramine light 2 MO choline fenofibrate 2 MO COLESTID 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 19

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

colestipol hcl 2 MO CRESTOR 4 MO fenofibrate 2 MO FENOFIBRATE 4 MO fenofibrate micronized 2 MO FENOGLIDE 4 MO FIBRICOR 4 MO fluvastatin sodium 2 MO gemfibrozil 2 MO JUXTAPID 5 LD KYNAMRO 5 LD LESCOL 4 MO LESCOL XL 4 MO LIPITOR 4 MO LIPOFEN 4 MO LIPTRUZET 4 MO LIVALO 4 MO LOPID 4 MO lovastatin 1 MO LOVAZA 4 MO niacin (antihyperlipidemic) 2 MO NIASPAN 4 MO omega-3-acid ethyl esters 2 MO PRALUENT 5 PRAVACHOL 4 MO pravastatin sodium 2 MO SIMCOR 4 MO simvastatin 1 MO TRICOR 4 MO TRIGLIDE 4 MO TRILIPIX 4 MO VASCEPA 4 MO VYTORIN 4 MO WELCHOL 4 MO ZETIA 4 MO ZOCOR 4 MO Calcium-channel blocking agents (Agentes bloqueadores de canales de calcio) ADALAT CC 4 MO amlodipine besylate 1 MO amlodipine besylate-atorvastatin calcium 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

amlodipine besylate-benazepril hcl 2 MO

amlodipine besylate-valsartan 2 MO

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO

AZOR 4 MO CADUET 4 MO CALAN 4 MO CALAN SR 4 MO CARDENE IV 4 HI CARDIZEM 4 MO CARDIZEM CD 4 MO CARDIZEM LA 4 MO diltiazem hcl 2 HI,MO diltiazem hcl coated beads 2 MO

diltiazem hcl extended release beads 2 MO

EXFORGE 4 MO EXFORGE HCT 4 MO felodipine 2 MO isradipine 2 MO LOTREL 4 MO nicardipine hcl 2 HI,MO nifedipine 2 MO nimodipine 2 MO nisoldipine 2 MO NORVASC 4 MO PROCARDIA 4 MO PROCARDIA XL 4 MO SULAR 4 MO TARKA 4 MO telmisartan-amlodipine 2 MO TIAZAC 4 MO trandolapril-verapamil hcl 2 MO TRIBENZOR 4 MO TWYNSTA 4 MO verapamil hcl 2 HI,MO VERELAN 4 MO VERELAN PM 4 MO Cardiac drugs (Fármacos cardíacos) amiodarone hcl 2 HI,MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

CORLANOR 4 MO digoxin 2 MO DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML 3 MO

disopyramide phosphate 2 MO flecainide acetate 2 MO LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML 3

LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML 4

LANOXIN TABS 125 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 187.5 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 250 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 62.5 MCG 4 MO

mexiletine hcl 2 MO MULTAQ 4 MO NEXTERONE 4 HI NORPACE CAPS 100 MG 4 MO

NORPACE CAPS 150 MG 4 MO

NORPACE CR CP12 100 MG 3 MO

NORPACE CR CP12 150 MG 3 MO

procainamide hcl 2 propafenone hcl 2 MO

quinidine gluconate 2 MO

QUINIDINE GLUCONATE 3 MO quinidine sulfate 2 MO RANEXA 4 MO RYTHMOL 4 MO RYTHMOL SR 4 MO TIKOSYN 3 MO Hypotensive agents (Agentes hipotensivos) CATAPRES 4 MO CATAPRES-TTS-1 4 MO CATAPRES-TTS-2 4 MO CATAPRES-TTS-3 4 MO clonidine & chlorthalidone 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

clonidine hcl 2 MO clonidine hcl (adhd) 2 MO guanfacine hcl 2 MO hydralazine hcl soln 20mg/ml 2

hydralazine hcl tabs 10 mg 1 MO

hydralazine hcl tabs 100 mg 1 MO

hydralazine hcl tabs 25 mg 1 MO

hydralazine hcl tabs 50 mg 2 MO

KAPVAY 4 MO mecamylamine hcl 2 MO methyldopa 2 MO methyldopa & hydrochlorothiazide 2 MO

methyldopate hcl 2 HI minoxidil 2 MO PROGLYCEM 3 MO RESERPINE 3 MO TENEX 4 MO Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors (Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona) ACCUPRIL 4 MO ACCURETIC 4 MO ALDACTAZIDE 4 MO ALDACTONE 4 MO ALTACE 4 MO AMTURNIDE 4 MO ATACAND 4 MO ATACAND HCT 4 MO AVALIDE 4 MO AVAPRO 4 MO benazepril & hydrochlorothiazide 2 MO

benazepril hcl 1 MO BENICAR 4 MO BENICAR HCT 4 MO candesartan cilexetil 2 MO candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 2 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 21

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

captopril 1 MO captopril & hydrochlorothiazide 2 MO

COZAAR 4 MO DIOVAN 4 MO DIOVAN HCT 4 MO EDARBI 4 MO EDARBYCLOR 4 MO enalapril maleate 2 MO enalapril maleate & hydrochlorothiazide 2 MO

EPANED 4 MO eplerenone 2 MO eprosartan mesylate 2 MO fosinopril sodium 2 MO fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 2 MO

HYZAAR 4 MO INSPRA 4 MO irbesartan 2 MO irbesartan-hydrochlorothiazide 2 MO

lisinopril & hydrochlorothiazide 1 MO

lisinopril tabs 10 mg 1 MO lisinopril tabs 2.5 mg 1 MO lisinopril tabs 20 mg 1 MO lisinopril tabs 30 mg 2 MO lisinopril tabs 40 mg 1 MO lisinopril tabs 5 mg 1 MO losartan potassium 2 MO losartan potassium & hydrochlorothiazide 2 MO

LOTENSIN 4 MO MAVIK 4 MO MICARDIS 4 MO MICARDIS HCT 4 MO moexipril hcl 2 MO moexipril-hydrochlorothiazide 2 MO

perindopril erbumine 2 MO PRINIVIL 4 MO quinapril hcl 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

quinapril-hydrochlorothiazide 2 MO

ramipril 2 MO spironolactone & hydrochlorothiazide 2 MO

spironolactone tabs 100 mg 2 MO

spironolactone tabs 25 mg 1 MO spironolactone tabs 50 mg 2 MO TEKAMLO 4 MO TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO telmisartan 2 MO telmisartan-hydrochlorothiazide 2 MO

TEVETEN 4 MO TEVETEN HCT 4 MO trandolapril 2 MO valsartan 2 MO valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO

VASERETIC 4 MO VASOTEC 4 MO ZESTORETIC 4 MO ZESTRIL 4 MO Vasodilating agents (Agentes vasodilatadores) ADCIRCA 5 PA BIDIL 4 MO CIALIS 4 PA,MO

dipyridamole 2 MO

ISORDIL TITRADOSE 4 MO isosorbide dinitrate 2 MO isosorbide mononitrate er tb24 120 mg 2 MO

isosorbide mononitrate er tb24 30 mg 1 MO

isosorbide mononitrate er tb24 60 mg 1 MO

isosorbide mononitrate tabs 10 mg 2 MO

isosorbide mononitrate tabs 20 mg 2 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR 3 MO

NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR 3 MO

nitroglycerin 2 HI,MO NITROLINGUAL SOLN 0.4 MG/SPRAY 4 MO

NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY 4 MO

NITROSTAT SUBL 0.3 MG 3 MO

NITROSTAT SUBL 0.4 MG 3 MO

NITROSTAT SUBL 0.6 MG 3 MO

PERSANTINE 4 MO REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML 5

REVATIO SUSR 10 MG/ML 4 PA

REVATIO TABS 20 MG 5 PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 PA,MO

ß-adrenergic blocking agents (Agentes bloqueadores beta adrenérgicos) acebutolol hcl 2 MO atenolol 1 MO atenolol & chlorthalidone 1 MO BETAPACE AF 4 MO betaxolol hcl 2 MO bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 MO

bisoprolol fumarate 2 MO BYSTOLIC 4 MO carvedilol 1 MO COREG 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

COREG CR 4 MO CORGARD 4 MO CORZIDE 4 MO DUTOPROL 4 MO INDERAL LA 4 MO INNOPRAN XL 4 MO labetalol hcl 2 HI,MO LOPRESSOR 4 HI,MO LOPRESSOR HCT 4 MO metoprolol & hydrochlorothiazide 2 MO

metoprolol succinate 2 MO metoprolol tartrate soln 1 mg/ml 2 HI

metoprolol tartrate tabs 100 mg 1 MO

metoprolol tartrate tabs 25 mg 1 MO

metoprolol tartrate tabs 50 mg 1 MO

nadolol & bendroflumethiazide 2 MO

nadolol tabs 20 mg 1 MO nadolol tabs 40 mg 1 MO nadolol tabs 80 mg 2 MO pindolol 2 MO propranolol & hydrochlorothiazide 2 MO

propranolol hcl er cp24 120 mg 2 MO

propranolol hcl er cp24 160 mg 2 MO

propranolol hcl er cp24 60 mg 2 MO

propranolol hcl er cp24 80 mg 2 MO

propranolol hcl soln 1 mg/ml 2 HI

propranolol hcl soln 20 mg/5ml 2 MO

propranolol hcl soln 40 mg/5ml 2 MO

propranolol hcl tabs 10 mg 1 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 23

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

propranolol hcl tabs 20 mg 1 MO

propranolol hcl tabs 40 mg 1 MO

propranolol hcl tabs 60 mg 2 MO

propranolol hcl tabs 80 mg 1 MO

SECTRAL 4 MO sotalol hcl 2 MO sotalol hcl (afib/afl) 2 MO TENORETIC 100 4 MO TENORETIC 50 4 MO TENORMIN 4 MO timolol maleate 2 MO TOPROL XL 4 MO ZEBETA 4 MO ZIAC 4 MO Central nervous system agents (Agentes del sistema nervioso central) Analgesics and antipyretics (Analgésicos y antipiréticos) ABSTRAL 4 PA acetaminophen w/ codeine 2

acetaminophen-caff-dihydrocod 2

ACTIQ 4 PA ANAPROX 4 ANAPROX DS 4 ARTHROTEC 4 AVINZA 4 BUPRENEX 4 buprenorphine hcl 2 butalbital-acetaminophen 2 butalbital-acetaminophen-caffeine 2

butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine 2

butalbital-aspirin-caffeine 2 butalbital-aspirin-caffeine w/cod 2

butorphanol tartrate 2 BUTRANS 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

CAMBIA 4 CELEBREX 4 celecoxib 2 CODEINE SULFATE 3 CONZIP 4 DAYPRO 4 DEMEROL 4 diclofenac potassium 2 diclofenac sodium 2 diclofenac w/ misoprostol 2 diflunisal 2 DILAUDID 4 DILAUDID-HP 4 DOLOPHINE TABS 10 MG 4

DOLOPHINE TABS 5 MG 4 DUEXIS 4 DURAGESIC-100 4 DURAGESIC-12 4 DURAGESIC-25 4 DURAGESIC-50 4 DURAGESIC-75 4 EC-NAPROSYN 4 EMBEDA 4 etodolac 2 EXALGO 4 FELDENE 4 fenoprofen calcium 2 fentanyl 2 PA fentanyl citrate 2 PA FENTORA 4 PA FIORINAL 4 FIORINAL/CODEINE #3 4 flurbiprofen 2 GRALISE 4 GRALISE STARTER 4 hydrocodone-acetaminophen 2

hydrocodone-ibuprofen 2 hydromorphone hcl 2 HYSINGLA ER 4 PA ibuprofen 2 ILARIS 5

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

INDOCIN 4 indomethacin 2 KADIAN CP24 10 MG 4 KADIAN CP24 100 MG 4 KADIAN CP24 20 MG 4 KADIAN CP24 200 MG 4 KADIAN CP24 30 MG 4 KADIAN CP24 40 MG 4 KADIAN CP24 50 MG 4 KADIAN CP24 60 MG 4 KADIAN CP24 80 MG 4 ketoprofen 2 ketorolac tromethamine 2 LAZANDA 4 PA levorphanol tartrate 2 meclofenamate sodium 2 mefenamic acid 2 meloxicam 2 meperidine hcl 2 methadone hcl 2 METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML 3

MOBIC 4 morphine sulfate 2 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10 MG/ML 4

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2 MG/ML 4

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4 MG/ML 4

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8 MG/ML 4

morphine sulfate beads 2 MORPHINE SULFATE TABS 15 MG 3

MORPHINE SULFATE TABS 30 MG 3

MS CONTIN TBCR 100 MG 4

MS CONTIN TBCR 15 MG 4

MS CONTIN TBCR 200 MG 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

MS CONTIN TTBCR 30 MG 4

MS CONTIN TBCR 60 MG 4

nabumetone 2 nalbuphine hcl 2 NAPRELAN 4 NAPROSYN 4 naproxen 2 naproxen sodium 2 NUCYNTA 4 NUCYNTA ER 4 OPANA 4 OPANA ER 4 oxaprozin 2 oxycodone hcl 2 oxycodone w/ acetaminophen 2

oxycodone-aspirin 2 oxycodone-ibuprofen 2 OXYCONTIN 4 oxymorphone hcl 2 pentazocine w/ naloxone 2 PERCODAN 4 piroxicam 2 PONSTEL 4 ROXICODONE 4 SPRIX 4 SUBSYS 4 PA sulindac 2 SYNALGOS-DC 4 TALWIN 4 TIVORBEX 4 tolmetin sodium 2 tramadol hcl 2 tramadol-acetaminophen 2 ULTRACET 4 ULTRAM 4 ULTRAM ER 4 VICOPROFEN 4 VIMOVO 4 VOLTAREN-XR 4 XARTEMIS XR 4

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 25

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ZIPSOR 4 ZOHYDRO ER 4 PA ZORVOLEX 4 Anorexigenic agents and respiratory and cerebral stimulants (Agentes anorexigénicos y estimulantes respiratorios y cerebrales) ADDERALL XR 3 amphetamine sulfate 2 amphetamine-dextroamphetamine 2

APTENSIO XR 4 CONCERTA 4 DAYTRANA 4 DESOXYN 4 DEXEDRINE 4 dexmethylphenidate hcl 2 dextroamphetamine sulfate 2

fentanyl 2 PA FOCALIN 4 FOCALIN XR 4 METADATE CD 4 methamphetamine hcl 2 METHYLIN 4 methylphenidate hcl 2 modafinil 2 PA NUVIGIL 4 PA PROVIGIL 4 PA QUILLIVANT XR 4 RITALIN 4 RITALIN LA 4 VYVANSE 4 Anticonvulsants (Anticonvulsivos) APTIOM 4 MO BANZEL 3 MO carbamazepine 2 MO CARBATROL CP12 100 MG 4 MO

CARBATROL CP12 200 MG 4 MO

CARBATROL CP12 300 MG 4 MO

CELONTIN 3 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

CEREBYX 4 clonazepam 2 DEPACON 4 HI DEPAKENE 4 MO DEPAKOTE 4 MO DEPAKOTE ER 4 MO DEPAKOTE SPRINKLES 4 MO DILANTIN 4 MO divalproex sodium 2 MO EQUETRO 4 MO ethosuximide 2 MO felbamate 2 MO FELBATOL 5 fosphenytoin sodium 2 FYCOMPA 4 MO gabapentin 2 MO GABITRIL 4 MO HORIZANT 4 MO KEPPRA 4 MO KEPPRA XR 4 MO KLONOPIN 4 LAMICTAL CHEW 25 MG 4 MO LAMICTAL CHEW 5 MG 4 MO LAMICTAL ODT TBDP 100 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 200 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 25 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 50 MG 4 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG 3 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100 (7) MG 3 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-100 (14) MG 3 MO

LAMICTAL TABS 100 MG 4 MO LAMICTAL TABS 150 MG 4 MO LAMICTAL TABS 200 MG 4 MO LAMICTAL TABS 25 MG 4 MO LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG 4 MO

LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 100 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 200 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 25 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 250 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 300 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 50 MG 4 MO

lamotrigine 2 MO levetiracetam 2 HI,MO LEVETIRACETAM IN NACL 3

LYRICA 4 magnesium sulfate 2 HI MAGNESIUM SULFATE 3 HI MYSOLINE 4 MO NEURONTIN 4 MO ONFI 4 oxcarbazepine 2 MO OXTELLAR XR 4 MO PEGANONE 4 MO phenytoin 2 MO phenytoin sodium 2 phenytoin sodium extended 2 MO

POTIGA 4 MO primidone 2 MO QUDEXY XR 4 MO SABRIL 5 LD TEGRETOL SUSP 100 MG/5ML 4 MO

TEGRETOL TABS 200 MG 4 MO

TEGRETOL-XR TB12 100 MG 3 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

TEGRETOL-XR TB12 200 MG 4 MO

TEGRETOL-XR TB12 400 MG 4 MO

tiagabine hcl 2 MO TOPAMAX 4 MO TOPAMAX SPRINKLE 4 MO topiramate 2 MO TRILEPTAL 4 MO TROKENDI XR 4 MO valproate sodium 2 HI,MO valproic acid 2 MO VIMPAT 4 HI ZARONTIN 4 MO ZONEGRAN 4 MO zonisamide 2 MO Antimigraine agents (Agentes antimigrañas) ALSUMA 4 AMERGE 4 AXERT 4 ergotamine w/ caffeine 2 FROVA 4 IMITREX 4 IMITREX STATDOSE REFILL 4

MAXALT 4 MAXALT-MLT 4 naratriptan hcl 2 RELPAX 4 rizatriptan benzoate 2 SUMATRIPTAN 4 sumatriptan succinate 2 SUMAVEL DOSEPRO 4 TREXIMET 4 zolmitriptan 2 ZOMIG 4 ZOMIG ZMT 4 Antiparkinsonian agents (Agentes antiparkinsonianos) amantadine hcl 2 MO APOKYN 5 AZILECT 3 MO benztropine mesylate 2 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 27

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

bromocriptine mesylate 2 MO cabergoline 2 MO carbidopa 2 MO carbidopa-levodopa 2 LD,MO carbidopa-levodopa-entacapone 2 MO

COGENTIN 4 COMTAN 4 MO DUOPA 4 LD ELDEPRYL 4 MO EMSAM 4 MO entacapone 2 MO LODOSYN 3 MO MIRAPEX 4 MO MIRAPEX ER 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride 2 MO

REQUIP 4 MO REQUIP XL 4 MO ropinirole hydrochloride 2 MO RYTARY 4 MO selegiline hcl 2 MO SINEMET 4 MO SINEMET CR 4 MO STALEVO 100 4 MO STALEVO 125 4 MO STALEVO 150 4 MO STALEVO 200 4 MO STALEVO 50 4 MO STALEVO 75 4 MO TASMAR 4 MO tolcapone 2 MO trihexyphenidyl hcl 2 MO ZELAPAR 4 MO Anxiolytics, sedatives, and hypnotics (Ansiolíticos, sedantes e hipnóticos) alprazolam 2 AMBIEN 4 AMBIEN CR 4 ATIVAN 4 BELSOMRA 4 buspirone hcl 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

BUTISOL SODIUM 4 chlordiazepoxide hcl 2 clorazepate dipotassium 2 DIASTAT ACUDIAL 3 DIASTAT PEDIATRIC 3 diazepam 2 diazepam (anticonvulsant) 2 EDLUAR 4 estazolam 2 eszopiclone 2 flurazepam hcl 2 HALCION 4 HETLIOZ 5 hydroxyzine hcl 2 hydroxyzine pamoate 2 INTERMEZZO 4 lorazepam 2 LUNESTA 4 meprobamate 2 oxazepam 2 phenobarbital 2 PHENOBARBITAL 4 RESTORIL 4 ROZEREM 4 secobarbital sodium 2 SILENOR 4 SONATA 4 temazepam 2 TRANXENE-T 4 triazolam 2 VALIUM 4 VISTARIL 4 XANAX 4 XANAX XR 4 zaleplon 2 zolpidem tartrate 2 ZOLPIMIST 4 Central nervous system agents, miscellaneous (Agentes del sistema nervioso central, varios) acamprosate calcium 2 MO guanfacine hcl (adhd) 2 MO INTUNIV 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

NAMENDA SOLN 10 MG/5ML 3 MO

NAMENDA TABS 10 MG 4 MO NAMENDA TABS 5 MG 4 MO NAMENDA TITRATION PAK TABS 5 (28)-10 (21) MG

4 MO

NAMENDA XR CP24 14 MG 4 MO

NAMENDA XR CP24 21 MG 4 MO

NAMENDA XR CP24 28 MG 4 MO

NAMENDA XR CP24 7 MG 4 MO

NAMENDA XR TITRATION PACK CP24 7 & 14 & 21 & 28 MG

4 MO

NUEDEXTA 3 MO RILUTEK 5 riluzole 2 MO SAVELLA 3 MO SAVELLA TITRATION PACK 3 MO

STRATTERA 4 MO XENAZINE 5 XYREM 5 LD Opiate antagonists (Antagonistas opiáceos) BUNAVAIL 4 buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 2

EVZIO 3 naloxone hcl 2 naltrexone hcl 2 SUBOXONE 4 VIVITROL 4 ZUBSOLV 4 Psychotherapeutic agents (Agentes psicoterapéuticos) ABILIFY DISCMELT TBDP 10 MG 3 MO

ABILIFY DISCMELT TBDP 15 MG 3 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ABILIFY MAINTENA SUSR 300 MG 4

ABILIFY MAINTENA SUSR 400 MG 4

ABILIFY SOLN 1 MG/ML 4 MO ABILIFY SOLN 9.75 MG/1.3 ML 3

ABILIFY TABS 10 MG 4 MO ABILIFY TABS 15 MG 4 MO ABILIFY TABS 2 MG 4 MO ABILIFY TABS 20 MG 4 MO ABILIFY TABS 30 MG 4 MO ABILIFY TABS 5 MG 4 MO amitriptyline hcl 2 MO amoxapine 2 MO ANAFRANIL 4 MO APLENZIN 4 MO aripiprazole 2 MO BRINTELLIX 4 MO BRISDELLE 4 MO bupropion hcl 2 MO bupropion hcl (smoking deterrent) 2 MO

CELEXA 4 MO chlordiazepoxide-amitriptyline 2

chlorpromazine hcl 2 MO citalopram hydrobromide soln 10 mg/5ml 2 MO

citalopram hydrobromide tabs 10 mg 2 MO

citalopram hydrobromide tabs 20 mg 1 MO

citalopram hydrobromide tabs 40 mg 1 MO

clomipramine hcl 2 MO clozapine 2 CLOZARIL 4 CYMBALTA 4 MO desipramine hcl 2 MO DESVENLAFAXINE ER 4 MO doxepin hcl 2 MO duloxetine hcl 2 MO EFFEXOR XR 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 29

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

escitalopram oxalate 2 MO FANAPT 4 MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO

FAZACLO 4 FETZIMA 4 MO FETZIMA TITRATION 4 MO

FLUOXETINE HCL 4 MO fluoxetine hcl caps 10 mg 1 MO fluoxetine hcl caps 20 mg 1 MO fluoxetine hcl caps 40 mg 1 MO fluoxetine hcl cpdr 90 mg 2 MO fluoxetine hcl soln 20 mg/5ml 2 MO

fluoxetine hcl tabs 10 mg 2 MO fluoxetine hcl tabs 20 mg 2 MO fluphenazine decanoate 2 fluphenazine hcl 2 MO fluvoxamine maleate 2 MO FORFIVO XL 4 MO GEODON 3 MO GEODON 4 MO HALDOL 4 HALDOL DECANOATE 4 haloperidol 2 MO haloperidol decanoate 2 haloperidol lactate 2 MO imipramine hcl 2 MO imipramine pamoate 2 MO INVEGA 4 MO INVEGA SUSTENNA 4 KHEDEZLA 4 MO LATUDA 5 LEXAPRO 4 MO LITHIUM 3 MO lithium carbonate 2 MO LITHIUM CARBONATE CAPS 600 MG 3 MO

LITHOBID TBCR 300 MG 4 MO loxapine succinate 2 MO maprotiline hcl 2 MO MARPLAN 4 MO methylphenidate hcl 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

mirtazapine 2 MO NARDIL 4 MO nefazodone hcl 2 MO NORPRAMIN 4 MO nortriptyline hcl caps 10 mg 1 MO

nortriptyline hcl caps 25 mg 1 MO

nortriptyline hcl caps 50 mg 2 MO

nortriptyline hcl caps 75 mg 2 MO

nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml 2 MO

olanzapine 2 MO olanzapine-fluoxetine hcl 2 MO ORAP 3 MO PAMELOR 4 MO PARNATE 4 MO paroxetine hcl er tb24 12.5 mg 2 MO

paroxetine hcl er tb24 25 mg 2 MO

paroxetine hcl er tb24 37.5 mg 2 MO

paroxetine hcl tabs 10 mg 1 MO paroxetine hcl tabs 20 mg 1 MO paroxetine hcl tabs 30 mg 2 MO paroxetine hcl tabs 40 mg 2 MO PAXIL 4 MO PAXIL CR 4 MO perphenazine 2 MO perphenazine-amitriptyline 2 MO PEXEVA 4 MO phenelzine sulfate 2 MO PRISTIQ 4 MO prochlorperazine 2 MO prochlorperazine edisylate 2 prochlorperazine maleate 2 protriptyline hcl 2 MO PROZAC 4 MO PROZAC WEEKLY 4 MO quetiapine fumarate 2 MO REMERON 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

REMERON SOLTAB 4 MO RISPERDAL 4 MO RISPERDAL CONSTA 4 RISPERDAL M-TAB 4 MO risperidone 2 MO SAPHRIS 4 MO SARAFEM 4 MO SEROQUEL 4 MO SEROQUEL XR 4 MO sertraline hcl 2 MO SURMONTIL 4 MO SYMBYAX 4 MO thioridazine hcl 2 MO thiothixene 2 MO TOFRANIL-PM 4 MO tranylcypromine sulfate 2 MO trazodone hcl tabs 100 mg 1 MO

trazodone hcl tabs 150 mg 1 MO

trazodone hcl tabs 300 mg 2 MO

trazodone hcl tabs 50 mg 1 MO trifluoperazine hcl 2 MO venlafaxine hcl 2 MO VENLAFAXINE HCL ER 4 MO VERSACLOZ 4 VIIBRYD 4 MO WELLBUTRIN 4 MO WELLBUTRIN SR 4 MO WELLBUTRIN XL 4 MO ziprasidone hcl 2 MO ZOLOFT 4 MO ZYBAN 4 MO ZYPREXA 4 MO ZYPREXA RELPREVV 4 ZYPREXA ZYDIS 4 MO Diabetic supplies (Suministros para diabéticos) Diabetic supplies (Suministros para diabéticos) alcohol swabs 2 MO gauze pads & dressings 2 MO insulin pen needle 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

insulin syringe/needle u-100 2 MO

Electrolytic, caloric, and water balance (Equilibrio electrolítico, calórico y de agua) Acidifying and alkalinizing agents (Agentes acidificantes y alquilizantes) ammonium chloride 2 HI potassium citrate (alkalinizer) 2 MO

SODIUM LACTATE SOLN 167 MEQ/L 3 HI

SODIUM LACTATE SOLN 5 MEQ/ML 4 HI

UROCIT-K 10 4 MO UROCIT-K 15 4 MO UROCIT-K 5 4 MO Ammonia detoxicants (Desintoxicantes amoniacales) BUPHENYL 5 CARBAGLU 4 LD lactulose 2 MO lactulose (encephalopathy) 2 MO

LITHOSTAT 4 MO RAVICTI 5 sodium phenylbutyrate 2 MO Caloric agents (Agentes calóricos) amino acid electrolyte infusion 2 HI

amino acid infusion 2 HI AMINOSYN II SOLN 10 % 4 HI AMINOSYN II SOLN 15 % 4 HI AMINOSYN II SOLN 7 % 4 HI AMINOSYN II SOLN 8.5 % 4 HI

AMINOSYN M SOLN 3.5 % 4 HI

AMINOSYN HBC SOLN 7 % 4 HI

AMINOSYN-PF SOLN 10 % 4 HI

AMINOSYN-PF SOLN 7 % 4 HI

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 31

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % 4 HI

AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7 % 4 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) 3 HI

dextrose 2 HI fat emulsion 2 HI FREAMINE HBC SOLN 6.9 % 4 HI

FREAMINE III SOLN 3 % 3 HI INTRALIPID EMUL 30 % 4 HI LIPOSYN III EMUL 10 % 3 HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

NEPHRAMINE SOLN 5.4 % 4 HI

PROCALAMINE SOLN 3 % 3 HI

PROSOL SOLN 20 % 3 HI TRAVASOL SOLN 10 % 4 HI TROPHAMINE SOLN 10 % 3 HI

TROPHAMINE SOLN 6 % 3 HI Diuretics (Diuréticos) amiloride & hydrochlorothiazide 1 MO

amiloride hcl 2 MO bumetanide soln 0.25 mg/ml 2

bumetanide tabs 0.5 mg 1 MO bumetanide tabs 1 mg 1 MO bumetanide tabs 2 mg 2 MO chlorothiazide 2 MO chlorothiazide sodium 2 HI chlorthalidone 2 MO DEMADEX 4 MO DIURIL 3 MO DYAZIDE 4 MO DYRENIUM 3 MO EDECRIN 3 MO furosemide soln 10 mg/ml 2 HI,MO furosemide soln 8 mg/ml 2 MO furosemide tabs 20 mg 1 MO

furosemide tabs 40 mg 1 MO

furosemide tabs 80 mg 1 MO hydrochlorothiazide caps 12.5 mg 1 MO

hydrochlorothiazide tabs 12.5 mg 2 MO

hydrochlorothiazide tabs 25 mg 1 MO

hydrochlorothiazide tabs 50 mg 1 MO

indapamide 1 MO LASIX 4 MO MAXZIDE 4 MO MAXZIDE-25 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

methyclothiazide 2 MO metolazone 2 MO MICROZIDE 4 MO SAMSCA 4 MO SODIUM DIURIL 4 HI SODIUM EDECRIN 3 HI torsemide 2 HI triamterene-hctz caps 37.5-25 mg 2 MO

triamterene-hctz caps 50-25 mg 2 MO

triamterene-hctz tabs 37.5-25 mg 1 MO

triamterene-hctz tabs 75-50 mg 1 MO

Ion-removing agents (Agentes eliminadores de Iones) AURYXIA 4 MO FOSRENOL 5 KAYEXALATE 4 MO RENAGEL 3 MO RENVELA 3 MO sodium polystyrene sulfonate 2 MO

VELPHORO 4 MO Irrigating solutions (Soluciones de irrigación) irrigation solutions, physiological 2 MO

lactated ringer's (irrigation) 2 MO

ringer's irrigation 2 MO sodium chloride (gu irrigant) 2 MO

water for irrigation, sterile 2 MO Replacement preparations (Preparaciones para reemplazos) calcium acetate (phosphate binder) 2 MO

DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48 3 HI

dextrose in lactated ringers 2 HI

dextrose w/ sodium chloride 2 HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % 3 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % 3 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.0225 % 3 HI

electrolyte-m in dextrose 2 HI IONOSOL-B IN D5W 4 HI IONOSOL-MB IN D5W 4 HI ISOLYTE-P IN D5W 4 HI ISOLYTE-S 4 HI K-TAB TBCR 10 MEQ 3 MO K-TAB TBCR 20 MEQ 4 MO K-TAB TBCR 8 MEQ 4 MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 20-5-0.225 MEQ/L-%-%

4 HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-0.9 MEQ/L-%-%

3 HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W 3 HI

lactated ringer's 2 HI MAGNESIUM SULFATE IN D5W 3 HI

NORMOSOL-R IN D5W 4 HI NORMOSOL-R PH 7.4 4 HI parenteral electrolytes 2 HI PHOSLO CAPS 667 MG 4 MO PHOSLYRA SOLN 667 MG/5ML 3 MO

PLASMA-LYTE 148 3 HI PLASMA-LYTE A 3 HI PLASMA-LYTE-56 IN D5W 3 HI

potassium chloride 2 HI,MO potassium chloride in dextrose 2 HI

potassium chloride in dextrose & sodium chloride

2 HI

potassium chloride in nacl 2 HI POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN 20-0.45 MEQ/L-%

4 HI

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 33

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN 20-0.9 MEQ/L-%

4 HI

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN 40-0.9 MEQ/L-%

4 HI

potassium chloride microencapsulated crystals cr

2 MO

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 MEQ/100ML 4 HI

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 20 MEQ/100ML 4 HI

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 40 MEQ/100ML 4 HI

ringer's inj 2 HI sodium chloride 2 HI,MO ZINC TRACE METAL 3 HI Uricosuric agents (Agentes uricosúricos) colchicine w/ probenecid 2 MO probenecid 2 MO Enzymes (Enzimas) Enzymes (Enzimas) ADAGEN 3 LD ALDURAZYME 3 HI CEREZYME 5 HI ELAPRASE 5 ELELYSO 5 ELITEK 3 HI FABRAZYME 5 HI LUMIZYME 5 LD MYOZYME 5 NAGLAZYME 5 PULMOZYME 5 PA SUCRAID 4 LD VIMIZIM 5 HI VPRIV 5 Eye, ear, nose, and throat (EENT) preparations (Preparaciones para ojos, oídos, nariz y garganta [EENT]) Anti-infectives (Antiinfecciosos) AZASITE 4 bacitracin (ophthalmic) 2

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

bacitracin-polymyxin b (ophth) 2

BESIVANCE 4 BLEPH-10 4 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) 2

CILOXAN OINT 0.3 % 3 CILOXAN SOLN 0.3 % 4 ciprofloxacin hcl (ophth) 2 erythromycin (ophth) 2 gatifloxacin (ophth) 2 gentamicin sulfate (ophth) 2 levofloxacin (ophth) 2 MOXEZA 4 NATACYN 3 neomycin-bacitracin zn-polymyxin 2

neomycin-polymyxin-gramicidin 2

OCUFLOX 4 ofloxacin (ophth) 2 ofloxacin (otic) 2 polymyxin b-trimethoprim 2 POLYTRIM 4 sulfacetamide sodium (ophth) 2

tobramycin (ophth) 2 TOBREX OINT 0.3 % 3 TOBREX SOLN 0.3 % 4 trifluridine 2 VIGAMOX 4 VIROPTIC 4 ZIRGAN 4 ZYMAXID 3 Anti-inflammatory agents (Agentes antiinflamatorios) ACULAR 4 MO ACULAR LS 4 MO ACUVAIL 4 MO ALREX 4 MO bacitracin-poly- neomycin-hc 2 MO

BECONASE AQ 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

BLEPHAMIDE 3 MO bromfenac sodium (ophth) 2 MO budesonide (nasal) 2 MO CIPRO HC 4 MO CIPRODEX 3 MO COLY-MYCIN S 3 MO CORTISPORIN 4 MO CORTISPORIN-TC 3 MO dexamethasone sodium phosphate (ophth) 2 MO

diclofenac sodium (ophth) 2 MO DUREZOL 4 MO FLAREX 4 MO flunisolide (nasal) 2 MO fluocinolone acetonide (otic) 2 MO

fluorometholone (ophth) 2 MO flurbiprofen sodium 2 MO fluticasone propionate (nasal) 2 MO

FML FORTE SUSP 0.25 % 3 MO

FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % 4 MO

FML OINT 0.1 % 3 MO hydrocortisone w/acetic acid 2 MO

ILEVRO 4 MO ketorolac tromethamine (ophth) 2 MO

LOTEMAX 4 MO MAXIDEX 4 MO MAXITROL 4 MO NASONEX 4 MO neomycin-polymy-dexameth 2 MO

neomycin-polymyxin-hc (ophth) 2 MO

neomycin-polymyxin-hc (otic) 2 MO

NEVANAC 4 MO OCUFEN 4 MO OMNARIS 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

OMNIPRED SUSP 1 % 4 MO PRED FORTE SUSP 1 % 4 MO PRED MILD SUSP 0.12 % 3 MO

PRED-G 3 MO PRED-G S.O.P. 3 MO prednisolone acetate (ophth) 2 MO

prednisolone sodium phosphate (ophth) 2 MO

PROLENSA 4 MO QNASL 4 MO QNASL CHILDRENS 4 MO RESTASIS 3 MO RHINOCORT AQUA 4 MO sulfacetamide sod-prednisolone 2 MO

TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % 3 MO

TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.5 % 4 MO

TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % 4 MO

tobramycin-dexamethasone 2 MO

triamcinolone acetonide (nasal) 2 MO

VERAMYST 4 MO VEXOL 3 MO ZETONNA 4 MO ZYLET 4 MO Antiallergic agents (Agentes antialérgicos) ALOCRIL 3 MO ALOMIDE 4 MO ASTELIN 4 MO ASTEPRO 4 MO azelastine hcl 2 MO azelastine hcl (ophth) 2 MO BEPREVE 4 MO cromolyn sodium (ophth) 2 MO DYMISTA 4 MO ELESTAT 4 MO EMADINE 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 35

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

epinastine hcl (ophth) 2 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl (nasal) 2 MO PATADY 4 MO PATANASE 4 MO PATANOL 4 MO PAZEO 4 MO Antiglaucoma agents (Agentes antiglaucómicos) acetazolamide 2 MO acetazolamide sodium 2 HI ALPHAGAN P 4 MO AZOPT 4 MO BETAGAN 4 MO betaxolol hcl (ophth) 2 MO BETIMOL 4 MO BETOPTIC-S 4 MO bimatoprost 2 MO brimonidine tartrate 2 MO carteolol hcl (ophth) 2 MO COMBIGAN 4 MO COSOPT 4 MO DIAMOX SEQUELS 4 MO dorzolamide hcl 2 MO dorzolamide hcl-timolol maleate 2 MO

ISOPTO CARPINE SOLN 1 % 4 MO

ISOPTO CARPINE SOLN 2 % 4 MO

ISOPTO CARPINE SOLN 4 % 4 MO

ISTALOL 4 MO latanoprost 2 MO levobunolol hcl 2 MO LUMIGAN 3 MO methazolamide 2 MO metipranolol 2 MO PHOSPHOLINE IODIDE 3 MO pilocarpine hcl 2 MO PILOPINE HS GEL 4 % 3 MO SIMBRINZA 4 MO timolol maleate (ophth) 2 MO TIMOPTIC OCUDOSE 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

TIMOPTIC-XE 4 MO TRAVATAN Z 4 MO travoprost 2 MO TRUSOPT 4 MO XALATAN 4 MO ZIOPTAN 4 MO EENT drugs, miscellaneous (Fármacos para EENT, varios) acetic acid (otic) 2 MO apraclonidine hcl 2 MO atropine sulfate (ophthalmic) 2 MO

CYSTARAN 4 IOPIDINE SOLN 0.5 % 4 MO IOPIDINE SOLN 1 % 3 MO LACRISERT 3 MO Local anesthetics (Anestésicos locales) lidocaine hcl (mouth-throat) 2 MO

proparacaine hcl 2 MO Vasoconstrictors (Vasoconstrictores) naphazoline hcl 2 MO tetrahydrozoline hcl 2 MO Gastrointestinal drugs (Fármacos gastrointestinales) Anti-inflammatory agents (Agentes antiinflamatorios) alosetron hcl 2 MO APRISO CP24 0.375 GM 4 MO ASACOL HD TBEC 800 MG 4 MO

balsalazide disodium 2 MO CANASA SUPP 1000 MG 3 MO COLAZAL 4 MO DELZICOL CPDR 400 MG 4 MO

DIPENTUM 5 GIAZO 4 MO LIALDA TBEC 1.2 GM 3 MO LOTRONEX 4 MO mesalamine w/ cleanser 2 MO PENTASA CPCR 250 MG 3 MO PENTASA CPCR 500 MG 3 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SFROWASA ENEM 4 GM/60ML 4 MO

Antidiarrhea agents (Agentes antidiarréicos) diphenoxylate w/ atropine 2 FULYZAQ 4 MO LOMOTIL 4 loperamide hcl 2 MO Antiemetics (Antieméticos) AKYNZEO 4 PA ALOXI 4 HI ANZEMET 4 PA,HI CESAMET 4 PA dronabinol 2 PA EMEND CAPS 125 MG 3 PA EMEND CAPS 40 MG 4 PA EMEND CAPS 80 & 12 MG 4 PA

EMEND CAPS 80 MG 3 PA granisetron hcl 2 PA,HI MARINOL 4 PA meclizine hcl 2 ondansetron 2 PA ondansetron hcl 2 PA,HI SANCUSO 4 TIGAN 4 PA TRANSDERM-SCOP 3 trimethobenzamide hcl 2 PA ZOFRAN 4 PA ZOFRAN ODT 4 PA ZUPLENZ 4 PA Antiulcer agents and acid suppressants (Agentes antiulcerosos y supresores de ácidos) ACIPHEX 4 MO ACIPHEX SPRINKLE 4 MO amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole 2 MO

CARAFATE SUSP 1 GM/10ML 3 MO

CARAFATE TABS 1 GM 4 MO cimetidine 2 MO cimetidine hcl 2 MO CYTOTEC 4 MO DEXILANT 4 MO esomeprazole magnesium 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

esomeprazole sodium 2 HI ESOMEPRAZOLE STRONTIUM 4 MO

famotidine 2 HI,MO famotidine in nacl 2 HI lansoprazole 2 MO misoprostol 2 MO NEXIUM 4 MO NEXIUM I.V. 4 HI nizatidine 2 MO OMECLAMOX-PAK 4 MO omeprazole 2 MO omeprazole-sodium bicarbonate 2 MO

pantoprazole sodium 2 HI,MO PEPCID 4 MO PREVACID 4 MO PREVACID SOLUTAB 4 MO PREVPAC 4 MO PRILOSEC 4 MO PROTONIX 4 HI,MO PYLERA 4 MO rabeprazole sodium 2 MO ranitidine hcl 2 HI,MO sucralfate 2 MO ZANTAC 4 MO ZANTAC IN NACL 3 HI ZEGERID 4 MO Cathartics and laxatives (Purgantes y laxantes) COLYTE WITH FLAVOR PACKS 4 MO

GOLYTELY 4 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELY WITH FLAVOR PACKS 4 MO

OSMOPREP 4 MO peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate 2 MO

peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride

2 MO

polyethylene glycol 3350 2 MO PREPOPIK 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 37

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

SUCLEAR 4 MO SUPREP BOWEL PREP 4 MO Digestants (Digestivos) CREON 4 MO PANCREAZE 4 MO PERTZYE 4 MO ULTRESA 4 MO VIOKACE 4 MO ZENPEP 4 MO Gastrointestinal miscellaneous (Gastrointestinal, varios) CHOLBAM 5 GI drugs, miscellaneous (Fármacos gastrointestinales, varios) ACTIGALL 4 MO AMITIZA 4 MO chenodiol 2 MO ENTYVIO 5 GATTEX 5 LINZESS 3 MO metoclopramide hcl 2 HI,MO METOZOLV ODT 4 MO MOVANTIK 4 MO NUTRESTORE 4 MO REGLAN 4 MO RELISTOR 4 URSO 250 4 MO URSO FORTE 4 MO ursodiol 2 MO Gold compounds (Compuestos áureos) Gold compounds (Compuestos áureos) RIDAURA 3 MO Heavy metal antagonists (Antagonistas de metales pesados) Heavy metal antagonists (Antagonistas de metales pesados) CHEMET 3 CUPRIMINE 3 DEPEN TITRATABS 3 EXJADE TBSO 125 MG 3 EXJADE TBSO 250 MG 5 EXJADE TBSO 500 MG 5 FERRIPROX 5 LD JADENU TABS 180 MG 5

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

JADENU TABS 360 MG 5 JADENU TABS 90 MG 5 SYPRINE 4 Hormones and synthetic substitutes (Hormonas y sustitutos sintéticos) Adrenals (Suprarrenales) ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR 3

ARISTOSPAN INTRALESIONAL 3

BREO ELLIPTA 4 MO budesonide 2 PA,MO CELESTONE 3 MO CORTEF 4 MO cortisone acetate 2 MO DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML 3

DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML 4

DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML 4

dexamethasone 2 PA,MO dexamethasone sodium phosphate 2 HI

ENTOCORT EC 5 FLO-PRED 4 MO fludrocortisone acetate 2 MO hydrocortisone 2 MO hydrocortisone sod succinate 2

KENALOG 3 MEDROL (PAK) TABS 4 MG 4 MO

MEDROL TABS 16 MG 4 MO MEDROL TABS 2 MG 3 MO MEDROL TABS 32 MG 4 MO MEDROL TABS 4 MG 4 MO MEDROL TABS 8 MG 4 MO methylprednisolone 2 MO methylprednisolone acetate 2

methylprednisolone sod succ 2

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ORAPRED ODT 4 MO prednisolone 2 MO prednisolone sodium phosphate 2 MO

prednisone 2 PA,MO RAYOS 4 PA,MO SOLU-CORTEF 3 SOLU-MEDROL SOLR 1000 MG 3

SOLU-MEDROL SOLR 125 MG 4

SOLU-MEDROL SOLR 2 GM 3

SOLU-MEDROL SOLR 40 MG 3

SOLU-MEDROL SOLR 500 MG 3

UCERIS 5 MO Androgens (Andrógenos) ANADROL-50 4 MO ANDRODERM PT24 2 MG/24HR 3 MO

ANDRODERM PT24 4 MG/24HR 3 MO

ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM (1.62%) 4 MO

ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%) 4 MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%) 4 MO

ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

ANDROGEL PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%) 4 MO

ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT (1.62%) 4 MO

AVEED 4 MO AXIRON SOLN 30 MG/ACT 4 MO

danazol 2 MO FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) 4 MO

methyltestosterone 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

NATESTO GEL 5.5 MG/ACT 4 MO

oxandrolone 2 MO STRIANT MISC 30 MG 4 TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

testosterone 2 MO testosterone cypionate 2 MO testosterone enanthate 2 MO TESTOSTERONE GEL 25 MG/2.5GM (1%) 4 MO

VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%) 4 MO

Contraceptives (Anticonceptivos) BEYAZ 4 MO BREVICON (28) 4 MO CYCLESSA 4 MO DESOGEN 4 MO desogestrel & ethinyl estradiol 2 MO

desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) 2 MO

desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) 2 MO

drospirenone-ethinyl estradiol 2 MO

ELLA 3 MO ethynodiol diacet & eth estrad 2 MO

FEMCON FE 4 MO GENERESS FE 4 MO levonorgestrel & eth estradiol 2 MO

levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) 2 MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) 2 MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) 2 MO

LO LOESTRIN FE 4 MO LOSEASONIQUE 4 MO MINASTRIN 24 FE 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 39

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

MODICON (28) 4 MO NATAZIA 4 MO NECON 1/50 (28) 4 MO NOR-QD 4 MO norelgestromin-ethinyl estradiol 2 MO

norethin acet & estrad-fe 2 MO norethindrone & eth estradiol 2 MO

norethindrone & ethinyl estradiol-fe 2 MO

norethindrone (contraceptive) 2 MO

norethindrone acet & eth estra 2 MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe 2 MO

norethindrone-eth estradiol (biphasic) 2 MO

norethindrone-eth estradiol (triphasic) 2 MO

norgestimate-ethinyl estradiol 2 MO

norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) 2 MO

norgestrel & ethinyl estradiol 2 MO

NORINYL 1+35 (28) 4 MO NORINYL 1+50 (28) 4 MO NUVARING 3 MO ORTHO MICRONOR 4 MO ORTHO TRI-CYCLEN (28) 4 MO

ORTHO TRI-CYCLEN LO 4 MO ORTHO-CEPT (28) 4 MO ORTHO-CYCLEN (28) 4 MO ORTHO-NOVUM 1/35 (28) 4 MO

ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) 4 MO

PLAN B ONE-STEP 3 QUARTETTE 4 MO SAFYRAL 4 MO SEASONIQUE 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

TRI-NORINYL (28) 4 MO YASMIN 28 4 MO YAZ 4 MO Diabetic agents (Agentes diabéticos) acarbose 2 MO ACTOPLUS MET 4 MO ACTOPLUS MET XR 4 MO ACTOS 4 MO AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 UNIT 4 MO AMARYL 4 MO APIDRA 4 PA,MO APIDRA SOLOSTAR 4 MO AVANDAMET 4 LD,MO AVANDARYL 4 LD,MO AVANDIA 4 LD,MO BYDUREON 4 MO BYETTA 10 MCG PEN 4 MO BYETTA 5 MCG PEN 4 MO chlorpropamide 2 MO CYCLOSET 4 MO DIABETA 4 MO DUETACT 4 MO FARXIGA 4 MO FORTAMET 4 MO glimepiride 1 MO glipizide er tb24 10 mg 2 MO glipizide er tb24 2.5 mg 2 MO glipizide er tb24 5 mg 2 MO glipizide tabs 10 mg 1 MO glipizide tabs 5 mg 1 MO glipizide-metformin hcl 2 MO GLUCAGEN HYPOKIT 4 GLUCAGON EMERGENCY 3

GLUCOPHAGE 4 MO GLUCOPHAGE XR 4 MO GLUCOTROL 4 MO GLUCOTROL XL 4 MO GLUCOVANCE 4 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

GLUMETZA 4 MO glyburide 2 MO glyburide micronized 2 MO glyburide-metformin 2 MO GLYNASE 4 MO GLYSET 4 MO GLYXAMBI 4 MO HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG MIX 50/50 4 MO HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 4 MO

HUMALOG MIX 75/25 4 MO HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 4 MO

HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML 3 MO

HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUPN (70-30) 100 UNIT/ML

4 MO

HUMULIN 70/30 SUSP (70-30) 100 UNIT/ML 3 MO

HUMULIN N KWIKPEN SUPN 100 UNIT/ML 4 MO

HUMULIN N SUSP 100 UNIT/ML 3 MO

HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML 3 PA,MO

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN 500 UNIT/ML

3 MO

INVOKAMET 4 MO INVOKANA 4 MO JANUMET 4 MO JANUMET XR 4 MO JANUVIA 4 MO JARDIANCE 4 MO JENTADUETO 4 MO KAZANO 4 MO KOMBIGLYZE XR 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

KORLYM 5 LD LANTUS SOLN 100 UNIT/ML 3 MO

LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

LEVEMIR 4 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 4 MO metformin hcl er (osm) tb24 1000 mg 2 MO

metformin hcl er tb24 500 mg 1 MO

metformin hcl er tb24 750 mg 2 MO

metformin hcl tabs 1000 mg 1 MO

metformin hcl tabs 500 mg 1 MO

metformin hcl tabs 850 mg 1 MO

nateglinide 2 MO NESINA 4 MO NOVOLIN 70/30 SUSP (70-30) 100 UNIT/ML 3 MO

NOVOLIN N SUSP 100 UNIT/ML 3 MO

NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML 3 PA,MO

NOVOLOG 4 PA,MO NOVOLOG FLEXPEN 4 MO NOVOLOG MIX 70/30 4 MO NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN 4 MO

NOVOLOG PENFILL 4 MO ONGLYZA 4 MO OSENI 4 MO pioglitazone hcl 2 MO pioglitazone hcl-glimepiride 2 MO

pioglitazone hcl-metformin hcl 2 MO

PRANDIMET 4 MO PRANDIN 4 MO PRECOSE 4 MO repaglinide 2 MO

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 41

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

RIOMET 4 STARLIX 4 MO SYMLINPEN 120 4 MO SYMLINPEN 60 4 MO TANZEUM 4 MO tolazamide 2 MO tolbutamide 2 MO TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML 4 MO

TRADJENTA 4 MO TRULICITY 4 MO VICTOZA 4 MO XIGDUO XR 4 MO Estrogens and antiestrogens (Estrógenos y antiestrógenos) ACTIVELLA 4 MO ALORA PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

ANGELIQ 4 MO CLIMARA PRO 4 MO CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR 3 MO

COMBIPATCH 4 MO DELESTROGEN 4 DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM 4 MO

DUAVEE 4 MO ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87GM (0.06%) 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ENJUVIA 4 MO esterified estrogens 2 MO estradiol 2 MO estradiol & norethindrone acetate 2 MO

estradiol cypionate 2 estradiol vaginal 2 MO estradiol valerate 2 estradiol-norgestimate 2 MO ESTRING 3 MO estropipate 2 MO EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY 4 MO

EVISTA 4 MO FEMHRT LOW DOSE 4 MO FEMRING 4 MO MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol 2 MO

PREMARIN 3 MO PREMARIN SOLR 25 MG 3 PREMARIN TABS 0.3 MG 4 MO PREMARIN TABS 0.45 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.625 4 MO PREMARIN TABS 0.9 MG 4 MO PREMARIN TABS 1.25 MG 4 MO

PREMPHASE 4 MO PREMPRO 4 MO raloxifene hcl 2 MO VAGIFEM 3 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

Gonadotropins (Gonadotropinas) chorionic gonadotropin 2 SYNAREL 3 MO Parathyroid (Paratiroides) calcitonin (salmon) 2 MO FORTEO 5 PA FORTICAL 3 MO MIACALCIN 3 MO NATPARA 5 LD Pituitary (Pituitaria) DDAVP 4 MO DDAVP RHINAL TUBE 4 MO DDAVP SOLN 4 MG MCG/ML 4 MO

DDAVP TABS 0.1 MG 4 MO DDAVP TABS 0.2 MG 4 MO desmopressin acetate 2 MO desmopressin acetate refrigerated 2 MO

desmopressin acetate spray refrigerated 2 MO

HP ACTHAR 5 STIMATE SOLN 1.5 MG/ML 3 MO

Progestins (Progestinas) CRINONE 4 MO DEPO-PROVERA 3 DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML 4

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSP 104 MG/0.65ML

3

medroxyprogesterone acetate 2 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

medroxyprogesterone acetate (contraceptive) 2

MEGACE ES 4 MO norethindrone acetate 2 MO progesterone micronized 2 MO PROMETRIUM 4 MO PROVERA 4 MO Somatotropin agonists and antagonists (Agonistas y antagonistas somatotropas) EGRIFTA 5 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG 4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.2 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8 MG

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG 4 PA

GENOTROPIN SOLR 12 MG 4 PA

GENOTROPIN SOLR 5 MG 5 PA

HUMATROPE SOLR 12 MG 5 PA

HUMATROPE SOLR 24 MG 5 PA

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 43

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

HUMATROPE SOLR 5 MG 5 PA

HUMATROPE SOLR 6 MG 5 PA

INCRELEX 5 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10 MG/1.5 ML

5 PA

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15 MG/1.5ML

5 PA

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5 MG/1.5ML

5 PA

NORDITROPIN NORDIFLEX PEN SOLN 30 MG/3ML

5 PA

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5 MG/2ML 5 PA

NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML 5 PA

NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML 5 PA

NUTROPIN AQ SOLN 10 MG/2ML 5 PA

NUTROPIN SOLR 10 MG 5 PA OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML 3 PA

OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML 3 PA

OMNITROPE SOLR 5.8 MG 3 PA

SAIZEN 5 PA SAIZEN CLICK.EASY 5 PA SEROSTIM 5 PA SIGNIFOR 5 SIGNIFOR LAR 5 SOMAVERT 5 LD TEV-TROPIN SOLR 5 MG 5 PA

ZOMACTON SOLR 10 MG 5 PA

ZOMACTON SOLR 5 MG 5 PA ZORBTIVE 5 PA

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

Thyroid and antithyroid agents (Agentes tiroides y antitiroides) CYTOMEL 4 MO levothyroxine sodium 2 MO LEVOTHYROXINE SODIUM 4 MO

liothyronine sodium 2 HI,MO methimazole 2 MO propylthiouracil 2 MO SYNTHROID 4 MO THYROLAR-1 4 THYROLAR-1/2 4 THYROLAR-1/4 4 THYROLAR-2 4 THYROLAR-3 4 TIROSINT 4 MO TRIOSTAT 4 HI Miscellaneous therapeutic agents (Agentes terapéuticos varios) Miscellaneous therapeutic agents (Agentes terapéuticos varios) acetylcysteine 2 PA,MO ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML 4 HI

ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML 5

ACTIMMUNE 5 LD ACTONEL 4 MO alendronate sodium soln 70mg/75ml 2 MO

alendronate sodium tabs 10 mg 1 MO

alendronate sodium 35 mg 2 MO

alendronate sodium tabs 40 mg 2 MO

alendronate sodium tabs 5 mg 2 MO

alendronate sodium tabs 70 mg 1 MO

allopurinol 2 MO ALOPRIM 4 HI amifostine crystalline 2 HI AMPYRA 5

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ARAVA 4 MO ARCALYST 5 ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG 4 PA,MO

ASTAGRAF XL CP24 1 MG 4 PA,MO

ASTAGRAF XL CP24 5 MG 5 PA

ATELVIA 4 MO ATGAM 4 HI AUBAGIO 5 PA AVODART 4 MO AVONEX 5 AVONEX PEN 5 AVONEX PREFILLED 5 azathioprine 2 PA,MO BENLYSTA 5 BERINERT 5 BETASERON 5 BINOSTO 4 MO BONIVA 4 PA,HI,MO BOTOX SOLR 100 UNIT 3 PA BOTOX SOLR 200 UNIT 4 PA CARNITOR 4 PA,HI,MO CELLCEPT 4 PA,MO CELLCEPT INTRAVENOUS 4 PA,HI

CERDELGA 5 CIMZIA 5 CIMZIA PREFILLED 5 CINRYZE 5 HI colchicine 2 MO COLCHICINE CAPS 0.6 MG 3 MO

COLCRYS TABS 0.6 MG 4 MO COPAXONE 5 cyclosporine 2 PA,HI,MO cyclosporine modified (for microemulsion) 2 PA,MO

CYSTADANE 4 LD CYSTAGON CAPS 150 MG 3

CYSTAGON CAPS 50 MG 3

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

DEMSER 4 MO dexrazoxane 2 HI disulfiram 2 MO DYSPORT 4 PA ELMIRON 3 MO ENBREL 5 ENBREL SURECLICK 5 etidronate disodium 2 MO EXTAVIA 5 finasteride 2 MO FIRAZYR 5 fomepizole 2 HI FOSAMAX 4 MO FOSAMAX PLUS D 4 MO FUSILEV 4 HI GILENYA 5 glatiramer acetate 2 GRASTEK 4 MO HEMABATE 3 HUMIRA 5 HUMIRA PEN-CROHNS STARTER 5

ibandronate sodium 2 PA,HI,MO IMURAN 4 PA,MO JALYN 4 MO KINERET 5 KUVAN 5 leflunomide 2 MO LEMTRADA 5 leucovorin calcium 2 HI levocarnitine (metabolic modifiers) 2 PA,HI,MO

levoleucovorin calcium 2 HI lidocaine hcl (local anesth.) 2

mesna 2 HI MESNEX SOLN 100 MG/ML 4 HI

MESNEX TABS 400 MG 3 MO methylergonovine maleate 2 MIFEPREX 3 MYALEPT 5 mycophenolate mofetil 2 PA,MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 45

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

mycophenolate sodium 2 PA,MO MYFORTIC 4 PA,MO NEORAL CAPS 100 MG 4 PA,MO NEORAL CAPS 25 MG 4 PA,MO NEORAL SOLN 100 MG/ML 3 PA,MO

NULOJIX 5 PA,HI octreotide acetate 2 ORENCIA 5 ORFADIN 5 LD OTEZLA 5 PA OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 15 MG/0/4ML 4

OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML 4

pamidronate disodium 2 HI PROCYSBI CPDR 25 MG 5 PROCYSBI CPDR 75 MG 5 PROGRAF CAPS 0.5 MG 4 PA,MO PROGRAF CAPS 1 MG 4 PA,MO PROGRAF CAPS 5 MG 4 PA,MO PROGRAF SOLN 5 MG/ML 3 PA,HI

PROLIA SOLN 60 MG/ML 4 MO PROSCAR 4 MO RAGWITEK 4 MO RAPAMUNE 4 PA,MO RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML 3

RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML 3

RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML 3

RASUVO SOAJ 17.5 MG MG/0.35ML 3

RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML 3

RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML 3

RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML 3

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.055ML 3

RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML 3

RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML 3

REBIF 5 REBIF REBIDOSE 5 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5

REBIF TITRATION PACK 5 RECLAST 4 HI REMICADE 5 RIMSO-50 3 risedronate sodium 2 MO RUCONEST 5 SANDIMMUNE 3 PA,HI,MO SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG 5

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG 5

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG 5

SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 200 MG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML 4

SENSIPAR TABS 30 MG 3 MO SENSIPAR TABS 60 MG 5 SENSIPAR TABS 90 MG 5 SIMPONI 5 SIMPONI ARIA 5 SIMULECT 4 PA,HI sirolimus 2 PA,MO SODIUM FLUORIDE 3 MO SOMATULINE DEPOT 4 tacrolimus 2 PA,HI,MO TECFIDERA 5

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

THALOMID 5 THIOLA 4 MO THYMOGLOBULIN 4 HI TYBOST 3 MO TYSABRI 5 ULORIC 4 MO VORAXAZE 5 XELJANZ 5 XEOMIN 4 PA XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML 5

XYLOCAINE 4 ZAVESCA 5 LD ZINECARD 4 HI zoledronic acid 2 HI ZOMETA 4 HI ZORTRESS TABS 0.25 MG 4 PA,MO

ZORTRESS TABS 0.5 MG 5 PA

ZORTRESS TABS 0.75 MG 5 PA

ZYLOPRIM 4 MO Respiratory tract agents (Agentes para las vías respiratorias) Anti-inflammatory agents (Agentes antiinflamatorios) ACCOLATE 4 MO cromolyn sodium 2 PA.MO cromolyn sodium (mastocytosis) 2 MO

GASTROCROM 4 MO montelukast sodium 2 MO SINGULAIR 4 MO zafirlukast 2 MO ZYFLO CR TB12 600 MG 5 ZYFLO TABS 600 MG 4 MO Respiratory agents, miscellaneous (Agentes respiratorios, varios) AEROSPAN 4 MO ALVESCO 4 MO ARALAST NP 5 ARNUITY ELLIPTA 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ASMANEX 120 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

3 MO

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 110 MCG/INH

3 MO

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

4 MO

ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

3 MO

ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT 4 MO

ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT 4 MO

BREO ELLIPTA 4 MO budesonide (inhalation) 2 PA,MO DALIRESP 4 MO DULERA 3 MO ESBRIET 5 PA,LD FLOVENT DISKUS 4 MO FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT 4 MO

FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT 4 MO

FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT 3 MO

GLASSIA 5 KALYDECO 5 PA OFEV 5 ORKAMBI 5 PROLASTIN-C 5 PULMICORT FLEXHALER AEPB 180 MCG/ACT

3 MO

PULMICORT FLEXHALER AEPB 90 MCG/ACT

4 MO

PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML 4 MO

PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML 4 MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 47

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

PULMICORT SUSP 1 MG/2ML 4 MO

QVAR 4 MO SYMBICORT 4 MO XOLAIR 5 ZEMAIRA 5 Vasodilating agents (Agentes de vasodilatación) ADEMPAS 5 LETAIRIS 5 OPSUMIT 5 LD ORENITRAM TBCR 0.125 MG 4

ORENITRAM TBCR 0.25 MG 5

ORENITRAM TBCR 1 MG 5 ORENITRAM TBCR 2.5 MG 5

REMODULIN 5 PA,LD TRACLEER 5 LD TYVASO 4 PA,LD VENTAVIS 5 PA,LD Serums, toxoids, and vaccines (Sueros, toxoides y vacunas) Serums (Sueros) BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML 3 PA,HI

CARIMUNE NF SOLR 12 GM 4 PA,HI

CARIMUNE NF SOLR 6 GM 4 PA,HI

CYTOGAM 3 HI FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML 3 PA,HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML 4 PA

GAMASTAN S/D 3 PA GAMMAGARD S/D SOLR 10 GM 3 PA,HI

GAMMAGARD S/D SOLR 2.5 GM 3 PA,HI

GAMMAGARD S/D SOLR 5 GM 3 PA,HI

GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML 3 PA,HI

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML 3 PA

GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML 3 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 40 GM/400ML 4 PA,HI

GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML 3 PA,HI

HYPERRAB S/D 3 HYPERRHO S/D 3 HYPERTET S/D 3 HYQVIA 5 PA IMOGAM RABIES-HT 3 NABI-HB 3 OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML 3 PA,HI

OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML 3 PA,HI

OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML 3 PA,HI

PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML 3 PA,HI

RHOPHYLAC 3 VARIZIG 6 Toxoids (Toxoides) DIPHTHERIA-TETANUS TOXOID DT 6

QUADRACEL 6 TENIVAC 6 TETANUS TOXOID ADSORBED 3

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD 6

Vaccines (Vacunas) ACTHIB 6 ADACEL 6 BEXSERO 6

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

BOOSTRIX 6 CERVARIX 6 COMVAX 6 DAPTACEL 6 ENGERIX-B 6 PA GARDASIL 6 GARDASIL 9 6 HAVRIX 6 IMOVAX RABIES 6 INFANRIX 6 IPOL 6 IXIARO 6 M-M-R II 6 MENACTRA 6 MENOMUNE 6 MENVEO 6 PEDVAX HIB 6 PROQUAD 6 RABAVERT 6 RECOMBIVAX HB 6 PA ROTARIX 6 ROTATEQ 6 TRUMENBA 6 TWINRIX 6 TYPHIM VI 6 VAQTA 6 VARIVAX 6 YF-VAX 6 ZOSTAVAX 6 Skin and mucous membrane agents (Agentes cutáneos y de las membranas mucosas) Anti-infectives (skin and mucous membrane) (Antiinfecciosos [cutáneos y de la membrana mucosa]) ACANYA 4 MO acyclovir topical 2 AKNE-MYCIN 3 MO ALTABAX 4 AVC VAGINAL 3 BACTROBAN 4 BACTROBAN NASAL 3 BENZACLIN 4 MO BENZAMYCIN 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

benzoyl peroxide-erythromycin 2 MO

butoconazole nitrate (one dose) 2

ciclopirox 2 ciclopirox olamine 2 CLEOCIN CREA 2 % 4 CLEOCIN SUPP 100 MG 3 CLEOCIN-T 4 MO CLINDAGEL 4 MO clindamycin phosphate & cleanser 2 MO

clindamycin phosphate (topical) 2 MO

clindamycin phosphate vaginal 2

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide 2 MO

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide (refrigerate)

2 MO

clotrimazole 2 clotrimazole (topical) 2 clotrimazole w/ betamethasone 2

DENAVIR 4 DUAC 4 MO econazole nitrate 2 ERTACZO 4 erythromycin (acne aid) 2 MO EURAX 4 EVOCLIN 4 MO EXELDERM 4 EXTINA 4 gentamicin sulfate (topical) 2

JUBLIA 4 KERYDIN 4 ketoconazole & cleanser 2 ketoconazole (topical) 2 KLARON 4 MO lindane 2 LOPROX 4

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 49

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

LOTRISONE 4 LUZU 4 malathion 2 MENTAX 4 METROCREAM 4 METROGEL 4 METROGEL-VAGINAL 4 METROLOTION 4 metronidazole (topical) 2 metronidazole vaginal 2 miconazole nitrate vaginal 2 mupirocin 2 mupirocin calcium (topical) 2

naftifine hcl 2 NAFTIN 4 neomycin/polymyxin b gu 2 NIZORAL 4 NORITATE 4 NUVESSA 4 nystatin (topical) 2 ONEXTON 4 MO OXISTAT 4 permethrin 2 PHISOHEX 3 selenium sulfide 2 SILVADENE 4 silver sulfadiazine 2 SOOLANTRA 4 sulfacetamide sodium (acne) 2 MO

SULFAMYLON CREA 85 MG/GM 3

SULFAMYLON PACK 5 % 4

TERAZOL 3 4 TERAZOL 7 4 terconazole vaginal 2 XERESE 4 ZOVIRAX 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

Anti-inflammatory agents (skin and mucous membrane) (Agentes antiinflamatorios [cutáneos y de la membrana mucosa]) alclometasone dipropionate 2 MO

amcinonide 2 MO betamethasone dipropionate (topical) 2 MO

betamethasone dipropionate augmented 2 MO

betamethasone valerate 2 MO calcipotriene-betamethasone dipropionate

2 MO

CAPEX 3 MO clobetasol propionate 2 MO clobetasol propionate emollient base 2 MO

CLOBEX LOTN 0.05 % 3 MO CLOBEX SHAM 0.05 % 4 MO CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % 3 MO

CLODERM PUMP 4 MO CORDRAN 3 MO CORTIFOAM 4 MO CORTISPORIN 3 MO CUTIVATE 4 MO DERMATOP 4 MO DESONATE GEL 0.05 % 3 MO desonide 2 MO DESOWEN CREA 0.05 % 4 MO desoximetasone 2 MO DESOXIMETASONE 4 MO diflorasone diacetate 2 MO diflorasone diacetate emollient base 2 MO

DIPROLENE 4 MO DIPROLENE AF 4 MO ELOCON 4 MO fluocinolone acetonide 2 MO fluocinonide 2 MO fluocinonide emulsified base 2 MO

fluticasone propionate 2 MO

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Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

halobetasol propionate 2 MO HALOG 4 MO hydrocortisone (intrarectal) 2 MO

hydrocortisone (rectal) 2 MO hydrocortisone (topical) 2 MO hydrocortisone butyrate 2 MO hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo base 2 MO

hydrocortisone valerate 2 MO KENALOG 3 MO LOCOID 4 MO mometasone furoate 2 MO neomycin-fluocinolone 2 MO nystatin-triamcinolone 2 MO OLUX FOAM 0.05 % 4 MO PANDEL 4 MO prednicarbate 2 MO SYNALAR (CREAM) 4 MO TACLONEX OINT 0.005-0.064 % 5

TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % 4 MO

TEMOVATE CREA 0.05 % 4 MO

TEMOVATE GEL 0.05 % 4 MO TEMOVATE OINT 0.05 % 4 MO TOPICORT 4 MO TOPICORT SPRAY 4 MO triamcinolone acetonide (mouth) 2 MO

triamcinolone acetonide (topical) 2 MO

UCERIS 4 MO ULTRAVATE 4 MO VANOS 4 MO Antipruritics and local anesthetics (Antipruriginosos y anestésicos locales) EMLA 4 PA,MO lidocaine 2 PA,MO lidocaine hcl 2 MO lidocaine-prilocaine 2 PA,MO LIDODERM 4 PA,MO XYLOCAINE 4

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

ZONALON 3 MO Cell stimulants and proliferants (Estimulantes y proliferantes celulares) ATRALIN GEL 0.05% 4 PA,MO KEPIVANCE 5 HI RETIN-A CREA 0.025 % 3 PA,MO RETIN-A CREA 0.05 % 3 PA,MO RETIN-A CREA 0.1 % 3 PA,MO RETIN-A GEL 0.01% 3 PA,MO RETIN-A GEL 0.025% 3 PA,MO RETIN-A MICRO 4 PA,MO RETIN-A MICRO PUMP 4 PA,MO tretinoin 2 PA,MO tretinoin microsphere 2 PA,MO tretinoin w/ cleanser & moisturizer 2 PA,MO

Skin and mucous membrane agents, miscellaneous (Agentes cutáneos y de la membrana mucosa, varios) 8-MOP 3 MO ABSORICA 4 acitretin 2 MO ACZONE 4 MO adapalene 2 MO ALDARA 4 MO AZELEX 3 MO calcipotriene 2 MO CALCITRIOL 3 PA,HI,MO CARAC CREA 0.05 % 3 MO CONDYLOX 3 MO COSENTYX 5 LD COSENTYX SENSOREADY PEN 5 LD

diclofenac sodium (actinic keratoses) 2 MO

diclofenac sodium (topical) 2 MO

DIFFERIN 4 MO DOVONEX 4 MO EFUDEX CREA 5% 4 MO ELIDEL 3 MO EPIDUO 3 MO FABIOR 4 MO FINACEA 3 MO

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Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas al principio o al final de esta tabla.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 51

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

FLECTOR 4 PA,MO FLUOROPLEX CREA 1 % 3 MO

fluorouracil (topical) 2 MO imiquimod 2 MO isotretinoin 2 LAC-HYDRIN 4 MO lactic acid (ammonium lactate) 2 MO

methoxsalen rapid 2 MO MIRVASO 4 MO ORACEA 4 OXSORALEN 3 MO OXSORALEN ULTRA 3 MO PANRETIN 5 PENNSAID 4 MO PICATO 4 MO podofilox 2 MO PROTOPIC 4 MO PRUDOXIN 3 MO RECTIV 4 MO REGRANEX 5 SANTYL 3 MO SOLARAZE 4 MO SORIATANE 5 SORILUX 4 MO STELARA 5 PA tacrolimus (topical) 2 MO TARGRETIN 3 MO TAZORAC 3 PA,MO UVADEX 4 VALCHLOR 5 VECTICAL 3 MO VELTIN 4 MO VEREGEN 4 MO VOLTAREN 4 MO ZIANA 4 MO ZYCLARA 4 MO ZYCLARA PUMP 4 MO

Nombre del medicamento Nivel del medicamento

Requisitos/ Límites

Smooth muscle relaxants (Relajantes musculares lisos) Smooth muscle relaxants (Relajantes musculares lisos) aminophylline 2 HI DETROL 4 MO DETROL LA 4 MO DITROPAN XL 4 MO ENABLEX 4 MO flavoxate hcl 2 MO GELNIQUE 4 MO MYRBETRIQ 4 MO oxybutynin chloride 2 MO OXYTROL 4 MO theophylline 2 MO tolterodine tartrate 2 MO TOVIAZ 4 MO trospium chloride 2 MO VESICARE 4 MO Vitamins (Vitaminas) Vitamins (Vitaminas) calcitriol 2 PA,HI,MO doxercalciferol 2 PA,HI,MO HECTOROL 4 PA,HI,MO niacin (antihyperlipidemic) 2 MO paricalcitol 2 PA,HI,MO PARICALCITOL 4 PA,HI,MO ROCALTROL CAPS 0.25 MCG 3 PA,MO

ROCALTROL CAPS 0.5 MCG 3 PA,MO

ROCALTROL SOLN 1 MCG/ML 4 PA,MO

TRINATAL RX 1 3 MO VINATE CALCIUM 3 MO VITASPIRE 3 MO ZEMPLAR 4 PA,HI,MO

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52 • Kaiser Permanente 2016 Comprehensive Formulary

La información en la columna de Requisitos/ Límites le indica si nuestro plan impone algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación.

HI = Los medicamentos de infusión intravenosa en el hogar pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y puedan obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa en el hogar. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su Región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada.

MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir el resurtido de las recetas de ciertos medicamentos por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en línea en kp.org/refill o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir sus costos para un suministro de tres meses.

Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se termine el medicamento. Por lo general deberá recibirlos en 10 días. Si no es así, llame al número de teléfono de pedidos por correo para su Región de Kaiser Permanente en el cuadro en la página 7. Se pueden obtener medicamentos adicionales por correo. No se pueden enviar por correo todos los medicamentos; se aplican restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx o llame al número de teléfono regional apropiado en la página 7.

PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por la Parte D de Medicare o la Parte B de Medicare, dependiendo de la manera en que se administren (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en que se administren (por ejemplo, en casa o en una instalación de atención prolongada) y el tipo de problema médico. Además, es posible que la autorización previa se aplique a medicamentos para los cuales el tratamiento del problema médico determinará si la Parte D cubre o no cubre (excluye) el fármaco.

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 53

Índice de medicamentos

8 8-MOP ..................................................... 50

A abacavir sulfate ....................................... 11 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine ... 11 ABELCET ................................................ 10 ABILIFY DISCMELT TBDP 10 MG .......... 28 ABILIFY DISCMELT TBDP 15 MG .......... 28 ABILIFY MAINTENA SUSR 300 MG ....... 28 ABILIFY MAINTENA SUSR 400 MG ....... 28 ABILIFY SOLN 1 MG/ML ......................... 28 ABILIFY SOLN 9.75 MG/1.3 ML .............. 28 ABILIFY TABS 2 MG .............................. 28 ABILIFY TABS 10 MG ............................. 28 ABILIFY TABS 15 MG ............................. 28 ABILIFY TABS 20 MG ............................. 28 ABILIFY TABS 30 MG ............................. 28 ABILIFY TABS 5 MG ............................... 28 ABRAXANE ............................................. 13 ABSORICA .............................................. 50 ABSTRAL ................................................ 23 acamprosate calcium ............................... 27 ACANYA .................................................. 48 acarbose .................................................. 39 ACCOLATE ............................................. 46 ACCUPRIL .............................................. 20 ACCURETIC ............................................ 20 acebutolol hcl ........................................... 22 acetaminophen w/ codeine ...................... 23 acetaminophen-caff-dihydrocod ............... 23 acetazolamide ......................................... 35 acetazolamide sodium ............................. 35 acetic acid (otic) ....................................... 35 acetylcysteine .......................................... 43 ACIPHEX ................................................. 36 ACIPHEX SPRINKLE .............................. 36 acitretin .................................................... 50 ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML ............. 43 ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML ............ 43 ACTHIB ................................................... 47 ACTIGALL ............................................... 37 ACTIMMUNE ........................................... 43 ACTIQ ..................................................... 23

ACTIVELLA .............................................. 41 ACTONEL ................................................ 43 ACTOPLUS MET ..................................... 39 ACTOPLUS MET XR ............................... 39 ACTOS..................................................... 39 ACULAR .................................................. 33 ACULAR LS ............................................. 33 ACUVAIL .................................................. 33 acyclovir ................................................... 11 acyclovir sodium....................................... 11 acyclovir topical ........................................ 48 ACZONE .................................................. 50 ADACEL................................................... 47 ADAGEN .................................................. 33 ADALAT CC ............................................. 19 adapalene ................................................ 50 ADCIRCA ................................................. 21 ADDERALL XR ........................................ 25 adefovir dipivoxil ...................................... 11 ADEMPAS ............................................... 47 ADRENALIN SOLN 1 MG/ML .................. 17 ADVAIR DISKUS AEPB 100-50

MCG/DOSE .......................................... 17 ADVAIR DISKUS AEPB 250-50

MCG/DOSE .......................................... 17 ADVAIR DISKUS AEPB 500-50

MCG/DOSE .......................................... 17 ADVAIR HFA AERO 115-21 MCG/ACT ... 17 ADVAIR HFA AERO 230-21 MCG/ACT ... 17 ADVAIR HFA AERO 45-21 MCG/ACT ..... 17 ADVICOR ................................................. 18 AEROSPAN ............................................. 46 AFINITOR ................................................ 13 AFINITOR DISPERZ ................................ 13 AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT ... 39 AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT ... 39 AFREZZA POWD 4 UNIT ........................ 39 AGGRENOX ............................................ 18 AGRYLIN ................................................. 18 AKNE-MYCIN .......................................... 48 AKYNZEO ................................................ 36 ALBENZA ................................................... 8 albuterol sulfate er tb12 8 mg .................. 17 albuterol sulfate er tb12 4 mg ................... 17 albuterol sulfate nebu (2.5 mg/3ml) 0.083%

............................................................. 17

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54 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

albuterol sulfate nebu (5 mg/ml) 0.5% ..... 17 albuterol sulfate nebu 0.63 mg/3ml .......... 17 albuterol sulfate nebu 1.25 mg/3ml .......... 17 albuterol sulfate syrp 2 mg/5ml ................ 17 albuterol sulfate tabs 2 mg ....................... 17 albuterol sulfate tabs 4 mg ....................... 17 alclometasone dipropionate ..................... 49 alcohol swabs .......................................... 30 ALDACTAZIDE ........................................ 20 ALDACTONE ........................................... 20 ALDARA .................................................. 50 ALDURAZYME ........................................ 33 alendronate sodium soln 70mg/75ml ....... 43 alendronate sodium tabs 10 mg ............... 43 alendronate sodium tabs 35 mg ............... 43 alendronate sodium tabs 40 mg ............... 43 alendronate sodium tabs 5 mg................. 43 alendronate sodium tabs 70 mg ............... 43 alfuzosin hcl ............................................. 17 ALIMTA ................................................... 13 ALINIA ..................................................... 11 ALKERAN ................................................ 13 allopurinol ................................................ 43 ALOCRIL ................................................. 34 ALOMIDE ................................................ 34 ALOPRIM ................................................ 43 ALORA PTTW 0.025 MG/24HR ............... 41 ALORA PTTW 0.05 MG/24HR ................. 41 ALORA PTTW 0.075 MG/24HR ............... 41 ALORA PTTW 0.1 MG/24HR................... 41 alosetron hcl ............................................ 35 ALOXI ...................................................... 36 ALPHAGAN P .......................................... 35 alprazolam ............................................... 27 ALREX ..................................................... 33 ALSUMA .................................................. 26 ALTABAX ................................................ 48 ALTACE .................................................. 20 ALTOPREV ............................................. 18 ALVESCO................................................ 46 amantadine hcl ........................................ 26 AMARYL .................................................. 39 AMBIEN ................................................... 27 AMBIEN CR ............................................. 27 AMBISOME ............................................. 10 amcinonide .............................................. 49 AMERGE ................................................. 26 AMICAR .................................................. 18 amifostine crystalline ............................... 43

amikacin sulfate ......................................... 8 amiloride & hydrochlorothiazide ............... 31 amiloride hcl ............................................. 31 amino acid electrolyte infusion ................. 30 amino acid infusion .................................. 30 aminophylline ........................................... 51 aminosalicylic acid ................................... 10 AMINOSYN -HBC SOLN 7 % .................. 30 AMINOSYN II SOLN 10 % ....................... 30 AMINOSYN II SOLN 15 % ....................... 30 AMINOSYN II SOLN 7 % ......................... 30 AMINOSYN II SOLN 8.5 % ...................... 30 AMINOSYN M SOLN 3.5 % ..................... 30 AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7 %

............................................................. 31 AMINOSYN-PF SOLN 10 % .................... 30 AMINOSYN-PF SOLN 7 % ...................... 30 AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % ................... 31 amiodarone hcl ........................................ 19 AMITIZA ................................................... 37 amitriptyline hcl ........................................ 28 amlodipine besylate ................................. 19 amlodipine besylate-atorvastatin calcium . 19 amlodipine besylate-benazepril hcl .......... 19 amlodipine besylate-valsartan .................. 19 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 19 ammonium chloride .................................. 30 amoxapine ............................................... 28 amoxicillin .................................................. 8 amoxicillin & pot clavulanate ...................... 8 amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole 36 amphetamine sulfate ................................ 25 amphetamine-dextroamphetamine ........... 25 amphotericin b ......................................... 10 ampicillin .................................................... 8 ampicillin & sulbactam sodium ................... 8 ampicillin sodium ........................................ 8 AMPYRA .................................................. 43 AMRIX ..................................................... 16 AMTURNIDE ............................................ 20 ANADROL-50 .......................................... 38 ANAFRANIL ............................................. 28 anagrelide hcl ........................................... 18 ANAPROX ............................................... 23 ANAPROX DS ......................................... 23 anastrozole .............................................. 13 ANCOBON ............................................... 10 ANDRODERM PT24 2 MG/24HR ............ 38 ANDRODERM PT24 4 MG/24HR ............ 38

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 55

ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM (1.62%) ................................................ 38

ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%)..... 38 ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%)

............................................................. 38 ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) ....... 38 ANDROGEL PUMP GEL 12.5 MG/ACT

(1%) ..................................................... 38 ANDROGEL PUMP GEL 12.5MG/ACT

(1%) ..................................................... 38 ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT

(1.62%) ................................................ 38 ANGELIQ................................................. 41 ANORO ELLIPTA .................................... 16 ANTARA .................................................. 18 ANZEMET ............................................... 36 APIDRA ................................................... 39 APIDRA SOLOSTAR ............................... 39 APLENZIN ............................................... 28 APOKYN.................................................. 26 apraclonidine hcl ...................................... 35 APRISO CP24 0.375 GM ........................ 35 APTENSIO XR ........................................ 25 APTIOM ................................................... 25 APTIVUS ................................................. 11 ARALAST NP .......................................... 46 ARANESP (ALBUMIN FREE) .................. 18 ARAVA .................................................... 44 ARCALYST .............................................. 44 ARCAPTA NEOHALER ........................... 17 argatroban ............................................... 18 ARGATROBAN ....................................... 18 ARICEPT ................................................. 16 ARIMIDEX ............................................... 13 aripiprazole .............................................. 28 ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR ........ 37 ARISTOSPAN INTRALESIONAL ............ 37 ARIXTRA ................................................. 18 ARNUITY ELLIPTA.................................. 46 AROMASIN ............................................. 13 ARRANON ............................................... 13 ARTHROTEC .......................................... 23 ARZERRA ............................................... 13 ASACOL HD TBEC 800 MG .................... 35 ASMANEX 120 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ...................................... 46 ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB

110 MCG/INH ...................................... 46

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH ....................................... 46

ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH ....................................... 46

ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT .... 46 ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT .... 46 ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG .................. 44 ASTAGRAF XL CP24 1 MG ..................... 44 ASTAGRAF XL CP24 5 MG ..................... 44 ASTELIN .................................................. 34 ASTEPRO ................................................ 34 ATACAND ................................................ 20 ATACAND HCT ....................................... 20 ATELVIA .................................................. 44 atenolol .................................................... 22 atenolol & chlorthalidone .......................... 22 ATGAM .................................................... 44 ATIVAN .................................................... 27 atorvastatin calcium ................................. 18 atovaquone .............................................. 11 atovaquone-proguanil hcl ......................... 11 ATRALIN GEL 0.05% ............................... 50 ATRIPLA .................................................. 11 atropine sulfate ........................................ 16 ATROPINE SULFATE .............................. 16 atropine sulfate (ophthalmic) .................... 35 ATROVENT ............................................. 16 ATROVENT HFA ..................................... 16 AUBAGIO ................................................. 44 AUGMENTIN ............................................. 8 AURYXIA ................................................. 32 AUVI-Q SOAJ 0.15 MG/0.15ML ............... 17 AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML ................... 17 AVALIDE .................................................. 20 AVANDAMET ........................................... 39 AVANDARYL ........................................... 39 AVANDIA ................................................. 39 AVAPRO .................................................. 20 AVASTIN .................................................. 13 AVC VAGINAL ......................................... 48 AVEED ..................................................... 38 AVELOX..................................................... 8 AVELOX ABC PACK .................................. 8 AVELOX SOLN .......................................... 8 AVINZA .................................................... 23 AVODART ................................................ 44 AVONEX .................................................. 44 AVONEX PEN .......................................... 44 AVONEX PREFILLED .............................. 44

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56 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

AXERT .................................................... 26 AXIRON SOLN 30 MG/ACT .................... 38 azacitidine................................................ 13 AZACTAM ................................................. 8 AZACTAM IN DEXTROSE ........................ 8 AZASITE.................................................. 33 azathioprine ............................................. 44 azelastine hcl ........................................... 34 azelastine hcl (ophth) ............................... 34 AZELEX ................................................... 50 AZILECT .................................................. 26 azithromycin .............................................. 8 AZITHROMYCIN PACK 1GM .................... 8 AZOPT .................................................... 35 AZOR ...................................................... 19 aztreonam.................................................. 8 AZULFIDINE .............................................. 8 AZULFIDINE EN-TABS ............................. 8

B bacitracin ................................................... 8 bacitracin (ophthalmic) ............................. 33 bacitracin-polymyxin b (ophth) ................. 33 bacitracin-poly-neomycin-hc .................... 33 baclofen ................................................... 16 BACTOCILL IN DEXTROSE...................... 8 BACTRIM .................................................. 8 BACTRIM DS ............................................ 8 BACTROBAN .......................................... 48 BACTROBAN NASAL .............................. 48 balsalazide disodium ............................... 35 BANZEL .................................................. 25 BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML ........... 11 BARACLUDE TAB 0.5 MG ...................... 11 BARACLUDE TABS 1 MG ....................... 11 BCG VACCINE ........................................ 13 BECONASE AQ ...................................... 33 BELEODAQ ............................................. 13 BELSOMRA ............................................. 27 benazepril & hydrochlorothiazide ............. 20 benazepril hcl .......................................... 20 BENICAR................................................. 20 BENICAR HCT ........................................ 20 BENLYSTA .............................................. 44 BENTYL .................................................. 16 BENZACLIN ............................................ 48 BENZAMYCIN ......................................... 48 benzoyl peroxide-erythromycin ................ 48

benztropine mesylate ............................... 26 BEPREVE ................................................ 34 BERINERT ............................................... 44 BESIVANCE ............................................ 33 BETAGAN ................................................ 35 betamethasone dipropionate (topical) ...... 49 betamethasone dipropionate augmented . 49 betamethasone valerate ........................... 49 BETAPACE AF ........................................ 22 BETASERON ........................................... 44 betaxolol hcl ............................................. 22 betaxolol hcl (ophth) ................................. 35 bethanechol chloride ................................ 16 BETHKIS .................................................... 8 BETIMOL ................................................. 35 BETOPTIC-S ........................................... 35 BEXSERO ................................................ 47 BEYAZ ..................................................... 38 BIAXIN ....................................................... 8 bicalutamide ............................................. 13 BICILLIN C-R ............................................. 8 BICILLIN C-R 900/300 ............................... 8 BICILLIN L-A .............................................. 8 BICNU ...................................................... 13 BIDIL ........................................................ 21 BILTRICIDE ............................................... 8 bimatoprost .............................................. 35 BINOSTO ................................................. 44 bisoprolol & hydrochlorothiazide .............. 22 bisoprolol fumarate ................................... 22 BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML ................ 47 bleomycin sulfate ..................................... 13 BLEPH-10 ................................................ 33 BLEPHAMIDE .......................................... 34 BLINCYTO ............................................... 13 BONIVA ................................................... 44 BOOSTRIX .............................................. 48 BOSULIF .................................................. 13 BOTOX SOLR 100 UNIT ......................... 44 BOTOX SOLR 200 UNIT ......................... 44 BREO ELLIPTA ................................. 37, 46 BREVICON (28) ....................................... 38 BRILINTA ................................................. 18 brimonidine tartrate .................................. 35 BRINTELLIX ............................................ 28 BRISDELLE ............................................. 28 bromfenac sodium (ophth) ....................... 34 bromocriptine mesylate ............................ 27 BROVANA ............................................... 17

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 57

budesonide .............................................. 37 budesonide (inhalation) ........................... 46 budesonide (nasal) .................................. 34 bumetanide soln 0.25 mg/ml .................... 31 bumetanide tabs 0.5 mg .......................... 31 bumetanide tabs 1 mg ............................. 31 bumetanide tabs 2 mg ............................. 31 BUNAVAIL ............................................... 28 BUPHENYL ............................................. 30 BUPRENEX ............................................. 23 buprenorphine hcl .................................... 23 buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 28 bupropion hcl ........................................... 28 bupropion hcl (smoking deterrent) ........... 28 buspirone hcl ........................................... 27 BUSULFEX .............................................. 13 butalbital-acetaminophen ......................... 23 butalbital-acetaminophen-caffeine ........... 23 butalbital-acetaminophen-caffeine w/

codeine ................................................ 23 butalbital-aspirin-caffeine ......................... 23 butalbital-aspirin-caffeine w/cod ............... 23 BUTISOL SODIUM .................................. 27 butoconazole nitrate (one dose) .............. 48 butorphanol tartrate ................................. 23 BUTRANS ............................................... 23 BYDUREON ............................................ 39 BYETTA 10 MCG PEN ............................ 39 BYETTA 5 MCG PEN .............................. 39 BYSTOLIC ............................................... 22

C cabergoline .............................................. 27 CADUET .................................................. 19 CALAN .................................................... 19 CALAN SR ............................................... 19 calcipotriene ............................................ 50 calcipotriene-betamethasone dipropionate

............................................................. 49 calcitonin (salmon) ................................... 42 calcitriol ................................................... 51 CALCITRIOL ........................................... 50 calcium acetate (phosphate binder) ......... 32 CAMBIA ................................................... 23 CAMPATH ............................................... 13 CAMPTOSAR .......................................... 13 CANASA SUPP 1000 MG ....................... 35 CANCIDAS .............................................. 10

candesartan cilexetil ................................. 20 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide . 20 CANTIL .................................................... 16 CAPASTAT SULFATE ............................. 10 CAPEX ..................................................... 49 CAPRELSA .............................................. 13 captopril ................................................... 21 captopril & hydrochlorothiazide ................ 21 CARAC CREA 0.05 % ............................. 50 CARAFATE SUSP 1 GM/10ML ................ 36 CARAFATE TABS 1 GM .......................... 36 CARBAGLU ............................................. 30 carbamazepine ........................................ 25 CARBATROL CP12 100 MG .................... 25 CARBATROL CP12 200 MG .................... 25 CARBATROL CP12 300 MG .................... 25 carbidopa ................................................. 27 carbidopa-levodopa .................................. 27 carbidopa-levodopa-entacapone .............. 27 carbinoxamine maleate ............................ 13 carboplatin ............................................... 13 CARDENE IV ........................................... 19 CARDIZEM .............................................. 19 CARDIZEM CD ........................................ 19 CARDIZEM LA ......................................... 19 CARDURA ............................................... 18 CARDURA XL .......................................... 18 CARIMUNE NF SOLR 12 GM .................. 47 CARIMUNE NF SOLR 6 GM .................... 47 carisoprodol ............................................. 16 carisoprodol w/ aspirin ............................. 16 carisoprodol w/ aspirin & codeine ............. 16 CARNITOR .............................................. 44 carteolol hcl (ophth) .................................. 35 carvedilol .................................................. 22 CASODEX ............................................... 13 CATAPRES .............................................. 20 CATAPRES-TTS-1 ................................... 20 CATAPRES-TTS-2 ................................... 20 CATAPRES-TTS-3 ................................... 20 CAYSTON .................................................. 8 CEDAX....................................................... 8 CEENU .................................................... 13 cefaclor ...................................................... 8 cefaclor monohydrate ................................. 8 cefadroxil .................................................... 8 cefazolin in d5w ......................................... 8 cefazolin sodium ........................................ 8 CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE ........... 8

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58 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

cefdinir ....................................................... 8 CEFDITOREN PIVOXIL ............................ 8 cefepime hcl .............................................. 8 CEFEPIME-DEXTROSE ........................... 8 cefixime ..................................................... 8 cefotaxime sodium ..................................... 8 cefotetan disodium..................................... 8 cefoxitin sodium ......................................... 8 CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE ........... 8 cefpodoxime proxetil .................................. 8 cefprozil ..................................................... 8 ceftazidime ................................................ 8 CEFTAZIDIME AND DEXTROSE .............. 8 CEFTIN SUSR 125 MG/5ML ..................... 8 CEFTIN SUSR 250 MG/5ML ..................... 8 CEFTIN TABS 250 MG .............................. 8 CEFTIN TABS 500 MG .............................. 8 ceftriaxone sodium..................................... 8 CEFTRIAXONE SODIUM-DEXTROSE ..... 8 cefuroxime axetil ........................................ 8 cefuroxime sodium..................................... 8 CEFUROXIME-DEXTROSE ...................... 8 CELEBREX ............................................. 23 celecoxib ................................................. 23 CELESTONE ........................................... 37 CELEXA .................................................. 28 CELLCEPT .............................................. 44 CELLCEPT INTRAVENOUS ................... 44 CELONTIN .............................................. 25 cephalexin ................................................. 8 CERDELGA ............................................. 44 CEREBYX ............................................... 25 CEREZYME ............................................. 33 CERVARIX .............................................. 48 CESAMET ............................................... 36 cetirizine hcl ............................................. 13 cevimeline hcl .......................................... 16 CHANTIX ................................................. 16 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ... 16 CHANTIX STARTING MONTH PAK ........ 16 CHEMET ................................................. 37 chenodiol ................................................. 37 chloramphenicol sodium succinate ............ 8 chlordiazepoxide hcl ................................ 27 chlordiazepoxide-amitriptyline .................. 28 chlorhexidine gluconate (mouth-throat).... 33 chloroquine phosphate ............................ 11 chlorothiazide .......................................... 31 chlorothiazide sodium .............................. 31

chlorpromazine hcl ................................... 28 chlorpropamide ........................................ 39 chlorthalidone ........................................... 31 chlorzoxazone .......................................... 16 CHOLBAM ............................................... 37 cholestyramine ......................................... 18 cholestyramine light ................................. 18 choline fenofibrate .................................... 18 chorionic gonadotropin ............................. 42 CIALIS ..................................................... 21 ciclopirox .................................................. 48 ciclopirox olamine..................................... 48 cidofovir.................................................... 11 cilostazol .................................................. 18 CILOXAN OINT 0.3 % .............................. 33 CILOXAN SOLN 0.3 % ............................ 33 cimetidine ................................................. 36 cimetidine hcl ........................................... 36 CIMZIA ..................................................... 44 CIMZIA PREFILLED ................................ 44 CINRYZE ................................................. 44 CIPRO ....................................................... 8 CIPRO HC ............................................... 34 CIPRO IN D5W .......................................... 8 CIPRODEX .............................................. 34 ciprofloxacin ............................................... 8 ciprofloxacin hcl ......................................... 8 ciprofloxacin hcl (ophth) ........................... 33 ciprofloxacin in d5w .................................... 8 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl ..................... 8 cisplatin .................................................... 13 citalopram hydrobromide soln 10 mg/5ml . 28 citalopram hydrobromide tabs 10 mg ....... 28 citalopram hydrobromide tabs 20 mg ....... 28 citalopram hydrobromide tabs 40 mg ....... 28 cladribine .................................................. 13 CLAFORAN ............................................... 9 CLARINEX ............................................... 13 CLARINEX-D 12 HOUR ........................... 13 clarithromycin ............................................. 9 clemastine fumarate ................................. 13 CLEOCIN ................................................... 9 CLEOCIN CREA 2 % ............................... 48 CLEOCIN IN D5W ...................................... 9 CLEOCIN PHOSPHATE ............................ 9 CLEOCIN SUPP 100 MG ......................... 48 CLEOCIN-T .............................................. 48 CLIMARA PRO ........................................ 41 CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR ........... 41

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 59

CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR ......... 41 CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR ............. 41 CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR ............. 41 CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR ........... 41 CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR ............... 41 CLINDAGEL ............................................ 48 clindamycin hcl .......................................... 9 clindamycin palmitate hydrochloride .......... 9 clindamycin phosphate .............................. 9 clindamycin phosphate & cleanser .......... 48 clindamycin phosphate (topical) ............... 48 clindamycin phosphate in d5w ................... 9 clindamycin phosphate vaginal ................ 48 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide 48 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide

(refrigerate) .......................................... 48 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% ......... 31 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) .......... 31 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ............ 31 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) .......... 31 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) .......... 31 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ............ 31 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ............... 31 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) ............... 31 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) ............... 31 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ............... 31 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) ............. 31 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) ............. 31 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) ............. 31 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ............... 31 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) .................. 31 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) .................. 31 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) .................. 31 clobetasol propionate ............................... 49 clobetasol propionate emollient base ....... 49 CLOBEX LOTN 0.05 % ........................... 49 CLOBEX SHAM 0.05 % ........................... 49 CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % ................ 49 CLODERM PUMP ................................... 49 CLOLAR .................................................. 13 clomipramine hcl ...................................... 28 clonazepam ............................................. 25 clonidine & chlorthalidone ........................ 20 clonidine hcl ............................................. 20 clonidine hcl (adhd).................................. 20 clopidogrel bisulfate ................................. 18 clorazepate dipotassium .......................... 27 clotrimazole ............................................. 48 clotrimazole (topical) ................................ 48

clotrimazole w/ betamethasone ................ 48 clozapine .................................................. 28 CLOZARIL ............................................... 28 COARTEM ............................................... 11 CODEINE SULFATE ................................ 23 COGENTIN .............................................. 27 COLAZAL ................................................. 35 colchicine ................................................. 44 COLCHICINE CAPS 0.6 MG .................... 44 colchicine w/ probenecid .......................... 33 COLESTID ............................................... 18 colestipol hcl ............................................ 19 colistimethate sodium ................................. 9 COLY-MYCIN S ....................................... 34 COLYTE WITH FLAVOR PACKS ............ 36 COMBIGAN ............................................. 35 COMBIPATCH ......................................... 41 COMBIVENT ............................................ 17 COMBIVENT RESPIMAT......................... 17 COMBIVIR ............................................... 11 COMETRIQ .............................................. 13 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ....... 13 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ....... 13 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ......... 13 COMPLERA ............................................. 11 COMTAN ................................................. 27 COMVAX ................................................. 48 CONCERTA ............................................. 25 CONDYLOX ............................................. 50 CONZIP ................................................... 23 COPAXONE ............................................. 44 COPEGUS ............................................... 11 CORDRAN ............................................... 49 COREG .................................................... 22 COREG CR .............................................. 22 CORGARD ............................................... 22 CORLANOR ............................................. 20 CORTEF .................................................. 37 CORTIFOAM ........................................... 49 cortisone acetate ...................................... 37 CORTISPORIN .................................. 34, 49 CORTISPORIN-TC .................................. 34 CORZIDE ................................................. 22 COSENTYX ............................................. 50 COSENTYX SENSOREADY PEN ........... 50 COSMEGEN ............................................ 13 COSOPT .................................................. 35 COUMADIN ............................................. 18 COZAAR .................................................. 21

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60 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

CREON ................................................... 37 CRESEMBA ............................................ 10 CRESTOR ............................................... 19 CRINONE ................................................ 42 CRIXIVAN................................................ 11 cromolyn sodium ..................................... 46 cromolyn sodium (mastocytosis) .............. 46 cromolyn sodium (ophth) ......................... 34 CUBICIN .................................................... 9 CUPRIMINE ............................................ 37 CUTIVATE ............................................... 49 CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML ................... 16 CYCLESSA ............................................. 38 cyclobenzaprine hcl ................................. 16 CYCLOPHOSPHAMIDE .......................... 13 CYCLOSET ............................................. 39 cyclosporine ............................................. 44 cyclosporine modified (for microemulsion)44 CYKLOKAPRON ..................................... 18 CYMBALTA ............................................. 28 cyproheptadine hcl .................................. 13 CYRAMZA ............................................... 13 CYSTADANE ........................................... 44 CYSTAGON CAPS 150 MG .................... 44 CYSTAGON CAPS 50 MG ...................... 44 CYSTARAN ............................................. 35 cytarabine ................................................ 13 CYTOGAM .............................................. 47 CYTOMEL ............................................... 43 CYTOTEC ............................................... 36 CYTOVENE ............................................. 11

D dacarbazine ............................................. 14 DACOGEN .............................................. 14 DAKLINZA ............................................... 11 DALIRESP ............................................... 46 DALVANCE ............................................... 9 danazol .................................................... 38 DANTRIUM .............................................. 16 dantrolene sodium ................................... 16 dapsone ................................................... 10 DAPTACEL .............................................. 48 DARAPRIM .............................................. 11 daunorubicin hcl ...................................... 14 DAUNOXOME ......................................... 14 DAYPRO ................................................. 23 DAYTRANA ............................................. 25

DDAVP..................................................... 42 DDAVP RHINAL TUBE ............................ 42 DDAVP SOLN 4 MG MCG/ML ................. 42 DDAVP TABS 0.1 MG .............................. 42 DDAVP TABS 0.2 MG .............................. 42 decitabine ................................................. 14 DELESTROGEN ...................................... 41 DELZICOL CPDR 400 MG ....................... 35 DEMADEX ............................................... 31 demeclocycline hcl ..................................... 9 DEMEROL ............................................... 23 DEMSER .................................................. 44 DENAVIR ................................................. 48 DEPACON ............................................... 25 DEPAKENE ............................................. 25 DEPAKOTE ............................................. 25 DEPAKOTE ER ....................................... 25 DEPAKOTE SPRINKLES ........................ 25 DEPEN TITRATABS ................................ 37 DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML .......... 37 DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML .......... 37 DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML .......... 37 DEPO-PROVERA .................................... 42 DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML ...... 42 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSP 104

MG/0.65ML .......................................... 42 DERMATOP ............................................. 49 desipramine hcl ........................................ 28 desloratadine ........................................... 13 desmopressin acetate .............................. 42 desmopressin acetate refrigerated ........... 42 desmopressin acetate spray refrigerated . 42 DESOGEN ............................................... 38 desogestrel & ethinyl estradiol ................. 38 desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) .... 38 desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) .... 38 DESONATE GEL 0.05 % ......................... 49 desonide .................................................. 49 DESOWEN CREA 0.05 %........................ 49 desoximetasone ....................................... 49 DESOXIMETASONE ............................... 49 DESOXYN ............................................... 25 DESVENLAFAXINE ER ........................... 28 DETROL .................................................. 51 DETROL LA ............................................. 51 dexamethasone ....................................... 37 dexamethasone sodium phosphate ......... 37 dexamethasone sodium phosphate (ophth)

............................................................. 34

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 61

DEXEDRINE ............................................ 25 DEXILANT ............................................... 36 dexmethylphenidate hcl ........................... 25 dexrazoxane ............................................ 44 dextroamphetamine sulfate ..................... 25 dextrose ................................................... 31 DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48 ..... 32 dextrose in lactated ringers ...................... 32 dextrose w/ sodium chloride .................... 32 DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % ........ 32 DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % ...... 32 DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.0225 % .... 32 DIABETA ................................................. 39 DIAMOX SEQUELS ................................. 35 DIASTAT ACUDIAL ................................. 27 DIASTAT PEDIATRIC ............................. 27 diazepam ................................................. 27 diazepam (anticonvulsant) ....................... 27 DIBENZYLINE ......................................... 17 diclofenac potassium ............................... 23 diclofenac sodium .................................... 23 diclofenac sodium (actinic keratoses) ...... 50 diclofenac sodium (ophth) ........................ 34 diclofenac sodium (topical) ...................... 50 diclofenac w/ misoprostol ......................... 23 dicloxacillin sodium .................................... 9 dicyclomine hcl ........................................ 16 didanosine ............................................... 11 DIFFERIN ................................................ 50 DIFICID ..................................................... 9 diflorasone diacetate ................................ 49 diflorasone diacetate emollient base ........ 49 DIFLUCAN ............................................... 10 diflunisal .................................................. 23 digoxin ..................................................... 20 DIGOXIN SOL 50MCG/ML ...................... 20 DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML .................. 20 dihydroergotamine mesylate .................... 17 DILANTIN ................................................ 25 DILAUDID ................................................ 23 DILAUDID-HP .......................................... 23 diltiazem hcl ............................................. 19 diltiazem hcl coated beads ...................... 19 diltiazem hcl extended release beads ...... 19 DIOVAN ................................................... 21 DIOVAN HCT .......................................... 21 DIPENTUM .............................................. 35 diphenhydramine hcl ................................ 13 diphenoxylate w/ atropine ........................ 36

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOID DT ..... 47 DIPROLENE ............................................ 49 DIPROLENE AF ....................................... 49 dipyridamole ............................................. 21 disopyramide phosphate .......................... 20 disulfiram .................................................. 44 DITROPAN XL ......................................... 51 DIURIL ..................................................... 31 divalproex sodium .................................... 25 DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM .................. 41 DOCEFREZ SOLR 20 MG ...................... 14 DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML ......... 14 DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML ............ 14 DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML ............ 14 DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML ............. 14 DOLOPHINE TABS 10 MG ...................... 23 DOLOPHINE TABS 5 MG ........................ 23 donepezil hydrochloride ........................... 16 DORIBAX ................................................... 9 DORYX ...................................................... 9 dorzolamide hcl ........................................ 35 dorzolamide hcl-timolol maleate ............... 35 DOVONEX ............................................... 50 doxazosin mesylate .................................. 18 doxepin hcl ............................................... 28 doxercalciferol .......................................... 51 DOXIL ...................................................... 14 doxorubicin hcl ......................................... 14 doxycycline (monohydrate) ........................ 9 doxycycline hyclate .................................... 9 dronabinol ................................................ 36 drospirenone-ethinyl estradiol .................. 38 DROXIA ................................................... 14 DUAC ....................................................... 48 DUAVEE .................................................. 41 DUETACT ................................................ 39 DUEXIS.................................................... 23 DULERA .................................................. 46 duloxetine hcl ........................................... 28 DUOPA .................................................... 27 DURAGESIC-100..................................... 23 DURAGESIC-12....................................... 23 DURAGESIC-25....................................... 23 DURAGESIC-50....................................... 23 DURAGESIC-75....................................... 23 DUREZOL ................................................ 34 DUTOPROL ............................................. 22 DYAZIDE ................................................. 31 DYMISTA ................................................. 34

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62 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

DYRENIUM ............................................. 31 DYSPORT ............................................... 44

E E.E.S. GRANULES .................................... 9 EC-NAPROSYN ...................................... 23 econazole nitrate ..................................... 48 EDARBI ................................................... 21 EDARBYCLOR ........................................ 21 EDECRIN ................................................ 31 EDLUAR .................................................. 27 EDURANT ............................................... 11 EFFEXOR XR .......................................... 28 EFFIENT.................................................. 18 EFUDEX CREA 5% ................................. 50 EGRIFTA ................................................. 42 ELAPRASE .............................................. 33 ELDEPRYL .............................................. 27 electrolyte-m in dextrose .......................... 32 ELELYSO ................................................ 33 ELESTAT................................................. 34 ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87GM (0.06%)

............................................................. 41 ELIDEL .................................................... 50 ELIGARD KIT 22.5 MG ............................ 14 ELIGARD KIT 30 MG ............................... 14 ELIGARD KIT 45 MG ............................... 14 ELIGARD KIT 7.5 MG .............................. 14 ELIQUIS .................................................. 18 ELITEK .................................................... 33 ELLA ........................................................ 38 ELLENCE ................................................ 14 ELMIRON ................................................ 44 ELOCON ................................................. 49 ELOXATIN SOLN 100 MG/20ML ............. 14 ELOXATIN SOLN 200 MG/40ML ............. 14 ELSPAR .................................................. 14 EMADINE ................................................ 34 EMBEDA ................................................. 23 EMCYT .................................................... 14 EMEND CAPS 125 MG ........................... 36 EMEND CAPS 40 MG ............................. 36 EMEND CAPS 80 & 12 MG ..................... 36 EMEND CAPS 80 MG ............................. 36 EMLA ....................................................... 50 EMSAM ................................................... 27 EMTRIVA................................................. 11 ENABLEX ................................................ 51

enalapril maleate ...................................... 21 enalapril maleate & hydrochlorothiazide ... 21 ENBREL................................................... 44 ENBREL SURECLICK ............................. 44 ENGERIX-B ............................................. 48 ENJUVIA .................................................. 41 enoxaparin sodium ................................... 18 entacapone .............................................. 27 entecavir .................................................. 11 ENTOCORT EC ....................................... 37 ENTYVIO ................................................. 37 EPANED .................................................. 21 EPIDUO ................................................... 50 epinastine hcl (ophth) ............................... 35 epinephrine .............................................. 17 EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML ....... 17 EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML 17 epirubicin hcl ............................................ 14 EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML ................... 11 EPIVIR HBV TABS 100 MG ..................... 11 EPIVIR SOLN 10 MG/ML ......................... 11 EPIVIR TABS 150 MG ............................. 11 EPIVIR TABS 300 MG ............................. 11 eplerenone ............................................... 21 EPOGEN .................................................. 18 eprosartan mesylate ................................. 21 EPZICOM ................................................. 11 EQUETRO ............................................... 25 ERAXIS .................................................... 10 ERBITUX ................................................. 14 ergoloid mesylates ................................... 17 ergotamine tartrate ................................... 17 ergotamine w/ caffeine ............................. 26 ERIVEDGE .............................................. 14 ERTACZO ................................................ 48 ERWINAZE .............................................. 14 ERYPED 200 ............................................. 9 ERYPED 400 ............................................. 9 erythromycin (acne aid) ............................ 48 erythromycin (ophth) ................................ 33 erythromycin base ...................................... 9 erythromycin ethylsuccinate ....................... 9 erythromycin lactobionate .......................... 9 erythromycin stearate ................................. 9 ESBRIET .................................................. 46 escitalopram oxalate ................................ 29 esomeprazole magnesium ....................... 36 esomeprazole sodium .............................. 36 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM ............. 36

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 63

estazolam ................................................ 27 esterified estrogens ................................. 41 estradiol ................................................... 41 estradiol & norethindrone acetate ............ 41 estradiol cypionate ................................... 41 estradiol vaginal ....................................... 41 estradiol valerate ..................................... 41 estradiol-norgestimate ............................. 41 ESTRING................................................. 41 estropipate ............................................... 41 eszopiclone .............................................. 27 ethambutol hcl ......................................... 10 ethosuximide ........................................... 25 ethynodiol diacet & eth estrad .................. 38 etidronate disodium ................................. 44 etodolac ................................................... 23 ETOPOPHOS .......................................... 14 etoposide ................................................. 14 EURAX .................................................... 48 EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY .......... 41 EVISTA .................................................... 41 EVOCLIN ................................................. 48 EVOTAZ .................................................. 11 EVOXAC.................................................. 16 EVZIO ...................................................... 28 EXALGO .................................................. 23 EXELDERM ............................................. 48 EXELON .................................................. 16 exemestane ............................................. 14 EXFORGE ............................................... 19 EXFORGE HCT ....................................... 19 EXJADE TBSO 125 MG .......................... 37 EXJADE TBSO 250 MG .......................... 37 EXJADE TBSO 500 MG .......................... 37 EXTAVIA ................................................. 44 EXTINA ................................................... 48

F FABIOR ................................................... 50 FABRAZYME ........................................... 33 FACTIVE ................................................... 9 famciclovir................................................ 11 famotidine ................................................ 36 famotidine in nacl ..................................... 36 FAMVIR ................................................... 11 FANAPT .................................................. 29 FANAPT TITRATION PACK .................... 29 FARESTON ............................................. 14

FARXIGA ................................................. 39 FARYDAK ................................................ 14 FASLODEX .............................................. 14 fat emulsion .............................................. 31 FAZACLO ................................................ 29 felbamate ................................................. 25 FELBATOL ............................................... 25 FELDENE ................................................ 23 felodipine .................................................. 19 FEMARA .................................................. 14 FEMCON FE ............................................ 38 FEMRING ................................................ 41 fenofibrate ................................................ 19 FENOFIBRATE ........................................ 19 fenofibrate micronized .............................. 19 FENOGLIDE ............................................ 19 fenoprofen calcium ................................... 23 fentanyl .............................................. 23, 25 fentanyl citrate .......................................... 23 FENTORA ................................................ 23 FERRIPROX ............................................ 37 FETZIMA .................................................. 29 FETZIMA TITRATION .............................. 29 FIBRICOR ................................................ 19 FINACEA ................................................. 50 finasteride ................................................ 44 FIORINAL ................................................ 23 FIORINAL/CODEINE #3 .......................... 23 FIRAZYR .................................................. 44 FIRMAGON .............................................. 14 FLAGYL ................................................... 11 FLAGYL ER ............................................. 11 FLAREX ................................................... 34 flavoxate hcl ............................................. 51 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML . 47 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML ... 47 flecainide acetate ..................................... 20 FLECTOR ................................................ 51 FLOMAX .................................................. 17 FLO-PRED ............................................... 37 FLOVENT DISKUS .................................. 46 FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT ..... 46 FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT ..... 46 FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT ....... 46 fluconazole ............................................... 10 fluconazole in dextrose ............................ 10 flucytosine ................................................ 10 fludarabine phosphate .............................. 14 fludrocortisone acetate ............................. 37

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64 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

FLUMADINE ............................................ 11 flunisolide (nasal) ..................................... 34 fluocinolone acetonide ............................. 49 fluocinolone acetonide (otic) .................... 34 fluocinonide ............................................. 49 fluocinonide emulsified base .................... 49 fluorometholone (ophth) ........................... 34 FLUOROPLEX CREA 1 % ...................... 51 fluorouracil ............................................... 14 fluorouracil (topical) ................................. 51 FLUOXETINE HCL .................................. 29 fluoxetine hcl tabs 20 mg ........................ 29 fluoxetine hcl caps 10 mg ........................ 29 fluoxetine hcl caps 20 mg ........................ 29 fluoxetine hcl caps 40 mg ........................ 29 fluoxetine hcl cpdr 90 mg ......................... 29 fluoxetine hcl soln 20 mg/5ml................... 29 fluoxetine hcl tabs 10 mg ......................... 29 fluphenazine decanoate ........................... 29 fluphenazine hcl ....................................... 29 flurazepam hcl ......................................... 27 flurbiprofen ............................................... 23 flurbiprofen sodium .................................. 34 flutamide .................................................. 14 fluticasone propionate .............................. 49 fluticasone propionate (nasal) .................. 34 fluvastatin sodium .................................... 19 fluvoxamine maleate ................................ 29 FML FORTE SUSP 0.25 % ..................... 34 FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % .................. 34 FML OINT 0.1 % ...................................... 34 FOCALIN ................................................. 25 FOCALIN XR ........................................... 25 FOLOTYN................................................ 14 fomepizole ............................................... 44 fondaparinux sodium ............................... 18 FORADIL AEROLIZER ............................ 17 FORFIVO XL ........................................... 29 FORTAMET ............................................. 39 FORTAZ SOLR 1 GM ................................ 9 FORTAZ SOLR 2 GM ................................ 9 FORTAZ SOLR 6 GM ................................ 9 FORTEO.................................................. 42 FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) ......... 38 FORTICAL ............................................... 42 FOSAMAX ............................................... 44 FOSAMAX PLUS D ................................. 44 foscarnet sodium ..................................... 11 fosinopril sodium ...................................... 21

fosinopril sodium & hydrochlorothiazide ... 21 fosphenytoin sodium ................................ 25 FOSRENOL ............................................. 32 FRAGMIN ................................................ 18 FREAMINE HBC SOLN 6.9 % ................. 31 FREAMINE III SOLN 3 % ......................... 31 FROVA..................................................... 26 FULYZAQ ................................................ 36 FURADANTIN .......................................... 13 furosemide soln 10 mg/ml ........................ 31 furosemide soln 8 mg/ml .......................... 31 furosemide tabs 20 mg ............................. 31 furosemide tabs 40 mg ............................. 31 furosemide tabs 80 mg ............................. 31 FUSILEV .................................................. 44 FUZEON .................................................. 11 FYCOMPA ............................................... 25

G gabapentin ............................................... 25 GABITRIL ................................................. 25 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML ..... 16 GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML ..... 16 GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML ..... 16 GABLOFEN SOLN 50 MCG/ML ............... 16 galantamine hydrobromide ....................... 16 GAMASTAN S/D ...................................... 47 GAMMAGARD S/D SOLR 10 GM ............ 47 GAMMAGARD S/D SOLR 2.5 GM ........... 47 GAMMAGARD S/D SOLR 5 GM .............. 47 GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML ........ 47 GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML .............. 47 GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML ........ 47 GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML ............. 47 GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML ......... 47 GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML .......... 47 GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML ......... 47 GAMUNEX-C SOLN 40 GM/400ML ......... 47 GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML ............. 47 ganciclovir sodium .................................... 11 GARDASIL ............................................... 48 GARDASIL 9 ............................................ 48 GASTROCROM ....................................... 46 gatifloxacin (ophth) ................................... 33 GATTEX ................................................... 37 gauze pads & dressings ........................... 30 GAZYVA .................................................. 14 GELNIQUE .............................................. 51

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 65

gemcitabine hcl ........................................ 14 gemfibrozil ............................................... 19 GEMZAR ................................................. 14 GENERESS FE ....................................... 38 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG

............................................................. 42 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG

............................................................. 42 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG

............................................................. 42 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG

............................................................. 42 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG 42 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4 MG

............................................................. 42 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6 MG

............................................................. 42 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8 MG

............................................................. 42 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG 42 GENOTROPIN SOLR 12 MG .................. 42 GENOTROPIN SOLR 5 MG .................... 42 gentamicin in saline ................................... 9 gentamicin sulfate ...................................... 9 gentamicin sulfate (ophth) ....................... 33 gentamicin sulfate (topical) ...................... 48 GEODON................................................. 29 GIAZO ..................................................... 35 GILENYA ................................................. 44 GILOTRIF ................................................ 14 GLASSIA ................................................. 46 glatiramer acetate .................................... 44 GLEEVEC................................................ 14 GLEOSTINE ............................................ 14 glimepiride ............................................... 39 glipizide er tb24 10 mg ............................. 39 glipizide er tb24 2.5 mg ............................ 39 glipizide er tb24 5 mg ............................... 39 glipizide tabs 10 mg ................................. 39 glipizide tabs 5 mg ................................... 39 glipizide-metformin hcl ............................. 39 GLUCAGEN HYPOKIT ............................ 39 GLUCAGON EMERGENCY .................... 39 GLUCOPHAGE ....................................... 39 GLUCOPHAGE XR ................................. 39 GLUCOTROL .......................................... 39 GLUCOTROL XL ..................................... 39 GLUCOVANCE ....................................... 39 GLUMETZA ............................................. 40

glyburide .................................................. 40 glyburide micronized ................................ 40 glyburide-metformin ................................. 40 glycopyrrolate ........................................... 16 GLYNASE ................................................ 40 GLYSET ................................................... 40 GLYXAMBI ............................................... 40 GOLYTELY .............................................. 36 GRALISE ................................................. 23 GRALISE STARTER ................................ 23 granisetron hcl ......................................... 36 GRANIX ................................................... 18 GRASTEK ................................................ 44 griseofulvin microsize ............................... 10 griseofulvin ultramicrosize ........................ 10 GRIS-PEG ............................................... 10 guanfacine hcl .......................................... 20 guanfacine hcl (adhd) ............................... 27 GUANIDINE HCL ..................................... 16

H HALAVEN ................................................ 14 HALCION ................................................. 27 HALDOL................................................... 29 HALDOL DECANOATE ........................... 29 halobetasol propionate ............................. 50 HALOG .................................................... 50 haloperidol ............................................... 29 haloperidol decanoate .............................. 29 haloperidol lactate .................................... 29 HARVONI ................................................. 11 HAVRIX.................................................... 48 HECTOROL ............................................. 51 HEMABATE ............................................. 44 heparin sod (porcine) in d5w .................... 18 heparin sodium (porcine) ......................... 18 HEPSERA ................................................ 11 HERCEPTIN ............................................ 14 HETLIOZ .................................................. 27 HEXALEN ................................................ 14 HIPREX.................................................... 13 HORIZANT ............................................... 25 HP ACTHAR ............................................ 42 HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML

............................................................. 40 HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML

............................................................. 40 HUMALOG MIX 50/50 .............................. 40

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66 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ............ 40 HUMALOG MIX 75/25 ............................. 40 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ............ 40 HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML ............. 40 HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML .............. 40 HUMATROPE SOLR 12 MG ................... 42 HUMATROPE SOLR 24 MG ................... 42 HUMATROPE SOLR 5 MG ..................... 43 HUMATROPE SOLR 6 MG ..................... 43 HUMIRA .................................................. 44 HUMIRA PEN-CROHNS STARTER ........ 44 HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUPN (70-30)

100 UNIT/ML ....................................... 40 HUMULIN 70/30 SUSP (70-30) 100

UNIT/ML .............................................. 40 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 100

UNIT/ML .............................................. 40 HUMULIN N SUSP 100 UNIT/ML ............ 40 HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML ............ 40 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 500 UNIT/ML ............................. 40 HYCAMTIN .............................................. 14 hydralazine hcl tabs 100 mg ................... 20 hydralazine hcl tabs 25 mg ..................... 20 hydralazine hcl soln 20mg/ml................... 20 hydralazine hcl tabs 10 mg ...................... 20 hydralazine hcl tabs 50 mg ...................... 20 HYDREA.................................................. 14 hydrochlorothiazide caps 12.5 mg ........... 31 hydrochlorothiazide tabs 12.5 mg ............ 31 hydrochlorothiazide tabs 25 mg ............... 31 hydrochlorothiazide tabs 50 mg ............... 31 hydrocodone-acetaminophen .................. 23 hydrocodone-ibuprofen ............................ 23 hydrocortisone ......................................... 37 hydrocortisone (intrarectal) ...................... 50 hydrocortisone (rectal) ............................. 50 hydrocortisone (topical) ........................... 50 hydrocortisone butyrate ........................... 50 hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo

base ..................................................... 50 hydrocortisone sod succinate .................. 37 hydrocortisone valerate ........................... 50 hydrocortisone w/acetic acid .................... 34 hydromorphone hcl .................................. 23 hydroxychloroquine sulfate ...................... 11 hydroxyurea ............................................. 14 hydroxyzine hcl ........................................ 27 hydroxyzine pamoate ............................... 27

HYPERRAB S/D ...................................... 47 HYPERRHO S/D ...................................... 47 HYPERTET S/D ....................................... 47 HYQVIA ................................................... 47 HYSINGLA ER ......................................... 23 HYZAAR .................................................. 21

I ibandronate sodium .................................. 44 IBRANCE ................................................. 14 ibuprofen .................................................. 23 ICLUSIG ................................................... 14 IDAMYCIN PFS ....................................... 14 idarubicin hcl ............................................ 14 IFEX ......................................................... 14 ifosfamide ................................................. 14 ILARIS ..................................................... 23 ILEVRO .................................................... 34 IMBRUVICA ............................................. 14 imipenem-cilastatin .................................... 9 imipramine hcl .......................................... 29 imipramine pamoate ................................. 29 imiquimod ................................................. 51 IMITREX .................................................. 26 IMITREX STATDOSE REFILL ................. 26 IMOGAM RABIES-HT .............................. 47 IMOVAX RABIES ..................................... 48 IMURAN ................................................... 44 INCIVEK ................................................... 11 INCRELEX ............................................... 43 INCRUSE ELLIPTA .................................. 16 indapamide .............................................. 31 INDERAL LA ............................................ 22 INDOCIN .................................................. 24 indomethacin ............................................ 24 INFANRIX ................................................ 48 INFERGEN .............................................. 11 INLYTA .................................................... 14 INNOPRAN XL ......................................... 22 INSPRA.................................................... 21 insulin pen needle .................................... 30 insulin syringe/needle u-100..................... 30 INTEGRILIN ............................................. 18 INTELENCE TABS 100 MG ..................... 11 INTELENCE TABS 200 MG ..................... 11 INTELENCE TABS 25 MG ....................... 11 INTERMEZZO .......................................... 27 INTRALIPID EMUL 30 % ......................... 31

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 67

INTRON A ............................................... 14 INTUNIV .................................................. 27 INVANZ ..................................................... 9 INVEGA ................................................... 29 INVEGA SUSTENNA ............................... 29 INVIRASE CAPS 200 MG ....................... 11 INVIRASE TABS 500 MG ........................ 11 INVOKAMET ........................................... 40 INVOKANA .............................................. 40 IONOSOL-B IN D5W ............................... 32 IONOSOL-MB IN D5W ............................ 32 IOPIDINE SOLN 0.5 % ............................ 35 IOPIDINE SOLN 1 % ............................... 35 IPOL ........................................................ 48 ipratropium bromide ................................. 16 ipratropium bromide (nasal) ..................... 16 ipratropium-albuterol ................................ 17 irbesartan................................................. 21 irbesartan-hydrochlorothiazide................. 21 IRESSA ................................................... 14 irinotecan hcl ........................................... 14 irrigation solutions, physiological ............. 32 ISENTRESS CHEW 100 MG ................... 12 ISENTRESS CHEW 25 MG ..................... 12 ISENTRESS PACK 100 MG .................... 12 ISENTRESS TABS 400 MG .................... 12 ISOLYTE-P IN D5W ................................ 32 ISOLYTE-S .............................................. 32 isoniazid .................................................. 10 isoniazid & rifampin.................................. 10 ISOPTO CARPINE SOLN 2 % ................ 35 ISOPTO CARPINE SOLN 4 % ................ 35 ISORDIL TITRADOSE ............................. 21 isosorbide dinitrate................................... 21 isosorbide mononitrate tabs 10 mg ......... 21 isosorbide mononitrate tabs 20 mg ......... 21 isosorbide mononitrate er tb24 120 mg.... 21 isosorbide mononitrate er tb24 30 mg...... 21 isosorbide mononitrate er tb24 60 mg...... 21 isotretinoin ............................................... 51 isradipine ................................................. 19 ISTALOL .................................................. 35 ISTODAX ................................................. 14 itraconazole ............................................. 10 ivermectin .................................................. 8 IXEMPRA KIT .......................................... 14 IXIARO .................................................... 48

J JADENU TABS 180 MG ........................... 37 JADENU TABS 360 MG ........................... 37 JADENU TABS 90 MG ............................. 37 JAKAFI ..................................................... 14 JALYN ...................................................... 44 JANUMET ................................................ 40 JANUMET XR .......................................... 40 JANUVIA .................................................. 40 JARDIANCE ............................................. 40 JENTADUETO ......................................... 40 JEVTANA ................................................. 14 JUBLIA ..................................................... 48 JUXTAPID ................................................ 19

K KADCYLA ................................................ 14 KADIAN CP24 10 MG .............................. 24 KADIAN CP24 100 MG ............................ 24 KADIAN CP24 20 MG .............................. 24 KADIAN CP24 200 MG ............................ 24 KADIAN CP24 30 MG .............................. 24 KADIAN CP24 40 MG .............................. 24 KADIAN CP24 50 MG .............................. 24 KADIAN CP24 60 MG .............................. 24 KADIAN CP24 80 MG .............................. 24 KALETRA SOLN 400-100 MG/5ML ......... 12 KALETRA TABS 100-25 MG .................... 12 KALETRA TABS 200-50 MG .................... 12 KALYDECO ............................................. 46 KAPVAY................................................... 20 KARBINAL ER ......................................... 13 KAYEXALATE .......................................... 32 KAZANO .................................................. 40 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 20-5-

0.225 MEQ/L-%-% ............................... 32 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-0.9

MEQ/L-%-% ......................................... 32 KCL-LACTATED RINGERS-D5W ............ 32 KEFLEX ..................................................... 9 KENALOG .......................................... 37, 50 KEPIVANCE ............................................ 50 KEPPRA .................................................. 25 KEPPRA XR ............................................ 25 KERYDIN ................................................. 48 KETEK ....................................................... 9 ketoconazole ............................................ 10 ketoconazole & cleanser .......................... 48

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68 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

ketoconazole (topical) .............................. 48 ketoprofen................................................ 24 ketorolac tromethamine ........................... 24 ketorolac tromethamine (ophth) ............... 34 KEYTRUDA ............................................. 14 KHEDEZLA .............................................. 29 KINERET ................................................. 44 KITABIS PAK ............................................. 9 KLARON .................................................. 48 KLONOPIN .............................................. 25 KOMBIGLYZE XR ................................... 40 KORLYM ................................................. 40 K-TAB TBCR 10 MEQ ............................. 32 K-TAB TBCR 20 MEQ ............................. 32 K-TAB TBCR 8 MEQ ............................... 32 KUVAN .................................................... 44 KYNAMRO .............................................. 19 KYPROLIS ............................................... 14

L labetalol hcl .............................................. 22 LAC-HYDRIN ........................................... 51 LACRISERT ............................................ 35 lactated ringer's ....................................... 32 lactated ringer's (irrigation) ...................... 32 lactic acid (ammonium lactate) ................ 51 lactulose .................................................. 30 lactulose (encephalopathy) ...................... 30 LAMICTAL CHEW 25 MG ....................... 25 LAMICTAL CHEW 5 MG ......................... 25 LAMICTAL ODT TAB 50MG .................... 25 LAMICTAL ODT TBDP 100 MG .............. 25 LAMICTAL ODT TBDP 200 MG .............. 25 LAMICTAL ODT TBDP 25 MG ................ 25 LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG .... 25 LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100 (7)

MG ....................................................... 25 LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-100 (14)

MG ....................................................... 25 LAMICTAL TABS 100 MG ....................... 25 LAMICTAL TABS 150 MG ....................... 25 LAMICTAL TABS 200 MG ....................... 25 LAMICTAL TABS 25 MG ......................... 25 LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG .... 25 LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG ..... 26 LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG .. 26 LAMICTAL XR TB24 100 MG .................. 26 LAMICTAL XR TB24 200 MG .................. 26

LAMICTAL XR TB24 25 MG .................... 26 LAMICTAL XR TB24 250 MG .................. 26 LAMICTAL XR TB24 300 MG .................. 26 LAMICTAL XR TB24 50 MG .................... 26 LAMISIL ................................................... 10 lamivudine ................................................ 12 lamivudine (hbv) ....................................... 12 lamivudine-zidovudine .............................. 12 lamotrigine ............................................... 26 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML

............................................................. 20 LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML .................. 20 LANOXIN TABS 125 MCG ....................... 20 LANOXIN TABS 187.5 MCG .................... 20 LANOXIN TABS 250 MCG ....................... 20 LANOXIN TABS 62.5 MCG ...................... 20 lansoprazole ............................................. 36 LANTUS SOLN 100 UNIT/ML .................. 40 LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML

............................................................. 40 LASIX ....................................................... 31 LASTACAFT ............................................ 35 latanoprost ............................................... 35 LATUDA ................................................... 29 LAZANDA ................................................ 24 leflunomide ............................................... 44 LEMTRADA ............................................. 44 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ............... 14 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ............... 14 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ............... 14 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ............... 14 LESCOL ................................................... 19 LESCOL XL ............................................. 19 LETAIRIS ................................................. 47 letrozole ................................................... 14 leucovorin calcium .................................... 44 LEUKERAN .............................................. 14 LEUKINE .................................................. 18 leuprolide acetate ..................................... 14 levalbuterol hcl ......................................... 17 LEVAQUIN ................................................. 9 LEVEMIR ................................................. 40 LEVEMIR FLEXTOUCH ........................... 40 levetiracetam ............................................ 26 LEVETIRACETAM IN NACL .................... 26 levobunolol hcl ......................................... 35 levocarnitine (metabolic modifiers) ........... 44 levocetirizine dihydrochloride ................... 13 levofloxacin ................................................ 9

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 69

levofloxacin (ophth).................................. 33 levofloxacin in d5w..................................... 9 levoleucovorin calcium ............................. 44 levonorgestrel & eth estradiol .................. 38 levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) ..... 38 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) .. 38 levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous)

............................................................. 38 levorphanol tartrate .................................. 24 levothyroxine sodium ............................... 43 LEVOTHYROXINE SODIUM ................... 43 LEXAPRO................................................ 29 LEXIVA SUSP 50 MG/ML ........................ 12 LEXIVA TABS 700 MG ............................ 12 LIALDA TBEC 1.2 GM ............................. 35 lidocaine .................................................. 50 lidocaine hcl ............................................. 50 lidocaine hcl (local anesth.) ..................... 44 lidocaine hcl (mouth-throat) ..................... 35 lidocaine-prilocaine .................................. 50 LIDODERM .............................................. 50 LINCOCIN ................................................. 9 lindane ..................................................... 48 linezolid ..................................................... 9 LINZESS.................................................. 37 LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML ................ 16 LIORESAL SOLN 10 MG/20ML ............... 16 LIORESAL SOLN 10 MG/5ML ................. 17 LIORESAL SOLN 40 MG/20ML ............... 17 liothyronine sodium .................................. 43 LIPITOR .................................................. 19 LIPOFEN ................................................. 19 LIPOSYN III EMUL 10 % ......................... 31 LIPTRUZET ............................................. 19 lisinopril tabs 30 mg ................................ 21 lisinopril & hydrochlorothiazide ................ 21 lisinopril tabs 10 mg ................................. 21 lisinopril tabs 2.5 mg ................................ 21 lisinopril tabs 20 mg ................................. 21 lisinopril tabs 40 mg ................................. 21 lisinopril tabs 5 mg ................................... 21 LITHIUM .................................................. 29 lithium carbonate ..................................... 29 LITHIUM CARBONATE CAPS 600 MG ... 29 LITHOBID TBCR 300 MG ........................ 29 LITHOSTAT ............................................. 30 LIVALO .................................................... 19 LO LOESTRIN FE ................................... 38 LOCOID ................................................... 50

LODOSYN ............................................... 27 LOMOTIL ................................................. 36 LOMUSTINE ............................................ 15 loperamide hcl .......................................... 36 LOPID ...................................................... 19 LOPRESSOR ........................................... 22 LOPRESSOR HCT .................................. 22 LOPROX .................................................. 48 lorazepam ................................................ 27 losartan potassium ................................... 21 losartan potassium & hydrochlorothiazide 21 LOSEASONIQUE..................................... 38 LOTEMAX ................................................ 34 LOTENSIN ............................................... 21 LOTREL ................................................... 19 LOTRISONE ............................................ 49 LOTRONEX ............................................. 35 lovastatin .................................................. 19 LOVAZA ................................................... 19 LOVENOX ................................................ 18 loxapine succinate.................................... 29 LUMIGAN ................................................. 35 LUMIZYME .............................................. 33 LUNESTA ................................................ 27 LUPANETA PACK ................................... 15 LUPRON DEPOT KIT 30 MG .................. 15 LUPRON DEPOT IKIT 3.75 MG ............... 15 LUPRON DEPOT KIT 11.25 MG .............. 15 LUPRON DEPOT KIT 22.5 MG ................ 15 LUPRON DEPOT KIT 3.75 MG ................ 15 LUPRON DEPOT KIT 45 MG ................... 15 LUPRON DEPOT KIT 7.5 MG .................. 15 LUPRON DEPOT-PED ............................ 15 LUZU ....................................................... 49 LYNPARZA .............................................. 15 LYRICA .................................................... 26 LYSODREN ............................................. 15 LYSTEDA ................................................. 18

M MACROBID .............................................. 13 MACRODANTIN CAPS 100 MG .............. 13 MACRODANTIN CAPS 25 MG ................ 13 MACRODANTIN CAPS 50 MG ................ 13 magnesium sulfate ................................... 26 MAGNESIUM SULFATE .......................... 26 MAGNESIUM SULFATE IN D5W ............ 32 MALARONE ............................................. 11

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70 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

malathion ................................................. 49 maprotiline hcl ......................................... 29 MARINOL ................................................ 36 MARPLAN ............................................... 29 MARQIBO................................................ 15 MATULANE ............................................. 15 MAVIK ..................................................... 21 MAXAIR AUTOHALER ............................ 17 MAXALT .................................................. 26 MAXALT-MLT .......................................... 26 MAXIDEX ................................................ 34 MAXIPIME SOLR 1 GM ............................. 9 MAXIPIME SOLR 2 GM ............................. 9 MAXITROL .............................................. 34 MAXZIDE................................................. 31 MAXZIDE-25 ........................................... 31 mecamylamine hcl ................................... 20 meclizine hcl ............................................ 36 meclofenamate sodium ............................ 24 MEDROL (PAK) TABS 4 MG ................... 37 MEDROL TABS 16 MG ........................... 37 MEDROL TABS 2 MG ............................. 37 MEDROL TABS 32 MG ........................... 37 MEDROL TABS 4 MG ............................. 37 MEDROL TABS 8 MG ............................. 37 medroxyprogesterone acetate ................. 42 medroxyprogesterone acetate

(contraceptive) ..................................... 42 mefenamic acid ....................................... 24 mefloquine hcl ......................................... 11 MEGACE ES ........................................... 42 MEGACE ORAL ...................................... 15 megestrol acetate .................................... 15 MEKINIST................................................ 15 meloxicam ............................................... 24 melphalan hcl .......................................... 15 MENACTRA ............................................ 48 MENOMUNE ........................................... 48 MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR ......... 41 MENTAX.................................................. 49 MENVEO ................................................. 48 meperidine hcl ......................................... 24 meprobamate .......................................... 27 MEPRON ................................................. 11 mercaptopurine ........................................ 15 meropenem ............................................... 9 MERREM................................................... 9 mesalamine w/ cleanser .......................... 35 mesna ...................................................... 44

MESNEX SOLN 100 MG/ML .................... 44 MESNEX TABS 400 MG .......................... 44 MESTINON TABS 60 MG ....................... 16 MESTINON SYRP 60 MG/5ML ................ 16 MESTINON TBCR 180 MG ...................... 16 METADATE CD ....................................... 25 metaproterenol sulfate ............................. 17 metaxalone .............................................. 17 metformin hcl er (osm) tb24 1000 mg....... 40 metformin hcl er tab 750mg er ................. 40 metformin hcl er tb24 500 mg ................... 40 metformin hcl er tb24 750 mg ................... 40 metformin hcl tabs 1000 mg ..................... 40 metformin hcl tabs 500 mg ....................... 40 metformin hcl tabs 850 mg ....................... 40 methadone hcl ......................................... 24 METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML ...... 24 methamphetamine hcl .............................. 25 methazolamide ......................................... 35 methenamine hippurate ........................... 13 methimazole ............................................. 43 methocarbamol ........................................ 17 methotrexate sodium ................................ 15 methoxsalen rapid .................................... 51 methscopolamine bromide ....................... 16 methyclothiazide ...................................... 32 methyldopa .............................................. 20 methyldopa & hydrochlorothiazide ........... 20 methyldopate hcl ...................................... 20 methylergonovine maleate ....................... 44 METHYLIN ............................................... 25 methylphenidate hcl ........................... 25, 29 methylprednisolone .................................. 37 methylprednisolone acetate ..................... 37 methylprednisolone sod succ ................... 37 methyltestosterone ................................... 38 metipranolol ............................................. 35 metoclopramide hcl .................................. 37 metolazone .............................................. 32 metoprolol & hydrochlorothiazide ............. 22 metoprolol succinate ................................ 22 metoprolol tartrate soln 1 mg/ml ............... 22 metoprolol tartrate tabs 100 mg ............... 22 metoprolol tartrate tabs 25 mg ................. 22 metoprolol tartrate tabs 50 mg ................. 22 METOZOLV ODT ..................................... 37 METRO .................................................... 11 METROCREAM ....................................... 49 METROGEL ............................................. 49

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 71

METROGEL-VAGINAL ............................ 49 METROLOTION ...................................... 49 metronidazole .......................................... 11 metronidazole (topical) ............................ 49 metronidazole in nacl ............................... 11 metronidazole vaginal .............................. 49 mexiletine hcl ........................................... 20 MIACALCIN ............................................. 42 MICARDIS ............................................... 21 MICARDIS HCT ....................................... 21 miconazole nitrate vaginal ....................... 49 MICROZIDE ............................................ 32 midodrine hcl ........................................... 17 MIFEPREX .............................................. 44 MIGRANAL .............................................. 17 MINASTRIN 24 FE .................................. 38 MINIPRESS ............................................. 18 MINIQUICK SOLR 1.2 MG ...................... 42 MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR ........ 41 MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR ...... 41 MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR .......... 41 MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR ........ 41 MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR ............ 41 MINOCIN ................................................... 9 minocycline hcl .......................................... 9 minoxidil .................................................. 20 MIRAPEX ................................................ 27 MIRAPEX ER .......................................... 27 MIRCERA SOLN 100 MCG/0.3ML .......... 18 MIRCERA SOLN 200 MCG/0.3ML .......... 18 MIRCERA SOLN 50 MCG/0.3ML ............ 18 MIRCERA SOLN 75 MCG/0.3ML ............ 18 mirtazapine .............................................. 29 MIRVASO ................................................ 51 misoprostol .............................................. 36 mitomycin ................................................ 15 mitoxantrone hcl ...................................... 15 M-M-R II .................................................. 48 MOBIC ..................................................... 24 modafinil .................................................. 25 MODICON (28) ........................................ 39 moexipril hcl ............................................. 21 moexipril-hydrochlorothiazide .................. 21 mometasone furoate ................................ 50 montelukast sodium ................................. 46 MONUROL .............................................. 13 morphine sulfate ...................................... 24 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10

MG/ML ................................................. 24

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2 MG/ML ................................................. 24

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4 MG/ML ................................................. 24

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8 MG/ML ................................................. 24

morphine sulfate beads ............................ 24 MORPHINE SULFATE TABS 15 MG ....... 24 MORPHINE SULFATE TABS 30 MG ....... 24 MOVANTIK .............................................. 37 MOVIPREP .............................................. 36 MOXEZA .................................................. 33 moxifloxacin hcl .......................................... 9 MOZOBIL ................................................. 18 MS CONTIN TBCR 100 MG ..................... 24 MS CONTIN TBCR 15 MG ....................... 24 MS CONTIN TBCR 200 MG ..................... 24 MS CONTIN TBCR 60 MG ....................... 24 MS CONTIN TTBCR 30 MG .................... 24 MULTAQ .................................................. 20 mupirocin ................................................. 49 mupirocin calcium (topical) ....................... 49 MUSTARGEN .......................................... 15 MYALEPT ................................................ 44 MYAMBUTOL .......................................... 10 MYCAMINE .............................................. 10 MYCOBUTIN ........................................... 10 mycophenolate mofetil ............................. 44 mycophenolate sodium ............................ 45 MYFORTIC .............................................. 45 MYOZYME ............................................... 33 MYRBETRIQ ............................................ 51 MYSOLINE .............................................. 26

N NABI-HB .................................................. 47 nabumetone ............................................. 24 nadolol tabs 40 mg .................................. 22 nadolol & bendroflumethiazide ................. 22 nadolol tabs 20 mg ................................... 22 nadolol tabs 80 mg ................................... 22 nafcillin sodium .......................................... 9 naftifine hcl ............................................... 49 NAFTIN .................................................... 49 NAGLAZYME ........................................... 33 nalbuphine hcl .......................................... 24 NALLPEN IN DEXTROSE.......................... 9 naloxone hcl ............................................. 28

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72 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

naltrexone hcl .......................................... 28 NAMENDA SOLN 10 MG/5ML ................ 28 NAMENDA TABS 10 MG ......................... 28 NAMENDA TABS 5 MG ........................... 28 NAMENDA TITRATION PAK TABS 5 (28)-

10 (21) MG ........................................... 28 NAMENDA XR CP24 14 MG ................... 28 NAMENDA XR CP24 21 MG ................... 28 NAMENDA XR CP24 28 MG ................... 28 NAMENDA XR CP24 7 MG ..................... 28 NAMENDA XR TITRATION PACK CP24 7

& 14 & 21 & 28 MG .............................. 28 naphazoline hcl ........................................ 35 NAPRELAN ............................................. 24 NAPROSYN ............................................ 24 naproxen ................................................. 24 naproxen sodium ..................................... 24 naratriptan hcl .......................................... 26 NARDIL ................................................... 29 NASONEX ............................................... 34 NATACYN ............................................... 33 NATAZIA ................................................. 39 nateglinide ............................................... 40 NATESTO GEL 5.5 MG/ACT ................... 38 NATPARA................................................ 42 NEBUPENT SOLR 300 MG ..................... 11 NECON 1/50 (28) .................................... 39 nefazodone hcl ........................................ 29 neomycin sulfate ........................................ 9 neomycin/polymyxin b gu ........................ 49 neomycin-bacitracin zn-polymyxin ........... 33 neomycin-fluocinolone ............................. 50 neomycin-polymy-dexameth .................... 34 neomycin-polymyxin-gramicidin ............... 33 neomycin-polymyxin-hc (ophth) ............... 34 neomycin-polymyxin-hc (otic) .................. 34 NEORAL CAPS 100 MG ......................... 45 NEORAL CAPS 25 MG ........................... 45 NEORAL SOLN 100 MG/ML.................... 45 NEPHRAMINE SOLN 5.4 % .................... 31 NESINA ................................................... 40 NEULASTA .............................................. 18 NEUMEGA .............................................. 18 NEUPOGEN ............................................ 18 NEUPRO ................................................. 27 NEURONTIN ........................................... 26 NEVANAC ............................................... 34 NEVIRAPINE ........................................... 12 NEXAVAR ............................................... 15

NEXIUM ................................................... 36 NEXIUM I.V. ............................................. 36 NEXTERONE ........................................... 20 niacin (antihyperlipidemic) .................. 19, 51 NIASPAN ................................................. 19 nicardipine hcl .......................................... 19 NICOTROL INHA 10 MG ......................... 16 NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML ............ 16 nifedipine .................................................. 19 NILANDRON ............................................ 15 nimodipine ................................................ 19 NIPENT .................................................... 15 nisoldipine ................................................ 19 NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR ................. 22 NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR ................. 22 NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR ................. 22 NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR ................. 22 NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR ................. 22 NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR ................. 22 nitrofurantoin ............................................ 13 nitrofurantoin macrocrystal ....................... 13 nitrofurantoin monohyd macro .................. 13 nitroglycerin .............................................. 22 NITROLINGUAL SOLN 0.4 MG/SPRAY .. 22 NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY ..... 22 NITROSTAT SUBL 0.3 MG ...................... 22 NITROSTAT SUBL 0.4 MG ...................... 22 NITROSTAT SUBL 0.6 MG ...................... 22 nizatidine .................................................. 36 NIZORAL ................................................. 49 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10

MG/1.5 ML ........................................... 43 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15

MG/1.5ML ............................................ 43 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5

MG/1.5ML ............................................ 43 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN SOLN

30 MG/3ML .......................................... 43 norelgestromin-ethinyl estradiol ............... 39 norethin acet & estrad-fe .......................... 39 norethindrone & eth estradiol ................... 39 norethindrone & ethinyl estradiol-fe .......... 39 norethindrone (contraceptive) .................. 39 norethindrone acet & eth estra ................. 39 norethindrone acetate .............................. 42 norethindrone acetate-ethinyl estradiol .... 41 norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe 39 norethindrone-eth estradiol (biphasic) ...... 39 norethindrone-eth estradiol (triphasic) ...... 39

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 73

norgestimate-ethinyl estradiol .................. 39 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) . 39 norgestrel & ethinyl estradiol.................... 39 NORINYL 1+35 (28) ................................ 39 NORINYL 1+50 (28) ................................ 39 NORITATE .............................................. 49 NORMOSOL-R IN D5W .......................... 32 NORMOSOL-R PH 7.4 ............................ 32 NORPACE CAPS 100 MG ...................... 20 NORPACE CAPS 150 MG ...................... 20 NORPACE CR CP12 100 MG ................. 20 NORPACE CR CP12 150 MG ................. 20 NORPRAMIN ........................................... 29 NOR-QD .................................................. 39 NORTHERA ............................................ 17 nortriptyline hcl caps 10 mg ..................... 29 nortriptyline hcl caps 25 mg ..................... 29 nortriptyline hcl caps 50 mg ..................... 29 nortriptyline hcl caps 75 mg ..................... 29 nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml ............... 29 NORVASC ............................................... 19 NORVIR .................................................. 12 NOVOLIN 70/30 SUSP (70-30) 100

UNIT/ML .............................................. 40 NOVOLIN N SUSP 100 UNIT/ML ............ 40 NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML ............ 40 NOVOLOG .............................................. 40 NOVOLOG FLEXPEN ............................. 40 NOVOLOG MIX 70/30 ............................. 40 NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN ............ 40 NOVOLOG PENFILL ............................... 40 NOXAFIL ................................................. 10 NUCYNTA ............................................... 24 NUCYNTA ER ......................................... 24 NUEDEXTA ............................................. 28 NULOJIX ................................................. 45 NULYTELY WITH FLAVOR PACKS ........ 36 NUTRESTORE ........................................ 37 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5

MG/2ML ............................................... 43 NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML . 43 NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML . 43 NUTROPIN AQ SOLN 10 MG/2ML ......... 43 NUTROPIN SOLR 10 MG ....................... 43 NUVARING .............................................. 39 NUVESSA ............................................... 49 NUVIGIL .................................................. 25 nystatin .................................................... 10 nystatin (mouth-throat) ............................. 10

nystatin (topical) ....................................... 49 nystatin-triamcinolone .............................. 50

O OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML ................. 47 OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML ............. 47 OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML ............... 47 octreotide acetate..................................... 45 OCUFEN .................................................. 34 OCUFLOX ................................................ 33 OFEV ....................................................... 46 ofloxacin ..................................................... 9 ofloxacin (ophth) ...................................... 33 ofloxacin (otic) .......................................... 33 olanzapine ................................................ 29 olanzapine-fluoxetine hcl .......................... 29 olopatadine hcl (nasal) ............................. 35 OLUX FOAM 0.05 % ................................ 50 OLYSIO.................................................... 12 OMECLAMOX-PAK ................................. 36 omega-3-acid ethyl esters ........................ 19 omeprazole .............................................. 36 omeprazole-sodium bicarbonate .............. 36 OMNARIS ................................................ 34 OMNIPRED SUSP 1 % ............................ 34 OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML .......... 43 OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML ............ 43 OMNITROPE SOLR 5.8 MG .................... 43 ONCASPAR ............................................. 15 ondansetron ............................................. 36 ondansetron hcl ....................................... 36 ONEXTON ............................................... 49 ONFI ........................................................ 26 ONGLYZA ................................................ 40 ONMEL TABS 200 MG ............................ 10 OPANA .................................................... 24 OPANA ER .............................................. 24 OPDIVO ................................................... 15 OPSUMIT ................................................. 47 ORACEA .................................................. 51 ORAP ....................................................... 29 ORAPRED ODT ....................................... 38 ORBACTIV ................................................. 9 ORENCIA ................................................. 45 ORENITRAM TAB 2.5MG ........................ 47 ORENITRAM TBCR 0.125 MG ................ 47 ORENITRAM TBCR 0.25 MG .................. 47 ORENITRAM TBCR 1 MG ....................... 47

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74 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

ORENITRAM TBCR 2.5 MG .................... 47 ORFADIN ................................................ 45 ORKAMBI ................................................ 46 orphenadrine citrate ................................. 17 ORTHO MICRONOR ............................... 39 ORTHO TRI-CYCLEN (28) ...................... 39 ORTHO TRI-CYCLEN LO ....................... 39 ORTHO-CEPT (28).................................. 39 ORTHO-CYCLEN (28) ............................. 39 ORTHO-NOVUM 1/35 (28) ...................... 39 ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) ..................... 39 OSENI ..................................................... 40 OSMOPREP ............................................ 36 OTEZLA .................................................. 45 OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML .............. 45 OTREXUP SOAJ 15 MG/0/4ML .............. 45 OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML .............. 45 OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML .............. 45 oxacillin sodium ......................................... 9 oxaliplatin................................................. 15 oxandrolone ............................................. 38 oxaprozin ................................................. 24 oxazepam ................................................ 27 oxcarbazepine ......................................... 26 OXISTAT ................................................. 49 OXSORALEN .......................................... 51 OXSORALEN ULTRA .............................. 51 OXTELLAR XR ........................................ 26 oxybutynin chloride .................................. 51 oxycodone hcl .......................................... 24 oxycodone w/ acetaminophen ................. 24 oxycodone-aspirin ................................... 24 oxycodone-ibuprofen ............................... 24 OXYCONTIN ........................................... 24 oxymorphone hcl ..................................... 24 OXYTROL ............................................... 51

P paclitaxel ................................................. 15 PAMELOR ............................................... 29 pamidronate disodium ............................. 45 PANCREAZE ........................................... 37 PANDEL .................................................. 50 PANRETIN .............................................. 51 pantoprazole sodium ............................... 36 PARAFON FORTE DSC .......................... 17 parenteral electrolytes ............................. 32 paricalcitol................................................ 51

PARICALCITOL ....................................... 51 PARNATE ................................................ 29 paromomycin sulfate ................................ 11 paroxetine hcl er tb24 12.5 mg ................. 29 paroxetine hcl er tb24 25 mg .................... 29 paroxetine hcl er tb24 37.5 mg ................. 29 paroxetine hcl tabs 10 mg ........................ 29 paroxetine hcl tabs 20 mg ........................ 29 paroxetine hcl tabs 30 mg ........................ 29 paroxetine hcl tabs 40 mg ........................ 29 PATADY ................................................... 35 PATANASE .............................................. 35 PATANOL ................................................ 35 PAXIL ....................................................... 29 PAXIL CR ................................................. 29 PAZEO ..................................................... 35 PCE ........................................................... 9 PEDVAX HIB ........................................... 48 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod

sulfate ................................................... 36 peg 3350-potassium chloride-sod

bicarbonate-sod chloride ...................... 36 PEGANONE ............................................. 26 PEGASYS ................................................ 12 PEGASYS PROCLICK ............................. 12 PEGINTRON ............................................ 12 PEG-INTRON .......................................... 12 PEG-INTRON REDIPEN .......................... 12 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE .......... 9 penicillin g potassium ................................. 9 penicillin g procaine .................................... 9 penicillin g sodium ...................................... 9 penicillin v potassium ................................. 9 PENNSAID ............................................... 51 PENTAM SOLR 300 MG .......................... 11 PENTASA CAP 500MG CR ..................... 35 PENTASA CPCR 250 MG........................ 35 PENTASA CPCR 500 MG........................ 35 pentazocine w/ naloxone .......................... 24 pentoxifylline ............................................ 18 PEPCID.................................................... 36 PERCODAN ............................................. 24 PERFOROMIST ....................................... 17 perindopril erbumine ................................ 21 PERJETA ................................................. 15 permethrin ................................................ 49 perphenazine ........................................... 29 perphenazine-amitriptyline ....................... 29 PERSANTINE .......................................... 22

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 75

PERTZYE ................................................ 37 PEXEVA .................................................. 29 phenelzine sulfate .................................... 29 phenobarbital ........................................... 27 PHENOBARBITAL................................... 27 phenytoin ................................................. 26 phenytoin sodium .................................... 26 phenytoin sodium extended ..................... 26 PHISOHEX .............................................. 49 PHOSLO CAPS 667 MG ......................... 32 PHOSLYRA SOLN 667 MG/5ML ............. 32 PHOSPHOLINE IODIDE ......................... 35 PICATO ................................................... 51 pilocarpine hcl .......................................... 35 pilocarpine hcl (oral) ................................ 16 PILOPINE HS GEL 4 % ........................... 35 pindolol .................................................... 22 pioglitazone hcl ........................................ 40 pioglitazone hcl-glimepiride ..................... 40 pioglitazone hcl-metformin hcl ................. 40 piperacillin sodium-tazobactam sodium ..... 9 piroxicam ................................................. 24 PLAN B ONE-STEP ................................. 39 PLAQUENIL ............................................ 11 PLASMA-LYTE 148 ................................. 32 PLASMA-LYTE A .................................... 32 PLASMA-LYTE-56 IN D5W ..................... 32 PLAVIX .................................................... 18 PLEGRIDY .............................................. 12 PLEGRIDY STARTER PACK .................. 12 PLETAL ................................................... 18 podofilox .................................................. 51 polyethylene glycol 3350 ......................... 36 polymyxin b sulfate .................................... 9 polymyxin b-trimethoprim ......................... 33 POLYTRIM .............................................. 33 POMALYST ............................................. 15 PONSTEL ................................................ 24 potassium chloride ................................... 32 potassium chloride in dextrose ................ 32 potassium chloride in dextrose & sodium

chloride ................................................ 32 potassium chloride in nacl ....................... 32 POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN

20-0.45 MEQ/L-% ................................ 32 POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN

20-0.9 MEQ/L-% .................................. 33 POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN

40-0.9 MEQ/L-% .................................. 33

potassium chloride microencapsulated crystals cr ............................................. 33

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 MEQ/100ML ......................................... 33

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 20 MEQ/100ML ......................................... 33

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 40 MEQ/100ML ......................................... 33

potassium citrate (alkalinizer) ................... 30 POTIGA ................................................... 26 PRADAXA ................................................ 18 PRALUENT .............................................. 19 pramipexole dihydrochloride .................... 27 PRANDIMET ............................................ 40 PRANDIN ................................................. 40 PRAVACHOL ........................................... 19 pravastatin sodium ................................... 19 prazosin hcl .............................................. 18 PRECOSE ............................................... 40 PRED FORTE SUSP 1 % ........................ 34 PRED MILD SUSP 0.12 % ....................... 34 PRED-G ................................................... 34 PRED-G S.O.P. ....................................... 34 prednicarbate ........................................... 50 prednisolone ............................................ 38 prednisolone acetate (ophth) .................... 34 prednisolone sodium phosphate .............. 38 prednisolone sodium phosphate (ophth) .. 34 prednisone ............................................... 38 PREMARIN .............................................. 41 PREMARIN SOLR 25 MG ........................ 41 PREMARIN TABS 0.3 MG ....................... 41 PREMARIN TABS 0.45 MG ..................... 41 PREMARIN TABS 0.625 .......................... 41 PREMARIN TABS 0.9 MG ....................... 41 PREMARIN TABS 1.25 MG ..................... 41 PREMPHASE .......................................... 41 PREMPRO ............................................... 41 PREPOPIK ............................................... 36 PREVACID ............................................... 36 PREVACID SOLUTAB ............................. 36 PREVPAC ................................................ 36 PREZCOBIX ............................................ 12 PREZISTA TABS 150 MG........................ 12 PREZISTA TABS 400 MG........................ 12 PREZISTA TABS 600 MG........................ 12 PREZISTA TABS 75 MG ......................... 12 PREZISTA TABS 800 MG........................ 12 PRIFTIN ................................................... 10

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76 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

PRILOSEC .............................................. 36 PRIMAQUINE PHOSPHATE ................... 11 PRIMAXIN IV ............................................. 9 primidone ................................................. 26 PRIMSOL ................................................ 13 PRINIVIL.................................................. 21 PRISTIQ .................................................. 29 PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML ............. 47 PROAIR HF AAERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................ 17 PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90

BASE) MCG/ACT ................................. 17 probenecid ............................................... 33 procainamide hcl ..................................... 20 PROCALAMINE SOLN 3 % ..................... 31 PROCARDIA ........................................... 19 PROCARDIA XL ...................................... 19 prochlorperazine ...................................... 29 prochlorperazine edisylate ....................... 29 prochlorperazine maleate ........................ 29 PROCRIT ................................................ 18 PROCYSBI CPDR 25 MG ....................... 45 PROCYSBI CPDR 75 MG ....................... 45 progesterone micronized ......................... 42 PROGLYCEM .......................................... 20 PROGRAF CAPS 0.5 MG ....................... 45 PROGRAF CAPS 1 MG .......................... 45 PROGRAF CAPS 5 MG .......................... 45 PROGRAF SOLN 5 MG/ML..................... 45 PROLASTIN-C ........................................ 46 PROLENSA ............................................. 34 PROLEUKIN ............................................ 15 PROLIA SOLN 60 MG/ML ....................... 45 PROMACTA ............................................ 18 promethazine & phenylephrine ................ 13 promethazine hcl ..................................... 13 PROMETRIUM ........................................ 42 propafenone hcl ....................................... 20 propantheline bromide ............................. 16 proparacaine hcl ...................................... 35 propranolol & hydrochlorothiazide ........... 22 propranolol hcl er cp24 120 mg ............... 22 propranolol hcl er cp24 160 mg ............... 22 propranolol hcl er cp24 60 mg ................. 22 propranolol hcl er cp24 80 mg ................. 22 propranolol hcl soln 1 mg/ml .................... 22 propranolol hcl soln 20 mg/5ml ................ 22 propranolol hcl soln 40 mg/5ml ................ 22 propranolol hcl tabs 10 mg ...................... 22

propranolol hcl tabs 20 mg ....................... 23 propranolol hcl tabs 40 mg ....................... 23 propranolol hcl tabs 60 mg ....................... 23 propranolol hcl tabs 80 mg ....................... 23 propylthiouracil ......................................... 43 PROQUAD ............................................... 48 PROSCAR ............................................... 45 PROSOL SOLN 20 % .............................. 31 PROTONIX .............................................. 36 PROTOPIC .............................................. 51 protriptyline hcl ......................................... 29 PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................. 17 PROVERA ............................................... 42 PROVIGIL ................................................ 25 PROZAC .................................................. 29 PROZAC WEEKLY .................................. 29 PRUDOXIN .............................................. 51 PULMICORT FLEXHALER AEPB 180

MCG/ACT ............................................. 46 PULMICORT FLEXHALER AEPB 90

MCG/ACT ............................................. 46 PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML ........... 46 PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML ............. 46 PULMICORT SUSP 1 MG/2ML ................ 47 PULMOZYME .......................................... 33 PURIXAN ................................................. 15 PYLERA ................................................... 36 pyrazinamide ............................................ 10 pyridostigmine bromide ............................ 16

Q QNASL ..................................................... 34 QNASL CHILDRENS ............................... 34 QUADRACEL ........................................... 47 QUALAQUIN ............................................ 11 QUARTETTE ........................................... 39 QUDEXY XR ............................................ 26 quetiapine fumarate ................................. 29 QUILLIVANT XR ...................................... 25 quinapril hcl .............................................. 21 quinapril-hydrochlorothiazide ................... 21 quinidine gluconate .................................. 20 QUINIDINE GLUCONATE ....................... 20 quinidine sulfate ....................................... 20 quinine sulfate .......................................... 11 QVAR ....................................................... 47

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 77

R RABAVERT ............................................. 48 rabeprazole sodium ................................. 36 RAGWITEK ............................................. 45 raloxifene hcl ........................................... 41 ramipril ..................................................... 21 RANEXA .................................................. 20 ranitidine hcl ............................................ 36 RAPAFLO ................................................ 17 RAPAMUNE ............................................ 45 RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML ................. 45 RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML ............ 45 RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML ................. 45 RASUVO SOAJ 17.5 MG MG/0.35ML ..... 45 RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML ................. 45 RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML ............ 45 RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML ................. 45 RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.055ML .......... 45 RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML ................. 45 RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML .............. 45 RAVICTI .................................................. 30 RAYOS .................................................... 38 RAZADYNE ............................................. 16 RAZADYNE ER ....................................... 16 REBETOL ................................................ 12 REBIF ...................................................... 45 REBIF REBIDOSE................................... 45 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK .... 45 REBIF TITRATION PACK ....................... 45 RECLAST ................................................ 45 RECOMBIVAX HB ................................... 48 RECTIV ................................................... 51 REGLAN .................................................. 37 REGONOL SOLN 10 MG/2ML ............... 16 REGRANEX ............................................ 51 RELENZA DISKHALER ........................... 12 RELISTOR ............................................... 37 RELPAX .................................................. 26 REMERON .............................................. 29 REMERON SOLTAB ............................... 30 REMICADE .............................................. 45 REMODULIN ........................................... 47 RENAGEL ............................................... 32 RENVELA ................................................ 32 repaglinide ............................................... 40 REQUIP ................................................... 27 REQUIP XL ............................................. 27 RESCRIPTOR ......................................... 12

RESERPINE ............................................ 20 RESTASIS ............................................... 34 RESTORIL ............................................... 27 RETIN-A CREA 0.025 % .......................... 50 RETIN-A CREA 0.05 % ............................ 50 RETIN-A CREA 0.1 % .............................. 50 RETIN-A GEL 0.01% ............................... 50 RETIN-A GEL 0.025% ............................. 50 RETIN-A MICRO ...................................... 50 RETIN-A MICRO PUMP .......................... 50 RETROVIR CAPS 100 MG ...................... 12 RETROVIR SOLN 10 MG/ML .................. 12 RETROVIR SYRP 50 MG/5ML ................ 12 REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML .............. 22 REVATIO SUSR 10 MG/ML ..................... 22 REVATIO TABS 20 MG ........................... 22 REVLIMID ................................................ 15 REYATAZ CAPS 200 MG ....................... 12 REYATAZ CAPS 100 MG ........................ 12 REYATAZ CAPS 150 MG ........................ 12 REYATAZ CAPS 300 MG ........................ 12 REYATAZ PACK 50 MG .......................... 12 RHEUMATREX ........................................ 15 RHINOCORT AQUA ................................ 34 RHOPHYLAC ........................................... 47 ribavirin (hepatitis c) ................................. 12 RIDAURA ................................................. 37 rifabutin .................................................... 11 RIFADIN ................................................... 11 rifampin .................................................... 11 RIFATER .................................................. 11 RILUTEK .................................................. 28 riluzole ..................................................... 28 rimantadine hydrochloride ........................ 12 RIMSO-50 ................................................ 45 ringer's inj ................................................. 33 ringer's irrigation ....................................... 32 RIOMET ................................................... 41 risedronate sodium ................................... 45 RISPERDAL ............................................. 30 RISPERDAL CONSTA ............................. 30 RISPERDAL M-TAB ................................. 30 risperidone ............................................... 30 RITALIN ................................................... 25 RITALIN LA .............................................. 25 RITUXAN ................................................. 15 rivastigmine tartrate .................................. 16 rizatriptan benzoate .................................. 26 ROBINUL -FORTE TABS 2MG ................ 16

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78 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

ROBINUL TABS 1MG .............................. 16 ROCALTROL CAPS 0.25 MCG ............... 51 ROCALTROL CAPS 0.5 MCG ................. 51 ROCALTROL SOLN 1 MCG/ML .............. 51 ropinirole hydrochloride ........................... 27 ROTARIX................................................. 48 ROTATEQ ............................................... 48 ROXICODONE ........................................ 24 ROZEREM ............................................... 27 RUCONEST ............................................ 45 RYTARY .................................................. 27 RYTHMOL ............................................... 20 RYTHMOL SR ......................................... 20

S SABRIL .................................................... 26 SAFYRAL ................................................ 39 SAIZEN ................................................... 43 SAIZEN CLICK.EASY .............................. 43 SALAGEN................................................ 16 SAMSCA ................................................. 32 SANCUSO ............................................... 36 SANDIMMUNE ........................................ 45 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG 45 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG 45 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG 45 SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML ...... 45 SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML .... 45 SANDOSTATIN SOLN 200 MG/ML ......... 45 SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML ........ 45 SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML ...... 45 SANTYL .................................................. 51 SAPHRIS ................................................. 30 SARAFEM ............................................... 30 SAVAYSA ................................................ 18 SAVELLA................................................. 28 SAVELLA TITRATION PACK .................. 28 SEASONIQUE ......................................... 39 secobarbital sodium ................................. 27 SECTRAL ................................................ 23 selegiline hcl ............................................ 27 selenium sulfide ....................................... 49 SELZENTRY ........................................... 12 SEMPREX-D ........................................... 13 SENSIPAR TABS 30 MG ........................ 45 SENSIPAR TABS 60 MG ........................ 45 SENSIPAR TABS 90 MG ........................ 45 SEREVENT DISKUS ............................... 17

SEROQUEL ............................................. 30 SEROQUEL XR ....................................... 30 SEROSTIM .............................................. 43 sertraline hcl ............................................. 30 SFROWASA ENEM 4 GM/60ML .............. 36 SIGNIFOR ................................................ 43 SIGNIFOR LAR ........................................ 43 sildenafil citrate (pulmonary hypertension)

............................................................. 22 SILENOR ................................................. 27 SILVADENE ............................................. 49 silver sulfadiazine ..................................... 49 SIMBRINZA ............................................. 35 SIMCOR ................................................... 19 SIMPONI .................................................. 45 SIMPONI ARIA ........................................ 45 SIMULECT ............................................... 45 simvastatin ............................................... 19 SINEMET ................................................. 27 SINEMET CR ........................................... 27 SINGULAIR .............................................. 46 sirolimus ................................................... 45 SIRTURO ................................................. 11 SIVEXTRO ................................................. 9 SKELAXIN ............................................... 17 SKLICE ...................................................... 8 sodium chloride ........................................ 33 sodium chloride (gu irrigant) ..................... 32 SODIUM DIURIL ...................................... 32 SODIUM EDECRIN .................................. 32 SODIUM FLUORIDE ................................ 45 SODIUM LACTATE SOLN 167 MEQ/L ... 30 SODIUM LACTATE SOLN 5 MEQ/ML ..... 30 sodium phenylbutyrate ............................. 30 sodium polystyrene sulfonate ................... 32 SOLARAZE .............................................. 51 SOLODYN ................................................. 9 SOLTAMOX ............................................. 15 SOLU-CORTEF ....................................... 38 SOLU-MEDROL SOLR 1000 MG ............ 38 SOLU-MEDROL SOLR 125 MG .............. 38 SOLU-MEDROL SOLR 2 GM .................. 38 SOLU-MEDROL SOLR 40 MG ................ 38 SOLU-MEDROL SOLR 500 MG .............. 38 SOMA ...................................................... 17 SOMATULINE DEPOT ............................ 45 SOMAVERT ............................................. 43 SONATA .................................................. 27 SOOLANTRA ........................................... 49

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 79

SORIATANE ............................................ 51 SORILUX ................................................. 51 sotalol hcl................................................. 23 sotalol hcl (afib/afl) ................................... 23 SOTYLIZE ............................................... 18 SOVALDI ................................................. 12 SPECTRACEF .......................................... 9 SPIRIVA HANDIHALER .......................... 16 SPIRIVA RESPIMAT ............................... 16 spironolactone & hydrochlorothiazide ...... 21 spironolactone tabs 100 mg ..................... 21 spironolactone tabs 25 mg ....................... 21 spironolactone tabs 50 mg ....................... 21 SPORANOX CAPS 100 MG .................... 10 SPORANOX PULSEPAK CAPS 100 MG 10 SPORANOX SOLN 10 MG/ML ................ 10 SPRIX ...................................................... 24 SPRYCEL ................................................ 15 STALEVO 100 ......................................... 27 STALEVO 125 ......................................... 27 STALEVO 150 ......................................... 27 STALEVO 200 ......................................... 27 STALEVO 50 ........................................... 27 STALEVO 75 ........................................... 27 STARLIX.................................................. 41 stavudine ................................................. 12 STELARA ................................................ 51 STIMATE SOLN 1.5 MG/ML .................... 42 STIOLTO RESPIMAT .............................. 16 STIVARGA .............................................. 15 STRATTERA ........................................... 28 streptomycin sulfate ................................... 9 STRIANT MISC 30 MG ............................ 38 STRIBILD ................................................ 12 STRIVERDI RESPIMAT .......................... 17 STROMECTOL .......................................... 8 SUBOXONE ............................................ 28 SUBSYS .................................................. 24 SUCLEAR................................................ 37 SUCRAID ................................................ 33 sucralfate ................................................. 36 SULAR .................................................... 19 sulfacetamide sodium (acne) ................... 49 sulfacetamide sodium (ophth) .................. 33 sulfacetamide sod-prednisolone .............. 34 sulfadiazine ................................................ 9 sulfamethoxazole-trimethoprim .................. 9 SULFAMYLON CREA 85 MG/GM ........... 49 SULFAMYLON PACK 5 % ...................... 49

sulfasalazine .............................................. 9 sulindac .................................................... 24 SUMATRIPTAN ....................................... 26 sumatriptan succinate .............................. 26 SUMAVEL DOSEPRO ............................. 26 SUPRAX .................................................... 9 SUPREP BOWEL PREP .......................... 37 SURMONTIL ............................................ 30 SUSP 100 MG/ML .................................... 12 SUSTIVA .................................................. 12 SUTENT ................................................... 15 SYLATRON .............................................. 15 SYLVANT ................................................. 15 SYMBICORT ............................................ 47 SYMBYAX ................................................ 30 SYMLINPEN 120 ..................................... 41 SYMLINPEN 60 ....................................... 41 SYNAGIS ................................................. 12 SYNALAR (CREAM) ................................ 50 SYNALGOS-DC ....................................... 24 SYNAREL ................................................ 42 SYNERCID ................................................ 9 SYNRIBO ................................................. 15 SYNTHROID ............................................ 43 SYPRINE ................................................. 37

T TABLOID .................................................. 15 TACLONEX OINT 0.005-0.064 % ............ 50 TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % ........... 50 tacrolimus ................................................. 45 tacrolimus (topical) ................................... 51 TAFINLAR ................................................ 15 TALWIN ................................................... 24 TAMIFLU .................................................. 12 tamoxifen citrate ....................................... 15 tamsulosin hcl .......................................... 17 TANZEUM ................................................ 41 TARCEVA ................................................ 15 TARGRETIN ...................................... 15, 51 TARKA ..................................................... 19 TASIGNA ................................................. 15 TASMAR .................................................. 27 TAXOTERE CONC 80 MG/4ML ............... 15 TAZORAC ................................................ 51 TECFIDERA ............................................. 45 TECHNIVIE .............................................. 12 TEFLARO .................................................. 9

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80 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

TEGRETOL SUSP 100 MG/5ML ............. 26 TEGRETOL TABS 200 MG ..................... 26 TEGRETOL-XR TB12 100 MG ................ 26 TEGRETOL-XR TB12 200 MG ................ 26 TEGRETOL-XR TB12 400 MG ................ 26 TEKAMLO ............................................... 21 TEKTURNA ............................................. 21 TEKTURNA HCT ..................................... 21 telmisartan ............................................... 21 telmisartan-amlodipine ............................. 19 telmisartan-hydrochlorothiazide ............... 21 temazepam .............................................. 27 TEMOVATE CREA 0.05 % ...................... 50 TEMOVATE GEL 0.05 % ......................... 50 TEMOVATE OINT 0.05 % ....................... 50 TENEX .................................................... 20 TENIVAC ................................................. 47 TENORETIC 100 ..................................... 23 TENORETIC 50 ....................................... 23 TENORMIN ............................................. 23 TERAZOL 3 ............................................. 49 TERAZOL 7 ............................................. 49 terazosin hcl ............................................ 18 terbinafine hcl .......................................... 10 terbutaline sulfate .................................... 18 terconazole vaginal .................................. 49 TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) .............. 38 testosterone ............................................. 38 testosterone cypionate ............................. 38 testosterone enanthate ............................ 38 TESTOSTERONE GEL 25 MG/2.5GM (1%)

............................................................. 38 TETANUS TOXOID ADSORBED ............ 47 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD .. 47 TETRACYCLINE HCL ............................... 9 tetrahydrozoline hcl.................................. 35 TEVETEN ................................................ 21 TEVETEN HCT ........................................ 21 TEV-TROPIN SOLR 5 MG ...................... 43 THALOMID .............................................. 46 theophylline ............................................. 51 THIOLA ................................................... 46 thioridazine hcl ......................................... 30 thiothixene ............................................... 30 THYMOGLOBULIN.................................. 46 THYROLAR-1 .......................................... 43 THYROLAR-1/2 ....................................... 43 THYROLAR-1/4 ....................................... 43 THYROLAR-2 .......................................... 43

THYROLAR-3 .......................................... 43 tiagabine hcl ............................................. 26 TIAZAC .................................................... 19 TICE BCG ................................................ 15 ticlopidine hcl ........................................... 18 TIGAN ...................................................... 36 TIKOSYN ................................................. 20 timolol maleate ......................................... 23 timolol maleate (ophth) ............................. 35 TIMOPTIC OCUDOSE ............................. 35 TIMOPTIC-XE .......................................... 35 TINDAMAX .............................................. 11 tinidazole .................................................. 11 TIROSINT ................................................ 43 TIVICAY ................................................... 12 TIVORBEX ............................................... 24 tizanidine hcl ............................................ 17 TOBI .......................................................... 9 TOBI PODHALER .................................... 10 TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % .................... 34 TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.5 % ............. 34 TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % .................. 34 tobramycin ............................................... 10 tobramycin (ophth) ................................... 33 tobramycin sulfate .................................... 10 tobramycin sulfate in saline ...................... 10 tobramycin-dexamethasone ..................... 34 TOBREX OINT 0.3 % ............................... 33 TOBREX SOLN 0.3 % ............................. 33 TOFRANIL-PM ......................................... 30 tolazamide ................................................ 41 tolbutamide .............................................. 41 tolcapone ................................................. 27 tolmetin sodium ........................................ 24 tolterodine tartrate .................................... 51 TOPAMAX ............................................... 26 TOPAMAX SPRINKLE ............................. 26 TOPICORT .............................................. 50 TOPICORT SPRAY ................................. 50 topiramate ................................................ 26 topotecan hcl ............................................ 15 TOPROL XL ............................................. 23 TORISEL .................................................. 15 torsemide ................................................. 32 TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML

............................................................. 41 TOVIAZ .................................................... 51 TRACLEER .............................................. 47 TRADJENTA ............................................ 41

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 81

tramadol hcl ............................................. 24 tramadol-acetaminophen ......................... 24 trandolapril ............................................... 21 trandolapril-verapamil hcl ......................... 19 tranexamic acid ....................................... 18 TRANSDERM-SCOP ............................... 36 TRANXENE-T .......................................... 27 tranylcypromine sulfate ............................ 30 TRAVASOL SOLN 10 % .......................... 31 TRAVATAN Z .......................................... 35 travoprost................................................. 35 trazodone hcl tabs 100 mg ...................... 30 trazodone hcl tabs 150 mg ...................... 30 trazodone hcl tabs 300 mg ...................... 30 trazodone hcl tabs 50 mg ........................ 30 TREANDA SOLN 45 MG/0.5ML .............. 15 TREANDA SOLR 100 MG ....................... 15 TRECATOR ............................................. 11 TRELSTAR MIXJECT .............................. 15 tretinoin .................................................... 50 tretinoin (chemotherapy) .......................... 15 tretinoin microsphere ............................... 50 tretinoin w/ cleanser & moisturizer ........... 50 TREXIMET .............................................. 26 triamcinolone acetonide (mouth) .............. 50 triamcinolone acetonide (nasal) ............... 34 triamcinolone acetonide (topical) ............. 50 triamterene-hctz caps 37.5-25 mg ........... 32 triamterene-hctz caps 50-25 mg .............. 32 triamterene-hctz tabs 37.5-25 mg ............ 32 triamterene-hctz tabs 75-50 mg ............... 32 triazolam .................................................. 27 TRIBENZOR ............................................ 19 TRICOR ................................................... 19 trifluoperazine hcl .................................... 30 trifluridine ................................................. 33 TRIGLIDE ................................................ 19 trihexyphenidyl hcl ................................... 27 TRILEPTAL ............................................. 26 TRILIPIX .................................................. 19 trimethobenzamide hcl ............................. 36 trimethoprim ............................................. 13 TRINATAL RX 1 ...................................... 51 TRI-NORINYL (28) .................................. 39 TRI-NORINYL 28 ..................................... 39 TRIOSTAT ............................................... 43 TRISENOX .............................................. 15 TRIUMEQ ................................................ 12 TRIZIVIR.................................................. 12

TROKENDI XR ........................................ 26 TROPHAMINE SOLN 10 % ..................... 31 TROPHAMINE SOLN 6 % ....................... 31 trospium chloride ...................................... 51 TRULICITY .............................................. 41 TRUMENBA ............................................. 48 TRUSOPT ................................................ 35 TRUVADA ................................................ 12 TUDORZA PRESSAIR ............................. 16 TWINRIX .................................................. 48 TWYNSTA ............................................... 19 TYBOST ................................................... 46 TYGACIL .................................................. 10 TYKERB ................................................... 15 TYPHIM VI ............................................... 48 TYSABRI .................................................. 46 TYVASO .................................................. 47 TYZEKA ................................................... 12

U UCERIS ............................................. 38, 50 ULORIC ................................................... 46 ULTRACET .............................................. 24 ULTRAM .................................................. 24 ULTRAM ER ............................................ 24 ULTRAVATE ............................................ 50 ULTRESA ................................................ 37 UNASYN .................................................. 10 UNITUXIN ................................................ 15 UROCIT-K 10 ........................................... 30 UROCIT-K 15 ........................................... 30 UROCIT-K 5 ............................................. 30 UROXATRAL ........................................... 17 URSO 250 ................................................ 37 URSO FORTE ......................................... 37 ursodiol .................................................... 37 UVADEX .................................................. 51

V VAGIFEM ................................................. 41 valacyclovir hcl ......................................... 12 VALCHLOR .............................................. 51 VALCYTE SOLR 50 MG/ML .................... 12 VALCYTE TABS 450 MG ......................... 12 valganciclovir hcl ...................................... 12 VALIUM.................................................... 27 valproate sodium ...................................... 26 valproic acid ............................................. 26

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82 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

valsartan .................................................. 21 valsartan-hydrochlorothiazide .................. 21 VALSTAR ................................................ 15 VALTREX ................................................ 12 VANCOCIN HCL ..................................... 10 vancomycin hcl ........................................ 10 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE ....... 10 VANOS .................................................... 50 VANTAS .................................................. 15 VAQTA .................................................... 48 VARIVAX ................................................. 48 VARIZIG .................................................. 47 VASCEPA................................................ 19 VASERETIC ............................................ 21 VASOTEC ............................................... 21 VECTIBIX ................................................ 15 VECTICAL ............................................... 51 VELCADE ................................................ 15 VELPHORO ............................................. 32 VELTIN .................................................... 51 venlafaxine hcl ......................................... 30 VENLAFAXINE HCL ER .......................... 30 VENTAVIS ............................................... 47 VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................ 18 VERAMYST ............................................. 34 verapamil hcl ........................................... 19 VEREGEN ............................................... 51 VERELAN ................................................ 19 VERELAN PM ......................................... 19 VERSACLOZ ........................................... 30 VESICARE .............................................. 51 VEXOL .................................................... 34 VFEND IV SOLR 200 MG ........................ 10 VFEND SUSR 40 MG/ML ........................ 10 VFEND TABS 200 MG ............................ 10 VFEND TABS 50 MG .............................. 10 VIBRAMYCIN .......................................... 10 VICOPROFEN ......................................... 24 VICTOZA ................................................. 41 VICTRELIS .............................................. 12 VIDAZA ................................................... 15 VIDEX EC CPDR 125 MG ....................... 12 VIDEX EC CPDR 200 MG ....................... 12 VIDEX EC CPDR 250 MG ....................... 12 VIDEX EC CPDR 400 MG ....................... 12 VIDEX SOLR 2 GM ................................. 12 VIEKIRA PAK .......................................... 12 VIGAMOX ................................................ 33

VIIBRYD ................................................... 30 VIMIZIM ................................................... 33 VIMOVO ................................................... 24 VIMPAT.................................................... 26 VINATE CALCIUM ................................... 51 vinblastine sulfate..................................... 15 vincristine sulfate...................................... 15 vinorelbine tartrate ................................... 15 VIOKACE ................................................. 37 VIRACEPT ............................................... 12 VIRAMUNE .............................................. 12 VIRAMUNE XR ........................................ 12 VIRAZOLE ............................................... 12 VIREAD.................................................... 12 VIROPTIC ................................................ 33 VISTARIL ................................................. 27 VISTIDE ................................................... 12 VITASPIRE .............................................. 51 VITEKTA .................................................. 13 VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR .... 42 VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR .. 42 VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR ...... 42 VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR .... 42 VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR ........ 42 VIVITROL ................................................. 28 VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%)........... 38 VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%)

............................................................. 38 VOLTAREN .............................................. 51 VOLTAREN-XR ....................................... 24 VORAXAZE ............................................. 46 voriconazole ............................................. 10 vospire er tb12 8 mg ............................... 18 vospire er tb12 4 mg ................................ 18 VOTRIENT ............................................... 15 VPRIV ...................................................... 33 VUMON.................................................... 15 VYTORIN ................................................. 19 VYVANSE ................................................ 25

W warfarin sodium ........................................ 18 water for irrigation, sterile ......................... 32 WELCHOL ............................................... 19 WELLBUTRIN .......................................... 30 WELLBUTRIN SR .................................... 30 WELLBUTRIN XL..................................... 30

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016 • 83

X XALATAN ................................................ 35 XALKORI ................................................. 15 XANAX .................................................... 27 XANAX XR .............................................. 27 XARELTO ................................................ 18 XARELTO STARTER PACK.................... 18 XARTEMIS XR ........................................ 24 XELJANZ ................................................. 46 XENAZINE ............................................... 28 XEOMIN .................................................. 46 XERESE .................................................. 49 XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML ................. 46 XIFAXAN ................................................. 10 XIGDUO XR ............................................ 41 XOLAIR ................................................... 47 XOPENEX ............................................... 18 XOPENEX HFA ....................................... 18 XTANDI ................................................... 15 XYLOCAINE ...................................... 46, 50 XYREM .................................................... 28 XYZAL ..................................................... 13

Y YASMIN 28 .............................................. 39 YAZ ......................................................... 39 YERVOY.................................................. 15 YF-VAX ................................................... 48

Z zafirlukast ................................................ 46 zaleplon ................................................... 27 ZALTRAP ................................................ 15 ZANAFLEX .............................................. 17 ZANOSAR ............................................... 15 ZANTAC .................................................. 36 ZANTAC IN NACL ................................... 36 ZARONTIN .............................................. 26 ZAVESCA ................................................ 46 ZEBETA .................................................. 23 ZEGERID................................................. 36 ZELAPAR ................................................ 27 ZELBORAF .............................................. 15 ZEMAIRA................................................. 47 ZEMPLAR................................................ 51 ZENPEP .................................................. 37 ZERBAXA ................................................ 10

ZERIT ...................................................... 13 ZESTORETIC .......................................... 21 ZESTRIL .................................................. 21 ZETIA ....................................................... 19 ZETONNA ................................................ 34 ZIAC ......................................................... 23 ZIAGEN SOLN 20 MG/ML ....................... 13 ZIAGEN TABS 300 MG ............................ 13 ZIANA ...................................................... 51 zidovudine ................................................ 13 ZINACEF IN D5W .................................... 10 ZINACEF IN STERILE WATER ............... 10 ZINACEF SOLR 1.5 GM .......................... 10 ZINACEF SOLR 7.5 GM .......................... 10 ZINACEF SOLR 750 MG ......................... 10 ZINC TRACE METAL ............................... 33 ZINECARD ............................................... 46 ZIOPTAN ................................................. 35 ziprasidone hcl ......................................... 30 ZIPSOR.................................................... 25 ZIRGAN ................................................... 33 ZITHROMAX PACK 1 GM........................ 10 ZITHROMAX SOLR 500 MG .................... 10 ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML ........... 10 ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML ........... 10 ZITHROMAX TABS 250 MG .................... 10 ZITHROMAX TABS 500 MG .................... 10 ZITHROMAX TABS 600 MG .................... 10 ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG ..... 10 ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG ......... 10 ZMAX SUSR 2 MG .................................. 10 ZOCOR .................................................... 19 ZOFRAN .................................................. 36 ZOFRAN ODT .......................................... 36 ZOHYDRO ER ......................................... 25 zoledronic acid ......................................... 46 ZOLINZA .................................................. 15 zolmitriptan ............................................... 26 ZOLOFT ................................................... 30 zolpidem tartrate ...................................... 27 ZOLPIMIST .............................................. 27 ZOMACTON SOLR 10 MG ...................... 43 ZOMACTON SOLR 5 MG ........................ 43 ZOMETA .................................................. 46 ZOMIG ..................................................... 26 ZOMIG ZMT ............................................. 26 ZONALON ................................................ 50 ZONEGRAN ............................................. 26 zonisamide ............................................... 26

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84 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2016

ZONTIVITY .............................................. 18 ZORBTIVE ............................................... 43 ZORTRESS TABS 0.25 MG .................... 46 ZORTRESS TABS 0.5 MG ...................... 46 ZORTRESS TABS 0.75 MG .................... 46 ZORVOLEX ............................................. 25 ZOSTAVAX ............................................. 48 ZOSYN .................................................... 10 ZOVIRAX ........................................... 13, 49 ZUBSOLV ................................................ 28 ZUPLENZ ................................................ 36 ZYBAN .................................................... 30 ZYCLARA ................................................ 51

ZYCLARA PUMP ..................................... 51 ZYDELIG .................................................. 15 ZYFLO CR TB12 600 MG ........................ 46 ZYFLO TABS 600 MG ............................. 46 ZYKADIA .................................................. 16 ZYLET ...................................................... 34 ZYLOPRIM ............................................... 46 ZYMAXID ................................................. 33 ZYPREXA ................................................ 30 ZYPREXA RELPREVV ............................ 30 ZYPREXA ZYDIS ..................................... 30 ZYTIGA .................................................... 16 ZYVOX ..................................................... 10

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60314613 09/2015

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Regiones de Kaiser Permanente

Regiones de California Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 393 E. Walnut St. Pasadena, CA 91188-8514

Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medi-Cal Plan (HMO SNP)

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Región de Colorado Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E. Dakota Ave. Denver, CO 80247

Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711

Región de Georgia Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Nine Piedmont Center 3495 Piedmont Road NE Atlanta, GA 30305

Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-232-4404 TTY 711

kp.org/seniormedrx Please recycle.

Región de Hawaii Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 711 Kapiolani Blvd. Tower Suite 400 Honolulu, HI 96813

Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare Medicaid Plan (HMO SNP)

Centro de Servicio al Cliente 1-800-805-2739 TTY 711

Región de los Estados del Atlántico Medio (Distrito de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson Street Rockville, MD 20852

Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost)

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Región Noroeste Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest 500 NE Multnomah Street, Suite 100 Portland, OR 97232

Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

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